NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và căn NGUYÊN VK gây VIÊM PHỔI ở TRẺ EM từ 1 THÁNG đến 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH

Căn nguyên gây VP ở trẻ em rất đa dạng và phong phú, bao gồm: virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch…Theocác nghiên cứu gần đây căn nguyên gây VP ở cá

-*** -ĐẶNG THÙY DƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ C¡N NGUY£N VK G¢Y VI£M PHæI ë TRÎ EM Tõ 1 TH¸NG

§ÕN 5 TUæI T¹I bÖnh viÖn nhi th¸i b×nh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THÙY DƯƠNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ C¡N NGUY£N VK G¢Y VI£M PHæI0 ë TRÎ EM Tõ 1 TH¸NG

§ÕN 5 TUæI T¹I bÖnh viÖn nhi th¸i b×nh

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Bệnh viện Nhi Thái BìnhThạch Chocolate

Thạch máu

Vi khuẩnViêm phổiBạch cầuC- reactiveStreptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusStreptococcus mitisHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalisKlebsiella pneumoniaPseudomonas aeruginosaMycoplasma pneumoniae

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp 3

1.1.1 Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu 3

1.1.3 Đặc điếm sinh lý 4

1.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp 5

1.3 Định nghĩa và căn nguyên chung gây VP trẻ em 6

1.3.1 Định nghĩa 6

1.3.2 Căn nguyên chung 7

1.4 VP do VK trẻ em 7

1.4.1 Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em 7

1.4.2 Các loài VK chủ yếu gây VP ở trẻ em 8

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của VP do VK 11

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VP 13

1.4.5 Chẩn đoán 15

1.4.6 Biến chứng của VP 16

1.4.7 Điều trị VP 17

1.4.8 Tình hình VP do VK 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.3 Các thông số nghiên cứu 21

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhi 21

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 22

2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng 22

2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá cận lâm sàng 23

2.4.3 Xét nghiệm tìm VK 23

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 25

2.5.1 Thu thập số liệu 25

2.5.2 Xử lý số liệu 26

2.6 Đạo đức nghiên cứu 26

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 27

3.1.1 Tuổi và giới 27

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nhập viện 28

3.1.3 Sử dụng KS trước khi vào viện 28

3.1.4 Tiền sử tiêm phòng VP do H.influenzae 28

3.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 29

3.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng 29

3.2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng 30

3.2.3 Căn nguyên gây bệnh 33

3.3 Nhận xét các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng theo kết quả VK học.34 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

4.1 Bàn luận về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

4.2 Bàn luận về căn nguyên VK gây VP và nhận xét về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo kết quả VK học 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 38

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 5

Bảng 3.2 Tiền sử tiêm phòng VP do H.influenzae 28

Bảng 3.3 Phân loại mức độ nặng theo nhóm tuổi 29

Bảng 3.4 Số lượng BC lúc vào viện 30

Bảng 3.5 Thay đổi BC theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.6 Nồng độ CRP khi vào viện 31

Bảng 3.7 Thay đổi nồng độ CRP theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.8 Hình ảnh X quang theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.9 Kết quả định danh VK 33

Bảng 3.10 Phân bố VK theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.11 Tần suất triệu chứng lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân VP 35

Bảng 3.12 Phân bố BC theo VK học 35

Bảng 3.13 Phân bố CRP theo VK học 35

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân 27

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 27

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng nhập viện 28

Biểu đồ 3.4 Lý do vào viện của bệnh nhân 29

Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng thực thể 30

Biểu đồ 3.6 Hình ảnh Xquang phổi 32

Biểu đồ 3.7 Kết quả cấy dịch tỵ hầu 33

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ mắc VP do H.influenzaetheo tiền sử tiêm phòng 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh lý thường gặp ở trẻ em Đặc biệt là trẻ nhỏ Bệnh có

tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở Việt Nam cũngnhư trên toàn thế giới.Theo số liệu của WHO, năm 2015 có 922.000 trẻ tửvong do VP Tức là, cứ 35 giây lại có một trẻ tử vong [ CITATION UNI161 \l 1033 ]

Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù tỷ lệ tử vong

ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1000 ca đẻ sống năm 1990xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010 Tuy nhiên, VP vẫn là nguyên nhânchính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung dưới 5tuổi[ CITATION UNI121 \l 1033 ] và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hôhấp[ CITATION Trầ02 \l 1033 ] Như vậy đây vẫn là thách thức lớn đối với các nhàlâm sàng nhi khoa

