Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đặt stent đường mật qua nội soi can thiệp ở những bệnh nhân tắc mật thấp do u tại bệnh viện việt đức

Hẹp đường mật ác tính thường gây ra bởi các khối u xuất phát từđường mật hoặc từ bên ngoài chèn ép vào đường mật gồm: u đường mật, uđầu tụy, u bóng Vater… U đường mật chính ngoài gan là

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làmmật ngấm vào máu gây vàng da và niêm mạc Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ pháttriển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật Vi khuẩn có thể xâmnhập và máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của tắc mật,nguy cơ tử vong cao Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hóa khoảng cửa, gây xơgan mật Hẹp đường mật ác tính thường gây ra bởi các khối u xuất phát từđường mật hoặc từ bên ngoài chèn ép vào đường mật gồm: u đường mật, uđầu tụy, u bóng Vater…

U đường mật chính ngoài gan là u đường mật tính từ hội lưu ống ganphải, ống gan trái, ống gan chung và ống mật chủ Đây là một trong nhữngnguyên nhân gây tắc mật hay gặp đứng sau nguyên nhân sỏi mật.U đường mậtthường là u ác tính phát triển từ tế bào biểu mô của đường mật, chủ yếu gặp loạiung thư biểu mô tuyến, đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư trong ổ bụng,trong đó vị trí hay gặp nhất là ung thư vùng rốn gan (1/3 trên) chiếm tỷ lệ 65-75%, vị trí 1/3 giữa đoạn từ bờ trên tá tràng đến điểm đổ vào của ống cổ túi mậtchiếm 5-7%, đoạn sau tá tràng và vùng đầu tụy (1/3 dưới) chiếm tỷ lệ 18-20%.Cho đến ngày nay, hẹp đường mật ác tính vẫn còn là một thách thức lớn

Chẩn đoán sớm ung thư đường mật ngoài gan thường rất khó khăn vìnhững ung thư đường mật ngoài gan giai đoạn đầu không có triệu chứng lâmsàng hoặc triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, bệnh nhân thường bỏ qua, khi đếnviện thì bệnh đã ở giai đoạn muộn Mặc dù phẫu thuật triệt căn là phươngpháp điều trị lý tưởng nhất nhưng đa số bệnh nhân không còn chỉ định phẫuthuật triệt căn hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật, tiênlượng bệnh thường nặng Vì vậy, tiến hành dẫn lưu đường mật là phương

pháp điều trị tạm thời rất có giá trị để cải thiện chất lượng cuộc sống ở nhữngbệnh nhân này.

Đặt stent đường mật qua nội soi tá tràng với ống soi cửa sổ bên là mộttrong các phương pháp điều trị tạm thời rất có giá trị vì tránh được những biếnchứng của thủ thuật chọc xuyên gan qua da như chảy máu, chảy mật sau khichọc và vấn đề mất dịch mật do dẫn lưu ra ngoài Mặt khác phương pháp nàycòn tránh được những biến chứng nặng nề của phẫu thuật và gây mê trong mổ

Với những ý nghĩa thực tiễn trên đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đặt stent đường mật qua nội soi can thiệp ở những bệnh nhân tắc mật thấp do u tại bệnh viện Việt Đức” được

Lịch sử phát triền kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng gắn liền với lịch

sử của ngành nội soi nói chung Những dụng cụ nội soi đầu tiên xuất hiện trênthế giới kể từ thế kỉ 19 Năm 1955, một bác sĩ người Mỹ tên là BasilHirschowitz thiết kế ống soi mềm đầu tiên áp dụng trên lâm sàng với bó sợiquang học truyền ánh sáng qua một khoảng cách dài cho phép quan sát vàosâu các tạng rỗng trong cơ thể, kể từ đó nó không ngừng được cải tiến vàhoàn thiện để làm được nhiều việc hơn, nhiều ứng dụng hơn, giảm thiểu đượcđau đớn cho bệnh nhân

Để khảo sát hệ thống đường mật – tụy phải dùng phương pháp nội soi

tá tràng với ống soi nhìn bên Trường hợp chụp mật tụy ngược dòng nội soiđầu tiên được thực hiện năm 1968 bởi William S Mc Cune tại đại họcGeorge Washington và năm sau bởi Itaru Oi tại Nhật Bản Từ đó đến nayphương pháp này ngày càng được ứng dụng [59], [61], [63]

Từ trường hợp cắt cơ thắt Oddi đầu tiên được thực hiện năm 1973 bởiClassen tại Đức và Kawai tại Nhật Bản để lấy sỏi ống mật chủ, kỹ thuật chụpmật tụy ngược dòng nội soi đã bắt đầu được sử dụng trong mục đích điều trị.Cuối thập niên 1980, cùng lúc với những phương pháp tán sỏi, người ta đã

nong đường mật hẹp do khối u và đặt stent bằng nhựa để dẫn lưu Trong đầuthập niên 1990, stent kim loại và một số trang thiết bị dẫn lưu nang giả tụyđược chế tạo và sử dụng.

Anthony và cộng sự đã kết luận: NSMTND được chỉ định để chẩn đoánvàng da do tắc mật hay không do tắc mật Ưu điểm của phương pháp này ởchỗ quan sát được nhú tá lớn, chụp đường mật tụy và có thể sinh thiết để làmxét nghiệm mô bệnh học đồng thời tiến hành các phương pháp điều trị như lấysỏi mật, dẫn lưu đường mật

Theo Zagoni và cộng sự: NSMTND chẩn đoán vị trí tắc mật đạt 100%,chẩn đoán nguyên nhân tắc mật đạt 98%

Phương pháp NSMTND phát hiện được các tổn thương giãn và hẹpđường mật trong và ngoài gan, được chỉ định để chẩn đoán viêm xơ đườngmật tiên phát và chẩn đoán phân biệt với ung thư đường mật vùng rốn gan

1.1.2 Tại Việt Nam

Ở nước ta, máy soi tá tràng đã được trang bị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ trướcnăm 1975, chủ yếu là dùng để chẩn đoán, còn kĩ thuật NSMTND mới được ápdụng từ năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân sau đó tại bệnh viện Chợ Rẫy 1995 vànăm 1996 tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai… đã đóng góp một phầnrất lớn cho ngoại khoa về lĩnh vực bệnh lý đường mật- tụy

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography) được thực hiện từ những năm 1960 và đến nay đãphát triển rất mạnh nhờ sự ra đời của máy soi tá tràng mới cũng như các dụng

cụ nội soi đi kèm Qua NSMTND người ta có thể tiến hành nhiều kĩ thuật như

mở cơ vòng Oddi, lấy sỏi và giun đường mật, đặt stent đường mật tụy…để điềutrị các bệnh lý của đường mật tụy Đặt stent và dẫn lưu đường mật là kỹ thuậtđược áp dụng với mục đích chính là dẫn lưu đường mật tụy để giải quyết tìnhtrạng tắc ống mật tụy do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: ung thư đường

mật, u đầu tụy, u bóng Vater, viêm tụy mạn… ngoài ra các trường hợp rò mật sau

mổ, nang giả tụy cũng có thể giải quyết tốt bằng đặt stent

Lê Quang Quốc Ánh trong nghiên cứu: “ Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuậtNSMTND trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường mật tụy” luận án tiến sĩ

y học, trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh năm 1998 đã nhận xét: Khảnăng chẩn đoán chính xác bệnh lý đường mật tụy của phương pháp này là92,6%, phương pháp này có giá trị tuyệt đối trong chẩn đoán xác định nhữngnguyên nhân gây tắc mật thấp như: Sỏi đoạn cuối OMC, sỏi kẹt Oddi, u bóngVater, túi thừa quanh nhú tá lớn…Nội soi chẩn đoán tỏ ra ưu thế hơn so vớisiêu âm Nội soi điều trị: Đặt stent dẫn lưu đường mật trong trường hợp ungthư tụy, ung thư đường mật, ung thư bóng Vater làm giảm áp lực đường mật,giảm nồng độ bilirubin máu, tỷ lệ đặt thành công 55,5% Có thể coi đây làbiện pháp đầu tiên chuẩn bị cho phẫu thuật triệt để hoặc là chỉ định cuối cùngnếu không còn khả năng phẫu thuật [3]

