Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi phế quản huỳnh quang của bệnh nhân ung thư phế quản tại bệnh viện phổi trung ương năm 2016

Ở Việt Nam, kỹ thuật nội soi phế quản huỳnh quanglần đầu tiên được tiến hành tại Bệnh Viện Phổi TƯ, có một số nghiên cứutrước đó về nội soi phế quản huỳnh quang nhưng chưa có nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính củaphổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từcác tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [1].

Hiện nay trên thế giới cũng như Việt Nam, ung thư phế quản là nguyênnhân hàng đầu của các trường hợp mắc bệnh và tử vong liên quan đến ung thư(UT) Theo báo cáo thường niên năm 2015 của TCYTTG, UTPQ đứng hàngthứ nhất về mắc và tử vong ở nam giới, trong khi nữ giới UTPQ đứng hàngthứ hai sau UT vú Tại Hoa Kỳ năm 2014, 224.210 người bệnh (NB) mắc mới

và 159.260 NB tử vong [2], [3]

Những hiểu biết về UTPQ cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thườngtiến triển nhanh và di căn sớm Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thờigian, công sức, tiền bạc nhằm nâng cao hiêu quả điều trị UTPQ nhưng chođến nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn hạn chế Phần lớn UTPQđược chẩn đoán ở giai đoạn muộn, khi đã có di căn xa và tỉ lệ sống sót sau 5năm khoảng 17% Mặc dù ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị, nhưng kết quả điều trị bệnh còn nhiều hạn chế, thời gian sống thêmcủa người bệnh (NB) còn ngắn, đặc biệt ở những NB được chẩn đoán và điềutrị ở giai đoạn muộn

Chẩn đoán sớm là yếu tố then chốt góp phần làm giảm tử vong cho NB

bị UT nói chung và UTPQ nói riêng Từ lâu, trên thế giới đã áp dụng nhiềuphương pháp sàng lọc chẩn đoán UTPQ giai đoạn sớm như xét nghiệm đờmtìm tế bào ung thư ở những người có nguy cơ cao, cho độ nhạy 20-30%; sànglọc bằng chụp Xquang thường qui và CT liều thấp lồng ngực cho độ nhậy và

độ đặc hiệu tương đối cao không xác định được typ mô bệnh, tế bào một cáchthật chính xác

Hiện nay nội soi phế quản (NSPQ) có vai trò quan trọng trong xác định

vị trí các tổn thương phế quản và sinh thiết để xác định typ mô bệnh Tuynhiên, vị trí của ung thư (UT) biểu mô tại chỗ (carcinoma in situ), các tổnthương loạn sản khó có thể xác định bằng nội soi phế quản (NSPQ) ánh sángtrắng đơn thuần, thậm chí cả đối với chuyên gia nội soi kinh nghiệm Để giảiquyết vấn đề này, nội soi phế quản huỳnh quang (NSPQHQ) ra đời, nó có thểphát hiện được vị trí của những tổn thương tiền ung thư trên [3], [4]

Đánh giá được mức độ trầm trọng và những tổn thất mà UTPQ gây ra,trong những năm qua, trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu ứngdụng các kĩ thuật khoa học hiện đại vào việc chẩn đoán sớm UTPQ ở nhữngngười có nguy cơ cao Ở Việt Nam, kỹ thuật nội soi phế quản huỳnh quanglần đầu tiên được tiến hành tại Bệnh Viện Phổi TƯ, có một số nghiên cứutrước đó về nội soi phế quản huỳnh quang nhưng chưa có nghiên cứu nàođánh giá giá trị NSPQHQ trong phát hiện ung thư phế quản ở những giai đoạn

sớm Với những lý do trên đây, chúng tôi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi phế quản huỳnh quang của bệnh nhân ung thư phế quản tại Bệnh Viện Phổi Trung Ương năm 2016” với 2

mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phế quản tại bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016.

2 Nhận xét kết quả nội soi phế quản huỳnh quang trong chẩn đoán ung thư phế quản.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Tình hình UTPQ

1.1.1.Tình hình UTPQ trên thế giới:

Các đặc điểm lâm sàng của UTPQ được Laenec (1781-1826), một bác

sĩ người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805 Hơn 100 nămsau(1912), Adler I đã ghi nhận 375 trường hợp UTPQ

Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTPQ vẫn là loại ung thưthường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư Theo báocáo thường niên năm 2015 của TCYTTG, năm 2015 toàn thế giới có thêmkhoảng 14 triệu người mới mắc ung thư và khoảng 8,2 triệu người chết vì cănbệnh này Cũng theo báo cáo này, UTPQ đứng hàng đầu về số người mắc vàchết trong các loại ung thư Các thống kê cho thấy, UTPQ đứng hàng thứ nhất

về mắc và tử vong ở nam giới, trong khi nữ giới UTPQ đứng hàng thứ hai.Nếu so sánh, người ta sẽ thấy số ca mới mắc ung thư năm 2012 giảm 6% sovới năm 2010 và UTPQ giảm 19% ở nam giới tại các nước thu nhập cao,trong khi lại tăng 10% ở nam giới khu vực Đông Nam Á và cả hau giới tạikhu vực Tây Thái Bình Dương (trừ các nước có thu nhập cao) Trước nhữngnăm 2000, UTPQ ở các nước phát triển, có tỷ lệ mới mắc và chết cao hơn cácnước nghèo Tuy nhiên, những năm sau này xu hướng lại ngược lại, UTPQcũng như các ung thư khác, tỷ lệ mới mắc và số người bệnh tử vong hàngnăm có xu hướng ngàu càng tăng ở các nước chậm phát triển hoặc các nướcnghèo [5], [6]

Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất Ước tínhnăm 2015, Hoa Kỳ có 221.200 người mới mắc UTPQ được chẩn đoán vàchiếm hàng đầu trong các loại ung thư, chiếm khoảng 13% [7] Nam giới

người da đen có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTPQ cao hơn nam giới datrắng, trong khi tử vong do UTPQ ở nam giới có xu hướng giữ nguyên thì phụ

nữ lại tăng rõ rệt trong thập kỉ cuối cùng của thế kỉ XX Viện sức khỏe Hoa

Kỳ ước tính năm 2010 chi phí cho chăm sóc người bệnh ung thư khoảng124,6 tỷ USD và riêng chi phí cho người bệnh UTPQ chiếm 12,1 tỷ USD, ungthư cũng làm mất đi 148,4 tỷ USD sản phẩm lao động và trong đó UTPQ làmmất đi 36,1 tỷ [2], [8], [9], [10]

Tính trên toàn thế giới, hàng năm, số người tử vong do UTPQ bằng tổngcác trường hợp tử vong do ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú và ung thư đạitràng.Theo số liệu của các ghi nhạn ung thư trên thế giới tỷ lệ mắc UTPQ ở namgiới cao hơn nữ giới, xét riêng về yếu tốt gây UTPQ là thuốc là thì phơi nhiễmvới yếu tố này của nam và nữ cũng rất khác nhau, nam giới có tỉ lệ hút và nghiệnthuốc là cao hơn nữ giới, tuy nhiên trong những năm gần đây tỉ lệ hút thuốc ở nữ

có xu hướng gia tăng vì vậy làm thay đổi tỉ lệ mới mắc ung thư [11], [12]

