nghiên cứu đặc điểm lâm sàn và cận lâm sàng của bệnh nhân sơ gan tại bệnh viện đại học y hà nội năm 2014

NGUYỄN CHIẾN THẮNGNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2010 - 2016 Người hư

NGUYỄN CHIẾN THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2014

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2010 - 2016

Người hướng dẫn khoa học:

ThS PHẠM THỊ NGỌC BÍCH

HÀ NỘI - 2016

trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thứcchuyên môn, hết lòng giúp đỡ em trong sáu năm học tập tại trường.

Em xin cảm ơn tất cả các thầy, cô trong bộ môn Y học gia đình, trườngĐại học Y Hà Nội đã cho em cơ hội được thực hiện luận văn tại

bộ môn Các thầy, cô đã nhiệt tình giảng dạy, truyền đạt cho chúng em nhữngkiến thức, kinh nghiệm quý báu, giúp em hiểu rõ về các bước nghiên cứukhoa học

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổnghợp, khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện, giúp

đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới

ThS Phạm Thị Ngọc Bích Cô là người thầy đã tận tình dìu dắt, đốc thúc,

động viên, giúp đỡ em trong những buổi đầu làm nghiên cứu khoa học, để em

có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp như ngày hôm nay

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, người thân, bạn bè đãluôn giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2016

NGUYỄN CHIẾN THẮNG

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận được tínhtoán trung thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình tài liệu nào.Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2016

NGUYỄN CHIẾN THẮNG

(Virus gây suy giảm miễn dịch ở người)

HBsAg: Hepatitis B surface Antigen

(Kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B)HBV : Hepatis B virus (Virus viêm gan B)

Tuần hoàn bàng hệPT:

NSAIDs:

Prothrombin timeNonsteroidal anti-inflammatory drugsGOT: Glutamo Oxalo Transaminase

GPT: Glutamo Pyruvic Transaminase

DCT: Dịch cổ trướng

TMTQ: Tĩnh mạch thực quản

WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học xơ gan 3

1.2 Các nguyên nhân dẫn tới xơ gan 3

1.3 Lâm sàng bệnh nhân xơ gan 5

1.3.1 Xơ gan còn bù 5

1.3.2 Xơ gan mất bù 5

1.4 Cận lâm sàng 8

1.4.1 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan 8

1.5 Biến chứng thường gặp trong xơ gan 10

1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa 10

1.5.2 Nhiễm trùng dịch cổ trướng 10

1.5.3 Hội chứng gan thận 11

1.5.4 Hội chứng não gan 12

1.5.5 Hội chứng gan phổi 13

1.5.6 Xơ gan ung thư hóa 13

1.5.7 Hạ natri máu 14

1.5.8 Huyết khối TM cửa 14

1.5.9 Nhiễm khuẩn 14

1.5.10 Một số biến chứng khác 14

1.6 Phân loại xơ gan theo Child- Pugh 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 15

2.2.1 Đối tượng 16

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 16

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 16

2.2.4 Cỡ mẫu 17

2.2.5 Phương pháp chọn mẫu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 17

2.3.3 Nội dung các biến số và chỉ số nghiên cứu 17

2.3.4 Xử lý số liệu 19

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 19

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 20

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 21

3.1.1 Tuổi 21

3.1.2 Giới 22

3.1.3 Nghề nghiệp 22

3.1.4 Yếu tố nguy cơ 23

3.2 Đặc điểm lâm sàng 24

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 24

3.2.2 Cổ trướng 25

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 26

3.3.1 Phân loại bệnh nhân xơ gan theo Child – Pugh 26

3.3.2 Một số chỉ số cận lâm sàng 27

3.3.3 Mức độ giãn TMTQ qua nội soi dạ dày – thực quản 28

3.4.2 Mối liên quan giữa giới và mức độ xơ gan 29

3.4.3 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và mức độ xơ gan 30

3.4.4 Đặc điểm huyết học của bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child – Pugh 30 3.4.5 Sinh hóa máu của bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child – Pugh 31

3.4.6 Mối liên quan giữa giãn TMTQ và xơ gan 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 32

4.1.2 Nghề nghiệp 33

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ dẫn đến xơ gan 33

4.2 Đặc điểm lâm sàng 34

4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 34

4.2.2 Cổ trướng 36

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38

4.3.1 Phân loại Child – Pugh 38

4.3.2 Một số chỉ số cận lâm sàng 39

4.3.3 Mức độ giãn TMTQ qua nội soi dạ dày – thực quản 42

KẾT LUẬN 43

KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Phân độ giãn TMTQ qua hình ảnh nội soi dạ dày – thực quản 9

