Gui sinh vien chinh quy Phụ nữ có thai 2019 đh dược Hà Nội

Áp dụng được các nguyên tắc về dùng thuốc cho phụ nữ có thai trong một số trường hợp bệnh lý thường gặp... CÁC NỘI DUNG CHÍNH 4 - Ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi - Các yếu tô

Trang 1

Sử dụng thuốc cho

PHỤ NỮ CÓ THAI

1

Bộ môn Dược lâm sàng

Trường Đại học Dược Hà Nội

Trang 2

Mục tiêu bài học

2 Áp dụng được các nguyên tắc chung về dùng thuốc cho phụ nữ dự định có thai

1 Trình bày được hai hệ thống phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho PNCT

2

3 Áp dụng được các nguyên tắc về dùng thuốc cho

phụ nữ có thai trong một số trường hợp bệnh lý thường gặp

Trang 3

Tài liệu học tập

Sách giáo trình Dược lâm sàng

Slide bài giảng

Tài liệu tham khảo

J Dipiro (2014)

Trang 4

CÁC NỘI DUNG CHÍNH

4

- Ảnh hưởng của thuốc đến thai nhi

- Các yếu tố quyết định khả năng gây hại của thuốc với thai

- Phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho phụ nữ có thai

- Nguyên tắc chung về dùng thuốc khi dự định mang thai

- Nguyên tắc chung dùng thuốc cho phụ nữ có thai

Trang 5

Sử dụng thuốc ở PNCT – một vài con số …

• 92,4% PNCT sử dụng ít nhất một loại thuốc (thuốc kê đơn, OTC, thảo dược)

• 83% PNCT sử dụng các thuốc để điều trị các bệnh lý thường gặp (đã loại trừ các trường hợp chỉ bổ sung sắt, acid folic, vitamin và khoáng chất)

• Những thuốc được sử dụng nhiều nhất:

Thuốc giảm đau (chiếm 1/3) và paracetamol được sử dụng nhiều nhất

Chế phẩm bổ sung sắt (33%), acid folic (21,9%), vitamin và chất

khoáng khác (17,4%), antacid (23%), kháng sinh (8% trong thời kì đầu, 5,8% từ tuần 32)

5

Headley, et al., 2004 Medication use during pregnancy: data from the Avon

longitudinal study of parents and children Eur J Clin Pharmacol 60, 355–361

Trang 6

Các bệnh lý thường gặp ở PNCT

• Các bệnh lý liên quan đến thai kỳ

– Trào ngược dạ dày thực quản

– Buồn nôn và nôn

– Đau đầu/đau lưng

– Một số biến chứng trong thai kỳ: tăng huyết áp/tiền sản giật, đái tháo đường

Trang 7

7

- Phân loại độ an toàn của thuốc cho thai nhi

Trang 8

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI

• Flecainid dùng cho mẹ điều trị loạn nhịp tim cho thai

• Corticoid dùng cho PNCT để ngăn ngừa suy

hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng

8 Ảnh hưởng có lợi

Trang 9

9

 Thuốc hạ huyết áp  thai thiếu oxy

 Corticoid dài ngày  suy tuyến thượng thận

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC ĐỐI VỚI THAI NHI

9 Ảnh hưởng có hại

Trang 10

KHẢ NĂNG GÂY QUÁI THAI CỦA THUỐC

Tỷ lệ quái thai gặp ở khoảng 1-3% trên tổng số trẻ sinh ra

~ 1-5% do thuốc

~ 10% do môi trường

15-25% do gen di truyền

65-75% không rõ

nguyên nhân

Tỷ lệ các nguyên nhân gây quái thai 10

Trang 11

11

Trang 12

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH KHẢ NĂNG GÂY HẠI CỦA

THUỐC VỚI THAI NHI

12

1 Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai

2 Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc

3 Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ

4 Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai

5 Đặc điểm di truyền của thai nhi

6 Giai đoạn phát triển của thai khi mẹ dùng thuốc

Trang 13

13

Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ vào thai

Trang 14

14

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI VẬN CHUYỂN THUỐC QUA RAU THAI

1 Tính chất hoá lý của thuốc

+ Tính tan trong lipid

+ Khả năng ion hoá ở pH 7.4

+ Phân tử lượng

+ Tỉ lệ liên kết protein huyết tương

2 Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai

3 Độ dày của rau thai

14

Trang 15

Bản chất, cơ chế gây tác hại của thuốc

Trang 16

Thảm họa thalidomid những năm 1960

• Là tác nhân gây quái thai được biết đến nhiều nhất lịch sử y học

• Là thuốc an thần được đưa ra thị trường cuối những năm 1950

• Liên quan tới 10 000 ca dị tật chủ yếu là cụt chi giống hải cẩu

• Các dị tật khác: dị tật hàm mặt, hẹp thực quản, tá tràng, bất thường thận, tim, tai ngoài

