CÁC bất THƯỜNG TRONG TĂNG TRƯỞNG sọ mặt

Sự tăng trưởng nền sọ Trái với vòm sọ, các xương của nền sọ được tạo thành đầu tiên từ các sụn,sau đó sụn được biến đổi thành xương nhờ quá trình hình thành xương từ sụn.Trong thời kỳ bà

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sọ mặt là một cấu trúc hết sức phức tạp, sự tăng trưởng và phát triển của

sọ mặt là kết quả của rất nhiều quá trình tương tác với nhau [1]

Nghiên cứu sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt là vấn đề cuốn hút khôngchỉ các nhà nghiên cứu hình thái, các nhà nhân chủng học mà còn cả cácnhà thực hành lâm sàng

Hiểu rõ sự tăng trưởng bất thường sẽ giúp các nhà lâm sàng có thể canthiệp điều trị thích hợp vào những thời điểm cụ thể, để đem lại hiệu quả tối ưucho bệnh nhân cũng như dự đoán được sự tăng trưởng có thể xảy ra sau khi đãchấm dứt quá trình điều trị chỉnh hình, nhằm đạt được một kết quả điều trị ổnđịnh về chức năng và hài lòng về thẩm mỹ [1], [4]

TỔNG QUAN

1 Tăng trưởng của sọ mặt

1.1 Sự tăng trưởng của vòm sọ

Vòm sọ gồm nhiều xương phẳng phủ bên trên và bên ngoài não, baogồm : xương trán, xương đỉnh, phần đứng của xương thái dương và xươngchẩm Các xương cấu tạo nên vòm sọ được hình thành từ xương màng mà không

có sự tham gia của các tiền tố sụn Khi mới sinh ra các xương của vòm sọ cáchnhau một khoảng khá rộng được tạo bởi mô liên kết khá lỏng lẻo Nhữngkhoảng không gian mở này được gọi là thóp và nhờ có các khoảng mở này sọ cóthể biến dạng để chui được qua ống sinh khi trẻ sinh ra đời Sau khi sinh, sự bồiđắp xương dọc theo rìa các thóp đã làm thu hẹp rất nhanh kích thước các thópnhưng các xương của vòm sọ vẫn cách nhau bởi các đường khớp, các đườngkhớp này cấu tạo bởi các màng xương mỏng và còn tồn tại nhiều năm sau khi trẻsinh ra đời, cuối cùng sẽ hợp nhất hoàn toàn khi trưởng thành

Sự bồi xương dọc theo các đường khớp nhỏ là cơ chế chính cho sự tăngtrưởng của vòm sọ Ngoài ra, sự tăng trưởng của vòm sọ còn do sự bồi đắpxương ở mặt ngoài cùng diễn ra cùng với sự tiêu xương ở mặt trong của cácxương vòm sọ Sự thiết lập lại cấu trúc xương diễn ra ở mặt trong và mặt ngoàicùng của các xương vòm sọ đã làm cho đường viền của vòm sọ thay đổi trongquá trình tăng trưởng[1], [3], [4]

Hình 1.1 Các thóp ở trẻ nhỏ[6].

1.2 Sự tăng trưởng nền sọ

Trái với vòm sọ, các xương của nền sọ được tạo thành đầu tiên từ các sụn,sau đó sụn được biến đổi thành xương nhờ quá trình hình thành xương từ sụn.Trong thời kỳ bào thai, các trung tâm sinh xương xuất hiện sớm trong sụn sọ và xáclập vị trí của xương chẩm, xương bướm, xương sàng để tạo thành nền sọ

Khi quá trình hình thành xương diễn ra, một giải sụn được gọi là khớp sụnbất động vẫn được giữ giữa các trung tâm sinh xương Khác với các khớp ở cácxương dài khác trong cơ thể, các khớp sụn trong nền sọ là các khớp không di độngđược, do đó nền sọ giống như một xương dài với các khớp bất động

Các khớp sụn bất động này có vai trò quan trọng trong quá trình tăngtrưởng nền sọ, đặc biệt các khớp giữa xương bướm và xương chẩm, khớp giữahai phần của xương bướm, khớp giữa xương bướm và xương sàng

Các khớp sụn bất động giống như đĩa sụn có hai mặt để khớp với cácxương ở hai bên Dọc theo bề mặt tiếp xúc với các xương là các tế bào sụn tăngtrưởng Các khớp sụn bất động có một lớp các tế bào tăng sản ở trung tâm và cócác dải sụn trưởng thành kéo dài về phía xương ở cả hai phía Các tế bào sụn

trong dải sụn tăng trưởng sẽ thoái hóa để cuối cùng hình thành nên các tế bàoxương nằm cách xa trung tâm của khớp sụn bất động.

