NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ CHẤN THƯƠNG TẦNG GIỮA sọ mặt có tổn THƯƠNG ổ mắt

Liên quan giữa xương hàm trên và ổ mắt có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, về mặt lâm sàng, sàn ổ mắt chỉ cách xoang hàm bởi một vách xương mỏng,trong vách này lại có động mạch và thần kinh

TRI U VĂN CÔNG Ệ

NGHIÊN C U Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ứ Ặ Ể Ậ ĐÁNH GIÁ K T QU ĐI U TR CH N TH Ế Ả Ề Ị Ấ ƯƠ NG

T NG GI A S M T CÓ T N TH Ầ Ữ Ọ Ặ Ổ ƯƠ NG M T Ổ Ắ

LU N VĂN TH C SĨ Y H C Ậ Ạ Ọ

HÀ N I - 2019 Ộ

TRI U VĂN CÔNG Ệ

NGHIÊN C U Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ứ Ặ Ể Ậ ĐÁNH GIÁ K T QU ĐI U TR CH N TH Ế Ả Ề Ị Ấ ƯƠ NG

Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn quý Thầy, Cô trong hội đồng

đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để công trình nghiên cứu của tôiđược hoàn thiện hơn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Trần Anh Thầy đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài cũng như trong

suốt quá trình học tập 2 năm vừa qua, Thầy đã giúp đỡ tôi giải quyếtnhiều vướng mắc và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luậnvăn này

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các Bác Sỹ, Điều Dưỡng, KhoaCấp cứu, Phòng KHTH Bênh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã giúp đỡtôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

- Những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu và giúp tôi hoànthành luận văn

- Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, các đồng nghiệp, bạn bè luônđộng viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốtquá trình học tập

Hà Nội, ngày 23 tháng 9 năm 2019.

Triệu Văn Công

Tôi là Triệu Văn Công, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Phạm Trần Anh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 23 tháng 9 năm 2019

Người viết cam đoan

Triệu Văn Công

Th tích m tể ổ ắ

Xương t ng gi a m tầ ữ ặ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu. 3

1.1.1 Những nghiên cứu ở nước ngoài 3

1.1.2 Những nghiên cứu trong nước 4

1.2 Giải phẫu tầng giữa sọ mặt và ổ mắt. 5

1.2.1 Giải phẫu tầng giữa sọ mặt 5

1.2.2 Giải phẫu ổ mắt 11

1.3 Bệnh học chấn thương TGSM có tổn thương ổ mắt. 17

1.3.1 Nguyên nhân chấn thương 17

1.3.2 Cơ chế tổn thương OM 18

1.3.3 Phân loại gãy OM 19

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM 20

1.3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt 24

1.3.6 Các phương pháp điều trị tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM 28

1.4 Một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả sau phẫu thuật chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt trên thế giới và Việt Nam 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Nhóm hồi cứu 32

2.1.2 Nhóm tiến cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.3 Nội dung và thông số nghiên cứu 34

2.2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị 37

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu. 39

2.4 Trang thiết bị nghiên cứu. 39

2.5 Xử lý số liệu. 40

2.6 Đạo đức nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 42

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 46

3.1.3 Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính 50

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 51

3.2.1 Thời gian xử trí PT sau chấn thương 51

3.2.2 Các đường mổ bộc lộ và phục hình tổn thương OM 51

3.2.3 Phương pháp điều trị 52

3.2.4 Vật liệu phục hình OM 52

3.2.5 Thời gian hậu phẫu 53

3.2.6 Tai biến và biến chứng sau điều trị 53

3.2.7 Kết quả điều trị về chức năng khi ra viện 54

3.2.8 Kết quả điều trị về phục hồi xương - thẩm mỹ khi ra viện 55

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 56

4.1.1 Dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 56

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 58

4.1.3 Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh học 66

4.2.2 Kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tuổi 42

Bảng 3.2 Nghề nghiệp 43

Bảng 3.3 Nguyên nhân và tác nhân chấn thương 44

Bảng 3.4 Các biện pháp xử trí cấp cứu ở tuyến trước 44

Bảng 3.5 Thời gian nhập viện sau chấn thương 45

Bảng 3.6 Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm xảy ra tai nạn 46

Bảng 3.7 Triệu chứng cơ năng gãy XTGM 46

Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể gãy XTGM 47

Bảng 3.9 Triệu chứng tổn thương OM 48

Bảng 3.10 Bên tổn thương OM 48

Bảng 3.11 Đặc điểm tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM 49

Bảng 3.12 Các tổn thương kết hợp 49

Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương cắt lớp vi tính 50

Bảng 3.14 Các đường mổ bộc lộ và phục hình tổn khuyết OM 51

Bảng 3.15 Phương pháp điều trị 52

Bảng 3.16 Tai biến và biến chứng sau điều trị 53

Bảng 3.17 Kết quả điều trị về chức năng khi ra viện 54

Bảng 3.18 Kết quả điều trị phục hồi xương - thẩm mỹ khi ra viện 55

Hình 1.1 Phục hình SOM bằng lưới titanium và xương 4

Hình 1.2 Hai tầng xương riêng của mặt 5

Hình 1.3 Xương hàm trên 7

Hình 1.4 Ảnh xương gò má 9

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải 13

Hình 1.6 Giải phẫu đỉnh ổ mắt trái 15

Hình 1.7 Dây thần kinh thị giác và mạch máu ổ mắt nhìn thẳng 17

Hình 1.8 Cơ chế gãy Blow-out SOM 18

Hình 1.9 Trên phim Coronal 19

Hình 1.10 Các vị trí gãy SOM trên phim Sagittal 20

Hình 1.11 Test cưỡng bức cơ vận nhãn (1) và xác định vị trí nhãn cầu (2).22 Hình 1.12 Đo độ lồi 2 mắt bằng thước Hertel (1) và Naugle (2) 22