Căn nguyên gây VP ở trẻ em rất đa dạng và phong phú, bao gồm: virus,

vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch…Theocác nghiên cứu gần đây căn nguyên gây VP ở các nước phát triển chủ yếu làvirus chiếm 60 đến 80%, còn ở các nước đang phát triển trong đó có ViệtNam thì căn nguyên chủ yếu là VK chiếm khoảng 75%[ CITATION Gre \l 1033 ].Hiện nay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên VK gây VP ởtrẻ em, tuy nhiên có những sự khác biệt tương đối giữa các tỉnh thành trongnước Bệnh viện Nhi Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh có nhiệm vụkhám và điều trị chuyên khoa nhi trong toàn tỉnh và vùng lân cận Theo quy

mô của bệnh viện, khoa Hô hấp luôn có số lượng bệnh nhân cao nhất trong đóchủ yếu là VP ở lứa tuổi dưới 5 tuổi Trước đây, việc điều trị VP chủ yếu dựavào kinh nghiệm hoặc bệnh phẩm phải gửi đi nơi khác để tìm VK Từ cuốinăm 2016 bệnh viện bắt đầu triển khai kỹ thuật nuôi cấy định danh VK gây

VP.Từ đó đến nay, chưa có nghiên cứu nào về lĩnh vực này Do đó, chúng tôi

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn

nguyên VK gây VP ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại BVNTB”, với các

mục tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VP ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại khoa hô hấp BVNTB, năm 2017 -2018.

2 Xác định căn nguyên VK gây VP trong nhóm đối tượng này.

Từ kết quả thu được có kiến nghị với bệnh viện để góp phần nâng caohiệu quả điều trị và sử dụng thuốc phù hợp trong điều trị VP trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp

1.1.1 Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh

Sự phát triển và trưởng thành của phổi tuân theo “ 3 luật phát triển” của Reid:

- Cây phế quản được phát triển đầy đủ vào lúc 16 tuần thai

- Phế nang phát triển sau sinh, tăng về số lượng đến 8 tuổi, sau đó tăng

về kích thước cho đến khi thành ngực ngừng phát triển ở tuổi trưởng thành

- Các mạch máu nuôi dưỡng các đường dẫn khí phát triển song song với

sự phát triển của các đường thở và các động mạch túi nang phát triển songsong với sự phát triển các phế nang[ CITATION Trầ02 \l 1033 ]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu

Bộ máy hô hấp bao gồm các đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản,khí quản, phế quản đến phế nang và màng phổi

a Mũi: Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn, nhỏ; lỗ mũi và ống mũi hẹp

làm cho sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc Niêm mạc mũimỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô lông rung hình trụ giàucác mạch máu và bạch huyết khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém nêntrẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng

b Họng – hầu: Họng trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng

đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn Vòng Waldayer phát triển từ 4 -6 tuổicho đến dậy thì Từ 2 tuổi trở đi, amydal khẩu cái mới phát triển Khi các tổchức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp vì trẻ phải thởbằng miệng

c Thanh khí phế quản: Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp,

tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạc

nhiềumạch máu Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh,khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng.

d Phổi: Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là

50-60 gam, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớntăng gấp 20 lần Thể tích phổi trẻ sơ sinh là 65 – 67 ml, đến 12 tuổi tăng gấp

10 lần Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30.000.000, đến 8 tuổi tăng gấp 10lần, ở nguời lớn là 600 – 700 triệu Phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và táihấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng Tuy nhiên do có ít tổ chứcđàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quancủa lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ

bị xẹp phổi, khí phế thũng…

e Màng phổi: màng phổi trẻ em rất mỏng, dễ bị dãn khi hít vào sâu hoặc

khi tràn dịch, tràn khí màng phổi Khoang màng phổi của trẻ dễ bị thay đổi là

do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc Sự tích dịch, khítrong màng phổi dễ gây hiên tượng chuyển dịch các cơ quan trong trung thất.trung thất lại được bao bọc bởi tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gây rối loạntuần hoàn trầm trọng[ CITATION Trầ02 \l 1033 ]

