NGHIÊN cứu HÌNH THÁI lâm SÀNG và PHÂN TÍCH CHẤT THANH của BỆNH NHÂN VIÊM THANH QUẢN DO nấm

Ở nước ta, hai loại nấm chínhgây bệnh tại thanh quản là Aspergillus và Candida, hiện nay có nhiều loại thuốc điều trị nấm, thông thường, tùy loại nấm gây bệnh mà chọn thuốc điều trịtương

-* -LÊ THANH HẢI

NGHI£N CøU h×nh th¸i L¢M SµNG

vµ PH¢N TÝCH CHÊT THANH cña bÖnh nh©n

VI£M THANH QU¶N DO NÊM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2014

BỘ Y TẾ

LÊ THANH HẢI

NGHI£N CøU h×nh th¸i L¢M SµNG

vµ PH¢N TÝCH CHÊT THANH cña bÖnh nh©n

VI£M THANH QU¶N DO NÊM

CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS LƯƠNG THỊ MINH HƯƠNGTS.BSCKII NGUYỄN TRỌNG TÀI

HÀ NỘI - 2014 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

dB Decibel

DNA Deoxyribo Nucleic Acid

DT Dây thanh

HE Hematoxylin và Eosine

HIV Human Immunodeficiency Vius

PAS Periodic Acid Schiff

PCR Polymerase Chain Reaction

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.2 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ THANH QUẢN 5

1.2.1 Vài nét sơ lược giải phẫu thanh quản 5

1.2.2 Mô học thanh quản 14

1.2.3 Sinh lý thanh quản 15

1.3 PHÂN TÍCH NGỮ ÂM 17

1.4 CƠ CHẾ GÂY BỆNH CỦA NẤM VÀ BỆNH VTQ DO NẤM .19 1.4.1 Cơ chế gây bệnh của nấm 19

1.4.2 Chẩn đoán viêm thanh quản do nấm 20

1.4.3 Điều trị viêm thanh quản do nấm 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 32

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.3 CÁC THÔNG SỐ NGHIÊN CỨU 33

2.3.1 Các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

2.3.2 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi 33

2.4 QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU 37

2.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 42

2.5.1.Trang thiết bị sử dụng cho nghiên cứu 42

2.5.2 Trang thiết bị sử dụng cho nghiên cứu ngữ âm: 42

2.6 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 42

2.7 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 42

KHẮC PHỤC 43

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG MẪU NGHIÊN CỨU 44

3.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, NỘI SOI, CẬN LÂM SÀNG 45

3.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 45

3.2.2 Triệu chứng thực thể 45

3.2.3 Kết quả soi tươi và mô bệnh học 46

3.3 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH CHẤT THANH 46

3.3.1 Phân tích chất thanh khi được chẩn đoán là VTQ do nấm 46 3.3.2 Phân tích chất thanh sau điều trị 6 tuần 46

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 48

3.4.1 Điều trị tại chỗ 48

3.4.2 Điều trị toàn thân 48

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1: Các sụn thanh quản 6

Hình 1.2: Các cơ nội tại thanh quản 9

Hình 1.3 Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc thanh quản 10

Hình 1.4: Niêm mạc dây thanh 11

Hình 1.5: Thần kinh của thanh quản 13

Hình 1.6: Mô học thanh quản 14

Hình 1.7: Nấm thanh quản qua nội soi 22

Ảnh 1.1: Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men 24

Ảnh 1.2: Sơ đồ hình thể đầu nấm Aspergillus 24

Ảnh 1.3: Khóm nấm Candida Albicans 25

Ảnh 1.4: Khóm nấm Aspergillus 25

kể Ở New Zealand trong chín năm tỷ lệ các bệnh do nấm đã tăng lên 8 lần Tại

Mỹ, tỉ lệ tử vong do các bệnh nấm đã tăng 3,4 lần trong 17 năm [2]

Theo Richard tỉ lệ nhiễm nấm thanh quản tại Mỹ khoảng 2% tổng sốcác bệnh nấm vùng đầu mặt cổ [1] Tại Việt Nam Theo Lương Thị MinhHương tỷ lệ bệnh nấm thanh quản chiếm khoảng 2,5% tổng số ca VTQ tạiBệnh viện Tai Mũi Họng trung ương [3]

