NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA sọ mặt có tổn THƯƠNG ổ mắt

Chấn thương tầng giữa khối xương mặt là chấn thương giới hạn từ khớpmũi- trán đến bờ tự do cung răng hàm trên [1].. - Khối xương mặt được chia làm 3 tầng [10]: tầng trên, tầng giữa, tầng

TRIỆU VĂN CÔNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRIỆU VĂN CÔNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS Phạm Trần Anh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay do đời sống được nâng cao nên các phương tiện giao thôngngày càng phát triển cả về số lượng và chất lượng, tuy nhiên do đặc thù củađất nước ta cơ sở hạ tầng phát triển không đồng bộ dân số đông nhưng đương

xá nhỏ hẹp, ý thức người tham gia giao thông còn hạn chế nên tình trạng tainạn giao thông tăng dấn đến các thương tổn vùng hàm mặt nhiều để lạinhững di chứng vùng hàm mặt ảnh hưởng đến thẩm mỹ của con người trongcuộc sống

Chấn thương tầng giữa khối xương mặt là chấn thương giới hạn từ khớpmũi- trán đến bờ tự do cung răng hàm trên [1] Thường là loại tổn thươngphối hợp, phức tạp và nguy hiểm bởi sự liên quan trực tiếp với nhiều cơ quannhư ổ mắt, nền sọ

Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổnthương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu Nghiêncứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt chiếm 40% gãy xươnghàm mặt nói chung, trong đó tổn thương SOM chiếm tỷ lệ 67%- 84% Tổnthương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp việc chẩn đoán nhiềukhi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương có thể để lại những dichứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đôi, hạn chế vận nhãn, tê bì vùng má,môi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của người bệnh Các di chứngnày rất khó xử lý sau khi quá trình phục hồi được hoàn tất

Điều trị chấn thuong tầng giữa sọ mặt có tôn thương ổ mắt vô cùngphức tạp đòi hỏi sự phối kết hợp của nhiều chuyên khoa

Hiện nay trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu và phươngpháp điều trị chấn thương TGSM có tổn thương ổ mắt tuy nhiên nhằm giúpcác nhà tai mũi họng có thêm những kinh nghiệm trong việc chẩn đoán và

điều trị chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm

sàng và đánh giá kết quả điều trị chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt”

Với 2 mục tiêu sau

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt.

2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới:

- Năm 1779 Chopat và Desaut dùng vít và nẹp gỗ trong cố dịnh xương mặt [2]

- Năm 1901 Rene Lefort đã mô tả đường gãy trên xương hàm trên và mang tênông [2]

- Trong chiến tranh thế giới lần thứ nhất Gillies (Anh), Ivy, Kazajia (Mỹ),Ganzer Linderman (Đức) đưa ra nhiều cách cố định xương mặt [2]

- Năm 1942 Calvert nghiên cứu tổng quát chấn thương sàng trán gây chảy dịchnão tủy [3]

- Năm 1942 Milton Adam, Robert Ivy chuyên gia về chấn thương đã phẫu thuậtkết hợp xương hàm trên bằng chỉ thép và dùng bộ cố định xương hàm trên[4]

- Bước sang thập kỷ 60 của thế kỷ XX phẫu thuật đầu mặt cổ , RHM , TMHtách khỏi ngoại khoa chung

- Những năm 80 của thế kỷ XX sự phát triển của máy CT –Scanner đã giúp choviệc chẩn đoán và điều trị chấn thương hàm mặt được nhanh chóng và chínhxác

1.1.2 Việt Nam

- Trong thời kỳ chống Pháp và Mỹ các nhà ngoại khoa đã sử dụng nhiềuphương tiện để cấp cứu chấn thương hàm mặt do hỏa khí, vào những năm 60các chuyên gia Tai mũi họng và Răng Hàm Mặt đã có nhiều nghiên cứu vềchấn thương hàm mặt

- Võ Tấn, Ngô Ngọc Liễn nghiên cứu về chấn thương do hỏa khí rút ra nhiềukinh nghiệm điều trị [5]

