Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi chẩn đoán ung thư phế quản trung tâm tại bệnh viện 71 trung ương

Bằng các phương pháplấy bệnh phẩm từ nội soi phế quản, nội soi lồng ngực, sinh thiết bằng kim nhỏqua thành ngực, sinh thiết bằng các loại kim cắt và từ các bệnh phẩm củaphẫu thuật để làm

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi là bệnh ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản,tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của phế quản hoặc các thành phần kháccủa phổi Là loại ung thư phổ biến nhất trên thế giới, theo Tổ chức ung thư toàncầu (Globocan 2012) ước tính có khoảng 1,82 triệu ca mắc mới, chiếm khoảng13% tất cả các trường hợp ung thư, trong đó có 1,6 triệu ca tử vong [61]

Tỷ lệ mắc ung thư phổi có khác biệt giữa các nước Tại Hoa Kỳ, năm

2009 ước tính có 219.440 ca mới mắc ung thư phổi và phế quản (116.090 ởnam và 103.350 ở nữ) và 159.390 ca chết (88.900 nam và 70.490 nữ) Chỉ có15% số bệnh nhân sống quá 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh Ở Việt Nam theoghi nhận tại Hà Nội giai đoạn 2006-2007 ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ởnam giới, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 39,9/100.000 và vị trí thứ tư ở nữ giới, tỷ

lệ mắc chuẩn theo tuổi 13,2/100.000[4]

Ngày nay đã có những phương pháp tiếp cận chẩn đoán sớm ung thưphổi như: Chụp cộng hưởng từ (MRI) được chỉ định khi có di căn xa, tổnthương ở đỉnh phổi hay ống sống, thành ngực hay mạch máu lớn Chụp cắtlớp bằng phát xạ Positron (PET: Positron Emission Tomography) CácMacker ung thư (CEA, CYFRA21-1, NSE…) Sàng lọc bằng tìm tế bào ungthư trong đờm Tìm đột biến gen … Nhưng để chẩn đoán chắc chắn và giúpthầy thuốc lựa chọn phương thức điều trị phải chỉ ra được đó là ung thư cónguồn gốc loại tế bào gì, có đột biến gen nào không? Bằng các phương pháplấy bệnh phẩm từ nội soi phế quản, nội soi lồng ngực, sinh thiết bằng kim nhỏqua thành ngực, sinh thiết bằng các loại kim cắt và từ các bệnh phẩm củaphẫu thuật để làm hoá mô miễn dịch…có thể định dạng được loại tổ chức họccủa ung thư phổi [34]

Cho tới nay nội soi phế quản ống mềm là phương pháp an toàn, hiệuquả cao, đã được trang bị tới nhiều bệnh viện trong cả nước Qua nội soi phếquản ống mềm có thể thực hiện các kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán

mô bệnh học như: Sinh thiết, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải rửa phếquản, nội soi phế quản có đầu dò siêu âm phối hợp với kỹ thuật chọc hút bằngkim nhỏ…

Bệnh viện 71 Trung ương đã thực hiện kỹ thuật nội soi phế quản ốngmềm từ năm 1993 đến nay, hàng năm soi cho khoảng 200 đến 300 bệnh nhânđiều trị nội trú tại bệnh viện Kết quả cho thấy đã đóng góp nhiều trong chẩnđoán ung thư phổi, nhưng còn chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của kỹthuật nội soi sinh thiết phế quản Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nội soi chẩn đoán ung thư phế quản trung tâm tại Bệnh viện 71 Trung ương” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi tại Bệnh viện 71 Trung ương từ năm 2011 - 2015.

2 Đánh giá kết quả nội soi sinh thiết phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi của đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học của ung thư phổi

1.1.1 Tình hình ung thư phổi trên thế giới.

UTP được mô tả lần đầu tiên vào đầu thế kỷ XX là loại UT phổ biếnnhất trên toàn cầu và số ca mới mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5% Đây làloại ung thư gây tử vong hàng đầu ở 35 nước trên thế giới Tỷ lệ mắc giữanam và nữ bằng 5/1 Trong số bệnh nhân mắc UTP chỉ có 25 - 40% ung thưphế quản nguyên phát có thể cắt bỏ sau khi chẩn đoán[12], [40]

Ở Hoa Kỳ, năm 2006 có khoảng 174.470 người mắc mới trong đó có 94

470 ở nam và 80.000 ở nữ Tỷ lệ tử vong ở nam là 31%, ở nữ là 25%, vớitổng số người tử vong là 160.440 người [15], [46]

Ung thư phổi là loại ung thư phổ biến thứ hai tại Anh, trong năm 2011 đã

có 43.463 ca mắc mới: 23.770 (55%) ở nam và 19.693 (45%) ở nữ, các tỷ lệmắc cho thấy có 77 ca mắc ung thư phổi trên 100.000 ở nam và 61/100.000 ở

Tại Malayxia có khoảng 30.000 mắc mới mỗi năm Singapore UTP có tỷ

lệ cao nhất, ở nam năm 2002 tỷ lệ mắc 55,8/100000 dân, ở nữ 18,3/100000dân [15]

Tại Thái Lan năm 2002 ở nam giới tỷ lệ mắc 25,5/100000 dân, phụ nữ10,4/100000 dân [15].

1.1.2 Tình hình ung thư phổi ở Việt Nam

Năm 2000 cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agencyfor Research on Cancer - IARC) phối hợp 2 trung tâm ghi nhận trên quần thể

ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã tính có khoảng 71.170 bệnh nhân mớimắc ung thư, trong đó 37.259 trường hợp ở nam giới (ARS 144.94/100.000) và33.911 trường hợp nữ giới (ARS: 102,91/100.000 dân) Hiện nay theo ướctính hàng năm ở Việt Nam có khoảng 150 nghìn trường hợp mới mắc ung thư

và có khoảng 75 nghìn trường hợp chết vì căn bệnh này Đối với UTP cókhoảng 9301 trường hợp mới mắc mỗi năm trong đó nam là 7201 (ARS là30.14/100.000 và nữ giới là 2100 (ARS là 6.60/100.000)[23]

Hình1.1 Ung thư phổi

( (Nguồn: Giải phẫu phổi, lồng ngực- http://baigiangykhoa.edu.vn)[3]

Theo Nguyễn Lam Hòa và cộng sự, kết quả ghi nhận ung thư năm 2011tại Hải Phòng, UTP ở nam đứng hàng thứ nhất với tỷ lệ mắc 62,0/100.000 dân

và ở nữ UTP đứng hàng thứ hai với tỷ lệ mắc là 22,3/100.000 [19]

Trong 3 năm từ 2001 - 2003 tỷ lệ mắc mới của UTP ở nam giới tại ThừaThiên Huế là thấp nhất, năm 2004 tỷ lệ này thấp nhất tại Cần Thơ, năm 2001

ở nữ giới, tỷ lệ mới mắc UTP thấp nhất tại Thái Nguyên [15]

Tại Thanh Hóa hiện nay còn ít nghiên cứu về UTP, theo Nguyễn NgọcThành và cộng sự nghiên cứu tình hình UT chung của 9 huyện năm 2007 -

2008, tỷ lệ mắc thô là 64,4/100.000 dân[15]

Ung thư phổi trên thế giới nói chung và cũng như ở Việt Nam nói riêng

là bệnh phổ biến trong tất cả các loại ung thư Đây là bệnh có tiên lượng xấubởi tiến triển nhanh, di căn sớm, phát hiện bệnh thường ở giai đoạn muộn Dovậy khả năng điều trị ngoại khoa cũng như các biện pháp điều trị khác rất hạnchế Việc điều trị ung thư phổi vẫn còn là một vấn đề nan giải, ít tiến bộ sovới các loại ung thư khác nên cần quan tâm chẩn đoán sớm và tăng cườngcông tác dự phòng

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Thuốc lá

Thuốc lá chứa hơn 4.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,khoảng hơn 60 chất chứa vòng Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, cácdẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton cótính chất gây ung thư [24], [10]

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90%trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơcàng cao), số bao- năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài(nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so vớingười không hút thuốc [4] Theo Kthryn E (2000), những người hút thuốc lá

01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngàytrong 20 năm [66] Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những ngườikhông trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút thuốc(hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [16],[4].

