VIÊM THANH QUảN DO nấm

Hiện có hơn 10.000 loại nấm đã được công bố tuy chỉ có khoảng 91% trong số đó được công nhận là tác nhân gây bệnh cho người nhưng từ những năm 80 của thế kỷ XX cho đến nay bệnh co các vi

VIÊM THANH QUẢN DO NẤM Học viên BSCKII 26 Lê Thanh Hải

Người hướng dẫn: PGS.TS Lương Thị Minh Hương

1 Đại cương:

Viêm thanh quản do nấm là hình thái viêm thanh quản đặc hiệu do các vi nấm gây ra

Hiện có hơn 10.000 loại nấm đã được công bố tuy chỉ có khoảng 91% trong số đó được công nhận là tác nhân gây bệnh cho người nhưng từ những năm 80 của thế kỷ XX cho đến nay bệnh co các vi nấm tăng lên một cách đáng kể Ở NewZealand trong chín năm tỷ lệ bệnh do nấm tăng lên 8 lần Tại

Mỹ, tỉ lệ tử vong do các bệnh nấm tăng 3,4 lần trong 17 năm

Theo Richard tỉ lệ nhiễm nấm thanh quản tại Mỹ khoảng 2% tổng số các bệnh nấm vùng đầu mặt cổ

Tại Việt Nam theo Lương Thị Minh Hương tỷ lệ bệnh nấm thanh quản chiếm khoảng 2,5% tổng số ca VTQ tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

Sự gia tăng bệnh nấm do các yếu tố môi trường: mất cân bằng sinh thái, thiên tai, lụt lội Do các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng: điều trị hóa chất, tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid kéo dài, HIV-AIDS, tiểu đường….Bệnh

có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau một bệnh lý có sẵn ở thanh quản như lao, ung thư, papilloma…

Trước đây nấm thanh quản dễ chẩn đoán nhầm với ung thư, lao, bạch sản thanh quản hoặc ngược lại nên có thể để lại hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân

Năm 2004 tác giả Lương Thị Minh Hương đã đưa ra quy trình chẩn đoán

và điều trị nấm thanh quản, cùng với sự ứng dụng rộng rãi của nội soi trong Tai Mũi Họng, việc chẩn đoán bệnh hiện nay đã đạt được nhiều tiến bộ

Ở nước ta có hai loại nấm thông thường, tùy loại nấm gây bệnh mà chọn thuốc điều trị tương ứng Gần đây một số tác giả đề xuất dùng nhóm Itraconazole đặc biệt là thuốc Sporal để điều trị viêm thanh quản do nấm nói chung

Có nhiều phương pháp điều trị viêm thanh quản do nấm như phẫu thuật, điều trị kết hợp nội khoa Nhưng phẫu thuật kết hợp điều trị nội khoa là chủ yếu, mang lại kết quả tốt Bài viết được thảo luận với 3 mục tiêu:

1. Trình bày được ???? tế bào học, sinh lý bệnh của VTQ.

2. Trình bày được đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán VTQ do nấm.

3. Trình bày được các phương pháp điều trị VTQ do nấm

1 Giải phẫu mô học bệnh lý thanh quản

1.1 Vài nét sơ lược giải phẫu thanh quản

1.1.1 Các sụn thanh quản

1.1.2 Các cơ nội tại thanh quản

1.1.3 Hình thể trong thanh quản

1.1.4 Niêm mạc thanh quản

1.1.5 Mạch máu thần kinh thanh quản

1.2 Mô học thanh quản

1.3 Sinh lý thanh quản

- Chức năng thổ (hô hấp)

- Chức năng phát âm

- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới (miễn dịch)

1.4 Cơ chế gây bệnh của nấm

1.4.1 Khi nấm nhập vào cơ thể nấm gây ra một ??????? và ???? nối với

hệ thống miễn dịch cơ thể vật chủ Một quá trình diễn biến như sau: Khi một bào tử nấm bị nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉ không hoạt động chuyển hóa trong cơ thể vật chủ sau đó bào tử nảy mầm và lớn lên sinh ra thể sợi để xâm nhập vào mô

Sợi nấm, bào tử, bào tử đính, hoặc tế bào nấm men mỗi loại có một đặc trưng kháng nguyên khác nhau và mỗi loại được cơ thể vật chủ xác định một kiểu đáp ứng miễn dịch khác nhau

Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thể người là nhiệt độ và khả năng ô xy hoá khử

