NGHIÊN cứu đặc điểm NHÂN TRẮC và sự TĂNG TRƯỞNG đầu mặt ở TRẺ EM VIỆT NAM từ 7 đến 9 TUỔI

Trong quá trìnhlàm việc tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, chúng tôi nhậnthấy nhu cầu chỉnh hình răng mặt ngày càng tăng lên, trong đó từ 7 đến 9 tuổi làmột trong nhữn

TRƯƠNG ĐÌNH KHỞI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC VÀ

SỰ TĂNG TRƯỞNG ĐẦU MẶT Ở TRẺ EM

VIỆT NAM TỪ 7 ĐẾN 9 TUỔI

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2016

TRƯƠNG ĐÌNH KHỞI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NHÂN TRẮC VÀ

SỰ TĂNG TRƯỞNG ĐẦU MẶT Ở TRẺ EM

VIỆT NAM TỪ 7 ĐẾN 9 TUỔI

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 62720601

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đào Thị Dung

HÀ NỘI - 2016

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU

Họ và tên: Trương Đình Khởi

Cơ quan công tác: Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp

Chuyên nghành dự tuyển: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601

Lý do chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu:

Sự tăng trưởng hệ thống đầu - mặt là một trong những vấn đề được quan tâmtrong Chỉnh hình răng mặt Những hiểu biết về quá trình tăng trưởng đầu - mặt có ýnghĩa lớn đối với nắn chỉnh răng - hàm và nhiều lĩnh vực khác, là một trong nhữngchìa khóa quan trọng bậc nhất đối với nghiên cứu phát triển cơ thể Trong quá trìnhlàm việc tại Khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp, chúng tôi nhậnthấy nhu cầu chỉnh hình răng mặt ngày càng tăng lên, trong đó từ 7 đến 9 tuổi làmột trong những giai đoạn quan trọng trong điều trị dự phòng và can thiệp sớm, nhờvào đánh giá sự tăng trưởng và đặc điểm kết cấu đầu - mặt mà các bác sỹ lâm sàng

có thể hiểu rõ hơn tình trạng bệnh lý, tiên lượng được xu hướng tăng trưởng đểquyết định kế hoạch điều trị và có thể hình dung được khuôn mặt trong tương lai vềchiều cao, chiều rộng và chiều ngang

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sự tăng trưởng vùng đầu - mặt dựa vàonhững chỉ số đo trên cơ thể sống, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim chụp từ xa,

từ đó tìm ra được mức độ tăng trưởng, chiều hướng tăng trưởng và các yếu tố ảnhhưởng đến quá trình tăng trưởng ở nhiều lứa tuổi khác nhau, trong đó có nghiên cứu

từ 7 đến 9 tuổi Tuy nhiên, những phân tích này chủ yếu tiến hành trên chủng ngườiCaucasian nên áp dụng cho người Việt Nam thì không hoàn toàn phù hợp Tại ViệtNam, chúng ta cũng đã có những nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt đo trực tiếptrên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và phim chụp từ xa, tuy nhiên,

chưa nhiều, trong đó chưa có nghiên cứu tăng trưởng ở trẻ em từ 7 đến 9 tuổi.

Bên cạnh đó, nghiên cứu sự tăng trưởng vùng đầu - mặt và các đặc điểm kếtcấu, các chỉ số đầu - mặt không chỉ giúp ích trong lĩnh vực y học mà còn giúp íchtrong nhiều ngành khác nhau Trong lĩnh vực y học, các thông số này có ý nghĩaquan trọng trong ngành tạo hình và phẫu thuật thẩm mỹ, đặc biệt trong điều trị cácbất thường, các bệnh lý và dị tật vùng đầu - mặt Các ngành khác như bảo hộ laođộng, an toàn giao thông, hội họa, điêu khắc cũng yêu cầu những hiểu biết về đặcđiểm kết cấu đầu - mặt và sự tăng trưởng ở mỗi lứa tuổi

Với mong muốn nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt ở trẻ từ 7 đến 9 tuổi vàtìm hiểu một số đặc điểm kết cấu đầu - mặt, các chỉ số vùng đầu mặt tạo cơ sở dữliệu cho các nhà lâm sàng thực hành chỉnh hình răng mặt, tạo cơ sở để phát triểnnhững ứng dụng chẩn đoán sai lệch răng mặt, đưa ra phác thảo kết quả điều trị cũngnhư dự đoán được khuôn mặt trong tương lai, từ đó xây dựng quy trình điều trị một

số bệnh lý lệch lạc vùng hàm mặt, cải thiện thẩm mỹ trong cộng đồng và cho xã hội.Những phần mềm hiện nay đa số dựa vào những tiêu chuẩn của người Caucasian,nên không phù hợp với đặc điểm tăng trưởng và kết cấu đầu - mặt của người ViệtNam Việc đưa ra những quy trình chẩn đoán, điều trị và dự đoán kết quả khi dựphòng và can thiệp sớm cho người bệnh từ 7 đến 9 tuổi sẽ giúp cho các trẻ hòa nhậptốt hơn, hoàn thiện hơn và bình đẳng hơn Chính vì những băn khoăn, mong muốn

như vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu đặc điểm nhân trắc

và sự tăng trưởng đầu mặt ở trẻ em Việt Nam từ 7 đến 9 tuổi".

Mục tiêu và mong muốn khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh:

Với mục tiêu và mong muốn luôn luôn được cập nhật những kiến thức và kinhnghiệm mới từ các thầy cô và bạn bè, được học tập nâng cao trình độ để phục vụcho bệnh nhân ngày một tốt hơn Mong muốn thực hiện tốt đề tài nghiên cứu để ứngdụng vào công việc thực tế hằng ngày là vấn đề mà bản thân tôi luôn ấp ủ trong thờigian qua Qua đó có thể sẻ chia những kinh nghiệm và kiến thức của mình với các

Lý do lựa chọn cở sở đào tạo:

Trong qua trình học tập từ những năm đại học, tôi luôn được tiếp xúc vớinhiều thầy cô giáo của Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại Học Y Hà Nội,những người mà tôi luôn ngưỡng mộ về trình độ chuyên môn cao, sự tâm huyết vàđạo đức trong nghề nghiệp cũng như sự tận tụy với sự nghiệp trồng người Quátrình đi học tôi đã nhận thấy Trường Đại học Y Hà Nội là một cơ sở đào tạo có uytín, sát hạch kì thi rất nghiêm túc Do đó tôi đã lựa chọn đây là nơi tôi mong muốnđược tiếp tục con đường học tập nghiên cứu sinh của mình

Dự định và kế hoạch:

Trước mắt để vượt qua kỳ thi tuyển nghiên cứu sinh tôi cần phải chuẩn bị

đề cương nghiên cứu thật tốt Trong quá trình học tập luôn cố gắng để hoànthành các chương trình học tập cũng như tiến độ thực hiện của đề tài nghiên cứu

Kinh nghiệm bản thân:

Tốt nghiệp chuyên ngành Răng hàm mặt tại Đại Học Y Hà Nội năm 2010.Tôi được nhận về công tác tại khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đa khoaNông nghiệp Đây là một Bệnh viện thuộc Ngành Nông nghiệp Việt Nam, có lượngbệnh nhân dồi dào và ở cửa ngõ phía Nam của Hà Nội Tính cho tới nay, tôi đã điềutrị thành công cho hàng nghìn bệnh nhân với nhiều tình trạng bệnh lý răng miệngphức tạp và bệnh lý răng miệng trên những bệnh nhân có những bệnh lý toàn thânnhư bệnh tim mạch, các bệnh về máu, rối loạn phát triển

Bên cạnh đó, tôi luôn luôn học tập, nâng cao trình độ chuyên môn, trao dồiđạo đức nghề nghiệp, góp phần phục vụ tốt hơn người bệnh Tích cực tham gia cáckhóa đào tạo ngắn hạn do Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Hà Nội

tổ chức Hiện tại tôi đang là học viên lớp cao học Pháp - Việt DIU 2016, tham dự

người thầy thuốc phục vụ nhân dân

Tôi đã chủ nhiệm thực hiện ba đề tài cấp cơ sở của bệnh viện và tham gianghiên cứu viên trong nhiều đề tài khác của Khoa Răng Hàm Mặt Hiện tại tôi đangtham gia cộng tác nghiên cứu trong một đề tài cấp Nhà nước của Viện Đào tạo RăngHàm Mặt chủ trì Là một người làm việc trong lĩnh vực y tế, tôi không ngừng họctập nâng cao trình độ về chuyên môn cũng như ngoại ngữ, để có thể trao đổi kinhnghiệm với các chuyên gia đến từ các nước trên thế giới … Tôi luôn tâm niệm phảilàm sao để mỗi ngày mình lại tích lũy thêm được một chút kiến thức mới cho mình

Dự kiến việc làm:

Sau khi tốt nghiệp tôi vẫn tiếp tục làm bác sỹ trực tiếp điều trị cho bệnhnhân Hy vọng những kiến thức tôi tích lũy được trong quá trình học tập và nghiêncứu sẽ mang lại lợi ích cho nhiều người Trong quá trình làm việc, tôi sẽ tiếp tụcnghiên cứu về các vấn đề khác vẫn còn bỏ ngỏ như xây dựng quy trình điều trịnhững lệch lạc, bất thường vùng hàm mặt, đặc biệt quy trình dự phòng và can thiệpsớm trẻ em từ 7 đến 9 tuổi Phối hợp với các trung tâm phần mềm, các khoa côngnghệ thông tin trong các Trường/ Viện đào tạo xây dựng cơ sở dữ liệu, từ đó xâydựng phần mềm góp phần giúp các bác sỹ chỉnh hình răng mặt có được cơ sở chẩnđoán chính xác hơn, điều trị hiệu quả hơn Nếu có điều kiện thích hợp, tôi mongmuốn theo đuổi sự nghiệp trồng người mà các thầy cô kính yêu đã và đang làmtrong Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt nói riêng và trong khối y dược nói chung

Đề xuất người hướng dẫn:

PGS.TS Đào Thị Dung - Chuyên nghành Răng Hàm Mặt - Phó chủ nhiệmmôn Răng Hàm Mặt, Khoa Y Dược, Trường Đại học Quốc Gia Hà Nội, PGS cónhiều kinh nghiệm giảng dạy, nghiên cứu khoa học và hướng dẫn nhiều học viênsau đại học đạt kết quả cao

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sự tăng trưởng phức hợp đầu mặt 3