1.1.3.2 Ô nhiễm không khí

Một số chất như amiantte (asbestos) thường có trong thành phần tấm lợpproximăng, niken, crom, thạch tín, nhựa, khí đốt dầu mỏ được ghi nhậnlàm tăng nguy cơ UTP Coyle YM & CS (2006), nghiên cứu trên 81.132trường hợp UTP ở Texas - Mỹ từ năm 1995- 2000, nhận thấy hít phải khôngkhí có chứa kẽm, đồng, chrom làm tăng tỷ lệ UTP [4]

1.1.3.3 Bức xạ ion hóa

Bức xạ ion có thể gây ung thư ở tất cả các hệ cơ quan trong đó có UTP.Nguồn bức xạ chính là từ thiên nhiên, các tia vũ trụ, do con người tạo ra trongchẩn đoán y học, nghiên cứu hạt nhân [4]

1.1.3.4 Vấn đề di truyền trong sinh bệnh học khối u

Các gen chính liên quan đến phát sinh UTP (myc, ras, p53, Rb, 2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa UTP Gen này được coi cóvai trò điều hòa và kiểm tra sự phân chia của tế bào Người ta cho rằng genP53 bị biến đổi không “kiểm tra” được sự phân chia tế bào một cách bìnhthường [4]

1.2 Giải phẫu phổi và phế quản

1.2.1 Hình thể ngoài

Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởicuống phổi và dây chằng phổi Phổi có hai mặt, một đỉnh, một đáy và hai bờ.Mặt sườn lồi, áp vào thành ngực Mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất.Đáy phổi còn gọi là mặt dưới, áp vào cơ hoành

Hình 1.2 Hình thể ngoài của phổi

(Nguồn:Giải phẫu phổi, lồng ngực- http://baigiangykhoa.edu.vn)[3]

1.2.2.Hình thể trong của phổi

Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dầntrong phổi Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch vàtĩnh mạch mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết

* Sự phân chia của cây phế quản

Hình 1.3 Sự phân chia của cây phế quản.

(Nguồn: Giải phẫu phổi, lồng ngực - Đại học Y Dược Huế )[3]

A Cây phế quản nhìn từ trước B Cây phế quản nhìn từ sau

1 Sụn giáp 2 Sụn nhẫn 3 Vòng sụn khí quản 4 Phế quản chính trái

5 Phế quản chính phải 6 Cựa khí quản 7 Thành màng

Phổi phải:

B1 PQ phân thùy đỉnh B2 PQ phân thùy sau

B3 PQ phân thùy trước B4 PQ phân thùy bên

B5 PQ phân thùy giữa B6 PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B7 PQ phân thùy đáy giữa B8 PQ phân thùy đáy trước

B9 PQ phân thùy đáy bên B10 PQ phân thùy đáy sau

Phổi trái:

B’12 PQ phân thùy đỉnh sau B’3 PQ phân thùy trước B’4 PQ phân thùy lưỡi trênbên B’5 PQ phân thùy lưỡi dưới B’6 PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B’7 PQ phân thùy đáy giữa B’8 PQ phân thùy đáy trước B’9 PQ phân thùy đáy bên B’10 PQ phân thùy đáy sau

1.2.3 Sự phân biệt u trung tâm, u ngoại vi của phổi

Đánh giá được u trung tâm hay ngoại vi có vai trò quan trọng trong việcquyết định sử dụng kỹ thuật can thiệp để lấy bệnh phẩm trong các kỹ thuậtxâm nhập [15], [79]

Bảng 1.1 Phân loại u trung tâm và u ngoại vi

U phế quản trung tâm U phế quản ngoại vi

1 Cấu tạo mô

U có bề ngoài cách màngphổi tạng 2cm

3 Qua nội soi U ở phế quản phân thùy

cấp III, IV

U ở những phế quản nhỏhơn phân thùy cấp IV

1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ung thư phổi

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng ung thư phổi rất đa dạng có thể biểu hiện các triệuchứng do khối u trong lồng ngực, có thể biểu hiện các triệu chứng của di cănhay các triệu chứng của hội chứng cận ung thư Tuy nhiên ở bệnh nhân ungthư phổi khi có các biểu hiện lâm sàng thường ở giai đoạn muộn, do đó việcsàng lọc phát hiện sớm ung thư phổi rất quan trọng

* Các biểu hiện của khối u trong lồng ngực.

- Ho gặp từ 50 đến 75% các bệnh nhân ung thư phổi hay gặp nhất trongcác trường hợp ung thư biểu mô vẩy và ung thư tế bào nhỏ, vì xu hướng củacác loại ung thư này thường ở đường hô hấp trung tâm Ho máu với bất kỳ sốlượng nào đều đáng báo động, ho máu nhiều có thể gây suy hô hấp.

- Đau ngực gặp trong khoảng 20% bệnh nhân ung thư phổi Đau thườngxuất hiện cùng bên với bên tổn thương Đau âm ỉ, đau tức, đau dai dẳng dokhối u xâm lấn vào trung thất, màng phổi, hoặc thành ngực Ngoài ra đaungực còn do viêm phổi sau tắc hoặc tắc mạch phổi do tình trạng tăng đông

- Khó thở là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân ung thư phổi ở thời điểmđược chẩn đoán, gặp khoảng 25% các trường hợp

Liệt cơ hoành một bên có thể là do tổn thương dây thần kinh hoành.Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc có khó thở Ung thư phổi lànguyên nhân hay gặp nhất ảnh hưởng đến thần kinh hoành, tuy nhiên chỉ 4%bệnh nhân ung thư phổi có biểu hiện liệt cơ hoành

- Khàn tiếng do ung thư xâm lấn trực tiếp hoặc di căn hạch trung thấtlàm tổn thương dây thần kinh quặt ngược

- Tổn thương màng phổi do xâm lấn của khối u vào màng phổi lá tạng làgiai đoạn T2 và vào lá thành màng phổi là T3 Sự có mặt của tế bào ung thưtrong dịch màng phổi xếp vào giai đoạn M1a Màng phổi bị tổn thương có thểbiểu hiện dày màng phổi mà không có TDMP Tràn dịch ác tính thường làdịch tiết và có màu vàng chanh, màu hồng, hoặc đỏ máu Hiệu quả chẩn đoánbằng xét nghiệm tế bào dịch màng phổi qua một lần chọc hút khoảng 60% vàtăng lên đến 85% với ba lần chọc hút [4]

