SỰ TĂNG TRƯỞNG đầu mặt NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếutố: sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớpxương trán–hàm, gò má–hàm trên, chân bướm–khẩu

NGUYỄN LÊ HÙNG

SỰ TĂNG TRƯỞNG ĐẦU MẶT NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

NGUYỄN LÊ HÙNG

SỰ TĂNG TRƯỞNG ĐẦU MẶT NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Võ Trương Như Ngọc

Cho đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình thái đầu mặt ở người Kinh 18-25 tuổi để ứng dụng trong Y học.

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những thay đổi liên quan đến tuổi của xương hàm và mômềm của mặt là vô cùng quan trọng đối với cả những nhàchỉnh nha và nha sĩ tổng quát Những thay đổi này nên đượctính đến khi đánh giá để phù hợp với các thành phần khác củakhuôn mặt nhằm đạt được mục tiêu cuối cùng về cân bằngcấu trúc, hiệu quả chức năng và sự hài hòa thẩm mỹ Hiểubiết những thay đổi theo tuổi của mô cứng và mềm trên mặtngười, điều này không chỉ có ích với những nhà chỉnh nha màcòn cả những chuyên gia về phẫu thuật miệng, phục hình,răng trẻ em và cả những nha sĩ tổng quát

Sự thay đổi của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từ lúcmới sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sautuổi trưởng thành Chính vì vậy, những hiểu biết về phát triển vùng đầu - mặt

và bộ răng giữ vị trí quan trọng và là một trong những chìa khóa quan trọngbậc nhất đối với nghiên cứu phát triển cơ thể

Những thay đổi của hệ thống xương – răng – mô mềm vùng hàm mặtkhá phức tạp Dạng tăng trưởng khuôn mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởiyếu tố di truyền cũng như yếu tố môi trường bên ngoài Đó chính là lý docàng làm thêm đa dạng hình thái hệ thống sọ mặt răng sau tuổi dậy thì

Nhu cầu chỉnh nha ở người trưởng thành và phẫu thuậtnắn hàm tăng cao khiến cho việc hiểu được quá trình thay đổivùng mặt theo tuổi trở nên hết sức cần thiết Nhờ vào đánh giá sựthay đổi của hệ thống mô cứng và mô mềm đầu mặt mà các bác sỹ lâm sàng

có thể hiểu rõ hơn vế các tình trạng bệnh lý, lệch lạc, tiên lượng được xuhướng trong lai để quyết định kế hoạch điều trị Chính vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài nghiên cứu “Sự tăng trưởng đầu mặt người trưởng thành” với

mục tiêu sau:

Đánh giá đặc điểm tăng trưởng đầu - mặt của người trưởng thành.

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SỰ TĂNG TRƯỞNG SỌ - MẶT

Sọ mặt là một cấu trúc hết sức phức tạp, sự tăng trưởng và phát triển của

sọ mặt là kết quả của rất nhiều quá trình tương tác với nhau

Quá trình điều trị chỉnh nha phần lớn được diễn ra ở lứa tuổi mà phứchợp sọ-mặt đang tăng trưởng, do đó bác sĩ buộc phải hiểu rõ ảnh hưởng củaquá trình tăng trưởng có làm thuận lợi hay khó khăn hơn cho việc điều trịcũng như điều trị chỉnh hình răng mặt có thể tác động như thế nào tới quátrình tăng trưởng

Hiểu biết về sự tăng trưởng giúp cho bác sĩ chỉnh nha:

- Hiểu biết rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của các bất thường sọ mặt

- Khi chẩn đoán: có thể dựa trên các số liệu trung bình để đánh giá tươngquan bình thường hay bất thường

- Khi tiên lượng: xác định xu hướng của tăng trưởng

- Khi điều trị: tính trước cả ảnh hưởng ba chiều của các cấu trúc

1.1 Các khái niệm cơ bản

1.1.1 Sự tăng trưởng (growth): Nói đến sự tăng về kích thước và số lượng

(thường là một sự thay đổi về giải phẫu)

Hình 1 Sự phân chia gián phân của tế bào

1.1.2 Sự phát triển (developpement): Là nói tới sự tăng về độ phức tạp và

biệt hóa (thường là sự thay đổi về sinh lý và hành vi)

Hình 2 Sự phát triển của bào thai

Các cấu trúc sọ - mặt của người trưởng thành là kết quả của quá trìnhtăng trưởng và phát triển kéo dài suốt từ thời kỳ phôi thai cho tới sau khi sinh

1.2 Khái niệm sự tăng trưởng của phức hợp sọ mặt [1],[2]

1.2.1 Sự tăng trưởng của xương sọ

Khi sinh ra, xương sọ chỉ là những mảnh xương xốp được bao bọc bởimàng xương, dần dần màng xương sẽ tạo nên khớp xương đặc ở mặt trong và

ngoài từ mô liên kết của màng xương Sự tạo xương theo bề mặt này làm tăngthể tích khối lượng xương sọ Tuy nhiên, do sự gia tăng khối lượng não bêntrong nên có hiện tượng tiêu xương ở mặt trong các xương sọ đi liền với hiệntượng đắp xương ở mặt ngoài Hai hiện tượng này giúp khối xương sọ gia tăngkích thước theo ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kểkhối lượng của nó.