Hình 1.13 Đo độ lồi 2 mắt trên phim CT 23

Hình 1.14 Hình ảnh ổ mắt 2 bên trên phim Axial 25

Hình 1.15 Gãy SOM trên phim Coronal 26

Hình 1.16 Gãy SOM trên phim Sagittal 27

Hình 1.17 Hình ảnh 3D 27

Hình 2.1 Máy chụp cắt lớp 40

Hình 2.2 Máy nội soi tai mũi họng 40

Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật 40

Hình 4.1 Sưng nề vùng gốc mũi 60

Hình 4.2 Bầm tím mi mắt phải 62

Hình 4.2 Đường mổ dưới bờ mi dưới 71

Biểu đồ 3.1 Giới 43

Biểu đồ 3.2 Thời gian xử trí PT sau chấn thương 51

Biểu đồ 3.3 Vật liệu phục hình OM 52

Biểu đồ 3.4 Thời gian hậu phẫu 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt nói chung hay chấn thương tầng giữa sọ mặt lànhững chấn thương thường hay gặp và có xu hướng ngày càng tăng Chấnthương hàm mặt do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông(TNGT), lao động, sinh hoạt và tai nạn thể thao, hiện nay trong những nhómnguyên nhân trên TNGT và đặc biệt tai nạn xe máy là hay gặp nhất [1].Trong khối xương tầng giữa mặt (XTGM) có các xoang cạnh mũi, hốc

tự nhiên chứa những cơ quan giữ chức năng quan trọng của vùng Hàm mặt

và liên quan chặt chẽ với sọ não mà trực tiếp là nền sọ Vì vậy khi chấnthương gãy XTGM thường có những tổn thương kết hợp như sọ não, hệthống sàng hàm và khoang miệng, đặc biệt ổ mắt, nhãn cầu [33]

Tổn thương xương ổ mắt trong chấn thương gãy XTGM hay gặp tổnthương sàn và thành trong ổ mắt, nơi có cấu trúc xương mỏng và yếu Nghiêncứu của Pasquale Piombino tổn thương xương ổ mắt (OM) chiếm 40% gãyxương hàm mặt nói chung, trong đó tổn thương sàn ổ mắt (SOM) chiếm tỷ lệ67%- 84% [54] Tổn thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phứctạp việc chẩn đoán nhiều khi khó khăn, trong điều trị nếu bỏ sót tổn thương

có thể để lại những di chứng như giảm thị lực, lõm mắt, nhìn đôi, hạn chếvận nhãn, tê bì vùng má, môi trên ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ củangười bệnh Các di chứng này rất khó xử lý sau khi quá trình liền thươngđược hoàn tất [31], [32]

Các phương pháp điều trị tổn thương OM trong chấn thương gãyXTGM rất đa dạng, ngoài việc điều trị gãy khối XTGM còn phải phục hồi lại

OM tùy theo mức độ tổn thương [32]

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về tổn thương OM do chấn thươngcũng như các phương pháp điều trị về tổn thương này Tùy theo mức độ tổn

thương, chấn thương OM trong tổn thương tầng giữa mặt có thể được điều trịnội khoa bảo tồn hoặc phẫu thuật nắn chỉnh, kết hoặc ghép xương Việc đánhgiá kết quả sau điều trị đóng vai trò quan trọng sau những liệu pháp điều trị [1] Hiện nay, việc chẩn đoán và xử trí chấn thương vùng hàm mặt khôngquá khó nhưng đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ Hạn chế của chuyên khoa tai mũihọng ở các tuyến dưới còn nhiều, đặc biệt bỏ sót tổn thương kết hợp đặc biệttổn thương OM Ngoài ra, kết quả của các liệu pháp điều trị chưa được đánhgiá một cách cẩn trọng để có phương pháp điều trị tốt nhất [17], [15]

Với mục đích tìm hiểu nguyên nhân chấn thương, hình thái tổn thương ,đăc điểm lâm sàng, chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị chấn thương

TGXM có tổn thương OM chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt.

2 Đánh giá kết quả điều trị chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu.

1.1.1 Những nghiên cứu ở nước ngoài

Điều trị các chấn thương vùng hàm mặt đã được nghiên cứu từ rất lâutrong lịch sử loài người Vào những năm 400 trước công nguyên, Hypocrat

đã dùng chỉ bạc buộc các răng để cố định xương hàm bị gãy Các công trìnhnghiên cứu sau này đã có rất nhiều đóng góp cho việc điều trị các chấnthương TGSM trong đó bao gồm cả tổn thương ổ mắt Tuy nhiên trước đâycác tác giả chỉ chú ý nắn chỉnh kết xương bờ ổ mắt nhưng chưa chú ý đến tổnthương thành xương ổ mắt đặc biệt SOM nên thường để lại các di chứng nhìnđôi, lõm, lồi mắt, hạn chế hoặc không vận động được nhãn cầu, đặc biệt làvấn đề giảm thị lực, mù lòa sau chấn thương

Trường hợp gãy SOM đầu tiên được Mac Kenzie mô tả vào năm

1844 tại Paris Năm 1957 Smith và Regan đã mô tả hiện tượng kẹt cơ làmhạn chế vận động nhãn cầu trong gãy SOM và sử dụng thuật ngữ gãy ”Blow-out”.Năm 1963 Lipshurtz và Ardizone đầu tiên sử dụng tấm siliconsửa chữa khuyết SOM và được nhiều người quan tâm Những năm thập

kỷ 90, lưới titanium được sử dụng để sửa chữa những tổn khuyết lớnSOM Các vật liệu Polymers cũng được sử dụng trên 30 năm ở nhiềuchuyên ngành PT khác nhau, nhưng đến những năm đầu thập kỷ 90 cácvật liệu này mới được dùng trong lĩnh vực PT hàm mặt Đến nay cácvật liệu này vẫn đang sử dụng rộng rãi để phục hình tổn khuyết SOM

Hình 1.1 Phục hình SOM bằng lưới titanium và xương [53]

1.1.2 Những nghiên cứu trong nước

Trong hai cuộc kháng chiến chống Pháp và Mỹ các phẫu thuật viên đãbắt đầu sử dụng các kỹ thuật trong điều trị chấn thương hàm mặt Năm 1966Nguyễn Khắc Lâm đã công bố những nhận xét lâm sàng và điều trị chấnthương hàm mặt tại khoa răng hàm mặt bệnh viện Việt Đức Năm 1994 LâmNgọc Ấn đã tổng kết, báo cáo kết quả nghiên cứu chấn thương hàm mặttrong 4 năm (1990-1994) tại Viện răng hàm mặt Thành phố Hồ Chí Minh Năm 1999 Trần Văn Trường đã công bố kết quả nghiên cứu, tổng kết tìnhhình chấn thương hàm mặt trong 11 năm (1988-1998) tại Viện răng hàm mặt

Gần đây nhiều tác giả đã quan tâm nghiên cứu về điều trị phục hình tổnthương ổ mắt trong chấn tương TGSM

Hoàng Gia Bảo khi nghiên cứu điều trị tổn thương xương ổ mắt tronggãy XTGM Trong điều trị tác giả đã sử dụng lưới titanium để phục hình tổnkhuyết xương SOM nhưng còn ít [3]