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên gây ra các triệu chứng như cảmgiác nặng ở đầu, đầy ở cổ và khó thở Ho, đau ngực và khó nuốt ít gặp hơn

- Khám lâm sàng thấy: giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ ở ngực, phù

nề mặt Xquang ngực thường thấy hình ảnh trung thất rộng hoặc có khối ở rốnphổi phải Chụp CLVT ngực có thể xác định nguyên nhân, mức độ tắc nghẽntĩnh mạch chủ trên

Hội chứng Pancoast -Tobias do khối u ở đỉnh phổi xâm lấn vào đám rốithần kinh cánh tay và dây thần kinh giao cảm cổ dẫn đến các triệu chứng đauvai lan xuống nách, xương bả vai và cẳng tay vùng chi phối của dây thần kinhtrụ, teo cơ bàn tay và cánh tay, chèn ép mạch máu gây phù

* Di căn ngoài lồng ngực

Ung thư phổi có thể di căn đến bất kỳ cơ quan nào của cơ thể Di căn cóthể biểu hiện triệu chứng hoặc không, di căn hay xảy ra vào giai đoạn cuốicủa bệnh Các cơ quan xa mà ung thư phổi hay di căn đến gồm: gan, tuyếnthượng thận, xương và não

Triệu chứng của di căn gan ít khi biểu hiện sớm Các trường hợp di căngan không có triệu chứng thường được phát hiện do bất thường men gan,chụp CLVT hoặc PET/CT Trong số các bệnh nhân ung thư phổi týp tế bàokhông nhỏ (NSCLC) không được cắt bỏ khối u, di căn gan trên phim CLVTkhoảng 3% các trường hợp [21]

Di căn từ ung thư phổi đến xương thường có triệu chứng Đau ở lưng,ngực, hoặc chi, tăng nồng độ alkaline phosphatase trong huyết thanh thườnggặp ở những bệnh nhân có di căn xương Calci trong máu có thể cao do hủyxương Khoảng 20% bệnh nhân NSCLC có di căn xương ở thời điểm chẩnđoán [24]

Tuyến thượng thận là cơ quan mà ung thư phổi hay di căn đến và thườngkhông có triệu chứng Nghĩ đến di căn tuyến thượng thận khi thấy một khối u

ở tuyến thượng thận trên phim chụp CLVT ở bệnh nhân đã được chẩn đoánhoặc nghi ngờ ung thư phổi

Biểu hiện trên hệ thần kinh ở bệnh nhân ung thư phổi gồm cả dấu hiệucủa di căn và hội chứng cận ung thư Triệu chứng của di căn thần kinh trungương cũng giống như các u não khác gồm: đau đầu, nôn, giảm thị lực, liệt nửangười, liệt thần kinh sọ, co giật Với các trường hợp ung thư phổi típ tế bàokhông nhỏ di căn não hay gặp nhất với típ ung thư biểu mô tuyến, ít gặp nhấtvới nhóm ung thư biểu mô vẩy Nguy cơ di căn não tăng ở những trường hợp

u phổi lớn, có di căn hạch [24]

* Các hội chứng cận ung thư trong ung thư phổi:

- Các hội chứng nội tiết: hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ chức,tăng can xi huyết không do di căn, hội chứng Cushing, vú to nam giới, tăngcalcitonin huyết, tăng tiết hormon sinh dục LSH và FSH, hạ đường huyết, hộichứng carcinoid

- Các hội chứng thần kinh: bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp, viêm dâythần kinh, giả tắc ruột non, hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton, viêm não tủy,bệnh tủy hoại tử, bệnh võng mạc do ung thư

- Bệnh xương: bệnh xương khớp phì đại, to đầu chi

- Các hội chứng thận: viêm cầu thận, hội chứng thận hư

- Các hội chứng chuyển hóa: nhiễm toan lactic, giảm urê huyết

- Các hội chứng mạch, collagen: viêm da cơ, viêm đa cơ, viêm mạch,lupus ban đỏ hệ thống

- Các hội chứng về da: chứng rậm lông mắc phải, ban đỏ đa hình thái, chứngsừng hóa, đỏ da, viêm da bong vảy, hội chứng ra mồ hôi, ngứa và mày đay

- Huyết học: thiếu máu, tăng bạch cầu ái toan, huyết khối, ban xuất huyếtgiảm tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch, đông máu rải rác trong lòngmạch

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.2.1 X Quang phổi chuẩn thẳng - nghiêng

Hình ảnh X- Quang phổi chuẩn giúp ta định hướng được chẩn đoán Đốivới UTP trung tâm là những nốt mờ ở cực trên hoặc ngay dưới rốn phổi, hìnhảnh tròn hoặc trái xoan không đều hoặc rốn phổi to ra do ung thư xâm nhậpvào hạch hoặc bóng mờ ở rốn phổi lồi to ra bờ có múi Đối với UTP ngoại vi:Hình ảnh hay gặp là u tròn đơn độc và sự lan rộng của ung thư vào màngphổi Đặc điểm gợi ý khối u ác tính đó là bờ có múi, có gai tua hoặc khe nứt,khối u ≥ 3cm (đường kính càng lớn thì khả năng ác tính càng cao)[21]

1.3.2.2 Chụp cắt lớp vi tính (CT- scanner).

Chụp cắt lớp vi tính ra đời từ những năm 1970, đây là tiến bộ mới trong

kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, có độ chính xác cao trong việc xác định vị trí,kích thước và phần nào nói lên được bản chất cảu khối u dựa trên tỷ trọng củatổn thương tính theo đơn vị Hounsfied (HU)

CLVT phát hiện di căn nhỏ của UTP vào rốn phổi, màng phổi, trungthất thành ngực và hạch bạch huyết Đánh giá xâm lấn vào thành ngực CLVT

có Se là38 - 87%, có Sp khoảng 40 - 80% Đánh giá u xâm lấn vào trung thất

có Se 100%; Sp 60 - 67% Ngoài ra CLVT còn đánh giá được di căn xươngsườn và cột sống lồng ngực[41]

1.3.2.3 PET (Positron emisson tomography):

Đây là kỹ thuật phát hiện chính xác sự sâm lấn của ung thư vào hạchtrung thất, phân biết được u lành tính và u ác tính ở phổi Trong tương lai kỹthuật PET thay thế cho các kỹ thuật xâm lấn để phát hiện UTP[41]

1.3.2.4 Cộng hưởng từ (MRI)

Cộng hưởng từ có giá trị như CLVT, song đặc biệt đối với những tổnthương cắt lớp vi tính khó phát hiện được như vùng đỉnh phổi, trên cơ hoành,

xâm lấn màng tim, mạch máu lớn ở trung thất mà không cần tiêm thuốc cảnquang[41].