Bảng 1.2: Phân loại xơ gan theo Child – Pugh 14

Bảng 2.1: Thông tin chung của bệnh nhân 17

Bảng 2.2: Tiền sử bệnh nhân 18

Bảng 2.3: Triệu chứng lâm sàng 18

Bảng 2.4: Đặc điểm cận lâm sàng 19

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi 21

Bảng 3.2: Một số yếu tố nguy cơ gây xơ gan 23

Bảng 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng 24

Bảng 3.4: Đặc điểm sinh hóa DCT 25

Bảng 3.5: Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan 27

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa nhóm tuổi và mức độ xơ gan 29

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa giới và mức độ xơ gan 29

Bảng 3.8: Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và mức độ xơ gan 30

Bảng 3.9: Đặc điểm huyết học của bệnh nhân xơ gan theo phân loại 30

Bảng 3.10: Sinh hóa máu bệnh nhân xơ gan theo phân loại Child – Pugh 31

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa giãn TMTQ và mức độ xơ gan 31

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân xơ gan theo giới 22

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nghề nghiệp 22

Biểu đồ 3.3: Mức độ cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan 25

Biểu đồ 3.4: Phân độ bệnh nhân xơ gan theo Child – Pugh 26

Biểu đồ 3.5: Kết quả nội soi đánh giá mức độ giãn TMTQ 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh thường gặp ở nhiều nước trên thế giới cũng như ởViệt Nam Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan dẫn tớihủy hoại tế bào gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ tế bào ganlành, do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan, các bè tế bào gan khôngcòn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu, đường mật nên gankhông còn đảm bảo được chức năng bình thường của nó [22] Bệnh có nhiềunguyên nhân bao gồm viêm gan virus mạn tính, rượu, rối loạn chuyển hoá ditruyền, bệnh đường mật mạn tính, các rối loạn tự miễn, thuốc và các chất độccũng như nhiều nguyên nhân khác Xơ gan là bệnh mạn tính, tiến triển chậmqua nhiều năm, từ giai đoạn sớm (giai đoạn còn bù) triệu chứng nghèo nàn,đến khi các triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnhnhân mệt mỏi, chán ăn, vàng da, dễ chảy máu… [30] ảnh hưởng nhiều đếnkhả năng lao động và đời sống sinh hoạt của người bệnh Diễn biến lâm sàngcủa bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiến triển thường xuất hiện nhiều biến chứngphức tạp như hôn mê gan, hội chứng gan thận, giãn vỡ TMTQ, rối loạn chứcnăng đông máu có thể dẫn tới tử vong vì vậy cần phát hiện sớm và điều trịkịp thời Nếu bệnh được phát hiện sớm và điều trị đúng, quá trình xơ hóa sẽngừng tiến triển, chất lượng cuộc sống bệnh nhân sẽ được cải thiện rất nhiều,tránh được các biến chứng của bệnh Hiện nay tại Việt Nam nội soi chẩn đoán

và can thiệp chống giãn vỡ TMTQ trong xơ gan đã được áp dụng rộng rãi ởcác cơ sở y tế, mặc dù vậy tỉ lệ xuất huyết do giãn vỡ TMTQ vẫn còn cao vàtiên lượng điều trị vẫn còn dè dặt [29]

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý của gan nóichung, xơ gan do virus, xơ gan do rượu nói riêng Tại Việt Nam cũng có một

số công trình nghiên cứu bệnh lý của gan mà nguyên nhân do rượu hoặc do

HBV Để góp phần tìm hiểu thêm đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của

bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đại học Y

Hà Nội năm 2014” với 2 mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

xơ gan tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2014.