Võ Xuân Quang trong nghiên cứu: “ ERCP và đặt Stent dẫn lưu mật”,trong kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học tiêu hóatoàn quốc lần thứ VIII năm 2001 [4], đã nhận xét: Đặt stent đường mật cóhiệu quả cao, trong nhóm đặt stent đường mật vĩnh viễn kết quả tốt 81%, ưuđiểm của phương pháp dẫn lưu này so với phương pháp phẫu thuật: đơn giản,nhẹ nhàng, chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn; nhược điểm: stent tắc nhanhsau 3 tháng và cần quá trình theo dõi phức tạp Trong nhóm đặt stent tạm thờihiệu quả dẫn lưu đạt 97% Đối với các khối u gây tắc mật việc dẫn lưu trước

mổ đã giúp cải thiện về lâm sàng Kĩ thuật NSMTND đóng vai trò rất quantrọng trong điều trị bệnh lý đường mật

Mai Thị Hội và cộng sự nghiên cứu: “Điều trị hẹp đường mật do u bằngnội soi can thiệp tại bệnh viện Việt Đức từ 11/2001- 05/2005”, hội nghị nộisoi và nội soi can thiệp Việt Nam lần thứ nhất năm 2006 [2], tác giả nhận thấy

có 49 trường hợp được chẩn đoán u đường mật có chỉ định điều trị tạm thờibằng nội soi Tỷ lệ thành công chung của phương pháp là 85,7% với 42trường hợp được đặt stent Có trên 33 trường hợp được dùng dụng cụ để nongkhoan đường mật trong chít hẹp đường mật, sau đó đặt stent đều thành công.Phạm Thị Bình và cộng sự trong nghiên cứu: “đánh giá kết quả bước đầuđặt stent đường mật qua nội soi trong điều trị hội chứng vàng da tắc mật”,kỉyếu công các công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học tiêu hóa toànquốc lần thứ IX năm 2003 [5], đã kết luận: Kết quả dẫn lưu tốt đường mật đạt69%, khá 6%, trung bình 12,5% và không có kết quả là 12,5% Biến chứngcủa phương pháp này bao gồm: Viêm mủ đường mật, tắc stent, stent dichuyển vào đường tiêu hóa hoặc di chuyển lên cao trong đường mật Thôngrửa stent qua nội soi đối với trường hợp viêm mủ đường mật, tắc stent có hiệuquả tốt Thời gian đặt stent lâu nhất là 26 tháng, ngắn nhất là 2 tháng

Vàng da tắc mật do nguyên nhân ác tính (ung thư đường mật, ung thưtụy, ung thư bóng Vater…) thường được phát hiện muộn, bệnh nhân nặng, khảnăng phẫu thuật triệt để như cắt gan, cắt khối tá tụy là rất ít, do đó dẫn lưuđường mật qua nội soi bằng phương pháp đặt stent đường mật sẽ phần nàonâng cao được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

1.2 GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT [6], [7], [58]

Đường mật gồm có 2 phần: đường mật chính và đường mật phụ

+ Đường mật chính: bao gồm đường mật trong và ngoài gan

+ Đường mật phụ: gồm ống túi mật và túi mật

Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổvào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thùy gan, các ống này tập trung lạithành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của hạ phân thùy gan, rồi phân thùygan, và các ống gan phải và gan trái Sau đó 2 ống gan phải và trái hợp lại ởrốn gan để tạo thành ống gan chung Ống gan chung dài khoảng 3cm rồi đổi

tên thành ống mật chủ khi ống cổ túi mật bắt đầu đổ vào Phần thấp của ốngmật chủ(ÔMC) chạy sau đầu tụy và đổ vào đoạn DII của tá tràng Phần cơtrơn ở đây dầy lên tạo thành nhú Vater Trước khi đổ vào tá tràng thì ống mậtchủ và ống tụy chính (ống Wirsung) có một đoạn chung gọi là ống mật tụy dàikhoảng 0.5- 1cm.

Hình 1.1: Sự tạo thành đường mật [Atlas of human anatomy, Frank H Netter]

1.2.1 Đường mật trong gan

Là một trong 3 thành phần của cuống gan, đường mật thường có biếnđổi giải phẫu nhiều nhất

Phát triển phôi thai của đường mật:

Từ tuần thứ 4, bào thai ruột trước gần với ruột giữa nổi lên một núm gọi

là núm gan Phần xa của núm gan phát triển thành nhu mô gan, phần gần củanúm gan phát triển thanh đường mật ngoài gan và túi mật

Tuần thứ 5, tất cả các thành phần của đường mật được hình thành, ở giaiđoạn này hệ thống đường mật tương lai và tá tràng là một dây tế bào vững

chắc Cuối tuần thứ 5, ở bờ trái tá tràng bắt đầu phát triển và hình thành gắnkết giữa gan và 2 núm tụy trên mặt lưng tá tràng.

Cuối tuần thứ 6, lòng của đường mật được hình thành, bắt đầu từ ốngmật chủ được hình thành rồi phát triển dần vào tá tràng, nối OMC và ống tụy,sau đó cùng chui vào thành của tá tràng đoạn 2 Phần lớn có một vách ngănđược hình thành giữa ống mật và ống tụy trước khi đổ vào tá tràng, sau đó 2ống này đều đổ vào một bóng chung có chiều dài khác nhau gọi là bóng Vater.Đường mật là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu và dị dạng bẩm sinh(nang OMC, teo đường mật…)

Giải phẫu thường

Đường mật được bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng không có thànhriêng mà được giới hạn bởi 2,3 màng tế bào gan lân cận, các tiểu quản mật tậphợp thành những ống gan lớn hơn ở ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống nàyđược cấu trúc từ các tế bào biểu mô đường mật, các ống nhỏ này hợp thànhống gan tiểu thùy rồi thành ống hạ phân thùy Ống mật đi kèm tĩnh mạch cửa,động mạch gan trong bộ ba thành phần khoảng cửa (ống mật, ĐMG, TMC)

TM cửa và ĐM gan dẫn lưu máu vào gan, cùng phân nhánh với kích thướcnhỏ dần đến tận tiểu thùy gan Hệ thống đường mật thì có hướng dẫn lưungược lại: hợp dần tạo thành những nhánh lớn hơn hướng về rốn gan Cả 3thành phần này đều được bao bọc bởi bao xơ (bao Glisson) Do đi kèm nênống mật ở HPT trong gan phải hợp thành OGP và các ống mật ở HPT tronggan trái hợp thành OGT Thành ống mật mảnh, bên trong được lót bởi lớp tếbào thượng bì, bên ngoài có lớp mô xơ, sợi đàn hồi và một số ít sợi cơ trơn.Đường mật trong gan thường đi kèm hệ thống TM cửa ở vị trí trên cửa,trong khi đó động mạch gan ở vị trí dưới cửa Tương ứng với mỗi TM phânthùy gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật, thường các ống mật hợp lại với nhau ở

vùng rốn gan để tạo nên các ống gan phải và ống gan trái Hai ống gan này sẽhợp lại với nhau ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của TMC đểtạo thành ống gan chung.

Hình 1.2: Phân bố đường mật trong gan bình thường

[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]

+ Ống gan phải: được tạo nên bởi sự hợp lưu của 2 ống phân thùy trước

và sau

Ống gan phân thùy trước: được tạo bởi ống gan HPT VIII và V Ống gan hpt VIII trong, được coi như trục chính nằm sát theo mặt lõm của TMC tương

ứng rồi tiếp tục đi xuống dọc theo TM phân thùy trước của ngành phải tĩnh

mạch cửa; ống gan hpt VIII ngoài chạy dọc theo mặt lõm của tĩnh mạch cùng

tên nhận thêm một nhánh bên lớn chạy ngang từ bên phải đổ vào mặt sau phảicủa trục chính (ống hpt VIII trong)

Ống hpt V gồm 1, 2 đôi khi 3 ống nhỏ riệng biệt hợp lại thành một thânchung đổ vào mặt trước của trục chính ống VIII trong + ngoài, song cũng cóthể đổ vào ống VIII ngoài, hoặc trượt thấp hơn đổ vào ống gan phải hay ốnggan chung thậm chí đổ vào ống PTS hay ống hpt VI trượt thấp

Ống phân thùy sau: Tạo bởi ống gan HPT VI và VII Bắt đầu từ ống ganhpt VII chạy dọc theo phía trên bờ lõm của nhánh tĩnh mạch cửa cùng tên,nhận thêm 1,2, đôi khi 3 ống từ hpt VI rồi vòng ra sau phía trên nguyên ủytĩnh mạch phân thùy tạo thành đường cong Hjorstjo trước khi đổ vào mặt sauphần tận ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải Ống gan phải sau khiđược tạo thành có đường đi rất ngắn (0-18mm, trung bình 6-8mm) Ống nàychạy chếch vào trong, ra trước ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa trước khi hợpvới ống gan trái, ở trước trên và hơi chếch sang phải chỗ chia đôi TMC Ốnggan phải (hoặc ống PTS hay ống hpt VII) còn nhận thêm 1 phần ống mật củathùy đuôi.

