Hội chứng thận hư dược lâm sàng đh dược Hà Nội 2019

Chiến lược điều trị chung Các biện pháp không dùng thuốcCác biện pháp dùng thuốc • Điều trị đặc hiệu: việc quyết định điều trị đa số căn cứ vào các bằng chứng y học • Điều trị triệu chứn

Sử dụng thuốc trong điều trị hội

Mục tiêu học tập

1 Trình bày được chiến lược điều trị chung trong hội

chứng thận hư

2 Trình bày được phương pháp tiếp cận và phác đồ

trong điều trị hội chứng thận hư ở trẻ em

3 Trình bày được các chiến lược điều trị trong các

bệnh lý cầu thận liên quan đến hội chứng thận hư

ở người lớn

Tài liệu tham khảo

1 Pharmacotherapy 9 th , Chương 50

2 Bài giảng bệnh học Nội khoa, tập 1

3 KDIGO Clinical Practice Guideline for

Glomerulonephritis-2012

4 Phác đồ điều trị bệnh viện nhi đồng 2, hội chứng

thận hư ở trẻ em, 2013

5 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, bệnh viện nhi đồng 1

6 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thận

tiết niệu – Bộ Y tế 2015

TIẾP CẬN CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ

HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Tình huống lâm sàng 1

Bệnh nhân nam giới 55 tuổi, nhập viện do tình trạng phù, mệt

mỏi Lúc nhập viện, huyết áp bệnh nhân đo được là 160/100

mmHg Xét nghiệm nước tiểu thấy protein niệu 5g/24 giờ Đánh giá chức năng lọc cầu thận thấy bình thường Xét nghiệm sinh hóa cho thấy albumin huyết tương 20g/L, cholesterol tăng cao (12

mmol/L) Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư

1 Những dấu hiệu nào phản ánh tình trạng bệnh lý của

Chiến lược điều trị chung Các biện pháp không dùng thuốc

Các biện pháp dùng thuốc

• Điều trị đặc hiệu: việc quyết định điều trị đa số

căn cứ vào các bằng chứng y học

• Điều trị triệu chứng: Nhằm xử trí các triệu chứng

của bệnh lý cầu thận và giảm tối đa các tổn

thương tiếp theo

• Điều trị hỗ trợ: Điều trị phản ứng có hại của các

thuốc điều trị đặc hiệu và điều trị triệu chứng.

Chiến lược điều trị chung Các biện pháp không dùng thuốc

Các biện pháp điều chỉnh lối sống là rất cần thiết nhất là với

các bệnh nhân có HCTH, cụ thể:

• Hạn chế ăn mặn: natri 1,5 – 2 g/ngày

• Hạn chế ăn protein 0.8 – 1g/kg/ngày

• Tăng chế độ ăn tinh bột để sử dụng tối đa lượng protein

này

• Giảm chế độ ăn lipid xuống dưới 200mg cholesterol, tổng

lượng chất béo nên dưới 30% năng lượng toàn phần

• Ngừng hút thuốc (vì làm tăng tốc độ tiến triển thành bệnh

thận giai đoạn cuối)

Câu hỏi: Giải thích các lý do tại sao nên hạn chế ăn nhiều muối, protein và cholesterol?

Chiến lược điều trị chung

Các biện pháp dùng thuốc:

• Điều trị đặc hiệu: Sử dụng glucocorticoid và các

phác đồ ức chế miễn dịch.

• Điều trị triệu chứng: Sử dụng thuốc trong điều

trị THA, protein niệu, tăng lipid máu, phù do thận hư, tăng đông máu, nguy cơ nhiễm khuẩn

• Điều trị hỗ trợ: Khắc phục các tác dụng không

mong muốn của corticoid, các thuốc dùng kèm khác trong phác đồ điều trị.

Điều trị đặc hiệu

Tại sao các phác đồ sử dụng corticoid và các chất ức chế miễn dịch là cần thiết trong hầu hết các bệnh lý cầu thận (gồm hội chứng thận hư)?

Điều trị đặc hiệu (ĐTĐH) bằng corticoid và các chất ức chế miễn dịch

Điều trị đặc hiệu (ĐTĐH) bằng corticoid và các chất ức chế miễn dịch

• Trong hầu hết trường hợp bệnh lý cầu thận nói chung, việc ápdụng điều trị bằng corticoid và các chất ức chế miễn dịch làcần thiết Việc lựa chọn PĐ ĐTĐH như thế nào đối với từngthể bệnh phụ thuộc vào các bằng chứng y học trên lâm sàng

• Đáp ứng của từng thể bệnh với phác đồ ĐTĐH rất khác nhau

Có những thể bệnh có thể khỏi Có những thể bệnh thì việcđiều trị chỉ tạm làm thoái triển và chậm tiến triển đến bệnhthận giai đoạn cuối (=> thời gian điều trị và lộ trình liệu trình

Điều trị triệu chứng

Điều trị Tăng huyết áp:

• Mục tiêu nhằm làm giảm các biến chứng trên tim mạch

và trên thận.