Ngoài ra, sự gia tăng kích thước này còn do sự tạo xương từ mô liên kết

ở các đường khớp xương làm cho xương lớn lên của các theo hướng thẳng gócvới các đường khớp của chúng Do các đường khớp này có ở cả ba chiều trongkhông gian, nên sự tạo xương giúp sọ phát triển theo tất cả các hướng

Vào tháng thứ ba của bào thai, đầu thai nhi chiếm tỷ lệ khoảng 50%chiều dài cơ thể Ở giai đoạn này, sọ có thể tích lớn so với mặt và chiếmkhoảng hơn phân nửa thể tích của toàn bộ đầu Ngược lại, tứ chi và thân mìnhcòn kém phát triển Lúc sinh ra, thân mình và tứ chi lại tăng trưởng nhanh hơnđầu và mặt, nên tỷ lệ kích thước đầu so với toàn thân giảm chỉ còn 30% Sựtăng trưởng toàn cơ thể tiếp tục diễn ra theo hướng này, nên tỷ lệ kích thướcđầu giảm dần đến khi trưởng thành là 12%

Hình 3 Sự tăng trưởng của cơ thể

( Nguồn: ProffitWR“Comtemporaryorthodontic”.(2007).MosbyElsevier.

4thedition[3])

1.2.2 Sự tăng trưởng của nền sọ

Các xương của nền sọ được tạo thành ban đầu dưới hình thức sụn sau đóđược biến đổi thành xương bởi cơ chế hình thành xương từ sụn Những vùngphát triển quan trọng ở nền sọ là các đường khớp sụn giữa xương bướm vàgiữa các xương bướm và xương sàng Về mô học các đường khớp sụn nàygiống như bản sụn giữa hai xương chứa sụn đang tăng trưởng Đường khớpsụn này gồm có vùng tăng sản tế bào ở giữa và nhóm tế bào sụn trưởng thànhtrải dài ở hai đầu, mà sau này sẽ được thay thế bởi xương [4], [5]

Hình 4 Đường khớp sụn

( Nguồn:ProffitWR“Comtemporaryorthodontic”.(2007).MosbyElsevier.

4thedition[6])

1.2.3 Sự tăng trưởng của xương mặt

Khối xương mặt gồm hai xương hàm trên, hai xương lệ, hai xương mũi,xương lá mía, hai xương khẩu cái, hai xương gò má, hai xương xoăn mũi dưới,xương hàm dưới và xương móng Xương hàm trên phát triển sau khi sinh bằng

sự hình thành từ xương màng Do không có sự thay thế sụn sự tăng trưởngxương hàm trên diễn ra theo hai cách: bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nốixương hàm trên với xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương ở bềmặt Sự tăng trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt [6]

Sựt ăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong khônggian Sự tăng tưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đườngdọc giữa của hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xươngkhẩu cái, đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữaxương sàng, xương lệ, xương mũi Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm

ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàmtrên tăng trưởng theo chiều rộng [7]

Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếutố: sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớpxương (trán–hàm, gò má–hàm trên, chân bướm–khẩu cái), sự phát triển xuốngdưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu cái, vàphần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai

Sự tăng trưởng của xương–sau chịu, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự tạoxương ở các đường khớp của xương sọ–mặt (vòm miệng–chân bướm, bướmsàng, gò má–thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớp giữaxương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang)

Hình 5 Sự tăng trưởng của hàm trên

(Nguồn:Proffit.WR.“Comtemporaryorthodontic”.

(2007).MosbyElsevier.4thedition [6])

1.2.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã thành

hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm vẹt, góchàm) Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới 16 tuổi,

có khi đến 25 tuổi Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi hayđường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ sụnđều xảy ra ở nơi này Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều đượchình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở bềmặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của mặt.Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3 chiềutrong không gian [8]

Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàmdưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài Saukhi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn nàyhóa xương từ tháng 4 đến tháng12 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theochiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương

ở mặt ngoài Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn nhiều

so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của hai nhánh ngang bênphải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành Chỉ có sự đắp thêmxương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở bờ trước nhưngvới tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo hướng từ trong rangoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều hơn là về phía sau(làm tăng kích thước theo chiều sâu) [9] Sự tăng trưởng theo chiều cao củaxương hàm dưới là sự kết hợp sự phát, sự phát triển về mặt nhai của xương hàmtrên và xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và sự phát triển của nền sọ [10]

Hình 6 Xương hàm dưới

( Nguồn:Proffit.WR.“Comtemporaryorthodontic”.(2007).MosbyElsevier

4thedition[6])