1.3.2.5 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp thăm dò đơn giản không xâm nhập hầu như vôhại, rẻ tiền được chỉ định trong những tổn thương của nhu mô phổi hoặc màngphổi, chỉ định siêu âm trong các trường hợp UTP sát thành ngực để hướngdẫn chọc dò màng phổi, chọc hút hay sinh thiết xuyên thành ngực

1.3.2.6 Dấu hiệu sinh học chỉ điểm ung thư CEA[17],[34], Cyfra 21.1[29]

* CEA là 1 glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000 dalton, bao gồm40% proteinvà 60% carbonhydrat

CEA là một trong những kháng nguyên phôi thai được sản sinh trongsuốt thời kỳ phôi thai và phát triển của thai, ngừng sản xuất sau khi sinh

Về mô miễn dịch học CEA có thể thấy có nồng độ cao trong đường tiêuhoá (dạ dày, ruột), phôi thai và tụy, có nồng độ thấp trong mô ruột bìnhthường, niêm mạc ruột, tuyến tụy ngoại tiết và gan

Giới hạn bình thường: 0- 10 ng/ml (đôi khi đến 20 ng/ml)

Trị số cắt: 5 ng/ml

* Cyfra 21-1 là một mảnh của cytokeratin 19, có trọng lượng phân tửkhoảng 30 000 dalton Cyfra 21-1 được chỉ định trong theo dõi điều trị, chẩnđoán ung thư phổi không tế bào nhỏ

Cytokeratin là protein cấu trúc tạo thành các tiểu đơn vị sợi trung gianbiểu mô Hai mươi polypeptide cytokeratin khác nhau đã được định danh Do

mô hình phân bố đặc hiệu mà chúng là dấu ấn thích hợp sử dụng trong phânbiệt bệnh lý khối u Polypeptide cytokeratin nguyên vẹn kém hòa tan, nhưngphân đoạn hòa tan có thể phát hiện được trong huyết thanh.Nhờ hai kháng thể đơn dòng đặc hiệu (KS 19.1 và BM 19.21), xét nghiệmCYFRA 21-1 đo phân đoạn cytokeratin 19 có trọng lượng phân tử khoảng

30000 dalton.[29]

Giới hạn bình thường: Bình thường: < 3,3 ng/mL

- Tăng cao và có giá trị nhất trong ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.Ngoài ra còn tăng cao trong ung thư bàng quang, buồng trứng, cổ tử cung.

- Sự giảm nồng độ Cyfra 21-1 cũng có giá trị theo dõi hiệu quả củaphương pháp điều trị, khi được điều trị Cyfra 21-1 đang giảm lại tăng chứng

tỏ có tái phát và sự tăng Cyfra 21-1 có thể sớm hơn 7 tháng so với dấu hiệulâm sàng

Theo Hồ Văn Sơn và cộng sự (2014) Nồng độ các markerCEA,CYFRA21-1, NSE ở bệnh nhân ung thư phổi lần lượt là: 9.67 ± 4.46, 13.38 ±5.35, 74.53 ± 11.74 ng/ml Có sự khác biệt rõ rệt về nồng độ các marker ởbệnh nhân UTP với người bình thường (p < 001)

Giá trị chẩn đoán của các marker là lượt: CYFRA21-1 có giá trị độ nhạy,

độ đặc hiệu cao nhất (83 và 87%), CEA: 61% và 71%, NSE: 63% và 65%

Sự kết hợp của phức hợp CEA,CYFRA21-1 và NSE cho giá trị chẩnđoán cao nhất: độ nhạy, độ đặc hiệu > 90%

Độ chính xác của các Marker CYFRA21-1 trong UTP là khoảng 90%,CEA là 78% và NSE là 68% [34]

1.3.2.7 Mô bệnh học của ung thư phổi[21],[4]

Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ung thư

tế bào không nhỏ Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng Vì ung thư tế bàonhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được điều trị bằng phẫu thuậtđơn thuần Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung thư tế bào không nhỏ ở giaiđoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư không thể điều trị tốt được

Carcinoma tế bào vảy

Carcinoma tế bào nhỏ biến thể carcinoma tế bào nhỏ tổ hợp Carcinoma

tế bào tuyến

Carcinoma tiểu phế quản phế nang

Carcinoma tế bào tuyến với các nhóm hỗn hợp.

U carcinoid

U carcinoid điển hình

U carcinoid không điển hình

Carcinoma tế bào dạng tuyến nước bọt Carcinoma tế bào dạng biểu bìnhầy Carcinoma tế bào nang dạng tuyến

Các loại khác

Carcinoma biểu mô không xếp loại

Phân loại TNM và giai đoạn ung thư phổi theo AJCC và UICC – 2009 [21],[23].

T: Đại diện chỉ tính chất nguyên phát của khối u (kích thước, mức độxâm lấn của u ra cơ quan lân cận trong lồngngực)

N: Đại diện cho mức độ di căn của ung thư phổi vào hệ bạch huyết

M: Đại diện cho mức độ di căn của khối u ra khỏi vị trí nguyên phát

Giai đoạn theo khối u: Tx, T0, Tis, T1, T2, T3,T4

Tx: có tế bào ung thư trong dịch tiết hay dịch rửa phế quản, nhưng khôngthấy u trên hình ảnh học, nội soi phế quản hay không để xác định ung thư.T0: không có bằng chứng khối u nguyên phát

Tis: Carcinoma tại chỗ, tế bào ung thư có trong lớp niêm mạc

T1: kích thước u < 3cm, chưa lan đến màng phổi tạng và không ảnhhưởng đến phế quản thùy, được xác định qua soi phế quản

T1a: kích thước u ≤ 2cm

T1b: kích thước u > 2cm nhưng ≤ 3cm

T2: u > 3cm nhưng ≤ 7cm hay có một hay nhiều sự phối hợp như: kíchthước bất kỳ xâm lấn đến màng phổi tạng, xẹp phổi, viêm phổi tắc nghẽn kéodài đến rốn phổi nhưng không toàn bộ phổi, lan đến phế quảnchính nhưngcách carina > 2cm

T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm.

T3: u > 7cm hay mọi kích thước nhưng lan đến cơ hoành, thần kinhhoành, thành ngực, màng phổi trung thất, hay màng tim gây xẹp phổi, viêmphổi tắc nghẽn toàn bộ phổi, nhưng không lan đến tim, mạch máu lớn, khíquản, thực quản, mạch máu lớn, cột sống cách carina < 2cm

T4: u mọi kích thước nhưng đã lan đến trung thất, tim, mạch máu lớn, khíquản, thực quản, cột sống, carina, thần kinh quặc ngược Có tế bào ác tính trongdịch màng tim, màng phổi cùng bên, hay có nốt vệ tinh ở phổi cùng bên

Xếp giai đoạn theo hạch: N0, Nx, N1, N2, N3: Nx: không xác định

được hạch

N0: không di căn hạch vùng

N1: di căn đến hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi

N2: di căn đến hạch trung thất cùng bên bao gồm cả những hạch dướingã

ba khí phế quản

N3: di căn đến những hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc thang, hạchthượng đòn cùng hay đối bên

Giai đoạn theo di căn: Mx, Mo, M1 Mx: không xác định được có di căn

Mo: không có di căn xa

Gx: không đánh giá được G1: độ biệt hóa tốt

G2: độ biệt hóa trung bình G3: độ biệt hóa kém

G4: không biệt hóa

Bảng 1.2 Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN

Giai đoạn Giai đoạn T Giai đoạn N Giai đoạn M

1.4 Nội soi phế quản- Sinh thiết

NSPQ là thủ thuật đưa một dụng cụ có thể quan sát được vào tronglòng PQ, nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thương trong lòngkhí phế quản, đồng thời có thể chọc xuyên qua thành PQ để sinh thiết và thăm

dò các tổn thương ngoài phế quản

1.4.1 Soi phế quản và các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán đối với các tổn thương ung thư phế quản ngoại vi