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương sọ 3

1.1.2 Sự tăng trưởng của nền sọ 4

1.1.3 Sự tăng trưởng của phức hợp mũi hàm trên 4

1.1.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới 5

1.1.5 Sự tăng trưởng mô mềm vùng đầu mặt 5

1.2 Cơ chế tăng trưởng xương vùng đầu mặt 5

1.2.1 Tăng trưởng tại các đường khớp 6

1.2.2 Tăng trưởng sụn 6

1.2.3 Tăng trưởng do quá trình bồi đắp xương/tiêu xương ở màng xương ngoài và màng xương trong 6

1.3 Sự tăng trưởng vùng đầu mặt theo ba chiều trong không gian 7

1.3.1 Sự dịch chuyển của xương vùng đầu mặt 7

1.3.2 Sự xoay của xương hàm và hướng mọc răng 7

1.4 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu mặt theo tuổi sinh 7

1.4.1 Các giai đoạn tăng trưởng chung của cơ thể 7

1.4.2 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu- mặt 8

1.5 Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt 8

1.5.1 Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống 8

1.5.2 Phương pháp đo trên ảnh chụp chuẩn hóa 9

1.5.3 Phương pháp đo trên phim chụp từ xa 10

1.6 Các phương pháp đánh giá tăng trưởng 11

1.6.1 Phương pháp so sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu được đo trên cơ thể sống, trên phim chụp từ xa và ảnh chuẩn hóa liên tiếp nhau 12 1.6.2 Phương pháp chồng hình kế tiếp nhau 12 1.7 Các tỷ lệ thường được sử dụng trong phân tích đặc điểm nhân trắc đầu mặt 13

1.8.1 Các nghiên cứu trên thế giới 17

1.8.2 Một số nghiên cứu trong nước 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 20

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.3 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.3.2 Cỡ mẫu 21

2.3.3 Phương pháp tiếp cận đối tượng nghiên cứu 22

2.3.4 Cách chọn mẫu 22

2.4 Nội dung nghiên cứu 22

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm kết cấu và chỉ số đầu - mặt ở trẻ em Việt Nam lúc 7 tuổi bằng cả ba phương pháp đo 22

2.4.2 Nghiên cứu sự tăng trưởng đầu mặt các giai đoạn tuổi 22

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.6 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu 24

2.6.1 Thiết kế Phiếu nghiên cứu 24

2.6.2 Chuẩn bị các dụng cụ thăm khám, sàng lọc đối tượng nghiên cứu.24 2.6.3 Dụng cụ đo trực tiếp 24

2.6.4 Dụng cụ chụp ảnh chuẩn hóa và đo đạc trên ảnh chuẩn hóa 25

2.6.5 Dụng cụ chụp phim X Quang từ xa 25

2.7 Kỹ thuật đo trực tiếp trên cơ thể đối tượng nghiên cứu 26

2.8 Kỹ thuật chụp ảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng 26

2.8.1 Sắp xếp vị trí chụp ảnh chuẩn hóa 26

2.8.2 Chuẩn bị đối tượng nghiên cứu 28

2.8.5 Tiêu chuẩn của ảnh chụp 29

2.9 Kỹ thuật chụp phim từ xa 30

2.9.1 Kỹ thuật chụp phim từ xa 30

2.9.2 Tiêu chuẩn chọn phim 30

2.10 Đo đạc trên ảnh chuẩn hóa và trên phim chụp từ xa 31

2.11 Các điểm mốc giải phẫu cần xác định khi nghiên cứu đặc điểm nhân trắc 32

2.11.1 Các điểm mốc, kích thước và chỉ số khi đo trực tiếp 32

2.11.2 Các điểm mốc, kích thước, góc và chỉ số khi đo trên ảnh chuẩn hóa 35

2.11.3 Các điểm mốc, kích thước, góc và chỉ số khi đo trên phim chụp từ xa 37

2.11.4 Mức gia tăng và tỷ lệ tăng trưởng theo từng giai đoạn 42

2.11.5 Phân loại hình thái khuôn mặt theo Celebie- Jerolimov 42

2.12 Nghiên cứu tăng trưởng vùng đầu mặt 43

2.12.1 Các biến khi đo trực tiếp 43

2.12.2 Các biến khi đo trên ảnh 43

2.12.2 Các biến khi đo trên phim mặt thẳng 43

2.12.3 Các biến khi đo trên phim sọ nghiêng 43

2.13 Xử lý số liệu 43

2.14 Dự kiến sai số và cách khắc phục sai số 43

2.15 Đạo đức nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

3.1.1 Phân bố theo giới 45

3.1.2 Đặc điểm phân phối chuẩn của các phép đo 45

3.2 Đặc điểm kết cấu đầu - mặt ở trẻ em Việt Nam 7,8,9 tuổi 45

3.2.1 Phân loại các chỉ số đầu - mặt theo Martin - Saller 45

3.2.2 Giá trị trung bình các kích thước, góc, tỷ lệ và các chỉ số 46

3.2.3 Phân loại hình thái mặt theo Celebie- Jerolimov trên ảnh chuẩn hóa .49 3.3 Sự thay đổi tăng trưởng các kích thước từ 7 đến 9 tuổi 50

3.3.1 Sự thay đổi tăng trưởng các kích thước khi đo trực tiếp 50

3.3.4 Sự thay đổi tăng trưởng các kích thước khi đo trên phim sọ mặt

nghiêng 53

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 55

4.2 Bàn luận về các đặc điểm kết cấu đầu - mặt ở trẻ em 7,8,9 tuổi 55

4.3 Bàn luận về đặc điểm sự thay đổi tăng trưởng từ 7-9 tuổi 55

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trực tiếp 33

Bảng 2.2: Các kích thước đo trực tiếp (mm) 33

Bảng 2.3: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trên ảnh chuẩn hóa 35

Bảng 2.4: Các điểm mốc trên phim sọ mặt thẳng 37

Bảng 2.5: Các điểm mốc giải phẫu 39

Bảng 3.1: Phân loại chỉ số đầu của nam và nữ khi đo trực tiếp 45

Bảng 3.2: Phân loại chỉ số mặt toàn bộ của nam và nữ bằng ba phương pháp đo 45

Bảng 3.3: Phân loại chỉ số mũi của nam và nữ khi đo trực tiếp và trên ảnh 45

Bảng 3.4: Chỉ số hàm dưới của nam và nữ bằng ba phương pháp đo 46

Bảng 3.5: Giá trị trung bình các khoảng cách, tỷ lệ và chỉ số khi đo trực tiếp 46

Bảng 3.6: Giá trị trung bình các khoảng cách, góc, tỷ lệ khi đo trên ảnh 47

Bảng 3.7: Giá trị trung bình các khoảng cách, góc, tỷ lệ khi đo trên phim sọ mặt nghiêng 48

Bảng 3.8: So sánh các giá trị trung bình (mm) kích thước bên trái - phải trên phim sọ mặt thẳng 49

Bảng 3.9: So sánh mức độ khác nhau trung bình (mm) giữa bên trái và bên phải ở nam và nữ trên phim sọ mặt thẳng 49

Bảng 3.10: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chu vi vòng đầu, chiều rộng đầu, chiều dài đầu và chiều cao trán II 50

Bảng 3.11: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chu vi vòng đầu, chiều rộng đầu, chiều dài đầu và chiều cao trán II 50

Bảng 3.12: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chiều cao tầng mặt trên, chiều cao mặt toàn bộ, chiều dài cằm- môi dưới và chiều rộng hàm dưới 51

Bảng 3.13: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều cao tầng mặt trên, chiều cao mặt toàn bộ, chiều dài cằm- môi dưới và chiều rộng hàm dưới 51

Bảng 3.15: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều cao tầng mặt giữa,

chiều dài mũi, chiều cao mặt hình thái và khoảng cách giữa hai mắt 51Bảng 3.16: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chiều cao tầng mặt dưới, chiều dài

môi trên, chiều rộng mũi và chiều rộng miệng 51Bảng 3.17: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều cao tầng mặt dưới,

chiều dài môi trên, chiều rộng mũi và chiều rộng miệng 51Bảng 3.18: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chiều dài tai, chiều rộng mắt, chiều

rộng mặt và khoảng cách po-n 51Bảng 3.19: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều dài tai, chiều rộng

mắt, chiều rộng mặt và khoảng cách po-n 51Bảng 3.20: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) khoảng cách giữa hai mắt, chiều

cao trán II, chiều dài cằm- môi dưới và khoảng cách n-pn 51Bảng 3.21: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) khoảng cách giữa hai mắt,

chiều cao trán II, chiều dài cằm- môi dưới và khoảng cách n-pn 52Bảng 3.22: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chiều cao tầng mặt trên, chiều cao

mặt toàn bộ, chiều rộng hàm dưới và khoảng cách al-ch 52Bảng 3.23: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều cao tầng mặt trên,

chiều cao mặt toàn bộ, chiều rộng hàm dưới và khoảng cách al-ch 52Bảng 3.24: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chiều cao tầng mặt giữa, chiều dài

mũi, chiều cao mặt hình thái và chiều rộng mắt 52Bảng 3.25: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều cao tầng mặt giữa,

chiều dài mũi, chiều cao mặt hình thái và chiều rộng mắt 52Bảng 3.26: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chiều cao tầng mặt dưới, chiều

rộng thái dương, chiều rộng mũi và chiều rộng miệng 52Bảng 3.27: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều cao tầng mặt dưới,

chiều rộng thái dương, chiều rộng mũi và chiều rộng miệng 52

Bảng 3.29: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều dài tai, chiều rộng

mặt, khoảng cách ch-pp và khoảng cách ls-li 52Bảng 3.30: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) chiều dài môi trên, khoảng cách sn-

ls, khoảng cách pn-sn và khoảng cách li-gn 52Bảng 3.31: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) chiều dài môi trên, khoảng

cách sn-ls, khoảng cách pn-sn và khoảng cách li-gn 52Bảng 3.32: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) các kích thước: Chiều rộng mặt

Zy-Zy, chiều rộng đầu Eu-Eu, chiều rộng mũi Nc-Nc và khoảng cáchZ-Z 52Bảng 3.33: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước: Chiều

rộng mặt Zy-Zy, chiều rộng đầu Eu-Eu, chiều rộng mũi Nc-Nc vàkhoảng cách Z-Z 52Bảng 3.34: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) các kích thước: Chiều cao đầu-mặt Br-

Me, khoảng cách O-O, khoảng cách Ma-Ma và khoảng cách Ag-Ag 52Bảng 3.35: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước: Chiều cao