1.2.5 Sự xoay của xương hàm

Nghiên cứu về sự tăng trưởng bằng cách sử dụng implants ở xương hàmcủa Bjork A và cs [11] vào những năm 1968 đã phát hiện ra sự xoay của cảhai xương hàm trong khi chúng dịch chuyển do sự tăng trưởng, hiện tượngxoay này diễn ra ở vùng trung tâm của xương hàm, có thể bị che khuất bởinhững thay đổi ở bề mặt và sự mọc răng Nếu implants được đặt ở những vùngxương ổn định cách xa các mấu chức năng, vùng trung tâm của xương hàmdưới xoay trong khi tăng trưởng theo hướng làm giảm góc mặt xương hàmdưới Đối với xương hàm trên không dễ dàng chia thành vùng xương trungtâm và các mấu chức năng Mấu xương ổ răng chắc chắn là mấu chức năng,nhưng hàm trên không có vùng bám cơ tương đương như ở xương hàm dưới.Tuy nhiên, nếu đặt implants trên mấu xương ổ răng hàm trên, có thể quan sátthấy vùng trung tâm của xương hàm trên xoay nhẹ hướng ra trước hoặc ra sau.Nghiên cứu của Behrents (1985) [12] cho thấy sự xoay của hai xươnghàm vẫn tiếp tục diễn ra ở người trưởng thành cùng với sự thay đổi theo chiềucao và sự mọc răng Thông thường, hai xương hàm ở nam đều xoay ra trướclàm giảm nhẹ góc mặt phẳng hàm dưới trong khi xương hàm ở nữ có khuynhhướng xoay ra và sau góc mặt phẳng hàm dưới tăng Trong cả hai giới có răng

có những thay đổi để bù trừ nên phần lớn tương quan cắn khớp được duy trì

Mô mềm thay đổi nhiều hơn: mũi dài ra, hai môi phẳng hơn và cằm trở nênnổi bật hơn.

Hình 7 Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởngmặt

( Nguồn: Proffit.WR.“Comtemporaryorthodontic”.(2007).

MosbyElsevier.4thedition [6])

1.2.6 Cơ chế của quá trình tăng trưởng

Hệ thống sọ mặt tăng kích thước theo ba chiều trong không gian Sựtăng trưởng của hệ thống sọ mặt là nhờ sự tăng trưởng của các thành phầncấu tạo thành Tuy nhiên thời điểm tăng trưởng và tốc độ tăng trưởng của cácthành phần của hệ thống sọ mặt không giống nhau Sự tăng trưởng diễn ratheo ba cơ chế: (1) tăng trưởng sụn, (2) tăng trưởng ở đường khớp và (3)tăng trưởng tái tạo bề mặt Các xương thành phần của sọ mặt răng sau khi đãhình thành sẽ tăng trưởng theo các cách:

1.2.6.1 Sự tăng trưởng của sụn

Tăng trưởng sụn là tăng trưởng bằng cách phân chia tế bào sụn vàchuyển dần thành xương bởi quá trình cốt hóa Vùng sọ mặt có kiểu tăngtrưởng sụn chủ yếu là vùng nền sọ, vách mũi và vùng đầu lồi cầu xương hàmdưới) Ở nền sọ, tăng trưởng sụn nhờ các khớp sụn Các khớp sụn có thể ở vị

trí trong các xương hoặc giữa các xương Các khớp sụn trong xương nhưkhớp sụn trong xương bướm, trong xương sàng và trong xương chẩm Cáckhớp sụn giữa các xương như khớp sụn bướm-sàng và khớp sụn bướm-chẩm.Các khớp sụn này hóa xương ở những thời điểm khác nhau Sự tăng trưởngcủa các khớp sụn này làm kích thước nền sọ tăng trưởng nhanh để phù hợpphần nào với sự tăng trưởng nhanh của mô não trong giai đoạn sau sinh Sựtăng trưởng ở khớp sụn bướm-sàng làm tăng kích thước nền sọ trước trongkhi sự tăng trưởng ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm tăng kích thước nền sọ sau.Sụn bướm chẩm là một sụn tăng trưởng đặc biệt có cấu trúc như hai đĩa sụntăng trưởng ở đầu xương dài Như vậy, ở giai đoạn trễ còn sự tăng trưởng sụn

ở khớp sụn bướm-chẩm sẽ làm tăng kích thước nền sọ sau Sự tăng trưởngsụn vách mũi sẽ đẩy mũi ra trước dọc theo nền sọ trước và tăng trưởng sụn lồicầu sẽ làm tăng chiều dài và chiều cao xương hàm dưới

1.2.6.2 Sự tăng trưởng ở các đường khớp xương

Sự tăng trưởng ở đường khớp vùng đầu mặt làm gia tăng kích thước đầumặt theo ba chiều không gian Trong giai đoạn đầu, vùng xương sọ tăngtrưởng nhanh để thích nghi với sự tăng trưởng nhanh của mô não, sự tăngtrưởng này diễn ra ở các đường khớp ngang, trước sau, thái dương, chẩm,đỉnh (hay còn gọi là các thóp)

Khối xương mặt được bao quanh bởi các đường khớp cho phép sự tăngtrưởng theo chiều trước sau, chiều đứng và chiều rộng Hệ thống các đườngkhớp của khối xương mặt bao gồm các đường khớp ở hai bên như đườngkhớp trán-hàm trên, trángò má, gò má-hàm trên, bướm-khẩu cái và khẩu cái-hàm trên; hệ thống đường khớp ở đường giữa như khớp giữa khẩu cái, khớpgiữa hàm trên

1.2.6.3 Sự đắp và tiêu xương bề mặt diễn ra dưới màng xương và các khoảng trống nằm giữa xương

Đây là cách tăng trưởng của phần lớn các xương phẳng của vòm sọ, đặcbiệt là xương tạo nên khung mặt Sự tạo xương bề mặt làm gia tăng thể tíchkhối xương, tuy nhiên có hiện tượng tiêu xương mặt trong giúp khối xương giatăng kích thước ba chiều trong không gian mà không có sự gia tăng đáng kểkhối lượng của nó

