Nghiên cứu tình hình sử dụng chăm sóc sức khỏe thai sản ở phụ nữ và đánh giá việc xử lý các bất thường trong thời kỳ thai sản

Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em là vấn đề luôn được các quốc gia trên thế giới quan tâm. Chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ mang thai và sau sinh là vấn đề đặc biệt quan trọng trong chiến lược bảo vệ sức khoẻ con người. Giai đoạn phát triển ngắn ngủi của thai nhi có ý nghĩa quyết định đến toàn bộ sự phát triển tương lai của một con người. Sinh đẻ thai nghén là chức năng sinh lý của người phụ nữ, nhưng quá trình này cũng dễ xảy ra bệnh lý, thậm chí còn có thể đe doạ đến tính mạng dẫn tới tử vong. Trên thế giới có khoảng 585.000 phụ nữ tử vongnăm do các nguyên nhân liên quan đến thai sản và 99% tử vong này ở những nước đang phát triển. Tỷ suất tử vong mẹ (MMR) vào khoảng 450100.000 trường hợp đẻ sống ở các nước đang phát triển so với 30100.000 trường hợp đẻ sống tại các nước đã phát triển 3, 87. Ở nước ta, bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em nói chung, chăm sóc sản khoa thiết yếu nói riêng luôn là một trong những trọng tâm hàng đầu của Đảng và Nhà nước. Song kết quả vẫn còn hạn chế, bức xúc, tỷ lệ tử vong mẹ (TVM) vẫn còn cao, vấn đề sức khỏe sinh sản đã và đang đứng trước nhiều thách thức vô cùng to lớn, tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ thấp và còn nhiều vấn đề về sức khỏe tình dục, sức khỏe thanh niên 3. Giảm tử vong mẹ là một mục tiêu ưu tiên của Chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) và là chỉ số tác động phản ánh tình hình kinh tế xã hội và tình hình chăm sóc sức khỏe bà mẹ của một quốc gia. Từ khi triển khai thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2001 đến nay, tỷ số tử vong mẹ100.000 trẻ đẻ sống đều giảm qua các năm, năm 2010 (68), năm 2011 (66), năm 2012 (64) 2. Năm 2012, tỷ lệ phụ nữ được quản lý thai tăng lên 96,4%, trong khi năm 2011 là 96,2%; tỷ lệ phụ nữ khám thai 3 lần năm 2012 cũng tăng lên 87,4%; năm 2011 tỷ lệ này là 86,5%. Tỷ lệ phụ nữ được cán bộ Y tế đở đẻ năm 2012 đạt 97,7%, tăng so năm 2011 đạt 97,4%. Tỷ lệ bà mẹ được chăm sóc sau sinh đạt 92,6% 2. Qua các số liệu trên cho thấy tình trạng sức khoẻ sinh sản từng bước được cải thiện. Tuy nhiên, kết quả này phân bố không đồng đều giữa các vùng miền. Tỷ lệ tai biến sản khoa, quản lý thai, chăm sóc sau sinh còn những mặt hạn chế, đặc biệt những địa bàn vùng sâu, xa, vùng nghèo còn nhiều bất cập. Hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã được hình thành và củng cố, song vẫn còn một số tồn tại: đội ngũ cán bộ quản lý, cán bộ kỹ thuật từ Trung Ương đến cơ sở còn thiếu chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụ được giao, cơ sở vật chất nhiều nơi chưa đảm bảo thực hiện dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em là vấn đề luôn được các quốc gia trên thếgiới quan tâm Chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ mang thai và sau sinh là vấn đềđặc biệt quan trọng trong chiến lược bảo vệ sức khoẻ con người Giai đoạnphát triển ngắn ngủi của thai nhi có ý nghĩa quyết định đến toàn bộ sự pháttriển tương lai của một con người Sinh đẻ thai nghén là chức năng sinh lý củangười phụ nữ, nhưng quá trình này cũng dễ xảy ra bệnh lý, thậm chí còn cóthể đe doạ đến tính mạng dẫn tới tử vong Trên thế giới có khoảng 585.000phụ nữ tử vong/năm do các nguyên nhân liên quan đến thai sản và 99% tửvong này ở những nước đang phát triển Tỷ suất tử vong mẹ (MMR) vàokhoảng 450/100.000 trường hợp đẻ sống ở các nước đang phát triển so với30/100.000 trường hợp đẻ sống tại các nước đã phát triển [3], [87]

Ở nước ta, bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em nói chung, chăm sóc sản khoathiết yếu nói riêng luôn là một trong những trọng tâm hàng đầu của Đảng vàNhà nước Song kết quả vẫn còn hạn chế, bức xúc, tỷ lệ tử vong mẹ (TVM)vẫn còn cao, vấn đề sức khỏe sinh sản đã và đang đứng trước nhiều tháchthức vô cùng to lớn, tỷ lệ sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe bà mẹ thấp vàcòn nhiều vấn đề về sức khỏe tình dục, sức khỏe thanh niên [3]

Giảm tử vong mẹ là một mục tiêu ưu tiên của Chiến lược chăm sóc sứckhỏe sinh sản (CSSKSS) và là chỉ số tác động phản ánh tình hình kinh tế xãhội và tình hình chăm sóc sức khỏe bà mẹ của một quốc gia Từ khi triển khaithực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2001 đến nay, tỷ số tửvong mẹ/100.000 trẻ đẻ sống đều giảm qua các năm, năm 2010 (68), năm

2011 (66), năm 2012 (64) [2]

Năm 2012, tỷ lệ phụ nữ được quản lý thai tăng lên 96,4%, trong khi năm

2011 là 96,2%; tỷ lệ phụ nữ khám thai 3 lần năm 2012 cũng tăng lên 87,4%;năm 2011 tỷ lệ này là 86,5% Tỷ lệ phụ nữ được cán bộ Y tế đở đẻ năm 2012đạt 97,7%, tăng so năm 2011 đạt 97,4% Tỷ lệ bà mẹ được chăm sóc sau sinhđạt 92,6% [2]

Qua các số liệu trên cho thấy tình trạng sức khoẻ sinh sản từng bướcđược cải thiện Tuy nhiên, kết quả này phân bố không đồng đều giữa các vùngmiền Tỷ lệ tai biến sản khoa, quản lý thai, chăm sóc sau sinh còn những mặthạn chế, đặc biệt những địa bàn vùng sâu, xa, vùng nghèo còn nhiều bất cập

Hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản đã được hình thành vàcủng cố, song vẫn còn một số tồn tại: đội ngũ cán bộ quản lý, cán bộ kỹ thuật

từ Trung Ương đến cơ sở còn thiếu chưa đáp ứng được yêu cầu nhiệm vụđược giao, cơ sở vật chất nhiều nơi chưa đảm bảo thực hiện dịch vụ chăm sócsức khoẻ sinh sản

Riêng tỉnh Vĩnh Long là tỉnh còn nhiều thiếu thốn, đặc biệt là đội ngũcán bộ chuyên nghành ở các tuyến, cơ sở vật chất, trang thiết bị… phục vụtrong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ sinh sản Trong đó, huyện Bình Tân làhuyện mới chia tách từ năm 2007 còn nhiều khó khăn về mọi mặt, nhưng đếnnay chưa có một công trình nghiên cứu nào về vấn đề này được thực hiện Do

đó chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ các cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản tại huyện Bình Tân, tỉnh Vĩnh Long năm 2013 đạt chuẩn quốc gia.

2 Xác định tỷ lệ phụ nữ mang thai năm 2013 tại huyện Bình Tân, tỉnh Vĩnh Long sử dụng các dịch vụ chăm sóc thai sản.

3 Đánh giá kết quả xử trí những bất thường được phát hiện trong thai kỳ của sản phụ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình tử vong mẹ trên thế giới và khu vực

1.1.1 Tình hình tử vong mẹ trên thế giới

Tử vong mẹ là tử vong của phụ nữ trong thời kỳ thai nghén hoặc trongvòng 42 ngày sau kết thúc thai nghén, không tính đến thời gian và vị trí củathai, do bất kỳ nguyên nhân gì liên quan đến thai nghén hoặc do thai nghénlàm nặng thêm hay do ảnh hưởng của điều trị, trừ chết do tai nạn hoặc tự tử[1]

Hiện nay, hàng năm trên thế giới có khoảng gần 580.000 phụ nữ tử vong

có liên quan đến thai sản Dường như cứ một phút qua đi lại có một bà mẹchết do hậu quả những biến chứng do thai nghén hoặc do sinh đẻ Trong số họphần lớn là người còn trẻ hoặc mới bắt đầu làm mẹ Không chỉ thế, cứ một bà

mẹ tử vong do thai sản thì có khoảng 100 bà mẹ khác bị đau yếu, mất sức laođộng, bị tật nguyền hoặc bị những tổn thương sinh lý do hậu quả của nhữngbiến chứng thai sản Do hậu quả của TVM, mỗi năm trên thế giới có khoảngmột triệu trẻ em mất mẹ và không được chăm sóc của người mẹ sau khi chàođời, phần lớn sẽ bị chết không lâu sau đó [49], [78]

Theo số liệu thống kê của UNICEF, TVM khác nhau ở các châu lục, có99% là những người đang sống ở các nước đang phát triển, đặc biệt là nhữngngười phụ nữ ở Đông và Tây Châu Phi và một số nước ở Châu Á cũng như ởChâu Mỹ La tinh [60], [73] Ở các nước đang phát triển, tỷ suất tử vong mẹvào khoảng 450/100.00 trường hợp đẻ sống so với 30/100.000 trường hợp đẻsống tại các nước đã phát triển và xảy ra ở các thời điểm khác nhau, trướcsinh chiếm tỷ lệ 23,9%; trong sinh chiếm 15,5% và tỷ lệ sau sinh là 60,6%

[3], [57] Như vậy, tử vong mẹ phần lớn xảy ra tuần đầu sau khi sinh (60%),đặc biệt là 24 giờ đầu sau khi sinh mà nguyên nhân chảy máu chiếm hàngđầu.

