Với phụ nữ chưaquan hệ tình dục nếu điều trị nội khoa thất bại thì phải hút buồng tử cung cònnhững phụ nữ đã có quan hệ tình dục nhất là đã từng có con với niêm mạc dàyhoặc ra nhiều máu
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Kinh nguyệt là tấm gương phản chiếu tình hình sức khỏe nội tiết củangười phụ nữ Bình thường chu kỳ kinh nguyệt kéo dài 25 đến 34 ngày, ngàyhành kinh 3 đến7 ngày Hoạt động của kinh nguyệt chịu sự tác động của trụcdưới đồi – tuyến yên – buồng trứng Ngoài ra nó còn chịu tác động của nhiềuyếu tố khác như chủng tộc, xã hội, môi trường và bệnh lý toàn thân Kinhnguyệt đều đặn chứng tỏ nội tiết của người phụ nữ đang ở thời điểm hoạtđộng tốt, đảm bảo chức năng sinh sản cũng như duy trì nâng cao chất lượngcuộc sống
Rong kinh là một bệnh lý rất hay gặp ở phụ nữ Hành kinh trên 7 ngàygọi là rong kinh Ra máu không liên quan đến kỳ kinh và kéo dài trên 7 ngày
là rong huyết Rong kinh rong huyết (RKRH) có nhiều nguyên nhân, có thể lànguyên nhân thực thể như u xơ tử cung, ung thư cổ tử cung, ung thư niêmmạc tử cung, polyp buồng tử cung hoặc do các nguyên nhân rong kinh ronghuyết cơ năng
RKRH có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ tuổi trẻ đến tuổi mãn kinh Mỗi một
độ tuổi RKRH có đặc thù riêng RKRH là triệu chứng của nhiều nhóm bệnhtuy nhiên hay gặp hai nhóm chính đó là nhóm cơ năng và nhóm có tổn thươngthực thể
RKRH cần được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời, vì nếu để kéodài gây mất máu ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày thậm chí nguy hiểm đếntính mạng, không những thế RKRH kéo dài còn tạo điều kiện thuận lợi cho vikhuẩn phát triển dẫn đến viêm nhiễm cơ quan sinh dục, là một trong nhữngyếu tố góp phần gây nên vô sinh nữ [1]
Với những trường hợp có tổn thương thực thể thì RKRH sẽ được điều trịtheo nguyên nhân, còn những trườnghợp không phát hiện có tổn thương thực
Trang 2thể được coi là rong kinh cơ năng sẽ được điều trị nội khoa Với phụ nữ chưaquan hệ tình dục nếu điều trị nội khoa thất bại thì phải hút buồng tử cung cònnhững phụ nữ đã có quan hệ tình dục nhất là đã từng có con với niêm mạc dàyhoặc ra nhiều máu sẽ được hút buồng tủ cung với hai mục đích là cầm máu vàgửi xét nghiệm mô bệnh học(chẩn đoán ) với mong muốn tìm hiểu một số đặcđiểm của RKRH cơ năng có hút buồng tử cung chúng tôi thực hiện đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rong kinh rong huyết
cơ năng ở phụ nữ từ 18 - 49 tuổi có can thiệp buồng tử cung” với mục tiêu:
1 Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân rong kinh rong huyết cơ năng ở phụ nữ tuổi từ 18 – 49 có can thiệp buồng tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2 Nhận xét kết quả mô bệnh học của nhóm bệnh nhân này.
Trang 3Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Khái niệm về rong kinh rong huyết
- Rong kinh là hiện tượng hành kinh kéo dài trên 7 ngày [2, 3]
- Rong huyết là ra huyết từ tử cung, không có tính chất chu kỳ, kéo dàitrên 7 ngày
- Rong kinh rong huyết (RKRH): bao gồm cả 2 hiện tượng trên, vừa rongkinh, vừa rong huyết, có khi nó liên kết với nhau gây chảy máu suốt tháng,không phân biệt chu kỳ
- Rong kinh rong huyết cơ năng (RKRHCN): là mọi chảy máu từ buồng
tử cung không do thai nghén, không do các nguyên nhân toàn thân cũng nhưnguyên nhân thực thể tại tử cung, buồng trứng, mà do sự sai lạc có nguồn gốcthần kinh - nội tiết hay xảy ra ở tuổi dậy thì và tiền mãn kinh Không phóngnoãn hoặc hoạt động không đầy đủ của hoàng thể dẫn tới không chế tiết hoặcchế tiết không đủ progesteron gây ra RKRHCN [4-7]
RKRH khó phân biệt ở người có vòng kinh không đều Ngược lại cónhiều trường hợp ra huyết không theo chu kỳ kinh vẫn mang tính chất chảymáu, cơ chế chảy máu như chảy máu kinh nguyệt nghĩa là do bong nội mạc tửcung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột các hormon sinh dục nữ estrogenhay cả estrogen và progesteron Hiện tượng kinh nguyệt không đều này haygặp ở giai đoạn chuyển tiếp như tuổi dậy thì hoặc tuổi tiền mãn kinh
1.2 Sinh lý kinh chu kỳ kinh nguyệt
1.2.1 Định nghĩa kinh nguyệt
Kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu tử cung do bong nội mạc tử cunghoại tử dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen hoặc estrogen cùngprogesteron [8]
Trang 41.2.2 Sinh lý kinh nguyệt
Một chu kỳ kinh nguyệt được tính từ ngày bắt đầu ra máu ở âm đạo vàkết thúc bằng ngày bắt đầu của kỳ kinh sau, bình thường kéo dài khoảng 28 ±
7 ngày với thời gian kinh nguyệt 4 ± 2 ngày và lượng máu mất từ 60ml đến80ml chu kỳ kinh nguyệt ở người bình thường có thể chia làm 2 phần: chu kỳbuồng trứng và chu kỳ tử cung
Chu kỳ buồng trứng gồm giai đoạn nang noãn và giai đoạn hoàng thể.Chu kỳ tử cung tương ứng có giai đoạn hành kinh, giai đoạn tăng sinh và giaiđoạn chế tiết Ở hầu hết phụ nữ, giai đoạn hoàng thể thường ổn định, kéo dài
13 - 14 ngày vì thế thời gian chu kỳ kinh thay đổi tùy vào độ dài của giai đoạnnang noãn [9, 10]
Một chu kỳ kinh nguyệt bình thường có thể được mô tả như sau: giaiđoạn hành kinh: khoảng 3 - 5 ngày, tương ứng giai đoạn đầu pha nang noãn.Khi không có hiện tượng thụ tinh và làm tổ, hoàng thể thoái hóa, estrogen vàprogesterone giảm dần, nội mạc tử cung không còn được nội tiết tố tác động,
sẽ bong tróc dẫn đến hiện tượng hành kinh [3]
Giai đoạn tăng trưởng của nội mạc tử cung: tương ứng với pha nangnoãn, vì vậy thời gian kéo dài cũng thay đổi tùy thuộc vào pha nang noãn, ítnhất 10 - 12 ngày Trong quá trình phát triển, các nang noãn tiết ra estradiol.Estradiol sẽ làm niêm mạc tử cung dày lên, tăng sinh nhiều mạch máu, giúpnội mạc tử cung tổng hợp thụ thể với progesteron để có thể đáp ứng với tácđộng của progesteron trong pha hoàng thể [11, 12]
Giai đoạn chế tiết của nội mạc tử cung: tương ứng với pha hoàng thể,kéo dài khoảng 14 ngày, được đánh dấu sau khi có phóng noãn và progesterontăng dần Progesteron đóng vai trò chủ yếu trong giai đoạn này, làm chuyểndạng nội mạc tử cung sang giai đoạn chế tiết, mà hai biến đổi quan trọng nhất