Hình 1.3: Sự phân bố đường mật trong gan [Atlas of human anatomy, Frank H Netter]

Ống gan trái: được tạo nên do các ống mật của nửa gan trái (các hpt I, II,III, IV) Ống mật hpt III thường là ống lớn nhất gồm 1 ống dưới chạy dọctheo phía trên bờ lõm của TMC cùng tên, hợp với một ống trên nhỏ hơn tại bờtrái đầu trên tĩnh mạch cùng tên, rồi tiếp tục chạy dọc phía trên bờ trái xoang

rốn, và hợp với ống hpt II ở phía trên góc gấp khúc của ngành trái TMC tạothành thân chung ống mật phân thùy bên Thân chung ống mật phân thùy bênchạy ngang ngành trái tĩnh mạch cửa, thân chung này nhận thêm: từ phía sau1,2 ống mật phân thùy đuôi, từ phía trước 1-3 ống mật hpt IV để trở thành ốnggan trái Ống gan trái tạo thành như vậy tới hợp với ống gan phải ở trước, trên

và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC để tạo thành ống gan chung

Như vậy có 3 đặc điểm cần lưu ý: [6]

+ 3 thành phần cấu tạo của ống PTT: V, VIII trong, VIII ngoài

+ Vị trí sau trên tĩnh mạch PTT của ống PTS tạo thành đường congHjorstjo

+ Sự hợp nhất thường gặp của ống hpt III với ống hpt II tạo nên ống bêntương đối biệt hóa

Cách sắp xếp điển hình như trên chỉ chiếm 57% theo Couinaud (1957),61% theo Trịnh Văn Minh (1973) Số còn lại là những biến đổi giải phẫu dotrượt thấp của một ống mật trong gan gây nên hiện tượng vắng mặt hay phânđôi của 1 hoặc 2 ống gan phải hoặc trái

Biến đổi giải phẫu: Sự biến đổi giải phẫu đường mật của gan rất phức tạp

và đa dạng, theo Couinaud qua 1000 tiêu bản nghiên cứu đã mô tả những biếnđổi giải phẫu đường mật như sau: [6]

+ Cửa gan: những biến đổi thường gặp dưới hình thức trượt thấp 1 ốngphân thùy hoặc tách đôi hay vắng mặt 1 hay 2 ống gan

 Thiếu OGP: có 6 kiểu: tam hợp(12%), ống PTT trượt thấp xuốngOGC(16%), Ống PTS trượt thấp đổ vào OGC (4%), ống PTT trượt sang trái(11%), ống PTS trượt sang trái (5%), ống PTS đổ vào đường mật phụ(2%)

 Thiếu cả 2 ống gan: các ống gan PTT, PTS, phân thùy giữa, phân thùybên đổ vào OGC cùng 1 điểm (1%) Các ống phân thùy trượt thấp đổ vào OGC

 Thiếu OGT: không gặp

+ Trong gan:

Những biến đổi của ống phân thùy trước trong gan phải: tách rời hoàntoàn 2 nhánh của phân thùy trước, trượt ống hpt V vào góc đường mật chính,trượt ống hpt VIII vào ống gan trái, trượt ống hpt V vào đường mật chính,trượt ống hpt V vào hpt IV, nhân đôi của ống phân thùy trước, tách rời 2nhánh ống phân thùy trước nhân đôi.

Những biến đổi của ống PTS gan phải: tách rời 2 nhánh của PTS, trượtống hpt VI vào ống phân thùy trước, trượt ống hpt VII vào ống gan trái, trượtống hpt VI vào ống gan hpt V, trượt ống hpt VI vào đường mật phụ

Biến đổi của các ống phân thùy trong gan trái: tách rời không hoàn toàncác ống hpt II, III, trượt ống hpt IV vào góc đường mật chính, trượt ống hpt

IV vào đường mật chính, trượt ống hpt II vào ống hpt III, trượt ống hpt I vàogóc đường mật chính, trượt ống hpt IV vào vào ống hpt III

1.2.2 Đường mật ngoài gan

- Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung

Ống gan chung được tạo bởi 2 ống gan phải và trái, ống gan phải nhậnmật ở nửa phải và một phần nhỏ thùy đuôi, ống gan trái nhận mật ở nửa gantrái (thùy vuông, thùy trái và phần lớn thùy đuôi) Ống gan phải và ống gantrái từ trong gan ra trong rãnh ngang trước cuống mạch, ống gan phải ngắn và

to hơn ống gan trái OGC chạy ở bên phải của mạc nối nhỏ xuống dưới vàchếch trái dài 2-4 cm, đường kính 5mm, tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống

cổ túi mật hợp thành OMC

- Ống mật chủ

Ống mật chủ bắt đầu từ bờ trên tá tràng (nơi hợp lại của ống gan chung

và ống cổ, túi mật) cho tới chỗ đổ vào tá tràng dài khoảng 5-6cm theo ĐỗXuân Hợp, 7,5cm theo Gray Đường kính OMC khác nhau tùy thuộc từng

nghiên cứu, nhìn chung OMC bình thường có đường kính dưới 4-6 mm, hẹpnhất chỗ tận cùng 2-3mm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng Ống có thể dãn rất tokhi bị tắc ở dưới OMC giãn khi trên 10,8mm

Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:

- Đoạn trên tá tràng trung bình 2cm

- Đoạn sau tá tràng trung bình 1,5cm

- Đoạn sau tụy trung bình 3cm

- Đoạn trong thành tá tràng trung bình 1,1cm

Đoạn trên ống mật chủ đi tiếp theo hướng của ống gan chung, chạychếch xuống dưới, ra sau và hơi sang phải, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trướcphải tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan riêng Đoạn dưới bắt chéo ở sauphần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị tá tràng ở bên trái, rồi chạytrong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi chui vào sâu hẳn trong nhu mô tụy theomột đường hơi cong sang phải Ở đây ống mật chủ có thể nằm ngay sát gầnthành tá tràng hoặc cách xa độ 2cm

Đoạn sau tụy thường bị che một phần hoặc hoàn toàn gây khó khăn choviệc chẩn đoán bệnh lý ở đoạn này, đoạn cuối OMC ngay trước khi đổ vàođiểm giữa 1/3 trên và giữa của đoạn DII tá tràng đường kính bị hẹp đột ngột

do đó sỏi hay bị kẹt ở đoạn này

Hình 1.4: Đường mật ngoài gan [Atlas of human anatomy, Frank H Netter]

Tới bờ trái của phần xuống (khúc II) tá tràng, ống mật chủ gặp ống tụy

và cùng ống tụy chui qua thành tá tràng Hai ống thường hợp lại thành mộtbóng tận chung gọi là bóng gan- tụy (bóng Vater) Bóng tận hết bởi một đầuthắt hẹp, đổ vào khúc II tá tràng ở đỉnh nhú tá lớn Quanh bóng có cơ vòngbóng gan- tụy (cơ thắt Oddi) xếp lớp như vỏ củ hành Khi cắt cơ thắt sẽ thấy

lỗ tụy hướng lên phía bên trái và lỗ mật hướng lên phía bên phải

Nhú tá lớn (nhú Vater hay papilla) nằm ở phần kết thúc của đoạn thànhcủa OMC Nó ở vị trí thành sau giữa đoạn DII tá tràng bên phải đốt sống lưngthứ 2 hoặc thứ 3, rất hiếm khi ở đoạn DIII tá tràng Khi nội soi, nhú tá lớnđược tìm thấy ở đoạn giữa 1/3 trên và 1/3 giữa của đoạn DII tá tràng TheoG.A Kune cho thấy:

Nhú tá tràng nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng DII (81%)

Nằm ở phần đầu của tá tràng DI (5%)

Nằm ở phần đầu của DIII (14%)

Khoảng cách từ môn vị đến nhú tá lớn rất thay đổi, từ 1,5- 12cm Loéthành tá tràng biến dạng có thể rút ngắn lại khoảng cách này Do đó môn vịkhông phải là mốc để xác định nhú tá lớn.