đầu-mặt Br-Me, khoảng cách O-O, khoảng cách Ma-Ma và khoảngcách Ag-Ag) 53Bảng 3.36: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) các kích thước: Chiều cao vòm sọ

Br-Cg, chiều cao mặt Cg-Me, khoảng cách Cd-Cd và chiều rộng XHTJ-J 53Bảng 3.37: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước: Chiều cao

vòm sọ Br-Cg, chiều cao mặt Cg-Me, khoảng cách Cd-Cd và chiềurộng XHT J-J 53Bảng 3.38: Sự thay đổi giá trị trung bình (mm) các kích thước ANS-Me, B1-Me,

A1-Cg và khoảng cách B1-Cg 53Bảng 3.39: Mức gia tăng (mm) và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước ANS-Me,

B1-Me, A1-Cg và khoảng cách B1-Cg 53

Bảng 3.41: Mức gia tăng và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước (mm) và các góc

(độ) của sọ - nền sọ 53Bảng 3.42: Sự thay đổi giá trị trung bình các kích thước (mm) và các góc (độ) của XHT 53Bảng 3.43: Mức gia tăng và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước (mm) và các góc

(độ) của XHT 53Bảng 3.44: Sự thay đổi giá trị trung bình các kích thước (mm) và các góc (độ) của XHD .53Bảng 3.45: Mức gia tăng và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước (mm) và các góc

(độ) của XHD 53Bảng 3.46: Sự thay đổi giá trị trung bình các kích thước (mm) và các góc (độ) của

chiều cao tầng mặt sau, chiều cao tầng mặt trước, góc trục răng cửa vàgóc pal-MP 54Bảng 3.47: Mức gia tăng và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước (mm) và các góc

(độ) của chiều cao tầng mặt sau, chiều cao tầng mặt trước, góc trụcrăng cửa và góc pal-MP 54Bảng 3.48: Sự thay đổi giá trị trung bình các kích thước (mm) Gl-ANS, ANS-Me,

N-ANS và góc (độ) trục mặt 54Bảng 3.49: Mức gia tăng và tỷ lệ tăng trưởng (%) các kích thước (mm) Gl-ANS,

ANS-Me, N-ANS và góc (độ) trục mặt 54

Hình 1.1: Các thóp của xương sọ 3

Hình 1.2: Các khớp sụn của nền sọ 4

Hình 1.3: Sự bồi đắp và tiêu xương ở bề mặt xương 4

Hình 1.4: Các vùng sụn sợi và hướng tăng trưởng của xương hàm dưới 5

Hình 1.5: Nguyên tắc chữ " V " và nguyên tắc bề mặt 6

Hình 1.6: Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng xương theo các giai đoạn tuổi 7

Hình 1.7: Ba đỉnh tăng trưởng Berlington tương ứng với ba giai đoạn 8

Hình 1.8: Các tỷ lệ trong phân tích thẩm mỹ khuôn mặt 16

Hình 2.1: Thước cặp điện tử Mitutoyo Absolute 24

Hình 2.2: Bộ dụng cụ chụp ảnh chuẩn hóa 25

Hình 2.3: Máy chụp X Quang KTS sọ mặt thẳng và nghiêng 26

Hình 2.4: Sắp xếp chụp ảnh chuẩn hóa 26

Hình 2.5: Căn chỉnh thước thủy bình trên giá kẹp 27

Hình 2.6: Căn chỉnh ống kính nằm ngang bằng thước thủy thăng bằng 27

Hình 2.7: Vị trí đặt bàn chân khi chụp ảnh chuẩn hóa nghiêng trái 29

Hình 2.8: Tư thế chụp đối tượng nghiên cứu 29

Hình 2.9: Tư thế chụp phim từ xa bằng máy X Quang kỹ thuật số 30

Hình 2.10: Phim chụp từ xa bằng máy X Quang kỹ thuật số 31

Hình 2.11: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trực tiếp 32

Hình 2.12: Các điểm mốc giải phẫu khi đo trên ảnh chuẩn hóa 35

Hình 2.13: Các góc mô mềm trên ảnh chuẩn hóa nghiêng trái 36

Hình 2.14: Các kích thước ngang đo trên phim sọ mặt thẳng 38

Hình 2.15: Các điểm mốc giải phẫu trên phim chụp từ xa 41

Hình 2.16: Phân loại khuôn mặt theo Jerolimov - Celebie 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự tăng trưởng hệ thống đầu - mặt là một trong những vấn đề được quan tâmtrong Chỉnh hình răng mặt Những hiểu biết về quá trình tăng trưởng đầu - mặt có ýnghĩa lớn đối với nắn chỉnh răng - hàm và nhiều lĩnh vực khác, là một trong nhữngchìa khóa quan trọng bậc nhất đối với nghiên cứu phát triển cơ thể

Sự tăng trưởng đều trải qua bốn giai đoạn: Tuổi thơ, thiếu niên, vị thành niên

và trưởng thành [1] Trong giai đoạn thiếu niên, có sự mọc răng hàm lớn thứ nhất,răng cửa giữa và bắt đầu tăng trưởng chuẩn bị cho giai đoạn dậy thì tiếp theo [2],khi trẻ lên 7 tuổi là thời điểm cần thiết đưa trẻ đi kiểm tra răng hàm mặt để pháthiện sớm những sai lệch khớp cắn và sự mọc răng bất thường [3] Tại thời điểm 9tuổi, bắt đầu có sự mọc răng cửa bên, răng nanh và răng hàm nhỏ, thời điểm trướcđỉnh tăng trưởng có ý nghĩa quan trọng trong điều trị chỉnh hình răng mặt phòngngừa và chỉnh hình răng mặt can thiệp sớm [4] Vì vậy, sự tăng trưởng đầu mặt từ 7đến 9 tuổi có vai trò quan trọng đối với bác sĩ chỉnh hình răng mặt

Để nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt, có 3 phương pháp chính là: Đo trựctiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và đo gián tiếp trên phim chụp

từ xa Sự phát triển vượt bậc của khoa học công nghệ cho ra đời những thiết bị hiệnđại như: Thước đo nhân trắc điện tử, máy chụp ảnh kỹ thuật số, máy X Quang kỹthuật số và phần mềm nha khoa, chúng ta có thể đo và lưu trữ dễ dàng hơn, quan sát

rõ hơn các mốc giải phẫu, nghiên cứu được nhiều, chính xác và nhanh hơn các chỉ sốđầu - mặt Sự ra đời của cắt lớp vi tính và công nghệ tái tạo hình ảnh 3D giúp choviệc điều trị và tiên đoán tăng trưởng sinh động hơn nhưng chi phí cao, vì vậy,phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và đo giántiếp trên phim chụp từ xa phù hợp hơn với điều kiện nghiên cứu tại Việt Nam [5],[6]

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sự tăng trưởng vùng đầu - mặt dựa vàonhững chỉ số đo trên cơ thể sống, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim chụp từ xa,

từ đó tìm ra được mức độ tăng trưởng, chiều hướng tăng trưởng và các yếu tố ảnhhưởng đến quá trình tăng trưởng ở nhiều lứa tuổi khác nhau, trong đó có nghiên cứu

từ 7 đến 9 tuổi [7],[8],[9],[10] Những nghiên cứu này được các bác sỹ chỉnh hìnhrăng mặt sử dụng trong điều trị dự phòng và can thiệp vào thời điểm khác nhau.Tuy nhiên, những phân tích này chủ yếu tiến hành trên chủng người Caucasian nên

áp dụng cho người Việt Nam thì không hoàn toàn phù hợp, vì sự tăng trưởng chịuảnh hưởng của nhiều yếu tố phức tạp khác nhau Sinh ra và lớn lên trong điều kiệnđịa lý, sinh thái và tập quán sinh hoạt khác nhau, cơ thể con người trong đó vùngđầu - mặt tăng trưởng theo đặc điểm riêng tạo nên những chủng tộc khác nhau [11],[12]

Tại Việt Nam, chúng ta cũng đã có những nghiên cứu sự tăng trưởng đầu mặt đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và phim chụp từ

-xa Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào nghiên cứu đầy đủ theo 3 phươngpháp trên mà chỉ dừng lại ở một phương pháp riêng lẻ, số lượng nghiên cứu tăngtrưởng đầu - mặt chưa nhiều, trong đó chưa có nghiên cứu tăng trưởng ở trẻ em từ 7đến 9 tuổi [13],[14],[15],[16],[17],[18]

Ngày nay, chỉnh hình răng mặt trở thành nhu cầu của xã hội, trong đó từ 7đến 9 tuổi là một trong những giai đoạn quan trọng trong điều trị dự phòng và canthiệp sớm, nhờ vào đánh giá sự tăng trưởng và đặc điểm kết cấu đầu - mặt mà cácbác sỹ lâm sàng có thể hiểu rõ hơn tình trạng bệnh lý, tiên lượng được xu hướngtăng trưởng để quyết định kế hoạch điều trị và có thể hình dung được khuôn mặttrong tương lai về chiều cao, chiều rộng và chiều ngang Chính vì vậy, chúng tôi

chọn đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm nhân trắc và sự tăng trưởng đầu mặt ở trẻ

em Việt Nam từ 7 đến 9 tuổi" với ba mục tiêu sau đây:

1 Xác định đặc điểm và chỉ số nhân trắc đầu - mặt ở trẻ em Việt Nam 7 tuổi bằng phương pháp đo trực tiếp, đo trên phim chụp từ xa và ảnh chuẩn hóa.