Ở Afghanistan, chăm sóc bà mẹ và trẻ em được ưu tiên cao nhằm thúcđẩy gia đình, y tế và cuối cùng là một xã hội lành mạnh Vì nguyên nhân tửvong của phụ nữ ở độ tuổi sinh sản chiếm hàng đầu trong nguyên nhân tửvong của phụ nữ [78] Chăm sóc tốt phụ nữ mang thai góp phần giảm tỷ lệ tửvong sơ sinh [79]

Cải thiện sức khỏe bà mẹ, giảm tử vong mẹ là mục tiêu phát triển Thiênniên kỷ Châu Phi 2000- 2005 [80]

1.1.2 Thực trạng tình hình tử vong mẹ tại Việt Nam

Tỷ suất tử vong mẹ ở Việt Nam được báo cáo là 85/100.000 trẻ đẻ sống,hay trên 165/100.000 trẻ đẻ sống và khoảng 130/100.000 trẻ đẻ sống Sự khácbiệt về các số liệu này có thể được giải thích là do các vấn đề trong phân tích

và độ tin cậy của dữ liệu [4]

Một cuộc điều tra quốc gia về làm mẹ an toàn (LMAT) trên 7 tỉnh đạidiện cho 7 vùng sinh thái của Việt Nam, đã chỉ ra các hạn chế trong cách tínhTVM MMR khác nhau giữa các vùng, thấp ở đồng bằng sông Hồng(45/100.000 trẻ đẻ sống), nhưng rất cao ở các tỉnh miền núi (411/100.000 ởCao Bằng) Một nghiên cứu cấp tỉnh, cũng chỉ ra MMR là 52,5/100.000.MMR cũng được tính rất cao trong quần thể phụ nữ mang thai tại các bệnhviện, tỷ lệ là 56,3% [10], [67]

Từ khi triển khai thực hiện chiến lược CSSKSS năm 2001 đến nay, tỷ

số TVM trong những năm gần đây giảm mạnh Tuy nhiên số liệu báo cáothường thấp hơn nhiều so với số liệu điều tra nghiên cứu Vì vậy, VụSKBMTE đã tiến hành Điều tra Quốc gia về tử vong mẹ và sơ sinh nhằm thu

thập số liệu một cách chính xác làm cơ sở cho can thiệp nâng cao sức khoẻ vàgiảm TVM, trẻ sơ sinh.

Theo ước tính của UNICEF/WHO thì tỷ suất tử vong mẹ của ViệtNam năm 1995 là 95/100.000, nhưng theo các nghiên cứu tiến hành 2001 -

2002 đưa ra con số cao đáng kể so với con số ước tính Tỷ suất TVM tại vùngđồng bằng là 81/100.000 và miền núi là 269/100.000 [3] Kết quả điều tra tửvong mẹ ở Việt Nam 2006-2007 do Viện chiến lược và Chính sách y tế - Bộ y

tế thực hiện cho thấy tỷ số TVM ở khu vực miền núi (108/100.000 trẻ đẻsống) vẫn cao hơn khoảng 3 lần so với đồng bằng (36/100.000 trẻ đẻ sống).Tương tự, điều tra TVM tại 14 tỉnh miền núi phía Bắc và Tây Nguyên doTrường Đại học Y khoa Thái Bình tiến hành cho thấy tỷ số TVM là119/100.000 trẻ đẻ sống, cao gần gấp hai lần so với toàn quốc, trong đó caonhất là vùng Tây Bắc (242/100.000 trẻ đẻ sống), tiếp đến là Tây Nguyên(108/100.000 trẻ đẻ sống) và Đông Bắc (86/100.000) [3]

Rất khó có thể đo lường chính xác TVM Để tính được tỷ lệ và MMR

sẽ mất rất nhiều chi phí, trong khi kết quả có được không chính xác vì thiếubáo cáo hoặc do phân loại tử vong không đúng TVM thường không được báocáo vì người dân thường chết bên ngoài cơ sở y tế, và do đó các khai báo tửvong thường không chính xác Trong một số nghiên cứu, con số thực củaTVM có thể gấp hai đến ba lần con số báo cáo chính thức [3]

1.2 Nguyên nhân tử vong mẹ

Trên thế giới, hầu hết các trường hợp TVM chủ yếu do 5 nguyên nhânchính là băng huyết, nhiễm trùng, tai biến do nạo phá thai không an toàn, sảngiật và vở tử cung

Ở Việt Nam, các nguyên nhân chính của TVM cũng tương tự như vậy.Theo các nghiên cứu điều tra về TVM nêu trên cho thấy nguyên nhân trựctiếp chiếm tới 70% – 80% TVM Trong đó băng huyết sau sinh là nguyên

nhân hàng đầu (34,7% - 43,4%), tiếp đến là sản giật (10,7% - 18,4%), nhiễmkhuẩn (7,4% - 14,3%), phá thai/sẩy thai (5,7%), tắc mạch ối 4,1% - 4,9%), vỡ

1.2.1 Phân loại tử vong mẹ theo nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp

Trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ thì 80% là các nguyên nhântrực tiếp, còn lại là do các nguyên nhân gián tiếp

Tử vong do tai biến sản khoa trực tiếp là những trường hợp tử vong cónguyên nhân do biến chứng sản khoa trong giai đoạn thai sản (thời kỳ mangthai, chuyển dạ và sau sinh), do can thiệp sản khoa, chẩn đoán sai, điều trịkhông đúng hoặc tất cả các nguyên nhân trên; chiếm 80% các trường hợp tửvong trên thế giới (WHO,1999) [4]; thường gặp là băng huyết, nhiễm trùng,tiền sản giật/sản giật, đẻ khó, nạo phá thai không an toàn, thai ngoài tử cung,tắc mạch ối và các trường hợp tử vong có liên quan đến gây mê trong mổ đẻ

Tử vong do tai biến sản khoa gián tiếp là những trường hợp tử vongnhững bệnh hiện tại, hoặc đã mắc từ trước và phát triển nặng lên trong quátrình mang thai, không phải nguyên nhân sản khoa trực tiếp Ví dụ, bệnh gan,thiếu máu, sốt rét, bệnh tim, lao, AIDS và uốn ván [1], [85]

1.2.2 Mô hình ba chậm

Nghiên cứu của trường đại học Columbia (Mỹ) đưa ra mô hình “Bachậm” để giải thích đầy đủ hơn nguyên nhân tử vong mẹ ở các nước đangphát triển:

@ Giai đoạn chậm thứ nhất (nhân tố văn hóa /kinh tế xã hội).

Liên quan đến việc quyết định của bà mẹ và gia đình để tìm kiếm sựchăm sóc sản khoa

Nhiều yếu tố xã hội và văn hóa cũng ảnh hưởng đến tử vong mẹ, ví dụ tỷ

lệ mù chữ cao, kết hôn sớm, có thai cũng như đẻ nhiều và thiếu các dịch vụchăm sóc y tế cho bà mẹ Số trường hợp tử vong cao nhất ở bà mẹ mù chữ(76%), không có nghề nghiệp (67%) và sống trong tình trạng nghèo đói hoặcthu nhập thấp (38%) [36]

Theo báo cáo của WHO, ở khu vực Tây Thái Bình Dương, MMR là 650/100.000 trẻ sơ sinh sống [77] Tuy nhiên, ở các nước phát triển TVM rấtthấp, ví dụ: tại Mỹ nguy cơ chết mẹ là 1/3500 Một vài nước ở Châu Á, nhưnăm 2001, Nhật Bản TVM là 6,7/100.000, Singapore là 7,2/100.000, TrungQuốc (1998) là 95/100.000, trong đó thành thị là 50/100.000 và nông thôn là115/100.000 [36], [58] Điều này cho thấy sự khác nhau về kinh tế xã hội cótác động không nhỏ đến TVM của các quốc gia, ngay cả sự khác nhau giữacác vùng sinh thái trong một quốc gia [30]

150-@ Giai đoạn chậm thứ hai (khả năng tiếp cận với cơ sở y tế )

Liên quan đến việc xác định và đi đến các cơ sở chăm sóc sản khoa

Sự khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ CSSKSS có chất lượng làyếu tố ảnh hưởng lớn nhất đến kết quả thai nghén của bà mẹ Khoảng cách từnhà đến Trạm Y tế (TYT), nhận thức của các thành viên trong gia đình vềchất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nền văn hóa, viện phí, sẽ ảnh hưởngđến việc sinh tại nhà hay cơ sở Y tế Theo WHO, mỗi năm có 45 triệu bà mẹkhông quyết định nơi sinh và 19 triệu lượt đẻ không an toàn giết chết 68.000phụ nữ, 135 bà mẹ chết liên quan đến thai nghén, nghiên cứu cho thấy cứ 5phụ nữ có 1 phụ nữ đẻ không an toàn, và có ít nhất 1 bà mẹ nhiễm trùng [78]

Có khoảng 5% số phụ nữ mang thai trong số 7 triệu phụ nữ cần phẩuthuật, nhiều người trong số đó không thể tiếp cận được dịch vụ chăm sóc sảnkhoa kịp thời Hậu qủa của sự không thoả mãn nhu cầu này là có 500.000trong tổng số 1.000.000 phụ nữ sống trong tàn tật đau đớn [83].