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ xơ gan của bệnh nhân tại

bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2014.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học xơ gan

Xơ gan là một bệnh thường gặp ở Việt Nam cũng như ở các nước trênthế giới Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynhhướng tăng lên do việc nhiễm các virus viêm gan B, C và tình trạng sử dụngrượu bia tăng lên ở nhiều khu vực

Xơ gan là một bệnh có tiên lượng xấu, theo tài liệu của Tổ chức y tế thếgiới (WHO), tỷ lệ tử vong do xơ gan ở các nước dao động từ 10 – 20/100.000dân (1978) [20] Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong do xơ gan năm 1981 là 12,3 trường hợptrên 100.000 dân [36] Ở Việt Nam, trong hơn hai năm từ 1963 – 1965 có đến

332 bệnh nhân xơ gan và điều trị tại khoa nội bệnh viện Bạch Mai Theo mộtnghiên cứu khác tiến hành trong 6 năm từ 1985 – 1991 tại bệnh viện E có đến

186 bệnh nhân bị xơ gan vào điều trị tại khoa tiêu hóa [36]

Ở các nước kinh tế phát triển, tỷ lệ tử vong do xơ gan đứng vị trí thứ 6trong các nguyên nhân gây tử vong ở người lớn hơn 40 tuổi [37], tại Hoa Kỳ,

tỷ lệ tử vong do xơ gan đứng thứ 12 [9] Số bệnh nhân xơ gan do rượu sốngtrên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan hoại tử (sau viêm gan virus)

có tới 75% tử vong trong vòng 1 – 5 năm Ở Việt Nam, trong các bệnh nhân

xơ gan điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, có đến 27,7% tử vong tại bệnh viện,nếu tính cả các bệnh nhân rất nặng, tiên lượng xấu, gia đình xin về thì tỷ lệ tửvong còn cao hơn nữa Ở bệnh viện E, 11,29% bệnh nhân tử vong tại bệnhviện và 28,76% chết ở nhà ít lâu sau khi ra viện [22]

1.2 Các nguyên nhân dẫn tới xơ gan

Hiện nay có nhiều nguyên nhân dẫn tới xơ gan, trong đó nhiều trườnghợp chưa rõ căn nguyên hoặc căn nguyên còn tranh cãi:

+ Viêm gan virus B, C và D

 HIV gây viêm đường mật xơ hóa

- Các bệnh chuyển hóa, di truyền: [1]

 Viêm gan do thoái hóa mô không do rượu

 Bệnh Wilson

 Haemochromatosis

 Thiếu hụt alpha 1 – antitrypsin

 Bệnh gan ứ đọng glycogen

 Bệnh gan xơ hóa dạng nang

 Tăng tyrosin, tăng galactose máu

 Không dung nạp fructose

 Tăng beta – lipoprotein máu

1.3 Lâm sàng bệnh nhân xơ gan

Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan khá đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhângây bệnh, giai đoạn gây bệnh, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh

Về lâm sàng, căn cứ vào việc có cổ trướng, người ta chia làm 2 thể:

1.3.1 Xơ gan còn bù: triệu chứng lâm sàng không nhiều, người bệnh thường

vẫn làm việc được

- Các triệu chứng cơ năng:

 Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải

 Có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da

 Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục suy giảm

- Thực thể:

 Có thể có vàng da hoặc sạm da

 Giãn mao mạch dưới da – thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dướidạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch

 Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn

1.3.2 Xơ gan mất bù: giai đoạn này, triệu chứng rất đa dạng và phong phú

với 2 hội chứng chính là: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lựctĩnh mạch cửa

a Hội chứng suy tế bào gan: phụ thuộc vào số lượng tế bào gan bị phá hủy.

- Dấu hiệu toàn thân:

 Mệt mỏi, sức khỏe giảm sút: không đặc hiệu nhưng hằng định

 Chán ăn, khó tiêu

 Da:

+ Vàng da trong đợt tiến triển, do tăng bilirubin liên hợp

+ Sạm da do lắng đọng sắc tố melanin

+ Sao mạch, lòng bàn tay son

+ Xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng

 Ngón tay dùi trống: do oxy máu giảm nên các mao mạch tăng sinh

 Phù: 2 chi dưới phù, phù mềm, ấn lõm, nặng có thể tràn dịch đa màng

 Có thể sốt nhẹ: do hoại tử tế bào gan hoặc ung thư hóa

- Hội chứng não gan

 Là dấu hiệu của suy tế bào gan nghiêm trọng trong trường hợp xơ gangiai đoạn cuối, nhưng cơ chế bệnh sinh chưa rõ

 Thường có yếu tố khởi phát: xuất huyết tiêu hóa, rối loạn điện giải dodùng lợi tiểu quá liều, nhiễm trùng dịch màng bụng, sử dụng thuốc an thần…