Hầu hết các loại vi nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ 370C Tương tự hầu hết các vi nấm có khả năng ô xy hoá khử ở chất nền không sống hiệu quả hơn là ở các tổ chức sống

Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gây bệnh của nấm nhờ vào:

+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm :

- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi

- Hiệu lực bảo vệ của các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da và niêm mạc trong việc cạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giới hạn được khả năng gây bệnh của nấm

- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa

sự xâm nhập của nấm

+ Trong cơ thể người cũng có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động với hiệu quả cao để chống lại sự tăng sinh của nấm

- Hệ thống viêm không đặc hiệu là sự chống đỡ đầu tiên của người chưa được miễn dịch Hoạt động viêm này nhờ vào bạch cầu đa nhân trung tính, thực bào đơn nhân và các bạch cầu hạt khác

- Miễn dịch đặc hiệu: bao gồm trước hết là miễn dịch trung gian tế bào được điều chỉnh bởi tế bào lymphô T Nhưng miễn dịch trung gian tế bào chỉ xuất hiện sau khi cơ thể đã có sự tiếp xúc đáng kể với nấm

Do đó cơ chế cơ bản của bệnh sinh nấm là:

* Khả năng thích ứng của nấm đối với môi trường và tổ chức của vật chủ

* Sức chụi đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống đề kháng của vật chủ

1.4.2 Chẩn đoán viêm thanh quản do nấm

1.4.2.1 Chẩn đoán lâm sàng:

a Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng của viêm thanh quản do nấm thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh khác của thanh quản

- Khàn tiếng (dysphonia) là triệu chứng dễ nhận biết và quan trọng nhất Khàn tiếng bắt đầu từ nhẹ tăng dần đến mất tiếng (aphonia) khi phát âm chỉ nghe thấy thều thào, nghe không rõ âm sắc

- Thời gian xuất hiện từ khi khàn tiếng đến khi mất tiếng thường từ 1 đến 3 tuần, có khi vài tháng

- Ho: Thường ho thành từng cơn dài do ngứa họng, ho khan ít khi có đờm, ho cũng tăng lên theo thời gian bị bệnh làm cho bệnh nhân mệt mỏi nhiều

- Ngứa họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnh nhân ho và cảm giác khó chịu

- Khó thở thanh quản: Rất hiếm gặp do màng giả dày, xốp lan rộng ở thanh quản, kèm theo hiện tượng viêm xung huyết và phù nề làm cho khẩu kính thanh quản bị hẹp lại, gây cản trở hô hấp

- Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều, sốt hiếm gặp Nhìn chung các dấu hiệu cơ năng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nên phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán

b Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là dựa vào khám nội soi thanh quản: + Nội soi thanh quản bằng Optic 70 độ:

Dùng máy nội soi và Optic 70 độ đưa vào họng miệng cho phép quan sát thanh quản Khi nội soi thanh quản phải đánh giá được toàn bộ thanh quản như thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh, mép trước, mép sau, sụn phễu, khe liên phễu, hạ thanh môn Đặc biệt phải đánh giá được

sự di động của sụn phễu hai bên, sự rung động của hai dây thanh

Phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất để nghĩ đến viêm thanh quản do nấm

Đây là thao tác khám ban đầu đánh giá tổn thương ở thanh quản để định hướng cho chẩn đoán

+ Nội soi thanh quản ống cứng hay soi thanh quản trực tiếp:

Hình 1 Nấm thanh quản qua nội soi Nội soi thanh quản trực tiếp là dùng ống soi cứng đưa vào thanh quản để đánh giá các tổn thương ở thanh quản Thường hay dùng soi treo, quan sát thanh quản bằng mắt thường qua kính phóng đại hoặc qua optic O° có phóng đại

Đây là phương pháp khám thanh quản cơ bản nhất cho phép đánh giá chính xác tổn thương ở thanh quản và để lấy bệnh tích ở thanh quản để làm xét nghiệm, cũng cho phép can thiệp ngoại khoa đồng thời

Khi soi thanh quản phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu quan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh

Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ mà màng giả có thể khu trú hoặc lan tràn, dày hay mỏng

Màng giả có thể khu trú ở một phần dây thanh, phủ dọc theo dây thanh một bên, ở mép trước, mép sau, khe liên phễu, băng thanh thất hoặc thanh thất Morgagni

Màng giả là một màng trắng đục hoặc trắng xám phủ trên niêm mạc của thanh quản Màng giả cũng có thể như lớp mốc trắng xốp dày đan xen nhau phủ trên niêm mạc