Huỳnh Đức Bắc nghiên cứu sửa chữa biến dạng xương gò má, ổ mắt

do chấn thương gãy XTGM bằng lưới titanium [2]

Trần Đình Lập và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng chất liệu siliconphục hình SOM trên 26 BN vỡ SOM do chấn thương

Nguyễn Đức Thành và cộng sự nhận xét bước đầu về PT điều trị vỡSOM trên 12 trường hợp với các mức độ khác nhau [6]

Lê Minh Thông và cộng sự đã nghiên cứu điều trị gãy SOM kết hợplót chỗ gãy bằng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt nam trên 70 BN sosánh với 70 BN được sử dụng vật liệu ngoại (Bioceramic) [8]

Lê Mạnh Cường đã nghiên cứu phục hình vỡ SOM bằng lưới Titanium

và vật liệu tự thân đem lại kết quả tốt

1.2 Giải phẫu tầng giữa sọ mặt và ổ mắt.

1.2.1 Giải phẫu tầng giữa sọ mặt.

Khối xương mặt nằm ở chính giữa và dưới sọ, tựa vào thân xươngbướm ở phía sau, vào các khối bên và mảnh thẳng của xương sàng Ở đây

có nhiều hốc tiếp giáp với tầng trước và nền sọ thông qua mảnh sàng vàxoang bướm

Vùng sọ mặt được chia làm 3 tầng:

Hình 1.2 Hai tầng xương riêng của mặt [25]

- Tầng trên (tầng trán) là một phần của xương sọ Được giới hạn bởiđường ngang qua khớp mũi trán và khớp gò má trán hai bên Nhiều ngườikhông xếp tầng trên của mặt (tầng trán) vào khối xương mặt và coi đó là tầngtrước của sọ Tuy nhiên tầng trán có liên quan mật thiết đến chấn thương củavùng mặt.

- Tầng giữa được giới hạn từ khớp mũi trán đến bờ tự do của cung rănghàm trên Cấu tạo bởi các xương: 2 XHT, 2 xương gò má, 2 xương lệ, 2xương cuốn dưới, 2 xương chính mũi, 2 xương khẩu cái, 1 xương lá mía,xoang sàng

- Tầng mặt dưới chỉ là một xương độc lập (xương hàm dưới) và đối xứnghai bên Đây là một xương di động khác với hai tầng trên là khối cố định

Do cấu tạo phức tạp về giải phẫu vùng sọ mặt nên tùy thuộc vào vị trícủa chấn thương mà các tác giả gần đây đã phân loại chấn thương sọ mặt làm

3 tầng: chấn thương tầng trên, chấn thương tầng giữa và chấn thương tầngdưới Việc này có ý nghĩa thực tiễn trong quá trình đánh giá và điều trị chấnthương khối xương mặt [4], [7]

1.2.1.1 Xương hàm trên

Xương hàm trên gồm một thân và bốn mỏm, thân xương hình tháp bốn mặt,nền quay vào trong tạo nên thành ngoài ổ mũi, đỉnh quay ra ngoài khớp vớixương gò má, trong thân xương có một hốc lớn gọi là xoang hàm trên

Hình 1.3 Xương hàm trên (Mặt ngoài) [25]

13- Mào trướcxương lệ

3- Mỏm ổ mắt xương

4- Khe bướm khẩu cái 10- Mỏm gò má-xương

- Mặt ổ mắt, nhẵn, hình tam giác, tạo thành phần lớn nền ổ mắt, mặt này

có rãnh dưới ổ mắt để dây thần kinh dưới ổ mắt đi qua

- Mặt trước, ngăn cách với ổ mắt bởi bờ dưới ổ mắt, ở dưới bờ này có lỗdưới ổ mắt, là nơi thoát ra của dây thần kinh và động mạch dưới ổ mắt

- Mặt thái dương, nằm ở phía sau của mặt này làm ụ hàm trên, trên ụnày có các lỗ huyệt răng để động mạch và thần kinh huyệt răng trên đi qua

- Mặt mũi, có rãnh lệ đi từ ổ mắt xuống, phía trước rãnh có mào xoăn vàmột diện ghồ ghề để tiếp khớp với xương khẩu cái

- Mỏm trán, là một mỏm từ góc trước trong của thân xương chạy lêntrên để tiếp khớp với xương trán, mặt ngoài mỏm trán có mào lệ trước, bờsau mỏm có khuyết lệ.

- Mỏm gò má tương ứng với đỉnh của thân xương, hình tháp, phía trên

có một diện ghồ ghề để tiếp khớp xương gò má

- Mỏm khẩu cái là một mỏm nằm ngang, tách ra từ phần dưới mặtmũi của thân xương hàm trên, nó cùng với mỏm khẩu cái đối diện tạothành vòm miệng

- Mỏm huyệt ổ răng, quay xuống dưới, trên mỏm có những huyệt răngxếp thành hình cung gọi là cung huyệt rang [66]

- Xoang hàm là một hốc rỗng, nằm trong thân xương hàm trên, xoang

có 3 mặt, 1 nền và 1 đỉnh Trần xoang tạo nên nền ổ mắt

Mặt trước xoang chính là mặt trước của xương hàm trên Nó là giá đỡxương gò má, là cột tựa cho bờ ngoài xương mũi Xương hàm trên còn cùngvới xương gò má tạo nên sàn và bờ dưới ổ mắt Khi gãy xương hàm trên, tuỳtheo hướng của ngoại lực và vị trí gãy xương mà các xương kề cận có thể bịgãy theo

Gẫy xương hàm trên thường gây vỡ sập xoang hàm trên, nhãn cầu bị tụtxuống, nếu có tổn thương hốc mắt, có thể thấy các triệu chứng điển hình ởnhãn cầu như song thị, liệt mắt, giãn đồng tử, tắc ống lệ tỵ, tụ máu quanh hốmắt Liên quan giữa xương hàm trên và ổ mắt có ý nghĩa đặc biệt quan trọng,

về mặt lâm sàng, sàn ổ mắt chỉ cách xoang hàm bởi một vách xương mỏng,trong vách này lại có động mạch và thần kinh dưới ổ mắt đi qua, khi gãyxương hàm trên, sàn ổ mắt có thể bị gãy sập vào xoang, động mạch và thầnkinh dưới ổ mắt có thể bị đứt dẫn tới tụ máu trong xoang [4], [7]