Sự tăng trưởng của các thành phần của phức hợp sọ mặt là kết quả củacác hoạt động phối hợp của nhiều các quá trình tăng trưởng và chúng tác độngtheo những cách khác nhau và làm thay đổi kích thước và hình dạng của cáccấu trúc sọ mặt-răng Tuy nhiên, ở một mức độ nào đó các cấu trúc sọ mặt–răng tăng trưởng một cách hài hòa với nhau Vì vậy, các tỷ lệ mặt khi đã hìnhthành sẽ ít thay đổi trong quá trình tăng trưởng

2 SỰ TĂNG TRƯỞNG Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH [13]

Báo cáo của Behrents [14] cho thấy sự tăng trưởng sọmặt không dừng lại ở thời kỳ trưởng thành sớm mà còn là mộtquá trình liên tục kéo dài thậm chí tới những năm sau đó.Những điểm thay đổi tuy nhỏ nhưng thay đổi ở phần xương sọmặt có nhiều ý nghĩa Nhu cầu chỉnh nha ở người trưởngthành và phẫu thuật nắn hàm tăng cao khiến cho việc hiểuđược quá trình thay đổi vùng mặt theo tuổi trở nên hết sứccần thiết

2.1 Lịch sử nghiên cứu

Những nhà nhân trắc học trước đây đã làm việc trên sọkhô Keith và Campion [15] nghiên cứu sự tăng trưởng củavùng mặt tự thời thiếu nhi tới trưởng thành bằng cách sử

dụng những sọ chưa trưởng thành và trưởng thành cùng với

Broadbent [17] cũng đã công bố một nghiên cứu dọc hơn

4000 đối tượng vào năm 1929 ở Đại học Case Reserve ở Ohio.Những phát hiện được trình bày dưới dạng các bản ghi chồngchéo của các phim Xquang sọ nối tiếp được thực hiện ở nhiềugiai đoạn từ 1 tháng đến tuổi trưởng thành Nghiên cứu nàyđược gọi là nghiên cứu tăng trưởng Bolton Brush

Behrent [12] đã làm một nghiên cứu mở rộng sau đó trênngười trưởng thành ở chính nghiên cứu ban đầu của ông, bằngcách phân tích 163 đối tượng ở độ tuổi 17 tới 83 Ông kết luậnrằng những thay đổi về kích cỡ và hình dạng sọ mặt vẫn tiếpdiễn qua năm 17 tuổi cho tới những đối tượng lớn tuổi nhấttrong nghiên cứu Ông tổng kết lại rằng tồn tại những đặcđiểm điển hình liên quan đến giới tính: nam giới rộng hơn ởmọi lứa tuổi, tăng trưởng nhiều hơn và ở tuổi trưởng thành cónhiều khả năng sự tăng trưởng tồn tại theo cùng hướng vớilứa vị thành niên Mặt khác, phụ nữ lại có những chu kỳ tăng

tỷ lệ mức tăng trưởng sọ mặt, rõ ràng chúng có liên quan đếnthai kỳ

2.2 Nguyên nhân thay đổi

• Sự tăng trưởng tách biệt: Mô cứng/mô mềm Theo đường

cong tăng trưởng Scammon thì những bộ phận khác nhau trên

cơ thể phát triển ở những thời điểm khác nhau đến một lượngkhác nhau với những tỷ lệ khác nhau [18]

• Trục tăng trưởng: Có một trục tăng trưởng tăng dần mở

rộng từ đầu tới bàn chân Chiều hướng tăng lên này của quátrình tăng trưởng là rất rõ ràng thậm chí là ngay trong phầnmặt Xương sọ lớn hơn mặt trong bào thai nhưng sau khi sinhthì khuôn mặt tăng trưởng nhanh hơn sọ Tương tự như vậy,xương hàm dưới tăng trưởng nhiều hơn về lượng và lâu lâuhơn xương hàm trên [18]

• Chức năng: Ở một đứa trẻ, phần mũi của khuôn mặt kém

phát triển vì toàn bộ cơ thể và phổi đều nhỏ ở giai đoạn đó.Tương tự, chức năng hô hấp có nhu cầu thấp Phần mũi củakhuôn mặt và khoang hầu họng cần phải mở rộng để đáp ứngvới nhu cầu tăng lên của chức năng hô hấp bằng cách tăng cảkích thước cơ thể và phổi Nhằm mở rộng khoảng mũi hàmtrên thì phức hợp mũi hàm trên phải tăng trưởng vượt ra khỏiphía dưới nền sọ trước Sau đó, cả hai hàm phải tăng trưởng

để thích ứng với việc mọc răng sữa và theo sau đó là răngvĩnh viễn cùng sự phát triển của các cơ nhai Những yếu tốnày góp phần tăng chiều cao và chiều sâu gương mặt [19]

2.3 Những thay đổi của mô cứng

2.3.1 Trán

Khối xương sọ tăng trưởng sớm hơn và nhanh hơn rấtnhiều so với phức hợp mặt Khoang sọ hoàn tất 90% quá trìnhtăng trưởng của nó khi mới 5 tuổi Vùng trán của trẻ nhỏ pháttriển theo chiều dọc và phình ra Giới hạn của nó có vẻ rất

rộng và cao vì phần khuôn mặt bên dưới vẫn còn tương đốinhỏ Trong những năm sau đó thì khuôn mặt lại mở rộng nhiềuhơn làm cho tỷ lệ kích thước so với vùng trán nhỏ dần Sựhiện diện của xoang trán đầy khí làm cho gờ dưới ổ mắt trởnên rõ ràng và vùng trán dốc hơn [19]