Kỹ thuật xâm nhập áp dụng cho tổn thương ngoại vi còn rất khác nhau,hiệu quả chẩn đoán từ 40 - 80%, thấp hơn so với tổn thương trung tâm [41]

* Sinh thiết xuyên thành phế quản(Transbronchial lung biopsy)

STXTPQ được chỉ định để chẩn đoán khối u hoặc nốt tổn thương ởngoại vi, chẩn đoán các bệnh phổi kẽ, các quá trinh nhiễm khuẩn nhu môphổi, tổn thương thâm nhiễm ở những người suy giảm miễn dịch[41]

Hiện nay ở Mỹ tất cả các kỹ thuật STXTPQ được thực hiện dưới dẫn củamàn huỳnh quang tăng sáng Song ở các nước khi không được trang bị mànhuỳnh quang tăng sáng cũng có thể thực hiện kỹ thuật

Ở Việt Nam, khi thực hiện các kỹ thuật STXTPQ hoàn toàn không có trợgiúp của màn huỳnh quang tăng sáng, song cũng không có tai biến gì sảy ra

và kết quả chẩn đoán so với thế giới cũng ở mức độ khả quan

Sau khi đã xác định được vị trí để sinh thiết đầu ống soi sẽ được bịt vào

lỗ phế quản dẫn đến tổn thương ngoại vi, lúc này ta luồn kim sinh thiết vào lỗphế quản dưới phân thuỳ theo lòng của ống soi, khi kìm sinh thiết đã ở vị tríthích hợp sẽ mở kìm sinh thiết và đẩy sâu vào khoảng1 - 2cm hoặc cho đénkhi có cảm giác có một lực cản nhẹ ở tay (đối với những trường hợp không cóhướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng) lúc này sẽ đóng kìm sinh thiết lại

và rút vào lòng ống nội soi phế quản[9]

* Rửa phế quản phế nang

Rửa phế quản phế nang là phương pháo lấy bệnh phẩm đường hô hấpdưới bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn 0,9% vào phế quản cần rửa,

sau đó rút ra, dịch thu được chứa các thành phần hữu hình như tế bào, vi khẩncác chất sinh hoá như Protein, lipid…

Về mặt kỷ thuật đầu ống soi bịt kín lỗ phế quản phân thuỳ, sau đó bơmdung dịch huyết thanh mặn 0,9% từ 20 - 100ml Kỹ thuật RPQPN thườngđược áp dụng trước khi tiến hành các kỹ thuật khác Đây là kỹ thuật an toàn,

có thể gặp sốt nhẹ hoặc đau ngực nhẹ sau đó bệnh nhân tự khỏi RPQPN đạthiệu quả chẩn đoán từ 35 - 69% [9]

Hiệu quả chẩn đoán phụ thuộc vào loại tế bào ung thư Cao nhất là ungthư tiểu phế quản - phế nang 93% Tuy nhiên cũng như các kỹ thuật cho phéplấy bệnh phẩm chẩn đoán tế bào khác RPQPN ít giúp ích cho chẩn đoán xácđịnh týp tế bào, mô bệnh Sự phù hợp tế bào và mô bệnh đạt 36% Song kếtquả còn phụ thuộc rất nhiều vào kích thước khối u ≤ 2cm đạt khoảng 33% sovới 76% khi kích thước khối u > 2cm [41]

Ở Việt Nam theo Nguyễn Chi Lăng (2001) sự phù hợp đạt 33,33% [26]

1.4.2 Soi phế quản và các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán đối với các tổn thương ung thư phế quản trung tâm

Có nhiều kỹ thuật có thể sử dụng để lấy bệnh phẩm chẩn đoán tế bào, môbệnh Song ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến hai kỹ thuật chính là sinh thiết bấm

và sinh thiết hút xuyên thành khí - phế quản

* Sinh thiết bấm(Forcep biopsy)

Kỹ thuật sinh thiết bấm (STB) được áp dụng cho những tổn thương đượcnhìn thấy qua soi phế quản Tổn thương nhìn thấy có thể là u trong lòng phếquản, thâm nhiễm niêm mạc hoặc chít hẹp, bệnh phẩm thu được có thể ápdụng cho chẩn đoántế bào, mô bệnh [41]

Theo Buccheri và CS (1991)[52] các tổn thương ở dưới niêm mạc cóhiệu quả chẩn đoán thấp hơn dạng tổn thương u trong lòng phế quản Song kếtquả chẩn đoán của sinh thiết sinh bấm phụ thuộc và khả năng quan sát thấy rõtổn thương, nhằm đặt chính xác kìm sinh thiết và gạt bỏ tổ chức hoại tử hoặcmáu khỏi bề mặt tổn thương.

Đối với u có hoại tử cần phải sinh thiết nhiều mảnh và vào sâu trong

tổ chức hoặc sinh thiết ở ngoại vi sát chân khối u để thu được kết quảdương tính

Đối với những tổn thương ở thành bên, phải sử dụng kìm sinh thiết bấm

có kim để dễ đâm vào tổn thương và cố định được vị trí muốn sinh thiết(Arrologa A.C1993)[50]

Hiệu quả STB với tổn thương trung tâm từ 55 - 85% [50]

Ở Việt Nam theo Nguyễn Chi Lăng (2001) [26] STB đạt hiệu quả chẩnđoán 70,47%, Đồng Khắc Hưng đạt Se 74%, Sp 67% [22] và các tác giả đềuđưa ra nhận xét là kỹ thuật an toàn, không có tai biến nào trầm trọng, chỉ vàitrường hợp chảy máu và cẩm máu tại chỗ hoặc tự hết

* Sinh thiết hút xuyên thành khí - phế quản

Năm 1949, bác sỹ ngoại khoa Eduardo Shieppti người Argentina đã mô

tả kỹ thuật “Chọc hút qua khí quản vào hạch trung thất cạnh khí quản” Tại hộinghị soi phế quản - Thực quản ở Argentina, song báo cáo của ông ít được lưu

ý và quan tâm ở thời điểm này 9 năm sau (1958), ông lại mô tả kỹ thuật chọchút vào hạch dưới Carina, sử dụng kim có đường kính 1mm Thủ thuật ápdụng trên 83 bệnh nhân nghi ngờ UTP và ung thư thực quản Kết quả chọchút cho thấy có 26 bệnh nhân cho kết quả dương tính Ngay lúc này ông đãnhận xét đây là phương pháp ít nguy hiểm và cho rằng kỹ thuật có thể áp

dụng vào chẩn đoán các bệnh lý khác như u trung thất, bệnh Hogdkin,Sarcoidosis và u lympho.