• Đích huyết áp: Còn nhiều bất đồng (Guideline tới của KDIGO)

• ACEI và ARB là lựa chọn đầu tay (=>Tại sao?)

KDIGO for GN 2012; pharmacotherapy 9 th , JNC 8KDIGO gợi ý đích 130/80 có thể là đích điều trị phù hợp

Điều trị triệu chứng

Điều trị protein niệu:

Tại sao phải giảm protein niệu?

• Giảm protein niệu là dấu hiệu rất quan trọng vì nó

phản ánh:

 Việc cải thiện của bệnh lý chính (tổn thương cầu thận)

 Hạ huyết áp cầu thận

 Giảm tổn thương tế bào có chân của biểu mô màng đáy

• Proteinin niệu < 0,5g/24h => ngăn chặn phần lớn các

tổn thương chức năng thận trong BLCT.

• Protein niệu là yếu tố gây độc cho ống thận.

• Trong HCTH, giảm protein niệu làm tăng protein

huyết tương (nhất là albumin) => cải thiện nhiều triệu chứng có liên quan và chất lượng cuộc sống

KDIGO for GN 2012

Điều trị protein niệu:

• Thuốc được lựa chọn hàng đầu là ACEI và ARB, có thể

làm giảm protein niệu đến 40 – 50% (nhất là chế độ ăn hạn chế muối và protein được tuân thủ tốt!)

• ACEI và ARB có thể phối hợp để tăng tác dụng hạ

protein niệu (So sánh với guideline điều trị THA,

ESH/ESC 2013)

• Lưu ý ACEI và ARB làm giảm GFR => tăng 10-20%

creatinin huyết tương Không cần dừng thuốc!

• Đích protein niệu khuyến cáo lại phụ thuộc vào từng

thể bệnh.

KDIGO for GN 2012

Điều trị triệu chứng

Điều trị phù:

• Bên cạnh chế độ ăn hạn chế muối, thường cần phải sử

thuốc lợi tiểu để điều trị phù trong HCTH

 Thường dùng lợi tiểu quai đường uống với liều khá cao

• Với trường hợp giảm thể tích tuần hoàn ( ít gặp nếu

kiểm soát tốt lượng dịch thải ra), có thể truyền albumin (nhất là khi albumin ht <15g/L, khuyến cáo BYT: <25g/L ) hoặc truyền huyết tương, dung dịch keo…

KDIGO for GN 2012; pharmacotherapy 9th

Điều trị triệu chứng

Điều trị tăng lipid máu:

• Tăng lipid máu trong bệnh lý cầu thận cần được coi là

yếu tố nguy cơ cao cho các bệnh tim mạch (Xem lại bài RLLPM)

• Áp dụng chế độ ăn giảm mỡ ít có hiệu quả

• Sử dụng các statin cải thiện kết quả lipid máu của bệnh

nhân Hiệu quả trên biến cố tim mạch ở bệnh nhân có HCTH vẫn chưa được làm rõ

• Cần thận trọng với tác dụng gây tiêu cơ/đau cơ khi phối

hợp với các dẫn xuất ức chế calcineurin (CNI) như

cyclosporin, tacrolimus… là nhóm thuốc ƯCMD quan trọng trong điều trị.

KDIGO for GN 2012

Điều trị triệu chứng

Tăng đông máu gây nguy cơ huyết khối:

• Tăng nguy cơ đông máu do rối loạn chuyển hóa protein

(thường xảy ra khi albumin <25g/L):

 Giảm antithrombin III do tăng thải qua nước tiểu,

 Tăng yếu tố V và VIII, tăng fibrinogen

• Các yếu tố nguy cơ khác: phù, không vận động, béo phì,

phẫu thuật…

=> Nguy cơ huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch thận.

Điều trị triệu chứng

Tăng đông máu

• Điều trị dự phòng huyết khối với heparin liều

thấp 5000 UI x 2 lần một ngày trong trường hợp nguy cơ cao.

• Dùng liều chống huyết khối các thuốc heparin

trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hay warfarin trong trường hợp có huyết khối động mạch hay tĩnh mạch, thuyên tắc phổi.

