Soi buồng tử cung để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung

Soi buồng tử cung để chẩn đoán các bất thường trong buồng tử cung

Bộ giáo dục vμ đμo tạo Bộ y tế

Trường đại học y Hμ Nội

Phản biện 3: : PGS.TS Ngô Thu Thoa

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Trường Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 8 giờ 30 phút, ngày 21 tháng 9 năm 2006

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

- Viện Thông tin - Thư viện Y học Trung ương

Danh mục các bμi báo liên quan

đến đề tμi đ∙ công bố

1 Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Đánh giá giá trị phương

pháp soi buồng tử cung trong chẩn đoán quá sản niêm mạc tử

cung", Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006.

2 Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), "Giá trị soi buồng tử trong

chẩn đoán dính và vách ngăn buồng tử cung", Tạp chí Y học Việt Nam, số đặc biệt 2/2006.

Đặt vấn đề

Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán những bất thường về giải phẫu bên trong BTC đã được thực hiện bằng nong CTC, nạo BTC gửi mô bệnh học và chụp Xquang BTC Nhưng những phương pháp này chưa hoàn toàn đủ tin cậy để chẩn đoán các bệnh lý trong BTC

Sự phát triển công nghệ và các kỹ thuật mới này đã làm cho soi BTC kèm sinh thiết được hướng dẫn bằng mắt trở thành phương pháp chọn lọc để chẩn đoán các bất thường bên trong BTC Bằng nhìn trực tiếp qua soi BTC có thể quan sát được toàn bộ NMTC để nhận định NMTC có phù hợp với thời điểm của chu kỳ kinh không, xác định khả năng làm tổ của NMTC ở giai đoạn hoàng thể Trong các trường hợp vô sinh, soi BTC giúp chẩn đoán xác định dính BTC, vách ngăn BTC Ngoài ra nó cũng giúp phát hiện các polyp BTC, u cơ nhẵn tử cung, teo hoặc quá sản NMTC, chẩn đoán sớm ung thư và các tổn thương tiền ung thư của NMTC Thêm vào đó, phẫu thuật qua soi BTC đã được phát triển tới mức có thể cho phép điều trị hầu như tất cả các tổn thương trong BTC, thay thế cho những kỹ thuật cổ điển là mở bụng cắt

bỏ tử cung nếu số con đã đủ hoặc mở tử cung cắt tổn thương qua

đường bụng với những bệnh nhân vô sinh hay những người còn có nguyện vọng có con Bệnh nhân bảo tồn được tử cung, nằm viện với thời gian ngắn, hồi phục nhanh sau khi ra viện, không có sẹo ở bụng, giảm mất máu do mổ và tránh dính ổ bụng sau mổ Nếu trang thiết bị thích hợp, nắm chắc kỹ thuật thì các biến chứng của soi BTC là hiếm gặp

Mục tiêu nghiên cứu của luận án:

1 Kết quả chẩn đoán tổn thương BTC bằng phương pháp chụp Xquang BTC và soi BTC

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán tổn thương BTC bằng phương pháp soi BTC đối chiếu với mô bệnh học

3 Xác định các biến chứng và tác dụng không mong muốn của phương pháp soi BTC

ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của luận án

Luận án đã chỉ rõ những trường hợp tổn thương BTC phát hiện

được bằng soi BTC thì có 10% không phát hiện được bằng Xquang Soi BTC có thể quan sát trực tiếp những tổn thương BTC, lấy sinh thiết

đúng chỗ để cho ra được chẩn đoán mô bệnh học chính xác

Soi BTC được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán dính, vách ngăn TC Bệnh nhân có ra máu tử cung bất thường, nếu có chỉ định soi BTC không cần chụp Xquang BTC

Soi BTC là phương pháp đơn giản, thuận lợi để chẩn đoán các bất thường trong BTC Những biến chứng của soi BTC chẩn đoán là 2,2% và ít nguy hiểm

Cấu trúc luận án: Luận án được trình bày trên 114 trang, không kể

phụ lục và được chia ra:

- Đặt vấn đề : 2 trang

- Chương 1 : Tổng quan 31 trang

- Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang

- Chương 3 : Kết quả nghiên cứu 25 trang

- Chương 4 : Bàn luận 42 trang

- Kết luận và kiến nghị: 2 trang

Luận án gồm 22 hình ảnh, 31 bảng và 8 biểu đồ Phần phụ lục gồm mẫu bệnh án nghiên cứu, các công trình liên quan đến luận án đã

