Tang huyet ap 2019 dược lâm sàng đh dược Hà Nội

Trình bày được chiến lược quản lý bệnh nhân tăng huyết áp: Phân tầng nguy cơ, đích huyết áp điều trị, các biện pháp điều trị không dùng thuốc, 2.. Phân tích được các điểm mới trong khuyế

Trang 1

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

(Pharmacotherapy)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Bộ môn Dược lâm sàng

GIỚI THIỆU MÔN HỌC

Trang 2

Tổng số Lý thuyết Thực hành Bài tập Seminar

Tên môn học:Sử dụng thuốc trong điều trị

(Pharmacotherapy)

Bộ môn giảng dạy chính: Dược lâm sàng

Bộ môn phối hợp: Không

Đối tượng giảng dạy: SV ĐH hệ chính quy, định hướng DLS

Số tín chỉ: 04

Tổng số tiết học (tính theo giờ chuẩn):

Trang 3

Sau khi học xong môn học này,

- Với mỗi bệnh lý, người học có khả năng:

+ Vận dụng được các kiến thức liên quan đến sử dụng thuốc trong điều trị để phân tích về mục tiêu, nguyên tắc, phác đồ điều trị và theo dõi điều trị trong các bệnh lý: tim mạch-chuyển hóa, cơ xương khớp, hô hấp, tiêu hóa, thận tiết niệu.

- Với mỗi tình huống lâm sàng mô phỏng, người học có kỹ năng:

+ Thu thập, ghi nhận được thông tin thích hợp của bệnh nhân.

+ Xác định và đánh giá được tình trạng bệnh của bệnh nhân.

+ Xác định được các vấn đề liên quan đến thuốc bao gồm: lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng, ADR, tuân thủ điều trị.

+ Đề xuất được các biện pháp giải quyết phù hợp dựa trên các kiến thức được học và các hướng dẫn điều trị cập nhật.

MỤC TIÊU MÔN HỌC

Trang 4

NỘI DUNG HỌC PHẦN:

Lý thuyết

1 Sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 2

3 Sử dụng thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu 2

6 Sử dụng thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng 2

8 Sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư 2

9 Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận mạn 2

10 Sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường 2

12 Sử dụng thuốc trong điều trị viêm gan virus 2

13 Sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp dạng thấp 2

15 Sử dụng thuốc trong điều trị bệnh loãng xương 1

Trang 5

Thực hành

1

Tìm kiếm hướng dẫn điều trị

- Thực hành tìm hiểu đặc điểm và cách tra cứu trong các cơ sở

dữ liệu để tìm kiếm hướng dẫn điều trị: Clearing house, NICE,

Trip database….

- Thực hành tìm kiếm các HDĐT các bệnh lý sẽ thực hành

phân tích ca: suy tim, xơ gan, viêm gan virus, đái tháo đường,

hen phế quản, COPD, viêm phổi, suy thận, tăng huyết áp, loét

dạ dày tá tràng và viêm khớp dạng thấp.

2

Trang 6

- Thu thập thông tin về bệnh nhân và đánh giá bệnh nhân

- Đánh giá bệnh nhân dựa vào các thông tin thu thập được và đối chiếu với các tài liệu

tham khảo về: mức độ nặng, tiền sử bệnh, tiền sử dùng thuốc, mức độ nguy cơ, các yếu tố

Thảo luận về các vấn đề liên quan đến thuốc phát hiện được và cách khắc phục

- Từng sinh viên đánh giá chéo chất lượng công việc của các thành viên trong nhóm

- Trình bày kết quả phân tích ca lâm sàng và thảo luận

- Trả lời các câu hỏi của giảng viên.

2

Trang 7

+ Nội dung chuẩn bị trước buổi seminar: 60%

+ Các kỹ năng thể hiện trong trình bày và thảo luận (kỹ năng thuyết trình, kỹ năng đặt câu hỏi, kỹ năng thuyết phục ): 30%

+ Thái độ tham gia thảo luận: 10%

- Thi hết học phần: Hình thức tự luận, được sử dụng tài liệu, thời gian 90 phút.