1.2.1.2 Xương gò má

Là xương nhô ra nhất ở hai bên mặt, xương gò má có 3 mặt, 2 mỏm và 1

diện ghồ ghề để tiếp khớp với xương hàm trên

- Mặt ngoài có các cơ bám da, mặt này có lỗ gò má mặt để nhánh gò mámặt của thần kinh gò má đi qua

- Mặt thái dương hướng ra sau và liên quan đến hố thái dương, trên mặtnày có lỗ gò má thái dương, để nhánh gò má thái dương của dây thần kinh gò

má đi qua

- Mặt ổ mắt góp phần tạo thành dưới ngoài ổ mắt, mặt này có lỗ gò má

- ổ mắt, là nơi đi vào xương của dây thần kinh gò má

- Mỏm thái dương hướng ra phía sau, tiếp khớp với mỏm gò má củaxương thái dương, tạo nên cung tiếp [7],[13]

Hình 1.4 Ảnh xương gò má (Nhìn từ mặt bên) [25]

1- Đường thái dương trên 11- Mỏm vẹt hàm dưới 21- Xương lệ

2- Đường thái dương dưới 12- Thân xương hàm dưới 22- Mảnh ổ mắt xương

sàng3- Đường khớp trai 13- Nền xương hàm dưới 23- Đường khớp trán

6- Đường khớp chẩm chũm 16- Đường khớp gò má

thái dương

26- Đường khớp bướmtrai

trán8- Lồi cầu xương chẩm 18- Đường khớp lệ hàm-

má nằm nhô ra trên bề mặt của khối xương mặt, nên việc chẩn đoán và điềutrị cũng có nhiều thuận lợi [4], [66]

1.2.1.3 Xương khẩu cái

Hai xương khẩu cái trái và phải hợp lại thành phần sau của vòmmiệng Có hai mảnh: mảnh ngang và mảnh thẳng

+ Mặt trong liên quan ở phía trước với hố mũi; ở phía sau tiếp khớp vớixương sàng

- Các bờ:

+ Bờ trên tiếp khớp với xương trán, bờ dưới là thành trước của rãnh lệ tỵ.+ Bờ sau tiếp khớp với xương giấy và bờ trước với mỏm xương hàm [7],[35]

1.2.1.7 Xương xoăn dưới

Xương xoăn ở trong hố mũi Có ba xương xoăn: xương trên và xươnggiữa là một phần của xương sàng, còn xương xoăn dưới là một xương riêng biệt

1.2.2 Giải phẫu ổ mắt

1.2.2.1 Xương ổ mắt

Ổ mắt là hốc xương có hình quả lê, thon dần về phía sau cho đến đỉnh

ổ mắt, có chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn, thần kinh, mỡ và mạch máu.Thành trong của 2 ổ mắt gần như song song với nhau, ở người lớn cách nhau

25 mm, phần rộng nhất ổ mắt nằm ở sau bờ ổ mắt 1 cm Ổ mắt được cấu tạobởi 7 xương: xương sàng, xương trán, xương lệ, xương hàm trên, xương gò

má, xương vòm miệng, xương bướm và có kích thước như sau:

Thể tích ổ mắt : 30 cc Chiều cao bờ ổ mắt: 35 mm

Chiều rộng bờ ổ mắt: 40 mm Chiều sâu ổ mắt : 45 - 50 mm

Khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị giác: 18 mm [12], [46]

- Trần ổ mắt (thành trên)

Trần ổ mắt được tạo bởi xương trán và cánh nhỏ xương bướm Thànhnày tương đối vững chắc, có dạng cong lõm theo chiều trước sau, vị trí lõm

sâu nhất là hố lệ có chứa tuyến lệ tại góc trên ngoài Vùng nối thành trong vàthành trên có hố nhỏ treo ròng rọc cơ chéo lớn cách bờ ổ mắt khoảng 4 mm,gọi là hố ròng rọc Thành trên ổ mắt còn có khe ổ mắt trên, tham gia cấu trúcnền sọ trước [46]

- Thành ngoài ổ mắt

Thành ngoài ổ mắt tương đối phẳng do cánh lớn xương bướm, mỏmtrán của xương gò má và xương trán tạo thành, có củ ổ mắt Whitnall là chỗbám của dây chằng góc mắt ngoài Thành ngoài hốc mắt phân cách với trầnhốc mắt bởi khe trên ổ mắt Thành ngoài có khớp trán - gò má rất dễ bị gãyhoặc tách rời trong gãy XTGM và thường phải kết xương trong PT [12]

- Thành trong ổ mắt

Thành trong ổ mắt do mỏm lên của xương hàm trên, xương lệ, xươnggiấy và thân xương bướm cấu tạo thành, nằm cạnh các xoang sàng, xoangbướm và khoang mũi Thành trong của ổ mắt là thành ngoài của xoangbướm Xương giấy che phủ các xoang sàng dọc theo thành trong và xươnghàm trên và là xương mỏng nhất của ổ mắt, đặc biệt là phần sau trong củaxương Đây là vị trí xương dễ gãy nhất, ống lệ mũi dễ bị tổn thương khi gãyxương thành dưới trong của ổ mắt [12]

A B

C D

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu ổ mắt bên phải [12]

A-D: Ổ mắt nhìn thẳng trước B: Ổ mắt đối chiếu lên nền sọ

C: Thành trong ổ mắt (cắt đứng dọc)

- Sàn ổ mắt (thành dưới)

Sàn ổ mắt (SOM) được tạo bởi mặt ổ mắt của xương hàm trên, xương gò

má và diện ổ mắt của xương khẩu cái, SOM có khe ổ mắt dưới đi từ sau ra trướcchứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt là giới hạn với thành ngoài ổ mắt Đây làcấu trúc cần quan tâm khi phẫu tích vào SOM SOM mỏng nên trong gãyXTGM thành này rất dễ gãy Khi gãy SOM tổ chức phần mềm của ổ mắt có thểthoát vị xuống xoang hàm trên gây nên dấu hiệu lõm mắt, nhiều trường hợp làmlệch trục nhãn cầu gây nhìn đôi Trong giai đoạn mới chấn thương tổ chức quanhnhãn cầu thường phù nề bù trừ cho phần thoát vị xuống xoang hàm nên dấu hiệulõm mắt rất khó phát hiện [40]

1.2.2.2 Các khe và lỗ

- Lỗ sàng

Có lỗ sàng trước và lỗ sàng sau, lỗ sàng trước có dây thần kinh sàngtrước và mạch máu sàng trước chạy qua Lỗ sàng sau có dây thần kinh sàngsau và mạch máu sàng sau chạy qua

- Khe ổ mắt trên

Có các dây thần kinh vận nhãn chung (III), thần kinh ròng rọc (IV),thần kinh vận nhãn ngoài (VI) và nhánh thứ nhất (nhánh mắt) của dây thầnkinh V, các sợi thần kinh giao cảm và hầu hết các tĩnh mạch mắt trên đi qua.