@ Giai đoạn chậm thứ ba (chất lượng chăm sóc)

Liên quan đến CSYT bao gồm sự tiếp nhận điều trị đầy đủ và thích hợp.Theo WHO, phần lớn TVM đều có thể tránh được nếu phụ nữ đượcchăm sóc tốt trước, trong và sau đẻ Phần lớn tử vong xảy ra ngay sau đẻ, vìlúc đó phụ nữ ít được tiếp nhận sự chăm sóc mà họ rất cần Nghiên cứu 718

ca tử vong mẹ ở Ai Cập nhận thấy rằng 92% trong số đó có thể tránh được tửvong nếu họ nhận được dịch vụ chăm sóc với chất lượng tốt [74]

Tử vong mẹ ở nước ta có sự khác nhau giữa các khu vực dân cư, trong

số đó cơ sở y tế giữ vai trò nhất định trong giải quyết các tai biến sản khoa và

góp phần giảm tử vong mẹ [17]

Năng lực của cơ sở y tế cung cấp dịch vụ có vai trò quan trọng đối vớiviệc giải quyết giai đoạn chậm thứ ba Sự thiếu kiến thức về chăm sóc sứckhỏe sinh sản của phụ nữ, thiếu thuốc và trang thiết bị thiết yếu, cũng như hạnchế về năng lực chuyên môn trong cấp cứu sản khoa là những yếu tố gópphần làm tăng tử vong mẹ [4], [16], [21]

* Thực trạng chất lượng chăm sóc

- Trước sinh: Nhiều phụ nữ các nước đang phát triển không được chăm sóc

thích đáng khi mang thai Ở các nước phát triển, 97% phụ nữ được chăm sóctrước sinh, thì con số này ở các nước đang phát triển là 60% [59] Có ít nhất35% số phụ nữ ở các nước đang phát triển không được chăm sóc thai nghénsuốt thời kỳ mang thai [50]

- Khi sinh: Khoảng 50% phụ nữ khi sinh không có sự trợ giúp của người đở

đẻ có trình độ chuyên môn và 70% phụ nữ không được chăm sóc trong vòng

6 tuần sau đẻ [60] Chỉ có 58% phụ nữ ở các nước đang phát triển có sự hỗ trợcủa nhân viên y tế (nữ hộ sinh hoặc bác sỹ) và chỉ có 40% phụ nữ đẻ tại bệnhviện hoặc các cơ sở Y tế Phần lớn các trường hợp tử vong mẹ (61%) xảy ratrong khi đẻ hoặc trong thời kỳ hậu sản [66].

- Sau sinh: Cơ sở y tế giữ một vai trò nhất định trong giải quyết các tai biến

sản khoa góp phần giảm tử vong mẹ, đặc biệt vấn đề cung cấp dịch vụ chămsóc sau sinh Tại các nước phát triển, 90% phụ nữ được chăm sóc sau đẻ thìchỉ có 30% phụ nữ các nước đang phát triển và 5% phụ nữ tại các nước nghèo

và các khu vực rất nghèo được hưởng dịch vụ này [64] Thời kỳ đầu sau đẻ làthời kỳ xảy ra phần lớn các tử vong

1.2.3 Nguyên nhân khác

Ngoài ra, nghiên cứu ở những quốc gia đang phát triển, cho thấy khoảng90% TVM (hơn 5,5 triệu mỗi năm) xảy ra ở những quốc gia này, nguyênnhân là sự thiếu nguồn lực, sự hài lòng của các bà mẹ về các dịch vụ CSTS[63]

Trình độ kỹ thuật, điều kiện cơ sở vật chất, dịch vụ chăm sóc y tế thiếuthốn, lạc hậu cùng với những thói quen và nhận thức hạn chế của các bà mẹtrong khi mang thai và khi sinh là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tìnhhình sức khỏe và tử vong mẹ [64]

1.3 Chương trình làm mẹ an toàn và công tác chăm sóc thai sản

1.3.1 Sự ra đời của chương trình làm mẹ an toàn

Sáng kiến toàn cầu về LMAT được trình bày ở Hội nghị năm 1987 tạiNairobi, Kenya Mục tiêu là hướng sự quan tâm của thế giới đến hàng ngàn ca

tử vong và hàng triệu các ca bệnh nặng hành hạ phụ nữ hàng năm và làmgiảm tỷ lệ tử vong mẹ xuống còn một nửa vào năm 2000 [2] Từ đó thuật ngữ

"làm mẹ an toàn" xuất hiện Sự ra đời của khái niệm này là kết quả của sự hợp

tác chặt chẽ giữa WHO, UNICEF, Hiệp hội Gia đình và Dân số Liên hiệpquốc, Ngân hàng thế giới và Hội đồng Dân số Thế giới [2].

Sáng kiến LMAT đã được hơn 100 quốc gia và tổ chức quốc tế chọnlọc làm chương trình hành động Chương trình được thực hiện với sự hỗ trợcủa UNICEF, Hiệp hội gia đình và Dân số Liên hiệp quốc, Ngân Hàng Thếgiới và Hội đồng Dân số Thế giới, Hiệp hội cha mẹ quốc tế, Hiệp hội nữ sinhquốc tế, Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế [9], [14] Từ năm 1995, Bộ Y tế đãphối hợp với WHO và UNICEF khởi xướng chương trình LMAT tại ViệtNam Mục đích của chương trình là đảm bảo cho người phụ nữ được tiếp cậnvới dịch vụ chăm sóc SKSS có chất lượng, đặc biệt là chăm sóc cho bà mẹ,phòng chống tai biến sản khoa nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ em [15],[78]

1.3.2 Khái niệm về làm mẹ an toàn

Làm mẹ an toàn là đảm bảo tốt sức khỏe cho phụ nữ và thai nhi trongquá trình mang thai, sinh đẻ và giai đoạn hậu sản Như vậy, LMAT là nhữngbiện pháp được áp dụng để đảm bảo sự an toàn cho cả mẹ và thai nhi (cũngnhư trẻ sơ sinh) mục đích là giảm tử vong và bệnh tật ngay từ khi người phụ

nữ mang thai, trong khi sinh và suốt thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh) [2],[77]

Những nội dung chính của làm mẹ an toàn:

- Chăm sóc bà mẹ trước, trong và sau khi sinh

- Kế hoạch hóa gia đình

Công tác thông tin giáo dục truyền thông để cung cấp kiến thức chophụ nữ đóng góp một phần không nhỏ vào trong LMAT [35]

1.3.3 Công tác chăm sóc thai sản

Hội nghị quốc tế về Dân số và phát triển họp tại Cai rô - Ai Cập năm

1994 đã đưa ra định nghĩa về sức khỏe sinh sản: “Sức khoẻ sinh sản là một

trạng thái khỏe mạnh, hài hòa về thể chất, tinh thần và xã hội trong tất cả mọikhía cạnh liên quan đến hệ thống, chức năng và quá trình sinh sản chứ khôngphải chỉ là không có bệnh tật hay tổn thương hệ thống sinh sản” Từ địnhnghĩa này có thể khẳng định rằng, việc chăm sóc sức khỏe sinh sản là mộttổng thể các biện pháp kỹ thuật và dịch vụ góp phần nâng cao sức khỏe vàhạnh phúc bằng cách phòng ngừa và giải quyết các vấn đề về SKSS [34],[76].

Như vậy, chăm sóc thai sản là một tổng thể các biện pháp kỹ thuật vàdịch vụ chăm sóc sức khỏe thai phụ trước sinh, trong khi sinh và thời kỳ hậusản (42 ngày sau sinh), nhằm mục đích giảm tỷ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh

1.3.3.1 Chăm sóc trước sinh

Chăm sóc bà mẹ khi có thai có tầm quan trọng to lớn vì nếu khám thaiđầy đủ sẽ giảm được tử vong và bệnh tật cho cả mẹ lẫn con Chăm sóc khi cóthai còn được gọi là chăm sóc trước sinh [5], [37]

@ Quản lý thai

Đăng ký quản lý thai nghén tốt trong khi mang thai cho đến khichuyển dạ có tác động rất lớn đến sự an toàn của mẹ, bởi vì qua việc đăng kýquản lý thai nghén chúng ta có thể [39]:

- Phát hiện có thai dựa theo kinh nguyệt và các xét nghiệm thai, siêu

- Giáo dục tư vấn cho thai phụ vệ sinh và hiểu biết về thai nghén

- Giải thích những biến chứng có thể xảy ra và sẽ thường xảy ra khinào, nếu xảy ra thì nên đếm khám và xử trí ở đâu để đảm bảo độ an toàn,

giảm thiểu tối đa tác hại của những biến chứng đó.

Quản lý thai là một việc làm khoa học, có ý nghĩa lớn đối với công tácchăm sóc trước sinh, đòi hỏi người cán bộ y tế vừa phải có trình độ chuyênmôn, vừa phải có phương pháp làm việc Có 4 công cụ chính để quản lý thai:

* Sổ khám thai: là công cụ cho biết tổng thể về số lượng và chất lượng khám

thai Qua đó người cán bộ y tế có thể quản lý tốt hơn về sức khỏe bà mẹ khimang thai và có thể để đánh giá chất lượng công việc của mình

* Phiếu khám thai: là một công cụ giúp chăm sóc trước sinh, trong khi sinh,

sau sinh và cả thời gian giữa hai kỳ có thai Nó được sử dụng đầy đủ như mộtphiếu khám thai, là phiếu theo dõi và phát hiện nguy cơ

* Bảng quản lý thai sản: được sử dụng tại các TYT, có tác dụng cho biết số

sinh trong tháng để có kế hoạch phục vụ, giúp đánh giá được khả năng quản lýthai, xem cơ sở có quản lý thai được sớm không, và giúp quản lý số đã sinh đểthực hiện việc chăm sóc sức khỏe tại nhà và vận động kế họach hóa gia đình

* Hộp hẹn và phiếu hẹn: giúp kiểm tra xem người được hẹn có đến đúng hẹn

không Có nhiều lần hẹn trong một thai kỳ: hẹn khám thai (3 lần), hẹn tiêmphòng uốn ván (2 mũi), hẹn cấp phát viên sắt (5 lần)

- Một thai phụ phải khám thai thường kỳ, ít nhất ba lần trong suốt thời kỳmang thai để đánh giá tình trạng của thai nghén, đồng thời phát hiện nhữngnguy cơ của cả thai phụ lẫn thai nhi và hướng dẫn cho thai phụ những vấn đề

có liên quan đến tình trạng thai sản của họ [28]

+ Khám thai lần thứ nhất được thực hiện trong 3 tháng đầu với mụcđích là xác định có thai, phát hiện những bất thường và những biến chứngsớm như nôn nặng hoặc các bệnh lý gây chảy máu

+ Khám thai lần thứ hai vào 3 tháng giữa để đánh giá sự phát triển củathai và phát hiện thai nghén có nguy cơ cao và tiêm phòng uốn ván

+ Khám thai lần thứ ba vào tháng cuối để phát hiện những biến chứng

muộn và xác định khoảng thời gian sinh và nơi sinh.