là các mạch máu, ống tuyến của nội mạc tử cung phát triển ngoằn ngoèo vàtuyến nội mạc tử cung chế tiết nhiều glycogen, tạo thuận lợi cho sự làm tổ củaphôi [13, 14]
Trang 5Hình 1.1 Chu kỳ kinh nguyệt [15]
1.2.3 Vai trò của trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
Mở đầu của mỗi chu kỳ, vùng dưới đồi tiết GnRH theo dạng xung sẽkích thích thuỳ trước tuyến yên tiết FSH và LH Đáp ứng các kích thích củaFSH, các nang noãn phát triển, biệt hóa và chế tiết làm tăng lượng estrogen[16] Dưới ảnh hưởng của FSH và LH, một nang trội xuất hiện vào ngày thứ 5
- 7 của chu kỳ kinh nguyệt, những nang khác sẽ bị thoái hoá Estrogen kíchthích làm tăng trưởng và biệt hóa lớp chức năng của nội mạc để chuẩn bị cho
sự làm tổ [9]
Trang 6Sơ đồ 1.2 Cơ chế điều khiển của Trục dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng
[15, 17]
Vào giữa chu kỳ kinh, nồng độ estradiol do nang noãn vượt trội tiết ratăng lên rất cao (280-300 pg/ml), hình thành cơ chế phản hồi dương tác độnglên vùng hạ đồi và tuyến yên, tạo đỉnh chế tiết LH Đỉnh LH có tác dụng làmnang noãn vượt trội trưởng thành giai đoạn cuối cùng và phóng noãn Nhưvậy, cơ chế phản hồi dương trong trường hợp này có tác dụng kích thíchphóng noãn [13, 18].Sau khi phóng noãn hoang thể được hình thành.Khiestrogen và progesteron của hoàng thể tiết ra đủ cao sẽ ức chế vùng dưới đồi(hồi tác âm ) và hormon giải phóng GnRH giảm xuống,tuyến yên ngừng tiếtcác hormon tuyến sinh dục
Nếu sự thụ tinh không xảy ra, hoàng thể teo đi, các hormon của hoàngthể giảm xuống làm bong nội mạc tử cung dẫn đến kinh nguyệt [19, 20] Khicác hormon sinh dục estrogen và progesteron giảm, vùng dưới đồi không bị
ức chế nữa sẽ bắt đầu chế tiết lại Gn-RH, mở đầu một chu kỳ kinh mới Chu
kỳ kinh đều đặn chứng tỏ cơ chế hồi tác đã được thực hiện tốt [19]
Trang 71.2.4 Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ
- Người ta lấy mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ
nữ thành các thời kỳ khác nhau
Sơ đồ 1.3 Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ
liên quan đến kinh nguyệt [21, 22]
- Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trước khi có chu kỳkinh nguyệt đầu tiên, thông thường từ sau đẻ đến 13, 14 tuổi
- Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện dần, được đánh dấubằng chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên Những vòng kinh đầu của tuổi dậy thì thườngkhông có phóng noãn (trung bình tuổi từ 13 đến 15) nhưng ở nông thôn có muộnhơn [23] Hành kinh sớm là trước 8 tuổi gọi là dậy thì sớm [24]
- Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời kỳ bộ phận sinh dục trưởng thành,phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phóng noãn có khả năng sinh sản
- Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khimãn kinh thực sự, thường có rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng hoạt độngkém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn
- Lượng máu kinh thay đổi theo tuổi lứa ở lứa tuổi càng cao, lượng máukinh nhiều hơn so với ở lứa tuổi trẻ Lượng máu kinh nhiều vào những ngàygiữa của chu kỳ kinh Lượng máu kinh bình thường trong mỗi chu kỳ kinhkhoảng 60-80 ml Không có mối liên quan giữa độ dài của hành kinh vàlượng máu kinh Lượng máu kinh có thể khác nhau nhiều gấp 4 lần giữangười này và người khác, nhưng không khác nhau bao nhiêu giữa các chu kỳ
Trang 8kinh của mỗi người, khi niêm mạc tử cung chỉ chịu tác dụng của estrogen(vòng kinh không phóng noãn) máu kinh là máu đông màu đỏ tươi.Trongnhững vòng kinh có phóng noãn máu kinh thường thẫm màu, ngả về màu nâu,khi có tác dụng của progesteron niêm mạc tử cung chế tiết prostaglandin vàgây đau bụng kinh [25].
1.3 Đặc điểm cấu tạo của nội mạc tử cung
1.3.1 Cấu tạo nội mạc tử cung
Tử cung bao gồm hai phần: thân tử cung và cổ tử cung, giữa thân và cổtửcung có một vùng thắt lại dài chừng 0,5cm gọi là eo tử cung [26-28] Từngoài vào buồng tử cung, thành tử cung được cấu tạo bởi ba lớp:lớp ngoàicùng là phúc mạc (hay còn gọi là thanh mạc), giữa là lớp cơ và trong cùng làlớp nội mạc tử cung (NMTC) che phủ toàn bộ buồng tử cung Cấu trúc nộimạc thân tử cung các lứa tuổi khác nhau có những đặc điểm khác nhau Ở lứatuổi hoạt động sinh dục, về hình thái học nội mạc tử cung được cấu tạo bởi balớp: trên cùng là lớp đặc, tiếp đến là lớp xốp gồm các tuyến và mô đệm, vàcuối cùng là lớp đáy Trong cơ thể con người, đây là tổchức mô duy nhất luônluôn biến đổi và biến đổi có chu kỳ, thường là một tháng [23, 28]
- Lớp đặc
Là lớp biểu mô của nội mạc tử cung gồm các tế bào hình trụ: tế bào trụ
có lông và tế bào trung gian, có những chỗ lớp biểu mô lõm xuống lớp đệmtạo ra các tuyến của nội mạc tử cung Những tuyến này có sự biến đổi về hìnhthái và chức năng trong chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) [29]
- Lớp đệm (lớp xốp)
Là lớp giàu tế bào liên kết, chứa nhiều tuyến của nội mạc tử cung Tronglớp đệm còn có nhiều đám tế bào lympho có vai trò quan trọng trongcác phảnứng miễn dịch, có liên quan đến khả năng sinh đẻ Trong lớp đệmcũng có hệthống mạch xoắn phong phú [29]
Trang 9- Một nhánh tận có hình ngoằn ngoèo xoắn ốc được gọi là tiểu độngmạch xoắn ốc Các tiểu động mạch này cung cấp máu cho lớp chức năng củanội mạc tử cung, bằng cách tạo nên hệ thống mao mạch nông, có những cơthắt tiền mao mạch điều khiển Các tiểu động mạch xoắn ốc phát triển cùnglớp nông của nội mạc tử cung, nhưng nó phát triển nhanh hơn các tuyến vàlớp đệm Vào ngày 24 của vòng kinh, chúng dày gấp 10 lần chiều dày của lớpnông nội mạc tử cung [30] Từ ngày 24 – 28 của vòng kinh, cùng với sự giảmhoạt động của hoàng thể, chiều dày của lớp nông giảm đi nhanh, do đó cáctiểu động mãch xoắn ốc bị xẹp lại, gây ra những rối loạn về huyết động, cácđộng mạch xoắn ốc sẽ bị vỡ và bị loại bỏ trong lúc hành kinh cùng lớp nôngcủa nội mạc tử cung [28].