1.1.2 Tình hình UTPQ tại Việt Nam

Hiện nay có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác và

có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước Tại Việt Nam, ghi nhận tạithành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 1995-1998, tỉ lệ mắc UTP chuẩn theo tuổi ởnam là 26,9/100000 dân và ở nữ là 7,5/100000 dân Tại Hà Nội, tỉ lệ mắcchuẩn theo tuổi của UTP đã tăng từ 34/100000 dân(1998) lên 39,5/100000dân(2001-2004) ở nam và 8,6(1998) lên 10,5/100000 dân (2001-2004) ở nữ.Tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành phía Bắc, UTPQ đừnghàng đầu ở nam và đứng hàng thứ 3 ở nữ Ở cả hai giới, tỉ lệ mới mắc UTPbắt đầu tăng nhiều ở lứa tuổi sau 40, nam tăng nhiều hơn nữ Tại Hà Nội, namgiới nhóm tuổi 65-69 có tỉ lệ mới mắc UTP cao nhất [13], [14]

Theo Globocan 2012, tại Việt Nam, UTP và ung thư gan là 2 loại ungthư gặp nhiều nhất ở nam giới Ở nữ giới, UTP có tỷ lệ mắc chỉ sau ung thư

vú và ung thư cổ tử cung

Ở nữ giới, xu hướng cũng tương tự như tình hình chung trên thế giới,UTP đứng vào hàng thứ ba hoặc thứ tư trong số các loại ung thư Tỉ lệ mắcUTP ở nữ giới đứng sau ung thư vú, ung thư dạ dày(như ở Hà Nội, HảiPhòng, Thái Nguyên) và có thể dưới ung thư cổ tử cun như ở Huế, Cần Thơ Tại khoa Hô Hấp – Bệnh Viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhậpviện đều tăng hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn [15].

1.2 Các yếu tố nguy cơ gây UTPQ

1.2.1 Thuốc lá.

Hàng năm, thuốc lá giết hại khoảng 3.000.000 người trên thế giới.Những người hút thuốc có tuổi thọ trung bình ngắn hơn người không hútthuốc 5-8 năm và làm tăng tỷ lệ tử vong 30-80%, chủ yếu do mắc bệnh UTP,bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và các bệnh tim mạch Thuốc lá chứa hơn 4000loại hóa chất, 200 loại có hại cho sức khỏe, khoảng hơn 60 chất chứa vòngHydrocarbon thơm như: 3-4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng

có khí Nitow, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton có tính chất gây ung thư [6], [16] Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng90% trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.Khoảng 87% UTP được nghĩ là do hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm khói thuốc láthụ động Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút(hút càng sớmnguy cơ càng cao), số bao năm(càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hútcàng dài (nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần

so với người không hút thuốc Theo Kthryn E.(2000), những người hút thuốc

lá 01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02bao/ngày trong 20 năm

Ở quy mô quần thể, mức tiêu thụ thuốc lá tăng lên cũng kéo theo tỉ lệmới mắc tăng lên vào khoảng thời gian 20-30 năm sau đó Xu hướng sẽ làngược lại khi mức độ tiêu thụ thuốc lá giảm xuống Ngoài ra, nhiều nghiêncứu cũng chỉ ra rằng, những người không trực tiếp hút thuốc lá nhưng hít phảikhói thuốc, hay hút thuốc lá thụ động cũng sẽ có nguy cơ mắc UTP cao hơn

từ 1,4 - 2,0 lần [17]

1.2.2 Phơi nhiễm bụi, hóa chất trong lao động.

Có khoảng 15% UTP ở nam giới và 5% UTp ở nữ giới là do phơi

nhiễm nghề nghiệp Nhiều tác nhân phơi nhiễm nghề nghiệp được phát hiệnlàm tăng cao nguy cơ mắc UTP, trong đó lớn nhất là phơi nhiễm với amiăng.Các nghiên cứu chỉ ra rằng, những công nhân không hút thuốc lá nhưng cóphơi nhiễm với amiăng có nguy cơ mắc UTP cao gấp 8 lần những công nhânkhông hút thuốc lá và không phơi nhiễm với amiăng Khi cộng hưởng với tìnhtrạng hút thuốc lá, nghĩa là vừa hút thuốc vừa phơi nhiễm với amiăng , nguy

cơ UTP có thể tăng lên gấp 45 lần so với nguy cơ của những người không hútthuốc lá và không phơi nhiễm với amiăng

Ngoài amiăng, nhiều phơi nhiễm hóa chất trong công nghiệp cũng đượccho rằng làm tăng nguy cơ mắc UTP Những hóa chất này bao gồm asen,sulfur, dioxide, ete, formandehyde, crôm, hydrocarbon thơm đa nguyên tử,niken, silicat, sợi nhân tạo, radon và bức xạ ion hóa Những phơi nhiễm nàyliên quan đến nhiều ngành công nghiệp khác nhau như công nghiệp nănglượng hạt nhân, chế tạo ô tô, đúc và luyện kim, kính, gốm, cách nhiệt, vậtliệu, hóa dầu, đóng tàu, sơn và khai mỏ [6], [16]

các nghiên cứu phân tích dựa trên kết quả tổng hợp từ nhiều nghiên cứu vẫncho rằng tình trạng ô nhiễm không khí ở khu vực đô thị cũng góp phần làmtăng thêm nguy cơ mắc UTP.

1.2.4 Chế độ dinh dưỡng.

Có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ dinh dưỡng với nhiều hoa quả và

rau xanh là yếu tố bảo vệ đối với nhiều loại ung thư, đặc biệt là UTP Các loạivitamin và khoáng chất có tác dụng giảm nguy cơ mắc ung thư như beta-carotene và các loại carotenoid khác, vitamin A, E, selenium, C, D, canxi vàaxit folic tự nhiên Các thành phần này có tác động đến quá trình hình thànhung thư bằng cách ngăn ngừa sự tổ hợp lại AND, kiểm soát hoạt động củahormone tăng trưởng hay cải thiện mức độ phản ứng của hệ miễn dịch Loạivitamin có mối liên quan chặt chẽ nhất đối với UTP là beta-carotene(tiền chấtcủa vitamin A), vitamin A và các chất tổng hợp có cấu trúc vitamin A [16]

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ khác.