- Trong quá trình khám thai sẽ đăng ký quản lý thai nghén, tiêm phòng uốnván, tư vấn cho thai phụ về chế độ dinh dưỡng, lao động, nghỉ ngơi, vệ sinhthai nghén bao gồm cả vấn đề sinh họat tình dục [35] Các lý do phải tiêmphòng uốn ván như sau:

+ Vaccin phòng uốn ván là loại thuốc khi tiêm vào sẽ kích thích cơ thểsản xuất ra kháng thể chống lại bệnh uốn ván vì vậy bảo vệ cho cả mẹ lẫn conkhông bị uốn ván

+ Tiêm Vaccin uốn ván không có hại cho thai nhi mà chỉ có lợi cho cả

mẹ lẫn con

+ Đối với người chưa tiêm lần nào thì phải tiêm 2 mũi, mũi thứ nhấtvào tháng thứ tư trở đi, mũi thứ hai tiêm sau mũi thứ nhất một tháng, muộnnhất là trước đẻ từ 15 ngày cho đến một tháng

+ Đối với người đã tiêm đủ 2 mũi trong lần có thai trước thì có thai lầnthứ hai chỉ cần tiêm một mũi [22], [25]

- Uống bổ sung viên sắt chống thiếu máu

+ Viên sắt uống ngày 1 đến 2 viên Uống một tuần nên nghỉ một tuầnrồi uống tiếp để tránh táo bón Khi uống viên sắt, phân có màu đen

+ Những thức ăn giàu sắt như rau muống, thịt cá, rau xanh, hoa quả tươi + Vitamin C giúp cơ thể dễ hấp thu chất sắt

+ Cà phê, nước chè ức chế hấp thu sắt [24], [44]

Bổ sung Sắt cho phụ nữ mang thai và người đang phát triển là vấn đềquan trọng cần được thực hiện thường xuyên [55], [69]

@ Dinh dưỡng

Thai phụ cần được biết rằng dinh dưỡng tốt sẽ giúp cho bà mẹ có sức

đề kháng chống lại bệnh tật, không bị thiếu máu khi có thai, con sinh ra sẽkhông bị nhẹ cân, trí tuệ phát triển tốt [56] Những trường hợp người mẹ bị

thiếu ăn hoặc ăn uống kiên cử không hợp lý chính là nguyên nhân của suydinh dưỡng trong bào thai, trẻ đẻ ra có cân nặng thấp dưới 2500gram [15],[27] Vì vậy trong khi có thai người mẹ cần phải tăng khẩu phần ăn lên 1/4 sovới lúc chưa có thai, ăn tăng trong mỗi bữa hoặc ăn nhiều bữa hơn Tăngcường ăn các loại thức ăn giàu chất đạm, mỡ, đường Thức ăn phải có thịt,

cá, tôm, sữa, trứng, đậu, lạc, vừng, dầu ăn, rau và quả tươi; không được ănthức ăn ôi, thiu [6], [73]

Đối với phụ nữ mang thai 3 tháng giữa, cần ăn nhiều hơn sao cho nănglượng cung cấp thêm 360Kcal/ngày và trong 3 tháng cuối năng lượng cungcấp thêm 475Kcal/ngày [13], [19]

@ Làm việc theo khả năng

+ Những người có công việc nặng nhọc hay độc hại thì nên xin tạmchuyển sang một công việc khác trong thời gian có thai và nuôi con nhỏ

+ Cần đảm bảo ngủ ít nhất một ngày là 8 giờ

+ Không làm việc vào tháng cuối để nâng cao sức khỏe và tăng câncho cả mẹ và con

+ Tránh mang vác bất kỳ vật nặng gì trên đầu hay vai

+ Không bao giờ để kiệt sức

+ Không làm việc ngâm mình dưới nước hoặc trèo cao

+ Tránh làm việc vào ban đêm

@ Vệ sinh khi có thai

+ Tắm rửa thường xuyên Tắm dội, không ngầm mình trong bồn tắmtránh bị lạnh

+ Mặc quần áo rộng, thoáng Tránh mặt quần áo chật

+ Giữ cơ quan sinh dục sạch sẽ bằng cách hàng ngày rửa bộ phận sinhdục ngoài bằng nước sạch và xà phòng, thường xuyên thay quần áo lót

+ Rửa đầu vú hàng ngày bằng nước sạch Không cần dùng xà phòngnhưng nếu dùng xà phòng phải là xà phòng nhẹ không có chất ăn da Nếu đầu

vú bị tụt, dùng ngón ta kéo đầu vú ra Nếu vú bị sưng, đau hoặc đỏ, phải đikhám ngay, không nên bôi, đắp các thuốc bằng lá cây vì sẽ bị nhiễm khuẩn cóthể làm bệnh nặng thêm

Thai phụ cũng nên được tư vấn để chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắptới: Sắp sẵn những đồ dùng cần thiết, không nên đi xa trước lúc sinh, lựa chọnđịa điểm sinh, nuôi con bằng sữa mẹ, sử dụng biện pháp tránh thai [42], [46]

@ Tư vấn trước sinh

Gồm những vấn đề chung cho mọi sản phụ nhưng cũng phải chú ý đếnnhững trường hợp cá biệt, có những hoàn cảnh đặc biệt

Đối với những người có thai lần đầu phải cung cấp những thông tin

về thai nghén, còn những người có thai lần thứ ba trở lên cần biết về nhữngbất lợi và nguy cơ của có thai nhiều lần [7], [11]

1.3.3.2 Chăm sóc trong chuyển dạ

Giúp cho bà mẹ dự kiến ngày sinh để có sự chuẩn bị, tư vấn cho bà mẹtrước khi sinh, nếu thai nghén có nguy cơ cao phải chọn nơi sinh ở tuyến cóthể phẫu thuật được, những trường hợp đẻ từ con thứ tư trở lên hoặc vòngbụng trên 34cm không được sinh tại TYT và tại nhà [8]

Trong khi theo dõi và chăm sóc người phụ nữ chuyển dạ đẻ, cán bộ y

tế phải khai thác các yếu tố về người mẹ, sự phát triển của thai, tình trạng hiệntại của thai nhi và phần phụ, diễn biến của chuyển dạ để tiên lượng cuộc đẻ cónhững thái độ xử trí thích hợp Đặc biệt là phải quan tâm nhiều hơn đếnnhững cuộc chuyển dạ mà người mẹ bị các bệnh nội khoa mạn hay cấp tínhhoặc sản phụ có sẹo mổ ở tử cung [31]

Theo dõi cuộc chuyển dạ tích cực là ghi chép quá trình diễn biến củacuộc chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ để phát hiện và theo dõi, xử trí cuộc

chuyển dạ bị đình trệ, thai suy, sử dụng các thuốc tăng co hoặc giảm co, gây

tê gây mê trong chuyển dạ [40]

Trong thực tế, tư vấn cho người phụ nữ trong khi chuyển dạ là rất khókhăn bởi vì lúc này có rất nhiều yếu tố chi phối người phụ nữ

Cho nên phải lựa chọn những vấn đề cần thiết nhất liên quan đến cuộcchuyển dạ, mà sẽ tác động trực tiếp đến bản thân họ và đứa bé sẽ ra đời như thếnào trong những giờ tới

Vì vậy, phải giải thích cho người phụ nữ và gia đình biết tình trạng củacuộc chuyển dạ, những điều có thể xảy ra và nếu xảy ra thì xử trí như thế nào

để họ yên tâm vì có sự động viên và chia sẻ của người cung cấp dịch vụ

Cán bộ y tế cần phải thực hiện tư vấn ngay cả trước khi sinh và ngaysau khi sinh để người sản phụ và gia đình thực hiện

Trong một số trường hợp đặc biệt ví dụ như khi có những tai biến sảnkhoa xảy ra Trẻ sơ sinh chết hoặc dị dạng hoặc là khi sản phụ bị sốc về tâm lýhoặc bị chấn thương về tâm thần có liên quan đến cuộc chuyển dạ thì phải cónhững tư vấn đặc biệt [43]

1.3.3.3 Chăm sóc trong thời kỳ hậu sản

Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi cuộc đẻ được hoàn tất cho đến 42ngày sau đẻ Chăm sóc trong thời kỳ hậu sản là phải:

- Theo dõi chặt chẽ bà mẹ và trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh để phát hiệnchảy máu ở bà mẹ hoặc trẻ sơ sinh bị lạnh hay ngược lại

- Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh tuần đầu sau sinh và phát hiện nhữngbất thường để xử trí

- Chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 6 tuần sau sinh để phát hiện và

xử trí những trường hợp sốt sau sinh, hướng dẫn cho bà mẹ biết cách chămsóc trẻ sơ sinh khỏe mạnh, sơ sinh non tháng, nhẹ cân và chăm sóc sơ sinh bị

dị tật [32], [52]