• Chống chỉ định: rối loạn đông máu, tiền sử xuất

huyết dạ dày, tổn thương xuất huyết não…

Điều trị triệu chứng

Các thuốc ức chế miễn dịch có nhiều ADR , nhất là khi dùng phác đồ liều cao kéo dài:

Nguy cơ nhiễm trùng : các yếu tố như phù, hạn chế vận

động… kết hợp với tình trạng giảm miễn dịch sẽ làm tăng cao nguy cơ nhiễm trùng

• Cần giám sát chặt chẽ để phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng

Các thuốc ức chế miễn dịch có nhiều ADR, nhất là khi dùng phác đồ liều cao kéo dài:

Điều trị corticoid làm tăng nguy cơ:

Loét dạ dày tá tràng=> dùng thuốc ức chế tiết acid

Loãng xương => dùng biphosphonat (trừ trường hợp suy thận)

Độc tính cao trên hệ sinh sản:

Nếu có điều kiện cân nhắc lưu giữ bảo quản trứng hoặc tinh trùngtrước khi điều trị với cyclophosphamid hay chlorambucin

Điều trị hỗ trợ

Theo dõi điều trị

Theo dõi protein niệu : Các đích có thể khác nhau tùy thể bệnh tuy nhiên quan điểm chung là

Quan điểm chung:

Thoái triển hoàn toàn <0.3g/24 giờ

(Hoặc uPCR < 0.3 g/g)Thoái triển một phần > 0.3 nhưng < 3.5 g/24 giờ

Không đáp ứng >3.5g/24 giờ

uPCR = tỉ lệ proetein niệu/creatinin

KDIGO for GN 2012,

Theo dõi điều trị

huyết tương, Clcr, eGFR):

Theo dõi chức năng thận dựa vào eGFR

Nhớ lại: Đánh giá chức năng thận qua eGFR như thế

nào?

(Xem lại bài giảng Bệnh thận mạn)

Nên lưu ý xu hướng giảm của chức năng lọc cầu

thận Trong một số thể bệnh xu hướng giảm có thể

rất nhanh (VD: viêm cầu thận do lupus)

KDIGO for GN 2012,

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

TRẺ EM

Tình huống lâm sàng 2

Bệnh nhi K, nam giới, 4 tuổi nhập viện vì tình trạng phù, mệt mỏi, chán ăn Xét nghiệm nước tiểu không thấy tế bào máu trong nước tiểu Chỉ số uPCR của bệnh nhi là 4g/g Xét nghiệm máu thấy

albumin huyết tương 19 g/L, cholesterol 9 mmol/L, creatinin

huyết tương 30 mmol/L (bình thường 25-60 mmol/L) Bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân bị hội chứng thận hư nguyên phát

Những dấu hiệu nào phản ánh tình trạng bệnh lý của bệnh

nhân?

Bệnh nhân có nên làm sinh thiết mô bệnh học để chẩn

đoán thể bệnh trước khi điều trị không?

Tiếp cận chung trong điều trị HCTH TE

Dưới 1 tuổi: Triệu chứng của bệnh lý cầu thận nhất là HCTH có

liên quan đến các yếu tố di truyền hay đột biến Các tổn thương

do đó phức tạp và đòi hỏi phải có chiến lược tiếp cận điều trị

khác (tự xem: …)(1)

Người lớn: Thể bệnh phong phú (viêm cầu thận màng, viêm cầu thận lupus, viêm cầu thận IgA, viêm cầu thận ổ mảnh…) Chỉ một

số ít bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý là do bệnh cầu thận tổn

thương tối thiểu

=> Thường cần phải có chẩn đoán mô bệnh học để xác đinh thể bệnh của bệnh nhân từ đó có chiến lược điều trị phù hợp (2)

(1): Pharmacotherapy (2): KDIGO for GN 2012

Với trẻ em (1) :

Từ 1 – 4 tuổi: Khoảng 90% các trường hợp hội chứng thận hư cótổn thương tối thiểu (minimal changed disease, MCD) 10% là xơhóa cầu thận ổ mảnh (FSGS)

Từ 4 – sau 10 tuổi: Tỉ lệ thể bệnh tổn thương tối thiểu giảm

xuống còn khoảng 50%

Ở người lớn: Tỉ lệ này chỉ còn khoảng 20%

(1): Pharmacotherapy (2): International

Study of Kidney Disease in Children (ISKDC)

MCD: 93 % bệnh nhân nhi đáp ứng với điều trị corticoid

Các bệnh khác như xơ hóa cầu thận ổ mảnh (FSGS), viêm cầu

thận màng tăng sinh… 25-50% bệnh nhi đáp ứng với điều trị

corticoid

Đáp ứng với corticoid (2)

Tiếp cận điều trị khác với người lớn như thế nào?