Sự gia tăng bệnh nấm do các yếu tố môi trường: mất cân bằng sinh thái,thiên tai, lụt lội Do các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng: điều trị hóa chất,tia xạ, kháng sinh phổ rộng, corticoid, HIV-AIDS, tiểu đường….Bệnh có thểnguyên phát hoặc thứ phát sau một bệnh lý có sẵn ở thanh quản như lao, ungthư, papilloma…

Trước đây nấm thanh quản dễ chẩn đoán nhầm với ung thư, lao, bạch sảnthanh quản hoặc ngược lại nên có thể để lại hậu quả nghiêm trọng cho bệnhnhân Năm 2004 tác giả Lương Thị Minh Hương [3] đã đưa ra quy trình chẩnđoán và điều trị nấm thanh quản, cùng với sự ứng dụng rộng rãi của nội soi trongTai Mũi Họng, việc chẩn đoán bệnh hiện nay đã đạt được nhiều tiến bộ

Cũng như nhiều bệnh lý khác tại thanh quản, bệnh do nấm thường gâyrối loạn giọng nói, đồng thời rối loạn giọng (khàn tiếng) là dấu hiệu bệnh lýsớm nhất ở tất cả bệnh nhân nhiễm nấm thanh quản [1], [3], [4], nhưng hiện

nay chưa có tác giả nào đánh giá sự rối loạn giọng của bệnh nhân VTQ do nấmbằng phương pháp phân tích chất thanh và ứng dụng nó vào chẩn đoán, theodõi tiến triển và đánh giá kết quả điều trị bệnh Ở nước ta, hai loại nấm chính

gây bệnh tại thanh quản là Aspergillus và Candida, hiện nay có nhiều loại

thuốc điều trị nấm, thông thường, tùy loại nấm gây bệnh mà chọn thuốc điều trịtương ứng [3], gần đây một số tác giả đề xuất dùng nhóm Itraconazole đặc biệt

là thuốc Sporal để điều trị viêm thanh quản do nấm nói chung [4], tuy nhiênchưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện về hiệu quả của Sporal trong điềutrị Với mục tiêu đóng góp vào quy trình chẩn đoán, theo dõi tiến triển và đánhgiá kết quả điều trị nấm thanh quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu hình thái lâm sàng và phân tích chất thanh của bệnh nhân

viêm thanh quản do nấm” Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả hình thái lâm sàng của bệnh nhân viêm thanh quản do nấm qua nội soi và phân tích chất thanh.

2 Đánh giá kết quả phục hồi giọng nói qua lâm sàng

và phân tích chất thanh.

Năm 1839 Schoenlein L là người đầu tiên trên thế giới đã mô tả hìnhthể sợi nấm gây bệnh Favus dưới kính hiển vi, sau đó Remak đã đặt tên chobệnh này là Achorion Schoenleini.

Sabouraud R là người đầu tiên trên thế giới đưa ra bảng định loạinấm Hầu hết các giống nấm gây bệnh ở người và động vật được phân lập

và định loại trước năm 1900 [5]

Năm 1938, kháng sinh kháng nấm đầu tiên được phát hiện, tổng hợp

từ nấm Penicillium Griseofulvin và tới năm 1958 kháng sinh này mới đưa

vào sử dụng trong lâm sàng [6]

VTQ do nấm (VTQ do Histoplasma) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1950

bởi Robert và Forman [7],[8]

Năm 1994, Witsell và cộng tác viên [9] ở trường đại học Y bắcCarolina của Mỹ đã báo cáo điều trị một trường hợp bị viêm thanh quản do

Blastomyces bằng Ketoconazol trong 6 tháng cho kết quả tốt.

Cùng năm đó các tác giả ở trường đại học Y Guangxi, Nanning Trung

quốc [10] báo cáo 6 trường hợp bị Aspergillus thanh quản được phục hồi

hoàn toàn sau điều trị bằng Ketoconazol hoặc Itraconazol

Vào năm 2000, Hanson và cộng tác viên [8] đã thông báo 2 trường

hợp nhiễm Blastomyces thanh quản bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô

thanh quản mà một trường hợp đã được điều trị bằng tia xạ và cắt thanh

quản, sau mới phát hiện được là VTQ do Blastomyces.