Với yếu tô di truyền, một số nghiên cứu cho thấy những người có thànhviên khác trong gia đình mắc UTP có nguy cơ mắc cao hơn Đặc điểm này cóthể do sự thừa hưởng của một đoạn gene trên nhiễm sắc thể 6q23-25, ảnhhưởng đến tính mẫn cảm với UTP Các gene này tác dộng đến khả năng chỉnhsửa AND bị biến đổi và kiểm soát quá trình nhân lên của tế bào

Tuổi: UTP hay gặp ở lứa tuổi 35-75, vơi đỉnh cao ở lứa tuổi 55-65 Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ khoảng 6:1 Tại Việt Nam, từtrước năm 1994 tỉ lệ mắc nam/nữ khoảng 8:1; hiện nay tỉ lệ này chỉ còn 4:1 Yếu tố gen trong UTP: UTPTBN và UTPKTBN khác nhau về đặctrưng hình thái, phương pháp điều trị và tiên lượng Sự khác nhau này có liênquan đến những khác nhau về phân tử giữa các kiểu mô bệnh học, gồm cảnhững gen có ản hưởng đến chu kỳ tế bào [6]

1.3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi biểu hiện qua 4 hội chứng: hộichứng phế quản, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng chèn ép (liên quan đến sựlan tỏa tại chỗ hoặc vùng của khối u) và hội chứng cận ung thư

1.3.1 Hội chứng phế quản

- Ho : ho là triệu chứng thường gặp (tỷ lệ 45-75% các trường hợp), tính

chất thay đổi, thường ho kéo dài, ho khan hoặc có đờm, không đáp ứng với hothông thường

- Ho máu: gặp ở khoảng 27-50% các trường hợp, khối lượng thường ít,

ho máu lẫn đờm, thường xuất hiện vào buổi sáng, tăng dần, chuyển màu sắc

từ đỏ sang đen Ho máu là dấu hiệu báo động giúp bác sĩ chỉ định soi phếquản cho bệnh nhân Một số trường hợp có thể ho ra máu lẫn mủ, đây alf dấuhiệu chứng tỏ khối u dã bị hoại tử hoặc bội nhiễm

- Khạc đờm: thường là đờm trong khi có ung thư phế quản phế nang.

Nếu có bội nhiễm sẽ có đờm xanh, vàng thường do viêm mủ sau tắc phếquản

- Khó thở: khó thở tăng dần do tắc phế quản hoặc do các biến chứng như

tràn dịch màng phổi, xẹp phổi Tỷ lệ gặp trong ung thư phổi là 37-50%

- Ngoài ra có thể nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy khi có tắc nghẽn phế

quản [1]

1.3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp hoặc bán cấp.

- Viêm phổi, áp xe phổi sau chỗ hẹp phế quản do u chèn ép.

- Nhiễm khuẩn có thể kéo dài hay tái phát nhiều lần với các triệu chứng:

sốt, đau ngực, ho có đờm lẫn mủ, có hội chứng đông đặc, nghe phổi có ran rítkhu trú, ran ẩm, ran nổ, X-quang có hình ảnh viêm phổi, xét nghiệm có máulắng, bạch cầu và CRP tăng

- Cần nghĩ tới ung thư phổi khi viêm phổi đã điều trị hết triệu chứng lâm

sàng mà hình ảnh X-quang vẫn tồn tại lâu [18], [19]

1.3.3 Hội chứng chèn ép liên quan đến sự lan tràn tại chỗ hay tai vùng của khối u.

Đau ngực: gặp ở 25-50% ung thư phổi, không có vị trí đau rõ rệt,thường đau bên tổn thương, đau kiểu thần kinh liên sườn Có khi đau quanh

bả vai, mặt trong cánh tay(hội chứng Pancost-Tobias) đó là trường hợp ungthư ở đỉnh phổi Đôi khi, triệu chứng đau ngực có thể làm người thầy thuốcnhầm là đau thần kinh liên sườn

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên:

- Biểu hiện chung: nhức đầu, khó ngủ, làm việc trí óc chóng mệt, tím

mặt, mới đầu có thể chỉ tím môi, má, tai, tăng lên khi có ho và gắng sức Saucùng cả nửa người trên tím ngắt, có lúc đỏ tía

- Triệu chứng trên gặp nhiều ở ung thư tế bào nhỏ hơn là ung thư không

phải typ tế bào nhỏ và chiếm khoảng 20%

- Phù: ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh(phù áo khoác).

- Tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi to lên, tuần hoàn bang hệ phát triển.

- Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da nở to, ngoằn ngoèo, đỏ hay tím.

Hội chứng chèn ép thực quản: khó nuốt, nuốt đau

Chèn ép khí quản: tiếng thở rít, tiếng Wheezing

Triệu chứng chèn ép thần kinh

1.3.4 Hội chứng cận ung thư

 Dấu hiệu toàn thân:

 Các hội chứng cận ung thư:

- Hội chứng Pierre - Marie

- Hội chứng nội tiết- thần kinh

 Hội chứng Schwartz- Barter

 Hội chứng Cushing

 Tăng canxi máu

 Chứng vú to ở nam giới Do u tiết chất giống với HCG hay estrogen.Hay gặp ở ung thư tế bào lớn và vú to 1 hoặc 2 bên

 Hội chứng Lambert- Eaton: Là hội chứng do rối loạn tự miễn do u cóvai trò như là kháng nguyên kích thích cơ thể sản xuất kháng thể chống lại

- Hội chứng cận ung thư huyết học[21]

- Hình ảnh trực tiếp: đám mờ thường có đường kính trên 3cm, bờ không

rõ, có múi hoặc tua gai, ít khi thấy có vôi hóa trong đám mờ, nếu có thì thường

lệch tâm Khi hoại tử có thể có hình hang thành dày, bờ trên trong gồ ghề.

- Hình ảnh gián tiếp: do u chèn ép vào đường thở tạo nên hình ảnh “khícạm”, xẹp phổi, viêm phổi dưới chỗ chít hẹp, hoặc chèn ép vào thần kinhhoành gây liệt cơ hoành…

- Ngoài ra còn có thể thấy một số hình ảnh di căn trung thất, tràn dịchmàng phổi, hình ảnh xương sườn hay cột sống bị gặm… [1], [5]

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính ngực có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch

Thăm dò này rất có giá trị trong chẩn đoán và xếp giai đoạn TNM Trênphim chụp thấy rõ khối u phổi, hạch trung thất, có thể thấy u xâm lấn cácthành phần khác trong lồng ngực, tràn dịch màng phổi, màng tim, hủy xươngsườn, cột sống, xẹp phổi hoặc tổn thương kẽ

Hình ảnh khối u hay những đám mờ nhỏ, có tỷ trọng cao, ngấm thuốccản quang mạnh và thải thuốc nhanh, có thể trên phim X- Quang ta khôngphát hiện được

1.4.3 Kỹ thuật thăm dò khác

- Thăm dò chức năng hô hấp đánh giá khả năng phẫu thuật

- Siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ sọ não, xạhình xương toàn thân để đánh giá di căn của khối u

- Định lượng các dấu ấn ung thư (CEA, Cyfra 21- 1,NSE…) để tiênlượng và theo dõi tái phát sau mổ, ít có giá trị chẩn đoán xác định

1.4.4 Nội soi khí- phế quản

Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán bằng xét nghiệm đờm, Xquang, dấu ấn khối u có độ nhậy và độ đặc hiệu tương đối cao cho từng loại tếbào ung thư phế quản Nhưng tất cả các phương pháp đó vẫn không xác địnhmột cách thật chính xác được typ mô bệnh, tế bào của ung thư phế quản [21] Một phương pháp được đánh giá có vai trò quan trọng nhất trong việc

chẩn đoán sàng lọc và chấn đoán xác định UTPQ, đó là soi phế quản ống mềm.