Phía dưới màng giả là lớp tổ chức hạt sùi dễ chảy máu, có chỗ là tổ chức loét, hoại tử nông

Tổn thương lớp cơ và lớp sụn thanh quản chưa thấy được mô tả

Mặc dù có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ và ngay cả nhận biết được các yếu tố nguy cơ vẫn chưa thể coi là chẩn đoán xác định, cần phải lấy được bệnh phẩm nơi thương tổn làm các xét nghiệm về vi nấm, chỉ khi nào có một trong các xét nghiệm này dương tính mới chẩn đoán xác định

1.4.2.2 Chẩn đoán vi nấm

a Soi trực tiếp :

- Nếu là nấm Candida trên vi trường soi trực tiếp sẽ thấy: Các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm và các sợi nấm giả

- Nếu là nấm Aspergillus: Trên vi trường sẽ thấy: Các sợi nấm có vách ngăn, có các nhánh, các nhánh tách ra hợp với thân một góc nhọn 45 0, có đ-ường kính dưới 5 micromet Nếu nhuộm Gram và nhuộm PAS, soi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không có màu, nếu nhuộm Grocott sợi nấm sẽ có màu đen

b Nuôi cấy

Hầu hết các giống nấm gây bệnh đều có khả năng mọc trên môi trường thạch Sabouraud đường có kháng sinh

Nuôi cấy bệnh phẩm nhằm mục tiêu xác định nấm gây bệnh, định danh nấm gây bệnh

- Xác định giống nấm Candida

Trên môi trường nuôi cấy, nấm men Candida mọc sau 24h đến 48h các khóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3 mm

- Xác định giống nấm Aspergillus:

Trên môi trường nuôi cấy Aspergillus có thể mọc ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, thậm chí có thể mọc ở nhiệt độ 570C Sợi nấm Aspergillus có thể mọc trên môi trường Sabouraud đường có kháng sinh sau 24- 48 giờ, nhưng đầu nấm Aspergillus chỉ được sinh ra sau 3-5 ngày nuôi cấy

Khóm nấm Aspergillus có thể màu trắng, màu vàng, màu vàng nâu, màu xanh hoặc đen Dựa vào màu sắc của các nhóm nấm cũng có thể sơ bộ định dạng được chủng loại nấm gây bệnh

Để định dạng chính xác các chủng loại nấm Aspergillus phải dựa vào phân tích các chi tiết về hình thái học, đặc biệt là đặc điểm của đầu nấm và các thể sinh sản

1.4.2.3 Chẩn đoán mô bệnh học

Xét nghiệm mô bệnh học có tính chính xác cao vừa để chẩn đoán xác định vừa có khả năng chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của TQ

a Nấm Candida: Thường thấy dưới thể các tế bào nấm men, có thể thấy các tế bào nấm men cùng với các sợi nấm Ngoài ra có các tổn thương viêm như xung huyết, có những ổ loét ở phía dưới màng giả Ngoài ra còn thấy các

mô hạt viêm

b Nấm Aspergillus: Trong mô sinh thiết sẽ thấy các sợi nấm rộng từ 4

-5 micromet, một số trường hợp thấy sợi nấm hình quăn queo Các sợi nấm này có vách ngăn và có nhiều nhánh Nhánh và sợi chính thường hợp thành 1 góc 450 Đôi khi thấy trong mô những thành phần của đầu nấm như đính bào đài, đính bào tử, túi mầm

Các tổn thương viêm do Aspergillus kèm theo như xung huyết, loét, hoại

tử và có các mô hạt viêm

1.4.2.5 Chẩn đoán sinh học phân tử [4]

Các nghiên cứu sâu về bộ DNA của Candida và Aspergillus được nghiên cứu nhiều hơn cả do tính chất dịch tễ của hai giống nấm này

- Những kỹ thuật khuếch đại các bộ DNA khác nhau gọi là phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction PCR) bằng việc sử dụng các gen mồi đặc biệt và các oligo nucleotid càng ngày càng được sử dụng nhiều trong chẩn đoán và nghiên cứu dịch tễ

1.4.2.6 Chẩn đoán xác định VTQ do nấm

+ Mô bệnh học: Có tế bào nấm hoặc sợi nấm cùng với phản ứng viêm của tổ chức

+ Soi trực tiếp: có các tế bào nấm cũng nảy chồi cùng với các sợi nấm với các sợi nấm giả

+ Các xét nghiệm huyết thanh dương tính.