được công bố, 135 tài liệu tham khảo (có 26 tiếng Việt, 55 tiếng Anh,

54 tiếng Pháp), danh sách 225 bệnh nhân

Chương 1: TổNG QUAN

1.1 Lịch sử soi BTC

Năm 1805, Bozzini đã thiết kế một dụng cụ nội soi dùng để khảo sát các hang động trong tự nhiên Vào năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ "ống nội soi" để đặt tên cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa ống nội soi là một ống khoét rỗng trên đó có một cái đèn và có ống thông hơi Năm 1879, trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Maximilien Nitze đã đặt cơ sở cho ngành nội soi hiện đại Dụng

cụ nội soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sáng đặt từ một cực của ống nội soi và được dẫn vào trong thông qua một ống đựng nước Tới năm 1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật dùng điện để chiếu sáng vào dụng cụ của mình và công bố kỹ thuật

điều trị quan trọng bằng nội soi BTC

Vào năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí, sau đó là khí cacbonic để tách thành tử cung ra trong khi soi BTC Năm 1928, Gauss

đã mở đầu một loạt các trường hợp nội soi BTC trong đó sử dụng nước

để làm căng BTC

Sau năm 1970, các tác giả Lindemann ở Đức và Porto ở Pháp đã sử dụng lại kỹ thuật này và đã cải thiện việc làm căng tử cung bằng khí CO2

1965, phương pháp "ánh sáng lạnh" được phổ cập rộng rãi nhờ kỹ thuật truyền ánh sáng bằng mạng sợi thuỷ tinh không đồng nhất

Đến những năm 70 thì kỹ thuật nội soi BTC được chấp nhận tuy chưa được phổ biến rộng rãi do sự khó khăn trong điều chỉnh sao cho

có hình ảnh đẹp, nhất là đối với các nhà lâm sàng ít kinh nghiệm Tuy nhiên, triển vọng có thể thực hiện các thao tác trong BTC để điều trị làm cho kỹ thuật này được ưa chuộng hơn

Robert Neuwirth (New York) là người đầu tiên sử dụng đốt điện trong nội soi để giải quyết những trường hợp u cơ nhẵn tử cung to Milton Goldrath (Detroit) và cộng sự đề xuất sử dụng laser trong nội soi từ năm 1981 Vancaille đưa ra phương pháp đốt điện NMTC bằng điện cực đầu tròn (1989) làm giảm rất nhiều tai biến thủng tử cung Maresh 1996, đốt điện cũng được dùng để tách dính BTC và cắt vách ngăn BTC

Hamou đã nhận xét rằng, 40% phụ nữ tiền mãn kinh và sau mãn kinh, ra máu bất thường mà không tìm thấy nguyên nhân thực thể nào Hay nói cách khác, 60% những phụ nữ này có tổn thương thực thể tại BTC ở những người phụ nữ đã mãn kinh thường gặp teo NMTC, polyp hoặc ung thư NMTC, còn phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ thường gặp u cơ nhẵn tử cung, polyp quá sản NMTC

Trong 2 năm, 110 trường hợp soi BTC được thực hiện tại trung tâm y học Cedass - Sinai ở Los Angeles, trên những bệnh nhân ra máu bất thường, 70% có tổn thương trong BTC và 10% ung thư bị bỏ qua

khi nạo BTC

Theo Fedele, soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn thương BTC

Trong những năm gần đây, soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC

được xem như là một phương pháp tối ưu để chẩn đoán những trường hợp ra máu bất thường Hơn nữa tất cả các nghiên cứu đều nhấn mạnh

đến lợi thế của soi BTC kết hợp với sinh thiết NMTC thay thế cho nạo BTC (nạo mù)

Tại Việt Nam, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi từ năm 1993 Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện soi BTC với máy soi của hãng K Storz vào năm 1998 Kỹ thuật này tuy ban đầu chưa thể áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện trên toàn quốc nhưng với sự trợ giúp của video camera sẽ giúp cho công tác