1.3.2.2 Tĩnh mạch
Các mao động mạch chảy vào các tĩnh mạch khá to, không có hệ maotĩnh mạch Schlegel cho rằng có những chỗ động mạch và tĩnh mạch nốitiếpvới nhau trong phần nông của lớp chức năng [31]
1.3.3 Sự biến đổi nội mạc tử cung trong chu kỳ kinh nguyệt
Sự thay đổi có chu kỳ của các hormon sinh dục nữ đã làm cho nội mạc
tử cung biến đổi theo chu kỳ, người ta có thể chia ra làm ba giai đoạn
Trang 101.3.3.1 Giai đoạn tăng sinh
Trong nửa đầu của vòng kinh, dưới tác dụng của estrogen, các tuyếntrước đây hẹp và thẳng, phát triển to ra, các tế bào tuyến tăng sinh nhưngkhông có chất nhầy, cũng không có glycogen, chất đệm phù nề và cũngkhôngcó tế bào to, nhân chia, các tiểu động mạch thẳng từ lớp đáy của nộimạc tửcung tồn đọng lại sau chu kỳ kinh nguyệt trước phát triển nhanh cóhình xoắn ốc nằmtrong lớp chức năng mới được tái tạo [32]
1.3.3.2 Giai đoạn chế tiết
Trong nửa sau của chu kỳ kinh ở đáy các tế bào có những hốc nhỏ chứaglycogen, các tuyến có hình răng cưa rõ rệt, chất nhầy glycogen chuyển lênđỉnh tế bào rồi được bài xuất ra ngoài Dưới tác dụng của estrogen vàprogesteron, có những tiếp nối động mạch ở nội mạc tử cung Cuối kỳkinhestrogen và progesteron tụt xuống do hoàng thể bị teo, nội mạc tử cung
có hiện tượng phù, chất đệm xẹp xuống, do đó độ dày của nội mạc giảmxuốngmột cách đột ngột và bị bong ra [30]
1.3.3.3 Giai đoạn hành kinh
Nội mạc tử cung bong gây chảy máu gọi là hành kinh Lớp nông bị bong vàtống ra ngoài Niêm mạc tử cung bong đến đâu tái tạo đến đấy Đây là một hiệntượng rất đặc biệt, mặc dù estrogen và progesteron tiếp tục giảm [30]
1.4 Sinh lý bệnh học của rong kinh rong huyết cơ năng
Rong kinh rong huyết cơ năng là chảy máu bất thường ở tử cung không
có nguyên nhân thực thể tại chỗ hay toàn thân Phần nhiều rong kinh ronghuyết cơ năng là kết quả của sự không phóng noãn, thường gặp ở tuổi dậy thì
và tuổi tiền mãn kinh Ở tuổi dậy thì, rong kinh cơ năng gây ra do sự trưởngthành vùng dưới đồi chưa đầy đủ ở tuổi tiền mãn kinh rong kinh cơ năng gây
ra do sự suy yếu của buồng trứng
Trang 111.4.1 Những biến đổi trong sự bài tiết estrogen và progesteron
Những biến đổi trong sự bài tiết estrogen và progesteron đóng vai tròquan trọng trong sinh lý bệnh học rong kinh rong huyết cơ năng
Trong tuổi dậy thì do sự chưa chín muồi của vùng dưới đồi, chế tiết raGnRH thấp làm cho tuyến yên chế tiết FSH đủ để kích thích nang trứngtrưởng thành và chế tiết ra estrogen nhưng LH không được chế tiết đầy đủ vàkèm theo sự thiếu sót của hiện tượng hồi tác dương của estrogen nên khônggây được đỉnh LH, không gây được phóng noãn và hoàng thể không đượchình thành, không chế tiết progesteron Nghiệm pháp điều trị LHRH chotrường hợp rong kinh cơ năng tuổi dậy thì cho kết quả tốt chứng tỏ có sự thiếusót của vùng dưới đồi hơn là tuyến yên
Estrogen được chế tiết hoặc thấp nhưng kéo dài hoặc đầy đủ nhưngkhông có tác dụng đối kháng của progesteron làm niêm mạc dày dần lên Khinang noãn teo đi làm tụt estrogen vì niêm mạc quá dày nên bong chậm chạplàm chảy máu nhiều và kéo dài Hoặc tình trạng niêm mạc tử cung phát triểnkéo dài tới mức nồng độ estrogen không đủ để duy trì độ dày của niêm mạc tửcung đó gây ra hiện tượng “thiếu estrogen tương đối” làm chảy máu xuất hiện
ở từng vùng của niêm mạc tử cung, từng vùng thoái hoá và bong rụng khôngđều làm chảy máu thay đổi theo thời gian, mức độ và kéo dài Hoặc lượngestrogen dao động với mức độ đủ gây rong kinh rong huyết
Estrogen cũng có thể được chế tiết liên tục và dần đạt tới nồng độ cao
do FSH được chế tiết ở mức cao hơn bình thường và LH không được chế tiếtđầy đủ, không có đỉnh LH giữa chu kỳ Cuối cùng nồng độ estrogen cao sẽ ứcchế sự chế tiết các hormon hướng sinh dục và hàm lượng hormon tụt xuốnggây chảy máu Loại này thường gây rong kinh sau một thời gian chậm kinh vàliên quan đến tình trạng tồn tại nang noãn
Trang 12Ở tuổi tiền mãn kinh, các nang noãn của buồng trứng kém nhạy cảm vớihormon của tuyến yên nên kém phát triển, không có phóng noãn Estrogenđược tiết ra bởi các nang noãn phát triển dở dang cái này kế tiếp cái khác,niêm mạc tử cung quá sản rồi ở một thời điểm nào đó không chịu đựng đượcnữa hoặc khi không có một nang nào phát triển gây sụt mức estrogen nhanhchóng làm niêm mạc tử cung thoái hoá bong ra Hiện tượng bong trên mộtniêm mạc tử cung quá sản không được chuyển sang giai đoạn chế tiết thườngbong không đều nên ra máu kéo dài, vì niêm mạc quá sản nên máu ra nhiều.