Phần lớn các xương mặt và xương sọ được nối với nhau bởi đường khớpbất động ngoại trừ xương hàm dưới, các đường khớp được cấu trúc bởi màngxương, không chứa cấu trúc sụn

Trong quá trình tăng trưởng của nền sọ, sự bồi đắp xương ở bề mặt cácxương cũng có vai trò quan trọng và đây chính là cơ chế mà xoang bướm được

mở rộng[1], [3], [4]

Hình 1.2 Các khớp sụn bất động của nền sọ [6].

Hình 1.3 Sự tăng trưởng của nền sọ tại các khớp sụn bất động[6].

1.3 Sự tăng trưởng của xương hàm trên và xương vòm miệng

Xương hàm trên tăng trưởng sau khi sinh theo kiểu hình thành xương từxương màng Bởi vì không có sự tham gia của sụn nên sự tăng trưởng củaxương hàm trên diễn ra theo hai cách: Thứ nhất bằng sự bồi đắp xương ở đườngkhớp nối xương hàm trên với xương sọ và nền sọ Thứ hai bằng sự bồi đắpxương cũng như tiêu xương ở bề mặt

Sự tăng trưởng của xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa của mặt.Xương hàm trên tăng trưởng theo ba chiều không gian là nhờ:

+ Sự tăng trưởng của nền sọ

+ Sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với xương sọ vànền sọ

+ Sự bồi đắp xương ở mặt ngoài cùng xảy ra đồng thới với sự tiêu xương

ở mặt trong

+ Do mọc răng tạo xương ổ răng

Xương hàm trên tăng trưởng ra trước và xuống dưới liên quan chặt chẽ tới

sự tăng trưởng của vòm sọ và nền sọ Xương hàm trên tăng trưởng ra trước nhờ

sự tăng trưởng của nền sọ và sự tăng trưởng ở các khớp Xương hàm trên khớpvới phía trước của nền sọ, do đó khi nền sọ dài ra trong quá trình tăng trưởng sẽđẩy xương hàm trên ra phía trước[1], [3], [4]

Hình 1.4 Sự tăng trưởng ra trước của xương hàm trên nhờ sự tăng trưởng

của nền sọ[6].

Cho đến thời điểm 6 tuổi, sự tăng trưởng của nền sọ giữ vai trò quan trọng

trong sự dịch chuyển ra trước của xương hàm trên Khi trẻ 7 tuổi, sự tăng trưởngcủa nền sọ dừng lại và lúc này sự tăng trưởng ở các khớp là cơ chế duy nhất để đưa xương hàm trên ra trước[3]

Hình 1.4 Sự tăng trưởng của các khớp nối xương hàm trên với nền sọ [6].

Các khớp nối xương hàm trên với sọ là các khớp có cấu trúc kiểu màngxương, trong quá trình tăng trưởng xương mới được bồi thêm vào cả hai phíacủa đường khớp, làm xương hàm trên dịch chuyển ra trước và xương dưới

Phần phía sau của xương hàm trên là tự do, đây là phần lồi củ và xương sẽđược thêm vào phần lồi củ nơi các răng sữa và răng hàm vĩnh viễn sẽ mọc lên.Tuy nhiên, trong khi xương hàm trên dịch chuyển xuống dưới và ra trước thì bềmặt xương hàm trên phía trước lại diễn ra hiện tượng tiêu xương còn hiện tượngbồi đắp xương lại diễn ra ở mặt trong của xương hàm trên[1], [3], [4]

Hình 1.5 Sự tiêu xương bề mặt theo kiểu bồi đắp xương mặt trong và tiêu xương mặt ngoài diễn ra khắp bề mặt xương hàm trên (vùng màu vàng) chỉ

trừ một điểm ở vùng gai mũi trước[6].