Theo Đỗ Quyết và cộng sự (2013) Hiệu quả lấy bệnh phẩm kỹ thuậtsinh thiết hút dưới hướng dẫn của nội soi siêu âm phế quản 86,3% 1 lần ST:85,7%, 2 lần ST: 88,9% Kết quả chẩn đoán: (+) U trung tâm : 80% - Ungoại vi: 69% UTPQ: 77,8% [33]

1.4.3 Tai biến của nội soi phế quản sinh thiết và xử trí [9]

Thiếu oxy máu: Khi soi PQ ống mềm thì phân áp ôxy ở máu động mạch

PaO2 có thể giảm đi 10mmHg, SaO2 giảm từ 2 - 5% hoặc nhiều hơn Vì vậyphải theo dõi liên tục SpO2, tăng lưu lượng ôxy nếu cần để đảm bảo duy trìôxy đủ cho bệnh nhân Nếu có tình trạng suy hô hấp phải ngừng ngay cuộcsoi, cho thở ôxy, dùng các thuốc giãn PQ qua đường khí dung hoặc tiêmtruyền nếu cần

* Chảy máu

- Biến chứng chảy máu thường xảy ra khi sinh thiết PQ hoặc sinhthiết xuyên thành PQ ở bệnh nhân có rối loạn đông máu, chảy máu (tiểucầu < 50.000) Bệnh nhân suy thận mạn tính khi làm sinh thiết xuyên thành

PQ cũng dễ bị chảy máu

- Chảy máu nặng có thể gây tử vong bởi vậy không nên sinh thiết ở các

PQ bị giãn, ở niêm mạc có nhiều mao mạch giãn to và bệnh nhân suy thận.Không nên sinh thiết xuyên thành PQ nếu tiểu cầu < 100.000/mm3 và tỉ lệprothrombin < 60% Tai biến ho ra máu > 50ml khi sinh thiết xuyên thành PQ

có thể xảy ra ở khoảng1 - 4% ở người bình thường, 25% ở người suy giảmmiễn dịch, 45% ở người suy thận

- Tử vong do sinh thiết xuyên thành PQ có thể xảy ra ở khoảng 1 - 2%

- Đề phòng biến chứng ho ra máu nặng khi làm sinh thiết PQ và sinhthiết xuyên thành PQ, người ta làm sinh thiết thử lần thứ nhất bấm mảnh nhỏ

và nông để xem có chảy máu nhiều không, nếu không có gì nguy hiểm thìmới sinh thiết thực sự Khi có chảy máu thì bơm dung dịch adrenalin 0,1% cótác dụng làm giảm chảy máu ở chỗ sinh thiết PQ

* Nhiễm khuẩn

Có thể xảy ra nếu ống soi và dụng cụ không đảm bảo vô khuẩn, nhưngrất khó xác định vì ngay sau khi soi ở 18% các trường hợp thân nhiệt có thểtăng lên Nếu sau soi bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm màu đục thì nên cấyđờm tìm vi khuẩn gây bệnh

* Co thắt thanh khí phế quản

Biến chứng này thường xảy ra do gây tê không kỹ lưỡng để ức chế cảmthụ kích thích gây nên co thắt PQ thông qua thần kinh phó giao cảm Cần hếtsức lưu ý dự phòng biến chứng này ở những người có cơ địa tăng tính phảnứng PQ như hen PQ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

* Tràn khí màng phổi

Gặp vào khoảng 5% - 5,5% khi sinh thiết xuyên thành PQ

* Các biến chứng và tai biến khác

- Dị ứng với thuốc tê Lidocain bởi vậy cần làm test với thuốc tê trước khisoi ở người có tiền sử dị ứng

- Phản ứng phó giao cảm

- Gãy bàn chải hoặc kìm sinh thiết trong lòng PQ

- Tai biến có thể xảy ra như ngạt thở, suy hô hấp nếu soi PQ bằng ốngsoi sợi mềm cho bệnh nhân hen PQ cấp tính và bệnh nhân hẹpkhí quản do U

1.4.4 Tình hình nội soi, sinh thiết trên thế giới, Việt Nam và Thanh Hóa

Năm 1846, Horace Green lần đầu tiên tiến hành đặt ống nội khí quản vàphế quản Nhưng khi ông trình bày kỹ thuật của mình tại Hiệp hội Nội - Ngoạikhoa Mỹ ở New York thì bị một số thành viên bác bỏ hoàn toàn vì cho rằng điều

đó không thể thực hiện được và không đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

Năm 1897, Gustav Killian đã dùng soi thực quản Mikulicz Rosenheim để lấy dị vật ra sau khi đã gây tê bằng Cocaine và ông là ngườithầy thuốc được xem như là cha đẻ của kỹ thuật nội soi phế quản

Năm 1954, Hopkine và Hirschowitz đã phát minh ra sự dẫn truyềnhình ảnh qua bó sợi thủy tinh quang học được bao bọc đặc biệt thành một ốngmềm dễ dàng uốn cong và đặt tên là "Fiberscope"

Năm 1966, Shigeto Ikeda chế tạo ống soi phế quản mềm và ông là người đầutiên thực hiện nội soi phế quản với ống soi mềm bằng sợi quang học để chẩnđoán bệnh lý phế quản

Năm 1984, Shigeto Ikeda và Ryosuke Ono đã sử dụng camera với kỹthuật số ghi lại hình ảnh nội soi phế quản và được giải mã thông qua một hệthống điện toán Điều này giúp cho người thầy thuốc quan sát kỹ hơn các biếnđổi của niêm mạc phế quản

Tại Việt nam, năm 1954, nội soi phế quản ống cứng được thực hiện bởiTrần Hữu Tước và sau đó là Võ Tấn để gắp dị vật trong chuyên khoa Tai MũiHọng Năm 1974, Lê Quốc Hanh thực hiện nội soi phế quản ống mềm đầutiên tại bệnh viện Hồng Bàng (nay là bệnh viện Phạm Ngọc Thạch) Năm

1976, Đặng Hiếu Trung thực hiện tại khoa Tai Mũi Họng Quân Y Viện 108.Nhưng sau vài năm, ống soi mềm bị hư hỏng nên không tiếp tục sử dụng vàchủ yếu là sử dụng ống soi cứng để chẩn đoán những bệnh lý hô hấp

Kể từ năm 1990, nội soi phế quản ống mềm mới phát triển trở lại tạicác bệnh viện có chuyên khoa phổi, với những kỹ thuật được ứng dụng như :

chải phế quản, rửa phế quản phế nang, sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyênthành phế quản, chọc hút bằng kim xuyên phế quản [9], [41].

Nguyễn Chi Lăng (1992) STXTPQ không có màn huỳnh quang tăngsáng đạt hiệu quả 58,7%, Đồng Khắc Hưng (1995) đạt hiệu quả Se 70%, Sp66,7% Xong kết quả STXTPQ còn phụ thuộc vào số lượng của mảnh sinhthiết, đa số các tác giả nhận thấy hiệu quả chẩn đoán cao khi sinh thiết từ 3 - 5mảnh [26],[22]

Khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (2001) đã soi 261 bệnh nhân UTP51,7% tổng số bệnh nhân UTP được soi, tỷ lệ phát hiện tổn thương cao(87,7%) [6]

Theo Tôn Thanh Trà, Quang Văn Trí (2010) STXTPQ 62 bệnh nhânvới tuổi trung bình 55,9 tuổi (từ 14 - 82), tỉ lệ nam / nữ là 2/1, kích thước khối

u trung bình là 4,02 cm với số mẫu trung bình là 2,7 Có 61,2% ung thư,14,6% u lao, 3,2% u lành còn lại 21% là viêm phổi giả u Hiệu quả sinh thiếtxuyên phế quản mù là 38,7%, độ nhạy là 43,8%, độ đặc hiệu là 100%, biếnchứng của thủ thuật là 3,2% chủ yếu là chảy máu và không có biến chứngnặng[43]

Tại Thanh hóa, Bệnh viện 71 Trung ương đã tiến hành kỹ thuật soi PQống mềm từ năm 1993 đến nay, hàng năm nội soi PQ ống mềm cho khoảng