- Phạm Khánh Hòa, Quách Thị Cần, Đới Xuân An nghiên cứu về tình hìnhchấn thương tai mũi họng tại bệnh viện Tai Mũi Họng TW [1] [6] [7]

- Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Trần Lê Quang Minh, Lâm Huyền Trân nghiên cứuchấn thương Tai mũi họng ở miền Nam [8]

- Nguyễn Tấn Phong đã viết nhiều tài liệu về chấn thương mũi xoang, chấnthương sọ mặt [9]

- Cũng như trên thé giới ngày nay nhờ sự ra đời giup sức của thiết bị y tế hiệnđại, như máy CT đã giúp sức cho chẩn đoán và điều trị có hiệu qủa các chấnthương vùng hàm mặt

1.2 Phân chia vùng mặt

Hình 1.1 Phân chia tầng xương mặt.

- Khối xương mặt được chia làm 3 tầng [10]: tầng trên, tầng giữa, tầngdưới

+ Tầng trên : gồm xương trán, khối xương mũi sàng, và xoang trán

+ Tầng giữa: gồm khối xương TGM và các xoang hốc do các xương nàytạo ra

+ Tầng dưới: xương hàm dưới đây là xương duy nhất vùng hàm mặt cửđộng được phần và chức năng ăn uống và phát âm

Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tuỳ thuộc vào vị trícủa chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm

3 tầng Chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầngdưới Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấnthương khối xương mặt.

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu tầng giữa xương sọ mặt

Hình 1.2 Xương sọ nhìn thẳng Hình 1.3 Xương sọ nhìn nghiêng

Khối xương tầng giữa mặt được tạo bởi 13 xương, trong đó có 6 cặpxương

- 2 xương chính mũi - 2 xương khẩu cái

- 2 xương hàm trên - 2 xương xoăn dưới

Và 1 xương lẻ là xương lá mía

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu xương gò má cung tiếp:

1.2.2.1 Hình thể: Là một trong 13 xương tạo nên khối xương mặt Là một

trong những xương dầy và khỏe, có hình vuông Tiếp khớp với 4 xương:

- Tiếp khớp với xương bướm

- Tiếp khớp với xương thái dương

- Tiếp khớp với xương trán

- Tiếp khớp với xương hàm trên

* Có 3 mặt:

- Mặt ngoài: Mặt lồi ở phía ngoài có vài ba cơ bám da mặt dính

- Mặt sau: Mặt lõm phía trong còn gọi là mặt thái dương

- Mặt trong: Mặt ổ mắt phía trên là thành dưới ngoài ổ mắt

* Bốn mấu :

- Mấu trán : + Dầy có thiết diện hình tam giác

+ Là vị trí chắc chắn để khoan cố định bằng chỉ thép haynẹp vit

- Mấu ổ mắt : Ở ngoài phía trên bờ dưới ổ mắt

- Mấu thái dương: Dẹt và tiếp khớp với mỏm tiếp xương thái dương tạonên cung tiếp, diện khớp này dễ vỡ bởi môt lực nhỏ

- Mấu gò má – Xương hàm trên: Là phần lồi trên mặt ngoài của thânxương GM tạo thành điểm lớn nhất của GM-CT, do đó xương GM-CT đóngvai trò chủ yếu trong đường nét của khuôn mặt

* Hình thể trong: Ở trong xương có một ống hình chữ nhân với 3 lỗ đểcho dây thần kinh thái dương – gò má đi qua Lỗ vào ở trong ổ mắt trên mảnhngang của xương, cạnh bờ dưới và trên Hai lỗ ra: Một ở mặt ngoà (phía má)

và một ở mặt trong (phía hố thái dương)

1.2.2.2 Các cơ bám:

Hình 1.4 Các cơ bám da mặt

* Cơ cắn : Là cơ khỏe hình chữ nhật che phủ mặt ngoài của canh lên,góc hàm và mổm vẹt xương hàm dưới, nó từ bờ dưới và mặt sâu của cung tiếpchạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới, cơ này

do thần kinh V3 chỉ phối có tác dụng nâng xương hàm dưới

* Cơ gò má lớn: Từ xương GM phía trước đường khớp gò- hàm trênxuống bám vào góc miệng