2.3.2 Xương mũi

Trẻ nhỏ có phần mũi tròn, nhỏ mà nhô ra rất ít và khángắn theo chiều dọc Sống mũi khá thấp với các thành xươngbên của mũi hẹp và nông rất đặc trưng Ranh giới toàn bộvùng mũi của trẻ sơ sinh thì khá nông theo chiều dọc và sànmũi nằm gần với viền dưới ổ mắt Hình dạng của sống mũichuyển từ dạng lõm sang dạng lồi [19]

2.3.3 Xương hàm trên và hàm dưới

Björk and Palling [20] tìm ra rằng ở lứa tuổi sớm vị thànhniên thì sự tăng trưởng của xương hàm dưới chiếm ưu thế sovới xương hàm trên, gây ra hiện tượng mặt thẳng ra và sựnghiêng sau của các răng cửa dưới, và điều này có thể là mộttrong các nguyên nhân của sự chen chúc ở cung răng dưới ởthời điểm đó

Những nghiên cứu chuyên sâu về sự tăng trưởng sau dậythì thường bị hạn chế Sự tăng độ dài xương hàm nhỏ hơn mộtchút ở lứa tuổi 21 đến 26 đã được chú ý bởi Sarnas và Solow[21], ở lứa 25 - 46 tuổi bởi Bishara [22] và Bondevik [23] ởlứa 22 – 33 tuổi Lewis [24] cũng chỉ ra răng sự tăng trưởngcủa xương hàm dưới và nền sọ vẫn tiếp diễn vào thập niênthứ ba của cuộc đời Tuy nhiên, Björk [25] xác định được mứctăng trưởng xương hàm dưới ở 45 người nam giới Đan Mạch là

3mm ở tuổi 16,17 và giảm đến mức không tăng trưởng ở giữatuổi 21 và 22.

Những thay đổi về xương và răng sau dậy thì ở vùng sọmặt đã được kiểm chứng bằng những phim chụp sọ bên củanhững nam giới Class I ở tuổi 16,18 và 20 bởi Love [26] Sựtăng trưởng xương hàm dưới tăng trưởng khác biệt có ý nghĩathống kê ở giai đoạn tuổi 16 đến 18 tuổi và 18 đến 20 tuổi Sựtăng trưởng ở giai đoạn 16-18 tuổi thì nhiều hơn ở nhóm 18đến 20 tuổi Sự tăng trưởng đó ở xương hàm trên và hàm dưới

có tương quan chặt chẽ ở từng giai đoạn tuổi Tuy nhiên, toàn

bộ quá trình tăng trưởng xương hàm dưới gấp khoảng 2 lần sovới xương hàm trên Xương hàm dưới có xu hướng phát triểnxoay lên trên và ra trước, hệ quả của sự phát triển theo chiềudọc ở phía sau trội hơn phía trước Các răng cửa dưới có xuhướng càng nghiêng trong theo tuổi

Foley và Mamandras [27] xác định được sự phóng đại vàchiều hướng phát triển sau dậy thì của xương hàm trên vàdưới ở nữ giới Đối tượng nghiên cứu bao gồm 37 người có đặctrưng xương và răng Class I chưa điều trị gì và phim sọnghiêng được chụp vào các năm 14,16, 20 tuổi của cuộc đời.Toàn bộ sự tăng trưởng xương hàm dưới cũng xấp xỉ gấp 2 lầnxương hàm trên Mức tăng trưởng xương hàm dưới ở nhóm 14đến 16 tuổi gần gấp 2 lần nhóm 16 đến 20 tuổi Sự gia tăngchiều cao ra sau và theo chiều dọc của khuôn mặt nhiều hơnmột chút so với sự phát triển dọc và ra trước

Góc mặt phẳng xương hàm dưới giảm 1,1o trong nhómtuổi 14 đến 20 tuổi, gợi ý rằng xương hàm dưới có xu hướng

xoay đóng lại Các răng cửa dưới xuất hiện nghiêng ngoài vớilứa tuổi cao hơn Mặc dù có nhiều thay đổi nhưng tiềm năngtăng trưởng điển hình xương hàm trên và dưới ở nữ giới tronggiai đoạn muộn của tuổi vị thành niên cũng đã được công bố.