Từ khi ra đời ở những năm cuối cuối của thế kỉ trước (năm 1968), soiphế quản ống mềm đã mở ra một tiến bộ mới vượt bậc cho việc nghiên cứubệnh phổi phế quản nói chung và ung thư phế quản nói riêng Ở các nước Âu,

Mỹ vào những năm 70 của thế kỉ trước cho đến nay soi phế quản ống mềmđược áp dụng rộng rãi Ở Việt Nam soi phế quản ống mềm được triển khai ápdụng đầu tiên năm 1983 ở một số ít bệnh viện, cho đến nay hầu hết các bệnhviện lớn ở trung ương và các tỉnh có chuyên khoa hô hấp đều có kĩ thuật này Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày nay đã cho ra đời nhiều loạimáy soi phế quản trong đó có máy soi phế quản huỳnh quang

Với tiến bộ của khoa học kỹ thuật ngày nay người ta sáng chế ra nhiềuloại máy soi phế quản, trong đó có máy soi phế quản huỳnh quang

Lịch sử phát triển của hệ thống máy soi phế quản huỳnh quang khởi nguồn từ

sự tìm được tổ chức mô của người tự phát huỳng quang (năm 1911) Năm

1913 Sutro-Burmann đã chứng minh sự tự phát huỳnh quang của khối u và

mô bình thường có sự khác nhau Năm 1961 Lipson và cộng sự đã tìm ra mộtchất hấp thụ ánh sáng đó là Hematoporphyrin D (là một chất chuyển hóa nhânHem của hemoglobin) Ông dùng Hematoporphyrin D (HpD) tiêm vào tĩnhmạch của người bệnh, sau 48 tiếng sau HpD được hấp phụ chọn lọc nhiều ởkhối u, sau đó dùng máy soi phế quản bằng ánh sáng Laser với bước sóng63nm chiếu vào khối u, với nguyên lý phản ứng hóa học xảy ra giữa HpD vàánh sáng laser tế bào khối dần dần hoại tử Do tính độc và tác dụng khôngmong muốn của HpD nhiều (bỏng da, niêm mạc phế quản, người bệnh khôngđược ra ngoài ánh sáng 1 tuần), người ta khuyến cáo không dùng phươngpháp này để chẩn đoán sàng lọc ung thư phế quản

Năm 1993 Lam và cộng sự đã nghiên cứu và tìm ra sự tự phát huỳnhquang mà không cần đến HpD bằng một hệ thống máy nội soi ánh sáng huỳnh

quang (light Imaging Fluorescence Endoscopie - LIFE)

Hệ thống LIFE được phát triển, dựa trên nguyên tắc mô loạn sản và mô áctính giảm tín hiệu tự phát quang so với mô bình thường Khi nội soi phế quảnnếu bằng ánh sáng trắng các tổn thương tiền ung thư (loạn sản vừa, nặng hoặc

ác tính tại chỗ (CIS) không thể phát hiện được mà khi phủ ánh sáng huỳnhquang thì thấy rõ tổn thương thể hiện bằng màu đỏ nâu, qua đó giúp bác sĩ nộisoi sinh thiết đúng vị trí tổn thương để xét nghiệm mô bệnh tế bào chẩn đoánbệnh một cách chính xác

Một số nghiên cứu đã được thực hiện so sánh độ nhậy, độ đặc hiệuchẩn đoán của nội soi phế quản sử dụng ánh sáng huỳnh quang (LIFE) so vớiánh sáng trắng trong chẩn đoán tổn thương tiền xâm lấn và xâm lấn sớm Đến năm 1998 chính Lam và cộng sự đã dụng hệ thống máy này củahãng Olumpus Nhật Bản (có tên thương mại XILLIX) để tiến hành mộtnghiên cứu đa trung tâm cho 173 bệnh nhân, mỗi bệnh nhân được tiến hànhsoi phế quản ánh sáng trắng trước, ngay sau đó kiểm tra lại bằng soi ánh sánghuỳnh quang và họ đã thu được 700 mẫu bệnh phẩm sinh thiết Kết quảnghiên cứu dưa ra kết luận: hiệu quả của nội soi phế quản huỳnh quang hơnhẳn nội soi phế quản ánh sáng trắng, đối với tổn thương loạn sản vừa, loạnsản nặng hoặc ung thư tại chỗ có độ nhạy 63% [22]

Trong nghiên cứu của Fuso L và cộng sự nhằm đánh giá khả năngchẩn đoán của soi phế quản huỳnh quang trong việc phát hiện các tổn thươngtiền ung thư phế quản trong nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên Nghiên cứu đượctiến hành trên 93 bệnh nhân đã có một mẫu sinh thiết dương tính 80 trườnghợp ung thư và 13 trương hợp là loạn sản AFB có hình ảnh bất thường hoặcnghi ngờ trong 85 bệnh nhân với độ nhậy 91,4%, độ đặc hiệu 50,7% Trong

16 bệnh nhân có hình ảnh soi phế quản ánh sáng trắng bình thường, AFB xácđịnh được những vùng bất thường hoặc nghi ngờ, trong đó 1 trương hợp sinh

thiết dương tính 13 trường hợp được phát hiện qua soi AFB có kết quả môhọc là loạn sản và 1 trương hợp tổn thương ung thư biểu mô tế bào nhỏ Nhưvậy soi phế quản huỳnh quang cho thấy có độ nhậy cao, tăng khả năng chẩnđoán soi với WLB trong xác định các tổn thương tiền ung thư phế quản, chothấy tính hữu dụng của nó trong chẩn đoán sớm ung thư phổi [23].

Trong nghiên cứu của Chiyo M và cộng sự về đánh giá hiệu quả pháthiện các tổn thương tiền ung thư phế quản của hệ thống soi phế quản hình ảnh

tự phát quang (AFI) Nghiên cứu tiến hành trên 32 bệnh nhân nghi ngờ hoặc

đã biết là ung thư phổi soi phế quản ánh sáng trắng thông thường (WLB) vàsoi phế quản huỳnh quang (LIFE) được thực hiện trước khi sử dụng AFI.WLB và LIFE phát hiện 62 tổn thương, bao gồm ung thư phổi (n=2), loạnsản vẩy (n=30), và viêm phế quản (n=30) Bằng cách sử dụng AFI, 24 tổnthương loạn sản và 2 tổn thương ung thư là máu đỏ tươi, trong khi 25 tổnthương viêm phế quản là màu xanh Độ nhậy của tổn thương loạn sản pháthiện bởi LIFE và AFI tương ứng là 96,7% và 80% Độ đặc hiệu của AFI(83,3%) cao hơn đáng kể so với LIFE (36,6%) (p=0,0005) [24]