 Lâm sàng:

+ Giai đoạn 1: rối loạn ý thức, run ngắt quãng, có thể tăng trương lực cơngoại tháp

+ Giai đoạn 2: lẫn lộn, co giật, chậm chạp, run hằng định

+ Giai đoạn 3: hôn mê từ nông đến sâu

- Hơi thở và nước tiểu có mùi táo chín

- Rối loạn tim mạch: nhịp nhanh, tăng lưu lượng tim, tăng vừa phảihuyết áp tâm trương

- Rối loạn nội tiết:

 Nữ: mất kinh, vô sinh

 Nam: suy giảm chức năng sinh dục, bất lực, teo tinh hoàn…

b Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

- Áp lực TM cửa được xác định là tăng khi áp lực TM cửa tăng trên 15mmHg hay chính xác hơn là sự chênh áp giữa TM cửa và TM chủ là trên 5mmHg, có biểu hiện lâm sàng khi chênh áp trên 10 mmHg

+ TM nổi từ rốn trở lên và hai bên mạn sườn

+ Khi chặn một đầu TM, tay kia vuốt ngược từ dưới lên, TM vẫn xẹpchứng tỏ dòng máu chảy từ dưới lên

+ Khi nằm THBH không rõ bằng khi ngồi dậy

THBH quanh rốn (do tồn tại TM quanh rốn)

 Cổ trướng: dịch thấm, thường vừa phải khi không có suy tế bào gan

 Xuất huyết tiêu hóa: do giãn vỡ TMTQ, TM phình vị (thường pháthiện khi nội soi hoặc khi bệnh nhân bị nôn máu nhiều)

 Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp,mất ngủ

 Bụng chướng căng, rốn lồi, ở tư thế nằm, bụng bè sang 2 bên, gõ đụcvùng thấp

 Có dấu hiệu cục đá nổi nếu có gan to

 Cổ trướng dịch thấm, Rivalta (-), protein < 25 gam/l

 Cổ trướng tái phát nhanh là hiểu hiện chức năng tế bào gan kém

1.4 Cận lâm sàng

1.4.1 Xét nghiệm đánh giá chức năng gan

a Sinh hóa máu:

- Protein toàn phần giảm

- Albumin máu giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược, gammaglobulin tăng, IgG,IgM tăng

- Cholesterol máu giảm

- Tỷ lệ prothrombin giảm: PT là xét nghiệm đánh giá quá trình đông máucủa huyết tương bằng cách cho vào huyết tương một lượng thromboplastin tổchức và một nồng độ calci tối ưu PT được sử dụng để thăm dò toàn bộ yếu tố củaquá trình đông máu ngoại sinh (các yếu tố II, V, VII, X) [4]

- Fibrinogen máu bình thường từ 2 – 4 gam/l [7] Fibrinogen chỉ giảmtrong giai đoạn muộn của xơ gan mất bù, trong suy gan nặng fibrinogenthường bị tăng tiêu thụ trong hội chứng DIC – Disseminated IntravascularCoagulation (đông máu rải rác trong lòng mạch) hoặc tiêu fibrin thứ phát,hoặc do thất thoát ra ngoài mạch khi có phù hoặc cổ trướng

- Transaminase:

 GOT: tăng nhiều trong xơ gan rượu

 GPT: tăng nhiều trong xơ gan virus

b Công thức máu:

- Thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm

- Giảm cả 3 dòng khi có hiện tượng cường lách

c Nội soi dạ dày – thực quản:

- Giãn TMTQ chia làm 3 độ: (Hội tiêu hóa Pháp)

Bảng 1.1: Phân độ giãn TMTQ qua hình ảnh nội soi dạ dày – thực quản

Độ I Các TM có kích thước nhỏ, biến mất khi bơm hơi căng

Độ II Các TM có kích thước trung bình, không mất khi bơm hơi và vẫn

còn các niêm mạc bình thường giữa các búi TM này

Độ III Các TM có kích thước lớn, không mất khi bơm hơi và không còn

niêm mạc bình thường giữa các búi TM này

- Giãn TM phình vị, dạ dày sung huyết, phù nề

- Giãn TM các vị trí khác: tâm vị, phình vị lớn

- Tổn thương dạ dày do tăng áp lực TM cửa:

 Trợt nông, phù nề, ứ huyết

 Giãn TM bất thường vùng hang vị

Các thăm dò hình thái gan:

d Siêu âm: Cho phép đánh giá dấu hiệu của nhu mô gan và tăng áp lực

TM cửa

- Nhu mô gan không đồng nhất, gan sáng hơn bình thường, phân thùyđuôi to, bờ mấp mô không đều

- TM cửa, TM lách, TM mạc treo tràng trên bị giãn

- Lách tăng kích thước, có thể thấy dịch tự do ổ bụng

- Tràn dịch màng phổi

e Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ: vừa có giá trị chẩn đoán, vừa

giúp phát hiện sớm ung thư gan

f Đo độ đàn hồi gan (Elastography): để đánh giá mức độ xơ hóa của

gan Xơ gan tương ứng với F4, kỹ thuật này chỉ sử dụng trong các trường hợpcòn nghi ngờ có xơ gan hay không

g Sinh thiết gan: thường được dùng trong các trường hợp xơ gan giai

đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt các khối tăng sinh trong

xơ gan với ung thư gan

1.5 Biến chứng thường gặp trong xơ gan:

1.5.1 Xuất huyết tiêu hóa: đây là một biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao.

 Đột ngột nôn ra máu đỏ tươi, nôn dữ dội, số lượng nhiều và hay tái phát

 Đi ngoài phân đen

- Phần lớn là tự phát và không phát hiện được đường vào

- Đa phần vi khuẩn có nguồn gốc từ đường tiêu hóa của người bệnh, nuôicấy thấy chủ yếu là E.Coli hoặc Streptococci nhóm D

- Lâm sàng: đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng DCT ở BN xơ gan rất

đa dạng và có giá trị gợi ý rất cao cho chẩn đoán Chỉ có tỷ lệ rất thấp BN cótriệu chứng lâm sàng điển hình của nhiễm trùng DCT [7], [15], [34]

 Sốt cao

 Đau bụng: đau khắp ổ bụng, có thể xuất hiện các dấu hiệu kích thíchmàng bụng

 Thường xuất hiện trong đợt mất bù của xơ gan

 Khoảng 10% trường hợp không có triệu chứng lâm sàng

- Hội chứng gan thận là một dạng suy thận cấp chức năng, thường xảy ra

ở bệnh nhân suy gan nặng, có creatinin > 1,5 mmol/dl Những biến đổithường gặp nhất của chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bàitiết muối nước, và giảm mức lọc cầu thận thứ phát sau co mạch thận, hai biếnđổi này dẫn đến giữ lại natri và nước, từ đó hình thành và phát triển cổtrướng, giảm natri máu do pha loãng và cuối cùng là suy thận chức năng hayhội chứng gan thận [32]

- Có 2 thể:

 Typ 1: tiến triển trong phạm vi 2 tuần: creatinin > 2,5 mmol/dl – tiênlượng xấu

 Typ 2: tiến triển chậm thường liên quan đến chức năng gan và mức độ

cổ trướng

- Lâm sàng:

 Thường tình trạng suy tế bào gan nặng

 Tự phát hoặc khởi phát sau:

+ Nhiễm trùng

+ Xuất huyết tiêu hóa

+ Dùng lợi tiểu quá nhiều

 Hạ natri máu: Na < 125 mmol/l

 Natri niệu < 10 mmol/l

 Ure, creatinin máu tăng

 Kali máu tăng

1.5.4 Hội chứng não gan: Là dấu hiệu suy tế bào gan nghiêm trọng, là biến

chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao Hôn mê gan có thể xảy ra ngay trong quátrình điều trị các biến chứng khác của xơ gan như xuất huyết tiêu hóa, hộichứng gan thận, nhiễm trùng [8]

- Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trọng nhất là vaitrò của amoniac máu

- Lâm sàng: chia 3 giai đoạn

+ Hôn mê từ nông đến sâu

+ Không có tổn thương định khu

+ Babinski (+) 2 bên

+ Tăng thông khí, hơi thở mùi táo chín

+ Cuối cùng: xuất hiện cơn co giật, duỗi cứng mất não (do phù não)

1.5.2 Hội chứng gan phổi

- Là tình trạng thiếu máu ở động mạch và giãn các mao mạch bên trongphổi, dẫn đến thiếu oxy, tạo nên các shunt bên trong phổi: nối giữa hệ thốngmạch cửa và mạch phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp lực phổi nguyên phát