Tư vấn sau khi sinh

Tất cả cán bộ cung cấp dịch vụ trong lĩnh vực CSSKSS phải nắmvững, vận dụng 10 bước thành công nuôi con bằng sữa mẹ theo báo cáo củaWHO 1983 [51]

Cần phải tư vấn cho người mẹ lợi ích và cách thức nuôi con bằng sữa

mẹ và chăm sóc trẻ sơ sinh sau đẻ

Mẹ cần cho trẻ bú mẹ ngay, hoặc nửa giờ sau sinh, lợi ích của sữanon, cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu không cho trẻ ăn bất kỳ thức

ăn nào khác kể cả nước chín, thời điểm cai sữa tốt nhất 18-24 tháng [12],[62]

Những vấn đề sinh lý bình thường trong thời kỳ hậu sản, chế độ dinhdưỡng hợp lý để đảm bảo sự hồi phục của người mẹ cũng như sự phát triểncủa trẻ sơ sinh [45]

Vệ sinh trong thời kỳ hậu sản

Vấn đề áp dụng các biện pháp tránh thai ngay sau khi sinh

1.3.3.4 Những bất thường trong thai nghén, chuyển dạ và sinh đẻ

 Thai kỳ có nguy cơ cao [8]:

Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén không có lợi cho mẹ,thai và sơ sinh Có thể phân chia thành 5 nhóm chính sau đây:

Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ:

- Tuổi của thai phụ:

+ Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao

+ Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dịdạng, tử vong chu sinh cao

- Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg) hoặc quá gầy (dưới 40 kg)cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc đẻ

- Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi,

tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non [68], [70]

Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước [71]:

- Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai (sản giật)

- Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới sản giật, tiền sản giật

- Tiểu đường: gây thai to và dễ tử vong

- Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng gây tử vong cao

- Bệnh nội tiết: Basedow, tiểu đường dễ gây biến chứng cho mẹ và chothai nhi

- Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo

- Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng…

- Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm

- Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn…

- Bệnh lây truyền qua đường tình dục: chlamydia trachomatis, herpes

sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV

- Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella

- Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, trichomonas âm đạo

- Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần

- Nhiễm khuẩn niệu - sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus

- Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinhđôi, đa thai…

- Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang dochấn thương…

Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này:

- Chẳng hạn như bệnh sốt rét, bệnh thiếu máu, tiền sản giật do thainghén, ngôi bất thường, thai to (thường liên quan đến bệnh tiểu đường) [72]

- Tiền sử đẻ non, con dưới 2500g gây nguy cơ cho sơ sinh.

- Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sẩy thai, đẻ non…

- Bất đồng nhóm máu ABO gây nguy cơ cho thai

- Tiền sử sản giật dễ bị sản giật ở những lần có thai sau

- Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường thể nhiễm sắc thì dễ bị dị dạng ở cáclần sau

- Tiền sử bị đình chỉ thai nghén thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ

đó Chẳng hạn như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thailần này cũng dễ bị như vậy

- Tiền sử phẫu thuật lấy thai dễ có nguy cơ phẫu thuật lại hoặc tiền sử

đẻ forceps, giác kéo… dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này

- Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau

Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội:

- Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như cảnh nghèo đói,trình độ văn hóa thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông vận tải không thuận tiện Tất

cả những yếu tố trên đều là những nguy cơ cao cho thai kỳ của một phụ nữ

 Chảy máu trong nữa đầu thai kỳ:

- Dọa sẩy thai, Sẩy thai: Sẩy thai là trường hợp thai và nhau bị tống ra

khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối), có thểgây chảy máu nhiều, đòi hỏi phải giải quyết cấp cứu, sẩy thai sót nhau có thểgây rong huyết, nhiễm khuẩn

- Thai ngoài tử cung: Là khi trứng thụ tinh làm tổ và phát triển ở một

vị trí ngoài buồng tử cung, thường gặp thai đóng ở vòi trứng, thai không pháttriển được lâu, vòi trứng sẽ bị vỡ sớm và gây chảy máu trong dữ dội có tínhchất cấp cứu, rất nguy hiểm cho tính mạng người mẹ

- Thai trứng: là bệnh của nhau thai, trong đó gai nhau thoái hóa thành

các túi mọng nước Bệnh có thể gây nghén nặng, thiếu máu, nhiễm độc Khisẩy gây chảy máu nhiều, biến chứng có thể thành ung thư nguyên bào nuôi,tiên lượng rất hiểm nghèo

 Chảy máu trong nữa cuối thai kỳ và trong chuyển dạ:

- Nhau tiền đạo: Là nhau bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp

lỗ trong cổ tử cung Có thể làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt, ngăn cảnđường ra của thai, gây chảy máu khi có thai đặc biệt là chảy máu nhiều khichuyển dạ và khi bong nhau

- Nhau bong non: Là rau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm

trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương Đây là một cấp cứu sản khoaxảy ra đột ngột, diễn biến nhanh chóng, thường gây tử vong thai nhi và đe dọatính mạng người mẹ

- Dọa vỡ tử cung và vỡ tử cung: Đây là tai biến nguy hiểm trong sản

khoa, có thể xảy ra trong khi mang thai những tháng cuối và nhất là trong khichuyển dạ Hậu quả gây chết thai, chảy máu mẹ nhiều có thể gây tử vong

 Chảy máu sau sinh: Là trường hợp chảy máu âm đạo sau sinh quá

500ml, là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàngđầu Bệnh cảnh thường gặp là: đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục (đặcbiệt là vở tử cung), bất thường về bong nhau và sổ nhau, rối loạn đông máu

 Choáng sản khoa: Là một tình trạng suy sụp tuần hoàn do nhiều

nguyên nhân khác nhau, làm giảm hoặc ngừng cung cấp máu, oxygen đếnnuôi dưỡng các cơ quan đặc biệt là các cơ quan quan trọng như tim, phổi, não

Đây là tình trạng nguy hiểm đòi hỏi NVYT phải có thái độ xử trí kịp thời vàtích cực mới có khả năng cứu sống người bệnh Trong sản khoa, choángthường gặp là choáng do thiếu máu (băng huyết sau sinh, sẩy thai, ) hoặc donhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hậu sản, phá thai nhiễm khuẩn, ).

 Tăng huyết áp, tiền sản giật và sản giật:

- Tăng huyết áp do thai:

Là huyết áp tâm trương từ 90 – 110mmHg, được đo hai lần cách nhau

04 giờ, xuất hiện sau 20 tuần tuổi thai và không có protein niệu

- Tiền sản giật, sản giật:

Tiền sản giật: là tình trạng tăng huyết áp kèm với đạm niệu, xảy ra sau

20 tuần tuổi thai và biến mất hoàn toàn sau sinh, có hoặc không có phù Tiềnsản giật có thể xuất hiện sớm hơn, trước tuần 20 của thai kỳ trong nhữngtrường hợp đa thai và thai trứng

Sản giật: là biến chứng cấp tính của tiền sản giật, bao gồm tiền sản giật

có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình: xâm nhập, giật cứng, giật giãn cách vàhôn mê

Tiền sản giật, sản giật có thể gây tử vong cho mẹ và con, làm tăng khảnăng sinh mổ, tăng tỷ lệ sinh non và suy dinh dưỡng bào thai

 Sinh đôi:

 Ngôi bất thường:

 Dọa sinh non và sinh non: Đây là trường hợp sinh khi tuổi thai từ

hết 22 tuần đến hết 37 tuần tuổi, thai dễ bị sang chấn trong khi sinh, dễ bịngạt, yếu khó nuôi Vấn đề đặt ra trong chuyển dạ là phải chẩn đoán sớm ởgiai đoạn tiềm thời để việc điều trị đạt hiệu quả

 Thai quá ngày: Là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá 41 tuần)

tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối Trường hợp này thai rất dễ bị suy, ngạt

hoặc tử vong do bánh nhau thoái hóa gây thiếu dinh dưỡng Phải cho nằmviện theo dõi để phát hiện sớm suy thai.

 Vỡ ối non: Là vỡ ối khi chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

 Sa dây rốn: Thường gặp trong ngôi bất thường, dây rốn có thể vẫn

nằm trong bọc ối hoặc sa vào âm đạo hay âm hộ

 Thai chết lưu: Là thai chết trong lòng tử cung khi tuổi thai từ 22

tuần trở lên cho đến trước khi chuyển dạ trong trường hợp này tử cung có thểnhỏ hơn tuổi thai và không nghe thấy tim thai

 Nhiễm HIV khi có thai:

 Phù phổi cấp trong chuyển dạ:

 Chuyển dạ đình trệ:

 Suy thai cấp:

 Sốt sau đẻ: Là sốt từ trên 24 giờ sau khi sinh với thân nhiệt từ 380Ctrở lên Đây là triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với các mức độnặng nhẹ khác nhau Các nguyên nhân thường gặp là: Các bệnh nội – ngoạikhoa (nhiễm khuẩn vết mổ; viêm bàng quang; viêm bể thận cấp; Viêm phổi;thương hàn; Viêm gan;…), Nhiễm khuẩn hậu sản và các bệnh về vú (Cương

vú, viêm vú, áp xe vú)

1.4 Chương trình làm mẹ an toàn tại Việt Nam

1.4.1 Thực trạng

Từ năm 1995, Bộ Y tế đã phối hợp với Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

và Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) khởi xướng Chương trình làm mẹ

an toàn ở Việt Nam

Đến nay, mặc dù các chỉ số sức khỏe sinh sản nói chung và các chỉ số về

tử vong mẹ và tử vong sơ sinh nói riêng của Việt Nam là tương đối khả quan sovới các quốc gia khác có cùng mức phát triển kinh tế - xã hội, nhưng hiện trạng

về sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh của Việt Nam vẫn còn là bức tranh chưa thực