2 Xây dựng mô hình tăng trưởng của cấu trúc đầu - mặt ở trẻ em Việt Nam từ

7 đến 9 tuổi.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Sự tăng trưởng phức hợp đầu mặt

1.1.1 Sự tăng trưởng của xương sọ

Từ khi sinh ra, xương sọ là một xương xốp được bao bọc bởi màng xương,vào tuần thứ 8 thai kỳ, vùng màng liên kết xương sọ phát triển về phía trước tạothành vùng dạng mũi, kéo dài về phía sau tạo thành vùng dạng chẩm Vào tuần thứ

12 thai kỳ, trung tâm cốt hóa đã xuất hiện trong cấu trúc màng liên kết lỏng lẻo,hình thành cấu trúc xương sọ, các mảng xương sọ liên kết với nhau bởi các thóp,dần dần các thóp cốt hóa trở thành xương sọ hoàn chỉnh (hình 1.1) [19]

Hình 1.1: Các thóp của xương sọ

(Hình ảnh trích dẫn từ Proffit W R [19])

Xương sọ tăng trưởng dựa vào hai hiện tượng:

- Sự đắp xương bề mặt: Xương sọ có hiện tượng bồi đắp xương ở mặt ngoàilàm tăng thể tích khối lượng xương sọ Tuy vậy, do sự gia tăng khối lượng não bộbên trong nên có hiện tượng tiêu xương sọ

- Sự tạo xương ở các đường khớp: Hiện tượng tạo xương từ mô liên kết tại các đường khớp xương làm cho xương phát triển theo các đường thẳng góc với khớp

1.1.2 Sự tăng trưởng của nền sọ

Hình 1.2: Các khớp sụn của nền sọ

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

Xương nền sọ cũng được hình thành từ sụn cốt hóa, sự tăng trưởng của nền sọchủ yếu tại khớp sụn giữa hai xương bướm, giữa xương bướm và xương sàng, khớpxương bướm và xương chẩm, và vùng sụn mặt trong xương chẩm (hình 1.2) Sự tăngtrưởng nền sọ phụ thuộc vào: Sự thay thế xương do tăng trưởng thùy não, do tăng trưởng

và cốt hóa tại các đường khớp sụn, do quá trình sửa chữa vỏ não [20],[21]

1.1.3 Sự tăng trưởng của phức hợp mũi hàm trên

Xương hàm trên hình thành từ xương màng, không có sự thay thế sụn nênxương hàm trên tăng trưởng theo hai cơ chế: Sự bồi đắp tại đường khớp nối giữaxương hàm trên và nền sọ của xương sọ, sự bồi đắp và tiêu xương trên bề mặtxương hàm trên [19],[21] (hình 1.3)

Hình 1.3: Sự bồi đắp và tiêu xương ở bề mặt xương

(Hình ảnh trích dẫn từ Proffit W R [19])

1.1.4 Sự tăng trưởng của xương hàm dưới

Khi mới sinh, xương hàm dưới ngắn, lồi cầu phát triển tối thiểu, chỉ có lớpsụn sợi và mô liên kết bao quanh xương hàm dưới Sự tăng trưởng của xương hàmdưới dựa vào sự tăng trưởng màng và sụn, tế bào sụn phát triển tại các vùng chuyênbiệt: Lồi cầu, mỏm vẹt và góc hàm Sự tăng trưởng xương hàm dưới dựa trên sựtăng trưởng sụn xương và sự bồi đắp - tiêu xương trên bề mặt xương (hình 1.4) [20]

Hình 1.4: Các vùng sụn sợi và hướng tăng trưởng của xương hàm dưới

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

1.1.5 Sự tăng trưởng mô mềm vùng đầu mặt

- Sự tăng trưởng của mũi: Sự tăng trưởng diễn ra đều đặn từ 1 đến 18 tuổi.

Sự tăng trưởng mũi xuống dưới và ra trước Xương chính mũi quy định hướng tăngtrưởng, sự tăng trưởng của xương chính mũi nằm trong khối tăng trưởng chung củaphức hợp xương hàm trên Tăng trưởng xương mũi hoàn tất lúc 10 tuổi, sau đó tăngtrưởng chỉ xảy ra ở sụn mũi và mô mềm vùng mũi [22]

- Sự tăng trưởng của môi: Sơ đồ tăng trưởng của môi trên và môi dưới giống

nhau nhưng cường độ tăng trưởng môi trên gấp đôi môi dưới Hai môi đều lùi cùngvới tuổi so với đường thẩm mỹ vì sự tăng trưởng của mũi mạnh hơn của cằm [22]

- Sự thay đổi chiều dày của mô mềm: Mô mềm tăng trưởng chiều dày rất

nhanh từ khi sinh đến 3 tuổi, phát triển đều ở tuổi dậy thì và kết thúc tăng trưởng ởtuổi trưởng thành Sự tăng trưởng của mô mềm phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Cấu trúc

mô mềm, sự tăng trưởng của nền xương, hoạt động chức năng nhai của hệ thống cơnhai, hoạt động của các cơ bám da mặt, sự mọc răng ở cả hai hàm [19],[20],[22]

1.2 Cơ chế tăng trưởng xương vùng đầu mặt

Sự tăng trưởng xương vùng đầu mặt theo 3 cơ chế: Tăng trưởng tại cácđường khớp, tăng trưởng sụn và tăng trưởng do bồi đắp xương/tiêu xương

1.2.1 Tăng trưởng tại các đường khớp

Sự tăng trưởng theo hướng thẳng góc với đường khớp giúp cho xương vùngđầu mặt tăng trưởng theo 3 chiều trong không gian [19],[22],[23]

1.2.2 Tăng trưởng sụn

Sự tăng trưởng xuất hiện ở các vùng sụn chứa tế bào sụn, các vùng sụnkhông có mạch máu nuôi dưỡng, sự nuôi dưỡng do khuếch tán qua các lớp mỏnglúc ban đầu Tạo xương từ sụn không phải là sụn chuyển thẳng thành xương mà sụnchết đi được thay thế dần dần bởi xương mới xâm lấn vào mẫu sụn (dọc bờ và bêntrong mẫu sụn), các xương tạo nên gọi là xương sụn [22]

1.2.3 Tăng trưởng do quá trình bồi đắp xương/tiêu xương ở màng xương ngoài

và màng xương trong

Tăng trưởng tái tạo cũng là cơ chế tăng trưởng chính của hệ thống xương đầu

- mặt ở giai đoạn trễ khi sự tăng trưởng sụn và tăng trưởng ở các đường khớp đãchậm lại Sự tăng trưởng bồi đắp xương/tiêu xương dựa trên nguyên tắc chữ V vànguyên tắc bề mặt [19],[20]:

- Nguyên tắc chữ V: Kiểu tăng trưởng này đúng với xương đầu- mặt hình chữ V,

có sự tiêu xương ở mặt ngoài và bồi đắp ở mặt trong nhưng theo hướng mở của chữ V.Xương hàm dưới có kiểu tăng trưởng theo nguyên tắc hình chữ V (hình 1.5)

Nguyên tắc chữ V Nguyên tắc bề mặt

Hình 1.5: Nguyên tắc chữ " V " và nguyên tắc bề mặt

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

- Nguyên tắc bề mặt: có sự bồi đắp xương/tiêu xương và mở rộng tất cả các

hướng trong không gian (hình 1.5)

1.3 Sự tăng trưởng vùng đầu mặt theo ba chiều trong không gian

Sự tăng trưởng được thể hiện qua ba hiện tượng chủ yếu: Sự dịch chuyển, sựxoay và sự phát triển của bộ răng, những hiện tượng này giúp thay đổi vị trí của xươngvùng đầu mặt trong không gian ba chiều dựa theo ba cơ chế tăng trưởng: Tăng trưởng

ở đường khớp, tăng trưởng sụn và bồi đắp xương/tiêu xương ở bề mặt xương [22]

1.3.1 Sự dịch chuyển của xương vùng đầu mặt

Có hai loại dịch chuyển: Dịch chuyển tiên phát và dịch chuyển thứ phát Dịchchuyển tiên phát do sự tái tạo mới thông qua quá trình bồi đắp xương/tiêu xương ở bềmặt xương Sự dịch chuyển thứ phát (còn gọi là sự chuyển chỗ) là kết quả của sự tăngtrưởng không đồng đều của các xương kế cận nhau, các xương xung quanh tăng trưởngnhiều hơn, nhanh hơn làm xương bị di chuyển một cách thụ động [22],[23]

1.3.2 Sự xoay của xương hàm và hướng mọc răng

Björk và cộng sự đã nghiên cứu sự xoay của hai xương hàm khi sử dụngimplant trong quá trình xương hàm dịch chuyển khi tăng trưởng Có hai kiểu xoayxương hàm dưới: Xoay ra trước và xoay ra sau [24],[25]

1.4 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu mặt theo tuổi sinh

1.4.1 Các giai đoạn tăng trưởng chung của cơ thể

Sự tăng trưởng hệ thống xương của cơ thể có thể chia thành 4 giai đoạn: Tuổithơ (Infancy and childhood) có độ tuổi từ 0-7 tuổi; thiếu niên (Juvenile) có độ tuổi từ 7-

10 tuổi đối với nữ và từ 7-12 tuổi đối với nam; vị thành niên (Aldolescence) có độ tuổi

từ 10-19 tuổi đối với nữ và 12-20 hoặc 21 tuổi đối với nam; trưởng thành (Adulthood)sau 19 tuổi đối với nữ và sau 20 hoặc 21 tuổi đối với nam (hình 1.6) [1],[26],[27],[28]

Hình 1.6: Đường biểu diễn tốc độ tăng trưởng xương theo các giai đoạn tuổi

(Hình ảnh trích dẫn từ Borgin B [1])

1.4.2 Các giai đoạn tăng trưởng vùng đầu - mặt

Nghiên cứu Berlington chỉ ra rằng: Ở nữ giới, trong giai đoạn thiếu niên bắtđầu tăng trưởng mạnh hơn lúc 6 tuổi, đạt đỉnh tăng trưởng khoảng 8 tuổi, sau đógiảm dần Ở nam giới, trong giai đoạn thiếu niên thường bắt đầu tăng trưởng mạnhlúc 7 tuổi và đạt đỉnh tăng trưởng khoảng 9 tuổi, sau đó giảm dần (hình 1.7) [19],[20]

Hình 1.7: Ba đỉnh tăng trưởng Berlington tương ứng với ba giai đoạn (giai đoạn tuổi thơ, giai đoạn thiếu niên và giai đoạn vị thành niên)

(Hình ảnh trích dẫn từ Sridhar Premkumar [20])

1.5 Các phương pháp nghiên cứu sự tăng trưởng đầu - mặt

Có 3 phương pháp nghiên cứu tăng trưởng đầu - mặt thường được sử dụng:Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo gián tiếp trên ảnh chuẩn hóa và đogián tiếp trên phim X Quang chụp từ xa

1.5.1 Phương pháp đo trực tiếp trên cơ thể sống

Phương pháp sử dụng dụng cụ nhân trắc đo trực tiếp các chỉ số trên khuônmặt, bộ dụng cụ nhân trắc cổ điển Martin bao gồm: Thước đo chiều dài, thước đokhoảng cách, thước đo góc độ, dây đo chu vi Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học

kỹ thuật, các loại thước đo điện tử cho kết quả với độ chính xác rất cao Phươngpháp đo trực tiếp trên cơ thể sống cho biết chính xác kích thước thật, chỉ số trungthực hơn, tuy nhiên, mất nhiều thời gian và cần nhiều kinh nghiệm trong việc xácđịnh điểm mốc chuẩn trên khuôn mặt [29],[30]