CÁCH TÍNH ĐIỂM

Trang 8

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Vũ Đình Hòa

BM Dược lâm sàng

Trang 9

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được chiến lược quản lý bệnh nhân tăng

huyết áp: Phân tầng nguy cơ, đích huyết áp điều trị, các biện pháp điều trị không dùng thuốc,

2 Phân tích được biện pháp điều trị và lựa chọn thuốc

điều trị tăng huyết áp căn cứ trên chỉ định ưu tiên vàđối tượng bệnh nhân khác nhau

3 Phân tích được các điểm mới trong khuyến cáo điều

trị tăng huyết áp của Hội tim mạch học Việt nam

2018

Trang 10

TÀI LIỆU

Tài liệu học tập

1 Bài giảng của giảng viên

2 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Hội Tim mạch Học

Việt Nam 2018

Tài liệu tham khảo

1 Hướng dẫn của ESH/ESC 2018

2 Hướng dẫn của ACC/AHA 2017

3 Bảng tóm tắt các điểm thay đổi hướng dẫn điều trị của ESH/ESC

2018 so với 2013

4 Bảng tóm tắt các điểm thay đổi của hướng dẫn ACC/AHA 2017

so với JNC7 và JNC 8

Trang 11

Khoảng ½ kiến thức bạn học trong trường Y

sẽ bị lạc hậu hoặc dẫn đến sai lầm chết người sau 5 năm bạn ra trường Vấn đề là bạn

không biết ½ đó là ở chỗ nào.

Dr David Sackett

Trang 12

CÁC KHUYẾN CÁO TĂNG HUYẾT ÁP, thay đổi và cập nhật thường xuyên

Khuyến Cáo: CHẨN ĐOÁN ‐ ĐIỀU TRỊ ‐ TĂNG

HUYẾT ÁP 2015, Hội tim mạch học Việt Nam

2015 Hướng dẫn điều trị tăng huyết áp của ACC/AHA 2017

Khuyến Cáo: CHẨN ĐOÁN ‐ ĐIỀU TRỊ ‐ TĂNG

HUYẾT ÁP 2018, Hội tim mạch học Việt Nam

2018

Trang 13

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Một bệnh nhân nam giới, 65 tuổi, đi khám do đauđầu và mệt mỏi thường xuyên Bác sĩ đo huyết áp 3lần tại phòng khám cho giá trị trung bình 150/95mmHg

a Bệnh nhân có thể coi là tăng HA không?

b Dược sĩ cần khai thác, tìm kiếm các thông tin gì

từ lâm sàng để tư vấn điều trị cho bệnh nhân?

5 phút trao đổi

Trang 14

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

PHÂN ĐỘ

THA

NGUY CƠ TIM MẠCH

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN

Trang 15

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

Trang 16

2018 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension

Khuyến Cáo: CHẨN ĐOÁN - ĐIỀU TRỊ - TĂNG HUYẾT ÁP 2018, Hội tim mạch Việt Nam

Trang 17

2018 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension

• Huyết áp tại nhà, huyết áp liên tục vs. huyết áp tại phòng khám

• Chiến lược điều trị bệnh cho bệnh nhân THA ẩn giấu và THA áp

choàng trắng? => Tham khảo HDĐT của HTM Việt Nam (tr 12,13 34)

Trang 18

PHÂN ĐỘ

THA

Trang 19

Các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân THA

Trang 20

Các yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân THA

Trang 21

PHÂN ĐỘ

THA

Trang 22

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH TRÊN BN THA

Trang 23

PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH VỚI THANG SCORE

Cân nhắc điểm SCORE với bệnh nhân THA không có nguy cơ cao hoặc rất cao do: Bệnh tim mạch, Đái tháo đường, bệnh thận mạn, dày thất trái (Mức khuyến cáo IB)

Trang 24

Bệnh nhân được chẩn đoán THA thực sự, khai tháctiền sử thấy bệnh nhân có hút thuốc lá, khai thác kếtquả khám thấy có tăng cholesterol, dày thất trái

a Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

Trang 25

PHÂN ĐỘ

THA

Trang 26

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ THA

Trang 27

Trang 28

NGƯỠNG HUYẾT ÁP KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

Trang 29

GIỚI HẠN HUYẾT ÁP CẦN KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

Thay đổi rất nhiều trong 10 năm trở lại đây và có thể khác nhau giữa các hướng dẫn. Hướng dẫn của HTMVN 2018 dựa theo khuyến cáo của ESH/ESC 2018

(ngưỡng giới hạn là 140/90 )

Có 2 đối tượng đặc biệt cần lưu ý:

Bệnh nhân HABT cao (130‐140) mắc kèm Bệnh tim mạch đặc biệt mạch vành

=> Khởi đầu điều trị sớm (với 1 thuốc HA).

(JAMA Intern Med 2018;178:28–36; J Hypertens 2017;35:2150–2160)

Bệnh nhân rất già (>80 tuổi) cân nhắc ngưỡng HA lên đến 160

(Hypertension 2016;67:820–825)

Trang 30

a Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân?

b Bệnh nhân có cần thay đổi lối sống không? Bệnh

nhân có cần khởi đầu điều trị ngay lập tức không?