• Nguy cơ lớn nhất khi dùng thuốc từ ngày 22-32, ngay khi dùng 1 liều duy nhất

-Từ ngày 27-30: tay

-Từ ngày 30-33: cả tay và chân 16

Trang 17

Estrogen tổng hợp, được đưa ra thị trường năm 1938

•Chỉ định phòng sảy thai, đẻ non

•Hoa Kỳ: > 3 triệu PNCT sử dụng DES trong khoảng từ

1940 đến 1970

•Thế hệ đầu tiên (phụ nữ được kê đơn DES): khả năng

tăng nguy cơ ung thư vú thấp

•Thế hệ thứ hai :

• Con gái của những bà mẹ dùng DES: ung thư

tuyến dạng tế bào sáng ở âm đạo/ cổ tử cung, bất

thường đường sinh sản, tăng nguy cơ vô sinh, sảy

thai;

• Con trai của những bà mẹ dùng DES: u nang mào

tinh không phải là ung thư, suy sinh dục, bất thường

niệu sinh dục như dị tật ẩn tỉnh hoàn và dị tật lỗ tiểu

thấp

•Thế hệ thứ ba (con của các bà mẹ thế hệ thứ hai) :

•Không chắc chắn: khả năng sinh sản? Dị tật lỗ tiểu thấp?

Dị tật thực quản?

Diethylstilbestrol (DES)

17

Trang 18

Thuốc Td gây quái thai

Carbamazepin dị tật mặt, ống thần kinh

Phenytoin dị tật mặt, chậm pt tâm thần

Valproat nứt đốt sống ở thắt lưng, dị tật mặt

Trimethadion dị tật mặt, thai chết lưu, tử vong chu

sinh Coumadin giảm sản mũi, teo mắt, dị tật ở não

Alcohol dị tật ở mặt, chậm phát triển thai, chậm

phát triển tâm thần Diethylstilbestrol U tuyến ở âm đạo, tử cung, ung thư âm

đạo

Mét sè thuèc g©y qu¸i thai

18

Trang 19

Thuốc Td gây quái thai

Androgens Nam hóa thai nhi nữ

ACE inhibitors Thiểu ối, giảm sản phổi, suy thận sau

sinh

Methotrexate Sảy thai,chậm phát triển thai, đầu nhỏ,

giảm sản xương trán Isotretinoin Bất thường ở CNS, bao gồm dây TK

mắt, tim mạch, tuyến giáp Iod hữu cơ Bướu giáp ở thai

Tetracycline Lắng đọng ở xương, mất màu men

răng

19

Mét sè thuèc g©y qu¸i thai

Trang 20

ĐỘC TÍNH CỦA MỘT SỐ THUỐC LÊN THAI NHI

Thuốc Tác dụng bất lợi trên

thai nhi

Thời gian nguy cơ

ACE inhibitors Thiểu năng thận, ít dịch

ối và chậm phát triển

3 tháng giữa, 3 tháng cuối

gian điều trị

NSAID Đóng sớm ống động

mạch, suy thận

Sau tuần thứ 28 Opioid Phản ứng ngừng thuốc Sử dụng kéo dài, gần

lúc sinh 20

Trang 21

Liều lượng, thời gian dùng thuốc của mẹ Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai

Trang 22

ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA PNCT

Thay đổi phức tạp

Cân nhắc dùng liều phù hợp

Dùng liều thấp nhất có hiệu quả

Cân nhắc dựa trên hiệu quả lâm sàng

và nồng độ thuốc trong máu 22

Trang 23

Đặc điểm di truyền của thai nhi

Trang 24

ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN CỦA THAI

Đặc tính loài

• Đặc tính gây quái thai của thuốc phụ thuộc loài

• Thalidomid không gây dị tật trên chuột

Kiểu gen và tương tác môi trường

• Không phải tất cả bào thai tiếp xúc với thuốc có bản chất gây dị tật đều bị dị tật

• Ảnh hưởng của kiểu gen bào thai, sự thay đổi các yếu tố môi trường

• Thalidomid gây dị tật 20-50% thai nhi khi phơi nhiễm ở thời kì nhạy cảm nhất

24

Trang 25

Giai đoạn phát triển của thai

Trang 26

THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC CỦA MẸ TRONG THAI KỲ

38 tuần thai chia làm 3 giai đoạn

Tiền

phôi

Phôi

Thai

NGUY CƠ CỦA THUỐC KHÁC NHAU

TÙY TỪNG THỜI KỲ

26

Trang 27

Kéo dài 17 ngày sau khi trứng được thụ tinh Bắt đầu hình thành, tế bào chưa biệt hóa