2.3.4 Xương vùng cửa (Premaxilla)

Giới hạn trước của cung xương hàm trên ở trẻ sơ sinh theochiều dọc có dạng lồi ra Điều này ngược với sự lõm điển hìnhcủa chính giới hạn này phát triển ở tuổi trưởng thành Xương ổrăng vùng này của khuôn mặt người trưởng thành hô ra đáng

kể Đường viền trước của xương vùng này phẳng ở những trẻ sơsinh và quá trình tái định hình khác biệt đã kéo giới hạn này rangoài

2.3.5 Những thay đổi về độ rộng cung liên quan đến tuổi

Bishara [28] tìm ra rằng chiều rộng cung xương hàm trêngiữa hai răng nanh tăng lên trong khoảng 3 đến 13 tuổikhoảng 6 mm nhưng giảm 1,7 mm ở tuổi 13 đến 45 tuổi Mặtkhác, chiều rộng giữa các răng hàm lớn tăng 2 mm ở khoảng

3 đến 5 tuổi và 2,2 mm từ 8 đến 13 tuổi nhưng giảm 1 mmcho tới 45 tuổi Có một sự giảm nhẹ chiều dài cung với tuổi vìcác răng cửa xuất hiện

Kanekawa và Shimizu [29] ở một nghiên cứu về nhữngthay đổi liên quan đến tuổi trong sự tái tạo xương ở vùngkhâu giữa vòm miệng trong quá trình mở rộng xương hàmtrên ở chuột cho thấy sự khó khăn để mở rộng nhanh xươnghàm trên ở chuột 52 tuần tuổi Hơn nữa, sự suy giảm khảnăng tái tạo xương liên quan đến tuổi sau kỹ thuật mở rộng

bằng khâu ở chuột 24 tuần tuổi có thể không phải là do sựgiảm hình thành matrix xương mà là sự giảm tính khoáng ởmatrix xương Do đó, việc khâu giữa vòm miệng có thể được

mở rộng ở những trường hợp tăng trưởng qua tuổi dậy thìnhưng thời gian tái khoáng hóa xương ở chỉ khâu sẽ cần nhiềuhơn

Ở cung hàm dưới, chiều rộng giữa hai răng nanh ở nhóm

3 đến 13 tuổi tăng 3,7 mm nhưng giảm 1,2 mm ở nhóm 13đến 45 tuổi Chiều rộng giữa các răng hàm tăng 1,5 mm ởnhóm 3 đến 5 tuổi và 1 mm ở tuổi 8 đến 13 nhưng giảm 1

mm cho đến 45 tuổi Có một sự giảm nhẹ chiều dài cung theotuôi vì sự mọc răng cửa và mất khoảng trống tự do do sự dichuyên về phía gần của các răng hàm vĩnh viễn đầu tiên

Trung bình, chiều rộng xương hàm dưới khoảng nội nanhđược đo ở khoảng 8 tuổi, thời điểm mà 4 răng cửa đã mọc.Sau khi các răng vĩnh viễn mọc thì nhà lâm sàng không nênmong đợi sự thay đổi hay một chút giảm chiều rộng cung Một nghiên cứu chuyên sâu về kích cỡ và hình dạng cungrăng ở nhũng người trưởng thành chưa điều trị đã được thựchiện bởi Harris [30] Chiều dài cung được đo đạc ở một loạtnhững người trưởng thành chưa điều trị ở tuổi 20 và lặp lại ởtuổi 55, và có sự giảm đáng kể theo thời gian Điều này là sinh

lý bình thường và có thể lường trước được Chiều rộng cungtăng với thay đổi nhỏ giữa các răng nanh nhưng rõ ràng hơn ởcác ranh giới hạn xa của từng cung

2.3.5 Chiều cao mặt trước

Sự tăng chiều cao mặt trước có thể khá lớn do các răngmọc liên tục Ở nữ giới thì sự tăng nhẹ góc mặt phẳng xươnghàm trên/ dưới có thể góp phần làm tăng chiều cao mặt trước.Sarnas, Solow và Forsberg [31] gợi ý răng phần chính củachiều mặt trước tăng vào thập niên thứ ba xảy ra ở nửa đầucủa thời kỳ đó Tuy nhiên, Bondevik đã báo cáo rằng có sựtăng 1mm chiều cao mặt trước ở khoảng 22 và 33 tuổi vàBishara phát hiện răng có sự tăng 1,9 mm ở nhóm 25 đến 46tuổi đã bác bỏ khẳng định đó Chính xác thì sự tăng chiều caomặt trước vẫn tiếp diễn vào thập niên thứ tư của cuộc đời.

2.3.6 Chiều cao mặt sau

Ở nam giới thì chiều cao mặt sau hầu như không khác gìmặt trước Ở nữ giới thì chiều cao mặt sau không tăng rõ ràngnhư chiều cao mặt trước Điều này giải thích sự tăng nhẹ gócmặt phẳng hàm trên hàm dưới Tuy nhiên, Bishara tìm ra rằngchiều cao mặt trước và sau tăng cùng một lượng ở nữ giới màkhông có thay đổi đáng kể nào ở góc mặt phẳng hàm dưới ởnhóm 25 - 46 tuổi

2.3.7 Cằm

Cằm được hình thành chưa hoàn thiên ở trẻ sơ sinh.Xương hàm dưới ở trẻ nhỏ khá nhỏ và lui sau so với xươnghàm trên Hố sọ trước phát triển khá sớm Do đó, phức hợpmũi xương hàm trên di chuyển đến một vị trí lồi hơn Xươnghàm dưới khớp với hố sọ giữa cũng di chuyển sau hơn Với sựtăng trưởng liên tục thì cằm có xu hướng nằm ở một vị trítrước so với những phần trên của xương mặt và xương hàmdưới phát triển từ vị trí lùi sau tới một vị trí ít lùi sau hơn