1.5.2 Phương pháp đo trên ảnh chụp chuẩn hóa

Phương pháp này được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu về hình thái vùngđầu - mặt, đánh giá tính đẹp và không đẹp của khuôn mặt, tuy vậy, còn ít sử dụng trongnghiên cứu tăng trưởng đầu - mặt Sự chuẩn hóa ảnh trong nghiên cứu của Claman(1990) giúp cho ảnh chuẩn hóa có giá trị hơn, đáng tin cậy hơn trong nghiên cứu [31],[32],[33]

- Tư thế đầu: Tư thế đầu trong ảnh chuẩn hóa là tư thế đầu tự nhiên (Natural

Head Position - NHP), được coi là chìa khóa trong phân tích phức hợp đầu - mặttrên ảnh chụp Tư thế đầu tự nhiên là sự tái lập và chuẩn hóa vị trí đầu trong khônggian khi mắt nhìn vào một điểm ở xa ngang tầm mắt Khái niệm tư thế đầu tự nhiênđược giới thiệu lần đầu vào năm 1861 bởi Vonbaer và Wagner, tiếp theo được địnhnghĩa bởi Broca (1862) là vị trí đầu khi cơ thể đứng thẳng và đường thẳng đi quahai đồng từ nằm ngang Tiếp theo được phát triển bởi Molhave và Down gợi ý rằng:Đối tượng nên đi lại thư giãn, mắt nhìn thẳng vào mắt của mình trong gương đặtphía trước, ở vị trí cơ thể thoải mái tối đa Nguyên tắc tái lập tư thế đầu tự nhiênđược đưa vào chỉnh hình răng mặt năm 1958 bởi Moorrees và Kean: Trong khichụp, đối tượng nhìn thẳng vào mắt của mình trong gương được đặt ngang tầm mắt,thiết bị hỗ trợ được đặt vào hai lỗ tai ngoài, chạm nhẹ vào da phía trước trong vànhtai giữ đầu đúng theo mặt phẳng ngang, đối tượng thư giãn, hai tay xuôi dọc cơ thể,chân hình chữ V nhẹ hướng ra trước, đầu không xoay và không nghiêng Tư thế táilập đầu tự nhiên được phát triển bởi Sollow và Tallgren (1971), hai tác giả yêu cầuđối tượng đi bộ nhẹ nhàng và thư giãn, mắt nhìn thẳng vào hình phản chiếu tronggương đặt cách đối tượng 137cm theo mặt phẳng dọc giữa, đối tượng được yêu cầucúi đầu ra trước và ngửa đầu về sau trước khi trở về tư thế tự cân bằng (self balanceposition) Tiếp theo được phát triển và chuẩn hóa bởi các tác giả khác như: Siersbaek - Nielsen và Sollow (1988), Lundström A và Lundström F (1992), Preston(1997), Peng và Cooke (1999), Bister và cộng sự (2002), Usumez và Orhan (2003).Nhìn chung, các phương pháp chuẩn hóa tư thế đầu tự nhiên đều có những điểmchung: Cơ thể đứng thẳng hoặc ngồi tựa thẳng lưng, hai tay xuôi dọc cơ thể, đốitượng đi bộ nhẹ nhàng và thư giãn, tập cúi đầu ra trước và ngả ra sau một số lầntrước khi để đầu ở tư thế tự nhiên, đầu được điều chỉnh không xoay và không

nghiêng, mắt nhìn vào ảnh phản chiếu trong gương đặt cách xa 1-2m ngang tầmnhìn hoặc nhìn vào một điểm ở xa ngang tầm mắt được đặt trên mặt phẳng dọc giữacủa cơ thể [33],[34],[35],[36],[37]

1.5.3 Phương pháp đo trên phim chụp từ xa

Năm 1931, Broadent mô tả kết cấu vùng đầu - mặt chủ yếu trên phim chụp

sọ mặt từ xa Phim X Quang sọ mặt chụp từ xa giúp chúng ta nghiên cứu những đặcđiểm tăng trưởng, đánh giá các cấu trúc mô cứng và mô mềm khi chẩn đoán và lên

kế hoạch điều trị, định hướng các thủ thuật điều trị chỉnh hình và phẫu thuật, theodõi và đánh giá kết quả điều trị Một số phân tích đưa ra những tiêu chuẩn và sửdụng để xác định phương án điều trị trong chỉnh nha như phân tích Tweed (1954),Steiner (1960) và Ricketts (1961) Một số phân tích nhằm mục đích tìm hiểu về ảnhhưởng qua lại giữa các thành phần vùng đầu - mặt như phân tích Bjork (1947),Down (1948), Enlow (1971) và McNamara (1984)

Có 28 phương pháp khác nhau phân tích phim chụp từ xa, trong đó có một sốphương pháp thường được sử dụng như [5],[38],[39],[40],[41]:

1.5.3.1 Phân tích của Down

Phân tích của Down dựa trên mặt phẳng tham chiếu Frankfort và các đườngphân tích như: NA, AB, A-Pog, N-Pog, S-Gn (trục Y) Dựa vào đa giác Down màphác họa một cách tổng quát tương quan giữa hai hàm, răng - xương hàm trên vàrăng - xương hàm dưới Tuy nhiên, rất khó để xác định chính xác điểm Po và Ortrên phim và mặt phẳng Frankfort không phải luôn luôn nằm ngang mà có thể dịchchuyển lên xuống

1.5.3.2 Phân tích của Steiner

Phân tích của Steiner dựa trên mặt phẳng tham chiếu S-N trong đó các điểmmốc S, N dễ xác định trên phim chụp từ xa Các mặt phẳng khớp cắn, mặt phẳngxương hàm trên, mặt phẳng xương hàm dưới và các đường NA, NB, trục răng cửa haihàm được sử dụng trong phân tích tương quan giữa xương ổ răng hai hàm, răng - răng,răng - xương hàm và phân tích mô mềm nhờ đường thẩm mỹ S (S line) Tuy nhiên,mặt phẳng S-N thay đổi theo từng cá thể vì vậy cần phối hợp với các phương phápphân tích khác

1.5.3.3 Phân tích của Tweed

Phương pháp dựa trên góc nghiêng giữa xương hàm dưới và mặt phẳngFrankfort, trục răng cửa hàm dưới Mục tiêu của phương pháp này là xác định vị trí răngcửa hàm dưới sau khi điều trị và tiên lượng kết quả điều trị dựa trên tam giác Tweed

1.5.3.4 Phân tích của Björk

Phương pháp dựa trên những mối tương quan giữa các xương hàm, xươnghàm - răng và răng - răng theo mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang Björk thực hiệnnghiên cứu trên 500 đối tượng trẻ em Đan Mạch chưa điều trị chỉnh nha, mỗi đốitượng được gắn thanh kim loại vào xương hàm và chụp phim đến năm 18-20 tuổi

1.5.3.5 Phân tích của Coben

Phương pháp này lấy điểm Basion (Ba) làm gốc trục tọa độ giả định, hướngphân tích theo chiều trước sau, chọn đường Ba-N làm chuẩn để so sánh, phân tích theochiều cao chọn đường Ba-M làm chuẩn để so sánh Mục đích của phương pháp này làtìm hiểu chiều hướng tăng trưởng vùng đầu - mặt và tương quan so với điểm mốc Ba

1.5.3.6 Phân tích của Wits

Phương pháp dựa vào góc ANB và hình chiếu điểm A, B lên mặt phẳng cắn Mụcđích của phương pháp này là để tránh nhược điểm của góc ANB trong việc đánh giá

sự bất hài hòa theo chiều trước - sau của xương hàm, bổ sung cho phân tích Steiner

và rất có ích trong việc đánh giá sự phát triển bất thường của hệ thống xương hàmtheo chiều trước - sau

1.5.3.7 Phân tích của Ricketts

Tác giả dùng 10 thông số đo để xác định vị trí của cằm, xương hàm trên,xương hàm dưới và định vị trí của răng Dựa vào các mặt phẳng như: Mặt phẳngmặt, mặt phẳng Frankfort, mặt phẳng hàm dưới, mặt phẳng PtV, mặt phẳng Ba-N vàđường thẩm mỹ E để đánh giá tương quan xương hàm dưới và nền sọ, đưa ra tỷ lệvàng trên khuôn mặt, đồng thời đưa ra dự đoán tăng trưởng của cấu trúc sọ - mặt -răng theo độ tuổi khác nhau

1.6 Các phương pháp đánh giá tăng trưởng

Có hai nhóm phương pháp dùng để nghiên cứu quá trình tăng trưởng:Phương pháp vi thể và đại thể Nhóm phương pháp vi thể là phương pháp nghiêncứu ở quy mô tế bào và mô chịu trách nhiệm tăng trưởng, những biến đổi tăng

trưởng được quan sát qua kính phóng đại (kính hiển vi) Nhóm phương pháp đại thểdựa trên những quan sát và đo đạc trên quy mô cơ thể, dựa trên phép đo trực tiếptrên cơ thể sống hoặc phép đo gián tiếp qua ảnh chụp, phim chụp từ xa Để đánh giá

sự tăng trưởng có thể dựa vào hai phương pháp so sánh thường dùng như sau:

1.6.1 Phương pháp so sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu được đo trên cơ thể sống, trên phim chụp từ xa và ảnh chuẩn hóa liên tiếp nhau

Dựa vào số liệu đo đạc về độ dài, khoảng cách và góc độ có thể đánh giá sựtăng trưởng, phương pháp so sánh này được sử dụng rộng rãi vì có tính định lượngcao, dễ so sánh giữa các đối tượng, đánh giá mức độ khác biệt trên từng cá thể hoặctrên cùng một mẫu cũng như giữa các mẫu tại cùng một thời điểm hoặc những thờiđiểm khác nhau So sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu là cơ sở dữ liệu cơ bản chonghiên cứu hình thái, dựa vào so sánh các chỉ số đo nên phương pháp này có tínhchất khách quan cao [15] Nhược điểm của phương pháp so sánh này là chỉ phảnánh sự thay đổi tương đối giữa các điểm mốc mô cứng và mô mềm Để khắc phụcnhược điểm này, cần đo đạc nhiều độ dài, khoảng cách, góc độ và tỷ lệ, từ đó đưa rađược cái nhìn tổng thể sự tăng trưởng Các giá trị trung bình phản ánh các chỉ số vềmức độ, tốc độ và chiều hướng tăng trưởng, thích hợp trong những nghiên cứu dọc