1.1.3 Đặc điếm sinh lý

Từ tuần thứ 4 của phổi, bộ máy hô hấp đã bắt đầu hình thành Đến ngàysinh, phổi mới bắt đầu hoạt động

a Nhịp thở: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối

loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành Trẻ thở lúc nhanh,lúc chậm, lúc nông, lúc sâu Tần số thở giảm dần theo tuổi

b Kiểu thở: Kiểu thở của trẻ em thay đổi theo tuổi và giới Trẻ sơ sinh

và bú mẹ chủ yếu là thở bụng Trẻ 2 tuổi thở hỗn hợp ngực bụng Trẻ 10 tuổi:trẻ trai chủ yếu thở bụng, trẻ gái chủ yếu thở ngực

c Quá trình trao đổi khí ở phổi và điều hòa hô hấp: Quá trình này ở trẻ

em mạnh hơn người lớn Tỷ lệ khí oxy trong khí phế nang ở trẻ em cao hơnngười lớn, trong khí tỷ lệ khí cacbonic lại thấp hơn Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,

vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạnnhịp thở[ CITATION Trầ02 \l 1033 ]

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý đã mô tả ở trên nên trẻ em, đặcbiệt trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh VP và bệnh thường nặng

1.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp

- Hàng rào niêm mạc:

+ Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sựtiết nhày liên tục Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh môn theonhịp thở Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đường thở

+ Niêm mạc khí quản là biểu mô trụ có lông chuyển Có khoảng

250-270 lông mao ở mỗi tế bào Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số

1000 lần/phút theo chiều hướng từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên về phíahầu họng Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µm khônglọt được vào phế nang[ CITATION Văn07 \l 1033 ]

- Hệ thống thực bào và hàng rào miễn dịch

+ Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang gồm hai loạityp I và typ II Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựngfibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào[ CITATION Trầ02 \l 1033 ]

+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đạithực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vàoquá trình viêm

+ Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào phế nang lập tức sẽ bị tiêu diệt bởi

hệ thống đại thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác Các đạithực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng ra cáccytokine thúc đẩy quá trình viêm

+ Lympho T sau khi nhân diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóalympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm khángthể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt khángnguyên[ CITATION Văn91 \l 1033 ]

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi Khả năng huy động

và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ cònyếu[ CITATION Est \l 1033 ]

Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng

quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quantrọng nhất là chức năng tự bảo vệ Tuy nhiên, sự chưa hoàn thiện của hệthống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp

1.3 Định nghĩa và căn nguyên chung gây VP trẻ em

1.3.1 Định nghĩa

- Theo hình thái tổn thương VP được chia làm 3 loại:

+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phếquản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêmrải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây SHH và

1.3.2 Căn nguyên chung[ CITATION Trầ02 \l 1033 ]

a Do vi sinh

- Virus: chiếm 60 -70%, gây bệnh theo mùa, vụ dịch Thường gặp virushợp bào hô hấp, cúm, á cúm, adenovius

- Mycoplasma: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi

- VK: còn phổ biến ở các nước đang phát triển Thường gặp: phế cầu,Hemophilus influenza, tụ cầu, liên cầu, E.coli, Klebsiella pneumôcccus…

- Ký sinh trùng: Pneumocystic carinii

- Nấm: Candida albicans

b Không do vi sinh

- Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, đặc biệt là trẻ sơ sinh

- Trẻ đẻ thiếu cân < 2500g

- Nuôi dưỡng kém, tiêm chủng không đầy đủ

- Mắc các bệnh hô hấp mạn tính như: viêm mũi họng, VA, hen phế quản

và các bệnh như sởi, ho gà, cúm, thủy đậu

- Khí hậu lạnh, thời tiết thay đổi, độ ẩm cao

- Môi trường ô nhiễm

- Trẻ có cơ địa dị ứng, thể tạng tiết dịch…

1.4 VP do VK trẻ em

1.4.1 Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em

Nguyên nhân VP do VK thường gặp theo lứa tuổi

- Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerriamôncytogent, Chlamydia trachomatis

- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, HI, M pneumonia (sau 3 tuổi chiếm1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…

- Trẻ ≥ 5 tuổi: M pneumonia (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân), phếcầu, tụ cầu…[ CITATION BộY14 \l 1033 ]

1.4.2 Các loài VK chủ yếu gây VP ở trẻ em

* Nhóm VK Gram dương

- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được S.

Pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân VPcấp.là 1 loại cầu khuẩn thường đứng thành đôi hình mắt kính hay hình ngọnnến, nên còn được gọi là song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không diđộng Vỏ polysaccharide là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độclực duy nhất được biết Có 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci)

đã được nhận biết Phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất Vỏ của phế cầu làyếu tố độc lực quan trọng và có tính quyết định trong bệnh sinh Vỏ ức chế sựthực bào, tạo điều kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinhbệnh Vỏ kích thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thôngqua việc tăng khả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đanhân Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trường lỏng và trên các môitrường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấyhết tơ huyết[ CITATION Việ \l 1033 ]

Phế cầu là nguyên nhân VK phổ biến gây VP cộng đồng ở trẻ em Phếcầu có trong dịch tiết mũi, họng của người bệnh Người khỏe mạnh cũng cóthể mang phế cầu ở đường hô hấp trên Hiện nay tỷ lệ nhập viện của VP dophế cầu đã giảm do có vắc xin phòng bệnh và phế cầu hiện còn nhạy cảm vớiAmoxicillin/clavulanic acid[ CITATION Phạ13 \l 1033 ].

Bệnh thường khởi phát đột ngột với dấu hiệu sốt cao, ho, đau ngựcthường thấy ở trẻ lớn Trẻ nhỏ thường khởi phát ban viêm long đường hô hấptrên nhẹ rồi đột ngột sốt, kích thích, khó thở và có thể tím Khám thấy có hội chứng đông đặc, các ran phế quản, ran ẩm Xquang phổi có thể thấy cácvùng đông đặc Mờ một thùy phổi ít gặp ở trẻ nhỏ Có thể có phản ứng màngphổi [ CITATION Trầ02 \l 1033 ],[ CITATION Jon11 \l 1033 ]

- Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn gram dương, không có vỏ,không có nha bào, thường khu trú trên da và các hốc tự nhiên ở người Sựnguy hiểm của S.aureus là khả năng sinh nhiều loại độc tố Tổn thương môbệnh học là các đám hoại tử chảy máu, tạo thành ổ áp xe Các ổ áp xe nằm rảirác khắp các nơi trong nhu mô phổi, cơ thể, tiến triển xen kẽ, daidẳng[ CITATION Đào12 \l 1033 ] Lâm sàng trẻ có biểu hiện nhiễm trùng, nhiếm độc,

ho, khó thở, gõ phổi đục từng vùng, hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi,rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có thể có biểu hiện của nhiễm trùng da do tụcầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng 10 ngày Xquang phổi có các nốt

mờ tập trung, bong hơi tụ cầu, tràn dịch, tràn khí màng phổi[ CITATION Trầ02 \l

1033 ].

- Streptococcus mitis:Là VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khả

năng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S mitis khu trú lượng lớn

trong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt làgây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các nhiễm

khuẩn hô hấp cộng đồng S mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng đôi khi

thất bại điều trị với Penicillin do VK được các VK tụ cầu tiết men lactamase cùng tồn tại trong họng[ CITATION Trầ02 \l 1033 ]

beta-* Nhóm VK Gram âm

- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh

nhân VP ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer Tên VK là sự kết hợp

của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (Haemophilus: ưa máu) và có mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của VK về hình thể H Influenza

có kích thước khoảng l-1.5µm, có vỏ mang tính kháng nguyên tạo ra đượckháng thể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f Trong đó 95% chủng gâybệnh là typ b[ CITATION Vis03 \l 1033 ] Tổn thương mô bệnh học của VP do H

influenzaethường có tính chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân

thùy[ CITATION Nik99 \l 1033 ] Hình ảnh tế bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức

kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều tế bào viêm như BC đa nhân, lympho

bào.Biểu hiện lâm sàng VP do H.influenzaerất đa dạng H Influenzaehay gây

VP ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suygiảm miễn dịch[ CITATION Trầ \l 1033 ] Hình ảnh tổn thương VP do H

Influenzaetrên Xquang là các đám, nốt mờ lan tỏa khắp 2 phổi Hiếm khi gặp

hình ảnh VP thùy

Nuôi cấy khó, chỉ trên môi trường có sẵn các yếu tố chứa sắt Là VKhiếu khí, mọc tốt hơn khi có CO2 lúc mới phân lập Tốt nhất trên môi trườngchocolat, không gây tan máu

- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896, là

VK có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội độc tố VKkhông có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzyme ngoại sinh[ CITATION Vis03 \l

1033 ] Điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm

miễn dịch, sử dụng corticoid dài ngày Hình ảnh trên Xquang là các đám mờxen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi biến chứng là tràn dịch màng phổi, tắcnghẽn gây khí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu.