2.4 Thay đổi mô mềm

2.4.1 Mũi

Phần mô mềm của mũi thì ngắn, tròn giống lợn Sống mũithấp và khuôn mặt mũi có dạng lõm và lỗ mũi có thể thấy khinhìn trực diện Nó nhô ra rất ít và theo chiều dọc thì khá ngắn.Mũi người tiếp tục phát triển theo hướng xuống dưới và ratrước ít nhất là tới giai đoạn sớm của tuổi trưởng thành Có vẻnhư không có một sự giảm đáng kể tỷ lệ tăng trưởng mũi đặctrưng cho các cấu trúc xương Mức tăng hàng năm trung bình1-1,3 mm của chiều dài bên ngoài của mũi hầu như tương tự ở

cả nam và nữ

Ở một nghiên cứu chuyên sâu, Behrents [14] kết luậnrằng sống mũi trên xoay lên trên và ra trước ngược chiều kimđồng hồ xấp xỉ 10 độ ở thời điểm 5 đến 14 tuổi Sống dưới thìxoay theo cả xuống dưới, ra sau theo chiều kim đồng hồ vàlên trên ra trước ngược chiều Điều này rõ ràng chỉ ra rằngnhững thay đổi ở sống mũi liên quan gần nhất với những thayđổi về góc phần sống dưới, đặc biệt là trong thời niên thiếu.Sống dưới xoay xuống dưới và ra sau ở những người có nhữngthay đổi tăng trưởng lớn theo chiều dọc và ít theo chiềungang hơn Những thay đổi về chiều xoay của sống dưới lạiliên quan chặt chẽ với những thay đổi ở chiều dọc của đỉnhmũi (Pn) [32]

Chaconas [33] chỉ ra rằng ở những đối tượng Class I có sựtăng trưởng về phía trước của mũi nhiều hơn ở Class II, cácđối tượng Class II có vẻ có sống mũi cao rõ rệt và Class III thì

có sống mũi lõm

Subtelny [34] lần đầu ghi lại về sự phát triển xuống dưới

và ra trước của mũi ở tuổi trưởng thành Chiều dọc mũi trảiqua quá trình tăng trương nhiều hơn chiều trước sau ở cả nam

và nữ Có một sự bùng nổ nhìn thấy trong sự phát triển mũicủa nam giới từ 10 đến 16 năm với đỉnh cao khoảng 13-14tuổi Các bệnh nhân Class II có sống mũi với độ cao rõ hơnClass I Các trường hợp Class I có xu hướng mũi thẳng Nữ giớikhông thể hiện một điểm đột phá trong tăng trưởng như vậynhưng lại có sự phát triển mũi ổn định Điều này rất quantrọng vì một nhà chỉnh nha điều trị cho một cô cái Class II 12tuổi có thể kỳ vọng mũi tăng trưởng tối thiểu trong một vàinăm tới Tuy nhiên, ở nam giới đồng trang lứa thì bất kỳ điềutrị nào đều có thể gây ra sự co môi trên so với mũi một vài

mm Và khi mũi cũng cần có trong đánh giá gương mặt thìphần mềm càng ngày càng lồi với các giai đoạn tăng trưởng.Điều này xảy ra là bởi mũi phát triển ra trước đến một mứclớn hơn nhiều so với các mô mềm khác của mặt

Wisth [35] khẳng định rằng vì độ nghiêng của mũi gầnnhư không thay đổi nên các thay đổi về khuôn mặt phải do sốgia tăng chiều dài mũi Sự tăng trưởng này hầu như đều đều 1

mm một năm Sự phát triển về chiều sâu chỉ bằng một nửanhư vậy và vì nó chẳng thay đổi độ nghiêng của mũi nên nóchỉ xem như sự bù trừ việc di chuyển ra trước gây ra do sựphát triển xuống dưới dọc theo trục tăng trưởng gốc, xác địnhbởi chính độ nghiêng Điều này sẽ thay đổi vị trí của đỉnh mũi

so với cằm và qua đó thay đổi độ lồi mặt

Ở những giai đoạn tiếp theo của phát triển thì mũi thườngxuyên trở nghiêng ra trước và đỉnh mũi trở nên nhọn hơn.Chiều dọc của mũi tăng lên cho đến 18 tuổi Chiều cao mũitrên được chỉ ra là tăng nhanh hơn 3 lần so với chiều cao mũidưới, qua đó cũng duy trì tỷ lệ mũi trên và dưới là 3:1.

Độ lồi xương mặt giảm ở cả 2 giới trong khi độ lồi mômềm, không tính mũi, lại hầu như không đổi Độ lồi mặt toàn

bộ, có bao gồm mũi, thì tăng trưởng trong toàn bộ thời kỳ Kếtquả là thậm chí nếu góc xương chỉ ra mặt có ngày càng thẳng

và góc mô mềm không có thay đổi gì thì gương mặt, bao gồm

cả mũi, vẫn có sự tăng rõ ràng về độ lồi Vì vậy, có vẻ sự tăngtrưởng của mũi đóng vai trò quan trọng cho phần lớn nhữngthay đổi về khuôn mặt

Mặt khác, ở một người có mũi vốn dĩ đã nhỏ thì rất cầncần nhắc có phải thực hiện các thủ thuật mà sẽ khiến môi colại không Sự co lại của môi và sự tăng trưởng liên tục củamặt có thể cái thiện đáng kể tới gương mặt