2011 – 2020, tầm nhìn 2030; Chiến lược Dân số - SKSS Việt Nam giai đoạn

2011 – 2020 và các mục tiêu phát triển thiên niên kỷ [2]

Trong đó, mục tiêu cụ thể thứ nhất là: Tăng cường tiếp cận các dịch vụ cóchất lượng về CSSKBM trước, trong và sau sinh, ưu tiên những vùng khó khăn/đặc biệt khó khăn

- Giảm tỷ số TVM từ 68/100.000 (2010) xuống 58,3/100.000 (2015)

- Tăng tỷ lệ phụ nữ được quản lý thai: 93% (2010) đến 95% (2015)

- Tăng tỷ lệ phụ nữ khám thai ít nhất 3 lần: từ 79,2% (2010) đến 87%(2015)

- Tăng tỷ lệ PNCT được tiêm phòng uốn ván đầy đủ: 93,5% (2010)đến 98% (2015)

- Tăng tỷ lệ phụ nữ đẻ tại CSYT: 95% (2010) đến 97% (2015)

- Tăng tỷ lệ PN đẻ được NVYT đỡ: 97,09% (2010) đến 98% (2015)

- Tăng tỷ lệ bà mẹ và trẻ sơ sinh được chăm sóc trong 42 ngày đầu sauđẻ: 87,78% (2010) đến 94% (2015)

- Giảm tỷ số phá thai/tổng số trẻ đẻ sống: từ 27,44% (2010) xuống25% (2015)

Mục tiêu cụ thể thứ hai là: Tăng cường tiếp cận các dịch vụ có chất

lượng về CSSS, ưu tiên những vùng khó khăn/ đặc biệt khó khăn.

- Giảm tỷ suất TVSS/1000 sơ sinh sống: từ 12% (2010) xuống <10%(2015)

- Giảm tỷ suất tử vong trẻ < 1 tuổi/1000 sơ sinh sống: 15,8% (2010)xuống 14% (2015)

- Giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh < 2.500g: 12,5% (2010) xuống 10% (2015)

- Tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh được tiêm/uống vitamin K1 ngay sau đẻ: 80%(2010) đến 85% (2015)

- Tăng tỷ lệ trẻ được bú mẹ trong giờ đầu sau đẻ: 62% (2010) đến 75%(2015)

- Tăng tỷ lệ trẻ được tiêm phòng viêm gan B trong 24 giờ đầu sau đẻ:21,4% (2010) đến 70% (2015)

Theo số liệu thống kê năm 2010 của Vụ sức khỏe sinh sản - Bộ Y tế,vấn đề chăm sóc sức khỏe bà mẹ cũng đã được thực hiện tương đối tốt, cácdịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản ở các tuyến đều đã cung cấp các dịch vụlàm mẹ an toàn thiết yếu cơ bản, chẳng hạn như: quản lý thai, khám thai, tưvấn và điều trị các bệnh về sản khoa, đỡ đẻ thường, kế hoạch hóa gia đình

Tuy nhiên, hầu hết CSYT tuyến xã đều không đảm bảo tính đồng bộ

về CSVC, TTB, thuốc và dịch vụ tối thiểu cần có để hổ trợ thực hiện dịch vụ

đỡ đẻ Chỉ có 55,1% các bệnh viện huyện đạt tiêu chuẩn cấp cứu, chủ yếu dokhông thực hiện được dịch vụ truyền máu và mổ đẻ Hầu hết các TTCSSKSStỉnh đã được trang bị đủ các thiết bị cần thiết về chăm sóc sản khoa, một sốTTB chưa phân bố đầy đủ ở các TTCSSKSS, các TTB CLS chưa phủ rộng

Hơn nữa, tất cả các tuyến vẫn còn thiếu các máy móc, trang thiết bị,thuốc men thiết yếu dùng trong sản khoa và cán bộ để thực hiện dịch vụ cấpcứu và điều trị các tai biến sản khoa [20]

1.4.2 Dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản

Hướng dẫn quốc gia về CSSKSS đã đưa ra tiêu chí rất rõ ràng về cơ

sở vật chất, dụng cụ/TTB và dịch vụ SKSS ở mọi tuyến Các tiêu chuẩn nàyđược áp dụng cho dịch vụ SKSS, bao gồm LMAT, KHHGĐ, và SKSS vịthành niên Một đánh giá về dịch vụ SKSS thường tập trung vào các cấuphần: Cơ sở vật chất; thuốc thiết yếu CSSKSS và phương tiện tránh thai;trang thiết bị; nhân lực và đào tạo; dịch vụ CSSKSS và tính đồng bộ về khảnăng cung cấp dịch vụ CSSKSS [64]

1.4.2.1 Cơ sở vật chất

Cơ sở vật chất là một trong những yếu tố quan trọng để đảm bảo chấtlượng dịch vụ.Trong các khoa CSSKSS, cơ sở vật chất bao gồm hệ thống cácphòng dành cho CSSKSS của CSYT, nguồn điện lưới, nguồn cấp nước sạch,nhà vệ sinh thấm dội nước/tự hoại/bán tự hoại, nơi xử lý chất thải y tế, điệnthoại cố định, máy vi tính và kết nối internet

Theo HDQG về CSSKSS, lý tưởng nhất mỗi TYT có đầy đủ 6 phòngdịch vụ phục vụ cho công tác CSSKSS Ở những địa phương có điều kiệnnguồn lực hạn chế, ít nhất cũng phải đảm bảo mỗi TYT có 4 phòng dịch vụriêng, bao gồm: phòng khám thai + tư vấn, phòng đẻ + thủ thuật, phòng khámphụ khoa và phòng nằm của sản phụ

Theo chỉ thị 04/2003/CT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc tăngcường chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, các bệnh việnhuyện phải có phòng/đơn nguyên sơ sinh/đơn vị sơ sinh riêng

Kết quả khảo sát của Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em – Bộ Y tế về thựctrạng mạng lưới và năng lực cung cấp dịch vụ CSSKSS Việt Nam năm 2010cho thấy: Cơ sở vật chất cho CSSKSS ở các TYT có rất khó khăn, chỉ 12,6%

có đủ tối thiểu 4 phòng kỹ thuật riêng cho CSSKSS theo HDQG, 7,4% TYT

có đủ 6 phòng kỹ thuật riêng, 8,9% TYT không có phòng kỹ thuật riêng nào.Chưa đến một nữa (47,9%) bệnh viện huyện có phòng/đơn nguyên sơ

sinh/đơn vị sơ sinh Vẫn còn 18,2% BVĐK tỉnh và 22,2% BV chuyên khoasản chưa có đơn nguyên sơ sinh theo chỉ thị của Bộ y tế [1].

Theo HDQG về CSSKSS, các TYT không chỉ cần đáp ứng yêu cầu về

số lượng phòng kỹ thuật mà còn cần phải đảm bảo các tiêu chuẩn tối thiểu về

cơ sở hạ tầng và TTB Như vậy đối với phòng đẻ, diện tích phải đạt trên16m2, tường, nền phải ốp lát gạch men, có nơi rửa tay với vòi nước tự chảy,

có tủ đựng thuốc và dụng cụ, có bàn chăm sóc sơ sinh Kết quả khảo sát trêncho thấy trong số TYT có phòng đẻ riêng thì tỷ lệ đạt tiêu chuẩn về diện tíchkhông nhiều 34,2%, các tiêu chuẩn cón lại khá tốt 76% - 93%, nhưng tỷ lệTYT đạt đủ 6 tiêu chuẩn như trên là 22,4% [1]

1.4.2.2 Thuốc thiết yếu CSSKSS và phương tiện tránh thai

Thuốc thiết yếu là những thuốc phải luôn sẵn có bất cứ lúc nào vớichất lượng đảm bảo, đủ số lượng cần thiết, dưới dạng bào chế phù hợp vớiđiều kiện bảo quản, cung ứng và sử dụng an toàn Theo HDQG về CSSKSS,

có 10 nhóm thuốc thiết yếu trong danh mục

Kết quả khảo sát của Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em – Bộ Y tế về thựctrạng mạng lưới và năng lực cung cấp dịch vụ CSSKSS Việt Nam năm 2010cho thấy: rất ít TYT có đủ tất cả các thuốc thiết yếu cho CSSKSS, nhưng hầuhết đều có ít nhất một đại diện ở từng nhóm thuốc Tình hình thuốc vàphương tiện tránh thai khá tốt, trừ viên tránh thai khẩn cấp chỉ có ở 18,3%TYT, trên 2/3 TYT luôn có viên thuốc tránh thai kết hợp, viên thuốc tránhthai chỉ có progestin, thuốc tiêm tránh thai DMPA, dụng cụ tử cung và baocao su Tuy nhiên chỉ có 12,2% TYT có đủ 6 loại thuốc và phương tiện tránhthai, 3,1% TYT không có cả 6 loại thuốc và phương tiện tránh thai thôngdụng trên [1]

1.4.2.3 Trang thiết bị

Theo HDQG, trang thiết bị thiết yếu về CSSKSS cho TYT bao gồm:

01 bộ khám thai, 03 bộ đỡ đẻ, 01 bộ cắt may tầng sinh môn, 01 bộ kiểm tra cổ

tử cung, 01 bộ hồi sức sơ sinh, 01 bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung, 01 bộ khámphụ khoa và 01 bộ bơm hút thai chân không bằng tay 1 van

Kết quả khảo sát của Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em – Bộ Y tế về thựctrạng mạng lưới và năng lực cung cấp dịch vụ CSSKSS Việt Nam năm 2010cho thấy: mặc dù rất ít TYT không có bộ dụng cụ thiết yếu CSSKSS nào(1,3%), nhưng hầu hết các bộ dụng cụ đều không đầy đủ các chi tiết nên tỷ lệTYT có ít nhất một bộ đủ cho mỗi loại cũng thấp (<50%) và không một TYTnào có đủ số bộ đủ theo HDQG Thiết bị chăm sóc sơ sinh, sản khoa vàKHHGĐ ở bệnh viện huyện, khoa CSSKSS chưa đầy đủ để thực hiện cácdịch vụ theo phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế Hầu hết các TTCSSKSS tỉnh