để đánh giá và tìm hiểu những đặc điểm tăng trưởng chung có tính đại diện cho mộtnhóm, một cộng đồng dân số, không đi vào từng cá thể riêng lẻ [42],[43]

Trong khuôn khổ đề tài này, nghiên cứu được thiết kế theo phương phápnghiên cứu dọc ở trẻ Việt Nam từ 7 đến 9 tuổi, do vậy, chúng tôi lựa chọn phươngpháp so sánh giá trị các đặc điểm nghiên cứu được đo trên cơ thể sống, trên phimchụp từ xa và ảnh chuẩn hóa

1.6.2 Phương pháp chồng hình kế tiếp nhau

Phương pháp chồng hình nhằm mục đích xác định vị trí và chiều hướng tăngtrưởng của các đặc điểm nghiên cứu Phim và ảnh của từng đối tượng được xếpchồng lên nhau tại các thời điểm khác nhau theo các mặt phẳng, đường thẳng vàđiểm tham chiếu Tuy nhiên, phương pháp này có những khó khăn khi thực hiệnnhư: Các đường và điểm tham chiếu cần có tính ổn định nhưng không dễ dàng đểxác định các đường và điểm mốc này Các phim và ảnh cần được chụp theo cùngđiều kiện chuẩn về độ phóng đại, vị trí đầu, cường độ tia chiếu và việc vẽ nét phải

chính xác, các phim và ảnh được chồng hình theo thứ tự tăng dần theo tuổi chophép quan sát những thay đổi vị trí dần dần và xác định chiều hướng tăng trưởngcủa các điểm mốc và mặt phẳng tham chiếu [15].

Hạn chế của phương pháp này là: Phải dựa vào các điểm mốc, mặt phẳng vàđưởng thẳng tham chiếu có tính ổn định, ít thay đổi theo thời gian Tuy vậy, nhữngđường thẳng và điểm tham chiếu này cũng di chuyển, việc lựa chọn điểm mốc vàđường tham chiếu mang tính chủ quan, có tính chất quy ước theo từng tác giả Vì vậy,nhận xét chiều hướng và mức độ tăng trưởng khác nhau, thậm chí trái ngược nhau giữacác tác giả Tham chiếu thường dùng dựa vào tam giác Broadent: Nasion- Sella -Bolton point; đường Sella-Nasion và điểm mốc Sella Phương pháp này thích hợp chonhững nghiên cứu tăng trưởng trên từng cá thể riêng lẻ, đặc biệt có giá trị cho nhữngnăm kế tiếp nhau khi số lượng phim và ảnh được tích lũy nhiều hơn

1.7 Các tỷ lệ thường được sử dụng trong phân tích đặc điểm nhân trắc đầu mặt

Các phân tích đánh giá thẩm mỹ khuôn mặt thường được thực hiện trên ngườicaucasian Phân tích tỷ lệ có vai trò rất quan trọng, các nhà điêu khắc dựa vào các tỷ lệ

để tái lập lại khuôn mặt Đạt được tỉ lệ các tầng mặt trên mô mềm đúng là một trongnhững mục tiêu chính của điều trị những trường hợp mặt bị biến dạng Có thể đạtđược kết quả này nhờ việc lên kế hoạch và tiến hành các kỹ thuật phẫu thuật chỉnhhình đúng Theo Gola và nhiều tác giả khác như Legan, Burstone, Proffit tỷ lệ Gl’-Sn/Sn-Me’= 1:1, Sn-Sto/Sto- Me’ = 1:2, Sn-Li/Li- Me’ =1:1, Sn-Ls (chiều cao môi trên)chiếm 1/3 chiều cao tầng mặt dưới (Sn-Me’) [44] Tuy nhiên, theo nghiên cứu củaScheideman khoảng cách Li-Me’ chiếm 55% chiều cao tầng mặt dưới thay vì 50%như truyền thống, như vậy có sự chênh 10% giữa Li – Me’ so với Sn – Li (chỉ chiếm45%) Tỉ lệ Sn – Li/Li – Me’ có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ (0,82/0,89)[45] Tuy nhiên, có điều đáng chú ý nữ giới có khoảng cách môi – cằm dài hơn mộtchút so với giá trị được xác định trước đây Những khác biệt trong chiều cao mặt có ýnghĩa trong việc lập kế hoạch điều trị vì sự khác biệt đó sẽ đưa ra chỉ định cần làmtăng hay giảm chiều cao mặt Ngoài ra, điều quan trọng chúng ta cần nhận ra là trongkhi các tỉ lệ đo trên mô xương vẫn nằm trong giới hạn bình thường truyền thống thì

các tỉ lệ đo trên mô mềm lại khác Điều này chứng tỏ rằng việc đo đạc chỉ sử dụng cácđiểm mốc trên xương không phản ánh đầy đủ đặc điểm của mô mềm.

Mặt nghiêng được đặc trưng bởi độ lồi: Độ lồi của da được xác định bởi mũi,môi và cằm Ba vùng này sẽ tạo nên ba vùng lõm ảnh hưởng đến cảm nhận thẩm

mỹ của mặt Mũi tạo nên yếu tố trung tâm của mặt nghiêng, xung quanh mũi cótầng mặt dưới (bao gồm môi và cằm) và tầng mặt trên (gồm có trán) Người ta cóthể phân biệt thành mặt lõm, lồi và thẳng Một khuôn mặt gọi là hài hòa nếu độ lõmkhông quá rõ, mặt này thường có môi mỏng, mũi và cằm rõ Đặc điểm này thườngphù hợp hơn với nam Ngược lại, một khuôn mặt lồi được xác định bởi mũi có kíchthước trung bình, môi cong nhiều, khuôn mặt này thường phù hợp với nữ Độ lồicủa da có nhiều thay đổi quan trọng trong quá trình trưởng thành

Subtelny, Aloe đánh giá độ lồi mặt qua góc Gl’-Pn-Pog’ (bao gồm mũi, bìnhthường trung bình 43,80±6,3) và góc Gl’-Sn-Pog’ (không bao gồm mũi, trung bình13,10±5,57) [46],[47]

Mũi là khối lồi nhất và nằm ở vị trí trung tâm của mặt nên ảnh hưởng nhiềuđến thẩm mỹ khuôn mặt Góc mũi môi tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến với nền mũi

và môi trên có vai trò rất quan trọng trong lập kế hoạch điều trị cho các bệnh nhânbiến dạng mặt Góc này có giá trị 90 - 1100 hoặc nhỏ hơn và được sử dụng để đánhgiá độ nghiêng của nền mũi Theo Holdaway, góc mũi-môi là yếu tố phát hiện mấthài hòa vùng dưới mũi, là dấu hiệu báo động điều trị nhưng giá trị tham khảo bị hạnchế [48] Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là bản thân góc mũi môi xác định (địnhhướng) những phần còn lại của khuôn mặt Đường tiếp tuyến gốc mũi tạo với mặtphẳng ngang một góc 260 trong khi đó đường tiếp tuyến môi trên hơi nghiêng ratrước tạo với mặt phẳng ngang một góc 860 Giá trị hai góc này thay đổi độc lậpnhau do đó mỗi góc nên được đánh giá riêng trong quá trình điều trị

Điểm nhô của đỉnh mũi và cánh mũi thường bị ảnh hưởng bởi phẫu thuậthàm trên Mức độ nhô của mũi có thể được đánh giá thông qua góc tạo bởi đườngthẳng sống mũi và đường vuông góc với mặt phẳng ngang Francfort Lý tưởng gócnày khoảng 30 – 370 Góc này thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình mũi

Chiều dài mũi: Subtelny đo chiều dài mũi từ điểm Na đến đỉnh mũi [46] TheoBurstone, độ sâu của mũi được đánh giá bằng góc Sn’ Na’ Pn’, giá trị trung bình góc này

khoảng 22,80 ±2,47, góc này tăng nhẹ trong quá trình tăng trưởng Burstone cũng đánhgiá độ lồi mũi bằng khoảng cách Pn Sn, đo trên đường thẳng song song mặt phẳngFrancfort, đi qua điểm Sn, bình thường khoảng này 13,1±2.1mm, khoảng này tăng nhẹtrong quá trình tăng trưởng [44].

Cằm có thể phẳng hoặc nhô Đặc điểm này có thể hài hòa hơn với một mũicao và môi có kích thước trung bình Cằm có thể ra trước và rõ hơn ở nam ĐườngSteiner là một yếu tố rất tốt để đánh giá mối tương quan giữa mũi, môi và cằm [49].Theo nguyên tắc này đường nối điểm giữa nền mũi và phần trước nhất của lồi cằmphải tiếp tuyến với hai môi

Có rất nhiều phép đo khác nhau theo kinh nghiệm của các bác sĩ đã được tiếnhành nhằm đánh giá vị trí của cằm theo chiều trước sau Gonzales-Ulloa và Stevens

đã đề nghị sử dụng kinh tuyến 00 để xác định vị trí của cằm [50] Họ đề xuất rằng ởngười trưởng thành vị trí của cằm nên tiếp tuyến với đường vuông góc với mặtphẳng ngang Francfort và đi qua điểm Na’ Tuy nhiên, trong một nghiên cứu củaScheideman cho thấy cằm nằm trước đường này khoảng 6mm (ở cả hai giới) [45]

Một phép đo khác cho phép đánh giá vị trí cằm theo chiều trước sau là góclồi mặt của phần mềm (G-Sn-Pg’), góc này ở nam và nữ gần bằng nhau(10,80/11,00) Theo Legan và Burstone góc này trung bình là 12,00 Burstone đánhgiá độ lồi môi cằm thông qua góc Pog’- Li-Ls và độ sâu rãnh môi cằm Độ sâu nàyđược đo từ điểm B’ đến đường thẳng Pog’-Li, một khuôn mặt cân đối thì rãnh môicằm có độ sâu 4±2mm [44]

Khi đánh giá môi cần đánh giá chiều dài môi (độ rộng giữa hai khóe môi), độlồi da, chiều dày của môi đỏ Vị trí tương đối của môi so với răng, cung răng khicười sẽ xác định một nụ cười hài hòa hay không hài hòa

