NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA sọ mặt tại BỆNH VIỆN TMH TW

mà còn ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của mũi xoang do vậy chẩn đoánđúng và xử trí chính xác vô cùng quan trọng .Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí chấn thương vùng hàm mặt củachuyên kho

TRIỆU VĂN CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA SỌ MẶT TẠI BỆNH VIỆN TMH TW

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

TRIỆU VĂN CÔNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA SỌ MẶT TẠI BỆNH VIỆN TMH TW

Chuyên ngành: Tai Mũi Họng

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Trần Anh

HÀ NỘI - 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay do đời sống được nâng cao nên các phương tiện giao thông ngàycàng phát triển cả về số lượng và chất lượng, tuy nhiên do đặc thù của đất nước ta cơ sở hạ tầng phát triển không đồng bộ dân số đông nhưngđương xá nhỏ hẹp, ý thức người tham gia giao thông còn hạn chế nên tìnhtrạng tai nạn giao thông tăng dấn đến các thương tổn vùng hàm mặt nhiều đểlại những di chứng vùng hàm mặt ảnh hưởng đến thẩm mỹ của con ngườitrong cuộc sống

Chấn thương tầng giữa khối xương mặt là chấn thương giới hạn từ khớpmũi - trán đến bờ tự do cung răng hàm trên [1], [2] Thường là loại tổn thươngphối hợp, phức tạp và nguy hiểm bởi sự liên quan trực tiếp với nhiều cơ quannhư ổ mắt, nền sọ [3], [4]

Nhiều công trình nghiên cứu gần đây, trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệchấn thương vùng hàm mặt ngày càng gia tăng

Tanakan nghiên cứu cho thấy 11 năm từ 1977- 1989, 4 năm đầu trungbình mỗi năm có 35,5 case bị gãy xương vùng mặt, 4 năm giữa có 57,2 case

và 3 năm còn lại lên đến 66,8 người trong một năm [5]

Trần Văn Trường và cộng sự nghiên cứu 11 năm từ 1988 -1998 trong

đó 4 năm đầu tiên trung bình có 26,5 người bị gãy xương hàm mặt, 4 năm tiếptheo mỗi năm có 86,5 người bị gãy xương hàm mặt và 3 năm cuối trung bìnhmỗi năm có 162,5 người bị gãy xương hàm mặt [6]

Chấn thương hàm mặt nói chung hay chấn thương tầng giữa sọ mặt nóiriêng rất phổ biến thường là chấn thương kết hợp của khối sọ mặt do tai nạngiao thông hay tai nạn nghề nghiệp

Chấn thương này thương là đa chấn thương rất phức tạp nên để lại nhiêu

di chứng nặng nề không những làm biến dạng gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ

mà còn ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của mũi xoang do vậy chẩn đoánđúng và xử trí chính xác vô cùng quan trọng

Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí chấn thương vùng hàm mặt củachuyên khoa tai mũi họng ở các tuyến dưới còn nhiều hạn chế đặc biệt nhiềunơi chưa có kinh nghiệm xử trí do vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghien cứuđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và két quả điều trị của chấn thương tầnggiữa sọ mặt nhằm hai mục tiêu sau;

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt.

2. Đánh giá kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

Nghiên cứu và điều trị chấn thương vùng hàm mặt đã được loài ngườithực hiện rất lâu trong lịch sử phát triển Vào những năm 400 trước Côngnguyên Hypocrat đã dùng chỉ bạc buộc các răng để cố định xương hàm bị gãy[7] Năm 1275, William mô tả bộ cố định xương hàm trên

Năm 1779 Chopat và Desaut dùng vít và nẹp gỗ trong cố dịnh xươngmặt [8] Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả đường gãy trên xương hàm trên vàmang tên ông [8] Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất Gillies (Anh), Ivy ,Kazajia (Mỹ), Ganzer Linderman (Đức) đưa ra nhiều cách cố định xương mặt[8] Năm 1942 Calvert nghiên cứu tổng quát chấn thương sàng trán gây chảydịch não tủy [9]