Trong nghiên cứu của Ikeda N và cộng sự về phát hiện sớm các tổnthương phế quản qua soi phế quản huỳnh quang (SAFE 3000, Pentax,Tokyo) Trong 154 bệnh nhân nghiên cứu, có 83 trương hợp đã biết ung thưphổi hoặc nghi ngờ, 46 trương hợp có bất thương tế bào học đờm, 10 trươnghợp tiếp theo phẫu thuật ung thư phổi và 15 người nghiện thuốc là nặng cótriệu chứng đương hô hấp.Soi phế quản ánh sáng trắng và/hoặc huỳnh quangphát hiện bất thường ở 166 vị trí và được sinh thiết để đánh giá mối quan hệgiữa phát hiện qua nội soi và kết quả mô bệnh học Độ nhậy của soi phế quảnánh sáng trắng đối với CIS + loạn sản là 65% và 90% trong soi phế quảnhuỳnh quang [25]

Như vậy có thể thấy rằng soi phế quản huỳnh quang có độ nhạy cao

hơn vì nó có khả năng phát hiện những tổn thương niêm mạc phế quản khi độdày của lớp niêm mạc chỉ hơn độ dày bình thường 0,2mm và đường kính tổnthương bề mặt niêm mạc phế quản chỉ một vài mm trong khi đó soi phế quảnánh sáng trắng khó hoặc không thể phát hiện được những tổn thương dạngnày Chính vì vậy nghiên cứu dùng kỹ thuật nội soi phế quản huỳnh quangcho những đối tượng nguy cơ cao (những người nghiện hút thuốc lá và nhữngngười hít phải khói thuốc lá lâu năm, tiếp xúc tại nhà hoặc nơi làm việc vớikhí radon hoặc amiăng và những người có tiền sử xạ trị hoặc có tiền sử giađình bị ung thư phổi ) để phát hiện ung thư phế quản giai đoạn sớm (tiềnung thư, tiền xâm lấn hoặc ung thư tại chỗ) mà soi phế quản thông thườngkhó, hoặc không phát hiện được [15], [26], [27].

1.4.5 Sinh thiết xuyên thành ngực

Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của siêu âm, XQhoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào và môbệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi STXTN cóvai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi mà nội soiphế quản không tiếp cận được Hiện nay, kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫncủa chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và an toàn chonhững tổn thương ở phổi và trung thất

1.5 Phân loại mô bệnh học.

1.5.1 Ý nghĩa của phân loại mô bệnh học ung thư phổi.

Do tính phổ biến và độ ác tính cao, kết quả điều trị hạn chế nên UTPđược nghiên cứu từ rất sớm và khá kĩ lưỡng Một trong những vấn đề quantâm của các nhà lâm sàng và bệnh học là việc định type mô bệnh học Từnhững năm đầu của thế kỉ XX, các nhà y học đã cố gắng tìm hiểu nguồn gốc,

sự biệt hóa, các thành phần của mô u (Marchesani- 1924) và đưa ra nhữngkhái niệm đầu tiên về định type mô bệnh học cho loại ung thư này

1.5.2 Phân loại mô bệnh học của ung thư phổi

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới 1999, UTP chia làm 9 typ

- Ung thư biểu mô vảy(UTBMV)

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào lớn

- Ung thư biểu mô tuyến - vảy

- Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình, sacom và dạng sacom

- U cacxinoit

- Ung thư biểu mô typ tuyến nước bọt

- Ung thư biểu mô không xếp loại.

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư không tế bào nhỏ theo AJCC VÀ UICC 2009.

T: Khối u nguyên phát

Tx Không đánh giá được khối u

Tis Khối u khu trú tại chỗ

T0 Không thấy khối u nguyên phát

T2 3cm < Khối u < 7cm hoặc có bất kỳ đặc điểm

- Xâm lấn vào màng phổi tạng

- Tổn thương tại PQ cách carina >= 2cm.

- Xẹp phổi tắc nghẽn lan toả tới rốn phổi nhưng không tổnthương toàn bộ phổi

T2a 3cm < khối u < 5cm

T2b 5cm < khối u < 7cm

T3

Khối U > 7cm hoặc có bất kỳ đặc điểm

- Xâm lấn trực tiếp vào màng phổi trung thất thành ngực, vòmhoành, TK hoành, màng ngoài tim

- Tổn thương PQ cách carina < 2cm

- Xẹp phổi, viêm tắc nghẽn toàn bộ phổi

- Xuất hiện khối u khác ở cùng thùy

T4

Khối u có kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn vào tim và mạch máulớn, TK thanh quản quặt ngược, thực quản, thân các đốt sống,carinaXuất hiện khối u khác ở thùy khác cùng bên

N: di căn hạch

Nx Không xác định được di căn hạch

No Không có di căn hạch

N1 Di căn hạch lympho quanh PQ, và/hoặc hạch quanh rốn phổi cùng

bên và những hạch ở trong phổi, kể cả tổn thương xâm lấn trực tiếp

N2 Di căn vào hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina

N3 Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch thượng

đòn, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên

M: di căn

Mx Không xác định được di căn

M0 Không có di căn xa

M1a

Có khối u khác ở thùy phổi đối bên

Hoặc khối u với những khối khác ở màng phổi và sự lan tràn màngphổi ác tính

M1b Di căn xa

1.5.4 Phân loại giai đoạn của ung thư phổi theo UICC 2009.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phổi Trung Ương

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2016

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phếquản trong 6 tháng đầu năm 2016 tại bệnh viện phổi TW

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu

- Những bệnh nhân có bệnh án đã được chẩn đoán UTPQ qua kết quả

mô bệnh học tại bệnh viện phổi TW, có được soi phế quản huỳnh quang

- Có đầy đủ các xét nghiệm liên quan

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ của bệnh nhân ung thư phế quản không có đầy đủ xétnghiệm, không có kết quả soi phế quản huỳnh quang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh ántại bệnh viện Phổi Trung Ương từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2016

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu toàn bộ, không xác suất(mẫu

thuận tiện) có chủ đích (những bệnh nhân được soi phế quản huỳnh quang)

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu về các thông tin chung

+ Tuổi, giới

+ Ngày vào được hỏi bệnh và khám bệnh, được NSPQ huỳnh quang

+ Tiền sử tiếp xúc các yếu tố nguy cơ.