- Khe ổ mắt dưới

Khe và ống dưới ổ mắt có chứa bó mạch thần kinh dưới ổ mắt Dâythần kinh dưới ổ mắt là nhánh của dây thần kinh hàm trên đi vào khe ống ổmắt dưới chi phối cảm giác từ mi dưới, má, môi trên cùng bên, khi tổnthương dây thần kinh dưới ổ mắt bệnh nhân sẽ có biểu hiện tê bì hoặc mấtcảm giác ở khu vực này [40]

- Ống thị giác

Thần kinh thị giác, động mạch mắt, và các dây thần kinh giao cảmđều đi qua ống thị giác Đầu ống ở phía ổ mắt gọi là lỗ thị giác Khi chấnthương dễ gây vỡ ống thị giác, mảnh xương rời hoặc tụ máu ở đỉnh ổ mắtchèn ép dây thần kinh thị giác ảnh hưởng đến thị lực [12]

1.2.2.3 Thành phần mô mềm trong ổ mắt

- Màng xương ổ mắt

Màng xương bao bọc xương ổ mắt do các dây thần kinh cảm giác của ổ mắtchi phối Trong PT có thể dễ dàng tách màng xương trừ những chỗ dính chặt [33]

- Thần kinh thị giác trong ổ mắt

Thần kinh thị giác hơi dài hơn khoảng cách từ sau nhãn cầu đến lỗ thị

giác và uốn cong thành hình chữ S để có thể chuyển động cùng nhãn cầu, nóđược bao bọc bởi màng mềm, màng nhện và màng cứng, tiếp nối tương ứngvới các lớp của màng não Màng cứng bao quanh phần sau của dây thị giáctrong ổ mắt hoà nhập với vòng Zinn ở lỗ thị giác [40],[46]

- Các cơ vận nhãn và mỡ ổ mắt

Các cơ vận nhãn tạo ra chuyển động đồng bộ của mi mắt và nhãn cầu.Tất cả các cơ vận nhãn (trừ cơ chéo bé) đều bắt đầu ở đỉnh ổ mắt và đi ratrước để bám vào nhãn cầu hoặc mi mắt Bốn cơ trực (trên, trong, ngoài, và

dưới) xuất phát từ vòng Zinn Cơ nâng mi bắt nguồn từ phía trên vòng Zinn ởcánh nhỏ xương bướm Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơnâng mi và đi ra phía trước qua ròng rọc ở bờ trên trong ổ mắt, tại đây nóchuyển về phía sau ngoài hướng vào nhãn cầu Cơ chéo bé bắt nguồn từ phầntrước của SOM, phía ngoài rãnh lệ và đi dưới cơ thẳng dưới về phía saungoài để bám vào nhãn cầu [46]

Hình 1.6 Giải phẫu đỉnh ổ mắt trái [40]

(LPS: Cơ nâng mi, SR: Cơ trực trên, IR: Cơ trực dưới, LR: Cơ trực ngoài,

MR: Cơ trực trong, SO: Cơ chéo lớn, Annulus of Zinn: Vòng Zinn Optic n: Dây TK thị, Lacrimal n: Dây tuyến lệ, Frontal n: Nhánh trán,

III, IV, VI: Dây III, IV, VI)

Ổ mắt còn được phân chia bởi nhiều vách dạng sợi nhỏ liên kết vớinhau và nâng đỡ nhãn cầu, thần kinh thị giác và các cơ vận nhãn Chấnthương ổ mắt hoặc PT có thể làm tổn hại hệ thống nâng đỡ này, làm cho nhãncầu bị lệch lạc và hạn chế vận động Các cơ vận nhãn được chi phối bởi dâyIII trừ cơ thẳng ngoài chi phối bởi dây VI và cơ chéo lớn bởi dây IV

- Vòng Zinn

Là vòng xơ sợi được tạo thành bởi nguyên ủy chung của các cơ trực.Vòng Zinn bao quanh lỗ thị giác và phần giữa của khe ổ mắt trên

- Mạch máu

Nguồn cấp máu chủ yếu cho ổ mắt là động mạch mắt, nhánh của độngmạch cảnh trong Động mạch mắt đi vào ổ mắt cùng với thần kinh thị quaống thị.

Các nhánh của động mạch mắt như nhánh sàng trước, nhánh võng mạc trungtâm đều có thể tổn thương trong chấn thương gãy xương gò má ổ mắt gây máu tụhậu nhãn cầu chèn ép thần kinh thị ảnh hưởng thị lực BN Khi xác định có máu tụhậu nhãn cầu, cần phải can thiệp PT cấp cứu trong thời gian sớm nhất

Tĩnh mạch mắt trên là tĩnh mạch dẫn lưu chính của ổ mắt Tĩnh mạch nàyxuất phát từ phần tư trên trong của hốc mắt và đi về phía sau qua khe ổ mắt trên đểvào xoang hang [31], [12]

- Thần kinh

Cảm giác cho vùng quanh ổ mắt là nhánh mắt và nhánh hàm trên của dây V.Các cơ bỏm da (cơ vòng cung mi, cơ tháp mũi, cơ nhăn mày, cơ trán) do các nhánhcủa dây VII chi phối

Thần kinh phó giao cảm có vai trò điều tiết co đồng tử và kích thích tuyến lệ.Thần kinh giao cảm của ổ mắt có tác dụng làm dãn đồng tử, co mạch, vậnđộng cơ trơn của mi mắt ổ mắt và gây tăng tiết mồ hôi

Hình 1.7 Dây thần kinh thị giác và mạch máu ổ mắt nhìn thẳng [46].