Hình 1.6 Sự tăng trưởng của xương hàm trên ra trước, dấu cộng là bồi đắp

xương và dấu trừ là tiêu xương[6].

Sự tăng trưởng theo chiều ngang của xương hàm trên:

Xương hàm trên tăng trưởng theo chiều ngang là do:

+ Sự tăng trưởng của các khớp xương: Đường khớp dọc giữa, hai mấu vòmmiệng xương hàm trên và hai mấu ngang xương khẩu cái Đường khớp chân bướm

và xương khẩu cái Đường khớp xương sàng, xương lệ và xương mũi

+ Bồi xương ở mặt ngoài thân xương hàm và sự tạo xương ổ răng do răng mọc.+ Tiêu xương mặt trong và ở giữa xương hàm tạo nên xoang làm choxương hàm tăng kích thước nhưng trọng lượng không quá nặng

Khi mới sinh, kích thước mặt theo chiều ngang là lớn nhất, sau đó sự tăng trưởng theo chiều ngang là ít nhất và kết thúc sớm hơn sự tăng trưởng theo chiềucao và chiều trước –sau[3].

Hình 1.7 Kích thước chiều ngang mặt ở sọ trẻ em và sọ người trưởng thành

[6].

Sự tăng trưởng chiều cao của xương hàm trên

Có sự phối hợp của nhiều yếu tố giúp tăng chiều cao của mặt:

- Sự phát triển của nền sọ

- Sự tăng trưởng của vách mũi (xương sàng, xương khẩu cái, xương lá mía)

- Các đường khớp xương: đường khớp nối xương trán và xương hàm trên,đường khớp nối xương gò má và hàm trên, đường khớp nối chân bướm và khẩucái

- Sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai

- Sự phát triển xuống dưới của mấu vòm miệng xương hàm trên và mấungang xương khẩu cái Có hiện tượng tiêu xương ở nền mũi và hiện tượng bồiđắp xương ở mặt tiếp xúc với miệng làm cho vòm miệng dịch chuyển xuốngdưới và rộng ra

Hình 1.8 Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo hướng xuống dưới [6].

Sự tăng trưởng chiều trước –sau của xương hàm trên

Chịu ảnh hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ

Chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạo xương ở các đường khớp của xương

sọ mặt: khớp vòm miệng-chân bướm, khớp bướm-sàng, khớp gò má-thái dương,khớp giữa xương bướm

Đường khớp giữa xương hàm trên và các xương khác: khớp giữa xươnghàm trên và xương gò má, khớp giữa xương hàm trên và xương khẩu cái, khớpgiữa xương tiền hàm và xương hàm trên (đến 7 tuổi)

Sự đắp xương bề mặt, nhất là đắp xương ở mặt sau của nền hàm để cung cấpchỗ cho răng hàm sữa và răng hàm vĩnh viễn Sự mọc răng bình thường cũng làmxương hàm trên phát triển ra trước và làm tăng chiều dài cung răng[3]

1.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

Xương hàm dưới tăng trưởng từ xương màng và từ sụn Sau khi xương đãthành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt,góc hàm) Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu là còn tồn tại và hoạt động cho tới 16tuổi, có khi tới 25 tuổi Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hayđường khớp sụn bất động của nền sọ nhưng sự tăng sản, sự nở to và hình thànhxương từ sụn đều xảy ra ở nơi này Tất cả những vùng khác của xương hàm dướiđều được hình thành, tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương bề mặt[3]

Hình 1.9 Xương hàm dưới giống như một xương dài uốn cong với hai đầu

sụn [6].

Những vị trí tăng trưởng chủ yếu của xương hàm dưới sau sinh là ở sụnlồi cầu, bờ sau cành lên và gờ xương ổ răng Những vị trí này được bồi đắpxương nhiều để tăng chiều cao, chiều dài và chiều rộng của xương hàm dưới Tỷ

lệ tăng trưởng lồi cầu tăng lên ở tuổi dậy thì đỉnh cao ở khoảng 12,5 đến 14 tuổi.Theo M.Langlade, lồi cầu tăng trưởng theo chiều ngang 2mm/năm và ra saukhoảng 2,5mm/năm

Sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.Xương hàm dưới phát triển theo ba chiều trong không gian:

+ Chiều rộng: sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo chiều rộng chủyếu do sự bồi đắp thêm xương ở mặt ngoài, tiêu xương ở mặt trong

+ Chiều cao: sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kếthợp giữa tăng trưởng của xương ổ răng và sự đắp xương ở mặt ngoài

+ Chiều trước sau: ở nhánh đứng xương hàm dưới có sự đắp thêm xương

ở bờ sau và sự tiêu xương ở bờ trước nhưng sự tiêu xương xảy ra với tốc độchậm hơn

Nói chung, sự tăng trưởng của xương hàm dưới có thể được trình bàybằng hai cách và cả hai cách đều đúng: Cách thứ nhất, nếu nhìn từ nền sọ, cằm

di chuyển xuống dưới và ra trước, xương hàm dưới được dịch chuyển xuống

dưới và ra trước Cách thứ hai, từ kết quả của những thử nghiệm dùng nhữngchất đánh dấu cho thấy những vùng tăng trưởng quan trọng của xương hàm dưới

là bờ sau của nhánh đứng, lồi cầu và mỏm vẹt, rất ít có thay đổi ở phía trước củaxương hàm dưới, do đó có thể nói xương hàm dưới tăng trưởng lên trên và rasau và vẫn giữ những tiếp nối với sọ[3]

Hình 1.10 Sự tăng trưởng và phát triển của xương hàm dưới

(dấu trừ : tiêu xương, dấu cộng : bồi đắp xương)

A – xương hàm dưới tăng trưởng theo cách nhìn từ trên xuống, cằm phát

triển theo hướng xuống dưới và ra trước

B – Khi sử dụng chất lấy dấu thấy thực chất xương hàm dưới tăng trưởng

theo hướng lên trên và ra sau[6].

1.5 Tăng trưởng mô mềm của mặt

Tăng trưởng mô mềm của mặt diễn ra không song song với tăng trưởngcủa mô cứng bên dưới

Tăng trưởng môi:

Trước giai đoạn dậy thì, tăng trưởng của môi chậm hơn so với sự tăngtrưởng các xương hàm, nhưng ở giai đoạn dậy thì môi sẽ tăng trưởng bộc phát

để bắt kịp với với sự tăng trưởng của các xương hàm Chiều cao môi tương đốingắn trong thời kỳ răng hỗn hợp Phần lớn các đứa trẻ người ta quan sát thấy khi

ở tư thế nghỉ hay thư giãn, môi thường không khép kín và hiện tương khôngkhép kín này sẽ giảm dần trong giai đoạn dậy thì Môi sẽ di chuyển theo hướngxuống dưới theo tuổi tác, do đó có thể quan sát thấy trẻ cười hở lợi thậm chícười hở lợi khá nhiều ở tuổi dậy thì nhưng đến tuổi trưởng thành cười hở lợi sẽgiảm dần và trẻ có thể có nụ cười bình thường Độ dầy của môi sẽ tăng đến mứctối đa khi ở giai đoạn dậy thì và sau đó sẽ giảm dần theo tuổi[3]

Hình 1.11 Độ dày của môi giảm dần theo tuổi

A – tuổi 20, B – tuổi 40, C – tuổi 70 [6].

Hình 1.12 Cười hở lợi giảm dần khi trưởng thành

A – 12 tuổi, B – 14 tuổi, C – 24 tuổi[6].

Hình 1.13 Chiều dày môi tăng cao nhất khi ở đỉnh điểm tăng trưởng và sau

đó giảm dần theo tuổi.

A – 14 tuổi 8 tháng, B – 16 tuổi 11 tháng, C – 18 tuổi 6 tháng,

D – 19 tuổi 7 tháng[6].