- Khi co, cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên và ra ngoài biểu lộ sự vui vẻ

- Thần kinh chi phối là nhánh chi phối của dây VII

* Cơ gò má nhỏ: Từ mặt ngoài xương ngay sau đường khớp gò –hàmtrên chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên

1.2.2.3 Mạch máu thần kinh tầng giữa :

* Mạch máu tầng giữa mặt bên:

- Được cấp máu bởi ĐM thái dương nông (ở phía sau), động mạch mặt

và động mạch dưới ổ mắt (ở phía trước) Những nhánh này không gây cản trởđáng kể nào trong lúc phẫu thuật, nhưng thường gây chảy máu do xương gãylàm dập hoặc đứt

- Hai nhánh của ĐM thái dương nông đến từ phía sau, chạy dọc theocung tiếp

- ĐM ngang mặt: Tách ra từ ĐM thái dương nông, nó đi ra trước, ởdưới cung tiếp và trên mặt nông cơ cắn cùng với các nhánh của thần kinh mặtrồi tận cùng bằng các nhánh nhỏ trên vùng tầng giữa mặt bên.

-ĐM gò má - ổ mắt: Tách ra ở trên cung tiếp, nó chạy ra trước dọc trêncung tiếp giữa hai lá mạc thái dương rồi tận cùng ở góc mắt ngoài

-ĐM dưới ổ mắt (nhánh của ĐM hàm trên) thoát ra từ dưới ổ mắt, cấpmáu phần mềm vùng tầng giữa mặt bên

- Thần kinh dưới ổ mắt : Cảm giác cho mi dưới , mũi ngoài và mũi trên

- Vận động các cơ bám da ở vùng mặt đươc chi phối bởi các nhánh tháidương , gò má và má của thần kinh mắt

* Có một số điểm cần lưu ý sau:

+ Các nhánh thái dương bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng tháidương vận động cho các cơ tai, cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày

+ Các nhánh gò má bắt chéo xương gò má cung tiếp tới góc mắt ngoài,vân động cho cơ vòng mi, đây là nhánh có liên quan nhiều trường hợp gãyxương vùng mặt

+ Nhánh má trong đó có các nhánh liên quan là má trên vận đông chonhóm cơ ở môi trên, cơ vòng quanh miệng

1.2.3 Đặc điểm xương hàm trên và xoang hàm:

1.2.3.1: Xương hàm trên:

Xương hàm trên( XHT): Là một xương lớn của khối xương mặt có hìnhthù phức tạp XHT tiếp xúc với xương sọ mặt khác để tạo thành ổ mắt, hốmũi và vòm miệng

Tuy vậy, ta có thể coi XHT như một hình vuông có hai mặt( trong vàngoài), bốn bờ và bốn góc

- Mặt ngoài: Phía trên là nền ổ mắt, ở giữa có rãnh dưới ổ mắt thần kinh hàmtrên và động mạch dưới ổ mắt đi qua, phía ngoài tiếp xúc với xương GMCT-

là khớp bất động, do vậy khi sang chấn lực được truyền qua khớp thường gâygãy phức hợp hàm trên - gò má, phía trước có khuyết mũi và cành lên haymỏm trán

- Mặt trong: Có mỏm khẩu cái tiếp với mỏm bên kia để tạo thành vòm miệng.Mỏm khẩu cái chia mặt trong xương thành 2 khu; khu trên mỏm là nền mũi, ởphía trước vòm miệng có ống khẩu cái trước để ĐM khẩu cái trước và dâythần kinh bướm khẩu cái đi qua

- Bờ trên tiếp khớp với xương lệ ,xương giấy và với mỏm ổ mắt xương khẩucái

- Bờ sau: Dày và tròn nên gọi là lồi củ xương hàm , ở chỗ tiếp khớp xương hàm

và xương khẩu cái có ống khẩu cái sau để dây khẩu cái trước và mạch khẩucái đi qua