Năm 1942 Milton Adam , Robert Ivy chuyên gia về chấn thương đãphẫu thuật kết hợp xương hàm trên bằng chỉ thép và dùng bộ cố định xươnghàm trên mà ngày nay vẫn còn được áp dụng ở nhiều nước [10]

Bước sang thập kỷ 60 của thế kỷ XX phẫu thuật đầu mặt cổ , RHM ,TMH tách khỏi ngoại khoa chung

Nói chung, việc kết hợp xương bằng chỉ thép đã được các nước trênthế giới áp dụng từ nhiều thập kỷ nay Cho tới những năm 1975-1976 Champy

đã mở ra hướng ứng dụng miniplate qua 1 lớp vỏ xương, đã được phát triểnrộng rãi nhờ kỹ thuật đơn giản, có thể tiếp cận với ổ gãy qua đường hốcmiệng [11] Năm 1993 Wolfe S.A, Backer S xuất bản cuốn “Facial Trauma”nêu chi tiết tổn thương từng bộ phận trong chấn thương hàm mặt, kỹ thuật kếthợp xương gãy bằng nẹp vít [8]

Năm 1996 nhóm tác giả Bailey B.J, Calhoux K.H, Coffey A.R, GailNerly J, đã xuất bản cuốn “Alats of head and neck surgery -Otolayryngology” Đây là cuốn sách được coi là đầy đủ nhất về phẫu thuật cơbản cả phần mềm lẫn phần xương của vùng đầu mặt cổ [12], [13].

Những năm 80 của thế kỷ XX sự phát triển của máy CT –Scanner đãgiúp cho việc chẩn đoán và điều trị chấn thương hàm mặt được nhanh chóng

và chính xác

1.1.2 Việt Nam

Trong thời kỳ chống Pháp và Mỹ các nhà ngoại khoa đã sử dụng nhiềuphương tiện để cấp cứu chấn thương hàm mặt do hỏa khí , vào những năm 60các chuyên gia Tai mũi họng và Răng Hàm Mặt đã có nhiều nghiên cứu vềchấn thương hàm mặt Năm 1966 Nguyễn Khắc Lâm đã công bố những nhậnxét lâm sàng và điều trị chấn thương hàm mặt tại khoa răng hàm mặt bệnhviện Việt Đức Năm 1994 Lâm Ngọc Ấn đã tổng kết, báo cáo kết quả nghiêncứu chấn thương hàm mặt trong 4 năm (1990-1994) tại Viện răng hàm mặtThành phố Hồ Chí Minh [14]

Võ Tấn, Ngô Ngọc Liễn nghiên cứu về chấn thương do hỏa khí rút ranhiều kinh nghiệm điều trị [15]

Phạm Khánh Hòa, Đới Xuân An nghiên cứu về tình hình chấn thương tai mũihọng tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW [16], [17]

Nguyễn Duy Sơn, Trương Tam Phong, Nguyễn Khắc Hoà nghiên cứuchấn thương tai mũi họng ở miền Bắc [18], [19], [20]

Nguyễn Thị Quỳnh Lan , Trần Lê Quang Minh , Lâm Huyền Trân nghiêncứu chấn thương Tai mũi họng ở miền Nam [21]

Nguyễn Tấn Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi xoang ,chấn thương sọ mặt [22], [23]

Cũng như trên thé giới ngày nay nhờ sự ra đời giup sức của thiết bị y tếhiện đại, như máy CT đã giúp sức cho chẩn đoán và điều trị có hiệu qủa cácchấn thương vùng hàm mặt

1.2 PHÂN CHIA VÙNG MẶT

Khối xương mặt nằm ở chính giữa và dưới sọ, tựa vào thân xương bướm

ở phía sau, vào các khối bên và mảnh thẳng của xương sàng Ở đây có nhiềuhốc tiếp giáp với tầng trước và nền sọ thông qua mảnh sàng và xoang bướm[22], [24]

Hình 1.1 Phân chia tầng xương mặt [22].