Ở tuổi sinh đẻ rong kinh rong huyết cơ năng có thể do giai đoạn hoàngthể ngắn do hoàng thể thoái hoá sớm làm giai đoạn chế tiết ngắn và một chu
kỳ kinh nguyệt nhỏ hơn 28 ngày Sciarra cho rằng vùng dưới đồi sản xuất raGnRH không đủ hay tuyến yên sản xuất ra LH thấp hoặc cả hai nên khôngduy trì được hoàng thể hoạt động trong 14 ngày bình thường Sự giảm đáng
kể progesteron đã gây ra chảy máu ít một trước khi hành kinh chính thức 2-3ngày, lượng kinh ít hơn khiến kỳ kinh dài ra, vòng kinh như ngắn lại
Hoặc sự tồn tại dai dẳng, kéo dài, thoái triển chậm của hoàng thể khiếnprogesteron và estrogen xuống chậm nên niêm mạc tử cung có những vùngbong chậm gây rong kinh
1.4.2 Những thay đổi về tổ chức học của niêm mạc tử cung trong rong kinh rong huyết
Quá sản niêm mạc tử cung
Chủ yếu gặp ở tuổi dậy thì và tiền mãn kinh do sự tồn tại nang noãn chếtiết estrogen kéo dài tác dụng lên niêm mạc làm niêm mạc tử cung phì đại,dày cộm lên thành những polyp nhỏ Các tuyến phát triển không điển hình,không đều nhau giãn rộng có khi thành nang nhưng không có chế tiết dokhông có progesteron Hiện tượng này kéo dài dẫn đến các mạch máu bị tắc,thâm nhiễm bạch cầu, và xuất hiện những đám chảy máu nhỏ, hoại tử niêmmạc, bong ra gây chảy máu nhiều, kéo dài
Trang 13Sự chín không đều của niêm mạc tử cung
Là một hình thái của niêm mạc tử cung gây rong kinh
Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường lớp đáy chỉ đáp ứng với estrogen
và hầu như không đáp ứng với progesteron trong khi đó lớp chức năng đápứng với cả hai loại Theo nhận xét của một số tác giả, nhiều phụ nữ ở giaiđoạn tiền mãn kinh có xu hướng bong ít niêm mạc hơn trong kinh nguyệt dẫnđến sự phát triển quá mức của lớp đáy thiếu khả năng đáp ứng với progesteron
Do đó trong lớp chức năng của những người này có những khu vực mất khảnăng đáp ứng với progesteron trong khi các phần khác vẫn đáp ứng nên cóthể thấy hình ảnh của các tuyến đang phân triển trong các mảnh niêm mạc cóhoạt động chế tiết ở pha lutein
Sự bong không đều của niêm mạc
Do sự tồn tại dai dẳng của một nang hoàng thể dẫn đến hiện tượng cáchoạt động chế tiết của niêm mạc vẫn tiếp tục tồn tại tuy nhiên ở mức độ thấp.Trong khi đó niêm mạc lại bắt đầu có những thay đổi sớm của pha tăng sinh
do ở buồng trứng bên cạnh hoàng thể chế tiết progesteron đồng thời có nhữngnang noãn chế tiết estrogen
Rong kinh rong huyết cơ năng do cường estrogen
Theo Evater thể này gặp khoảng 63,8% trong số rong kinh cơ năng Lâmsàng hay gặp là những người con gái ở tuổi dậy thì và phụ nữ tiền mãn kinh.Rong kinh thường xảy ra sau một thời gian chậm kinh một vài tháng, máukinh loãng tươi và có những mảnh tổ chức niêm mạc tử cung dày, máu ranhiều kéo dài khiến thiếu máu nặng trong thời gian thấy kinh nhưng cơ thểcũng phục hồi nhanh chóng khi cầm máu
Rong kinh rong huyết cơ năng do thiếu estrogen
Trường hợp này gặp ở người con gái dậy thì chưa đầy đủ, tử cung vàniêm mạc tử cung phát triển chưa đầy đủ hoặc tuổi tiền mãn kinh, rong kinh
Trang 14ra nhiều máu kéo dài Khi nạo buồng tử cung chỉ thấy máu cục thìa nạo bịtrượt trên một mặt nhẵn nhụi hoặc vấp phải nhiều dải xơ.
Evater tìm thấy rong kinh kiểu này trên một niêm mạc tử cung kém pháttriển Các mạch máu lớp niêm mạc bị xơ hoá và thoái hoá kính
Trong tuổi sinh đẻ những trường hợp nạo buồng tử cung nhiều lần haydùng thuốc tránh thai loại progestaren liều cao sau nhiều tháng mất kinh cóthể thấy kinh ra ít một và kéo dài do niêm mạc tử cung bị teo, kém phát triển.Biểu hiện lâm sàng là kinh thưa, ra huyết ít nhưng kéo dài, nạo tử cungchỉ cầm máu tạm thời sau vài ngày rồi lại ra máu ít một không cầm hẳn
Rong kinh rong huyết cơ năng do tồn tại hoàng thể
Hoàng thể tồn tại lâu hơn bình thường rồi thoái hoá dần dần sẽ đưa đếnvòng kinh thưa, kinh ra kéo dài 2-3 tuần lễ Niêm mạc tử cung phát triểnkhông đều, chỗ này tăng sinh chỗ kia chế tiết Lúc mới hành kinh progesteronvẫn còn cao, pregnadiol trong nước tiểu 24 giờ cao, chẩn đoán dựa vào hìnhảnh sinh thiết niêm mạc
Rong kinh rong huyết cơ năng do hoàng thể yếu ngắn
Thường biểu hiện bằng vòng kinh ngắn, hành kinh kéo dài, máu ra ít mộtdây dưa vài ba ngày trước khi thấy kinh thực sự Những người này khó có khảnăng có thai do hoàng thể teo quá sớm trước khi có sự làm tổ của trứng, hoặc
bị sảy thai sớm liên tiếp
1.5 Nguyên nhân RKRH
- Những nguyên nhân gây RKRH do nội khoa: đầu tiên phải loại trừnguyên nhânRKRH cơ năng, thực thể, biểu hiện ngoài phụ khoa [24, 28], thìphải nghĩ đến những bệnh nội khoa, vì nếu bỏ sót, phương án điều trị củanhững nhà phụ khoa sẽ không được hiệu quả
Trang 15Bệnh về máu: bệnh Willebrand thiếu yếu tố VIII, hay yếu tố chảy máu Agây băng kinh ngay từ những vòng kinh đầu tiên; bệnh rối loạn đông máu,xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu yếu tố đông máu, viêm xơ gan, suy gan suythận mãn, rối loạn đông máu gây rong kinh, điều trị nội tiết ít kết quả
Bệnh nội tiết: bệnh tuyến giáp, tuyến thượng thận, gặp trong suy tủy,cũng như cường tuyến giáp và tuyến thượng thận
- Do thuốc: điều trị thuốc chống đông, hormon ngoại lai
- Những bệnh RKRH do bệnh nội khoa phải điều trị theo bệnh nguyên,khi đó có rong kinh, điều trị cầm máu nhanh nhất để làm giảm lượng máu mất
ít nhất
- Do nguyên nhân phụ khoa [10, 24, 31] có thể chia làm 2 nhóm: rongkinh thực thể và rong kinh cơ năng Ranh giới giữa rong kinh cơ năng và rongthực thể có khi không rõ ràng
+ Rong kinh thực thể: do có tổn thương tại tử cung và buồng trứng, haygặp trong bệnh lý thai nghén, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, viêm nộimạc tử cung, ung thư nội mạc tử cung, u nội tiết buồng trứng, dụng cụ tửcung v.v…
+ Rong kinh cơ năng: là rong kinh khi không có tổn thương thực thể ở tửcung và buồng trứng chủ yếu là do nội tiết
Do vòng kinh không phóng noãn, không có hoàng thể, estrogen tác dụngkéo dài, không có tác dụng của progesteron (trong RKRH dậy thì và RKRHtiền mãn kinh)
- Có phóng noãn nhưng hoàng thể hình thành kém, chóng tàn, chế tiếtprogesteron kém, ra máu giữa chu kỳ (có phóng noãn), ra máu trước kinh(thiểu năng hoàng thể), ra máu sau kinh (tồn tại hoàng thể)
Trang 161.6 Chẩn đoán RKRH cơ năng
1.6.1 Lâm sàng
- Hỏi người bệnh một cách có hệ thống tiền sử đầy đủ, cụ thể và chi tiết,thời gian ra máu, mức độ ra máu, có hay không có triệu chứng gì trước khi cókinh Rong kinh có kèm theo triệu chứng trước kinh thì nghĩ đến RKRH cơnăng Ra máu tự nhiên hay có dấu hiệu báo trước, hay ra máu riêng biệt,không có triệu chứng nào kèm theo thì nghĩ đến nguyên nhân thực thể
- Hỏi về màu sắc, mùi, số lượng tăng lên dần hay giảm đi, mức độ ramáu có liên quan đến chu kỳ kinh khônglượng, màu Hỏi có sử dụng cácthuốc hormon tên thuốc, chất thuốc, liều dùng, kết hợp thuốc, thời gian, cũngnhư sự quên dùng thuốc hay liều dùng không đều, hay ngừng thuốc đã được baolâu có các triệu chứng báo trước hay không như tức nặng tiểu khung, v.v
- Các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến kinh nguyệt, bệnh tim mạch, bệnhgan, bệnh đái tháo đường, tuyến giáp, bệnh về máu
- Khám toàn thân đánh giá mức độ thiếu máu: da, niêm mạc, mạch,huyết áp, nhịp tim cũng như các xét nghiệm sinh hóa máu
- Khám lâm sàng phải cẩn thận phát hiện ra bất thường ở tử cung và haiphần phụ, hệ thống nâng đỡ tử cung, niêm mạc âm đạo biểu hiện các tác dụngcủa estrogen, kiểm tra vú xem có tiết sữa không, đánh giá mức độ ra huyết,thời gian rong huyết
Tìm dấu hiệu bệnh nội tiết, bệnh toàn thân, nhưsuy gan, suy thận, haybệnh về máu, thông qua khám và các xét nghiệm
Trang 17Thiếu máu nặng < 2,5 triệu (cần truyền máu).