1.5.3 Xơ gan ung thư hóa

- Trên 80% BN ung thư gan xuất hiện trên nền gan xơ

- Lâm sàng:

 Gầy sút nhanh, nhiều

 Cổ trướng

 Gan to: to nhanh, đau, cứng, to không đều

 Cơn hạ đường huyết rõ

- Cận lâm sàng:

 Siêu âm gan: hình ảnh khối u

 Alpha Fetoprotein tăng cao > 500 mg/dl có ý nghĩa

- Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các BN xơ gan nên kiểm traAlpha Fetoprotein và siêu âm 6 tháng một lần [38]

1.5.4 Hạ natri máu

- Gặp ở khoảng 20 – 30% bệnh nhân xơ gan

- Natri máu < 130 mEq/l

- Tiên lượng không tốt, BN dễ đi vào hôn mê gan

1.5.5 Huyết khối TM cửa

- Người xơ gan có khuynh hướng bị huyết khối TM sâu, đặc biệt là hệ TMcửa Có khoảng gần 40% BN xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này

1.5.6 Nhiễm khuẩn

- BN dễ bị các nhiễm khuẩn ở phổi như lao phổi; đường ruột như ỉa chảy…

- Nhiễm khuẩn làm cho tình trạng xơ gan nặng thêm

1.5.7 Một số biến chứng khác

- Loét dạ dày tá tràng

- Sỏi túi mật, sỏi đường mật

- Thoát vị thành bụng

1.6 Phân loại xơ gan theo Child- Pugh [12]

Bảng 1.2: Phân loại xơ gan theo Child – Pugh

Child B: 7 – 9 điểm : xơ gan mức độ trung bình, tiên lượng dè dặt

Child C: 10 – 15 điểm : xơ gan mức độ nặng, tiên lượng xấu

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi

được tiến hành tại khoa Nội tổng hợp

- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, địa

chỉ số 1 Tôn Thất Tùng, phường

Trung Tự, quận Đống Đa, thành phố

Hà Nội

Đây là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc trường Đại học Y

Hà Nội Bệnh viện được thành lập năm 2007 theo Quyết định số 137/QĐ-BYT

ngày 16 tháng 1 năm 2007 do Bộ trưởng Bộ Y tế ký và chính thức đi vào hoạt động từ tháng 8 năm 2008

Năm 2015, bệnh viện đã mở rộng quy mô trên 500 giường bệnh, 16khoa lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng Được phát triển dựa trên thế mạnh củatrường Đại học Y Hà Nội là một ngôi trường có bề dày truyền thống đào tạo

Y khoa, đơn vị nhiều năm dẫn đầu về chất lượng đào tạo, bệnh viện có độingũ bác sỹ là các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ có trình độ taynghề cao, đồng thời cũng là những giảng viên kiêm nhiệm của trường Đại học

Y Hà Nội Các cán bộ điều dưỡng, kỹ thuật viên, nhân viên ở đây cũng đều lànhững thạc sỹ, cử nhân được đào tạo chính quy, có trình độ và tay nghề vữngvàng, luôn có thái độ tiếp đón, phục vụ bệnh nhân và người nhà tận tình, chuđáo, làm việc với tinh thần trách nhiệm cao, luôn hoàn thành tốt nhiệm vụtrong mọi hoàn cảnh

Ngoài vai trò là một bệnh viện đa khoa hạng I, bệnh viện Đại học Y

Hà Nội còn là cơ sở nghiên cứu, giảng dạy và chuyển giao kỹ thuật củatrường Đại học Y Hà Nội cho các đối tượng sinh viên, học viên sau đại học vàcác bác sỹ của các cơ sở y tế trên khắp mọi miền cả nước

Khoa Nội tổng hợp được bố trí ở tầng 2 với quy mô hơn 80 giườngbệnh Khoa nhận điều trị nội trú những bệnh nhân có bệnh thuộc các chuyênkhoa hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, khớp, thần kinh, tim mạnh, nội tiết… Tạikhoa có thể thực hiện được nhiều thủ thuật từ đơn giản đến phức tạp như: các thủ thuật chọc dò và tháo dịch màng bụng, màng phổi, sinh thiết màng phổi,

mở màng phổi, sinh thiết khối u màng phổi xuyên thành, nội soi phế quản đểchẩn đoán và điều trị, chọc hút tế bào tuyến giáp, làm nghiệm pháp tăngđường huyết, chọc hút tế bào gan, sinh thiết gan, nội soi tiêu hoá để chẩn đoán

và can thiệp, dẫn lưu mật qua da, tiêm hoá chất màng bụng, đặt catheter tĩnhmạch trung tâm…[23], [24]