- Hệ thống lệ đạo

Bộ lệ bao gồm tuyến lệ, tiểu quản lệ, túi lệ và ống lệ mũi

1.3 Bệnh học chấn thương TGSM có tổn thương ổ mắt

1.3.1 Nguyên nhân chấn thương

Theo hầu hết các tác giả, tai nạn giao thông luôn là nguyên nhân hàngđầu trong chấn thương hàm mặt, đặc biệt chấn thương tầng giữa mặt Điềunày có nguyên nhân cơ bản là sự gia tăng không ngừng các phương tiện giaothông trong điều kiện cơ sở hạ tầng còn kém phát triển và ý thức luật giaothông của công dân chưa cao Ở các nước công nghiệp phát triển (Anh, Đức)các tác giả thường đề cập đến vấn đề thắt dây an toàn khi lái xe ô tô Các báocáo của Van Hoof năm 1997 về tình hình chấn thương hàm mặt ở 4 nướcchâu Âu của Zachviades David năm 1983 ở Hy Lạp và của Scott Covingtontại Mỹ từ năm 1997 đến năm 1989, nghiên cứu trên 1368 bệnh nhân đều cónhững nhận xét tương tự [41] Xếp sau là các nguyên nhân như tai nạn laođộng, tai nạn sinh hoạt

1.3.2 Cơ chế tổn thương OM

Tổn thương OM do chấn thương được giải thích do 2 cơ chế

* Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh (Cơ chế gián tiếp)

Theo cơ chế này khi có lực đủ mạnh tác động trực diện vào phía trướcvùng ổ mắt nhãn cầu như nắm đấm, quả bóng tennis, bóng chày, tác động đẩynhãn cầu ra sau sẽ làm tăng áp lực bên trong ổ mắt, khi áp lực tăng lên đáng

kể và đột ngột gây vỡ bung những vị trí yếu của thành ổ mắt, trong đó cóSOM nơi cấu tạo xương mỏng và chỗ yếu nhất Khi vỡ bung SOM sẽ đẩymảnh xương gãy vào xoang hàm trên cùng với mô mềm ổ mắt Với cơ chếtăng áp lực thủy tĩnh gây tổn thương gãy SOM nhưng bờ ổ mắt XGM, HTcòn nguyên vẹn không gãy và được gọi là: gãy “Blow-out” [37]

* Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương (Cơ chế trực tiếp)

Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng gò má, hàm trên

và bờ dưới ổ mắt làm gãy XGM, HT và bờ dưới ổ mắt, lực tiếp tục đượctruyền ra sau gây gãy SOM

Hình 1.8 Cơ chế gãy Blow-out SOM [37]

1.3.3 Phân loại gãy OM

Gãy xương ổ mắt trong chấn thương TGXM chủ yếu là gãy SOM làtổn thương phức tạp, các tác giả có nhiều cách phân loại khác nhau, căn cứvào các yếu tố khác nhau

* Căn cứ vào kích thước diện tổn khuyết xương SOM Piombino P và cs chia gãy SOM thành 2 loại

- Gãy lớn: khi diện tích tổn khuyết SOM lớn hơn 3 cm2

- Gãy nhỏ: khi diện tích tổn khuyết SOM nhỏ hơn 3 cm2

Kích thước tổn khuyết SOM đo được trên phim Coronal và Sagittal

Tác giả đã qui tất cả hình dạng tổn khuyết SOM thành hình Elip và đưa

ra công thức tính diện tích tổn khuyết SOM:

Diện tích= a x b x 3,14 (Trong đó a,b là một nửa của C và S)

* Căn cứ vị trí gãy SOM trên phim CT(Phim Sagittal), Jea Hwan Kwon và

CS chia gãy SOM thành 3 loại

- Gãy SOM ở phía trước

- Gãy SOM ở phía sau

- Gãy kết hợp trước sau SOM

- Gãy SOM ở phía trước

- Gãy SOM ở phía sau

Hình 1.10 Các vị trí gãy SOM trên phim Sagittal [36]

1.3.4 Triệu chứng lâm sàng tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của chấn thương gãy XTGM cótổn thương OM gồm những triệu chứng của gãy XTGM và những triệuchứng tổn thương OM

1.3.4.1 Các triệu chứng gãy XTGM

BN sau chấn thương gãy XTGM hầu hết đều có biểu hiện các triệu chứng

- Đau sưng nề mi mắt, gò má, má bên tổn thương đây là biểu hiện rõnhất, sưng nề có thể làm cho BN không thể mở mắt tự nhiên

- Thấp bẹt biến dạng vùng gò má ổ mắt Nếu BN đến muộn sưng nềnhiều sẽ khó xác định chính xác biến dạng mặt

- Điểm đau chói cố định, gờ lõm bất thường xung quanh bờ ổ mắt,cung tiếp gò má

- Cử động bất thường của khối xương hàm trên

- Hạn chế há miệng, khớp cắn sai

1.3.4.2 Các triệu chứng tổn thương OM

- Sưng nề bầm tím vùng mi thường có kèm theo xuất huyết kết mạcmắt bên tổn thương.

- Tê bì hoặc mất cảm giác vùng má mũi, môi trên cùng bên với tổnthương Triệu chứng này là do khi gãy OM sẽ làm tổn thương dây thần kinhdưới ổ mắt, dây này chạy trong khe và thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt và vào chiphối cảm giác cho vùng má mũi, môi trên

- Nhìn đôi có thể là nhìn đôi một mắt hoặc nhìn đôi hai mắt Nhìn đôimột mắt là dấu hiệu nhìn vật bị nhòe hình không rõ nét khi BN nhìn bằngmột mắt Tình trạng này là do tổn thương nội nhãn như bong thủy tinh thể,cần chuyển chuyên khoa mắt xử trí cấp cứu Nhìn đôi hai mắt là tình trạngnhìn một vật thành hai ở trạng thái tự nhiên hay vận động nhãn cầu Để chẩnđoán nguyên nhân gây nhìn đôi cần làm thử nghiệm cưỡng bức cơ vận nhãn

và chụp cắt lớp vi tính Đánh giá nhìn đôi theo cách đánh giá của Poeschl P

và Baumann A chia nhìn đôi theo 4 độ

+ Độ 0: không nhìn đôi

+ Độ 1: nhìn đôi mức độ nhẹ, chỉ xuất hiện khi liếc tối đa

+ Độ 2: nhìn đôi rõ từ hai hướng trở lên, nhìn đôi chiều dọc hoặc chiềungang

+ Độ 3: nhìn đôi ở tất cả các hướng ngay cả khi nhìn thẳng hoặc đọcsách [52]

- Hạn chế vận nhãn khi liếc lên trên hoặc xuống dưới thường do kẹt cơthẳng dưới vào ổ gãy SOM hoặc tổn thương cơ thẳng dưới Thử nghiệmcưỡng bức cơ vận nhãn sẽ dương tính khi có kẹt cơ [37] Đánh giá củaPoeschl P và Baumann A, hạn chế vận nhãn được khám, đánh giá theo 4 độ