- Khối xương mặt được chia làm 3 tầng: tầng trên, tầng giữa, tầng dưới+ Tầng trên: gồm xương trán, khối xương mũi sàng, và xoang trán+ Tầng giữa: gồm khối xương TGM và các xoang hốc do các xươngnày tạo ra

+ Tầng dưới: xương hàm dưới đây là xương duy nhất vùng hàm mặt cửđộng được phần và chức năng ăn uống và phát âm

Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trícủa chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm

3 tầng Chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầngdưới Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấnthương khối xương mặt

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu tầng giữa xương sọ mặt

Hình 1.2 Xương sọ nhìn thẳng [25] Hình 1.3 Xương sọ nhìn nghiêng [25]

Khối xương tầng giữa mặt được tạo bởi 13 xương, trong đó có 6 cặp xương

- 2 xương chính mũi - 2 xương khẩu cái

- 2 xương hàm trên - 2 xương xoăn dưới

- 2 xương gò má - 2 xương lệ

Và 1 xương lẻ là xương lá mía

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu xương gò má cung tiếp [23], [26]:

Hình 1.4: Ảnh xương gò má (Nhìn từ mặt bên) (Trích dẫn tranh của Clemente C.D) [27]

1- Đường thái dương trên 11- Mỏm vẹt hàm dưới 21- Xương lệ

2- Đường thái dương dưới 12- Thân xương hàm dưới 22- Mảnh ổ mắt xương sàng 3- Đường khớp trai 13- Nền xương hàm dưới 23- Đường khớp trán gò-má 4- Đường khớp đỉnh chũm 14- Lỗ cằm 24- Đường khớp bướm gò má 5- Đường khớp Lamda 15- Lồi cằm 25- Xương trán (phần trai) 6- Đường khớp chẩm chũm 16- Đường khớp gò má thái dương 26- Đường khớp bướm trai 7- Ống tai ngoài 17- Gai mũi trước 27- Đường khớp bướm trán 8- Lồi cầu xương chẩm 18- Đường khớp lệ hàm- trên 28- Đường khớp vành

9- Mỏm trán 19- Đường khớp mũi-hàm trên

10- Lỗ cằm 20- Xương mũi

 Hình thể: Là một trong 13 xương tạo nên khối xương mặt Là một trong

những xương dầy và khỏe, có hình vuông Tiếp khớp với 4 xương:

- Tiếp khớp với xương bướm

-Tiếp khớp với xương thái dương

- Tiếp khớp với xương trán

-Tiếp khớp với xương hàm trên

* Có 3 mặt:

- Mặt ngoài: Mặt lồi ở phía ngoài có vài ba cơ bám da mặt dính

- Mặt sau: Mặt lõm phía trong còn gọi là mặt thái dương

- Mặt trong: Mặt ổ mắt phía trên là thành dưới ngoài ổ mắt

* Bốn mấu:

- Mấu trán:

+Dầy có thiết diện hình tam giác

+ Là vị trí chắc chắn để khoan cố định bằng chỉ thép hay nẹp vit

- Mấu ổ mắt: Ở ngoài phía trên bờ dưới ổ mắt

- Mấu thái dương: Dẹt và tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương tạonên cung tiếp, diện khớp này dễ vỡ bởi môt lực nhỏ

- Mấu gò má – Xương hàm trên: Là phần lồi trên mặt ngoài của thânxương GM tạo thành điểm lớn nhất của GM-CT, do đó xương GM-CT đóngvai trò chủ yếu trong đường nét của khuôn mặt

* Hình thể trong:

Ở trong xương có một ống hình chữ nhân với 3 lỗ để cho dây thần kinhthái dương – gò má đi qua Lỗ vào ở trong ổ mắt trên mảnh ngang của

xương , cạnh bờ dưới và trên Hai lỗ ra: Một ở mặt ngoài(phía má) và một ởmặt trong( phía hố thái dương)

 Đặc điểm xương hàm trên và xoang hàm [26]:

Hình 1.5 Xương hàm trên (Mặt ngoài) (Trích dẫn tranh của Clemente C.D) [27]

1- Lỗ sàng sau 7- Cánh bên chân bướm 13- Mào trước xương lệ 2- Ống thị giác 8- Gai bướm 14- Xương mũi