THỜI KỲ TIỀN PHÔI

Quy luật “TẤT CẢ HOẶC KHÔNG CÓ GÌ”

Lưu ý thuốc có thời gian bán thải kéo dài

sẽ tác dụng lên cả thời kỳ phôi

Thời kì từ thụ tinh đến khi túi phôi đến gắn vào thành tử cung

• Tổn thương tất cả hoặc hầu hết các tế bào  tử vong

• Nếu chỉ có một vài tế bào bị tổn thương  phát triển

bình thường

27

Trang 28

THỜI KỲ PHÔI

Tạo hình xảy ra nhanh và các tế bào nhân lên mạnh

Kéo dài từ ngày 18 tới ngày 56

Độ nhạy cảm với độc tính của thai là lớn nhất

28

Trang 29

THỜI KỲ PHÔI

Hạn chế tối đa dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ

(tuần tuổi của thai)

TK nhạy cảm ít hơn (tuần tuổi của thai)

Thần kinh trung ương 3 - 5 6 - lúc sinh

Trang 30

THỜI KỲ THAI

Các bộ phận còn nguy cơ cao:

hệ TKTW, mắt, răng, tai và bộ phận sinh dục ngoài

Kéo dài từ tuần 8-9 tới lúc sinh

Các bộ phận trong cơ thể tiếp tục phát triển và hoàn thiện

Thai ít nhạy cảm hơn

30

Trang 31

THỜI KỲ THAI

NSAID dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể gây ra:

Thuốc ảnh hưởng tới cơ quan sinh dục ngoài

- Suy thận thai nhi

- Rối loạn chảy máu

- Chậm sinh

- Đóng sớm ống động mạch

VD: Danazol gây nam hóa thai nữ, spironolacton gây nữ hóa thai nam

31

Trang 32

33

Trang 33

Phân loại mức độ an toàn của thuốc

Trang 34

Loại A Loại B Loại C Loại D Loại X

AN TOÀN NHẤT

Ví dụ: Vitamin A, B, C, D (dùng theo liều bằng nhu cầu

Trang 35

- Hoặc thuốc được chứng minh không có nguy cơ trên động vật nhưng chưa đủ nghiên cứu tin cậy để chứng minh an toàn cho người

Ví dụ: Paracetamol, các kháng sinh cephalosporin

36

Trang 36

dành cho PNCT

Loại C: Không loại trừ được nguy cơ cho bào thai

- NC trên người chưa đủ, nhưng NC trên động vật chứng minh có nguy cơ gây tổn hại hoặc khuyết tật cho bào thai

- Hoặc chưa có NC trên động vật và NC trên người cũng chưa đầy đủ

Ví dụ: KS nhóm fluoroquilonon, thuốc chống nấm azol

37

Trang 37

dành cho PNCT

Loại D: Chắc chắn có nguy cơ cho bào thai

-Các dữ liệu NC hay sau lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai nhưng lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ

- Dùng trong bệnh nặng đe dọa tính mạng người mẹ mà không có thuốc thay thế

Ví dụ: Một số thuốc điều trị ung thư, NSAID ở 3 tháng

cuối, Corticoid ở 3 tháng đầu thai kỳ

38

Trang 38

dành cho PNCT

Loại X: Chống chỉ định cho phụ nữ có thai

Các dữ liệu trên động vật, trên người, dữ liệu sau khi thuốc lưu hành cho thấy thuốc có nguy cơ gây tác hại cho bào thai và lợi

ích điều trị không vượt trội nguy cơ

Ví dụ: Nhóm STATIN, hormon tránh thai

39

Trang 39

dành cho PNCT

Hệ thống phân loại của Australia

40

Trang 40

Trang 41

So sánh hai hệ thống phân loại với một số thuốc

42

Trang 42

Những thay đổi về qui định thông tin dành cho PNCT và PNCCB trên nhãn thuốc của FDA

43

Ban hành: 12/2014 Có hiệu lực: 6/2015

Bỏ hệ thống phân loại A, B, C, D, X

Trang 43

44

Trang 44

LƯU Ý VỀ DÙNG THUỐC

Ở PHỤ NỮ DỰ ĐỊNH MANG THAI

Khoảng 50% phụ nữ có thai không theo kế hoạch

(Hanshaw 1997)