đào tạo dễ dàng hơn, tăng sự an toàn trong can thiệp, nó được nhiều bác sĩ ưa chuộng và đòi hỏi của người bệnh ngày càng nhiều

1.2 Chỉ định vμ chống chỉ định của soi BTC

1.2.1 Chỉ định

* Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi BTC chẩn đoán gồm

- Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung

- Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh

- Nghi ngờ u cơ nhẵn tử cung, polyp BTC

- Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp

- Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần

* Soi BTC kèm theo phẫu thuật nội soi gồm

- U cơ nhẵn tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC, đường kính nhân xơ < 4 cm

- Polyp xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện

- Quá sản NMTC: cắt bỏ NMTC khi điều trị nội khoa thất bại và tử cung không quá to

- Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lưu

- Dính BTC

- Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả

1.2.2 Chống chỉ định soi buồng tử cung

- Có thai

- Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trước khi làm thủ thuật

- Toan chuyển hoá

- Bệnh tim phổi

- Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát BTC)

- Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển

- Tử cung to khi đo BTC > 10cm

1.3 Các chất trung gian lμm căng BTC

1.3.1 Khí carbonic

- Năm 1925, Rubin sử dụng khí carbonic và ngày nay nó là chất khí

được sử dụng thông thường nhất Nó được ưa thích vì nó có sẵn, thuận tiện Khí CO2 bơm vào dưới áp lực có xu hướng làm dẹt nội mạc để dễ quan sát Nó gần như có cùng chỉ số khúc xạ của không khí và người ta

có thể có được những bức ảnh đẹp với chất trung gian là CO2 này

1.3.2 Các dịch có độ nhớt cao

Dextran 70 có trọng lượng phân tử 70.000, là một hỗn hợp gồm 32% Dextran trong 10% Dextrioza Đó là một chất dịch nhớt, quánh, không có chất điện giải, không dẫn điện, nó trong sáng về mặt quang học và không hòa lẫn với máu

- Sorbitol là một dung dịch đường 3% không dẫn điện Về mặt quang học thì nó trong và đang được thay thế cho glycine, nó gây tăng tính thẩm thấu, sự hấp thụ quá mức có thể gây ra đảo lộn glucoza trong máu, ở các mức độ khác nhau cũng như các đảo lộn về điện giải

- Mannitol đắt tiền hơn và có thể gây rối loạn đường huyết

- Natri clorua 0,9%, nước muối bình thường thì trong về mặt quang học, rẻ tiền và có sẵn Nồng độ các chất điện giải trong dịch này thì xấp xỉ nồng độ trong máu, sự xâm nhập vào máu quá mức không gây ra bất cứ đảo lộn nào lớn về điện giải hoặc chuyển hoá, nếu có quá tải về chất dịch này có thể dùng lợi niệu điều trị Dung dịch ringer lactat còn sinh lý hơn vì có thêm các ion Kali

Dù là bước nào, việc quan sát bao giờ cũng bắt đầu bằng quan sát

từ xa, quan sát tổng thể rồi mới đến quan sát gần quan sát chi tiết

1.4.4 Thời gian thực hiện soi BTC

Soi BTC thích hợp là giai đoạn trước phóng noãn Người bệnh có vòng kinh đều nên soi ở khoảng giữa ngày thứ 7 và ngày thứ 14 của vòng kinh, lúc này CTC hé mở, eo tử cung không bị co thắt giúp cho ống soi vào dễ dàng NMTC ở nửa đầu vòng kinh chưa dày nên quan sát BTC được dễ dàng

Đối với bệnh nhân vô sinh soi BTC sẽ thực hiện cùng lúc với soi ổ bụng vào nửa sau của chu kỳ kinh để kiểm tra khả năng làm tổ của NMTC

- Soi BTC phẫu thuật bắt buộc phải gây mê toàn thân

1.4.6 Nguy cơ của soi BTC chẩn đoán

- Nguy cơ của phân tán ung thư trong quá trình soi BTC đã được nghiên cứu và được kết luận là không có nguy cơ hơn các phương pháp khác Chỉ cần chú ý là càng nhẹ càng tốt, dùng áp lực nhỏ nhất và giảm thời gian khám

- Sinh thiết có định hướng, chấn thương sẽ rất ít so với nạo và sẽ làm giảm số tế bào vào máu