1.4.3 Điều trị viêm thanh quản do nấm

1.4.3.1 Điều trị toàn thân

Một số kháng sinh kháng nấm hiện đang được sử dụng trong điều trị là:

a Amphotericin B: Amphotericin B thuộc nhóm polyen, được tổng hợp

từ Actinomycetes Công thức hoá học của Amphotericin B là C46H73NO20 Thuốc này rất độc với gan nên chỉ điều trị cho những trường hợp nhiễm nấm sâu và suy giảm miễn dịch

b Flucytosin (5- fluorocytosin): Thông thường 5- fluorocytosin không dùng riêng rẽ vì nó dễ gây đột biến dẫn đến kháng thuốc thứ phát

c Nhóm Azol: Được tổng hợp hoá học có một nhân Azol gồm có: Imidazol và Triazol Cả hai loại này cùng có phổ kháng nấm và cơ chế tác dụng nhưng Triazol thì chuyển hoá chậm hơn và ít tác dụng hơn lên sự tổng hợp sterol của người, nhờ ưu thế này mà các dẫn xuất của Triazol ngày càng phát triển hơn

+ Triazol: gồm Itraconazol và Fluconazol là hai thuốc được áp dụng điều trị rộng rãi trên lâm sàng vì phổ kháng nấm rộng, sử dụng đơn giản, thuận tiện

và ít độc

• Itraconazol (sporal)

Hiện nay được nghiên cứu và áp dụng nhiều nhất cho bệnh nhân nấm thanh quản

+ Cơ chế tác dụng: Ngoài cơ chế tác dụng chung của nhóm Azol, Itraconazol còn hiệp đồng tác dụng với sức đề kháng tế bào cơ thể vật chủ, tăng khả năng nuốt và phá huỷ tế bào nấm của các bạch cầu, tăng cường khả năng thực bào của đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính

+ Phổ kháng nấm mạnh, kháng lại hầu hết các loại nấm gây bệnh Hấp thu bằng đường uống và nồng độ trong huyết thanh đạt hiệu quả điều trị khi thuốc được uống trong bữa ăn

Ở người Itraconazol chuyển hóa mạnh ở gan thành nhiều chất chuyển hóa, những chất chuyển hoá này được bài tiết chủ yếu qua mật và nước tiểu

- Chỉ định: Cho các trường hợp nhiễm Aspergillus, Candida ở những bệnh nhân miễn dịch bình thường hoặc suy giảm miễn dịch

- Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc Không dùng cho phụ nữ có thai trừ khi nhiễm nấm đe doạ tính mạng + Tác dụng không mong muốn: Chủ yếu là các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá Ngoài ra còn gặp nhức đầu, tăng men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng

Phản ứng dị ứng: Ngứa, nổi ban

Dùng Sporal (Itraconazol) viên nang chứa 100 mg đường uống

Liều lượng trung bình là 200mg/ngày uống 1 lần đồng thời trong bữa ăn Thời gian điều trị: cho thuốc 1 tuần, khám kiểm tra lại hàng tuần, cho tới khi hết màng giả

Theo dõi tại thời điểm 6 tuần để đánh giá sự tiến triển của bệnh khi giọng nói được phục hồi, hết màng giả ở thanh quản Xét nghiệm lại vi nấm nếu kết quả âm tính ngừng điều trị, nếu còn nấm tiếp tục điều trị

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: nếu theo dõi phản ứng nặng nề ngừng thuốc, chuyển dùng thuốc khác

- Fluconazole là một Itraconazol tổng hợp

- Chỉ định: Bệnh Candida niêm mạc bao gồm: Candida miệng, họng, thanh quản, phế quản, phổi không xâm nhập, Candida niêm mạc miệng thể teo đét (do răng giả)

- Chống chỉ định: Quá mẫn với thuốc hay các hợp chất có azol, phụ nữ

có thai, cho con bú

1.4.3.2 Điều trị tại chỗ:

a Bóc tách lấy bỏ màng giả:

Mục đích giảm nhanh tác nhân gây bệnh để giảm bớt liều thuốc và thời gian điều trị Đồng thời cải thiện nhanh các triệu chứng của bệnh nhân phát

âm và hô hấp

Lấy bệnh tính làm xét nghiệm sinh và mô bệnh học

Các kháng sinh kháng nấm điều trị tại chỗ hiện nay đang dùng (clotrimazol 1%, Fungizone 3%)

KẾT LUẬN

Viêm thanh quản do nấm là một bệnh lành tính cần phải được khám phát hiện sớm và điều trị kịp thời

Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô và các bạn đồng nghiệp