- Bờ dưới : Là huyệt ổ răng và các răng Khi ngậm miệng các răng trên và cácrăng dưới tiếp xúc ở cả nhóm răng hàm 2 bên tạo thành khớp cắn

- Adams [11]phát hiện ra khi chấn thương gãy xương hàm khớp cắn thường sailệch, dựa vào sai lệch này để phát hiện hướng di lệch của xương bị gãy, khi bịgãy điều trị cần đưa xương về vị trí giải phẫu và khớp cắn đúng

- Lâm Ngọc Ân [12] cho rằng những trường hợp chấn thương tầng giữa mặtthấp có liên hệ tới khớp răng ngoài việc điều trị các xương về đúng vị trí giảiphẫu cần quan tâm đến khớp cắn

- Các góc XHT: Trong 4 góc của xương hàm trên, có góc trên nên để ý hơn cả,

vì ở đấy nảy ra mỏm lên của xương hàm, tiếp khớp với mỏm ổ mắt trong Ởnơi tiếp xúc với xương lệ có rãnh lệ, rãnh này thông với mũi ở ngách dưới,nếu gãy vùng này có thể gây tắc ống lệ, có triêu chứng chảy nước mắt

1.2.3.2 Cấu tạo của xoang hàm:

Trong thân xương hàm trên có một hốc là xoang hàm, phát triển lớndần theo tuổi, ở người trưởng thành xoang hàm chiếm phần lớn đáng kể trongxương và được phân cách với răng 6,7 bằng một bản xương mỏng Xoanghàm hình thể gần giống xương hàm, có hình tháp, có 3 mặt một nền và mộtđỉnh

1.2.3.3 Cấu tạo xương sàng

* Xương sàng: Nằm phía trước nền sọ, nhô xuống phía dưới từ khuyếtsàng xương trán để tham gia tạo thành ổ mắt và hốc mũi Có 3 phần chính

- Mảnh thẳng đứng: là mảnh xương đứng dọc giữa, thẳng góc với mảnhsàng Phía trên cùng nối tiếp với mào gà xương sàng

+ Mảnh sàng là mảnh xương nằm ngang Có nhiều lỗ cho các sợi thầnkinh khứu giác đi qua ë giữa có mào gà, bờ trước cửa mào gà tỏa ra 2 mảnhnhỏ để khớp với xương trán

+ Mê đạo sàng là 2 khối xương rỗng treo dưới 2 mảnh sàng, bên trong cónhiều hốc khí không đều gọi là các tế bào sàng

Mê đạo sàng có các mặt:

Mặt ngoài: là mảnh xương mỏng và phẳng gọi là mảnh ổ mắt, hoặc

xương giấy tạo nên phần lớn thành trong ổ mắt

Mặt trong tạo nên thành ngoài của hốc mũi, từ mặt sàng có 2 - 3 mảnhxương con treo lơ lửng trong hốc mũi gọi là xoăn mũi giữa, xoăn mũi trên vàxoăn mũi trên cùng giới hạn với mặt trong mê đạo sàng có ngách mũi giữa,trên và trên cùng

Mặt trên có nhiều bán xoang và 2 rãnh, khi khớp với bờ khuyết sàngxương trán thì tạo thành xoang hoàn chỉnh và có 2 ống sàng trước và sàng saucho động mạch sàng đi qua.

Mặt sau của mê đạo sàng tiếp khớp với xương bướm

Khi bị chấn thương tầng giữa sọ mặt đặc biệt gãy cung tiếp có liên quanđến lồi cầu và mỏm vẹt của xương hàm dưới.Khi gãy cung tiếp, có thể gâykhó há miệng do kẹt vào mỏm vẹt của xương hàm dưới Hoặc trong đa chấnthương , gãy mỏm vẹt xương hàm dưới , do cơ thái dương co kéo lên trên,mỏm vẹt bị kéo lên trên cũng bị kẹt vào cung tiếp

1.3 Gỉai phẫu ổ mắt [13]

1.3.1 Cấu tạo xương ổ mắt.

Hình 1.5 Cấu tạo xương ổ mắt [14]

Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh ổmắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch máu Thànhtrong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn cách nhau 25 mm,phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm Theo Ren C và NguyễnQuang Quyền, ổ mắt được cấu tạo bởi 7 xương: xương sàng, xương trán,

xương lệ, xương hàm trên, XGM, xương vòm miệng, xương bướm TheoDeborad Sherman ổ mắt có kích thước như sau: Thể tích ổ mắt: 30 cm3 Chiềucao bờ ổ mắt: 35 mm Chiều rộng bờ ổ mắt: 40 mm Chiều sâu ổ mắt: 45 - 50

mm Khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác: 18 mm

ổ mắt trên, tham gia cấu trúc nền sọ trước

1.3.1.2 Thành ngoài ổ mắt

Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng do cánh lớn xương bướm, mỏmtrán của XGM và xương trán tạo thành, có củ ổ mắt Whitnall là chỗ bám củadây chằng góc mắt ngoài Thành ngoài hốc mắt phân cách với trần hốc mắtbởi khe trên ổ mắt Thành ngoài có khớp trán - gò má rất dễ bị gãy hoặc táchrời trong gãy XGMCT, thường phải kết xương vị trí này trong PT

1.3.1.3 Thành trong ổ mắt

Thành trong ổ mắt do mỏm lên của xương hàm trên, xương lệ, xươnggiấy và thân xương bướm cấu tạo thành, nằm cạnh các xoang sàng, xoangbướm và khoang mũi Thành trong của ổ mắt là thành ngoài của xoangbướm Xương giấy che phủ các xoang sàng dọc theo thành trong, là xươngmỏng nhất của ổ mắt, đặc biệt là phần sau trong của xương Đây là vị tríxương dễ gãy, với Dundar Kacar tỷ lệ gãy Blow-out gặp khoảng 70% ở thànhtrong ổ mắt

1.3.1.4 Sàn ổ mắt (thành dưới)

Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi xương hàm trên, XGM và diện ổ mắtcủa xương khẩu cái, SOM có khe dưới ổ mắt đi từ sau ra trước chứa bó mạchthần kinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt Nghiên cứu của OlivePloder diện tích SOM # 5 cm2 và có cấu trúc xương mỏng 0,27 mm, tronggãy XTGM thành này rất dễ gãy Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt

có thể thoát vị xuống xoang, theo Deborah Sherman, Paul Manson, biểu hiệnlõm mắt này không rõ

1.3.1.5 Các khe và lỗ

- Lỗ sàng

Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau nằm dọc ranh giới phía trên của xươnggiấy và khớp trán sàng Lỗ sàng trước, sau có dây thần kinh sàng và mạchmáu sàng trước, sau chạy qua

- Khe ổ mắt trên Khe ổ mắt trên phân cách cánh lớn và cánh nhỏ xươngbướm , có các dây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh ròng rọc (IV),thần kinh vận nhãn ngoài (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thầnkinh V, các sợi thần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua

- Khe ổ mắt dưới Được giới hạn bởi xương bướm, xương hàm trên,xương khẩu cái và nằm giữa thành ngoài và SOM Khe ổ mắt dưới đi từ sau ratrước khi ra gần đến bờ dưới, khe ổ mắt dưới được che bởi bản xương mỏngkhoảng 0.23mm và đổi tên thành ống dưới ổ mắt , Khe và ống dưới ổ mắt cóchứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt Dây thần kinh dưới ổ mắt là nhánh củadây thần kinh hàm trên đi vào khe ống ổ mắt dưới chi phối cảm giác từ midưới, má, môi trên cùng bên, khi tổn thương dây thần kinh dưới ổ mắt bệnhnhân sẽ có biểu hiện tê bì hoặc mất cảm giác ở khu vực này

- Ống thị giác 5 Ống thị giác dài 8-10 mm, nằm trong cánh nhỏ xươngbướm, được ngăn cách với khe ổ mắt trên bởi một thành xương Thần kinh thịgiác, động mạch mắt, và các dây thần kinh giao cảm đều đi qua ống thị giác

Đầu ống ở phía ổ mắt gọi là lỗ thị giác Deborah Sherman, thấy khi chấnthương có thể gây vỡ ống thị giác, mảnh xương rời hoặc tụ máu ở đỉnh ổ mắtchèn ép dây thần kinh thị giác ảnh hưởng đến thị lực