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 06 đến tháng 12 năm 2015.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng

- Tất cả bệnh nhân xơ gan được điều trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp –Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2014

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán xác định xơ gan

- BN có đầy đủ các xét nghiệm để chẩn đoán xác định cũng như đánhgiá, phân loại giai đoạn bệnh

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN xơ gan ung thư hóa

- BN có các bệnh lý mạn tính khác kèm theo như: suy tim, suy thận, đáitháo đường, các bệnh máu…

- BN đã được chẩn đoán xơ gan vào viện theo hẹn thắt TMTQ

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang

2.3.2 Kỹ thuật thu thập thông tin

- Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án điều trị theo một mẫu bệnh ánthống nhất

2.3.3 Nội dung các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1: Thông tin chung của bệnh nhân

Biến số Chỉ số nghiên cứu Phân loại biến số

Bảng 2.2: Tiền sử bệnh nhân

Viêm gan virus

(viêm gan A, B, C, E)

KhácKhông có tiền sử bệnh lý

Bảng 2.3: Triệu chứng lâm sàng

Mệt mỏi – chán ăn Biến nhị phân (Có/không)Rối loạn tiêu hóa Biến nhị phân (Có/không)Xuất huyết tiêu hóa

(nôn máu, đi ngoài phân đen) Biến nhị phân (Có/không)Xuất huyết dưới da Biến nhị phân (Có/không)

Da vàng

Củng mạc mắt vàng Biến nhị phân (Có/không)Sao mạch Biến nhị phân (Có/không)

Bụng chướng Biến nhị phân (Có/không)Phù hai chân Biến nhị phân (Có/không)

Lách to Biến nhị phân (Có/không)Mức độ cổ trướng Biến phân tầng (Ít, vừa, nhiều)

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành nhờ sự đồng ý của Ban giám đốc, phòng

Kế hoạch tổng hợp và khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc.

Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật

Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ lợi ích cho sức khỏe bệnhnhân và sự phát triển của cộng đồng

Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không

vì mục đích nào khác

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Xem hồ sơ bệnh án,chọn những BN đã được chẩn đoán là xơ gan

vào viện trong thời gian lấy mẫu

Khai thác thông tin tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng,

điền vào bệnh án nghiên cứu

Phân tích, xử lý số liệu

Chọn những BN hồ sơ bệnh án đầy đủ

và không có tiêu chuẩn loại trừ

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 69 bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại khoa Nội tổnghợp – Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2014, chúng tôi đã thu được một sốkết quả như sau:

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

 Tuổi trung bình của bệnh nhân xơ gan là 54,29 ± 11,46

 Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất trong khoảng từ 40 – 69 tuổi chiếm81,17% Trong đó nhóm tuổi 50 – 59 gặp nhiều nhất chiếm 28,99%, ítgặp hơn nhóm dưới 40 tuổi (8,69%)

 Bệnh nhân cao tuổi nhất là 90 tuổi, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 32 tuổi

3.1.2 Giới

53

16

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân xơ gan theo giới

24.64

10.14

Hưu trí

Tự do Cán bộ Làm ruộng Khác

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nghề nghiệp

Nhận xét:

 Nghề nghiệp của bệnh nhân xơ gan trong nghiên cứu thường gặp

là hưu trí, nghề nghiệp tự do và làm ruộng

 Ít gặp xơ gan ở các đối tượng là cán bộ viên chức và nhóm nghềnghiệp khác

3.1.4 Yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2: Một số yếu tố nguy cơ gây xơ gan

Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân(n) Tỷ lệ(%)

Nhận xét:

 Số bệnh nhân xơ gan do rượu chiếm tỉ lệ cao nhất 55,07%, tiếp theo

là xơ gan do viêm gan virus (viêm gan B và C) chiếm 27,54%

 Đặc biệt theo nghiên cứu ghi nhận được có 9 bệnh nhân (13,04%)vừa có tiền sử uống rượu nhiều vừa có tiền sử viêm gan virus

 Có 23,19% bệnh nhân trong nghiên cứu không rõ yếu tố nguy cơ

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3: Một số triệu chứng lâm sàng