Hình dạng ngoài của bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạcđược gọi là phễu, phía trên có một nếp niêm mạc được gọi là mũ Đỉnh phễu

có lỗ và phía dưới có 1 nếp niêm mạc được gọi là hãm

Hình 1.5: Đặc điểm cấu tạo bóng Vater [Atlas of human anatomy, Frank H Netter]

Cơ thắt Oddi khi giãn hay co sẽ mở hay đóng núm ruột lớn Cả đườngmật chính, ống tụy chính, và thân chung đều có cơ thắt riêng của mình: cơvòng được tạo thành bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chứcnăng khác với cơ trơn của ruột non Tất cả tạo thành cơ thắt Oddi, được chiathành 3 tầng: trên, giữa, dưới Tầng trên là các cơ thắt riêng của OMC và ốngtụy, tầng giữa là cơ thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tham gia tạothành lỗ bóng Vater Từ đoạn tập trung của 2 ống mật tụy, niêm mạc của 2 ốnghòa vào nhau, có hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm

tách rời những sợi của cơ thắt Cơ thắt của đoạn ống chung đóng góp vào sựhình thành phễu lồi của bóng Vater, nó hòa lẫn vào với lớp cơ của tá tràng.Chỗ hẹp nhất của đường mật ở chỗ cơ thắt riêng, còn gọi là điểm hand.

Cơ vòng Oddi là một cấu trúc phức tạp Phần dày lên của cơ trơn nàygồm 3 loại:

+ Cơ trơn của đường mật

+ Cơ trơn của đường tụy

+ Cơ trơn của tá tràng (ống mật tụy chung)

Hình 1.6 Cấu trúc giải phẫu bóng Vater [Atlas of human anatomy, Frank H Netter]

Ống tụy chính (Wirsung) chạy xuống dưới song song với OMC khoảng2cm OMC và ống tụy chính đoạn cuối hầu như chạy sát bên nhau tuy nhiên

có một đặc điểm rất quan trọng là khi đổ vào tá tràng cả 2 có thể đổ vào bằng

2 lỗ khác nhau nhưng phần lớn chúng cùng nhau đổ chung vào một lỗ qua cơvòng Oddi Liên quan giữa OMC và ống tụy chính theo phân loại của Michels(1955) như sau:

Type 1: Ống tụy chính và OMC cùng đổ chung vào nhú tá lớn, vị trí đổ

ở cao (phễu dài) chiếm 86%

Type 2: Ống tụy chính và OMC cùng đổ chung vào nhú tá lớn, vị trí đổ

1.2.3 Đường dẫn mật phụ (túi mật và ống túi mật)

Túi mật là nơi lưu trữ mật trước khi đổ vào tá tràng, thường chứa khoảng50-60ml Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài từ 7-10 cm,rộng nhất 3cm, gồm 3 phần: đáy, thân, cổ

Ống túi mật dẫn mật từ túi mật đến OMC, dài 3-4cm, doạn đầu rộng 4-5mm,đoạn cuối hẹp 2,5mm Bên trong lòng ống túi mật có cấu trúc van dạng xoắn ốc(van Heister) giúp dịch mật có thể lưu thông 2 chiều và nhờ hệ thống van này màống túi mật không bị gấp khúc gây gián đoạn lưu thông mật

Thay đổi giải phẫu của ống cổ túi mật:

+ Ống cổ túi mật dài (đổ sau)

+ Ống cổ túi mật ngắn (đổ bên)

1.2.4 Liên quan mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật [7]

- Động mạch:

+ Từ động mạch tá tụy sau trên và động mạch vị tá tràng lúc các động

mạch này chạy qua trước, trong hoặc sau đường mật và từ các tiểu động mạchxuất phát từ động mạch gan riêng

+ Ở sâu dưới lớp mạch máu nông này, có một mạng lưới mạch máu

trong thành và mạng mạch dưới niêm mạc, chúng tạo thành với mạch máu túimật 1 vòng nối quan trọng Mạng mạch nông này cũng nối động mạch ganphải và động mạch tá tụy dưới tạo thành vòng nối gan tụy

+ Khoảng 5% nhánh động mạch tá tụy sau trên đổ thấp nên khi cắt cơ

thắt có thể chảy máu

Hình 1.8: Liên quan mạch máu của đường mật [Atlas of human anatomy, Frank H Netter]

- Tĩnh mạch:

Những tĩnh mạch đường mật chính đổ vào tĩnh mạch cửa từ 2 cung mạchcạnh ống mật (cung trước và cung sau) Trong trường hợp huyết khối tĩnhmạch cửa, hệ thống này có thể đổ vào tĩnh mạch tá tụy, tĩnh mạch vành vị

- Thần kinh:

Đường mật có thần kinh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối tạng và từthân X trước Các sợi thần kinh đi theo mặt trước và nhất là mặt sau đườngmật chính, chúng bao bọc lấy túi mật rồi chạy theo 2 bờ túi mật Phó giao cảm

có những sợi vận động cho túi mật và cho sợi bài tiết của biểu mô ống Sợigiao cảm dẫn truyền cảm giác đau trong cơn đau mật

- Bạch huyết

Bạch huyết của đường dẫn mật đươc dẫn lưu theo 3 chuỗi hạch cơ bảnnằm trong dây chằng gan- tá tràng và mạc nối nhỏ Hạch bạch huyết nằmtrong tam giác Calot có liên quan chặt chẽ giữa cổ hoặc ống túi mật và động

mạch túi mật Bạch huyết ở phần thấp của OMC và bóng Vater đi vào hạchsau đầu tụy và đổ vào hạch mạc treo tràng trên.

Hệ bạch huyết của ống mật nằm dọc đường đi và đổ vào hạch thân tạng,rồi từ đó đổ vào hạch cạnh động mạch chủ rồi vào ống ngực

Nằm dọc đường đi của các ống mật có 2 hạch đáng chú ý:

Hạch Mascagni ở cổ túi mật

Hạch Broca ở chỗ kiềng mật 3 chân

Những biến đổi giải phẫu của đường mật ngoài gan được cha làm 4 loại:

- Loại 1: chỉ có một ống mật duy nhất cho gan phải và một ống mật duynhất cho gan trái, chiến 71,7%

- Loại 2: Có 2 ống mật cho gan phải hoặc 2 ống mật cho gan trái(26,5%)

- Loại 3: Có 3 ống mật cho gan phải hoặc 3 ống mật cho gan trái, rấthiếm gặp (0,45%)

- Loại 4: Có 2 ống mật cho gan phải và 2 ống mật cho gan trái, hiếm gặp (1,3%)

1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP ĐƯỜNG MẬT [8], [9]

Hẹp đường mật mật ngoài gan gây tắc mật ngoài gan là hội chứng haygặp do nhiều nguyên nhân gây ra, gồm 3 nhóm nguyên nhân chính:

- Do nguyên nhân trong lòng đường mật: sỏi mật, giun chui ống mật, cụcmáu đông trong đường mật…

- Do tổn thương thành vách đường mật: Hẹp nhú tá tràng, viêm đườngmật xơ hóa, tổn thương đường mật do phẫu thuật, ung thư đường mật…

- Do nguyên nhân từ bên ngoài chèn ép: Ung thư túi mật, nang đầu tụy,viêm xơ tụy mạn tính, ung thư đầu tụy, u di căn…

+ Rối loạn chức năng cơ thắt Oddi (Dysfunction), viêm chít hẹp cơ vòngOddi: Là những nguyên nhân gây triệu chứng tắc mật từng đợt Hẹp nhú hậuquả của quá trình viêm cấp tín hay mạn tính tại nhú Loạn chức năng cơ thắtOddi thường là hậu quả của hẹp cơ năng nhú do co thắt cơ thắt quá mức và rốiloạn tần suất nhu động cơ thắt.