Như đã trình bày ở trên, sự nhô của cằm so với đường tham chiếu đứng “tựnhiên” giống nhau ở nam và nữ Tuy nhiên, môi nữ giới lồi hơn (đặc biệt là môidưới) so với mũi và cằm Ngoài ra ở nữ góc môi - cằm tù hơn và điểm B’ nhô ratrước hơn Tuy nhiên, ở nữ do môi nhô ra trước và rãnh môi cằm nông nên trôngcằm có vẻ lùi sau

Để đánh giá một cách toàn diện sự cân xứng giữa trán, mũi, môi cằm các tácgiả thường sử dụng các đường thẩm mỹ để phân tích mối tương quan này

Merrifield (1966) phân tích góc Z, góc tạo bởi đường thẳng tiếp tuyến vớiđiểm trước nhất của môi – Pog’ và mặt phẳng Francfort Góc này bình thường 80±

50 (70 0 theo Bishara) ở người lớn và ở trẻ em 11-15 tuổi là 78± 50 Theo ông thìchiều dày môi trên và cằm tương đương nhau [51]

Steiner sử dụng đường thẩm mỹ S, là đường nối liền điểm Pog’ và điểm giữacủa cánh mũi Theo ông thì các môi phải tiếp tuyến với đường này [49]

Ricketts sử dụng đường E, đường thẳng nối điểm lồi nhất của mũi và Pog’.Theo đường này điểm trước nhất của môi trên cách đường này 4mm và môi dướicách 2mm Ngoài ra Ricketts còn sử dụng đường C, đường tiếp tuyến với Pog’ vàđường viền của má: má càng đầy thì môi càng phải ra trước [52]

Tweed khẳng định những khuôn mặt cân xứng có một khớp cắn bình thườngkhi răng cửa được sắp xếp một cách phù hợp trên nền xương của nó Có sự liên hệchặt chẽ giữa khuôn mặt hài hòa và tư thế răng cửa dưới, chính vì thế ông đã đưa ragóc IMPA: 90±50 và FMIA: 65-720 phản ánh tư thế răng cửa dưới so với mặt phẳngFrancfort và mặt phẳng hàm dưới [5]

Xét tính chất đối xứng khuôn mặt, hiếm có trường hợp có sự đối xứng hoànhảo qua mặt phẳng dọc giữa Tuy nhiên, các điểm trên đường giữa thường nằm trênmột trục Các đường thẳng đi qua hai điểm ổ mắt, đồng tử, gò má, góc hàm phảisong song với nhau và vuông góc với trục giữa của mặt Chiều rộng của khuôn mặtđược đánh giá bằng cách chia khuôn mặt thành 5 phần bằng nhau Chiều rộng mộtbên mắt nên bằng 1/5 chiều rộng cả khuôn mặt, cũng như bằng khoảng cách 2 cánhmũi (hình 1.8)

Hình 1.8: Các tỷ lệ trong phân tích thẩm mỹ khuôn mặt

(Hình ảnh trích dẫn từ Võ Trương Như Ngọc [41])

Chiều cao mặt thường được đánh giá bằng một hoặc hai phương pháp.Phương pháp thứ nhất là chia mặt thành 3 tầng mặt bằng nhau của da Vinci Cácphép đo được thực hiện trên đường giữa từ trichion tới glabella, từ glabella đếnsubnasale và từ subnasale đến menton Phương pháp thứ hai không xét tầng mặttrên bởi vì vị trí của đường chân tóc thường rất thay đổi Các phép đo được thựchiện từ nasion tới subnasale và từ subnasale đến menton Với phương pháp thứ hai,tầng mặt giữa chiếm 43% chiều cao và tầng mặt dưới chiếm 57%

1.8 Tình hình nghiên cứu sự tăng trưởng hệ thống đầu-mặt trên thế giới và ở Việt Nam

1.8.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Hiện nay hai khu vực có nhiều nghiên cứu tăng trưởng đo trên cơ thể sống làkhu vực Bắc Mỹ (gồm Mỹ và Canada) và khu vực Trung Đông Âu (gồm Cộng hòaSéc và Croatia), ngoại trừ nghiên cứu của Ngnim và Farkas thực hiện nghiên cứutăng trưởng đầu - mặt người Trung Hoa định cư tại Singapore

- Nghiên cứu của Farkas (1994): Nghiên cứu trên 2326 người Caucasian ở

Bắc Mỹ trong đó có 1096 nam và 1230 nữ từ sơ sinh đến 25 tuổi, tác giả chia thành

3 nhóm tuổi: 0-3 tuổi, 4-18 tuổi và 19-25 tuổi đánh giá sự tăng trưởng đầu - mặt ở

cả hai giới [53]

Vùng đầu: Lúc 1 tuổi chiều rộng đầu đạt 83,8% kích thước trưởng thành, Lúc

5 tuổi đạt 92,7% kích thước trưởng thành, tăng trưởng chiều rộng đầu từ 1-18 tuổi

là 23,9 mm, ở nữ đạt kích thước trưởng thành lúc 14 tuổi và ở nam là 15 tuổi Lúc 1tuổi chiều dài đầu đạt 87,1% kích thước trưởng thành, lúc 5 tuổi đạt 95,2% kíchthước trưởng thành, mức độ tăng trưởng từ 1-18 tuổi là 24,5 mm, ở nữ đạt kíchthước chiều dài đầu trưởng thành lúc 10 tuổi và ở nam là 14 tuổi Tăng trưởng vòngđầu từ 1-18 tuổi là 69,1 mm

Vùng mặt: Lúc 1 tuổi, chiều rộng hàm dưới đạt 80,2% kích thước trưởng

thành, chiều cao hàm dưới đạt 66,6% kích thước trưởng thành Vào lúc 12 tuổi,chiều cao mặt trên, chiều cao hàm dưới và chiều rộng mặt đạt kích thước trưởngthành ở nữ Lúc 15 tuổi, chiều cao mặt, chiều rộng mặt và chiều trước - sau hàmdưới đạt kích thước trưởng thành [53]

- Nghiên cứu của Bishara (1995): Nghiên cứu dọc sự thay đổi 3 dạng mặt

từ 5-25 tuổi, cho thấy đa số dạng mặt có khuynh hướng duy trì theo thời gian (77%

có cùng dạng mặt từ 5-25 tuổi) Trong cùng một dạng mặt, có sự biến thiên rất lớngiữa các cá thể về kích thước và tương quan giữa các thành phần vùng đầu- mặtcũng như sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ [54],[55]

- Nghiên cứu của Thordason (2006): Nghiên cứu dọc mẫu 55 nam và 56 nữ

ở hai nhóm tuổi 6 và 16 tuổi, cho thấy độ nhô hàm dưới tăng nhưng tương quan haihàm theo chiều trước - sau, góc hàm dưới và góc nền sọ đều giảm ở cả hai giới [56]

1.8.2 Một số nghiên cứu trong nước

- Nghiên cứu của Lê Đức Lánh (2002): Nghiên cứu đặc điểm hình thái đầu

- mặt và cung răng ở 140 trẻ từ 12-15 tuổi bằng cách đo trực tiếp và trên mẫu hàmthạch cao rút ra kết luận sau: kích thước đầu - mặt ở nam lớn hơn nữ, các kích thướctăng trưởng chậm từ 12-15 tuổi, chiều cao tầng mặt giữa đặc biệt chiều cao mũi tăngtrưởng nhiều nhất, chỉ số đầu có xu hướng giảm cả hai giới để chuyển từ dạng đầungắn sang ranh giới giữa đầu ngắn và trung bình ở người trưởng thành [14]

Nghiên cứu của Lê Võ Yến Nhi (2009): Đánh giá thay đổi cấu trúc sọ

-mặt trên phim sọ nghiêng theo phân tích Ricketts từ 10-14 tuổi Kết quả cho thấykhông có sự khác biệt về hình dạng sọ mặt giữa nam và nữ, chỉ khác nhau về kíchthước sọ mặt của nam lớn hơn nữ, một số đặc điểm cấu trúc sọ - mặt khác nhau giữangười Việt và người Trung Quốc và Cuba [16]

- Nghiên cứu của Đống Khắc Thẩm (2010): Nghiên cứu dọc trên phim sọ

nghiêng từ 3-13 tuổi về mối liên hệ giữa nền sọ và hệ thống sọ mặt trong quá trình tăngtrưởng cho thấy: Chiều dài nền sọ trước không khác biệt ở từng lứa tuổi nhưng chiềudài nền sọ trước của nam lớn hơn nữ có ý nghĩa ở độ tuổi 5 và 7 tuổi Chiều dài nền sọtrước tăng 10 mm từ 3-13 tuổi và có mối liên hệ chặt chẽ với sự tăng trưởng hệ thống

sọ mặt [13]

- Nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc (2010): Nghiên cứu Đặc điểm kết

cấu sọ mặt và đưa ra tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa từ 18-25 tuổi bằng cả ba phươngpháp đo cho thấy: Các kích thước ngang và dọc ở nam đều lớn hơn ở nữ, các tỷ lệ vàchỉ số ở nam và nữ không khác nhau, mặt nam nhìn nghiêng nhô hơn mặt của nữ,mũi của nam cao và nhọn hơn của nữ, môi trên của nam nhô nhiều hơn của nữ [41]

- Nghiên cứu của Trương Hoàng Lệ Thủy (2012): Nghiên cứu dọc trên 64

trẻ gồm 32 nam và 32 nữ từ 6-12 tuổi, được đo trực tiếp 5 khoảng cách: zy-zy, go-go,n-gn, pr-gn, sn-gn Kết luận: Kích thước ở nam lớn hơn nữ, trẻ nam có dạng mặt ngắn

từ 6-8 tuổi và có dạng mặt trung bình từ 9-12 tuổi; trẻ nữ có dạng mặt trung bình từ

6 - 9 tuổi và có dạng mặt trung bình từ 10-12 tuổi Tất cả các kích thước đều tăng có

ý nghĩa trong đó sự tăng trưởng theo chiều đứng mạnh hơn theo chiều ngang, mặt dài

ra theo tuổi [17]

- Nghiên cứu của Lê Nguyên Lâm (2014): Nghiên cứu dọc trên phim sọ

nghiêng theo phân tích Ricketts 105 trẻ gồm 50 nam và 55 nữ cho thấy: Các kíchthước ở nam lớn hơn nữ, tăng trưởng diễn ra mạnh từ 12-15 tuổi, hướng tăng trưởng

ra trước và xuống dưới, góc cành lên xương hàm dưới và độ lồi mặt không thay đổi,các răng cửa nhô ra trước, mức độ nhô môi dưới so với đường thẩm mỹ E giảmkhông có ý nghĩa thống kê [15]