+ Tỷ lệ Hb (Hemoglobin):
Bình thường > 11g/dl
Thiếu máu vừa 8 - 11g/dl
Thiếu máu nặng < 8g/dl (cần truyền máu)
Vậy dựa vào lâm sàng, công thức máu, tỷ lệ Hb để đánh giá tình trạngthiếu máu của bệnh nhân để hồi sức truyền máu và xử trí đúng mức
- Siêu âm: dùng đầu dò âm đạo, đây là xét nghiệm dễ thực hiện, có thểlàm nhiều lần vào bất cứ thời điểm nào Siêu âm đánh giá tử cung (kíchthước, độ dày nội mạc tử cung) Siêu âm đánh giá buồng tử cung là cần thiết,thấy được polyp buồng tử cung, hay vách trong tử cung để xác định đượcnguyên nhân thực thể gây rong kinh Đánh giá kích thước số lượng, vị trí u xơ
tử cung, vị trí của DCTC
- Hình ảnh chiều dày nội mạc tử cung chia thành 3 nhóm:
Buồng tử cung là một đường nhỏ do hai mặt tiếp giáp niêm mạc tạothành Niêm mạc tử cung nằm giữa đường trên và lớp cơ Niêm mạc tử cungđều, thuần nhất Trên lớp cắt dọc có thể thấy được các hình tròn nhỏ, rỗng âmcủa tĩnh mạch tử cung
Niêm mạc tử cung thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt:
Thời gian có kinh: niêm mạc khó nhìn thấy, có thể thấy đường thẳnggiữa tử cung tách đôi
Thời gian tăng sinh: lớp chức năng dày lên, ít âm do phù nề ở đầu thời
kỳ tăng sinh và cuối thời kỳ tăng sinh rất ít âm Niêm mạc tử cung thể hiện làmột dải giảm âm quanh đường thẳng giữa dày khoảng 10 mm ở ngày thứ 14
Thời gian chế tiết: Sau khi rụng trứng, lớp chức năng chuyển từ ít âmsang giàu âm (hơn lớp cơ), vì vậy niêm mạc tử cung là một dải tăng âm kèmvòng giảm âm ở bên ngoài và có thể dày 12mm
Trang 181.7 Điều trị rong kinh rong huyết
1.7.1 Điều trị RKRH thực thể
Tùy thuộc từng nguyên nhân cụ thể để có phương pháp điều trị thích hợp
1.7.2 Điều trị RKRH cơ năng
1.7.2.1 Điều trị RKRH cơ năng bằng phương pháp nội khoa
- Điều trị RKRH cơ năng bằng progesteron
- Estrogen phối hợp với progesteron
- Testosteron
- Danazol
- GnRH
1.7.2.2 Điều trị RKRH cơ năng bằng phương pháp ngoại khoa
- Hút toàn bộ nội mạc buồng tử cung
Chỉ định hút được thực hiện phổ biến ở nhóm rong kinh TMK và nhữngtrường hợp điều trị bằng phương pháp nội khoa không có kết quả, sau 12 - 48giờ rong kinh không có dấu hiệu giảm hoặc chảy máu nhiều
Hút một mặt cầm máu nhanh, mặt khác có được tổ chức NMTC xétnghiệm mô bệnh học, điều trị được quá sản NMTC
Trang 19- Cắt tử cung trong RKRH cơ năng
Cắt tử cung trong RKRH cơ năng là chỉ định hiếm gặp, thường ở tuổitiền mãn kinh, khi các phương pháp điều trị nội khoa và hút không có kết quả
1.7.2.3 Điều trị dự phòng tái phát RKRH cơ năng
Đây là một vấn đề cần thiết đặt ra cho người thầy thuốc phụ khoa
Nhiều tác giả cho rằng điều trị tiếp tục sau khi cầm máu có thể dự phòngđược RKRH cơ năng tái phát Có nhiều phương pháp điều trị, trong đó dùngvòng kinh nhân tạo 3 tháng tiếp sau khi cầm máu hay được chỉ định Vòngkinh đầu tiên có tác dụng đề phòng chảy máu trở lại; những vòng kinh tiếptheo có tác dụng hỗ trợ, tạo thành phản xạ có tính chu kỳ tự nhiên cho nhữngvòng kinh sau [35, 36]
Viên thuốc tránh thai estro-progestatif uống từ ngày thứ 5-25 của chu kỳtrong 3 chu kỳ liên tiếp mang lại nhiều kết quả [34, 35, 37]
Có một số tác giả dùng Clomiphen citrat kích thích phóng noãn đối vớiRKRH cơ năng do không phóng noãn, chủ yếu ở tuổi dậy thì [38], hoặc dùngprogesteron 5-7 ngày từ ngày thứ 20 của chu kỳ kinh có tác dụng tốt [39,40].Vấn đề dự phòng tái phát RKRH cần được tiếp tục nghiên cứu [29]
1.7.3 Phương pháp điều trị sử dụng trong nghiên cứu
Hút buồng tử cung: có tác dụng điều trị cầm máu nhanh, đỡmất máu kéodài Chẩn đoán nguyên nhân gây rong kinh, vì lấy được mảnh nội mạc tửcung làm xét nghiệm mô bệnh học (MBH), loại trừ những bệnh lý ở NMTC.Giúp cho việc xác định được hướng xử trí tiếp theo: điều trị hormon liệupháp Hạn chế tới mức tối thiểu việc sử dụng estrogen, đề phòng gây quá sảnnội mạc tử cung, tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung [8]
Dự phòng tái phát
Cho progesteron (progestin) vào nửa sau của vòng kinh, cho estrogenphối hợp progesteron vào nửa sau của vòng kinh (thuốc tránh thai viên kếthợp) Tất cả những vòng kinh có progestin ở nửa sau đều không bị rong kinh
Trang 20trừ khi có tổn thương thực thể như viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung hoặc
bị bệnh làm rối loạn đông máu
1.8 Một số nghiên cứu về RKRH
- Các nghiên cứu trong nước
Nguyễn Thị Bích Hạnh có nêu RKRK cơ năng tuổi trẻ (43,4%), rongkinh tiền mãn kinh (39,6%).rong kinh trong độ tuổi sinh đẻ (17%), trước khirong kinh có một tỷ lệ cao (69,8%) bệnh nhân có rối loạn kinh nguyệt [41] Nguyễn Thị Minh Nguyệt [35] có nêu lên một vài đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng như bệnh nhân đến khám muộn (71,4%), tỷ lệ thiếu máu quácao (81,6%) Chậm kinh là dấu hiệu đáng tin cậy báo trước rong kinh sắp xảy