- Độ 0: không có biểu hiện hạn chế vận nhãn

- Độ 1: hạn chế vận nhãn ít, biểu hiện khi liếc tối đa về hướng hạn chế

- Độ 2: hạn chế vận nhãn rõ, dễ dàng phát hiện trên lâm sàng

- Độ 3: hạn chế vận nhãn nhiều, hầu như không liếc được về hướng bịhạn chế [52]

2)

Hình 1.11 Test cưỡng bức cơ vận nhãn (1) và xác định vị trí nhãn cầu (2)

- Thấp nhãn cầu triệu chứng này dễ dàng phát hiện được khi xác địnhmột đường thẳng ngang vuông góc với đường giữa và đi qua tâm đồng tử bênlành Xác định khoảng cách tâm đồng tử bên chấn thương với đường này sẽđánh giá được vị trí nhãn cầu bên tổn thương Thấp nhãn cầu biểu hiện rõtrên lâm sàng khi khoảng cách này lớn hơn 1mm Tuy nhiên để đánh giácũng có thể xác định bằng cách so sánh vị trí ánh phản xạ trên giác mạc

(1) (2)

Hình 1.12 Đo độ lồi 2 mắt bằng thước Hertel (1) và Naugle (2)

- Lõm mắt, trong những ngày đầu sau chấn thương triệu chứng nàythường kín đáo do tình trạng phù nề bù đắp với phần tổ chức thoát xuốngxoang hàm trên làm cho VOM hầu như không thay đổi, chỉ khi tình trạng phù

nề được giải quyết lõm mắt sẽ xuất hiện Ngoại trừ những trường hợp gãy

OM quá rộng hiện tượng lõm mắt có ngay ở những ngày đầu sau chấnthương, đó là chưa kể khi gãy XTGM, xương di lệch sẽ làm thay đổi VOM

Để xác định lõm mắt trên lâm sàng, độ lồi 2 mắt được xác định bằng thướcHertel dựa vào bờ ngoài ổ mắt (xác định khoảng cách từ đỉnh giác mạc so với

bờ ngoài ổ mắt) Trong trường hợp gãy xương làm thay đổi bờ ngoài ổ mắtthì có thể căn cứ vào bờ trên, bờ dưới để đo độ lồi 2 mắt bằng thước Naugle,khi những mốc này cũng bị thay đổi do gãy xương thì độ lồi 2 mắt sẽ được

xác định dựa vào chụp cắt lớp Theo Poeschl P và Baumann A lõm mắt được

xác định bằng mm qua chênh lệch độ lồi giữa 2 mắt và chia thành 5 độ

- Độ 0: không có chênh lệch độ lồi 2 mắt

- Độ 1: chênh lệch độ lồi 2 mắt từ 0.01-1 mm

- Độ 2: chênh lệch độ lồi 2 mắt từ 1.01- 2.00 mm

- Độ 3: chênh lệch độ lồi 2 mắt từ 2.01- 3.00 mm

- Độ 4: chênh lệch độ lồi 2 mắt > 3.00 mm [52]

Hình 1.13 Đo độ lồi 2 mắt trên phim CT(Axial) [36]

- Giảm hoặc mất thị lực có thể do tổn thương nhãn cầu hoặc thị thần

kinh Tổn thương thị thần kinh hay gặp do máu tụ hậu nhãn cầu, mảnh xươnggãy chèn ép, thậm chí còn làm đứt dây thần kinh thị giác Triệu chứng này ta

có thể kiểm tra sơ bộ dễ dàng qua việc bảo BN đếm ngón tay ngay khi vàoviện, tuy nhiên nếu BN có kèm theo chấn thương sọ não hôn mê sẽ rất khóphát hiện Chính vì vậy cần phải phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa mắt đểkiểm tra phát hiện kịp thời, đánh giá đầy đủ chi tiết các tổn thương liên quan

Đo thị lực theo bảng thị lực Snellen, xác định theo bảng phân loại của

tổ chức y tế thế giới

+ Thị lực bình thường khi TL ≥ 8/10

+ Thị lực giảm chưa ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt khi 8/10 > TL ≥ 3/10 + Thị lực thấp đã ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt khi 3/10 > TL ≥ 1/20+ Mù lòa khi 1/20 > TL ≥ sáng tối (±)

Tóm lại triệu chứng lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán.Tuy nhiên để đánh giá chính xác vị trí gãy, tính chất di lệch, kích thước tổnkhuyết xương chúng ta cần căn cứ vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính [37]

1.3.5 Đặc điểm cận lâm sàng của chấn thương tầng giữa sọ mặt có tổn thương ổ mắt

Trong chấn thương hàm mặt, khám lâm sàng và chụp X quang qui ước

có thể giúp chẩn đoán hầu hết những trường hợp gãy xương Nhưng nhữngđường gãy sâu vùng tầng giữa mặt như vùng mũi sàng, ổ mắt khó có thểphát hiện đầy đủ trên phim X quang qui ước Để chẩn đoán các tổn thươngnày, tránh bỏ sót tổn thương, cần chụp cắt lớp vi tính khối XTGM [57]

Chụp cắt lớp vi tính cung cấp dữ liệu chẩn đoán cả xương lẫn phần mềmvới các lớp cắt ở bình diện khác nhau, thấy được các đường, các mảnh xươnggãy cả ở nông và sâu của khối XTGM Qua các lớp cắt có khả năng tái tạohình ảnh không gian 3 chiều đây là một kỹ thuật hữu ích trong chẩn đoán

Hình ảnh tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM trên phim cắt

lớp vi tính:

* Các tổn thương xác định trên phim Axial (bình diện ngang)

Hình 1.14 Hình ảnh ổ mắt 2 bên trên phim Axial [36].

