Gout 2019 SON final đh dược Hà Nội dược lâm sàng

20 Phác đồ đơn trị liệu cho cơn gút cấp Cân nhắc dựa trên số lượng khớp, loại khớp bị ảnh hưởng Đường dùng: uống, tiêm bắp, tiêm trong khớp Lưu ý các nguyên tắc dùng corticoid, hạn chế t

Trang 1

TRONG ĐIỀU TRỊ GÚT

(GOUT)

1

Trang 2

Mục tiêu bài học

1 Trình bày cách đánh giá cơn gút cấp nhằm phục

vụ cho chiến lược điều trị gút cấp theo hướng dẫn Phân tích lựa chọn phác đồ điều trị cơn gút cấp dựa vào đánh giá mức độ cơn cấp

2 Trình bày được biện pháp dự phòng cơn gút cấp

bằng thuốc chống viêm và tiến trình quản lý gút mạn tính

2

Trang 3

Tài liệu tham khảo

Trang 4

Hỏi đáp về bệnh gút

Định nghĩa Nguyên nhân

Cơ chế bệnh sinh

Triệu chứng Chẩn đoán

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học

sử dụng thuốc trong điều trị

Trang 5

Hỏi đáp về bệnh gút

Trang 6

Định nghĩa bệnh gút

Bệnh gút là bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi nhữngđợt viêm khớp cấp, tái phát, có lắng đọng tinh thể muối urat natritrong các mô, gây ra do tăng acid uric máu

Đây là bệnh do rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnhrối loạn chuyển hóa

HDĐT-Hội Thấp khớp học VN, 2015 6

Trang 7

Hậu quả

7

Trang 8

Triệu chứng lâm sàng

- Cơn gút cấp

- Lắng đọng urat – hình thành hạt tophi

- Biểu hiện tại thận

Trang 9

Triệu chứng cận lâm sàng

• Acid uric máu: Nam > 420 mol/L

Nữ >360 mol/L.

• Định lượng acid uric niệu 24 h:

‾ Tăng bài tiết urat > 600 mg/24h: không được chỉ định nhóm thuốc tăng đào

thải acid uric

‾ Giảm thải tương đối <600 mg/24h

• Xét nghiệm dịch khớp:

‾ Tinh thể urat trong dịch khớp.

‾ Dịch khớp viêm: nhiều TB chủ yếu là BCĐNTT

Bài giảng bệnh học-VKDT

HD ĐT gút - Hội Thấp khớp học VN 2015

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học sử dụng

thuốc trong điều trị

NTLH4

Trang 10

Slide 9

NTLH4 Nhớ sửa cho tất cả slide

Nguyen Lien Huong, 15/4/2019

Trang 11

- Tốc độ lắng máu tăng, CRP bình thường hoặc tăng

- X quang khớp:

Giai đoạn đầu bình thường

Giai đoạn muộn: khuyết xương hình hốc ở đầuxương, hẹp khe khớp, gai xương và thoái hóa khớp thứ phát

Triệu chứng cận lâm sàng

Các kiến thức cần có về bệnh gút

Bài giảng bệnh học-VKDT

HD ĐT gút - Hội Thấp khớp học VN 2015

Trang 12

Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968)

a) Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi.

b) Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau

‾ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

‾ Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

Các kiến thức cần có trước khi vào bài học sử dụng

thuốc trong điều trị

Trang 14

Sử dụng thuốc trong điều trị

CƠN GÚT CẤP(viêm khớp cấp do gút - Acute Gouty Arthritis)

13

Trang 16

- 1 hoặc 2 khớp lớn: khớp lớn gồm cổ chân, gối, cổ tay,

khuỷu tay, hông, vai

- Nhiều khớp: từ 4 khớp trở lên (tính tất cả các khớp lớn nhỏ)

hoặc 3 khớp lớn Viêm khớp nhiều hơn 1 vị trí

Trang 17

Nguyên tắc điều trị cơn gút cấp

16

ACR-2012- Part 2

- Cần điều trị bằng thuốc

- Cần khởi đầu điều trị trong vòng 24 kể từ khi khởi phát

- Tiếp tục dùng các thuốc làm giảm acid uric (nếu đang dùng)

Trang 18

Toán đồ điều trị cơn gút cấp

ACR-2012- Part 2

Trang 19

Toán đồ điều trị cơn gút cấp

18

ACR-2012- Part 2

Đánh giá mức độ

NSAID Corticoid toàn thân Colchicin

Đánh giá đáp ứng

Giáo dục BN, xem xét phác đồ giảm acid uric

Đau nặng, nhiều khớp

Đau nhẹ-TB, 1 số ít

khớp nhỏ, 1-2 khớp lớn

Đáp ứng tốt Đáp ứng không đủ

Chuyển sang phác

đồ đơn trị liệu khác Phác đồ phối hợp

Đánh giá đáp ứng

Đáp ứng không đủ: Cải thiện < 20% điểm đau trong 24

giờ hoặc < 50% điểm đau ≥ 24 giờ

Trang 20

Nguyên tắc dùng NSAID trong giảm đau (bài DLS)