ra Hơn 90% RKRH cơ năng tiền mãn kinh là quá sản nội mạc tử cung theonghiên cứu của Hứa Thanh Sơn [42]
Năm 2003, trong nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng củarong kinh rong huyết cơ năng tuổi dậy thì và tuổi tiền mãn kinh” của tác giả
Lê Thị Thanh Vân cho thấy đặc điểm lâm sàng: RK dậy thì có 50% bệnh nhânthiếu máu nặng, phải truyền máu là 15,9% Đặc điểm cận lâm sàng: siêu âm
và định lượng hCG trong nước tiểu là những xét nghiệm cần thiết trong chẩnđoán; nội mạc tử cung dày chiếm tỷ lệ 55,3% (RK dậy thì) và 47,1% (RK tiềnmãn kinh); tỷ lệ quá sản nội mạc tử cung ở nhóm RK tiền mãn kinh là 47,9%.Tác giả cũng đã kết luận rằng kết quả giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn vàngchẩn đoán quá sản nội mạc tử cung [43]
Năm 2008, tác giả Nguyễn Hoàng Hà đã thực hiện nghiên cứu “Đánh giábước đầu hiệu quả điều trị rong kinh cơ năng bằng Cyclo – Progynova tạibệnh viện Phụ sản Trung ương” Nghiên cứu thực hiện trên72 bệnh nhân rongkinh cơ năng được điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 12năm 2007 đến tháng 5 năm 2008 Tác giả đã cho thấy: rong kinh cơ năng cóthể gặp ở mọi lứa tuổi trong thời kỳ hoạt động sinh dục, trong nghiên cứu này:
Trang 21tỷ lệ RK dậy thì là 30,6%, tỷ lệ RK tuổi sinh đẻ là 48,6% và tỷ lệ RK tiền mãnkinh là 20,8% Rối loạn kinh nguyệt chủ yếu là chậm kinh, là một dấu hiệuquan trọng,báo trước rong kinh có thể xảy ra, dấu hiệu chậm kinh hay gặpnhất chiếm 54,1%.Năm 2011, Đinh Bích Thủy và Kiều Hương Loan Nghiêncứu 100 phụ nữ bị RKRH được hút buồng TC ở phòng khám 56 BVPSTƯ từtháng 11/2011 đến tháng 02/2012 cho thấy: 72% phụ nữ được cầm máu nhanhsau thủ thuật; phát hiện được 2% trường hợp ung thư niêm mạc TC, 65% rốiloạn nội tiết, 25% niêm mạc quá sản lành tính, 4% thai ngừng phát triển, 2%viêm niêm mạc TC [44].
Năm 2012, Phạm Thị Phương Lan thực hiện nghiên cứu “Nhận xét cáctrường hợp hút buồng tử cung tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Phụ sảnTrung ương” Nghiên cứu được tiến hành nhằm tổng kết các chỉ định hútbuồng tử cung, kết quả giải phẫu bệnh cũng như hiệu quả điều trị cầm máusau hút Kết quả giải phẫu bệnh lý: 2% carcinoma tuyến biệt hóa, quá sản lànhtính (8%), viêm niêm mạc mạn tính (6%), niêm mạc hoại tử huyết (24%),niêm mạc đáp ứng kéo dài Progesterone (8%), mô xơ lành tính (4%), niêmmạc bình thường (giai đoạn phân triển, giai đoạn chế tiết sớm,…) chiếm đa số38% và hiệu quả cầm máu trong vòng 7 ngày đạt 84% [45]
Năm 2014, tác giả Võ Nguyễn Thùy Linh đã thực hiện “Nghiên cứu một
số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị rong kinh cơnăng tuổi trẻ tại Bệnh viện Trường Đại học Y Duợc Huế” trên 46 bệnh nhân
và đưa ra một số kết quả Đặc điểm lâm sàng: Tiền sử có chu kỳ kinh nguyệtrối loạn là 63% [46]
Các nghiên cứu ngoài nước
- Nghiên cứu của MacNaughton và cộng sự (1992) đã tiến hành địnhlượng FSH và estradiol ở phụ nữ tiền mãn kinh và mãn kinh cho thấy nồng độ
Trang 22estrogen trung bình giảm khoảng 2 năm trước khi mãn kinh, giảm rất nhanhvào thời điểm mãn kinh và có trạng thái cao nguyên ảo sau khi mãn kinh 2năm Ngược lại, nồng độ trung bình của FSH tăng nhanh trong 2 năm trướcmãn kinh, tăng rất nhanh trong 10 tháng trước mãn kinh và trạng thái caonguyên ảo khoảng 2 năm sau mãn kinh [47]
- Rerzk M và cộng sự nghiên cứu 400 phụ nữ TMK có chảy máu bấtthường tất cả đều được hút buồng TC làm giải phẫu bệnh Những bệnh nhânnày được nghiên cứu xem có đáp ứng với progesteron không Kết quả tỉ lệquá sản điển hình là 67,5%, quá sản không điển hình là 31% (142 bệnh nhân).Những bệnh nhân quá sản không điển hình được điều trị bằng progestin ;trong đó 100 ca (70,4%) đáp ứng tốt ; 38 ca (26,7%) đáp ứng kém còn lại 4 ca(2,9%) thất bại Liều progestin thấp dưới 20 mg/ ngày rất hiệu quả trong điềutrị 4-5 tháng Tác giả này kết luận rằng RKRH tiền mãn kinh do rối loạn cơnăng cần phải hút NMTC để quyết định điều trị [48]
- Theo Sawke và cộng sự trong nghiên cứu tại Bhopal, Ấn Độ trên kếtquả mô bệnh học của 100 bệnh nhân chảy máu bất thường thì lứa tuổi chiếm
tỷ lệ lớnnhất là từ 41-50 tuổi (35%) sau đó là nhóm tuổi 31-40 (30%) [49].Trong 100 ca này, 31% là lạc nội mạc tử cung, trong đó lạc nội mạc tử cungtrong cơ chiếm 25% và quá sản NMTC 23%, và 4% là polyp buồng tử cung.11% kết quả mô bệnh học là cả lạc nội mạc tử cung và quá sản nội mạc Tácgiả này kết luận rằng RKRH tiền mãn kinh do rối loạn cơ năng cần phải hútNMTC để quyết định điều trịtrong đó hầu hết đều có dấu hiệu chậm kinhtrước khi xảy ra rong kinh