200 - 300 bệnh nhân điều trị nội trú trong bệnh viện, trong số này khoảng70% được thực hiện các kỹ thuật xâm nhập như sinh thiết bấm, sinh thiếtxuyên thành phế quản, chải phế quản, rửa PQPN… và 10 - 20% được chẩnđoán xác định UTP Xong chưa có công trình nghiên cứu nào về hiệu quả của

kỹ thuật này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân ung thư phổi điều trị nội trú được nội soi, sinh thiếttại Bệnh viên 71 trung ương từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện 71 trung ương có triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng và kết quả mô bệnh học chẩn đoán xác định là ung thư phổi

- Triệu chứng toàn thân: Gầy sút, thiếu máu, sốt kéo dài

- Các HC cận U: HC Pierre - Marie, tăng can xi huyết, hạ natri máu,cushing, Lambert - Eaton, bệnh to cực lạc chỗ, vú to ở nam, hạ Glucose máu

* Cận lâm sàng:

- Chụp X quang phổi chuẩn: thấy nốt mờ, đám mờ ở phổi, có thể thấy

hạch trung thất, xâm lấn thành ngực, xương sườn, cột sống, xẹp phổi, hoặctổn thương phổi kẽ

- Chụp Cắt lớp vi tính lồng ngực: thấy khối u, bờ có tua gai, hạch trung

thất, có thể thấy u xam lấn vào các thành phần trong lồng ngực

- Sinh thiết hạch, nội soi phế quản tìm tổn thương và sinh thiết tổnthương, sinh thiết u xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT làm giải phẫubệnh cho chẩn đoán xác định UTP

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân ung thư phổi không được nội soi, sinh thiết

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp mô tả ca bệnh Hồi cứu và tiến cứu

* Hồi cứu: 82 bệnh nhân điều trị tại bệnh viện 71 Trung ương được chẩn

đoán UTP từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2014 với các tiêu chuẩn:

+ Lý do vào viện

+ Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

+ Kết quả chụp X quang phổi chuẩn và CLVT

+ Kết quả nội soi phế quản

* Tiến cứu: 22 bệnh nhân đến khám bệnh, nội soi phế quản ống mềm

sinh thiết, chẩn đoán và điều trị UTP từ tháng 01 năm 2015 đến tháng 12 năm

2015 (Theo bệnh án mẫu)

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện, cách chọn mẫu không xác suất theo mục tiêunghiên cứu

2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng

Học viên trực tiếp khám bệnh và thu thập các số liệu cần thiết theo một

mẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

A Nghiên cứu về lâm sàng:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày vào viện, ngày ra viện

- Lý do vào viện

- Thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh

- Các triệu chứng cơ năng:

Ho khan, ho đờm, ho máu

Đau ngựcKhó thở,

- Các triệu chứng thực thể

- Các triệu chứng liên quan đến sự xâm lấn, lan tỏa tại chỗ của u

- Những biểu hiện của ung thư di căn

- Các hội chứng cận ung thư

- Tiền sử gia đình: ông, bà, bố, mẹ, anh, chị, em ruột, con có ai bịUTP

- Tiền sử bản thân:

+ Hút thuốc lá, thuốc lào tính số bao/ năm

+ Ảnh hưởng của môi trường, tiếp xúc chất độc hại: amiant, chất độc

màu da cam

+ Tiền sử có các bệnh đường hô hấp

B Nghiên cứu về cận lâm sàng:

Xét nghiệm máu:

- Xét nghiệm thực hiện tại Khoa Sinh hóa - Huyết học Bệnh viện

71 trung ương Công thức máu, đông máu cơ bản, chức năngthận, men gan, điện giải đồ máu

- Định lượng nồng độ CEA theo phương pháp miễn dịch

Sử dụng máy tự động LABLINE 100 và hóa chất CEAELISA(DRO) của hãng WEST MEDICA Mỹ

Giới hạn bình thường: 0 - 10 ng/ml

Trị số cắt: 5 ng/ml

- Định lượng Cyfra 21.1 bằng máy miễn dịch tự động

Giới hạn bình thường: < 3,3 ng/ml

Chụp X quang phổi chuẩn:

Chụp trên máy kỹ thuật số của hãng Hitachi Nhật bản do các bác sỹchuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm đọc kết quả Chỉ định 100%bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ UTP Được xác định theo mẫu:

- Dấu hiệu gián tiếp: Chèn ép tắc lòng phế quản, tràn dịch màng phổi

Chụp CLVT lồng ngực:

Sử dụng máy Hitachi ECLOS 16 dãy của hãng Hitachi, Nhật bản

Chỉ định cho các bệnh nhân có tổn thương trên phim X quang phổichuẩn Bệnh nhân được chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang Các kếtquả được đọc theo mẫu phiếu CLVT với sự giúp đỡ của các bác sĩ khoa Chẩnđoán hình ảnh.

- Hình ảnh u phổi: Vị trí, kích thước u, các u vệ tinh

- Các dấu hiệu liên quan đến sự xâm lấn, lan toả tại chỗ của u: Xẹpphổi, TDMP, xâm lấn thành ngực, xâm lấn màng ngoài tim, xâm lấn trungthất, u vệ tinh khác thuỳ, di căn gan, di căn tuyến thượng thận

Nội soi phế quản ống mềm:

Học viên trực tiếp tiến hành làm các kỹ thuật theo quy trình tại phòngNội soi phế quản bệnh viện 71 trung ương Nhận định, đánh giá tổn thươngđối chiếu kết quả với Atlas của Frank H Netter, MD (2013)[63]

* Thiết bị và dụng cụ

Máy soi phế quản ống mềm Video scop EB-270T của hãng FujinonNhật bản, đường kính ống soi 3.8mm, và các phụ kiện kèm theo như: Kìmsinh thiết, chải phế quản có bảo vệ, máy hút, bình Oxy, thuốc tiền mê, gây tê,thuốc cấp cứu, bình lấy bệnh phẩm vô khuẩn…

Hình 2.1 Máy nội soi phế quản ống mềm

(Nguồn: Phòng nội soi Bệnh viện 71 trung ương )

*Chỉ định nội soi chẩn đoán:[9]

- Nghi ung thư phế quản phổi, u trung thất

- Dị vật đường thở

- Viêm phổi khó trị hay tái phát

- Bệnh phế nang, mô kẽ phổi

- Khó thở chưa rõ nguyên nhân

- Ho ra máu

- Ho kéo dài trên 2 tuần

- Xẹp phổi

- Tràn dịch màng phổi chưa tìm được nguyên nhân

- Bất thường trên X quang ngực nhưng chưa chẩn đoán được bằng cácphương pháp khác

- Nghi thủng khí quản hay dò thực quản khí quản

- Khàn tiếng

- Đánh giá thanh môn trước khi rút canule mở khí quản…

* Chống chỉ định tương đối:

- Rối loạn đông máu

- Nhồi máu cơ tim trong vòng 2 tuần

- Rối loạn nhịp thất có rối loại huyết động

- Bệnh nhân phải được nhịn ăn trước 6 giờ

- Nghỉ ngơi tại phòng soi 15- 20 phút

Quy trình soi phế quản:[9]

- Test Lidocain qua niêm mạc mũi.