- Klebsiella pneumoniae: là VK Gram âm có vỏ, bền vững trong vật chủ

[ CITATION Vis03 \l 1033 ] Lâm sàng: bệnh thường khởi phát cấp tính và gây phá huỷnặng nhu mô phổi Triệu chứng thường gặp là rét run, sốt cao, ho khạc đờm,

đau ngực Đờm giống “mứt nho đặc (currant jelly)” Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng xuống giống như "cánh cung" Biến chứng hay gặp là áp xe phổi, mủ màng phổi Tỷ lệ tử vong cao, có

thể tới 20-50%

- Pseudomonas aeruginosa: là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều

loại sắc tố, trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh Nội độc tốnằm ở vách tế bào, có vai trò quan trọng trong các trường hợp sốc nhiễm

khuẩn VP do P.aeruginosa thường xảy ra ở những người bị suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở P aeruginosa rất ít khi gây VP ở cộng đồng, nếu có

thường xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính hoặc những bệnh nặngkhác Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thường là các ổ áp xe nhỏ, rải ráckhắp phổi Một số trường hợp nặng có tổn thương màng phổi kèm theo Bệnhcảnh thường rất nặng nề Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩn phổi là triệuchứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân[ CITATION Đào12 \l 1033 ]

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của VP do VK

Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kế cận Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp Quá trình gây bệnh VP của VK phải trải qua 4 giai đoạn như sau:

- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các VK

cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ở phổi,

trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoài nhờchuyển động có hướng của các rung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi Nếunhư tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang.

- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây

bệnh VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất

là glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào Tuy nhiên, các VKkhông dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mụ còn nguyên vẹn nhờ lớp dịchnhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs

- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK

gây bệnh VP Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệtnhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgAs, lactoferin, lysozyme,interferon, 1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phầncủa vách tế bào hoặc một số enzym của VK Đại thực bào phế nang, tế bàodiệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quantrọng chống lại VK gây bệnh Nếu như các VK chống lại được hiện tượngthực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâmnhập vào nhu mô phổi và gây bệnh VK xâm nhập là do chúng có khả năngtiết ra một số độc tố và enzym

- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.

Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinhngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, Đặc tính quan trọngcủa ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắnvào vách tế bào như nội độc tố.Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mãhoá bởi gen nằm trên plasmid Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): mộtchuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tácdụng độc tế bào Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các

tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này Do vậy,

gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các

VK đường hô hấp

Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VK Gram

âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất làlipopoly saccharid (LPS) Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằmtrên nhiễm sắc thể hoặc cú thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage Nộiđộc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokinnhư interleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoábởi LPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố

Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VKxâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó làđáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể

1.4.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của VP

1.4.4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Sốt: hầu hết trẻ có sốt nhưng mức độ sốt tùy thuộc vào nguyên nhân.

Các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu căn nguyên VK thì trẻ thường sốt >38,5°c,còn nếu do virus thì sốt nhẹ hơn <38,5°c.Một số ít trường hợp trẻ chỉ

có biểu hiện lâm sàng bằng sốt không rõ nguyên nhân mà không kèm theocác dấu hiệu về hô hấp Đôi khi có thể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối vớinhững trẻ bị bệnh quá nặng như: trẻ sơ sinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng[ CITATIONPhạ \l 1033 ].

- Ho: là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp.Trẻ thường ho khan hoặc

ho có đờm Phản xạ ho giúp cơ thể tống được dị vật và các chất viêm nhầy xuấttiết ra khỏi đường thở Dấu hiệu này thường xuất hiện sớm nhưng không đặchiệu cho một bệnh nhiễm trùng hô hấp riêng biệt nào Trong một số nghiên cứu

về VP thì triệu chứng ho chiếm từ 88,5 đến 96,8%[ CITATION Ngu95 \l 1033 ],[ CITATION Đào1 \l 1033 ]

- Rối loạn nhịp thở: nhịp thở là thông số sớm nhất thay đổi khi có tổn

thương phổi ở trẻ em [ CITATION Pal \l 1033 ] Tùy thuộc mức độ nặng nhẹ của bệnh,nhịp thở có thể nhanh, hoặc chậm hay không đều Khi có cơn ngừng thở làbiểu hiện của SHH nặng Khi đó cần có những biện pháp hỗ trợ can thiệpđường thở kịp thời

