ĐTĐ 2019 đh dược Hà Nội dược lâm sàng

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu lipid máuTheo ADA 2019 Không đặt ngưỡng LDLc mục tiêu mà chỉ đưa ra hướng dẫn về lựa chọn statin mạnh – trung bình dựa trên BTMDXV, nguy cơ BTMDXV 10 năm, tuổi

SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương

Bộ môn Dược lâm sàng – Đại học Dược Hà Nội

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Phân tích được nguyên tắc thiết lập mục tiêu điều trị cho

bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) typ 2

2 Phân tích được chiến lược điều trị bằng thuốc trong quản lý

ĐTĐ typ 2 mạn tính

3 Phân tích được các nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ

typ 2 trên lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 (Ban hành kèm

theo quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộtrưởng Bộ Y tế)

2 Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2017 về việc ban

hành "Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh đái tháo đường typ 2"

3 American Diabetes Association 2019, Standards of Medical Care in

Diabetes

4 Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th

Chapter 57 Diabetes Mellitus

5 Medicines for Treatment Intensification in Type 2 Diabetes and Type of

Insulin in Type 1 and Type 2 Diabetes in Low-Resource Settings:Synopsis of the World Health Organization Guidelines on Second- andThird-Line Medicines and Type of Insulin for the Control of Blood

Glucose Levels in Nonpregnant Adults With Diabetes Mellitus - Ann

Intern Med 2018;169(6):394-397.

Định nghĩa đái tháo đường

 rối loạn chuyển hóa hydrat carbon.

Bệnh được đặc trưng bởi tăng đường huyết mạn tính và các

rối loạn chuyển hóa khác.

1 HbA1c ≥ 6,5% (phòng xét nghiệm có kiểm chuẩn và theo

phương pháp đã chuẩn hóa (dùng trong nghiên cứu DCCT)

2 Đường máu đói ≥ 7.0 mmol/ L ( ≥ 126 mg/dL)

Đo 2 lần khác nhau

Đường máu đói đo khi đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ.

3 Đường máu sau 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose

≥ 11,1 mmol/L ( ≥ 200 mg/dL)

4 Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L ( ≥200 mg/dL)

BN có triệu chứng kinh điển của đái tháo đường.

CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1 trong 4 tiêu chuẩn sau

Theo IDF:

Năm 2017 toàn thế giới có 425 triệu người bị bệnh đái tháo đường (ở độ tuổi từ 20-79), có nghĩa là cứ 11 người, có 1 người bị bệnh đái tháo đường, tới năm 2045 con số này sẽ

là 629 triệu, tăng 48%, như vậy, cứ

10 người có 1 người bị bệnh đái tháo đường (1/10)

Việt Nam (2012): theo NC của BV Nội tiết TW, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng

Chi phí điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2

1 Mục tiêu về đường máu

2 Mục tiêu về Huyết áp và Lipid máu

Tại sao cần thiết lập

đồng thời các mục tiêu này???

RL lipid máu

Nhiễm trùng

Bệnh lý bàn chân.

Tổn thương khớp.

BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ

Bài giảng bệnh học

Thần kinh

RLTK cg RLTK vđ RLTK TV

Da

Chấm teo da Loét bàn

NT da

Tim mạch

Bệnh cơ tim, THA Bệnh mạch vành Tắc mạch ngoại biên

BIẾN CHỨNG CỦA ĐTĐ

Bài giảng bệnh học

Tên NC BC mạch máu nhỏ BC bệnh tim mạch

Tên NC BC mạch máu nhỏ BC bệnh tim mạch

biến chứng mạch

máu nhỏ

Điều trị tích cực các yếu tố nguy

cơ tim mạch truyền thống để giảm nguy cơ

gặp biến chứng

mạch máu lớn

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu đường huyết

Hướng dẫn của BYT 2017

Cá thể hoá mục tiêu HbA1C

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu đường huyết

Hướng dẫn của BYT 2017

Cá thể hoá mục tiêu HbA1C

Nguy cơ tụt đường

huyết và ADR

Thời gian mắc bệnh

Tuổi thọ Bệnh mắc kèm

Biến chứng tim mạch

Mong muốn của BN

Nguồn lực và hỗ trợ

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu huyết áp

Hướng dẫn của BYT 2017

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu huyết áp

Mục tiêu HA

<140/90mmHg

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu lipid máu

Hướng dẫn của BYT 2017

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Mục tiêu lipid máu

Theo ADA 2019

Không đặt ngưỡng LDLc mục tiêu mà chỉ đưa ra hướng dẫn về lựa chọn statin (mạnh – trung bình) dựa trên BTMDXV, nguy cơ BTMDXV 10 năm, tuổi, khả năng dung nạp thuốc

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC TRONG QUẢN LÝ ĐTĐ TYP 2 MẠN TÍNH

Chiến lược điều trị bằng thuốc – mục tiêu đường huyết

Hướng dẫn của BYT 2017

Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh ĐTĐ typ 2 của BYT 2017 ADA 2017

Chiến lược điều trị - thay đổi trong ADA 2018

Chiến lược điều trị trên BN có hoặc không có BTMDXV hoặc BTM – ADA 2019

Chiến lược điều trị trên BN có BTMDXV hoặc BTM

Không có BTMDXV hoặc BTM

CẦN CHỌN THUỐC ĐỂ GIẢM THIỂU NGUY CƠ TỤT ĐƯỜNG HUYẾT

CẦN CHỌN THUỐC ĐỂ GIẢM THIỂU NGUY CƠ TĂNG CÂN

HƯỚNG DẪN CỦA WHO 2018

ÁP DỤNG CHO NHÓM BỆNH NHÂN CÓ THU NHẬP THẤP

1⃣ Sử dụng sulfonylurea cho các bệnh nhân không kiểm soát được đường huyết với metformin đơn trị hoặc chống chỉ định với metformin (khuyến cáo mạnh, chứng cứ chất lượng trung bình)