1.3.2.2 Thần kinh thị giác trong ổ mắt

Thần kinh thị giác trong ổ mắt dài 25 - 30mm, đường kính 4mm Thầnkinh thị giác hơi dài hơn khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác và uốncong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu, nó được baobọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng, tiếp nối tương ứng với các lớp

của màng não Màng cứng bao quanh phần sau của dây thị giác trong ổ mắthoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác , ,

1.3.2.3 Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt

Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ratrước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, vàdưới) xuất phát từ vòng Zinn Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ởcánh nhỏ xương bướm Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơnâng mi và đi ra phía trước qua ròng rọc ở bờ trên trong ổ mắt, tại đây nóchuyển về phía sau ngoài hướng vào nhãn cầu Cơ chéo bé bắt nguồn từ phần

6 trước của SOM, phía ngoài rãnh lệ và đi dưới cơ thẳng dưới về phía saungoài để bám vào nhãn cầu , , Phần trước ổ mắt, các cơ trực liên kết vớinhau bởi một màng gọi là vách liên cơ Khi quan sát ở mặt phẳng trán, màngnày tạo thành một vòng chia mô mỡ ổ mắt thành 2 phần: phần mỡ nội chóp(khoảng PT trung tâm) và phần mỡ ngoại chóp (khoảng PT ngoại vi)

Ổ mắt còn được phân chia bởi nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết vớinhau và nâng đỡ nhãn cầu, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn Chấnthương ổ mắt hoặc PT có thể làm tổn hại hệ thống nâng đỡ này, làm cho nhãncầu bị lệch lạc và hạn chế vận động Các cơ vận nhãn được chi phối bởi dâyIII trừ cơ thẳng ngoài chi phối bởi dây VI và cơ chéo lớn bởi dây IV

có nhiều vòng nối với các nhánh của động mạch cảnh ngoài ở mặt vùngquanh ổ mắt Tĩnh mạch mắt trên là tĩnh mạch dẫn lưu chính của ổ mắt Tĩnhmạch này xuất phát từ phần tư trên trong của hốc mắt và đi về phía sau quakhe ổ mắt trên để vào xoang hang.

1.3.2.7 Hệ thống lệ đạo

Bộ lệ bao gồm tuyến lệ, tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ mũi

- Tuyến lệ: Tuyến lệ nằm trong hố xương trán, phía trên ngoài ổ mắtgồm một thùy lớn ở hốc mắt và một thùy nhỏ ở mi mắt Các ống tuyến từ haithùy đi qua thùy mi và đổ vào kết mạc cùng đồ trên ở phía ngoài

- Tiểu quản lệ: Tiểu lệ quản bao gồm ống trên và ống dưới bắt đầu từgai lệ Mỗi tiểu quản lệ phình ra tạo thành bóng tiểu quản lệ đổ vào túi lệ

- Túi lệ: Túi lệ dài 1-1,5cm liên tục với phía trên ống lệ mũi, nằm phíasau dây chằng góc mắt trong Túi lệ nằm trong một hố giới hạn bởi mào lệ

- Ống lệ mũi: Ống lệ mũi dài 2cm đi từ đầu dưới túi lệ và đổ vào ngáchmũi dưới bởi một lỗ ở ngách này Lỗ có một nếp niêm mạc gọi là nếp lệ Ống

lệ mũi nằm trong một ống xương tạo bởi xương lệ, xương hàm trên và xươngxoăn mũi dưới ,

1.4 Những nghiên cứu về chấn thương ổ mắt trong chấn thương tầng giữa sọ mặt

1.4.1 Cơ chế tổn thương SOM

Theo Akira Sugamata, Carl Peter Cornelius, John Bullock, PasqualePiombino [15] tổn thương SOM do chấn thương được giải thích bởi 2 cơ chế

* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh (Cơ chế gián tiếp) Theo cơ chế này khi

có lực đủ mạnh tác động trực diện vào phía trước vùng ổ mắt nhãn cầu nhưnắm đấm, quả bóng tennis, bóng chày, tác động đẩy nhãn cầu ra sau sẽ làmtăng áp lực bên trong ổ mắt, khi áp lực tăng lên đáng 10 kể và đột ngột gây vỡbung những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó có SOM nơi cấu trúc xươngmỏng và yếu Khi vỡ bung SOM sẽ đẩy mảnh xương gãy vào xoang hàm trêncùng với mô mềm ổ mắt Với cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh gây tổn thương gãySOM nhưng bờ ổ mắt XGM, HT còn nguyên không gãy và được gọi là: gãy

“Blow-out”

* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (Cơ chế trực tiếp)Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên và bờdưới ổ mắt làm gãy XGM, HT và bờ dưới ổ mắt, lực tiếp tục được truyền rasau gây gãy SOM.

1.4.2 Phân loại chấn thương ổ mắt

Gãy SOM do chấn thương là tổn thương phức tạp Căn cứ vào các yếu

tố khác nhau, các tác giả đưa ra cách phân loại khác nhau

* Căn cứ vào diện tích tổn thương xương SOM, Pasquale Piombino và

CS chia gãy SOM thành 2 loại

- Gãy lớn: khi diện tích tổn thương SOM lớn hơn 3 cm2

- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn thương SOM nhỏ hơn 3 cm2

C : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Coronal

S : Kích thước tổn thương sàn đo được trên phim Sagittal

Tác giả đã qui tất cả hình diện tổn thương SOM thành hình Elip và đưa

ra công thức tính diện tích tổn thương SOM:

Diện tích = a x b x 3,14 (Trong đó a,b là một nửa của C và S) Vớiphân loại gãy SOM của Piombino P chỉ nói nên được diện tích gãy SOM màchưa thấy cụ thể vị trí tổn thương thuộc phần nào của SOM

* Căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT (Phim Sagittal), Jea HwanKwon và CS chia gãy SOM thành 3 loại

Loại 1: Gãy SOM ở phía trước

Loại 2: Gãy SOM ở phía sau

Loại 3: Gãy kết hợp trước sau SOM

Phân loại gãy SOM của Jea Hwan Kwon cho biết vị trí gãy SOM theobình diện mặt phẳng đứng dọc, nhưng không thấy diện tích tổn thương SOM

1.4.3 Triệu chứng lâm sàng của của tổn thương ổ mắt trong chấn thương tầng giữa sọ mặt.

1.4.3.1 Triệu chứng lâm sàng chấn thương tầng giữa sọ mặt

Các BN gãy XTGM hầu hết đều có biểu hiện lâm sàng chung Nghiêncứu của Huỳnh Đức Bắc [16], Hoàng Gia Bảo [17], Trần Ngọc Quảng Phi[18], Amil

James Gerlock , Carl Peter Cornelius, Edward Ellis [19] và 1 số tác giảkhác , thấy đa phần BN có biểu hiện:

- Đau sưng nề vùng má, gò má mi mắt bên tổn thương Nghiên cứu củaHoàng Gia Bảo gặp 98,8%, Trần Ngọc Quảng Phi 89,5%

- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt Huỳnh Đức Bắc gặp 91,4%

- Điểm đau chói cố định, gờ lõm xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp

- Hạn chế há miệng

- Cử động bất thường của khối xương hàm trên, khớp cắn sai

1.4.3.2 Đặc điểm lâm sàng của tổn thương ổ mắt.

- Sưng nề bầm tím vùng mi thường kèm theo xuất huyết kết mạc mắt bêntổn thương Nghiên cứu Pasquale Piombino gặp 92%

- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên với tổnthương Theo Lena Folkestad [19], Patrick Cole, Walfredo Cherubini Fogaca,triệu chứng này là do khi gãy SOM sẽ làm tổn thương dây thần kinh dưới ổmắt Nghiên cứu của Hari Ram gặp 65% triệu chứng tê bì, Kalle Aitasalo gặp

tỷ lệ 81,9% - Nhìn đôi có thể là nhìn đôi một mắt hoặc nhìn đôi hai mắt Nhìn