2.4.2 Môi

2.4.2.1 Sự thay đổi về chiều dài và độ dày của môi cùng với sự phát triển

Cả môi trên và môi dưới đều phát triển nhanh hơn phầnxương của tầng mặt dưới ở trẻ em Về mặt tỉ lệ, môi dưới pháttriển mạnh hơn môi trên Ở nữ môi phát triển sớm hơn, cảphần mềm lẫn mô cứng, quan sát trên mô hình sự thay đổicác tỉ lệ trong không gian trong quá trình phát triển

Môi trên tăng nhanh về chiều dài từ 1 tuổi đến 3 tuổi Sau

đó tỉ lệ tăng trưởng giảm từ 3 tuổi đến 6 tuổi sau đó tăng trở

lại cho đến tuổi 15 Đường cong phát triển của môi trên giốngvới đường cong phát triển của cả cơ thể.

Phần lớn những trẻ có môi khiếm khuyết lúc 6 tuổi sẽ tựhoàn thiện vào lúc 16 tuổi Môi hoàn thiện không chỉ quan trọng

về thẩm mĩ mà còn quan trọng trong sự ổn định của chỉnh sửa

độ cắn chùm Trong độ tuổi từ 6-8, sự không hoàn thiện thường

do môi ngắn, mô mềm phát triển chưa hoàn thiện [36]

Genecov và cộng sự cho rằng ở độ tuổi từ 7 đến 17 chiềudài môi ở nam giới tăng nhiều hơn ở nữ giới Ở nam, môi trêntăng hơn 2mm theo chiều dọc, trong khi ở nữ chỉ tăng ít hơn1mm[37] Mamandras đã nhận thấy rằng ở nữ sự phát triểntheo chiều ngang hoàn thành trong 14 năm trong khi ở nam là

16 năm Chiều dài môi dưới tăng đến khi đạt 16 tuổi ở nữtrong khi ở nam nó vẫn tiếp tục phát triển sau 18 tuổi [38]

2.4.2.2 Độ dày môi trong quá trình tăng trưởng

Trong nghiên cứu của Subtelny [34], môi trên đạt được độdày tại vị trí làn môi đỏ lớn hơn so với vùng trên điểm A Độdày của môi tại làn môi đỏ tăng tương đương với độ tăng củachiều dài môi Đối với cả nam và nữ, độ dày môi trên tăngtrong từ khoảng 1 đến 14 tuổi Sau tuổi 14 môi chỉ dày thêm ởnam Tương tự với môi dưới, vùng môi đỏ dày hơn vùng Pg(Pogonion) hoặc điểm B Độ dày môi tăng trong khoảng từ 1đến 18 tuổi ở nam khoảng 7mm, ở nữ khoảng 6mm

Mamandras [38] tìm ra rằng ở nữ độ dày môi tăng đếntuổi 14 sau đó không đổi cho đến 18 tuổi và sau đó mỏngdần Ở nam, môi đạt được độ dày lớn nhất ở tuổi 16, sau đócũng mỏng đi Nanda và cộng sự cho rằng độ dày môi tăngđồng đều trong khoảng từ 7 đến 18 tuổi, ở nữ độ dày lớn nhất

đạt được khi 13 tuổi về sau đó mỏng đi dần, tuy nhiên ở nam

độ dày tiếp tục tăng cho đến tuổi 18

Sự khác biệt về độ dày môi giữa 2 giới cho thấy rằngphương pháp nhổ răng cho kết quả điều trị trên bệnh nhân nữ

rõ ràng hơn là trên bệnh nhân nam

Do môi nữ giới không dày lên theo tuổi nên bất kì kếhoạch nhổ răng nào trên nữ ở các gương mặt thẳng hay lồiđều phải đặc biệt lưu ý Cần chú ý mối tương quan giữa môi

đã hoàn thiện và mũi vẫn tiếp tục phát triển [39]

Dù chiều dài tăng, môi trên và môi dưới vẫn có sự tươngquan theo chiều dọc với xương ổ răng tương ứng Sau khi cácrăng cửa giữa mọc đầy đủ, khoảng cách dọc giữa mào xương

ổ răng và ranh giới bờ môi đỏ sẽ tăng nhẹ Môi cũng duy trìtương quan không đổi với rìa cắn của các răng trước Điều nàyrất quan trọng trong lâm sàng bởi vì những phẫu thuật xâm lấnquá mức vùng hàm trên sẽ làm cho mặt bệnh nhân bị lão hóa.Cùng với sự tăng trưởng cấu trúc mặt ở nam sẽ mất dần độ lồi

và 2 môi lùi về sau, ở nữ thì ngược lại [39]

Tư thế A-P ở môi cũng có mối tương quan mật thiết với tổchức cứng tương ứng: răng và xương ổ răng Răng hàm trên

và hàm dưới cũng dần lui sau nhiều hơn với xương ổ răng và

so với cấu trúc xương mặt [39]

2.4.3 Phần mềm cằm

Nghiên cứu của Genecov [37] và cộng sự cho thấy độ dàycủa phần mềm cằm ở nữ từ 7 đến 9 tuổi lớn hơn ở nam Chođến 18 tuổi ở nữ chiều dàu chỉ tăng 1.6mm trong khi ở nam là2.4mm Kết quả là đến tuổi 17, 2 giới có độ dày phần mềmnhư nhau