Tiếp cận chung trong điều trị HCTH TE

Đa số các trường hợp là

MCD

Đa số các trường hợp là xơ hóa cầu thận ổ mảnh

Corticoid (prednison,

prednisolone)

Nên làm sinh thiết

trước

Tiếp cận chung trong điều trị HCTH TE

HCTH thể điển hình HCTH thể không điển hình

1-10 tuổi < 1 tuổi, > 10 tuổi Huyết áp bình thường Tăng huyết áp Chức năng thận bình thường Tăng creatinin Có/không đái máu vi thể Đái máu đại thể

• Tái phát thường xuyên

• Bệnh nhân phụ thuộc steroid

Điều trị HCTH kháng với steroid (SRNS)

Tiêu chuẩn trong theo dõi điều trị HCTH ở trẻ em

Chẩn đoán HCTH TE Phù VÀ uPCR ≥ 2g/g HOẶC protein niệu 3+ VÀ albumin máu ≤ 25

g/L Thoái bệnh uPCR <0.2g/g HOẶC protein niệu <1+ (3 ngày liên tục)

Thoái bệnh 1 phần Protein niệu giảm >50% VÀ uPCR 0.2-2 g/g

Không cải thiện Không giảm protein niệu hoặc uPCR duy trì >2g/g

Đáp ứng ban đầu Đạt thoái bệnh trong 4 tuần điều trị với GC

Không đáp ứng/kháng

steroid

Không thoái bệnh sau 8 tuần điều trị

Tái phát uPRC ≥ 2g/g HOẶC protein niệu 3+ (3 ngày liên tục)

Tái phát không thường

xuyên

1 tái phát trong vòng 6 tháng từ khi có đáp ứng ban đầu HOẶC 3 lần tái phát trong 12 tháng

Tái phát thường xuyên 2 tái phát trong 6 tháng, ≥ 4 tái phát trong 12 tháng

Phụ thuộc GC Hai tái phát trong đợt điều trị GC hoặc trong 14 ngày khi ngừng GC Không đáp ứng muộn Protein niệu kéo dài ≥ 4 tuần điều trị GC VÀ một đợt tái phát sau

đó.

KDIGO for GN 2012

(hoặc cách ngày)

Bệnh lý khác

Xem xét điều trị phù hợp Không tái phát Tái phát

Khỏi Prednisone 60mg/m 2 /ngày

(tối đa 80mg/ngày ) (*) tới khi hết protein niệu;

sau đó 40mg/m 2 cách ngày trong x 4 tuần

Tái phát thường xuyên

Cyclophosphamide 2mg/kg/ngày

HOẶC Clorambucil 0.15 mg/kg/ngày cùng prednisone cách ngày giảm dần liều trong 8 tuần Levamisone; hoặc prednison cách

ngày kéo dài

Phụ thuộc steroid

Cyclophosphamide 2mg/kg/ngày

trong 8 tuần HOẶC Cyclosporin 6mg/kg/ngày

X 6-12 tuần

(*): KDIGO for GN: tối đa liều 60mg/ngày (1D) Pharmacotherapy 9th

Điều trị HCTH ở trẻ em

Với các bệnh nhân mới điều trị, ~ 90% đáp ứng với steroid:

• 50-60% sẽ hết protein niệu sau 8 tuần

• 80% sẽ thoái bệnh hoàn toàn sau 24 tuần điều trị

Wasiu A Olowu, Nephro Urology 2010

Tái phát:

• 85% bệnh nhân đáp ứng với GC bị tái phát

• Với HCTH tái phát không thường xuyên: sử dụng phác đồ GC điều trị ban đầu cho tới khi đạt thoái triển hoàn toàn

• Với HCTH tái phát thường xuyên hoặc phụ thuộc steroid: Nên

bổ sung thêm các thuốc thuộc nhóm hỗ trợ cho steroid (cácthuốc ức chế miễn dịch khác như cyclophosphamid,

chlorambucin, cyclosporine, levamison)

Điều trị HCTH ở trẻ em

Các thuốc hỗ trợ steroid trong điều trị HCTH trẻ em

Thuốc Ưu điểm Nhược điểm

Cyclophosphamid Đợt thoái bệnh dài,

thuốc rẻ

Kém hiệu quả trong HCTH phụ thuộc steroid, AE nghiêm trọng, giám sát huyết học, chỉ nên dùng một đợt.