đã được trang bị đủ các thiết bị cần thiết về chăm sóc sản khoa Tuy nhiên,không loại TTB tiệt trùng nào có đủ ở tất cả các TTCSSKSS, TTB cận lâmsàng chưa phủ rộng, chỉ có 59,7% Trung tâm có máy xét nghiệm sinh hóa,35,9% có máy xét nghiệm huyết học, 71,9% có máy xét nghiệm nước tiểu và89,1% có thiết bị nội soi cổ tử cung [1]

1.4.2.4 Nhân lực và đào tạo

Nhân lực của CSYT tuyến xã chưa đạt chuẩn y tế xã Mới 62,9% TYT

có bác sỹ, 93,7% TYT có NHS/YSSN (kể cả NHS sơ học) [1]

Chất lượng nhân lực sản, nhi ở tuyến huyện còn hạn chế Trong số bác

sỹ đang làm chuyên ngành sản, nhi tại bệnh viện huyện, đa số là BSĐK(59,9%), BSCK sản (27,8%) và BSCK nhi (12,3%) Còn gần một nữa sốTrưởng khoa CSSKSS/Đội trưởng đội KHHGĐ có trình độ YSSN/YSĐK(21,8%) hoặc NHS (24,4%) [1]

Chất lượng nhân lực sản, nhi ở tuyến tỉnh chưa hợp lý Trong số bác

sỹ đang làm chuyên ngành sản, nhi tại các CSYT tuyến tỉnh, tỷ lệ BSĐK còncao: 26,5% ở BVĐK, 33,8% ở bệnh viện sản nhi, 20,1% ở bệnh viện phụ sản,

Ở tuyến huyện, khả năng cung cấp dịch vụ sản, nhi chưa đầy đủ theochức năng nhiệm vụ và phân tuyến kỹ thuật, bao gồm cả dịch vụ xét nghiệm,dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán và dịch vụ lâm sàng Tỷ lệ bệnh viện huyện đạttiêu chuẩn cấp cứu sản khoa thiết yếu toàn diện thấp (55,1%) chủ yếu dokhông thực hiện được dịch vụ truyền máu và mổ đẻ Các huyện nghèo có tỷ lệbệnh viện huyện thực hiện đồng thời cả hai dịch vụ mổ lấy thai và truyền máuthấp hơn các huyện không nghèo (44,1% so với 56,3%), nhưng tỷ lệ bệnhviện huyện vùng khó khăn về địa lý đạt tiêu chuẩn cấp cứu sản khoa thiết yếutoàn diện cao hơn ở những huyện không khó khăn (62,8% so với 50,8%) [1].

đẻ riêng chỉ có ở 39% số TYT có đỡ đẻ Các TTB khác và thuốc cũng rấtquan trọng, song cũng chỉ có ở trên dưới 50% TYT có đỡ đẻ là có: bộ đỡ đẻ(đủ bộ); nồi hấp; tủ sấy; nhóm thuốc chống co giật; 19,7% có bộ hồi sức sơsinh (đủ) và 34,1% có bộ cắt khâu tầng sinh môn (đủ); chỉ 3,6% có bộ kiểm

Diện tích tự nhiên 152,89 km2, tổng số hộ là 22.828 với tổng số dân là93.766, trong đó nam 47.169 chiếm 49,9%, nữ 47.358 chiếm 50,1%

Bình Tân hiện có 11 đơn vị hành chính cấp xã với 81 ấp, cơ cấu kinh tếchủ yếu là nông nghiệp Bình Tân còn là nơi có nhiều đồng bào dân tộcKhơMe và người Hoa sinh sống Vì vậy trình độ dân trí còn thấp và kiến thức

về y tế và CSSKSS còn chênh lệch không đồng đều

1.5.2 Tình hình cán bộ y tế và nhân viên y tế ấp khóm

Bình Tân có tổng số 127 CBYT, 81 nhân viên y tế ấp khóm và 156cộng tác viên

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Các đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Đối tượng cung cấp dịch vụ

* Cơ sở cung cấp dịch vụ

Khoa sản bệnh viện đa khoa huyện, khoa chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa TTYT huyện, các TYT xã, thị trấn thuộc huyện Bình Tân

* Người cung cấp dịch vụ tại các cơ sở trên

Các bác sĩ, nữ hộ sinh (NHS) và y sĩ sản nhi (YSSN) làm việc tại khoasản bệnh viện, khoa CSSKSS của TTYT huyện, các trạm y tế xã, thị trấn vànhân viên y tế ấp khóm

2.1.1.2 Đối tượng nhận dịch vụ

Bà mẹ mang thai tại huyện Bình Tân

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Khoa sản bệnh viện đa khoa huyện, khoa chăm sóc sức khỏe sinh sảncủa TTYT huyện, các trạm y tế xã, thị trấn thuộc huyện Bình Tân hiện cótrong năm 2013

- CBYT trực tiếp làm công tác CSTS tại huyện Bình Tân năm 2013

- Bà mẹ mang thai đang sinh sống tại huyện Bình Tân năm 2013

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đối tượng mắc bệnh tâm thần hay trạng thái tâm thần không ổn định

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Huyện Bình Tân, tỉnh Vĩnh Long

2.1.5 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7/2013 đến tháng 7/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và nghiên cứu theo dõi dọc

2013, bao gồm: bác sĩ, nữ hộ sinh và y sĩ sản nhi

2.2.2.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2, 3

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

2 2 1

c

p p z

- c: Sai số chọn mẫu mong muốn là = 0,03

- p = tỷ lệ dự đoán của vấn đề nghiên cứu

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hường, năm 2011 tại Quận NinhKiều TP Cần Thơ, ta có p = 0,835 (là tỷ lệ khám thai 3 lần trở lên) [18]

588 03

, 0

) 835 , 0 1 ( 835 , 0 96 ,

Vậy cỡ mẫu n = 588 thai phụ.

Để hạn chế sai số của nghiên cứu ngang và cách chọn mẫu ngẫu nhiên,nhân cỡ mẫu lên 1,5 lần và làm tròn số, ta được n = 890

Cỡ mẫu cho mục tiêu 3 là tất cả những thai phụ được phát hiện có bấtthường trong thai kỳ

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

- Đối với mục tiêu 1

Chọn mẫu toàn bộ các cơ sở công lập trong huyện Bình Tân thực hiệndịch vụ CSTS, bao gồm: Khoa Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản thuộc TrungTâm Y Tế huyện, Khoa sản Bệnh Viện huyện và các TYT xã: xã Tân AnThạnh, Xã Tân Lược, Xã Tân Bình, Thị Trấn Tân Qưới, Xã Tân Hưng, XãThành Đông, Xã Tân Thành, Xã Thành Trung, Xã Thành Lợi, Xã NguyễnVăn Thảnh, Xã Mỹ Thuận

Đối tượng cung cấp dịch vụ: Chọn tất cả các cán bộ y tế trực tiếp làmcông tác CSTS tại các cơ sở y tế trên năm 2013

- Đối với mục tiêu 2, 3:

Tất cả thai phụ ở 11 xã của huyện Bình Tân được phát hiện có thai thỏatiêu chí chọn mẫu lần lượt được đưa vào mẫu và theo dõi suốt thai kỳ cho tới

42 ngày sau sinh Chọn khi nào đủ mẫu thì dừng lại

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ các cơ sở cung cấp dịch vụ đạt chuẩn quốc gia về SKSS

* Về cơ sở vật chất của các cơ sở cung cấp dịch vụ

Tuyến xã:

- Hệ thống phòng kỹ thuật: sử dụng để thực hiện dịch vụ LMAT theo

CQG về SKSS: là biến định tính, được xác định qua phỏng vấn kết hợp quansát, được đánh giá theo 6 nội dung:

=> Biến số về hệ thống phòng kỹ thuật có 2 giá trị: đạt và không đạt.

Đạt: khi có đủ tất cả 6 nội dung

Không đạt: không có một trong các nội dung nêu trên

Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, ít nhất cũng phải đảm bảo có 4phòng dịch vụ, bao gồm phòng khám thai + tư vấn, phòng đẻ + thủ thuật,phòng khám phụ khoa và phòng nằm của sản phụ

- Điều kiện vệ sinh: là biến định tính, xác định thông tin bằng quan sát.

Biến số gồm 2 giá trị: đạt và không đạt

+ Đạt: khi có đủ tất cả các điều kiện sau đây:

 Khu vực xung quanh cơ sở sạch sẽ

 Có dụng cụ để đựng rác cố định

 Có nguồn cung cấp nước sạch thường xuyên

 Có đủ nước để sử dụng quanh năm

 Có nhà vệ sinh

 Nhà vệ sinh dành cho khách hàng có thể sử dụng được

 Nhà vệ sinh sạch đảm bảo vệ sinh

 Nhà vệ sinh có cửa kín đáo

 Có nước rửa tay sau khi đi vệ sinh

+ Không đạt: khi không đạt một trong các điều kiện nêu trên

- Khu vực chờ đợi: là biến định tính, xác định thông tin bằng quan sát.