Các bệnh lý ác tính:

+ Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của tá tràng

+ Ung thư nhú Vater: Carcinom nhú là loại ung thư biểu mô tuyến xuấtphát từ lớp biểu mô tuyến của nhú Vater nằm trong lớp giữa của thành đoạn II

tá tràng là nơi đổ chung của OMC và ống tụy chính

+ Ung thư tụy: là nguyên nhân ác tính thường gặp nhất gây vàng da tắcmật thấp, gây hẹp đầu xa cả 2 ống mật chủ và ống tụy Khối u phát triển gầnnhú vater có thể gây biến dạng OMC gây khó khăn cho kĩ thuật nội soi mậttụy ngược dòng và cắt cơ thắt

+ Ung thư đường mật ngoài gan:được chia làm 3 nhóm theo UICC: [52], [53]

1/3 trên (ung thư đường mật rốn gan hay u Klatskin): là từ ống ganphải, ống gan trái tới chỗ ống thúi mật đổ vào OMC, gồm: ống gan phải, ốnggan trái, rốn gan, ống gan chung

1/3 giữa: từ chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy

1/3 dưới: từ chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater

Hình 1.9: Phân loại ung thư ngã 3 ống gan theo Bismuth – Corlette

1.4 CHẨN ĐOÁN HẸP ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGOÀI GAN DO U

1.4.1 Lâm sàng [10]

Hẹp đường mật chính ngoài gan do u thường ít được chẩn đoán sớm vì ởgiai đoạn sớm thường chưa có biểu hiện lâm sàng Các khối u gây tắc mậtthấp hay gặp như: U phần thấp ống mật chủ, u đầu tụy, u bóng Vater

Biểu hiện lâm sàng đầu tiên và hay gặp là vàng da Vàng da tắc mật xảy

ra trong 90-98% các trường hợp với đặc điểm vàng da đơn độc tăng dần, davàng sậm

Đối với u phần thấp OMC, khối u phát triển lan tỏa trên bề mặt sau đóxâm lấn xuống lớp dưới biểu mô, do đó làm chít hẹp đường mật thường làgiai đoạn muộn Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của u phần thấp OMC là tắc mật.Tình trạng tắc mật kéo dài cuối cùng dẫn đến suy gan, suy dinh dưỡng suythận, rối loạn đông máu, viêm đường mật và tử vong

Đối với ung thư đầu tụy, lý do chính đưa bệnh nhân đến khám bệnh làvàng da với đặc điểm vàng da tăng dần trong nhiều ngày, có khi hàng thánghay nhiều tháng do u từ ngoài đè vào

Đối với U bóng Vater: khi khối u bóng Vater to và xâm lấn lòng OMClàm hẹp, làm tắc đường dẫn dịch mật Khối u có thể làm hẹp, làm tắc cảđường dẫn dịch tụy Triệu chứng tắc mật do u Vater giống với tắc mật do uđầu tụy, về lâm sàng khó phân biệt, cộng hưởng từ đường mật giúp ích nhiềucho chẩn đoán xác định.

Ngoài ra có thể gặp các dấu hiệu lâm sàng khác như:

- Ngứa: gặp trong 30% các trường hợp, có thể xuất hiện trước vàng da

- Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu: Khi bị tắc, dịch mật không đổhay đổ ít vào ống tiêu hóa làm cho phân bạc màu Phân bạc màu xảy

ra muộn, nhiều ngày sau khi nước tiểu bắt đầu vàng

- Đau hạ sườn phải: Thời gian đầu bệnh nhân có thể không đau hayđau âm ỉ liên tục, phân biệt với bệnh sỏi đường mật thường đau rấtnhiều và đau thành từng cơn.,

- Chán ăn, gày sút cân, có thể có sốt (9%) khi có nhiễm trùng đườngmật hoặc sau can thiệp đường mật chẩn đoán (PTC, ERCP)

- Trường hợp ung thư vùng quanh bóng Vater có thể thấy các biểuhiện: Thiếu máu (do máu chảy rỉ rả vào lòng tá tràng) hoặc viêm tụy,tiêu phân mỡ do tắc nghẽn ống tụy

Thăm khám lâm sàng có thể thấy gan to, mật độ chắc, bờ sắc (xơ ganmật) gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan, túi mật to (ung thư đoạn cuốiống mật chủ)

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng [10]

1.4.2.1 Xét nghiệm

- Xét nghiệm chứng tỏ có sự tắc mật ngoài gan:

 Bilirubin máu (chủ yếu là trực tiếp) tăng cao: Bình thường bilirubintoàn phần trong máu không vượt quá 1mg/L hay 17mmol/mL Khi có tắc mật,bilirubin tăng, bilirubin tăng càng cao da vàng càng đậm, tăng chủ yếu làbilirubin trực tiếp Lượng bilirubin trong máu phản ánh mức độ tắc mật

Phosphatase kiềm tăng

Nước tiểu có sắc tố mật và muối mật

- Biểu hiện rối loạn chức năng gan thận:

Đái ít

Ure, creatinin máu tăng

Men gan (GOT, GPT) tăng Tỷ lệ prothrombin và protein máu giảm

- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng đường mật:

Sốt cao, rét run

Bạch cầu tăng (BCTT), máu lắng tăng

- Chất chỉ điểm khối u: CEA, CA19-9 tăng, trong đó CA19-9 có giá trịchẩn đoán xác định ung thư đường mật khi lâm sàng và chẩn đoán hình ảnhcòn nghi ngờ giữa ung thư đường mật và chít hẹp đường mật

1.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh [10], [11]

1 Siêu âm: [1], [20], [27]

Là phương pháp thăm dò không xâm lấn quan trọng với ưu điểm đơngiản, dễ làm, rẻ tiền, không độc hại, không biến chứng, có thể làm ngay tạigiường cho bệnh nhân nặng, làm lại nhiều lần, không bị ảnh hưởng bởi dịchmàng bụng, có thể làm cho bệnh nhân có thai và cùng lúc có thể phát hiệnbệnh lý ở gan mật tụy, ổ bụng Phát hiện giãn đường mật và mức độ tắc mậtvới độ nhạy và độ đặc hiệu cao Trên siêu âm có thể thấy:

+ Dấu hiệu trực tiếp: cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, cấutrúc âm của khối u

+ Dấu hiệu gián tiếp: giãn đường mật trong và ngoài gan ở các mức độkhác nhau

Tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân tắc mật thấp có thể gặp khó khăn,kết quả phụ thuộc kinh nghiệm của người làm siêu âm, hơi, tổ chức mỡ vàxương làm ảnh hưởng tới việc nhận định kết quả Do đó bệnh nhân béo, bệnhnhân đã mổ nối mật ruột và những tổn thương phần thấp OMC sẽ khó chẩnđoán chính xác do hơi tá tràng che lấp Zagoni và cộng sự đã kết luận: siêu

âm chẩn đoán vị trí tắc mật 80%, chẩn đoán nguyên nhân tắc mật 50% và giátrị dự đoán trên 90%

+ Các tổn thương phối hợp: huyết khối TMC, dịch ổ bụng, di căn gan, dicăn hạch, di căn các cơ quan khác, sỏi đường mật trong và ngoài gan.Siêu âm

có thể đánh giá sự xâm lấn thành đường mật và nhu mô gan của tổn thươngung thư với tỷ lệ 44%

2 Chụp đường mật với thuốc cản quang:

Cho biết rõ hình ảnh đường mật, vị trí và giới hạn của khối u Xác định

vị trí tắc nghẽn của đường mật ngoài gan, mức độ chít hẹp, tuy nhiên đây làphương tiện chẩn đoán xâm nhập, có thể gây nhiều biến chứng như viêmphúc mạc, chảy máu

3 Chụp đường mật ngược dòng [17], [19], [21], [45]

Soi chụp đường mật ngược dòng là can thiệp phổ biến hiện nay, ngoàichẩn đoán xác định u bóng Vater còn phát hiện vị trí và mức độ chít hẹp của uđường mật Biến chứng có thể gặp là viêm tụy cấp nhiễm trùng (< 1%)

- Carcinoma tụy: chiếm 80% các u tụy nguyên phát, trong đó ung ở đầutụy chiếm 60-65% với hình ảnh đầu tụy tăng kích thước, giảm đậm độ khôngđồng nhất Giãn nhiều ống tụy ở thân và đuôi tụy, giãn đường mật trong vàngoài gan CT có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn u và xác định

khả năng cắt tụy U tụy được xem là không còn khả năng phẫu thuật trên CTkhi có di căn xa, xâm lấn các mạch máu lớn, xâm lấn cơ quan lân cận.