Richard D [1] năm 2003 đã báo cáo nghiên cứu cập nhập bệnh nấmvùng đầu mặt cổ tại Mỹ trong đó nấm thanh quản chiếm khoảng 2% NấmCandida chiếm 60% tống số nấm gây bệnh, sáu loại thuốc được dùng để điềutrị nấm tại Mỹ

Năm 2006, Leonardo Artesi [11] báo cáo ca nhiễm nấmActinomycosis thanh quản sau điều trị kháng sinh 4 tháng

Oguz Guclu (2006) [12], báo cáo ca nhiễm nấm Cadida thanh quản vàphác đồ điều trị thành công sau 4 tuần bằng nystatine tại chỗ và fluconazoletoàn thân

Năm 2012, Dong Hoon Lee, Hyong Ho Cho [13], báo cáo ca ung thưbiểu mô thanh quản bội nhiễm nấm Candida được điều trị thành công bằngItraconazole trong 4 tuần

Việt Nam, mặc dù là nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao là điềukiện thuận lợi mắc các bệnh nấm, nhưng hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu

về VTQ do nấm:

Lương Thị Xuân Hà (1999) nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTQ

do nấm ở Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh [14] cho thấyVTQ do nấm chiếm 1,2% trong tổng số viêm thanh quản Tác nhân gây bệnh

là Aspergillus và Candida Kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi nấm cho tỷ lệ (+)

là 60% trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm thanh quản

do nấm

Từ năm 1999 đến 2004 Lương Thị Minh Hương [3] nghiên cứu trên

104 bệnh nhân VTQ do nấm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương đãchuẩn hóa quy trình chẩn đoán và xây dựng phác đồ điều trị nấm thanh quản.Hiện tại đây là công trình nghiên cứu đầy đủ, có hệ thống về VTQ do nấm tạinước ta

Thái Hữu Dũng [4] năm 2011 đã nghiên cứu và đưa ra quy trình chẩnđoán nấm thanh quản bằng phối hợp ba phương pháp soi trực tiếp, làm giảiphẫu bệnh và PCR định danh nấm Tuy nhiên, các tác giả trên đều chưanghiên cứu sự biến đổi giọng nói trên bệnh nhân nấm thanh quản bằngphương pháp phân tích chất thanh đồng thời ứng dụng trong chẩn đoán, theodõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh

1.2 GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ SINH LÝ THANH QUẢN

1.2.1 Vài nét sơ lược giải phẫu thanh quản

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng mũitới khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát âm chính

Thanh quản được cấu tạo bởi các mảnh sụn khớp với nhau, giữ chặt bởicác màng và các dây chằng và được vận động bởi các cơ làm khép mở đườngthở và căng trùng các dây thanh âm khi không khí đi qua, tạo nên các âmthanh Bên trong thanh quản được lót bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạccủa họng và khí quản

Ở người lớn, thanh quản nằm ngang mức đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ

6, thanh quản của nam giới dài và to hơn của nữ giới

Nam giới: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước sau là 36mm

Nữ giới: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước sau là 26mm

xa nhau tạo nên khuyết giáp trên, ở phía dưới có một khuyết nhỏ gọi là khuyếtgiáp dưới Bờ sau của hai mảnh kéo dài lên trên và xuống dưới tạo nên các sừng,sừng trên khớp với đỉnh của sừng lớn xương móng, sừng dưới khớp với sụnnhẫn.

- Sụn nhẫn:

Là sụn nền, có hình dạng gần giống chiếc nhẫn với phần rộng ở phía sau(mặt nhẫn), phần hẹp (cung nhẫn) ở phía trước, sụn nhẫn có mặt khớp nhỏ vớisụn phễu ở phía sau và sừng dưới của sụn giáp ở hai bên

- Sụn phễu:

Là sụn đôi, có hình tháp mà đáy tựa trên mảnh sụn nhẫn, đỉnh ở phía trênhơi cong ra sau và vào trong khớp với sụn sừng Đáy sụn phễu có hai mấu:Mấu thanh ở phía trước cho dây thanh âm bám, còn mấu cơ ở phía ngoài lànơi bám của cơ nội thanh quản