Biến số gồm 2 giá trị: đạt và không đạt

+ Đạt: khi có đủ tất cả các điều kiện sau đây:

 Có khu vực ngồi chờ cho khách hàng

 Có đủ chổ ngồi chờ cho khách hàng

 Khu vực chờ có nước uống cho khách hàng

 Khu vực ngồi chờ có tài liệu truyền thông

+ Không đạt: khi không đạt một trong các điều kiện nêu trên

- Điều kiện làm việc: là biến định tính, xác định thông tin bằng quan

sát Biến số gồm 2 giá trị: đạt và không đạt

+ Đạt: khi có đủ tất cả các điều kiện sau đây:

 Có điện thoại liên lạc

 Có điện thường xuyên

+ Không đạt: khi không đạt một trong các điều kiện nêu trên

- Chống nhiễm khuẩn ở các phòng kỹ thuật theo qui định của HDQG

về SKSS: là biến định tính, được đánh giá các nội dung:

+ Khu vực thủ thuật có vòi nước và có nước (nước sách)

+ Khu vực thủ thuật có xà phòng cho người CCDV

+ Khu vực thủ thuật có khăn khô, sạch cho người CCDV

+ Đủ găng vô khuẩn để dùng cho mỗi khách hàng và mỗi lần làm thủthuật

+ Kính bảo hộ để trang bị cho những người cung cấp các dịch vụ cónguy cơ bị bắn máu và dịch cơ thể của khách hàng

+ Đủ dung dịch khử nhiễm để ngâm dụng cụ sau khi làm thủ thuật vàlau rửa những chổ có dính dịch cơ thể của khách hàng

=> Biến số về phòng chống nhiễm khuẩn ở các phòng kỹ thuật có 2 giá trị:đạt và không đạt.

Đạt: khi có đủ tất cả các nội dung

Không đạt: không có một trong các nội dung nêu trên

- Chăm sóc sản khoa thiết yếu: là biến định tính, gồm các nội dung sau:

+ Tiêm/truyền kháng sinh

+ Tiêm truyền thuốc gây co tử cung

+ Tiêm truyền thuốc chống co giật trong tiền sản giật và sản giật

+ Bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử cung

+ Nạo/ hút buồng tử cung trong trường hợp sót nhau

+ Hổ trợ để đường dưới

+ Mổ đẻ

+ Truyền máu

- Trang thiết bị sản khoa thiết yếu theo CQG về SKSS: là biến định

tính, được đánh giá theo 8 nội dung:

+ Bộ khám thai: 01

+ Bộ đỡ đẻ: 03

+ Bộ cắt khâu tần sinh môn: 01

+ Bộ kiểm tra cổ tử cung: 01

+ Bộ hồi sức sơ sinh: 01

+ Bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung: 01

+ Bộ khám phụ khoa: 03

+ Bộ bơm hút thai chân không bằng tay (1 van): 01

=> Biến số về trang thiết bị sản khoa thiết yếu có 2 giá trị: đạt và không đạt

Đạt: khi có đủ tất cả 8 nội dung

Không đạt: không có một trong các nội dung nêu trên

- Thuốc thiết yếu tại các cơ sở CCDV: là biến định tính, xác định qua

phỏng vấn và quan sát, được đánh giá theo 10 nội dung:

+ Nhóm giảm đau, tiền mê, ( có và không có chứa Opi),

+ Nhóm thuốc khác: dịch truyền, thuốc sốt rét (ở vùng sốt rét)

=> Biến số thuốc thiết yếu có 3 giá trị:

+ Có đủ và còn hạn sử dụng: khi có đầy đủ tất cả các loại trong danhmục của nhóm và còn thời hạn sử dụng được in trên hộp thuốc hay vĩ thuốc

+ Có nhưng không đủ: khi không có ít nhất một trong số danh mục củanhóm

+ Không có: khi không có bất kỳ loại thuốc nào trong danh mục củanhóm

=> Đánh giá cơ sở vật chất của cơ sở cung cấp dịch vụ: đạt chuẩn nếu đạt tất

cả các nội dung về cơ sở vật chất nêu trên theo HDQG

Tuyến huyện:

Ngoài các bộ dụng cụ như tuyến xã còn bổ sung thêm các bộ dụng cụsau: Bộ đặt và tháo dụng cụ tử cung, bơm Karman 2 van, bộ nong nạo thai, bộđình sản nam, bộ đình sản nữ, giác hút sản khoa, Forceps âm hộ, bộ mổ lấythai, bộ mổ thai ngoài tử cung/u nang buồng trứng, bộ cắt tử cung bán phần

- Chăm sóc sản khoa thiết yếu:

+ Tiêm truyền kháng sinh, tiêm truyền thuốc gây co tử cung

+ Tiêm truyền thuốc chống co giật trong tiền sản giật và sản giật

+ Bóc nhau nhân tạo và kiểm soát tử cung trong trường hợp sót nhau+ Hổ trợ đẻ đường dưới, mổ đẻ, truyền máu

* Nguồn nhân lực tại các cơ sở cung cấp dịch vụ:

Trình độ chuyên môn của đối tượng CCDV: là biến định danh, được xác

định bằng bằng cấp được đào tạo, có 4 giá trị:

+ Bác sĩ, cử nhân

+ Hộ sinh trung học

+ Y sĩ sản nhi

+ Hộ sinh sơ học

Thời gian công tác: là biến định lượng, được tính bằng cách lấy năm phỏng

vấn trừ năm tham gia công tác, có 3 giá trị

+ Dưới 5 năm

+ 5 đến 10 năm

+ Trên 10 năm

Thời gian được đào tạo lại về CSSKSS: là biến định lượng, được tính bằng

cách lấy năm phỏng vấn trừ năm được đào tạo gần nhất, có 3 giá trị

+ Chưa được đào tạo

+ Trong vòng 5 năm nay

+ Trên 5 năm

Kiến thức CSTS của đối tượng CCDV

- Kiến thức chuyên môn về khám thai vào 3 tháng cuối thai kỳ: ba nội dung

khảo sát là khám toàn thân, khám sản và trao đổi với khách hàng Đối tượngcung cấp dịch vụ phải liệt kê được các công việc thực hiện ở mỗi nội dung

+ Khám toàn thân: biến định tính, gồm 7 nội dung là đo chiều cao; cân nặng;

điếm mạch; đo huyết áp; khám tim phổi; khám da, niêm mạc để phát hiệnthiếu máu và phù; khám vú Biến số khám toàn thân có 2 giá trị:

 Đạt: khi liệt kê được 75% nội dung

 Không đạt: khi liệt kê dưới 75% các nội dung nêu trên

+ Khám sản gồm: là biến định tính, gồm 3 nội dung sau đo chiều cao tử cung

và đo vòng bụng; xác định ngôi thai; nghe tim thai Biến này có 2 giá trị:

 Đạt: khi liệt kê được 75% nội dung

 Không đạt: khi liệt kê dưới 75% các nội dung nêu trên

+ Nội dung trao đổi: biến định tính, gồm 4 nội dung như thai bình thường hay

bất thường; dự kiến ngày sinh; dự kiến nơi sinh; tư vấn về các vấn đề dinhdưỡng, lao động, vệ sinh, nghĩ ngơi Biến này có 2 giá trị:

 Đạt: khi liệt kê được 75% nội dung

 Không đạt: khi liệt kê dưới 75% các nội dung nêu trên

- Kiến thức về những dấu hiệu nguy hiểm cho người mẹ sau sinh: là biến định

tính, đối tượng CCDV phải kể các dấu hiệu nguy hiểm cho người mẹ sausinh Biến gồm 6 nội dung sau: chảy máu kéo dài và tăng lên; ra dịch âm đạo

có mùi hôi; sốt cao kéo dài; đau bụng kéo dài và tăng lên; co giật; khác Biếnnày gồm có 2 giá trị:

 Đạt: khi liệt kê được 75% nội dung

 Không đạt: khi liệt kê dưới 75% các nội dung nêu trên

- Kiến thức về nội dung tư vấn cho sản phụ vào tuần đầu sau đẻ: là biến định

tính, các đối tượng CCDV liệt kể được nội dung tư vấn chủ yếu cho sản phụngay sau khi đẻ, biến gồm 9 nội dung:

+ Vệ sinh (tắm rửa vệ sinh ăn uống, thay băng vệ sinh, không giao hợpcho đến hết 6 tuần)

+ Dinh dưỡng (ăn uống đủ chất, uống nhiều nước….)

+ Theo dõi bé (dấu hiệu nguy hiểm:không bú, khó thở, tím tái)

+ Theo dõi rốn (chảy máu, có mùi hôi, ướt)

+ Hướng dẫn tiêm chủng

Biến số kiến thức về nội dung tư vấn tuần đầu sau sinh có 2 giá trị:

 Đạt: khi liệt kê được 75% nội dung

 Không đạt: khi liệt kê dưới 75% các nội dung nêu trên

=> Đánh giá kiến thức về cung cấp dịch vụ: kiến thức đạt nếu đạt tất cả 3 nộidung về kiến thức theo HDQG

Thực hành của đối tượng CCDV: Thực hành khám thai

- Đủ các bước khám thai: là biến định tính, xác định qua quan sát các đối

tượng CCDV thực hiện, gồm 9 bước khám thai:

+ Bước hỏi: tiền sử bản thân và gia đình, tiền sử sản phụ khoa, ngàyđầu tiên của kỳ kinh cuối cùng, các dấu hiệu bất thường, dấu hiệu thaimáy/đạp;

+ Bước khám toàn thân: đo chiều cao, cân nặng đếm mạch, đo huyết

áp, khám tim/phổi, khám da và niêm mạc, khám vú;

+ Bước khám sản: sờ nắn bụng tìm đáy tử cung, đo chiều cao tử cung,

đo vòng bụng, nghe tim thai, xác định ngôi thai;

+ Bước xét nghiệm: xét nghiệm nước tiểu tìm Protein, xét nghiệmHemoglobin, xét nghiệm Hematocrit, xét nghiệm giang mai;

+ Bước tiêm phòng: kiểm tra hướng dẫn tiêm phòng uốn ván;

+ Bước cấp thuốc: kiểm tra cấp hoặc hướng dẫn sử dụng viên sắt;