2⃣ Sử dụng insulin người ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không kiểm soát được đường huyết với metformin và/hoặc sulfonylurea (khuyến cáo mạnh, chứng cứ chất lượng rất thấp)

3⃣ Nếu bệnh nhân không thích hợp dùng insulin, có thể thay bằng một thuốc

nhóm ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 hoặc TDZ (khuyến cáo yếu, chứng cứ chất lượng rất thấp)

4⃣ Sử dụng insulin người để kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 có chỉ định dùng insulin (khuyến cáo mạnh, chứng cứ thấp)

5⃣ Cân nhắc dùng insulin đồng đẳng tác dụng dài để kiểm soát đường huyết ở BN ĐTĐ typ 1 và 2 có tụt đường huyết nghiêm trọng xảy ra thường xuyên khi dùng insulin người (khuyến cáo yếu, chứng cứ chất lượng trung bình)

Chiến lược dùng insulin

Điều trị khởi đầu:

Metformin vẫn là lựa chọn hàng đầu (trừ khi có CCĐ)

Dùng metformin đơn độc, trừ khi đường huyết quá cao

Một số lưu ý chính tổng hợp từ các hướng dẫn

Lựa chọn thuốc hàng hai phối hợp với metformin khi metformin đơn trị không

đạt mục tiêu HbA1C sau 3 tháng điều trị phụ thuộc vào bệnh lý đi kèm:

- BTMDXV

- BTM

- Suy tim

Bên cạnh đó, lựa chọn thuốc còn cần phù hợp với điều kiện kinh tế của BN

Phối hợp thêm thuốc sau mỗi 3 tháng nếu vẫn không đạt mục tiêu điều trị Chọn thuốc phối hợp cân nhắc các đặc điểm:

Chiến lược điều trị bằng

Chiến lược điều trị bằng

Chiến lược điều trị bằng thuốc – mục tiêu lipid máu

Hướng dẫn của BYT 2017

Chiến lược điều trị bằng thuốc – mục tiêu lipid máu

ADA 2019

Chiến lược điều trị bằng thuốc – thuốc chống kết tập tiểu cầu

Hướng dẫn của BYT 2017

Chiến lược điều trị bằng thuốc – thuốc chống kết tập tiểu cầu

Điều trị kháng tiểu cầu kép (với aspirin liều thấp và chất ức chế P2Y12) là hợp

lý trong một năm sau hội chứng mạch vành cấp A và có thể có lợi ích vượt qua giai đoạn này B

Điều trị bằng Aspirin (75-162 mg/ngày) có thể được xem xét như là chiến lược phòng ngừa tiên phát ở những người ĐTĐ có nguy cơ tim mạch tăng, sau khi

thảo luận với BN về lợi ích so với nguy cơ chảy máu C

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2

TRÊN LÂM SÀNG

Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường

Lưu ý: TZD hiện không còn được cấp phép lưu hành ở Việt Nam

Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường

Cân nhắc các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn điều trị

- Mục tiêu HbA1C theo từng cá thể bệnh nhân

- Ảnh hưởng trên cân nặng và nguy cơ tụt đường huyết

- Tác dụng phụ của thuốc

- Mức độ phức tạp của phác đồ (nhịp đưa thuốc, đường dùng )

- Lựa chọn phác đồ để tối ưu sự tuân thủ điều trị của BN

- Khả năng tiếp cận, chi phí, tính sẵn có của thuốc

Chiến lược quản lý lấy

bệnh nhân làm trung tâm

- ADA 2019

Lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Đặt bệnh nhân vào trung tâm, lựa chọn thuốc cân nhắc các đặc điểm:

(Áp dụng từ bước 2: chọn thuốc phối hợp với Metformin)

TDKMM điển hình Chi phí

Biguanid

- Metformin

Cao (↓ HbA1C 1-1,5%)

Thấp ⎯ / ↓ -TDKMM trên tiêu hoá

-Nhiễm toan latic

Lựa chọn thuốc hàng hai phối hợp với metformin khi metformin đơn trị không

đạt mục tiêu HbA1C sau 3 tháng điều trị phụ thuộc vào bệnh lý đi kèm:

- BTMDXV

- BTM

- Suy tim

Lựa chọn thuốc cần lưu ý phù hợp với điều kiện kinh tế của bệnh nhân

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ADA 2019

Ức chế SGLT2 có bằng chứng làm giảm nguy cơ suy tim

và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm lâm sàng là thuốc nào?

Lựa chọn thuốc phối hợp với metformin trên bệnh nhân có BTMDXV,

suy tim, bệnh thận mạn – ADA 2019

empagliflozin >

canagliflozin

Ức chế SGLT2 có bằng chứng làm giảm nguy cơ suy tim

và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn trong các thử nghiệm lâm sàng: empagliflozin và

canagliflozin

Lựa chọn thuốc phối hợp với metformin trên bệnh nhân có BTMDXV,

suy tim, bệnh thận mạn – ADA 2019

TÓM TẮT ĐẶC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CẦN LƯU Ý TRONG LỰA CHỌN THUỐC

ADA 2019

Hướng dẫn của BYT 2017