Chưa đến 50% phụ nữ biết mình có thai khi ở tuần thứ 4

và khoảng 15% phụ nữ không biết mình có thai khi đến tuần thứ 8 và 5% không biết mình có thai khi hết 3 tháng đầu thai kỳ

(Floyd et al 1999)

45

Trang 45

LƯU Ý VỀ DÙNG THUỐC

Ở PHỤ NỮ DỰ ĐỊNH MANG THAI

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Kiểm soát tốt bệnh lý mạn tính

46

Trang 46

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Ngừng các thói quen có hại

Bỏ thuốc lá, rượu và hạn chế tối đa cà phê

47

Trang 47

Các chất khác gây dị tật trên thai nhi người

Trang 48

Hạn chế tối đa dị tật bẩm sinh

Lưu ý các thuốc có khả năng gây quái thai.VD: isotretinoin

Lưu ý bổ sung acid folic để hạn chế nguy cơ thiếu ống thần kinh

Lưu ý tiêm vaccin để hạn chế bệnh lý do virus

VD nhiễm rubella

49

Trang 49

Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính

Tham khảo trước các thầy thuốc chuyên khoa các bệnh lý mạn tính đang mắc như hen, động kinh, tăng huyết áp

Lưu ý các thuốc an toàn hơn trong phác đồ điều trị các

bệnh mạn tính

Cần giám sát điều trị chặt chẽ tránh BN tự ý bỏ thuốc và giảm liều

50

Trang 50

Tăng huyết áp

Hướng dẫn điều trị Tăng huyết áp 2018 – Hội tim mạch học Việt Nam

Trang 51

52

Đái tháo đường

+ Bệnh nhân Đái tháo đường typ 1 và typ 2, insulin là thuốc được lựa chọn

+ Glyburid và metformin có thể là lựa chọn thay thế, tuy nhiên không được hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ chấp nhận

Pharmacotherapy 9 th

Trang 52

53

Trang 53

NGUYÊN TẮC CHUNG DÙNG THUỐC CHO PNCT

Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian ngắn nhất

Lựa chọn thuốc được chứng minh là an toàn, tránh dùng các thuốc chưa được dùng rộng rãi cho PNCT

54

Tránh dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kỳ

Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng thuốc

Trang 54

2 Trào ngược dạ dày, thực quản

3 Buồn nôn và nôn

4 Nhiễm khuẩn đường niệu

Trang 55

56

TÁO BÓN

• Phổ biến

• Ảnh hưởng đến 20 – 40% phụ nữ mang thai

Biện pháp không dùng thuốc:

Nên được áp dụng đầu tiên như: tập thể dục nhẹ nhàng, tăng lượng chất xơ và chất lỏng trong khẩu phần ăn

Các biện pháp điều trị

Trang 56

57

TÁO BÓN

Biện pháp dùng thuốc:

Chỉ áp dụng khi thất bại với biện pháp không dùng thuốc

- Thuốc nhuận tràng thẩm thấu (polyethylen glycol, lactulose, sorbitol…) có thể sử dụng trong thời gian ngắn, không liên tục

- Bisacodyl đôi khi có thể được sử dụng

- Dầu thầu dầu và dầu khoáng nên tránh dùng do kích thích

co bóp tử cung và giảm hấp thu các vitamin tan trong dầu

Trang 57

ổ bụng (Richter 2005)

TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD)

Trang 58

59

Biện pháp không dùng thuốc

■ Tránh ăn hoặc uống (trừ nước lọc) trong vòng 3 tiếng trước khi ngủ, tránh các thức ăn dễ làm xuất hiện triệu chứng (gia vị cay nóng, bạc hà, chất béo…)

■ Kê cao đầu 10–15 cm khi ngủ

■ Tránh các thuốc làm xuất hiện triệu chứng (kháng cholinergic, kháng dopamin, chẹn kênh calci, NSAIDs, chẹn beta, sắt…)

■ Bắt đầu chương trình bỏ thuốc lá

■ Tránh nhai kẹo

Trang 59

60

Biện pháp dùng thuốc

Chỉ dùng khi thất bại với các biện pháp không dùng thuốc

■ Sử dụng thuốc trung hòa axit (các chế phẩm nhôm,

canxi hoặc magiê) hoặc sucralfate Tuy nhiên nên tránh natricarbonat, magiê trisilicate)

■ Sử dụng thuốc kháng H2 (nếu bệnh nhân không đáp ứng

với thuốc trung hòa axit) Dữ liệu ủng hộ sử dụng ranitidin và cimetidin Với famotidin và nizatidin dữ liệu còn hạn chế

Định dạng
Số trang	68
Dung lượng	2,68 MB