3- Mỏm ổ mắt xương khẩu cái 9- Củ lồi xương hàm trên 15- Xương trán

4- Khe bướm khẩu cái 10- Mỏm gò má-xương hàm trên 16- Rãnh lệ sàng

5- Lỗ tròn 11- Rãnh dưới ổ mắt 17- Lỗ sàng trước

6- Thân xương bướm 12- Mào sau xương lệ 18- Mảnh giấy xương sàngXương hàm trên( XHT): Là một xương lớn của khối xương mặt có hìnhthù phức tạp XHT tiếp xúc với xương sọ mặt khác để tạo thành ổ mắt, hốmũi và vòm miệng

Tuy vậy, ta có thể coi XHT như một hình vuông có hai mặt( trong vàngoài), bốn bờ và bốn góc

- Mặt ngoài : Phía trên là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt thần kinh hàmtrên và động mạch dưới ổ mắt đi qua, phía ngoài tiếp xúc với xương GMCT-

là khớp bất động, do vậy khi sang chấn lực được truyền qua khớp thường gây

gãy phức hợp hàm trên - gò má, phía trước có khuyết mũi và cành lên haymỏm trán.

- Mặt trong: Có mỏm khẩu cái tiếp với mỏm bên kia để tạo thành vòm miệng.Mỏm khẩu cái chia mặt trong xương thành 2 khu; khu trên mỏm là nền mũi, ởphía trước vòm miệng có ống khẩu cái trước để ĐM khẩu cái trước và dâythần kinh bướm khẩu cái đi qua

- Bờ trên tiếp khớp với xương lệ ,xương giấy và với mỏm ổ mắt xương khẩucái

- Bờ sau: Dày và tròn nên gọi là lồi củ xương hàm , ở chỗ tiếp khớp xương hàm

và xương khẩu cái có ống khẩu cái sau để dây khẩu cái trước và mạch khẩucái đi qua

- Bờ dưới: Là huyệt ổ răng và các răng Khi ngậm miệng các răng trên và cácrăng dưới tiếp xúc ở cả nhóm răng hàm 2 bên tạo thành khớp cắn

- Adams [28] phát hiện ra khi chấn thương gãy xương hàm khớp cắn thường sailệch, dựa vào sai lệch này để phát hiện hướng di lệch của xương bị gãy, khi bịgãy điều trị cần đưa xương về vị trí giải phẫu và khớp cắn đúng

- Lâm Ngọc Ân [14] cho rằng những trường hợp chấn thương tầng giữa mặtthấp có liên hệ tới khớp răng ngoài việc điều trị các xương về đúng vị trí giảiphẫu cần quan tâm đến khớp cắn

- Các góc XHT: Trong 4 góc của xương hàm trên, có góc trên nên để ý hơn cả,

vì ở đấy nảy ra mỏm lên của xương hàm, tiếp khớp với mỏm ổ mắt trong Ởnơi tiếp xúc với xương lệ có rãnh lệ, rãnh này thông với mũi ở ngách dưới ,nếu gãy vùng này có thể gây tắc ống lệ, có triêu chứng chảy nước mắt

* Cấu tạo của xoang hàm:

Trong thân xương hàm trên có một hốc là xoang hàm, phát triển lớndần theo tuổi, ở người trưởng thành xoang hàm chiếm phần lớn đáng kể

trong xương và được phân cách với răng 6,7 bằng một bản xương mỏng.Xoang hàm hình thể gần giống xương hàm, có hình tháp, có 3 mặt một nền

và một đỉnh

* Xương sàng:

Hình 1.6 Xương sàng [27]

Nằm phía trước nền sọ, nhô xuống phía dưới từ khuyết sàng xương trán

để tham gia tạo thành ổ mắt và hốc mũi Có 3 phần chính

- Mảnh thẳng đứng: là mảnh xương đứng dọc giữa, thẳng góc với mảnhsàng Phía trên cùng nối tiếp với mào gà xương sàng

+ Mảnh sàng là mảnh xương nằm ngang Có nhiều lỗ cho các sợi thầnkinh khứu giác đi qua ë giữa có mào gà, bờ trước cửa mào gà tỏa ra 2 mảnhnhỏ để khớp với xương trán