Trang 31

GIỚI HẠN HUYẾT ÁP CẦN KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ

Cân nhắc điều trị thuốc hạ áp ngay kết hợp với thay đổi lối sống cho bệnh nhân có tăng huyết áp TRỪ:

Tăng huyết áp độ 1, NGUY CƠ THẤP có thể áp dụng biện pháp không dùng thuốc trong khoảng 3‐6 tháng (khác với quan điểm của ACC/AHA 2017).

Trang 32

ĐÍCH HUYẾT ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ

Trang 33

a Phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân?

b Bệnh nhân có cần thay đổi lối sống không? Bệnh

nhân có cần khởi đầu điều trị ngay lập tức không?

c Đích huyết áp cần đạt và giới hạn huyết áp của

bệnh nhân là bao nhiêu?

Trang 34

ĐÍCH HUYẾT ÁP

Thay đổi rất nhiều trong 10 năm trở lại đây và có thể khác nhau giữa các hướng dẫn. Hướng dẫn của HTMVN 2018 dựa theo khuyến cáo của ESH/ESC 2018

1 Nhìn chung đích huyết áp là 140/90 mmHa

2 Đích thấp hơn (130/80mmHg) cần cân nhắc nếu bệnh nhân dung nạp

thuốc tốt.

3 Có nên cân nhắc mức huyết áp thấp hơn nữa?

Trang 35

ĐÍCH HUYẾT ÁP

Giới hạn đích huyết áp khuyến cáo (để tránh hiệu ứng J‐curve)

1 Ngưỡng giới hạn đích HA được cân nhắc trên các yếu tố:

+ Tuổi: bệnh nhân già ≥ 65 tuổi cần cân nhắc ngưỡng cao hơn

Trang 36

DÍCH HUYẾT ÁP

Đích HA: 130/80 với tất cả các bệnh nhân

Quan điểm của

ACC/AHA 2017

Trang 37

Trang 38

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Trang 39

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

4 Chẹn thụ thể của angiotensin

Tranh cãi hiện nay tập trung vào nhóm chẹn beta giao cảm JNC8, ACC/AHA 2017 không khuyên ưu tiên lựa chọn chẹn beta do chẹn beta có tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch, NMCT và đột quỵ lớn hơn

so với nhóm ARB và một số nhóm khác (thử nghiệm LIFE và một số thử nghiệm lâm sàng khác) Tuy nhiên, ESC/ESH 2018 và HTMH

VN vẫn chọn chẹn beta là thuốc hàng 1

Trang 40

d Nên cho bệnh nhân dùng phối hợp thuốc ngay từđầu hay dùng một thuốc để điều trị rồi tăng dần liều

Trang 41

ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

1) Dùng phối hợp thuốc liều thấp, bệnh nhân sẽ ít gặpTDKMM của thuốc hơn là dùng đơn độc thuốc liềucao

2) Phối hợp thuốc sẽ giúp tránh được việc tiếp tục cốgắng dùng thuốc đơn độc liều cao mà không thể đemlại hiệu quả trên những bệnh nhân có HA rất cao hoặc

đã có tổn thương cơ quan đích

3) Hiện đã có những viên thuốc điều trị THA phối hợp cốđịnh liều, giúp tối ưu hóa việc tuân thủ điều trị

4) Phối hợp thuốc sẽ giúp bệnh nhân đạt đích HA sớmhơn so với trị liệu đơn độc

Trang 42

ĐƠN TRỊ LIỆU HAY PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

Chỉ định đơn trị liệu khi:

+ THA độ 1, nguy cơ thấp (<150mmHg) và không kiểm soát được huyết áp sau 3 tháng điều trị không dùng thuốc.

+ Huyết áp bình thường cao nhưng có nguy cơ cao BTM (nhất là mạch vành)

+ Bệnh nhân rất cao tuổi (>80 tuổi).

Trang 43

CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

• Chẹn beta là nhóm 1 nhưng có xu hướng được ưu tiên dùng khi có chỉ định bắt buộc

• Ưu tiên dùng viên phối hợp cố định liều (tăng tuân thủ)

• Chống chỉ định phối hợp CTTA và ƯCMC

Trang 44

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRÊN CÁC CHỈ ĐỊNH ƯU TIÊN THA kèm bệnh mạch vành:

Ngưỡng huyết áp khởi đầu điều trị cần lưu ý gì?