Sự tăng trưởng của mũi:

Tăng trưởng của xương mũi sẽ hoàn tất ở tuổi thứ 10 Tăng trưởng sau đó

sẽ diễn ra chủ yếu ở sụn mũi và mô mềm và chúng tăng trưởng cao nhất ở giai

đoạn dậy thì Do đó, thường thấy mũi to và nổi rõ khi trẻ ở tuổi dậy thì đặc biệt

là ở trẻ trai Môi nằm giữa mũi ở trên và cằm ở dưới, mũi và cằm cả hai cùngtăng trưởng nhiều và rõ nhất ở thời kỳ dậy thì và sau dậy thì trong khi môi thìkhông tăng trưởng nhiều, vì vậy sự nhô tương đối của môi bị giảm trong giaiđoạn này Đây là điểm quan trọng để tính toán tương quan môi và răng trongđiều trị chỉnh nha vì phần lớn các trường hợp điều trị ở trẻ thường kết thúc điềutrị ở giai đoạn cuối dậy thì [3]

Hình 1.14.Tăng trưởng mũi tiếp tục diễn ra theo tuổi

A – 4 tuổi 9 tháng, B – 12 tuổi 4 tháng, C – 14 tuổi 8 tháng,

D – 17 tuổi 8 tháng[6].

2 Sự bất thường trong tăng trưởng sọ mặt và các yếu tố ảnh hưởng.

Hầu hết các trường hợp sai khớp cắn và biến dạng mặt là kết quả của sựtương tác phức tạp giữa nhiều yếu tố, rất khỏ có thể mô tả được yếu tố nào lànguyên nhân đặc trưng Chỉ có một trường hợp sai khớp cắn và biến dạng mặt

có nguyên nhân cụ thể như gãy xương hàm khi còn nhỏ hoặc trong một số hộichứng do gen gây ra, còn lại phần lớn các trường hợp sai lệch khớp cắn là sailệch do quá trình tăng trưởng và phát triển ở mức độ bình thường không gọi là

vấn đề bệnh lý Tuy nhiên, khi nghiên cứu đến các nguyên nhân dẫn đến sai lệchkhớp cắn, các nhà nghiên cứu đã chỉ ra một số nguyên nhân cụ thể gây ra sailệch khớp cắn và có thể chia thành 3 nhóm :

+ Sai lệch khớp cắn do một số yếu tố cụ thể

+ Sai lệch khớp cắn do di truyền

+ Sai lệch khớp cắn do ảnh hưởng của môi trường

2.1 Các rối loạn trong phát triển của phôi, thai.

- Nguyên nhân gây ra khiếm khuyết phôi, thai rất đa dạng từ các rốiloạn do gen tới những ảnh hưởng của môi trường Tuy nhiên, rất may mắn rỉ

lệ trẻ bị khiếm khuyết phôi, thai chiếm tỉ lệ thấp trong các trẻ cần diều trịnắn chỉnh răng (<1%)

- Bất kỳ một nhân tố nào tác động lên phôi, thai trong giai đoạn hìnhthành và phát triển sọ mặt đều có thể gây ra các biến dạng mặt và sai lệch khớpcắn Sự hình thành và phát triển sọ mặt đều có thể gây ra các biến dạng mặt vàsai lệch khớp cắn Sự hình thành và phát triển sọ mặt trong bào thai gồm 5 giaiđoạn cơ bản:

+ Giai đoạn 1: sự hình thành các lớp và cấu trúc ban đầu của sọ mặt

+ Giai đoạn 2: sự hình thành ống thần kinh và ống miệng họng

+ Giai đoạn 3: nguồn gốc, sự dịch chuyển và tương tác của các tế bàomào thần kinh

+ Giai đoạn 4: sự hình thành cung hầu họng, vòm miệng và các cơ quan khác + Giai đoạn 5: sự khác biệt hóa cuối cùng của các mô (các yếu tố của môxương, mô mềm, thần kinh)

- Các biến dạng về hình dạng mặt, sự sai lệch tương quan các xương hàm

có thể diễn ra rất sớm

Thaladomid đã gây ra những khiếm khuyết bẩm sinh, trong đó có sự bấtthường mặt ở hàng ngàn đứa trẻ Những biến dạng mặt nặng gây ra do sử dụngthuốc chữa trứng cá có chứa isotretinoin (biệt dược Accutane) đã được báo cáo

trong những trong giai đoạn đầu tiên và giai đoạn thứ 2 thời kỳ bào thai Ví dụ:khuôn mặt đặc trưng với sự kém phát triển tầng giữa mặt trong hội chứng bàothai bị nhiễm độc do rượu Nồng độ cồn cao trong máu gây ra sự thiếu sản môchính giữa của đĩa thần kinh vào ngày thứ 17 trong thời kỳ phôi thai[2], [5].