+ Mê đạo sàng là 2 khối xương rỗng treo dưới 2 mảnh sàng, bên trong

có nhiều hốc khí không đều gọi là các tế bào sàng

Mê đạo sàng có các mặt:

Mặt ngoài: là mảnh xương mỏng và phẳng gọi là mảnh ổ mắt, hoặcxương giấy tạo nên phần lớn thành trong ổ mắt

Mặt trong tạo nên thành ngoài của hốc mũi, từ mặt sàng có 2 - 3 mảnhxương con treo lơ lửng trong hốc mũi gọi là xoăn mũi giữa, xoăn mũi trên vàxoăn mũi trên cùng giới hạn với mặt trong mê đạo sàng có ngách mũi giữa,trên và trên cùng.

Mặt trên có nhiều bán xoang và 2 rãnh, khi khớp với bờ khuyết sàngxương trán thì tạo thành xoang hoàn chỉnh và có 2 ống sàng trước và sàng saucho động mạch sàng đi qua

Mặt sau của mê đạo sàng tiếp khớp với xương bướm

 Các cơ bám:

Hình 1.7 Các cơ bám da mặt [27]

* Cơ cắn: Là cơ khỏe hình chữ nhật che phủ mặt ngoài của canh lên, góchàm và mổm vẹt xương hàm dưới, nó từ bờ dưới và mặt sâu của cung tiếpchạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới, cơ này

do thần kinh V3 chỉ phối có tác dụng nâng xương hàm dưới

* Cơ gò má lớn: Từ xương GM phía trước đường khớp gò- hàm trênxuống bám vào góc miệng

- Khi co, cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sự vui vẻ

- Thần kinh chi phối là nhánh chi phối của dây VII

* Cơ gò má nhỏ: Từ mặt ngoài xương ngay sau đường khớp gò –hàmtrên chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên

 Mạch máu thần kinh tầng giữa [26]:

* Mạch máu tầng giữa mặt bên:

- Được cấp máu bởi ĐM thái dương nông( ở phía sau), động mạch mặt

và động mạch dưới ổ mắt( ở phía trước) Những nhánh này không gây cản trởđáng kể nào trong lúc phẫu thuật, nhưng thường gây chảy máu do xương gãylàm dập hoặc đứt

- Hai nhánh của ĐM thái dương nông đến từ phía sau , chạy dọc theocung tiếp

- ĐM ngang mặt: Tách ra từ ĐM thái dương nông, nó đi ra trước , ởdưới cung tiếp và trên mặt nông cơ cắn cùng với các nhánh của thần kinh mặtrồi tận cùng bằng các nhánh nhỏ trên vùng tầng giữa mặt bên

-ĐM gò má - ổ mắt: Tách ra ở trên cung tiếp , nó chạy ra trước dọc trêncung tiếp giữa hai lá mạc thái dương rồi tận cùng ở góc mắt ngoài

-ĐM dưới ổ mắt (nhánh của ĐM hàm trên) thoát ra từ dưới ổ mắt, cấpmáu phần mềm vùng tầng giữa mặt bên

- Thần kinh dưới ổ mắt: Cảm giác cho mi dưới , mũi ngoài và mũi trên

- Vận động các cơ bám da ở vùng mặt đươc chi phối bởi các nhánh tháidương , gò má và má của thần kinh mắt

* Có một số điểm cần lưu ý sau:

+ Các nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng tháidương vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày

+ Các nhánh gò má bắt chéo xương gò má cung tiếp tới góc mắt ngoài,vân động cho cơ vòng mi, đây là nhánh có liên quan nhiều trường hợp gãyxương vùng mặt

+ Nhánh má trong đó có các nhánh liên quan là má trên vận đông chonhóm cơ ở môi trên, cơ vòng quanh miệng.