- Thủng tử cung là biến chứng thường gặp nhất, dù vậy nhưng hậu quả không nặng, nếu nghi ngờ thì soi ổ bụng

+ Thủng khi nong: khi có xơ chít CTC

+ Thủng do ống kính soi

- Rách CTC: khi nong CTC khó

- Nhiễm khuẩn là hãn hữu và có thể dẫn tới viêm NMTC thể nhẹ, chữa khỏi, không để lại di chứng

- Chảy máu: nhất là trường hợp ung thư

- Biến chứng do dịch: với máy bơm hiện đại dành cho soi BTC thì biến chứng này không còn nguy hiểm nữa

Chương 2: đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nữ có ra máu tử cung bất thường, khám và điều trị tại khối phụ khoa Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2001 đến 6/2004

Những bệnh nhân có vô sinh chúng tôi sẽ so sánh kết quả chẩn

đoán của chụp Xquang BTC với soi BTC

Bệnh nhân đến khám vì ra máu bất thường tại BVPSTƯ có đủ tiêu chuẩn của yêu cầu nghiên cứu đề ra

Có sinh thiết

Ra máu không

có vô sinh

Soi BTC

Sinh thiết

Những bệnh nhân có sinh thiết tổn thương chúng tôi so sánh kết quả chẩn đoán của soi BTC với mô bệnh học

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mắc bệnh tim phổi

- Chảy máu nặng ở tử cung

- Bệnh ác tính ở cổ tử cung

- Viêm nhiễm đường sinh dục

- Tử cung to khi đo BTC kích thước > 10 cm

) p (

q p Z

Chương 3 Kết quả nghiên cứu

3.2 kết quả chụp Xquang vμ soi BTC

Nghiên cứu này chỉ thực hiện chụp X quang BTC trên những bệnh nhân ra máu bất thường có kèm theo vô sinh với mục đích tìm nguyên nhân vô sinh do bệnh lý BTC, VTC hay bệnh lý quanh tử cung

Bảng 3.4 Kết quả chụp Xquang và soi BTC (n = 90)

Kết quả Xquang

Bệnh lý

khi soi BTC

Bờ không

đều

Hình khuyết

Biến dạng

Bình thường Tổng số

Hình ảnh Xquang BTC bất thường chỉ gợi ý có tổn thương BTC

nhưng không thể khẳng định thuộc loại tổn thương nào

3.3 Kết quả soi BTC vμ mô bệnh học

Bảng 3.5 Kết quả soi BTC và mô bệnh học

Soi BTC Mô bệnh học Bệnh lý BTC Số

trường hợp Tỷ lệ %

Số trường hợp Tỷ lệ %

Một số bệnh nhân có hai tổn thương trong BTC

Khi soi BTC trên những bệnh nhân ra máu bất thường gặp tới 39,7% bệnh nhân có teo NMTC Mô bệnh học teo NMTC là 35,1%, đây là những biểu hiện hay gặp ở tuổi mãn kinh