Chlorambucil Đợt thoái bệnh dài,

rẻ

Kém hiệu quả trong HCTH phụ thuộc steroid, AE nghiêm trọng, giám sát huyết học, chỉ nên dùng một đợt

Levamison Ít TDKMM, rẻ Cần điều trị liên tục (khả năng tái phát

cao sau khi dừng thuốc), không sẵn có Cylcosporin Đợt thoái bệnh dài

Cần điều trị liên tục, độc trên thận, đắt,

có nguy cơ gây tiểu đường do thuốc Mycophenolat Đợt thoái bệnh dài

Điều trị HCTH kháng steroid ở trẻ em

4.1 Đánh giá bệnh nhi có HCTH kháng steroid (SRNS)

4.1.1: Cần điều trị với corticosteroid ít nhất 8 tuần trước

khi xác định xem có kháng steroid hay không

4.1.2: Cần tiến hành các chỉ tiêu sau để chẩn đoán SRNS

• Có chẩn đoán mô bệnh học (dựa trên sinh thiết)

• Có đánh giá chức năng thận thông qua GFR hoặceGFR

• Định lượng protein trong nước tiểu (để đánh giáđáp ứng điều trị)

KDIGO for GN 2012Chẩn đoán HCTH kháng steroid

(hoặc cách ngày)

Bệnh lý khác

Xem xét điều trị phù hợp Không tái phát Tái phát

Khỏi Prednisone 60mg/m 2 /ngày

(tối đa 80mg/ngày) tới khi hết protein niệu;

sau đó 40mg/m 2 cách ngày trong x 4 tuần

Tái phát thường xuyên

Cyclophosphamide 2mg/kg/ngày

HOẶC Clorambucil 0.15 mg/kg/ngày cùng prednisone cách ngày giảm dần liều trong 8 tuần Levamisone; hoặc prednison cách

ngày kéo dài

Phụ thuộc steroid

Cyclophosphamide 2mg/kg/ngày

trong 8 tuần HOẶC Cyclosporin 6mg/kg/ngày

X 6-12 tuần

(*): KDIGO for GN: tối đa liều 60mg/ngày (1D) Pharmacotherapy 9th

Điều trị HCTH kháng steroid ở trẻ em

4.2.1 Khởi đầu bằng các chất kháng calcineurin (CNI) (1B)

• Dùng CNI ít nhất trong vòng 6 tháng, nếu không thoái bệnhthì dừng (2C)

• Dùng CNI ít nhất trong 12 tháng khi ít nhất một đợt thoái

bệnh trong 6 tháng đầu (2C)

• Nên phối hợp với corticoid liều thấp (2D)

4.2.2 Nên sử dụng ACEI hoặc các ARBs (1B)

(tại sao?)

KDIGO for GN 2012

Điều trị HCTH kháng steroid ở trẻ em

4.2.3 Với bệnh nhi không thoái triển khi dùng CNI

• Nên chuyển dùng mycophenolate, corticosteroid liều

cao hoặc phối hợp

• Cân nhắc không dùng cyclophosphamid cho các bệnh

nhi SRNS (2B) (Trong Pharmacotherapy, HDĐT BV Nhi

Đồng 1 có khuyến cáo sử dụng).

4.2.4 Với các bệnh nhi tái phát sau đợt thoái bệnh

• Dùng corticosteroid đường uống (2D)

• Quay lại với thuốc ức chế miễn dịch trước đó điều trị

thành công (2D)

• Hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác để tránh độc tính

tích lũy (2D)

KDIGO for GN 2012

ĐIỀU TRỊ BỆNH HỘI CHỨNG THẬN HƯ

Ở NGƯỜI LỚN

Bệnh lý cầu thận thường gặp ở người lớn

• Bệnh thận tổn thương tối thiểu (MCD): khoảng 10-15%

trường hợp HCTH ở người lớn

• Bệnh cầu thận màng (Membranous nephropathy, MN): đây là

bệnh lý thường gặp nhất gây HCTH ở người lớn chiếm khoảng

25% (Chỉ chiếm <3% HCTH ở trẻ em)

• Xơ hóa cầu thận ổ mảnh (Focal Segmental

GlomeruloSclerosis, FSGS): cũng khá thường gặp ở người lớn ( 15-20 %)

• Thận hư do tiểu đường …

Các bệnh lý liên quan đến hội chứng thận hư

Các bệnh lý có xu hướng viêm cầu thận

• Viêm cầu thận lupus

• Viêm cầu thận do nhiễm trùng

• Bệnh thận IgA