- Nghiên cứu của Hồ Thị Thùy Trang (2015): Nghiên cứu tuổi xương đốt

sống cổ và ứng dụng khảo sát tăng trưởng hệ thống sọ mặt giai đoạn 8-18 tuổi Kếtquả cho thấy: Các kích thước ở nam lớn hơn nữ, đỉnh tăng trưởng các kích thước hệthống sọ mặt tương đương tuổi xương đốt sống cổ giai đoạn I và II, xương hàmdưới tăng trưởng nhiều nhất và nhiều hơn xương hàm trên, tầng mặt sau tăng trưởngnhiều hơn tầng mặt trước, tầng mặt trước tăng trưởng ít nhất [23]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại các trường tiểu học ở Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2016 đến tháng 10/2019

Biểu đồ 2.1 Biểu đồ GANTT mô tả tiến độ thực hiện đề tài

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là trẻ 7 tuổi tạitrường tiểu học đã chọn trong mục địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng là người Việt Nam, có bố mẹ, ông bà nội ngoại là người ViệtNam, dân tộc Kinh Đã mọc đủ 4 răng 6 hai hàm, khớp cắn loại I, II Angle răng 6hai bên, răng phía trước không có chen chúc răng, không cắn ngược, cắn chéo, khethưa răng cửa ≤ 2mm, độ cắn chìa, cắn phủ từ 1 - 4mm, không xoay trục răng nhiều(≥ 450)

- Không điều trị chỉnh hình răng mặt trước và trong thời gian nghiên cứu

- Không có dị tật bẩm sinh, không có biến dạng xương hàm

- Không mắc bệnh ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể và vùng đầu - mặt

- Không có viêm nhiễm hoặc chấn thương nghiêm trọng vùng hàm mặt

- Trẻ và người thân của trẻ (cha mẹ hoặc người giám hộ) đồng ý tham gianghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đối tượng không đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu dọc, mô tả

Sơ đồ nghiên cứu dọc sự tăng trưởng ở trẻ Việt Nam từ 7 đến 9 tuổi

n: Cỡ mẫu (tính trên mỗi loại khớp cắn)

Z(α,β)): Giá trị thu được tương ứng sai số loại I (α) và sai số loại II (β)) Chọn sai số

loại I là 0,01 và sai số loại II là 0,05 ( tương ứng lực mẫu 0,95) thì tra bảng ta

có giá trị Z2 (α,β)) = 19,84

s: Độ lệch chuẩn trung bình

μ1, s1 : Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của biến số đo lần 1

μ2, s2: Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn của biến số đo lần 2

Hai giá trị trung bình đo trước - sau là: μ1 ±s1 và μ2 ±s2, s = (s1+s2)/2

Thống kê các biến số trong các nghiên cứu trước đây, tính cỡ mẫu với mỗibiến số, chọn cỡ mẫu với độ lệch chuẩn lớn nhất Theo nghiên cứu của TrươngHoàng Lệ Thủy và Nguyễn Thị Kim Anh (2011), chiều cao mặt dưới đo khi 7 tuổi:μ1 ±s1= 57,7±4,6 (mm) và đo khi 9 tuổi: μ2 ±s2= 59,1±4,1 (mm) Thay vào công thứctính được n= 65 (mỗi giới mỗi loại khớp cắn) Hai giới nam và nữ chọn cỡ mẫu dựkiến nghiên cứu là 320 trẻ bao gồm 160 trẻ nam và 160 trẻ nữ (giả định 20% đốitượng sẽ bỏ nghiên cứu)

2.3.3 Phương pháp tiếp cận đối tượng nghiên cứu

Áp dụng phương phương tiếp cận dựa vào cộng đồng, thông qua hệ thống y tếcông cộng và có sự đồng thuận, phối hợp của trường tiểu học trên địa bàn lựa chọn

2.3.4 Cách chọn mẫu

Các đối tượng được khám răng miệng tổng quát, chọn đối tượng đủ tiêuchuẩn lựa chọn vào nghiên cứu theo phương pháp phân tầng, tỷ lệ Lựa chọn mẫutrong 10 cụm nghiên cứu, 5 cụm nội thành và 5 cụm ngoại thành Chọn ngẫu nhiên

5 quận và 5 huyện, mỗi quận/ huyện chọn ngẫu nhiên 1 phường/ xã Mỗi phường /

xã chọn ngẫu nhiên 1 trường tiểu học nghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu

2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm kết cấu và chỉ số đầu - mặt ở trẻ em Việt Nam lúc 7 tuổi bằng cả ba phương pháp đo

Đo trực tiếp trên cơ thể sống, đo trên ảnh chuẩn hóa và đo trên phim chụp từ

xa Xác định các điểm mốc giải phẫu Xác định các đặc điểm kết cấu đầu mặt baogồm các kích thước ngang, kích thước dọc, các chỉ số đầu mặt theo Martin- Saller,các tỷ lệ và các góc mô mềm, góc mô cứng vùng đầu - mặt

2.4.2 Nghiên cứu sự tăng trưởng đầu mặt các giai đoạn tuổi: Từ 7 đến 8, từ 8 đến

9 và từ 7 đến 9 tuổi Các kích thước ngang, kích thước dọc, các góc mô cứng vùngđầu - mặt được so sánh tăng trưởng theo từng giai đoạn, tính mức gia tăng và tỷ lệtăng trưởng theo từng giai đoạn tuổi

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

1 Biên soạn đề cương nghiên cứu, thiết kế Phiếu nghiên cứu, Bản cung cấp thôngtin cho đối tượng tham gia nghiên cứu, Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu

và Đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu Thông qua đề cương nghiên cứu

2 Khảo sát và chọn trường tại các tỉnh, tiếp xúc và đặt vấn đề nghiên cứu vớitrường tiểu học , trình bày thông tin nghiên cứu, nhà trường đồng ý tham gianghiên cứu và thống nhất kế hoạch nghiên cứu.

3 Tập huấn cho cán bộ khám (gồm 3 bác sĩ Răng hàm mặt) cách thăm khám,cách ghi đo Phiếu nghiên cứu và lựa chọn đúng đối tượng nghiên cứu theocác tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu Tập huấn cho nhóm nghiêncứu trình bày thông tin nghiên cứu cho cha mẹ hoặc người giám hộ đối tượngnghiên cứu đọc và ghi vào Bản cung cấp thông tin cho đối tượng tham gianghiên cứu, Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu, Đơn tình nguyện thamgia nghiên cứu

4 Tập huấn phương pháp và kỹ thuật đo trực tiếp, kỹ thuật chụp ảnh và đo trênảnh, kỹ thuật chụp phim và đo trên phim cho nhóm nghiên cứu, phân côngcông việc cho nhóm nghiên cứu

5 Khảo sát và sắp xếp phòng đo trực tiếp trên cơ thể, khảo sát và chuẩn bịphòng chụp ảnh chuẩn hóa Thông báo cho giáo viện chủ nhiệm và học sinh,cha mẹ hoặc người giám hộ về địa điểm và thời giam thăm khám, sàng lọcđối tượng nghiên cứu

6 Thăm khám và sàng lọc đối tượng nghiên cứu, lập danh sách các đối tượngnghiên cứu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

7 Các đối tượng nghiên cứu được nhóm nghiên cứu trình bày thông tin nghiêncứu cho đối tượng và cha mẹ hoặc người giám hộ của đối tượng đồng ý thamgia nghiên cứu Hoàn thành Bản cung cấp thông tin cho đối tượng tham gianghiên cứu, Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu, Đơn tình nguyện thamgia nghiên cứu và phần hành chính trong Phiếu nghiên cứu

8 Đối tượng tham gia nghiên cứu được đưa sang phòng đo trực tiếp đánh dấumốc giải phẫu, đo các kích thước bằng thước đo nhân trắc điện tử và companhân trắc và ghi vào Phiếu nghiên cứu

9 Đối tượng tham gia nghiên cứu được đưa sang phòng chụp ảnh chuẩn hóatheo hai tư thế thẳng và nghiêng trái bằng máy ảnh Nikon 700D full frame,ống kính Nikkon AF-S 105 mm f/ 2,8 và lưu vào ổ lưu trữ, chụp 3 lần, mỗinăm 1 lần, cách nhau 1 năm giữa hai lần đo

10.Đối tượng nghiên cứu trên phim X - Quang được đưa đi chụp phim, theo hai

tư thế sọ mặt thẳng và nghiêng, lưu vào ổ lưu trữ, tổng số 3 lần chụp phim,mỗi năm 1 lần, cách nhau 1 năm giữa hai lần chụp

11.Đo các kích thước đầu - mặt trên ảnh chuẩn hóa thẳng và nghiêng trái, đocác kích thước đầu - mặt trên phim sọ mặt thẳng và nghiêng bằng phần mềmchuyên dụng, ghi vào Phiếu nghiên cứu

12.Vào số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 23.0

2.6 Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu

2.6.1 Thiết kế Phiếu nghiên cứu

Phiếu nghiên cứu được thiết kế bao gồm:

- Phần Hành chính: Bao gồm các thông tin về họ và tên, tuổi, giới, học lớp,

họ và tên người giám hộ hoặc cha mẹ, mã số đối tượng, Số điện thoại liên hệ, địachỉ liên hệ, họ và tên thầy cô giáo chủ nhiệm

- Phần các kích thước đo đạc được chia thành các bảng: Đo trực tiếp trên cơthể sống, đo trên ảnh chuẩn hóa, đo trên sọ mặt thẳng và sọ mặt nghiêng

2.6.2 Chuẩn bị các dụng cụ thăm khám, sàng lọc đối tượng nghiên cứu

- Khay khám gồm: Khay quả đậu, gương nha khoa, thám châm và gắp không mấu

- Khẩu trang, mũ và găng tay y tế

- Bản cung cấp thông tin cho đối tượng tham gia nghiên cứu

- Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu

- Phiếu nghiên cứu

2.6.3 Dụng cụ đo trực tiếp

Sử dụng thước cặp điện tử Mitutoyo Absolute, với phạm vi đo 0-200mm, độchia 0.01 mm, với sai số ± 0.02 mm, hãng sản xuất: Mitutoyo - Nhật Bản (hình 2.1).Compa nhân trắc đo chỉ số đầu - mặt (hiệu GPM- Swiss made) và thước dây mềm 1m

Hình 2.1: Thước cặp điện tử Mitutoyo Absolute