- Tổn thương phối hợp: Huyết khối TMC, dịch ổ bụng, di căn gan, di cănhạch, di căn các cơ quan khác, sỏi đường mật trong và ngoài gan…

5 Cộng hưởng từ và cộng hưởng từ đường mật [1], [20], [27]

Sự phối hợp giữa cộng hưởng từ đường mật với tạo ảnh T1W đa thì cótiêm thuốc đối quang, ảnh T2W và ảnh khuếch tán là cách lý tưởng để đánhgiá các u phát triển từ biểu mô đường mật hoặc u thứ phát tại cây đường mậtnhư ung thư đầu tụy, u bóng Vater, di căn gan, ung thư hạch, ung thư biểu mô

tế bào gan, ung thư túi mật xâm lấn Trên bệnh nhân có tổn thương ác tính gâytắc mật, cộng hưởng từ đường mật hiện hình chỗ chít hẹp là một chỗ hẹp kèmgiãn ống mật phía trên với độ nhạy trên 95% Hình hẹp không đều hay “ đuôichuột” gợi ý nhiều do ung thư

Dấu hiệu trực tiếp: Tổn thương ác tính thường biểu hiện hình hẹp khôngđều với bờ cứng trong khi hẹp lành tính có xu hướng có bờ mềm mại và viềnnhẵn Tuy nhiên vẫn có sự chồng lấp đáng kể làm cho việc phân biệt giữa hẹplành và hẹp ác tính khó khăn nếu chỉ dựa trên hình thái đơn thuần

Ung thư đường mật phát triển từ tổ chức biểu mô ống mật, được phânloại bệnh lý học gồm: tạo khối, thâm nhiễm quanh ống mật và tổn thương nộiống Vị trí có thể gặp là trong gan, rốn gan hay ngoài gan, khối giảm tín hiệu

so với nhu mô gan lành xung quanh (thể khối và thể polyp) trên T1, tăng nhẹtín hiệu trên T2, ngấm thuốc ít và muộn sau tiêm Nếu khối lớn có thể hoại tửtrong khối (giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, không ngấm thuốc sautiêm), ít khi thấy chảy máu trong u do ít mạch máu Bờ khối thường khôngđều và thâm nhiễm vào nhu mô gan Đối với thể thâm nhiễm thì thành đườngmật dày tạo hình ảnh hẹp đường mật trên cộng hưởng từ Thành đường mậtdày trên 5mm là dấu hiệu kinh điển của UTĐM, bất kì một dầy thành đường

mật nhẹ có kèm theo dãn đường mật trong gan được xem là dấu hiệu gợi ýcủa ung thư đường mật.

Do ống mật hiện ảnh trên cộng hưởng từ đường mật phụ thuộc vào sự cómặt của dịch mật trong lòng ống, chít hẹp nhẹ có thể hiện ảnh như một đoạnngắn mất tín hiệu

Ung thư đầu tụy có hình ảnh giảm tín hiệu so với nhu mô tụy xungquanh trên ảnh thì tĩnh mạch và thì nhu mô sau tiêm đối quang Phần lớn ungthư đầu tụy có hình ảnh giãn ống tụy phía trên và ngắt đoạn ống tụy tại vị tríkèm theo nhu mô tụy ở phía trên Có thể gặp dấu hiệu ống tụy đôi vì áp suấtcao trong ống tụy chính do u hoặc do viêm xung quanh Dấu hiệu thứ 2 làhình mất dáng thùy của bờ tụy và đầu tụy to

U bóng Vater: trên các hình cắt ngang sẽ phát hiện các ống mật và ốngtụy dãn nhưng không nhất thiết thấy được khối u Khi u to, nhô vào lòng tátràng sẽ quan sát được u rõ hơn dựa vào hình ảnh tương phản giữa dịch trongđường mật tụy và hơi trong tá tràng MRCP chứng minh giãn OMC và ốngtụy chính ở vùng nhú Vater (dấu hiệu ống đối) tuy nhiên, ống tụy có thểkhông giãn nếu u còn nhỏ và không làm bít lỗ đổ của ống tụy Nếu có giãncác nhánh bên của ống tụy chính thì càng là dấu hiệu thiên về U bóng Vaterhơn là u đầu tụy Tồn thương carcinoma nhú thường thấy rõ có tín hiệu thấphơn nhu mô tụy trên T1W, T2W, kém bắt thuốc tương phản so với nhu mô tụyngay sau tiêm Tăng tín hiệu trên T2W và bắt thuốc tương phản ở thì muộnphản ánh bản chất tạo xơ, mô liên kết của các ung thư biểu mô loại này NếuMRCP âm tính mà vẫn nghi ngờ cao thì vẫn có thể làm ERCP phát hiện sớmtổn thương

- Dấu hiệu gián tiếp: Giãn đường mật trong và ngoài gan

- Tổn thương phối hợp: Huyết khối TMC, dịch ổ bụng, di căn gan, di cănhạch, di căn các cơ quan khác, sỏi đường mật trong và ngoài gan

1.4.3 Các phương pháp điều trị tắc mật thấp do u

a Điều trị ngoại khoa:

+ Phẫu thuật triệt căn:

 Cắt khối tá tụy (DPC) đối với u bóng Vater, u phần thấp OMCgiúp loại trừ triệt để nguyên nhân sinh bệnh, lập lại lưu thôngđường tiêu hóa, lưu thông mật ruột, tụy ruột

 Cắt một phần gan kèm cắt khối tá tụy (HDPC): phẫu thuật rộng rãicắt cả khối tá tụy và phần gan di căn, đòi hỏi phẫu thuật viên cókinh nghiệm, phương tiện GMHS tốt

+ Phẫu thuật tạm thời:

 Mở DII tá tràng cắt bỏ u: khi u lồi vào lòng tá tràng, cách mổchọn lọc này chỉ áp dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh lýnội khoa phối hợp nặng không cho phép cắt khối tá tụy hoặc tổnthương dạng polyp còn nhỏ Tuy nhiên đây không phải là kĩ thuậtđiều trị triệt để loại bệnh lý này

 Nối hỗng tràng với đường mật: áp dụng đối với u bóng Vater và

u phần thấp OMC khi u xâm lấn vào các tạng xung quanh, di cănphúc mạc, di căn gan, huyết khối TMC…hoặc ở bệnh nhân giàyếu có các bệnh toàn thân kèm theo Đây là biện pháp tạm thờikhông loại được nguyên nhân sinh bệnh nhưng cải thiện tốt chấtlượng sống sau mổ cho bệnh nhân

b Điều trị can thiệp: [2], [4], [11], [15], [21], [45]

Với hẹp đường mật chính ngoài gan do u hiện nay có nhiều phương phápđiều trị trong đó phẫu thuật triệt căn là lý tưởng nhất vì loại được nguyênnhân sinh bệnh, kéo dài thời gian song và cải thiện điều kiện sống cho bệnhnhân Tuy nhiên bệnh chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn, không còn chỉđịnh điều trị phẫu thuật triệt căn hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phépphẫu thuật vì vậy phương pháp đặt ống nhân tạo đường mật là phương pháp

có giá trị, nhiều triển vọng

Đặt stent đường mật là phương pháp điều trị tạm thời, với mục đích lậplại lưu thông dịch mật từ gan xuống tá tràng, ngăn ngừa các biến chứng có thể

có do hậu quả của tình trạng tắc mật Đặt stent đường mật có thể được thựchiện ngược dòng qua nội soi hoặc xuôi dòng qua da, mỗi kĩ thuật có những ưu

và nhược điểm bổ sung cho nhau, được chỉ định tùy theo bệnh cảnh lâm sàng,

vị trí tổn thương

- Nội soi đường mật can thiệp [61], [62]

Ở Việt Nam, NSNTND được ứng dụng trên lâm sàng từ năm 1993,phương pháp này không những dùng để điều trị hầu hết các bệnh lý mật- tụytrước đây phải giải quyết bằng ngoại khoa mà còn là một trong những phươngtiện để chẩn đoán có vai trò rất quan trọng mà đôi khi siêu âm, cắt lớp vi tínhkhông thể thay thế được

Trang thiết bị cho NSMTND tuy đắt tiền nhưng không tốn kém bằng một

số phương tiện khác chỉ có giá trị chẩn đoán đơn thuần như cắt lớp vi tính,siêu âm nội soi, cộng hưởng từ…NSMTND ngoài tác dụng chẩn đoán mà còngiúp ích rất nhiều cho việc điều trị như: cắt cơ vòng, lấy sỏi, tán sỏi bằngdụng cụ cơ học, bằng thủy điện lực hay bằng Laser, lấy dị vật (giun), giải ápđường mật

NSMTND không những là phương pháp điều trị các bệnh mật – tụy theo

kế hoạch mà còn ứng dụng trong những tình huống cấp cứu Tỷ lệ thành côngcủa NSMTND thường là 90-95%, với tỷ lệ biến chứng khoảng 3-5%

Đối với bệnh lý đường mật: được chỉ định điều trị trong các trường hợp:

Sỏi ống mật chủ đơn thuần

Rò mật, vết thương OMC sau mổ

+ Nội soi cắt u triệt để khi u Vater nhỏ mới chỉ ở niêm mạc (Phươngpháp Mucosectomie).