+ Tiền sử hút thuốc lá

+ Tiền sử các bệnh nội khoa

+ Tiền sử gia đình có người mắc ung thư

Các thông tin thu thập được ghi chép theo một mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.2 Nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng

+ Lý do vào viện: đau ngực, ho kéo dài, ho ra máu, khó thở, nấc, nuốtnghẹn, khàn tiếng, gầy sút cân, sốt, mệt mỏi

+ Triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng toàn thân: gầy sút cân, sốt, hạch ngoại biên

+ Triệu chứng cơ năng: đau ngực, ho kéo dài, ho ra máu, khó thở, nấc,nuốt nghẹn, khàn tiếng

+ Triệu chứng thực thể: HC cận u, HC Pieerre Marie, HC chèn épTMCT, HC 3 giảm, HC Pancoast Tobias, các triệu chứng nghe phổi (ran nổ,

ẩm, rít, ngáy)

2.3.3 Nghiên cứu về đặc điểm tổn thương Xquang phổi thẳng

+ Hình ảnh tổn thương trên XQ: mô tả các dạng tổn thương mờ dạng u,tổn thương nốt, thâm nhiễm, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, trung thất, thảbóng 2 bên, áp xe phổi Hình dạng các khối u, bờ, mật độ, phá hủy, xâm lấn + Vị trí tổn thương: 2 phổi, phổi trái, phổi phải

2.3.4 Nghiên cứu về đặc điểm tổn thương trên phim CLVT ngực.

+ Hình thái tổn thương trên phim chụp CLVT: u, hạch trung thất, xâmlấn của khối u, TDMP, xẹp phổi, áp xe phổi

+ Vị trí tổn thương trên phim CLVT: thùy trên P, thùy giữa P, thùy dưới

P, thùy trên T, thùy dưới T

+ Tính chất xâm lấn của khối u vào: phế quản gốc, tim và mạch máu

lớn, màng phổi lá tạng, thành ngực, cơ hoành, đốt sống.

+ Vị trí hạch trên phim chụp CLVT: quanh PQ hoặc rốn phổi cùng bên,trung thất cùng bên, rốn phổi đối bên, trung thất đối bên

2.3.5 Nghiên cứu về nội soi phế quản huỳnh quang

- Kết quả nội soi phế quản ánh sáng huynh quang:

+ Tất cả các bệnh nhân được soi phế quản theo quy trình của Khoa Nộisoi Bệnh viện Phổi TƯ Phương pháp sinh thiết qua nội soi như sau:

Hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước,trong và sau thủ thuật Tiến hành nôi soi phế quản bằng máy nội soi phế quảnhuỳnh quang (hãng Karl Storz)

BN gây tê tai chỗ, nội soi thăm khám lần lượt từ thanh quản, khí quản,carina và các phế quản thùy và phân thùy 2 bên Tiến hành thủ thuật nội soiqua giai đoạn, giai đoạn đầu với ánh sáng trắng Trong giai đoạn này, quan sáttoàn bộ bề mặt niêm mạc của cây khí quản, đánh giá và phân loại tổn thương.Sau đó chuyển thiết bi sang chế độ ánh sáng huỳnh quang và quan sát lại toàn

bộ bề mặt niêm mạc cây khí phế quản Trong trường hợp bình thường, trênhình ảnh nội soi huỳnh quang có màu xanh lá cây, trog trường hợp bấtthường, hình ảnh nội soi huỳnh quang cho vùng giảm tín hiệu màu đỏ nâu.Tiến hành sinh thiết vào vị trí giảm tín hiệu trên ánh sáng huỳnh quang để làmxét nghiệm mô bệnh học đồng thời:

+ Mô tả hình thái tổn thương trong soi phế quản: thâm nhiễm, u sùi, đè

(nếu phim lồng ngực có tổn thương), hoặc sinh thiết một cựa phế quản thuỳbất kỳ nào của 2 phổi làm một (01) xét nghiệm mô học Sau kết thúc thủthuật, bệnh nhân được theo dõi để đánh giá các tai biến của thủ thuật.

- Giai đoạn lâm sàng theo AJCC 2010: dựa trên lâm sàng, Xquang phổi thẳng– nghiêng, CT Scanner lồng ngực, bụng, não, MRI, xạ hình xương…

- Hình ảnh tổn thương trên NSPQ huỳnh quang:

Hình 2 1: Phủ ánh sáng huỳnh quang trên vùng tổn thương phát hiện qua

nôi soi ánh sáng trắng

Hình 2.2: Hình ảnh giảm tín hiệu của ánh sáng huỳnh quang ở vùng ánh

sáng trắng không phát hiện thương tổn

2.5 Phân tích số liệu

- Tất cả các số liệu được tính theo phần trăm (%), giá trị trung bình, độlệch chuẩn theo từng đặc điểm của biến số nghiên cứu (định tính,định lượng)

- Các so sánh và kiểm định được sử dụng bằng test 2 hoặc T-Studentvới p<0,05

- Sau đó tính độ nhậy (Se), độ đặc hiệu (Sp) cuả NSPQ huỳnh quang theo phương pháp của Housset (1992)

Công thức tính Se, Sp của kỹ thuật

Dương tính thật

Dương tính thật + Âm tính giả

Độ đặc hiệu: Sp= Âm tính thật %

Âm tính thật + Dương tính giả

- Các thông tin thu thập được nhập và phân tích theo chương trìnhphân mềm SPSS 20.0 của Tổ chức Y tế Thế giới

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

+ Có sự cho phép của bệnh viện

+ Danh sách bệnh nhân không nêu tên đầy đủ

+ Kết quả nghiên cứu chỉ để áp dụng phục vụ khám và điều trị cho bệnh nhân

2.7 Hạn chế trong nghiên cứu

Là nghiên cứu hồi cứu, số lượng bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọnkhông nhiều

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Gồm 105 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

73.50%

26.50%

Giới

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế

lớn với tỷ lệ 73%, bệnh nhân nữ chiếm 27%

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n= 105)

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTPQ là 60,1 ± 10,1 Độ tuổi

gặp nhiều nhất trong nhóm bệnh nhân từ 61-70 tuổi chiếm 36,2% Độ tuổi gặp ít nhất trong nhóm bệnh nhân <40 tuổi chiếm 4,8%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Làm ruộng Viên chức Hưu trí Công nhân Tự do

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét : Phân bố nghề nghiệp trên bệnh nhân UTPQ cao nhất ở nhóm bệnh

nhân làm ruộng chiếm 43,8%, thấp nhất ở nhóm bệnh nhân làm nghề côngnhân, chiếm 4,8%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Biểu đồ 3.3.Tiền sử hút thuốc lá Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá trên 5 bao năm chiếm tỷ lệ cao nhất

là 48,6%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá dưới 5 bao năm chiếm tỷ

Nhận xét: Trong các bệnh phổi thường gặp thì bệnh nhân có tiền sử lao phổi

chiếm tỷ lệ cao nhất là 7,6%, tiếp theo là viêm phế quản chiếm tỷ lệ 6,7%

trên 3 tháng 1-3 tháng Dưới 1 tháng

Biểu đồ 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng của bệnh nhân UTPQ

Nhận xét: Thời gian xuất hiện triệu chứng ở bệnh nhân UTPQ phân bố gần

xấp xỉ như nhau ở cả 3 mức, cao nhất là trên 3 tháng chiếm tỷ lệ 36,2%, tiếptheo là từ 1-3 tháng chiếm 33,3%, còn lại là dưới 1 tháng chiếm tỉ lệ 30,5%

Bảng 3.3 Các biểu hiện lâm sàng khai thác trong tiền sử (n= 105)

Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh nhân UTPQ là ho

khan, ho có đờm, đau ngực, mệt mỏi, gầy sút cân Trong đó ho khan là biểu

hiện hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 86,7% Biểu hiện lâm sàng ít gặp nhất của bệnhnhân UTPQ là khàn tiếng chiếm 3,8%