- Tiền mê bằng Dolacgan 0.1g x một ống, Atropin 0.25mg x 2 ốngtrước soi 30 phút

- Gây tê bề mặt niêm mạc từ mũi đến hệ thống phế quản bằng dungdịch thuốc tê Lidocain 2%, trong quá trình soi đến đâu gây tê đến đó, lượngthuốc trung bình cho một bệnh nhân 10 - 15ml

- Tiến hành soi phế quản: Tư thế bệnh nhân nằm, ngửa cổ, luồn ống soiqua đường mũi (đường miệng nếu bệnh nhân phì đai cuốn mũi hoặc viêm mũi

dễ chảy máu) Khi ống soi qua thanh quản, khí quản và các phế quản quan sát

tỉ mỷ, thận trọng toàn bộ cây phế quản đến các phế quản phân thuỳ bậc 4, 5

* Phát hiện các tổn thương trong lòng phế quản:

Tổn thương trong lòng phế quản được chia làm 3 nhóm chính

- Thâm nhiễm dưới niêm mạc: Vùng niêm mạc phế quản mạch máunổi gồ, xung huyết đỏ, dày sần, mất độ bóng hoặc phù nề, không thấy cáckhe vòng sụn

Hình 2.2 U thâm nhiễm trong lòng phế quản

(Nguồn: Giải phẫu phổi, lồng ngực - http://baigiangykhoa.edu.vn)[3]

- Chèn ép phế quản: Có hình ảnh chèn từ ngoài phế quản làm đẩy lồiniêm mạc phế quản, hẹp khẩu kính phế quản hoặc cựa Carina, cựa phế quảngốc và phế quản thuỳ dầy, giãn rộng.

Hình 2.4 Khối u trong lòng phế quản

(Nguồn:Phòng nội soi Bệnh viện 71 Trung ương)

Bệnh nhân Thiệu Viết Th.75 tuổi- số bệnh án: 4112ND/2011

* Sinh thiết bấm:

Đây là kỹ thuật áp dụng cho những tổn thương nhin thấy trong quátrình soi phế quản

- Luồn ống soi cũng như kỹ thuật sinh thiết hút, ta luồn kim sinh thiết ở

tư thế đóng vào trong lòng ống soi khi đầu kim sinh thiết ra khỏi đầu cuốicùng của ống soi cách khoảng 3mm, lúc này ta hướng kìm sinh thiết và ốngsoi vào vùng tổn thương cần sinh thiết

- Tất cả mọi thao tác được truyền trực tiếp qua màn hình video … khisoi phế quan qua sát thấy tổn thương (thâm nhiễm, chít hẹp, chè ép hoặc usùi) ta tiến hành sinh thiết vào cá vị trí nghi ngờ

- Thường lấy 2 - 3 mảnh sinh thiết, đối với những tổn thương là u, nếu

có hoại tử phủ trên mặt cần phải bấm sâu và tổ chức u tránh lấy phải chất hoại

tử Sau đó cầm máu bằng Adrenalin 0,001 tại chỗ pha loãng

C Mô bệnh học:

Mẫu bệnh phẩm sinh thiết qua nội soi được xử lý bằng máy cắt lạnhCryotome FSE của hãng Thermo - Scientipic, Anh Quốc Tiêu bản được đọcbởi các Bác sỹ chuyên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện 71 Trung ương, nhữngtrường hợp khó được hội chẩn với Bệnh viện K Hà nội

* Xác định týp tế bào ung thư qua sinh thiết phế quản:

UTBM tuyến

UTBM tế bào nhỏ

UTBM tế bào lớn

UTBM tế bào vẩy.

UTBM khác

* Phân loại giai đoạn: Theo hệ thống phân loại lần thứ 7 của AJCC(2009) và UICC (2010) Những trường hợp chẩn đoán mô bệnh học là UTPkhông tế bào nhỏ sẽ được xếp giai đoạn TNM

- Đánh giá T (Tumor) dựa vào:

Khám lâm sàng phát hiện các dấu hiệu do u xâm lấn, lan tỏa tại chỗ.Hình ảnh CLVT lồng ngực

Kết quả nội soi phế quản

- Đánh giá N (Node) dựa vào:

Khám lâm sàng phát hiện hạch ngoại biên

Hình ảnh CLVT lồng ngực

- Đánh giá M (Metastasis) dựa vào:

Khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng di căn

Hình ảnh X Quang và CLVT lồng ngực

Kết quả siêu âm ổ bụng

D Các tai biến, biến chứng trong nội soi - sinh thiết:

- 01 lần nội soi

- 02 lần nội soi

- 03 lần cả phối hợp chọc xuyên thành ngực ?

* Số lần nội soi trung bình của nhóm nghiên cứu

2.2.3.2 Các mối liên quan

- Mối liên quan giữa vị trí tổn thương trên nội soi với UTBM tuyến

- Mối liên quan giữa hình ảnh tổn thương trên nội soi phế quản vớiUTBM tuyến

- Mối liên quan giữa kích thước u trên phim chụp cắt lớp lồng ngực vớiUTBM tuyến

- Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh (kích thước u) với số lần nội soi phếquản

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu thu thập được làm sạch Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềmSPSS 16.0 theo mục tiêu nghiên cứu

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành đúng như kết luận của Hội đồng thông qua

đề cương luận văn chuyên khoa 2 -Trường Đại học Y Dược Hải Phòng

- Được sự đồng ý của Ban Giám đốc Bệnh viện 71 Trung ương

- Bệnh nhân được ký cam kết đồng ý làm thủ thuật sau khi Bác sỹ giảithích về lợi ích và tai biến có thể xảy ra

- Các thông tin của bệnh nhân đều được đảm bảo giữ bí mật

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 104 bệnh nhân ung thư phổi được nội soi phế quản sinh thiết tại Bệnh viện 71 Trung ương chúng tôi rút ra một số kết quả sau:

Hình3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân theo giới là không đồng đều, số bệnh

nhân nam nhiều gấp hơn 3 lần so với số bệnh nhân nữ (78,85% và21,15%) Tỷ lệ nam/nữ = 3,73/1

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 104)

Nhận xét: Tập trung chủ yếu ở độ tuổi trên 50 (90/104 bệnh nhân),

chiếm trên 86,53%, tiếp đến là nhóm 40 - 49 tuổi (12/104) chiếm 11,54% vàthấp nhất ở nhóm dưới 40 tuổi: 1,92%

Tuổi trung bình: 64,72 ± 12,94

3.1.2.Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc lá, lào (n = 104)

Giới Tiền sử

Nhận xét: Bảng 3.2 cho thấy phần lớn bệnh nhân ung thư phổi có

hút thuốc lá 64/104 chiếm 61,5%, trong đónam giới có hút thuốc lá chiếmtới 90,0% (63/70) Trong khi đó hút thuốc lá ở nữ chỉ có 2,9% Sự khácbiệt có ý nghĩa thống kêvới p < 0,05

Nhận xét: Lý do vào viện hay gặp ho 38,46% (bao gồm ho khan, ho máu,

ho đờm) tiếp đến đau ngực chiếm 36,54%, khó thở chiếm 7,69% Có 5,76% bệnhnhân cho biết họ bị sút cân Lý do ít gặp nhất là đau xương khớp 1,92%

3.1.4 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.4 Thời gian diễn biến của bệnh kể từ khi xuất hiện triệu chứng

đầu tiên (n =104)