+ Đặt stent đường mật (có hoặc không nong khoan) điều trị tạm thời khi

u đường mật không còn chỉ định điều trị triệt căn Kĩ thuật này mang lại nhiềulợi điểm mà phẫu thuật không thể đáp ứng được và cũng phù hợp việc giảmtải cho phẫu thuật Đặt stent giải áp mật với 2 lý do:

 Giảm vàng da, chờ mổ triệt để

 Biện pháp chữa triệu chứng thay phẫu thuật dẫn lưu

Các tai biến và biến chứng có thể gặp sau khi làm thủ thuật: [64], [66], [67], [68]

+ Tăng Amylase máu và niệu nhưng không có triệu chứng

Tăng Amylase máu và niệu thường thấy sau NSMTND, yếu tố này đikèm với bệnh nhân bị khó chịu và căng tức vùng thượng vị sau khi làm nộisoi Nghiên cứu thấy Amylase máu tăng thường nhẹ, kéo dài khoảng 4-6 giờsau NSMTND và trở về bình thường từ 1-4 ngày

vỡ tế bào tiểu đảo, kích hoạt men tụy

Do đó để giảm thiểu viêm tụy cấp cần thực hiện các thao tác đơn giản sau:

 Dừng bơm ngay khi thấy hình ảnh các nhánh tụy hoặc bệnh nhânđau tức

 Chờ cho tụy nhả hết thuốc trước khi bơm lại

 Nếu được, sau 4 tuần hết nguy cơ viêm tụy mới được NSMTND lại

+ Nhiễm trùng huyết do tụy và áp xe nang giả tụy

Nhiễm trùng huyết do tụy có đặc điểm là sốt kéo dài và hầu hết đều phảican thiệp phẫu thuật Biến chứng và tử vong này có thể giảm thiểu bằng cáchdùng kháng sinh và phẫu thuật giải áp sớm (dẫn lưu đường mật hoặc làm sạchđường mật, đặt stent hay ống thông mũi mật

Hầu hết nang giả tụy không thông thương với ống tụy nên chẩn đoánbằng siêu âm là đủ, khi biết trước có nang giả tụy thì không nên bơm thuốcquá căng vào ống tụy hoặc không nên làm NSMTND chẩn đoán tụy nhiên đâykhông phải là một chống chỉ định tuyệt đối của NSMTND

Áp xe tụy: cần dùng kháng sinh trước và phải mổ dẫn lưu sớm trongvòng 24h sau chụp cản quang bằng NSMTND

+ Nhiễm trùng đường mật

Viêm đường mật là biến chứng thường gặp nhất và nặng nề Nguyênnhân do bơm cản quang vào đường mật 92% và 90% là tắc nghẽn đường mậtsỏi và u Đặc điểm lâm sàng của viêm đường mật là sốt cấp tính, lạnh run, tụthuyết áp thường xảy ra 24- 72h sau khi làm NSMTND

+ Dị ứng, shock thuốc cản quang

+ Biến chứng thủng khi làm nội soi can thiệp

Thủng tá tràng sau phúc mạc: Biểu hiện bằng sự xuất hiện của hơi vàthuốc cản quang ở khoang sau phúc mạc, nguyên nhân do đường cắt cơ thắtquá dài Các vị trí có thể phạm phải: thủng ở chỗ cắt cơ thắt, thủng ở tá tràng

do đưa ống sai, do u thâm nhiễm lan tỏa, hoại tử hoặc thủng đường mật doống nhân tạo cứng, đi sai đường

+ Chảy máu

Chảy máu là biến chứng thường gặp của cắt cơ vòng Chảy mau thườngxảy ra trong khoảng 24- 48 giờ sau thủ thuật Biến chứng này thường dođường cắt cơ thắt quá dài hoặc cắt cơ thắt bị viêm chít Do đó cần khai thácbệnh sử loại trừ tình trạng bệnh chảy máu Các yếu tố đông máu thiếu phảiđược bổ sung đầy đủ trước khi thực hiện nội soi

Chảy máu trầm trọng thường xảy ra khi cắt sai hướng Thông thườngchảy máu tĩnh mạch tự cầm, còn máu động mạch thì thường tiếp tục chảy vàcần phải truyền máu Các biện pháp cầm máu:

 Bơm rửa bằng nước lạnh

+ Biến chứng do gây mê: Suy hô hấp, hội chứng trào ngược, sốt cao, viêm tĩnh mạch…

Theo dõi sau khi đặt stent đường mật: Hai vấn đề hay gặp nhất sau khiđặt stent đường mật là tắc stent và stent di chuyển ra chỗ khác

+ Tắc stent

Sự tái phát vàng da hoặc viêm đường mật do tắc stent là nhược điểmchính của đặt stent đường mật Nguyên nhân chính của sự tắc nghẽn này làbùn mật, sự tăng sản mô trong lòng stent và cả sự phát triển quá mức của khối

u, do đó phải đặt stent khác thay thế

Thời gian tắc stent sau đặt tùy thuộc vào loại stent, với loại nhựa thường

là 4-6 tháng Lợi ích chính của stent nhựa là chúng có thể lấy đi và thay thế dễdàng hơn stent kim loại Tuy nhiên stent kim loại nhìn chung lại có tính bềnvững hơn do chúng có khẩu kính lớn và tình trạng mở lâu dài SEMS lànhững stent có khả năng tự mở trong đường mật với đường kính 10mm, lớnhơn so với stent nhựa đường kính chỉ khoảng 2-4mm Mặt khác nếu chọnstent dài và đẩy stent lên cao quá cũng là nguyên nhân gây tắc stent

Khi tắc stent bệnh nhân sẽ tắc mật trở lại với các biểu hiện vàng da niêmmạc, nước tiểu vàng sẫm, đau tức hạ sườn phải, sốt, siêu âm gan thường thấyđường mật giãn Soi tá tràng thấy dịch mật không chảy ra qua lỗ ngoài củastent Cần phát hiện tắc stent sớm để tránh cho bệnh nhân bị nhiễm trùngđường mật Khi stent tắc cần thay stent khác

+ Stent di chuyển đi chỗ khác

Stent có thể di chuyển lên đường mật hoặc tuột ra khỏi đường mật xuốngruột Khi đẩy stent lên quá cao trong khi mở vòng cơ thắt Oddi quá rộng, tổnthương ở thấp và stent quá ngắn có thể là nguyên nhân khiến cho stent dichuyển đi chỗ khác Khi stent di chuyển đi chỗ khác bệnh nhân tắc mật trở lại.Soi tá tràng không nhìn thấy stent, làm siêu âm và Xquang ổ bụng sẽ biết được vịtrí của stent

Khi stent di chuyển lên đường mật có thể dùng loại bóng nong đườngmật (balloon) để kéo xuống sau đó lấy ra ngoài bằng rọ hoặc snare Sự lựa chọnstent nhựa hay stent kim loại tùy thuộc vào nguyên nhân tắc nghẽn Ớ nhữngbệnh nhân tắc mật ác tính và tiên lượng sống ít hơn 6-12 tháng thì nên chọn stentkim loại Hiệu quả kinh tế, thời gian nằm viện và ít can thiệp lại hơn.

- Điện quang can thiệp:

Là biện pháp điều trị tạm thời, bao gồm dẫn lưu đường mật qua da, đặtstent đường mật qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CLVT với tỷ lệ thànhcông cao, chẩn đoán nguyên nhân và vị trí tắc mật Kĩ thuật này được chỉ địnhkhi có tắc mật cao và có giãn đường mật hoặc khi nội soi can thiệp thất bại.Nhược điểm của phương pháp này là tỷ lệ tai biến nặng cao, kết quả phụthuộc vào có hay không có giãn đường mật Tai biến nhẹ chiếm 30%, tai biếnnặng chiếm 1-10% gồm: chảy máu, nhiễm trùng huyết, rò mật, viêm phúcmạc mật, tràn khí màng phổi, rò động tĩnh mạch, tụ máu, áp xe Tỷ lệ tử vong0,1-0,9% Điều kiện để thực hiện phương pháp này là bệnh nhân không có rốiloạn đông máu, số lượng tiêu cầu trên 50.000, có giãn đường mật trong gan vàkhông có dịch màng bụng

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán tắc mật thấp do u ở tại đường mậthoặc chèn ép đường mật chính ngoài gan được điều trị bằng nội soi can thiệptại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 6/ 2017

- Thông tin hồ sơ bệnh án gồm hành chính, lâm sàng và cận lâm sàngđược ghi chép đầy đủ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân nam, nữ tuổi >16 được chẩn đoán hẹp đường mậtchính ngoài gan do u (dựa trên lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh(siêu âm, CLVT, CHT), các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch, chất chỉ điểmkhối u, và/ hoặc được chẩn đoán sau khi nội soi can thiệp

+ Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CLVT, MRI gan mật biểu hiện tìnhtrạng tắc mật thấp(giãn đường mật trong và ngoài gan), hình ảnhkhối u gây tắc mật thấp.