- Khò khè: là biểu hiện của tổn thương đường hô hấp dưới Sự viêm

nhiễm tăng tiết đờm dãi kết hợp với sự co thắt làm hẹp lòng đường thở, cảntrở thông khí gây ra tiếng khò khè

- Khó thở: biểu hiện bằng cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp

thở, RLLN là một dấu hiệu của VP nặng[ CITATION Trầ \l 1033 ]

- Tím: khi trẻ bị VP nặng có thể có dấu hiệu tím với nhiều mức độ như:

tím quanh môi, đầu chi hoặc tím toàn thân[ CITATION Trầ \l 1033 ]

- Tiếng ran ở phổi: thường có ran ẩm hoặc giảm rì rào phế nang Tiếng

ran ở phổi là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán VP Tình trạng viêm tiếtdịch trong lòng phế nang tạo ra ran ẩm nhỏ hạt Khi có tình trạng co thắt, bíttắc đường thở tạo ra ran rít, ngáy.Tuy nhiên nếu các tiếng ran chỉ xuất hiệnđơn độc mà không có các dấu hiệu lâm sàng khác kèm theo thì độ đặc hiệucủa các tiếng ran thấp đối với chẩn đoán VP Ngược lại có trường hợp tổnthương phế quản phổi thực sự trên lâm sàng, bệnh nhi có SHH hoặc trênXquang có hình ảnh tổn thương tại phổi nhưng cũng không nghe thấy ran ẩm

do tình trạng bít tắc và co thắt phế quản làm giảm thông khí phổi hoặc dotình trạng VP kẽ[ CITATION Trầ \l 1033 ]

- Gõ phổi: ít có giá trị trong chẩn đoán VP Nếu có tình trạng ứ khí phế

nang sẽ thấy gõ vang hơn bình thường hoặc trong VP thùy có thể thấy gõ đụctừng vùng

- Ngoài các triệu chứng trên có thể còn gặp các triệu chứng: nôn trớ, tiêuchảy, suy tim, biểu hiện thần kinh như kích thích vật vã hoặc li bì[ CITATION Trầ \

* Xét nghiệm sinh hóa:

- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vai tròquan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu.CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trong mộtnghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu Trong giai đoạncấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi một phầncủa Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi protein này làC-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnh đạtđược ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng của CRPtương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xét nghiệmCRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó góp phần địnhhướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không

* X-quang phổi:

Có các đám mờ nhỏ không đều, rải rác hai phổi, chủ yếu tập trung ởrốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phân thùy phổi Có thể

có các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi…[ CITATION Trầ02 \l 1033 ] Hình ảnh tổn thương trên Xquang vẫn còn tồn tại vài tuần

sau khi mất hết các triệu chứng lâm sàng Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàng rấtnặng nề nhưng trên Xquang không phản ánh tương xứng

* Xét nghiệm VK

Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hànhnuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trò rất lớn trongchẩn đoán và điều trị VP do VK Một số VK yếm khí, Mycoplasma,Chlamydia, nấm không thể nuôi cấy bằng phương pháp thông thường được

1.4.5 Chẩn đoán

1.4.5.1 Chẩn đoán xác định theo WHO[ CITATION WHO2 \l 1033 ]

-Lâm sàng: Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, ho, nhịp thở nhanh,RLLN (khi có tổn thương phổi nặng), nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt

- Cận lâm sàng:

+Tổn thương phổi trên phim X-quang là những nốt mờ rải rác ở 2 phổiđặc biệt vùng rốn phổi,cạnh tim

+ Cùng với xét nghiệm có số lượng BC tăng, CRP tăng

1.4.5.2 Chẩn đoán mức độ [ CITATION BộY14 \l 1033 ]:

- VP: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng nhịp thở ≥ 60 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 12 tháng ≥ 50 lần/phút

Trẻ từ 2 tháng – 5 tuổi ≥ 40 lần/phút

* SHH: Là biến chứng sớm nhất và nặng nề của VP, có thể gây tử vong nếu

không được phát hiện và xử trí kịp thời

Phân loại SHH theo WHO:

viện Thanh Nhàn, Tô Văn Hải cho biết tỷ lệ suy tim gặp trong VP nặng là16,3% [ CITATION TôV \l 1033 ]

- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Điều trị các biến chứng (nếu có)

1.4.7.1 Chống nhiễm khuẩn

Việc lựa chọn KS phụ thuộc căn nguyên gây bệnh Tốt nhất là biết rõ cănnguyên gây bệnh, mức độ cảm thụ của căn nguyên gây bệnh với KS, mức độnặng của bệnh Khi không có điều kiện tìm rõ căn nguyên thầy thuốc có thểlựa chọn KS theo kinh nghiệm như căn nguyên là VK hay virus, căn nguyêngây bệnh theo lứa tuổi để quyết định lựa chọn loại KS Thời gian và đườngdùng tùy theo loại căn nguyên gây bệnh

Trẻ bị VP nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điện giải

do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh vì vậy việc bồi phụ nước và điện giảicũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ

Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảonăng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứngkhác nếu có.

1.4.8 Tình hình VP do VK

1.4.8.1 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em VP từ 2-59 tháng (2006), VK gây

VP chủ yếu là S.pneumoniae (41%),H.influenzae (34%), S.aureus(5%) [ CITATION

Aye \l 1033 ]

Nghiên cứu của Bicc và cộng sự, trong số trẻ em dưới 5 tuổi ởNairobi (Kenya)

thấy căn nguyên VP làS.pneumoniae(26%), S.aureus(3%), K.pneumoniae (1%)

[ CITATION Bii \l 1033 ]

Nghiên cứu của Carolyn M Kercsmar (2005) và cộng sự cho thấy căn

nguyên VP là S.pneumoniae(37%), H.influenzae(9%), M.pneumoniae (7%), M.catarrhalis (4%)[ CITATION Car05 \l 1033 ]

Tại Hồng Kong,Sung và Cheng (2012) nhận thấy căn nguyên gây VP là

S.pneumoniae(12%), H.influenzae(4,4%), S.aureus(2,9%), E.coli(0,5%).

Nghiên cứu của Chen Y(2014) và cộng sự cho thấy căn nguyên VP là

S.pneumoniae (6,8%), H.influenzae (11,5%), K pneumoniae (19,3%) [ CITATION Ast \l 1033 ].

1.4.8.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo Đào Minh Tuấn và cộng sự nghiên

cứu VP ở trẻ từ 1 tháng- 15 tuổi,VK hay gặp nhất là S.pneumoniae(32,5%), H.influenzae (22,17%), M.pneumoniae(3,2%)[ CITATION Ngh \l 1033 ]

Nghiên cứu của Lương Đức Sơn ở trẻ em VP dưới 5 tuổi nhập viện tại

BVNTB (2013), xét nghiệm dịch tỵ hầu cho thấy S pneumoniae (38,41% %),

H influenzae (30,44 %), M.catarrhalis (21,74 %)[ CITATION Lươ13 \l 1033 ]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi VP (2009) cho

thấy kết quả xét nghiệm VK tỷ lệ dương tính là S.pneumoniae (58,8%), H.

influenzae(29,4%), P aeruginosa(5,9%), M pneumoniae(5,9%)[ CITATION NGu \l 1033 ].

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị VP ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Nhi

bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy H influenzae(45,6%), S.

pneumoniae(41,3%), M.catarrhalis(8,7%), S aureus( 5,4%)[ CITATION HôS11 \l

1033 ]

Theo Lê Văn Tráng nghiên cứu cũng nghiên cứu VP ở lứa tuổi này tại

bệnh viện Nhi Thanh Hóa tỷ lệ H.influenzae(37,1%), M pneumoniae

(24,5%),S.mitis(17,2%),S.aureus (3,3%)[ CITATION LêV12 \l 1033 ]

Nghiên cứu của Bùi Ngọc Hà ở 94 trẻ từ 3 đến 15 tuổi nhập viện điều trị

tại bệnh viện Nhi trung ương cho thấy M pneumonia (43,4%), S.aureus

(1,1%), S Pneumoniae (1,1%)[ CITATION Bùi15 \l 1033 ]

Nghiên cứu của Đặng Đức Anh ở trẻ em VP dưới 5 tuổi nhập viện tại Hải

Phòng (2008) tỷ lệ S Pneumoniae (21%), H.influenzae(7,3%), M.catarrhalis

(13,3 %)[ CITATION Đặn \l 1033 ]