• Gãy di lệch thành trước, thành trong, thành sau ngoài xoang hàm

• Máu tụ trong xoang hàm

• Gãy di lệch xương gò má chiều trước sau, ngoài trong, xoay

• Gãy di lệch cung tiếp

• Di lệch nhãn cầu chiều trước sau, xác định độ lồi 2 mắt

• Máu tụ, tràn khí hậu nhãn cầu, dị vật cản quang trong ổ mắt

• Xác định nguyên nhân chèn ép dây thần kinh thị giác

• Gãy thành ngoài, thành trong ổ mắt

* Các tổn thương xác định trên phim Coronal (bình diện đứng ngang)

Hình 1.15 Gãy SOM trên phim Coronal [36]

• Gãy di lệch thành ngoài, thành trong xoang hàm trên

• Máu tụ trong xoang hàm trên

• Gãy thành trên, thành ngoài, thành trong và SOM

• Xác định kích thước ngang tổn khuyết SOM

• Đánh giá phần tổ chức hốc mắt thoát vị xuống xoang hàm

• Xác định thể tích hốc mắt qua các lớp cắt

• Xác định các đường gãy vùng mũi sàng ổ mắt

* Các tổn thương xác định trên phim Sagittal (bình diện đứng dọc)

• Gãy thành trên, OM

• Xác định kích thước tổn khuyết OM theo chiều trước sau

• Xác định tình trạng kẹt cơ trực dưới vào ổ gãy OM

• Gãy thành trước xoang hàm trên, máu tụ xoang hàm, xoang trán

• Đánh giá phần tổ chức hốc mắt thoát vị xuống xoang hàm

• Xác định nguyên nhân chèn ép dây thần kinh thị giác

• Máu tụ, tràn khí hậu nhãn cầu, dị vật cản quang trong ổ mắt

Hình 1.16 Gãy SOM trên phim Sagittal

* Tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều

Để tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều được rõ nét thì các lớp cắt phảidưới 1 mm Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính hiện nay như: 64, 128, 256,

320 dãy, khoảng cách giữa các lớp cắt rất nhỏ, như vậy hình ảnh được tái tạo

sẽ rất nét và chi tiết Với hình ảnh không gian 3 chiều có thể xoay theo cácchiều thế góc độ khác nhau cho phép đánh giá tình trạng gãy xương hàm mặtnói chung và gãy XTGM nói riêng một cách đầy đủ chính xác vị trí mức độgãy di lệch của các xương và các cấu trúc liên quan

Hình 1.17 Hình ảnh 3D [36].

Như vậy chụp cắt lớp vi tính rất có giá trị trong chẩn đoán gãy xươnghàm mặt nói chung và gãy XTGM nói riêng, đánh giá đầy đủ, chi tiết tổnthương, đặc biệt là các tổn thương sâu trong đó bao gồm cả tổn thương SOM

1.3.6 Các phương pháp điều trị tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM

1.3.6.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM đượcchỉ định trong các trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch, không ảnhhưởng chức năng và thẩm mỹ như: không có biểu hiện nhìn đôi, hạn chế vậnnhãn, không lõm mắt

1.3.6.2 Điều trị PT

Điều trị PT tổn thương OM trong chấn thương gãy XTGM nói chungđược chỉ định trong những trường hợp gãy xương có di lệch ảnh hưởng đếnchức năng và thẩm mỹ Can thiệp PT cần nắn chỉnh cố định các xương gãycủa khối XTGM về vị trí và xử trí tổn thương SOM

* PT nắn chỉnh, cố định xương gò má, hàm trên

- Nắn chỉnh gián tiếp

Thường được chỉ định cho gãy xương gò má ổ mắt, gãy thành khốilớn không phức tạp, đường gãy SOM gọn không có mảnh xương rời tạokhuyết hổng, không nhìn đôi và hạn chế vận nhãn PT nắn chỉnh gián tiếp

có một số phương pháp như: nắn chỉnh qua đường rạch vùng thái dương,phương pháp của Gillies đề xuất năm 1927 Nắn chỉnh gián tiếp qua dabằng móc, do Strohmeyer đề nghị từ năm 1844, đến năm 1976 Posswillo

chuẩn hóa kỹ thuật này Nắn chỉnh qua đường đầu ngoài cung mày do

Schullz đề xuất vào năm 1977

Sau khi nắn chỉnh XGMCT về vị trí đảm bảo cắm gắn vững, gò má 2bên cân, cần kiểm tra đánh giá vận nhãn bằng test cưỡng bức Nếu tốt thìkhông cần can thiệp bổ xung Chụp X quang kiểm tra kết quả sau PT [31],[52]

- Nắn chỉnh trực tiếp và cố định xương

Chỉ định trong những trường hợp gãy xương phức tạp, lõm mắt >2mm, ảnh hưởng nhiều đến mắt hạn chế vận nhãn, test cưỡng bức cơ vậnnhãn (+), nhìn đôi, tổn khuyết SOM > 1cm2

Ngoại trừ những trường hợp có chỉ định PT sớm như kẹt cơ vận nhãntrong gãy Trapdoor, giảm hoặc mất thị lực do chèn ép dây thần kinh thị giác mànguyên nhân thường gặp là mảnh xương gãy, ổ máu tụ ổ mắt Còn đại đa số cáctrường hợp thường can thiệp PT vào ngày thứ 7- 14 sau chấn thương Thời điểmnày BN đã được chuẩn bị tốt về mọi mặt và tại chỗ đã giảm sưng nề

PT thực hiện với đường mổ dưới bờ mi dưới hoặc đường mổ kết mạc kếthợp các đường mổ khác như: đường Coronal, Hemicoronal, đường đuôi cungmày, đường Caldwell-luc tùy trường hợp, để vào bộc lộ bờ dưới, SOM và các vịtrí gãy xương khác Đánh giá mức độ và tính chất di lệch xương gãy, tiến hànhnắn chỉnh xương gãy đồng thời giải phóng tổ chức ổ mắt bị kẹt vào ổ gãy Cốđịnh xương bằng chỉ thép hoặc nẹp vít, trả lại đúng vị trí giải phẫu, sự nguyênvẹn của bờ ổ mắt, cân đối gò má cung tiếp 2 bên, đảm bảo khớp cắn đúng Một

số vị trí thường kết xương trong PT gãy XTGM là: bờ ngoài, bờ dưới ổ mắt,cung tiếp, trụ gò má hàm trên, bờ khuyết lê và thân xương gò má

Khi đã cố định chắc các xương gãy, cần đánh giá xác định vị trí, kíchthước tổn khuyết SOM, vén tổ chức ổ mắt đã thoát vị xuống xoang hàm trênkhâu phục hồi cơ trực dưới nếu đứt rách, lấy bỏ các mảnh rời nhỏ, hút hếtmáu tụ, bơm rửa sạch xoang hàm tránh biến chứng viêm xoang sau chấnthương Tùy theo kích thước tổn khuyết SOM mà lựa chọn các vật liệu phụchình cho phù hợp [31],[52]

- Về vật liệu phục hình OM:

Một số yêu cầu với vật liệu phục hình SOM:

Vật liệu phục hình SOM cần đảm bảo một số yêu cầu