1.2.3 Liên quan với ổ mắt và xương hàm dưới

1.2.3.1 Giai phẫu ổ mắt

Hình 1.8: Cấu tạo ổ mắt (Trích dẫn tranh của Clemente C.D [27])

1- Lỗ thị giác 7- Rãnh dưới ổ mắt 13- Xương hàm

2- Khe ổ mắt trên 8- Khe ổ mắt dưới 14- Khớp trán hàm trên 3- Mặt ổ mắt cánh xương bướm 9- Khớp gò má-hàm trên 15- Mảnh ổ mắt xương sàng 4- Xương gò má 10- Khớp lỗ dưới ổ mắt 16- Khuyết chữ V xương trán 5- Mặt ổ mắt xương trán 11- Mào sau xương lệ 17- Lỗ sàng trước

6- Lỗ mặt gò má 12- Mào trước xương lệ 18- Lỗ sàng sau

Ô mắt hình tháp 4 góc mà nền ở đằng trước đỉnh ở đằng sau và trục đihơi chếch vào trong

- Nền vuông nhưng 4 góc tròn ,ở dưới có ống và lỗ dưới ổ mắt

- Chỏm tương ứng với khe bướm , chỗ mà dây chằng Zinn bámvào

và là trần của xoang hàm Ống dưới ổ mắt xuyên qua thành này càng làm cho

nó yếu hơn Jungell [30] and Moritz [31] nhận thấy khi gãy vùng này thườngtổn thương dây tần kinh hàm trên và động mạch dưới ổ mắt

+ Thành ngoài do cánh lớn xương bướm , mỏm ổ mắt XGM và xương trántạo thành Diện khớp này dễ bị tổn thương khi bị chấn thương vùng sọ mặt

+ Thành trong do mỏm lên của XHT , xương lệ, xương giấy và thânxương bướm tạo thành Ống lệ mũi dễ bị tổn thương khi bị tổn thương vùng này

1.2.3.2 Liên quan với xương hàm dưới.

Khi bị chấn thương tầng giữa sọ mặt đặc biệt gãy cung tiếp có liên quanđến lồi cầu và mỏm vẹt của xương hàm dưới.Khi gãy cung tiếp, có thể gâykhó há miệng do kẹt vào mỏm vẹt của xương hàm dưới Hoặc trong đa chấnthương , gãy mỏm vẹt xương hàm dưới , do cơ thái dương co kéo lên trên,mỏm vẹt bị kéo lên trên cũng bị kẹt vào cung tiếp

1.2.4 Đặc điểm khối xương tầng giữa khối xương mặt:

Về cấu trúc: Khối XHT liên kết với nhau bằng các đường khớp và cáctrụ đỡ (Burttess) vững chắc Hệ thống trụ đứng: có 3 trụ cho mỗi bên [17].+ Trụ nanh hay trán mũi: Đi từ hố nanh tới bờ trong cung ổ mặt

+ Trụ hàm trên gò má: Từ XHT qua xương gò má tới khớp gò má trán.+ Trụ chân bướm: nối lồi củ XHT với chân bướm khẩu cái

- Hệ thống các xà (trụ ngang):

Xà dưới cung răng và vòm khẩu cái

+ Xà trên là xà trán: Do liên kết hai xương trán ở đường giữa

+ Xà dưới (trụ khẩu cái): do liên kết 2 xương khẩu cái ở đường giữa

Hình 1.9 Cấu trúc các trụ, xà của mặt.

+ Xà giữa là ngành lên XHT

+ Xà trên ngoài là xương gò má

Các trụ duy trì kích thước không gian 3 chiều trước sau, chiều rộng,chiều cao của khuôn mặt là cơ sở phục hồi khuôn mặt và duy trì khả năngchống đỡ để bảo vệ của xương mặt

* Về liên quan: Khối xương tầng giữa hình thành các hốc tự nhiên: hốcmũi, hốc mắt, xoang mặt và dính vào nền sọ, liên quan mũi xoang và các cơquan lân cận như sau:

+ Tầng trước sọ liên quan với mũi xoang qua mảnh thủng xương sàng,màng não ở đây mỏng và rất dính vào xương nên khi bị vỡ dễ gây chảy dịchnão tuỷ

+ ổ mắt liên quan với xoang sàng qua vách xương mỏng (xương lệ vàxương giấy), đáy ổ mắt là trần xoang hàm

+ Liên quan khớp thái dương hàm và khớp cắn

1.3 PHÂN LOẠI CÁC CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA SỌ MẶT

1.3.1 Những chấn thương ảnh hưởng đến khớp nhai

* Đường vỡ ổ răng xương hàm trên

* Đường vỡ Lefort I , hay đường vỡ Guerin

Hình 1.10: Sơ đồ đường gãy Lefort I.

(Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B) [32].

Những biểu hiện của đường vỡ này là vùng môi trên và tiền đình lợi môi.Đường vỡ tách rời cung hàm trên, nó chạy dọc theo chân răng từ sau ra trước

và kết thúc ở ngang sàn mũi Đường vỡ này thường gây chuyển dịch cungrăng hàm trên về phía sau [22]

•Đường vỡ ngang qua mặt bao gồm 2 đường vỡ

- Đường vỡ Lefort II , đường vỡ cắt qua phần lăng trụ xương hàm trên ,baogồm 2 nét vỡ lien tục [22]

Hình 1.11: Sơ đồ gãy Lefort II (Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B [33]

+ Nét vỡ ngang cắt qua xương chính mũi và ngành lên xương hàm trên.Cắt qua góc trong , dưới của ổ mắt và chạy ra phía sau theo sàn ổ mắt đến tậnthành sau của xoang hàm

+ Nét vỡ dọc: Chạy từ trên xuống dưới ,từ trong ra ngoài qua mặt trướcngoài của xoang hàm, tách rời lồi củ xoang hàm ra khỏi góc trên ,ngoài củaxoang hàm và kết thúc ở phần dưới của lồi củ xoang hàm

- Đường vỡ Lefort III ( hay còn gọi là đường vỡ phân ly sọ mặt bao bồm 4 nét

vỡ chính [22]:

Hình 1.12: Sơ đồ gãy Lefort III (Trích dẫn tranh của Gusta V.O., Kruger B [33]

+ Nét vỡ cắt ngang qua khớp mũi – trán hoặc cắt ngang qua phần caocủa xương chính mũi, qua mỏm ổ mắt trong của xương trán cắt qua xương lệ,xương giấy rồi chạy thẳng ra sau dọc thành trong ổ mắt, đi qua phần dưới củaống thị giác đến phần sau trong của khe bướm hàm

+ Nét vỡ đi từ thành sau và trong của ổ mắt chạy ra ngoài theo thànhngoài của ổ mắt và ra phía trước

+ Nét vỡ thứ 3 có thể cắt ngang qua xương gò má thanh 1 hoặc 2 mảnh + Nét vỡ thứ 4 cắt qua gai mũi của xương trán , vách ngăn mũi phần cao

và đi theo vách ngăn đến tận cửa mũi sau

Ngoài ra có thể có thêm nét vỡ chạy thẳng lên trên dọc theo mảnh thẳngđứng xương sàng lên tận mào sàng và gây chảy dịch não tủy, đường vỡ cònlan rộng lên đến tận ống thần kinh thị giác, có thể gây nên mù mắt do tổnthương dây thần kinh thị giác Đường vỡ có thể không làm tổn thương khớpmũi trán và gai mũi xương trán Nhưng nó kèm theo nhiều đường vỡ dọc,ngang phối hợp với Lefort III làm mất tính chất giải phẫu riêng biệt củađường vỡ này Ngoài ra có thể thấy sự dịch chuyển của mặt so với tầng sọ, cóthể gặp khối xương mặt bị tụt vào trong gây nên những rối loạn tắc nghẽnđường thở

• Các đường vỡ dọc: Đường vỡ đi qua chính giữa mặt, bắt đầu từ mũitrán chạy thẳng xuống dưới giữa 2 xương chính mũi cắt qua váchmũi, tách rời sàn mũi và cung răng hàm trên

• Các đương gãy không điển hình: Bao gồm các đường vỡ ngang, dọc,xiên hoặc phối hợp

1.3.2 Những chấn thương không làm ảnh hưởng đến khớp nhai.

Chia làm 3 nhóm nhỏ

- Nhóm 1: Chấn thương tầng giữa 1/3 giữa của tầng giữa mặt bao gồm nhữngchấn thương vào tháp mũi, hốc mũi, thành trong ổ mắt, có thể kèm chấnthương xoang sàng