Thời gian dùng: Khởi đầu trong vòng 24 giờ sau khi có cơn

cấp cho đến khi đạt được hiệu quả điều trị (thường sau 5-8ngày ở phần lớn bệnh nhân)

ACR-2012- Part 2, Pharmacotherapy 10

Trang 21

20

Phác đồ đơn trị liệu cho cơn gút cấp

Cân nhắc dựa trên số lượng khớp, loại khớp bị ảnh hưởng

Đường dùng: uống, tiêm bắp, tiêm trong khớp

Lưu ý các nguyên tắc dùng corticoid, hạn chế tác dụng bất lợi(bài giảng DLS)

Trang 22

21

Cân nhắc số khớp bị

ảnh hưởng

Cân nhắc dùng corticoid tiêm trong khớp

1-2 khớp lớn

Cho mọi trường hợp gút

Phác đồ ban đầu

- Đường uống: Presnisolon 0,5mg/kg/ngày (đủ liều trong 5-10 ngày

hoặc 2-5 ngày đủ liều rồi giảm liều trong 7-10 ngày sau) Methylprednisolon pack

- Đường tiêm trong khớp: Liều tùy vào loại khớp, có thể phối hợp với

đường uống hoặc không.

- Đường tiêm bắp: Triamcilonone acetonid 60mg, sau đó uống

prednisolon như trên

NTLH6

Trang 23

Slide 21

NTLH6 ?

Nguyen Lien Huong, 15/4/2019

Trang 24

Đường tiêm trong khớp corticoid

- Khởi đầu điều trị cơn gút cấp bằng corticoid tiêm trong khớp khi ảnh hưởng đến 1 hoặc 2 khớp lớn

- Có thể dùng phối hợp với corticoid uống, NSAIDs, Colchicin

- Không dùng khi: cơn gút cấp ở đa khớp, bệnh nhân không lựa chọn, vị trí không nằm trong khuyến cáo tiêm của nhà sản xuất thuốc

Trang 25

23

Là 1 trong 3 liệu pháp điều trị chính cho cơn gút cấp nhưng CHỈ thích hợp cho cơn gút cấp có khởi phát trong vòng 36 giờ trước khi khởi đầu điều trị

Cân nhắc khởi đầu điều trị dựa trên tiền sử dùng colchicin, thời gian khởi phát cơn cấp

Dùng phác đồ điều trị và dự phòng cơn cấp (nếu cần)

Trang 26

24

BN có đang dùng colchicin dự

phòng không?

BN có đang dùng phác đồ colchicin cho cơn gút cấp trong 14 ngày trước không ?

Colchicin đường uống:

1,2 mg (loading dose), 0,6 mg (1 giờ sau)

Cân nhắc phác đồ dự phòng cơn cấp:

Ngày tiếp theo: 0,6 mg/ 1 lần, 1-2

lần/ngày cho tới khi hết các cơn gút cấp

CÓ KHÔNG

Trang 27

LƯU Ý KHI DÙNG COLCHICIN

25

Trang 28

Phác đồ phối hợp cho cơn gút cấp

- Lựa chọn ban đầu khi có cơn gút cấp mức độ nặng (≥ 7 trên thang 10 điểm đau), đặc biệt có tham gia nhiều khớp lớn hoặc viêm đa khớp

- Các phác đồ phối hợp khuyến cáo:

1- NSAID + Colchicin

2- Corticoid uống + Colchicin

3- Corticoid tiêm trong khớp + NSAID hoặc colchicin

- Lựa chọn thay thế bằng phác đồ phối hợp nếu bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ đơn trị liệu ban đầu

- Không khuyến cáo dùng phác đồ NSAID+corticoid do lo ngại cộng hợp ADR trên tiêu hóa

Trang 29

Đánh giá đáp ứng điều trị cơn gút cấp

Đánh giá mức độ cơn gút cấp dựa trên thang đánh giá đau (thangnhìn- VAS 0-10 điểm)

Đáp ứng không đủ với phác đồ điều trị:

Cải thiện < 20% điểm đau trong vòng 24 giờ, hoặc Cải thiện < 50% điểm đau ≥ 24 giờ sau khi bắt đầu điều trị