Hình 2.1 Các triệu chứng điển hình ở mặt của một đứa trẻ bị nhiễm độc

rượu trong thời kỳ bào thai do mẹ nghiện rượu[6].

- Các vấn đề của mào thần kinh: rất nhiều các bất thường của sọ mặt xuấthiện trong giai đoạn ba của sự phát triển, vì phần lớn các cấu trúc sọ mặt cónguồn gốc từ những dịch chuyển của các tế bào mào thần kinh Những yếu tốngăn cản sự dịch chuyển này sẽ tạo nên các biến dạng mặt Các tế bào mào thầnkinh hoàn thiện sự dịch chuyển ở tuần thứ 4 trong thời kì phôi thai, chúng biệthóa thành các trung mô lỏng lẻo trong các vùng của mặt và phần lớn trung môcủa xương hàm dưới Vai trò quan trọng các vùng của sự dịch chuyển các tế bàomào thần kinh và khả năng tác động do thuốc gây ra đã được chứng minh quathực tế: thuốc an thần Thaladomid đã gây ra các khiếm khuyết bẩm sinh, trong

đó có sự bất thường của hàng ngàn đứa trẻ Những biến dạng mặt nặng gây ra do

sử dụng thuốc chữa trứng cá có chứa isotretinoin (biệt dược Accutane) đã đượcbáo cáo vào những năm 1980 Những biến đổi dịch chuyển của các tế bào màothần kinh cũng gây ra hội chứng Treacher Collins (hội chứng thiếu nhiều môtrung mô gây kém phát triển cả xương hàm trên và xương hàm dưới) và hội

chứng hemifacial micosomia (hội chứng rối loạn bẩm sinh ảnh hưởng tới sựphát triển của nửa mặt dưới) [5].

Hình 2.2 Hội chứng hemifacial micosomia, vành tai ngoài và cành lên xương hàm dưới không có hoặc thiếu sản ở một bên mặt[6].

Hình 2.3 Bệnh nhân bị hội chứng Treacher Collins vùng xương gò má và xương ổ mắt phía ngoài kém phát triển, các tai cũng bị ảnh hưởng A-bệnh nhân lúc 12 tuổi B-Ngay sau khi phẫu thuật C và D-16 tuổi[6].

- Các vấn đề về khe hở môi, vòm miệng và mặt trong các loại khiếmkhuyết bẩm sinh của cơ thế thường gặp nhất là các biến dạng ở mặt và xươnghàm, sau đó là các biến dạng ở chân Trong các biến dạng ở mặt và xương hàm,khe hở môi và vòm miệng gặp phổ biến, các khe hở khác ở mặt hiếm gặp hơn

Tỉ lệ trẻ có khe hở môi, vòm miệng là 0,0015, tức là cứ 1000 đứa trẻ sinh ra đờithì có 1,5 trẻ có nguyên cơ bị khe hở môi, vòm miệng Khe hở vòm miệng và mặtxuất hiện tăng lên trong giai đoạn phát triển thứ 4 của quá trình hình thành sọ mặttrong thời kỳ vòm miệng có thể gặp đơn thuần do sự thiếu hợp nhất của các nụ vòmmiệng, quá trình này diễn ra muộn hơn sau khi môi đã đóng ín, sự thiếu hợp nhấtcủa nụ hàm trên và nụ hàm dưới ở phía bên có thể gây ra khe hở chéo mặt, đây làcác biến dạng mặt để lại di chứng nặng nề rất may tỉ lện gặp ít [5].

Hình 2.4 Các dạng khe mở môi và vòm miệng A-khe hở môi đơn thuần Khe hở môi và cung hàm C-khe hở môi, cung hàm và vòm miệng hai bên D-

B-khe hở kéo dài đến hết vùng vòm miệng mềm].

- Chất hóa học và các thuốc có khả năng gây ra khiếm khuyết phôi thai nếu được đưa vào cơ thể của người mẹ ở những thời điểm quan trọng, những chất này được gọi là các nhân tố gây ra thai bất thường Các nhân tố này gây ra các khiếm khuyết đặc trưng điển hình ở phôi thai nếu dung ở liều thấp, nhưng nếu dung liều cao hơn sẽ làm chết phôi thai[5]