Bảng 3.4 Các triệu chứng của bệnh nhân lúc vào viện

Nhận xét: Triệu chứng ở bệnh nhân UTPQ lúc vào viện có hạch ngoại vi

chiếm tỷ lệ cao nhất là 18,1% sau đó đến HC 3 giảm (14,3%) Chiếm tỷ lệthấp nhất là HC phù áo khoác chiếm tỷ lệ 1%

Vị Trí tổn thương trên phim XQ phổi

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm vị trí tổn thương trên Xquang phổi

Nhận xét: Tổn thương trên phim XQ của bệnh nhân UTPQ thường gặp phổi

phải hơn phổi trái, chiếm tỷ lệ lần lượt là 43,8% và 40%

Nhận xét: Tổn thương hay gặp nhất trên phim chụp CLVT phổi là u phổi

chiếm tỷ lệ 91,4%, sau đó đến hạch trung thất là 73,3% Chiếm tỷ lệ thấp nhất

là xẹp phổi chiếm tỷ lệ 13,3%

Bảng 3.5 Kích thước u trên phim chụp CLVT của bệnh nhân UTPQ

Nhận xét: Kích thước khối u trên CLVT của bệnh nhân UTPQ có tần suất

thường gặp lớn nhất là từ 3-5 cm chiếm tỷ lệ 29,1%, tiếp theo là 2-3 cmchiếm tỷ lệ 22,3%

Di că

n phổi ối ên

Di că

n hạch

Khôn

g xác

đ h0

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân di căn màng phổi, di căn hạch chiếm tỷ lệ cao

nhất lần lượt là 16,2% và 11,4% Tỷ lệ bệnh nhân không di căn chiếm tỷ lệcao là 30,5%

Bảng 3.6 Phân loại giai đoạn dựa theo X quang và NSPQ huỳnh quang

trên bệnh nhân UTPQ

Nhận xét: Tỷ lệ phát hiện ung thư dựa vào X quang, CLVT và NSPQ huỳnh

quang(giai đoạn IIIA) là 25,8% Tỷ lệ bệnh nhân UTPQ giai đoạn IV pháthiện được nhiều nhất chiếm tỷ lệ 57,1%

Bảng 3.7 Xét nghiệm chỉ số ung thư của bệnh nhân UTPQ

Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô vảy Ung thư tế bào lớn Ung thư tế bào nhỏ

Phân loại mô bệnh học

Biểu đồ 3.8 Phân loại mô bệnh học của bệnh nhân UTPQ.

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất là

74,3% Tỷ lệ bệnh nhân ung thư TB lớn chiếm tỷ lệ thấp nhất là 2,9%

Chèn ép + Thâm nhiễm Bình thường

\

Biểu đồ 3.9 Tổn thương phế quản qua NSPQ huỳnh quang của bệnh nhân

UTPQ.

Nhận xét: Tổn thương phế quản qua NSPQ huỳnh quang thường gặp nhất là

chèn ép + thâm nhiễm chiếm tỷ lệ 27,4%, tiếp theo là chèn ép chiếm tỷ lệ25,5% Trong đó có 16% những bệnh nhân chỉ có giảm tín hiệu trên NSPQhuỳnh quang mà không có các tổn thương như trên

3.3 Kết quả giải phẫu bệnh lý.

3.3.1 Hình ảnh tổn thương trên NSPQ huỳnh quang

Nhận xét: Kết quả mô bệnh học của 105 bệnh nhân UTPQ được soi PQ

huỳnh quang thì phát hiện được 60 bệnh nhân ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất là56,6% Trong đó khả năng phát hiện các tổn thương loạn sản của NSPQhuỳnh quang chiếm tỷ lệ 17,9%

Bảng 3.8 Phân loại typ mô bệnh học ở những bệnh nhân có kết quả NSPQ

huỳnh quang là ung thư.

Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân phát hiện được ung thư qua NSPQ huỳnh

quang, tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,7%, tiếp theo làung thư biểu mô vảy chiếm tỷ lệ 15%

Bảng 3.9 Phân loại giai đoạn bệnh trên bệnh nhân UTPQ được phát hiện

Nhận xét: Trong số 60 bệnh nhân phát hiện ung thư bằng NSPQ huỳnh

quang, tỷ lệ bệnh nhân ung thư giai đoạn 4 chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,3%.Trong đó có 1 bệnh nhân ung thư giai đoạn IB chiếm tỷ lệ 1,7%

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương phế quản trên NSPQ huỳnh quang

2 Thùy giữa phải 23 21,9

Nhận xét: Vị trí tổn thương qua NSPQ huỳnh quang hay gặp nhất là phế

quản thùy trên phải chiếm tỷ lệ 28,6%, tiếp theo là phế quản thùy trên tráichiếm tỷ lệ cao gần tương đương là 27,6%

3.3.2 Hiệu quả của nội soi phế quản huỳnh quang.

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi phế quản huỳnh quang với

Loạ n sản

Nhận xét: Nội soi phế quản huỳnh quang phát hiện được 95 trường hợp có

giảm tín hiệu huỳnh quang Dấu hiệu giảm tín hiệu gặp chủ yếu trong ung thưchiếm 58/60, hình ảnh loạn sản chiếm tỷ lệ 19/19 Trong số bệnh nhân có kếtquả NSPQ huỳnh quanng bình thường, tỷ lệ bệnh nhân ung thư (âm tính giả)

là 20%

Bảng 3.12 Độ nhạy độ đặc hiệu của NSPQ huỳnh quang có giảm tín hiệu kèm theo tổn thương và chỉ có giảm tín hiệu không có tổn thương

NSPQ huỳnh quang

Giảm tín hiệu kèm theo

Nhận xét: Độ nhạy độ đặc hiệu của nội soi phế quản huỳnh quang có giảm

tín hiệu kèm theo tổn thương tương ứng là 96,67%; 71,42% và không có tổnthương chỉ có giảm tín hiệu tương ứng là 83,33% và 46,67%

Bảng 3.13 Phân loại kết quả mô bệnh học của tổn thương trên những

bệnh nhân chỉ có giảm tín hiệu trên nội soi huỳnh quang:

Nhận xét: Trong số 17 bệnh nhân chỉ có giảm tín hiệu trên NSPQ huỳnh

quang mà không có tổn thương khác của chúng tôi phát hiện thêm được 10trường hợp ung thư chiếm tỷ lệ 58,8% Tổn thương loạn sản có 4 trường hợpchiếm tỷ lệ 23,5%