Bảng 3.6 Kết quả không phù hợp giữa soi BTC và mô bệnh học

Mô bệnh học

Soi BTC

Bình thường Viêm Polyp

Bảng 3.7 Kết quả chẩn đoán viêm NMTC qua soi BTC

đối chiếu với mô bệnh học

Mô bệnh học

Không có viêm Tổng số

Bảng 3.9 Kết quả chẩn đoán polyp NMTC qua soi BTC

đối chiếu với mô bệnh học

Bảng 3.12 Kết quả chẩn đoán u cơ nhẵn tử cung dưới nội mạc

qua soi BTC đối chiếu với mô bệnh học

Do đặc điểm hình ảnh của u cơ nhẵn tử cung là rất điển hình, khi

quan sát trực tiếp dưới soi BTC chúng ta đánh giá mặt đại thể về mô

bệnh học của tổn thương

Bảng 3.13 Kết quả chẩn đoán quá sản NMTC qua soi BTC

đối chiếu với mô bệnh học

Độ nhạy của phương pháp soi BTC trong chẩn đoán quá sản

NMTC là 76,3% Độ đặc hiệu của phương pháp là 98,3%

Bảng 3.15 Kết quả chẩn đoán ung thư NMTC qua soi BTC

đối chiếu với mô bệnh học

Bảng 3.17 Kết quả chẩn đoán teo NMTC qua soi BTC

đối chiếu với mô bệnh học

4,0 4,0

78,2

2,2

11,60

Biểu đồ 3.8 Thời gian thực hiện

Bảng 3.25 Thời gian nằm viện

Thời gian (ngày) Số trường hợp Tỷ lệ %

Tất cả bệnh nhân soi BTC trong nghiên cứu này được sử dụng áp

lực bơm dịch vào là 100 mmHg, lượng dịch đưa vào trung bình khoảng

từ 150 - 300 ml, một số ít bệnh nhân chảy máu ít, nội mạc xơ teo dễ

dàng quan sát BTC chỉ cần 100 ml huyết thanh mặn đẳng trương

Trong nghiên cứu này có 5 trường hợp có biến chứng của thủ thuật

chiếm 2,2%, 1 trường hợp thủng tử cung : 2 trường hợp viêm NMTC 2

trường hợp chảy máu 1 trường hợp thất bại do chít cổ tử cung phải soi

BTC vào một lần khác sau khi đặt 2 viên cytotex vào âm đạo

Chương 4: Bμn luận

4.4 Kết quả chụp Xquang BTC vμ soi BTC

90 bệnh nhân ra máu bất thường kèm theo vô sinh được chụp

Xquang BTC, những trường hợp có hình ảnh BTC bất thường như BTC

hẹp, biến dạng, tử cung hai sừng hoặc bờ tử cung không đều, bờ tử

cung nham nhở hoặc BTC có hình khuyết, trong đó một số ít nghĩ tới

polyp NMTC, u cơ nhẵn tử cung dưới nội mạc, dị dạng tử cung hoặc

dính BTC, còn lại hầu như không xác định được loại tổn thương

Tại Bệnh viện Yale - New Haven tiến hành thăm dò những bệnh

nhân ra máu tử cung bất thường tuổi từ 31 đến 44 (sau khi loại trừ

nguyên nhân nội tiết) được chụp BTC - VTC, soi BTC, sinh thiết tổn thương Chụp Xquang đều được xác nhận trên tất cả các bệnh nhân

đều có hình ảnh bất thường ở BTC nhưng không biết chắc thuộc loại thương tổn nào Jaques Hamon và cộng sự thông báo 21,8% sự không phù hợp giữa kết quả Xquang BTC và soi BTC Theo Cisse chụp Xquang là một phương tiện chẩn đoán cơ sở nhưng những hình ảnh có thể có nhiều cách giải thích hoặc giải thích sai đi Chẩn đoán trung thành nhất được mô tả bởi soi BTC Rudigor và Gaucherand tiến hành nghiên cứu trên 104 bệnh nhân đã đưa ra rằng chụp Xquang BTC có

độ nhạy 67%, độ đặc hiệu 94% Valle và Sciarra đã ghi nhận rằng những trường hợp soi BTC có thương tổn thì chỉ 57% có hình ảnh bất thường trên phim chụp Xquang đối với bệnh nhân ra máu và 50%

đối với bệnh nhân vô sinh

Trong nghiên cứu này có 9 trường hợp tổn thương BTC nhưng hình

ảnh Xquang BTC hoàn toàn bình thường chiếm 10% Theo Barbot: đối với ra máu bất thường không thể hài lòng với những phim chụp Xquang bình thường, chụp Xquang BTC sai trong 30-50% các trường hợp polyp NMTC, u cơ nhẵn tử cung và quá sản NMTC

4.5 Kết quả soi BTC vμ mô bệnh học

Hamou đã nhận xét rằng 60% những phụ nữ ra máu bất thường có tổn thương thực thể tại BTC ở những người phụ nữ đã mãn kinh thường gặp teo NMTC, polyp hoặc ung thư NMTC, còn phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ thường gặp u cơ nhẵn tử cung dưới nội mạc, polyp quá sản NMTC

110 trường hợp soi BTC được thực hiện tại trung tâm Y học Cedass - Sinai tại Los Angeles, những bệnh nhân có chảy máu bất thường có 70% có tổn thương trong BTC 10% ung thư bị bỏ qua khi nạo BTC Theo Fedele soi BTC trên bệnh nhân ra máu có 87% tổn