Thuốc:

Bước 1: UCMC/CTTA + chẹn beta

Bước 2: phối hợp với CKCa, lợi tiểu, kháng aldosterone

THA kèm đái tháo đường:

UCMC/CTTA, CKCa, LT đều có hiệu quả.

Ưu tiên UCMC/CTTA nếu có protein niệu

Trang 45

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRÊN CÁC CHỈ ĐỊNH ƯU TIÊN

THA kèm suy tim:

Bước 1: UCMC/CTTA và CB là lựa chọn ưu tiên, phối hợpvới lợi tiểu (thiazide hoặc lợi tiểu quai).

Bước 2: Cân nhắc phối hợp với kháng aldosterone để

kiểm soát HA

Với suy tim có EF bảo tồn => cần duy trì UCMC/CTTA để kiểm soát huyết áp

THA có dày thất trái:

UCMC/CTTA phối hợp với CKCa hoặc lợi tiểu là ưu tiên

Trang 46

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRÊN CÁC CHỈ ĐỊNH ƯU TIÊN

THA kèm Bệnh thận mạn:

Đích huyết áp cần lưu ý gì?

Điều trị:

Bước 1. UCMC/CTTA là thuốc ưu tiên đặc biệt khi có

protein niệu, phối hợp với CKCa hoặc lợi tiểu (thiazide hoặc quai)

Bước 2. Phối hợp các thuốc chẹn beta, chẹn alpha,

kháng aldosterone… nếu không đạt đích (kháng trị)

Khi dùng UCMC/CTTA, creatinine máu thường tăng nhẹ. Nếu tăng >30% cần xem xét bệnh mạch máu thận

Trang 47

d Nên cho bệnh nhân dùng phối hợp thuốc ngay từđầu hay dùng một thuốc để điều trị rồi tăng dần liều

e Nên chọn phác đồ điều trị gồm những thuốc nàocho bệnh nhân

Trang 48

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT THA Kháng trị

Lưu ý loại trừ nguyên nhân: đo không chính xác, bệnh nhân không tuân thủ, THA áo choàng trắng, tăng huyết áp thứ phát (lưu ý thuốc dùng kèm vd thuốc nhỏ mũi), lối sống (vd ăn mặn)

Trang 49

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT THA ở người cao tuổi

Ngưỡng huyết áp để khởi đầu điều trị có lưu ý gì?

Đích huyết áp có lưu ý gì?

Thuốc điều trị:

Các thuốc hàng 1 đều được khuyến cáo

Với tăng huyết áp tâm thu đơn độc, ưu tiên lợi tiểu vàCKCa

Trang 50

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ TRÊN ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT THA ở phụ nữ có thai

Phân biệt THA thai kì và THA mạn tính (xuất hiệnTHA trước/sau 20 tuần thai)

Thuốc ưu tiên:

Methyldopa (mức bằng chứng IB)

Nifedipin, labetalol (mức bằng chứng IC)

Chống chỉ định các thuốc tác dụng trên hệ RAAS

Trang 51

GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ TRÊN LÂM SÀNG

• Giám sát tiến triển bệnh: Cần thường xuyên theo dõi và giám sát các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của các biến chứng.

• Giám sát hiệu quả: Căn cứ trên chỉ số huyết áp Quá trình dò liều (thêm thuốc, tăng liều) đòi hỏi phải theo dõi mỗi 2 – 4 tuần Khi đạt huyết áp mục tiêu cần theo dõi 3 – 6 tháng.

• Giám sát chặt chẽ các tác dụng không mong muốn của thuốc (ví dụ giám sát tăng kali máu khi dùng lợi tiểu giữ kali) Giảm liều hoặc thay thuốc nếu cần

• Giám sát việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, nhất là bệnh nhân mới điều trị.

Trang 52

Tình huống lâm sàng

52

NVT, nam giới 62 tuổi bị đái tháo đường type 2 trong 10 năm nay Lần khám gần đây bác sĩ chẩn đoán ông bị tăng huyết áp Chỉ số huyết áp là 150/90mmHg đo 3 lần tại phòng khám, nhịp tim 82 lần/phút, cân nặng 62 kg, chiều cao 1m75 Tốc độ lọc cầu thận ước tính là 40 mL/phút (cách đây 6 tháng là 46 mg/phút) Lựa chọn nào sau đây là phù hợp? Tại sao?

• A Không cần điều trị, theo dõi huyết áp tiếp.

• B Khởi đầu Ramipril 5mg/ngày + amlodipine 5 mg/ngày.

• C Khởi đầu metoprolol 25 mg/ngày + amlodipin 5 mg/ngày.

Định dạng
Số trang	53
Dung lượng	3,07 MB