Bảng 3.14 Phân loại giai đoạn những bệnh nhân được phát hiện ung thư

mà chỉ có giảm tín hiệu trên NSPQ huỳnh quang

2 IIB 1 10

Nhận xét: Trong tổng số 10 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tỷ lệ ung thư

giai đoạn IV chiếm chủ yếu là 70%

3.4 Tai biến của nội soi

Bảng 3.15 Tai biến của nội soi

Nhận xét: Hầu hết các trường hợp không có tai biến 93/105 (88,6%), sốt nhẹ

chiếm 3,8%, chảy máu chiếm 4,8%, khó thở 2,9%

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng

4.1.1.1 Giới:

Trong 105 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam nữ có sựkhác nhau rõ rệt nghiêng hẳn về nam giới Ung thư phổi có vẻ ưu ái hơn chophụ nữ, tỷ lệ nữ giới chiếm tỷ lệ 25,7% trong khi nam giới là 74,3% Tuynhiên, càng ngày tỷ lệ mắc UTPQ ngày càng có xu hướng tăng trong nhữngnăm gần đây [28] Theo hiệp hội ung thư Mỹ (2005), tỷ lệ tử vong do UTPQ

đã vượt qua ung thư vú và ung thư buồng trứng từ năm 1987 với tốc độ nhanhchóng, hơn 150% trong 2 thập kỷ qua, trong khi con số này ở nam giới là20% Người ta đặt câu hỏi: liệu có phải phụ nữ ngoài hút thuốc thụ động còntham gia vào cộng đồng hút thuốc ngày càng đông hay do tình trạng ô nhiễmmôi trường tăng lên trong khi phụ nữ có thể mang nhiều gen đột biến hơnnam giới Tại Việt Nam trước năm 1994 tỷ lệ mắc của nam/nữ và khoảng 8/1,theo Hoàng Đình Châu (2004) là 5,76 [29]; theo Lê Thu Hà (2009) là 4/1 [30] Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ của UTPQ là 2,89 Chứng

tỏ ngày nay tỷ lệ phụ nữ mắc ung thư phổi ngày càng gia tăng

4.1.1.2 Tuổi

Tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ mắc UTP quan trọng nhất, vìtuổi phản ánh quá trình tích lũy thời gian tiếp xúc với các yếu tố gây ung thư,đặc biệt trong các UTBM Trong các nghiên cứu về ung thư nói chung và ungthư phổi nói riêng thường gặp là sau 40 tuổi [1], [31], [32]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình là 60 tuổi, tương

tự như nghiên cứu của Nguyễn Quang Đợi (2008) [26], tuổi trung bìnhnghiên cứu thấp hơn so với các tác giả nước ngoài như Schiller là 63 tuổi [33], Belani là 65 tuổi [34] Sự khác biệt này có lẽ do tuổi thọ trung bình củaViệt Nam thấp hơn các nước trên Trong nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổimắc UTPQ cao nhất là từ 61-70 tuổi chiếm tỷ lệ 36,2 %, tiếp theo sau là lứa

tuổi 51-60 tuổi chiếm tỷ lệ 35,2% Theo Hoàng Đình Châu (2004) lứa tuổicao nhất là 40- 59 chiếm tỷ lệ 56,4% Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền(2007) [35]và Lê Thu Hà (2009) nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao lần lượt là 40% và48,9% Theo Nguyễn Thị Oanh (2015) nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 50-

59 chiếm tỷ lệ 50% ở UTPQ trung tâm và 45% ở UTPQ ngoại vi [36] Nhậnthấy tỷ lệ phân bố theo các nhóm tuổi của chúng tôi có sự khác biệt với cácnghiên cứu khác nhưng sự khác biệt không đáng kể

4.1.1.3 Nghề nghiệp

Hàng loạt các nghiên cứu cho thấy rằng mối liên quan giữa ung thưphổi và nghề nghiệp của bệnh nhân Môi trường làm việc tiếp xúc nhiều khóibụi cùng các chất độc hại như hóa chất làm tăng khả năng mắc UTPQ lên 8lần [37] Trong nghiên cứu 105 bệnh nhân của chúng tôi, bệnh nhân làmruộng chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,8% Thường những người nông dân nghèokhó khăn về vật chất và tinh thần tỷ lệ mắc UTPQ rất cao

4.1.1.4 Tiền sử hút thuốc lá:

Hiện nay hút thuốc lá đang là mối quan tâm hàng đầu trên toàn cầu,rất nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan giữa tình trạng ung thưphổi và thói quen hút thuốc lá Trong khói thuốc lá chứa hơn 4000 loạihóa chất khác nhau, hơn 200 loại có hại cho sức khỏe và có khả năng gâyung thư khác nhau, vì thế thuốc lá là nguyên nhân quan trọng hàng đầugây ra bệnh UTP [38]

Theo khuyến cáo của Hiệp Hội ung thư Hoa Kỳ tỷ lệ bệnh nhân ungthư phổi có hút thuốc chiếm tỷ lệ 87-90% và tỷ lệ tử vong do ung thư phổicao hơn 10-15 lần ở người hút thuốc lá so với người không hút thuốc lá

Tại Việt Nam, nghiên cưu về tình trạng hút thuốc lá được nhiều tácgiả báo cáo: Phan Lê Thắng (2002) tỷ lệ hút thuốc lá là 78,4% [39], Lê thu

Hà (2009) tỷ lệ này là 71,2% [30] Theo Nguyễn Thị Oanh (2015) tỷ lệ nàychiếm tới 80%, trong đó nhóm trên 30 năm chiếm tỷ lệ 45% [36]

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ người có hút thuốc lá là68,6%, trong đó hút thuốc lá trên 5 bao năm là 48,6% Tỷ lệ này cũng khôngkhác biệt nhiều so với các nghiên cứu trước đó Có thể nói hút thuốc lá lànguyên nhân hàng đầu gây UTPQ Vì vậy muốn giảm tỷ lệ UTPQ cần phải có

sự chung tay giúp sức mạnh mẽ của cả cộng đồng, tuyên truyền giáo dục táchại và nguy cơ hút thuốc lá nhằm giảm tỷ lệ hút thuốc trong cộng đồng

4.1.1.5 Tiền sử bệnh phổi

Trong 105 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắcLao phổi và viêm phế quản mạn tính lần lượt chiếm tỷ lệ cao Hiện tại, quanghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác cũng chưa thấy mối liênquan giữa bệnh phổi trong quá khứ với UTPQ

4.1.1.6 Thời gian xuất hiện triệu chứng

Hầu hết những trường hợp UTPQ giai đoạn sớm thường không cótriệu chứng lâm sàng rõ rệt Bệnh tiến triển âm thầm, bệnh nhân không cảmthấy có dấu hiện gì bất thường Đến khi có triệu chứng xuất hiện thường ởgiai đoạn muộn và rất khó khăn cho việc điều trị, các triệu chứng lâm sàngcũng không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh lý khác

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tời gian xuất hiện triệu chứng đầutiên đến khi nhập viện thì > 3 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 36,2% Kết quảnày của chúng tôi cũng không khác nhiều so với các nghiên cứu của ĐinhNgọc Việt (2012) là 40% [40], và Nguyễn Thị Oanh (2015) là 45% [36].Như vậy tỷ lệ bệnh nhân phát hiện các triệu chứng thường rất muộn, mộtphần triệu chứng nhỏ, kín đáo của bệnh, một phần do bệnh nhân chủ quankhông đến khám tại cơ sở y tế ngay từ khi xuất hiện triệu chứng Vì vậy, bên