Trang 23Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán và điều trị rong kinhrong huyết có kết quả mô bệnh học tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng01/2016 đến ngày 31/12/2017
• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Dựa vào bệnh án nội trú tại phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện phụ sản Trungương Chúng tôi chọn các BN có đủ điều kiện sau:
• Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
+ Có thai hoặc các biến chứng của thai nghén
+ Viêm nhiễm: các viêm nhiễm ở cổ tử cung, nội mạc tủ cung, vòi tử
cung, lao sinh dục
+ Các khối u: u xơ tử cung, các polyp NMTC, các ung thư cổ tử cunghay ung thư NMTC
+ Dị vật: Dụng cụ tránh thai trong buồng tử cung
• Những bệnh nhân RKRH liên quan tới bệnh toàn thân: Bệnh gan (bệnh
xơ gan), thận, bệnh máu, đái đường, bệnh tuyến giáp, bệnh tim mất bù
Chúng tôi lấy toàn bộ hồ sơ RKRH cơ năng có hút buồng tử cung và cókết quả giải phẫu bệnh trong hai năm tháng 01/2016 đến tháng 31/12/2017
Trang 242.1.2 Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viên phụ sản Trung ương
2.1.3 Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 08/2017 đến tháng 08/2018
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời
gian nghiên cứu trên
Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:
Trong đó:
• n: Cỡ mẫu cần thiết
• α: Mức ý nghĩa thống kê (Chọn= 0,05 ứng với độ tin cậy 95% thay vàobảng ta được Z(1 – α/2) = 1,96)
• ε= 0,08: Sai số mong muốn giữa mẫu nghiên cứu và quần thể
•p = 0,70: Tỷ lệ phụ nữ đến hút buồng tử cung do nguyên nhân rongkinh rong huyết tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Phụ sản Trung ương(trong nghiên cứu của Phạm Thị Phương Lan năm 2012 [45])
Thay vào công thức, chúng tôi tính được n=258 Nhưng chúng tôi đã thuthập bệnh án của 265 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong vòng 2 năm(từ tháng 1/2016 đến tháng 31/12/2017).Đáp ứng cỡ mẫu
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Sử dụng phiếu nghiên cứu đã lập sẵn, thống nhất cho các đối tượng, lànhững bệnh nhân đủ các tiêu chuẩn đã nêu Các số liệu rút ra từ hồ sơ được
mã hóa trong phiếu nghiên cứu
2.2.4 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu và tiêu chuẩn
Trang 25Chúng tôi sẽ tiến hành nghiên cứu theo các biến số sau:
• Các thông tin chung
• Tiền sử kinh nguyệt
độ thiếu máu được chia thành:
- Bình thường > 11 g/dl
- Thiếu máu nhẹ 8-11 g/dl
-Thiếu máu nặng < 8 g/ dl
• Tiêu chuẩn giải phẫu bệnh:
+ Hình ảnh nội mạc tử cung đa dạng, có thể không chế tiết, không phùhợp với thời điểm lấy bệnh phẩm, không phù hợp với nồng độ estrogen.Trong một số trường hợp kinh kéo dài, lớp đáy không có dấu hiệu tăng sinh,lớp đệm có một số tuyến không hoạt động, hay hình ảnh phân bào không hoàntoàn, gồm các nhóm chính như sau:
+ Quá sản tuyến nang, nội mạc tử cung (hình ảnh hay gặp trong TMK)khi buồng trứng hoạt động không tốt, không phóng noãn, có sự cườngestrogen và giảm progesteron Nội mạc tử cung dày có những nhú nhỏ, dàihay phình dạng polyp Các mạch máu chỉ có lớp nội mạc mỏng, tĩnh mạchphình to thành xoang chèn ép làm biến dạng các ống tuyến, các tiểu độngmạch xoắn ốc cũng tăng phát triển vì các hệ tĩnh mạch, phình trên tạo cho nội
Trang 26mạc tử cung hình thành lỗ chỗ [12, 50].
+ Quá sản dạng u tuyến [33]: nội mạc tử cung tăng sinh bất thường, sốlượng tuyến tăng lên không đồng đều nhau về thời gian, phân bố chỗ thì chụmlại, chỗ thì tách xa nhau Giữa các tuyến vẫn còn lớp đệm Biểu mô thuộc vềloại trụ khối, có khi chế tiết và có khi hình thành những nhú, không có tế bàobất thường
+ Quá sản không điển hình [28, 51]:
Biểu hiện như quá sản tuyến và có thêm những bất thường về tế bàohọc như tế bào lớn, nhân to, không đều, có ít nhân chia bất thường, rối loạncực đáy, nhưng màng đáy chưa bị phá vỡ, các tế bào tuyến xếp theo dạngtuyến thì không còn hình trụ và bào tương bắt màu axit đậm [28] Nhuộm đặcbiệt để bảo tồn nguyên vẹn màng đáy cũng như chế tiết để phát hiện thể ẩnkhi có biến loạn sớm trong lòng tế bào Chẩn đoán ung thư tại chỗ khi thấycác tế bào tuyến lớn, bào tương ưa axit, nhân nhạt màu, không có bạch cầu
+ Teo nội mạc tử cung [6, 52]
Nội mạc tử cung mỏng, có nhiều ống hẹp, hình ống, phủ ngoài bởi mộtlớp biểu mô trụ, khối vuông nhỏ dẹt, lớp đệm bào nội mạc tử cung mỏng, cóthể bị xơ hóa Đôi khi các tuyến bị giảm, nang hóa, đó là trường hợp teo nanghóa nội mạc tử cung Nhiều dải xơ chia cắt nội mạc và cơ tử cung
+Nội mạc tử cung đáp ứng với progesteron kéo dài: Nội mạc tử cungtăng sinh mạnh, trên mảnh sinh thiết thấy các tuyến nội mạc lòng rộng, tế bàotuyến trụ cao đều nhau có biểu hiện chế tiết Mô đệm có nhiều đám tiền tế bàorụng [50]
Trang 27- Số liệu được làm sạch trước khi nhập liệu.