- Các bệnh nhân được điều trị đặt stent đường mật qua nội soi can thiệptại khoa cấp cứu tiêu hóa, khoa phẫu thuật tiêu hóa, khoa phẫu thuật gan mật

và khoa điều trị tự nguyện 1C- Bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu nếu có một trong các tiêu chuẩndưới đây:

- Bệnh nhân được đặt stent nhưng không có nguyên nhân do u

- Bệnh nhân từ chối làm thủ thuật

2.1.3 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.1.4 Thiết kế nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1 / 2011 đến tháng 1 / 2016

- Bệnh án nghiên cứu tiến cứu từ tháng 1 / 2016 đến tháng 6 / 2017

2.1.5 Cách chọn mẫu và cỡ mẫu

Số lượng bệnh nhân tắc mật thấp do u có chỉ định can thiệp đặt stentđường mật qua nội soi tá tràng không nhiều Thực tế tại khoa nội soi bệnhviện Việt Đức trung bình mỗi năm có khoảng dưới 10 bệnh nhân Trong thờigian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2017 ước tính cókhoảng 40 bệnh nhân Chúng tôi đã lấy số bệnh nhân này đưa vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thu thập số liệu trước thủ thuât can thiệp

- Nhóm hồi cứu

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án lấy được từ phòng lưu trữ hồ sơ củabệnh viện Việt Đức theo biểu mẫu thống kê

- Nhóm tiến cứu

+ Tham gia thăm khám bệnh nhân trước mổ.

+ Thu thập số liệu

2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

+ Tuổi: theo nhóm tuổi(<50, 50-70, >70)

+ Giới: nam và nữ

+ Nghề nghiệp (làm ruộng, cán bộ hưu, nghề khác: giáo viên, côngnhân, bộ đội…)

+ Các yếu tố nguy cơ: có hay không có sỏi mật, viêm gan vi rút…

- Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng, thời gian từ lúc phát hiện triệu chứng đến lúc vàoviện (tính theo tháng)

+ Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của ung thư đường mật là tắc mật

+ Ngứa, nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu

+ Các triệu chứng khác bao gồm: đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, chán ăn,sút cân, sốt

+ Thực thể: gan to, mật độ chắc, bờ sắc (xơ gan mật) gặp trong ung thưkhu trú ở một ống gan, túi mật to (ung thư đoạn cuối ống mật chủ)

+ Toàn thân: trường hợp ung tư vùng quanh bóng Vater có thể thấy cácbiểu hiện:

 Thiếu máu: do máu chảy rỉ rả vào lòng tá tràng

 Viêm tụy, tiêu phân mỡ do tắc nghẽn ống tụy

- Kết quả xét nghiệm:

+ Xét nghiệm chứng tỏ có sự tắc mật ngoài gan:

 Bilirubin máu (chủ yếu là trực tiếp) tăng cao > 19µmol/l

 Phosphatase kiềm tăng

 Nước tiểu có sắc tố mật và muối mật

+ Biểu hiện rối loạn chức năng gan thận:

 Đái ít

 Ure, creatinin máu tăng

 Men gan (GOT, GPT) tăng Tỷ lệ Prothrombin và protein máu giảm+ Đánh giá nhiễm trùng đường mật: Bạch cầu tăng (BCTT), máu lắngtăng, CRP tăng

- Chất chỉ điểm khối u: CEA, CA19-9 tăng

- Các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh: với các phương pháp chẩn đoánhình ảnh như siêu âm, CLVT, MRI gan mật được thực hiện bởi các bác sỹchuyên khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viên Việt Đức với trang thiệt bị máymóc hiện đại (máy chụp CLVT Lightspeed, optima ct 660 caa GE, máy chụpMRI 1.5T Avanto, Igenia) với độ tin cậy cao trong chẩn đoán tắc mật do u + Siêu âm: Trên siêu âm có thể thấy:

 Dấu hiệu gián tiếp: giãn đường mật trong và ngoài gan ở các mức độkhác nhau

 Dấu hiệu trực tiếp: cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, cấutrúc âm của khối u

 Các tổn thương phối hợp: huyết khối TMC, dịch ổ bụng, di căn gan,

di căn hạch, di căn các cơ quan khác, sỏi đường mật trong và ngoài gan

+ Chụp đường mật ngược dòng: chẩn đoán xác định u bóng Vater cònphát hiện vị trí và mức độ chít hẹp của u đường mật

+ Cắt lớp vi tính:

 U đường mật: khối nằm trong lòng đường mật (thể Polyp) hoặc baoquanh và chèn ép đường mật (thể khối) Đối với thể thâm nhiễm thì thấythành đường mật dày không đều, ngấm thuốc cản quang kém và muộn sautiêm Đường mật phía trên giãn

 U Vater: trên CT, u biểu hiện dưới dạng khối choán chỗ lồi vào lòng tátràng U có thể lan vào tá tràng, di căn hạch vùng Di căn xa ít gặp

 U đầu tụy: hình ảnh đầu tụy tăng kích thước, giảm đậm độ khôngđồng nhất Giãn nhiều ống tụy ở thân và đuôi tụy, giãn đường mật trong gan

CT có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn u và xác định khả năng cắttụy U tụy được xem là không còn khả năng phẫu thuật trên CT khi có di căn

xa, xâm lấn các mạch máu lớn, xâm lấn cơ quan lân cận

 Tổn thương phối hợp: Huyết khối TMC, dịch ổ bụng, di căn gan, dicăn hạch, di căn các cơ quan khác, sỏi đường mật trong và ngoài gan

+ Cộng hưởng từ và cộng hưởng từ đường mật

Là chẩn đoán có giá trị nhất với ung thư đường mật ngoài gan Ngoài

mô tả tình trạng đường mật, mức độ tắc nghẽn, sự xâm lấn vào các tạng lâncận, đồng thời cho biết chính xác giai đoạn bệnh

 Trên bệnh nhân có tổn thương ác tính gây tắc mật, cộng hưởng từđường mật hiện hình chỗ chít hẹp là một chỗ hẹp kèm giãn ống mật phía trênvới độ nhạy trên 95%

 U Vater: giãn OMC và ống tụy chính ở vùng nhú Vater (dấu hiệu ốngđối)

 Ung thư đầu tụy: hình ảnh giảm tín hiệu so với nhu mô tụy xungquanh trên ảnh thì tĩnh mạch và thì nhu mô sau tiêm đối quang Phần lớn ungthư đầu tụy có hình ảnh giãn ống tụy phía trên và ngắt đoạn ống tụy tại vị tríkèm theo nhu mô tụy ở phía trên Có thể gặp dấu hiệu ống tụy đôi vì áp suấtcao trong ống tụy chính do u hoặc do viêm xung quanh Dấu hiệu thứ 2 làhình mất dáng thùy của bờ tụy và đầu tụy to

 Tổn thương phối hợp: Huyết khối TMC, dịch ổ bụng, di căn gan, di cănhạch, di căn các cơ quan khác, sỏi đường mật trong và ngoài gan

2.3 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

2.3.1 Hệ thống nội soi

- Máy nội soi tá tràng cửa sổ bên hãng Olympus TJF160

- Dao cắt chuẩn 1 nòng, 2 nòng Olympus hay microvasie

- Dây dẫn đường (Guiwires)

- Dao cắt cơ thắt

- Nguồn cắt đốt Valleylab (Force TX)

- Kìm gắp di vật, kim sinh thiết, kim tiêm cầm máu

- Nguồn sáng Xenon CLV- U20, máy hút KV4

- Màn hình vói hệ thống truyền hình ảnh của hãng Olympus

- Hệ thống chụp ản, quay băng

Tất cả dụng cụ nội soi và máy soi được khử trùng theo đúng quy địnhtrước và sau làm thủ thuật

Stent nhựa Stent kim loại

2.3.2 Thống X- quang

Hệ thống máy C-arm hãng Philips:

Bàn chụp có thể di chuyển lên trên, xuống dưới, sang phải, sang trái,naagn cao hoặc hạ thấp đầu một cách dễ dàng

Hệ thống điều chỉnh hằng số chiếu và chụp thuận lợi

Màn tăng sáng truyền hình

2.3.3 Thuốc và dịch truyền

- Thuốc tiền mê tĩnh mạch hypnovel ống 5mg/ml

- Thuốc duy trì mê propofol 1%