Trang 30

Lưu ý biến cố bất lợi của phác đồ điều trị gút cấp trên bệnh

nhân có bệnh mắc kèm

Bệnh thận mạn vừa đến nặng NSAIDs, Colchicin

Suy tim sung huyết NSAIDs

Loét đường tiêu hóa NSAIDs, Corticoid

Đang dùng thuốc chống đông NSAIDs

Đang bị bệnh nhiễm khuẩn hoặc

nguy cơ cao nhiễm khuẩn

Corticoid

Bệnh lý về gan NSAIDs, Colchicin

Trang 31

Sử dụng thuốc trong quản lý

GÚT MẠN TÍNH

29

Trang 32

Chiến lược điều trị gút tổng thể

Chẩn đoán xác định gút

Cân nhắc ban đầu cho mọi bệnh nhân gút

- Giáo dục BN, thay đổi chế độ ăn, lối sống

- Cân nhắc nguyên nhân thứ phát gây gút

- Cân nhắc loại bỏ thuốc ko cần thiết có thể gây tăng acid uric máu

- Đánh giá lâm sàng gánh nặng gút (tophi, tần suất và mức độ đợt

cấp, dấu hiệu, triệu chứng mạn tính)

ACR-2012- Part 1

Chỉ định thuốc hạ acid uric máu

Trên bệnh nhân được chẩn đoán xác định gút VÀ:

- Có hạt tophi phát hiện bằng khám LS hoặc chẩn đoán hình ảnh

- Tần suất gặp cơn cấp (≥ 2 lần/năm)

- Bệnh thận mạn giai đoạn 2 hoặc nặng hơn

- Tiền sử sỏi niệu urat

Trang 33

Điều trị theo urat mục tiêu trong huyết thanh

ACR-2012- Part 1

Mục tiêu

- Mục tiêu urat trong huyết thanh tối thiểu là < 6mg/dL

- Nồng độ urat trong huyết thanh dưới 5mg/dL có thể cần thiết để

cải thiện dấu hiệu và triệu chứng gút

Lựa chọn phác đồ thuốc hạ urat

(first line)

Ức chế xanthin oxidase

Allopurinol hoặc Febuxostat

First line thay thế

Probenecid

Phác đồ dự phòng

gút cấp

Bắt đầu phác đồ dùng thuốc chống viêm dự phòng cơn

gút cấp

Nếu có chống chỉ định hoặc

không dung nạp

Trang 34

Có đạt được nồng độ urat mục tiêu không?

Kiểm soát gút lâu dài:

- Dự phòng gút cấp nếu còn triệu chứng và hoặc dấu hiệu ≥ 1 tophi khi khám

- Giám sát nồng độ urat máu thường xuyên và ADR của thuốc

- Sau khi tophi, các triệu chứng cấp và mạn của viêm khớp do gút đc

xử lý, dùng các biện pháp bao gồm cả phác đồ hạ urat máu để duy trì urat huyết thanh < 6mg/dL

- Một số lưu ý khác (theo hướng dẫn ACR 2012)

ACR-2012- Part 1

Tiếp tục điều trị bằng thuốc

hạ urat máu, kiểm tra nồng

độ urat thường xuyên

CÓ

KHÔNG

Trang 35

Sử dụng thuốc chống viêm trong

Dự phòng cơn gút cấp

33

Khuyến cáo cho mọi trường hợp bắt đầu dùng phác đồ

hạ urat huyết thanh (ULT-urat lowering therapy)

Trang 36

Dự phòng cơn gút cấp bằng thuốc chống viêm

- Dùng đồng thời hoặc ngay trước khi dùng phác đồ hạ urat

huyết thanh (ULT-urat lowering therapy)

- Lựa chọn thuốc

First line:

Colchicin: 0,5-0,6 mg/lần, 1-2 lần/ngày, hoặc Liều thấp NSAIDs kèm PPI nếu có chỉ định (vd naproxen 250mg, 2 lần/ngày

Second line:

Liều thấp prednisolon hoặc prednison (≤ 10mg/ngày) dùng khi colchicin và NSAID không dung nạp và chống chỉ định, hoặc không có hiệu quả

Trang 37

- Độ dài đợt dự phòng kéo dài khi có bất cứ bằng chứng của bệnh gút còn đang hoạt động:

≥ 1 hạt tophi khi thăm khám lâm sàng,

Có cơn gút cấp gần đây, và/hoặc chưa đạt được nồng độ urat mục tiêu trong huyết tương

Trang 38

Độ dài đợt dự phòng khuyến cáo là:

Trang 39

Gút cấp không đáp ứng với các phác đồ đơn độc

hoặc phối hợp NSAID, colchicin, corticoid

Liệu pháp off-label bằng thuốc ức chế Interleukin 1

Anakinra 100mg tiêm dưới da/ngày, trong 3 ngàyCanakinumab 150 tiêm dưới da

Xem xét lại chẩn đoán gút

Trang 40

LIỆU PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC

Biện pháp thay đổi chế độ ăn, lối sống

cho bệnh nhân gút

38

ACR-2012- Part 1

Trang 41

ACR-2012- Part 1

Định dạng
Số trang	41
Dung lượng	1 MB