- Số liệu được nhập trên phầm mềm Epida3.1
- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyềntiếp cận số liệu
- Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS16.0 với các testthống kêy học
• Các biến định lượng được mô tả bằng trung bình, trung vị và độ lệchchuấn (SD)
• Các biến định tính được mô tả bằng các giá trị tần số, tính tỷ lệ %
• Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh giữa các biến có từ
2 nhóm giá trị trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p<0,05
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành khi có sự cho phép của Hội đồng xétduyệt đề cương BS.CKII Trường Đại học Y Hà Nội, sự cho phép nghiêncứu của lãnh đạo đạo bệnh viện Phụ sản Trung ương
- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, khôngcan thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh
- Nghiên cứu này chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe của của ngườibệnh, không nhằm mục đích nào khác
- Số liệu thu thập một cách khách quan, trung thực
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy và chính xác Kếtquả sẽ được thông báo tới lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo các khoa phòng
Trang 28Chương 3 KẾT QUẢ3.1 Mô tả một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
20 - 29 30 - 39 >40 0
3.1.2 Tuổi có kinh lần đầu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi lần đầu tiên có kinh nguyệt
Trang 29Tuổi có kinh lần đầu trung bình của đối tượng nghiên cứu là 14,3±1,3tuổi, tuổi nhỏ nhất là 11 tuổi và cao nhất là 19 tuổi Trong đó nhóm có kinhlần đầu dưới 13 tuổi chiếm tỷ lệ 27,9%, 13-16 tuổi chiếm tỷ lệ 65,3% và trên
16 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất là 6,8%
3.1.3 Tiền sử kinh nguyệt của bệnh nhân
35.5 64.5
Tiền sử kinh nguyệt
Kinh nguyệt đều Không đều
Biểu đồ 3.2 Tiền sử kinh nguyệt
Nhận xét:
Tiền sử kinh nguyệt không đều ở phụ nữ chiếm tỷ lệ 64,5%
3.1.4 Tiền sử sản khoa
Bảng 3.2: Tiền sử sản khoa Tiền sử sản khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trang 30trên 2 chiếm tỷ lệ cao 65,7% Bệnh nhân chưa có tiền sử sẩy nạo hút thaichiếm tỷ lệ lớn với 52,8%
3.1.5 Tiền sử phụ khoa
Bảng 3.3: Tiền sử phụ khoa Tiền sử phụ khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Đối tượng nghiên cứu đã từng có tiền sử rong kinh rong huyết chiếm tỷ
lệ lớn với 59,3% Phần lớn bệnh nhân đều có sử dụng biện pháp tránh thai, chỉ
có 75 bệnh nhân (28,3%) không sử dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào
Trang 313.1.6 Tiền sử ngoại khoa
Bảng 3.4: Tiền sử phẫu thuật Tiền sử phẫu thuật Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
tử cung chiếm 4,5%
3.1.7 Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng cơ năng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Thay đổi kinh nguyệt
Trang 32Lượng máu ra phần lớn ở mức trung bình (95,1%) Trước khi xảy rarong kinh rong huyết cơ năng, kinh nguyệt của bệnh nhân thường đến sau với
dự kiến ngày kinh (38,5%) Chỉ có 2.3% trường hợp đau bụng kinh
3.1.8 Thời gian RKRH cơ năng.
Bảng 3.6: Thời gian RKRH cơ năng Thời gian RKRH cơ năng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trang 333.1.10 Siêu âm tử cung và phần phụ
Bảng 3.8 Siêu âm tử cung và phần phụ
lệ 9,9%
3.1.11 Xét nghiêm máu
Bảng 3.9 Phân bố số bệnh nhân theo mức số lượng HC
Số lượng HC(triệu/mm 3 ) Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Trang 34Bảng 3.10 Thời gian cầm máu sau hút BTC
Trang 35nhiều chiếm tỷ lệ 1,9% (5 bệnh nhân), truyền máu sau hút buồng tử cungchiếm tỷ lệ 15,5% (41 bệnh nhân) và có 3 bệnh nhân phải truyền máu cả trước
và sau hút buồng tử cung (1,1%) Lượng máu trung bình truyền trước và sau
mổ là 1,9±0,3 đơn vị khối hồng cầu
3.1.13 Thời gian nằm viện
Bảng 3.12 Thời gian nằm viện
3.2 Nhận xét kết quả mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu và một số yếu tố liên quan
3.2.1 Kết quả mô bệnh học
Bảng 3.13 Kết quả mô bệnh học Kết quả giải phẫu bệnh Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nội mạc đáp ứng kéo dài với Progesterone 29 10,9
Nhận xét:
Trang 36Quá sản nội mạc tử cung chiếm tỷ lệ lớn với 226 trường hợp (85,3%),tiếp theo là nội mạc đáp ứng kéo dài với Progesterone có 29 trường hợp(10,9%) và nội mạc kinh nguyệt (3,8%)
Trang 373.2.2 Nhận xét kết quả mô bệnh học và tiền sử phụ khoa
Bảng 3.14 Phân bố kết quả mô bệnh học theo tiền sử kinh nguyệt
MBH
Tiền sử phụ khoa
Quá sản NMTC (n=226)
Nội mạc kinh nguyệt (n=10)
Đáp ứng kéo dài với progesterone (n=29)
Tiền sử kinh nguyệt
Thời điểm ra máu
Trang 38Nhận xét:
Thay đổi về kinh nguyệt không có sự khác nhau ở kết quả mô bệnh học
là quá sản nội mạc tử cung tuy nhiên với nội mạc kinh nguyệt và đáp ứng kéodài với progesterone Thời gian ra máu chủ yếu dưới 14 ngày với cả 3 kết quả
mô bệnh học Tổng số có 6 trường hợp thống kinh trong đó 3 trường hợpthống kinh ở nhóm quá sản nội mạc tử cung và 3 trường hợp ở nhóm đáp ứngkéo dài với progesterone
3.2.3 Nhận xét kết quả mô bệnh học và công thức máu
Bảng 3.15 Phân bố kết quả mô bệnh học theo công thức máu
MBH
CTM
Quá sản NMTC (n=226)
Nội mạc kinh nguyệt (n=10)
Đáp ứng kéo dài với progesterone (n=29)
3.2.4 Nhận xét kết quả mô bệnh học và siêu âm tử cung phần phụ
Bảng 3.16 Phân bố kết quả mô bệnh học theo siêu âm tử cung phần phụ
Trang 39Siêu âm
Quá sản NMTC (n=226)
Nội mạc kinh nguyệt (n=10)
Đáp ứng kéo dài với progesterone (n=29)
ở nhóm nội mạc đáp ứng kéo dài với progesterone(17,9%) Buồng trứng bìnhthường chiếm tỷ lệ đa số ở kết quả mô bệnh học quá sản nội mạc tử cung vànội mạc kinh nguyệt lần lượt là 80,1% và 70,0% Ở nhóm nội mạc đáp ứngkéo dài với progesterone thì buồng trứng nhiều nang chiếm đa số (60,7%)
3.2.5 Nhận xét kết quả mô bệnh học và phương pháp điều trị trước khi hút buồng tử cung
Bảng 3.17 Phân bố kết quả mô bệnh học theo phương pháp điều trị
trước khi hút buồng TC
Trang 40PP điều trị
Quá sản NMTC (n=226)
Nội mạc kinh nguyệt (n=10)
Đáp ứng kéo dài với progesterone (n=29)
Ở nhóm bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là quá sản nội mạc tử cung,
sử dụng oxytocin+kháng sinh+estrogen+progesterone chiếm tỷ lệ cao nhất(35,8%), sau đó là oxytocin+khánh sinh+estrogen (33,2%), oxytocin+khángsinh (22,6%), thấp nhất là nhóm không điều trị nội khoa trước khi hút buồng
tử cung (8,4%) Ở nhóm bệnh nhân có kết quả mô bệnh học là nội mạc kinhnguyệt, đa số bệnh nhân chỉ sử dụng oxytocin và kháng sinh (70,0%) Không
có bệnh nhân nào không điều trị nội khoa trước hút buồng tử cung Ở nhómbệnh nhân có kết quả mô bệnh học là nội mạc đáp ứng kéo dài vớiprogesterone thì không điều trị nội khoa trước khi hút buồng chiếm tỷ lệ lớnnhất (75,0%), sử dụng oxytocin+kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp nhất với 3,6%
3.2.6 Nhận xét kết quả mô bệnh học và phương pháp điều trị sau khi hút buồng tử cung
Bảng 3.18 Phân bố kết quả mô bệnh học theo phương pháp điều trị sau
khi hút buồng TC
NMTC
Nội mạc kinh nguyệt
Đáp ứng kéo dài với progesterone