1.2.1.2 Các khớp thanh quản.

- Khớp nhẫn giáp: Là khớp giữa sừng dưới của sụn giáp với mặt khớpgiáp ở 2 bên mảnh sụn nhẫn Động tác chính của khớp là quay sụn giáp quanhmột trục ngang đi qua hai khớp, đôi khi có động tác trượt

- Khớp nhẫn phễu: Là khớp giữa mặt khớp phễu ở bờ trên mảnh sụnnhẫn với đáy sụn phễu, có 2 khớp ở hai bên tham gia vào việc đóng mở thanhmôn, khớp có các cử động là: Xoay quanh trục thẳng đứng, trượt ra ngoài vàotrong Khi mỏm thanh âm chuyển ngoài hay vào trong thì thanh môn sẽ được

mở ra hay đóng lại

1.2.1.3 Các màng và dây chằng của thanh quản.

- Màng giáp móng: Là một màng căng từ bờ trên của sụn giáp đến bờtrên và sừng lớn của xương móng, phần giữa dày gọi là dây chằng giáp mónggiữa, hai bên mỏng gọi là dây chằng giáp móng bên, có nhánh trong của thầnkinh thanh quản trên và bó mạch thanh quản trên chui qua

- Màng tứ giác: Căng từ nếp tiền đình đến nếp phễu nắp, màng có 4bờ: Bờ trên là nếp phễu nắp, bờ dưới là nếp tiền đình, bờ trước bám vàogóc sụn giáp và hai cạnh của sụn nắp thanh môn, bờ sau bám vào sụn sừng

và sụn phễu

- Nón đàn hồi (Màng nhẫn thanh âm): Căng từ nếp thanh âm đến bờ trênsụn nhẫn Phần trước rất chắc tạo nên dây chằng nhẫn giáp, bờ tự do ở trêntạo nên dây chằng thanh âm

- Dây chằng tiền đình: Ở trên dây chằng thanh âm, ở hai bên, đi từ gócsụn giáp ở phía trước tới mặt trước ngoài của sụn phễu và được phủ bởi nếptiền đình của niêm mạc

- Dây chằng thanh âm: Được coi như bờ trên của nón đàn hồi, hai dây ởhai bên đi từ góc sụn giáp tới mỏm thanh âm của sụn phễu

- Dây chằng nhẫn giáp giữa: Căng từ bờ trên cung sụn nhẫn tới bờ dướisụn giáp

- Dây chằng nhẫn khí quản: Là dây chằng nối bờ dưới sụn nhẫn tới bờtrên vòng sụn khí quản thứ nhất

- Dây chằng nhẫn hầu: Đi từ mảnh sụn nhẫn ra sau tới đường giữa, tậnhết trong niêm mạc của họng

- Dây chằng nhẫn phễu: Là dây chằng của khớp nhẫn phễu, đi từ mặtsau, gần bờ trên mảnh sụn nhẫn tới bờ sau của đáy sụn phễu

- Các dây chằng của nắp thanh môn: Bao gồm dây chằng móng nắpthanh môn, dây chằng giáp nắp thanh môn, nếp lưỡi thanh môn giữa và hainếp lưỡi thanh môn ngoài.

1.2.1.4 Các cơ nội tại thanh quản [15], [16]:

Hình 1.2: Các cơ nội tại thanh quản

Về mặt chức năng được chia làm 3 nhóm chính bao gồm:

- Cơ căng dây thanh âm: Có cơ nhẫn giáp bao gồm hai bó là bó thẳng và

bó chếch Khi co, cơ kéo sụn giáp ra phía trước nên làm căng dây thanh âm,được chi phối bởi thần kinh thanh quản trên Ngoài ra còn có bó sâu của cơgiáp phễu cũng tham gia làm căng dây thanh âm, được chi phối bởi dây thầnkinh thanh quản quặt ngược

- Cơ mở thanh môn: Là cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh củathần kinh quặt ngược, cơ mở thanh môn ít có tác dụng đến tiếng nói, nhưngkhi bị liệt thanh môn khép lại gây tắc thở và có thể gây tử vong

- Cơ khép thanh môn: Có cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu, cơ giáp phễu,các cơ này được chi phối bởi nhánh của dây thần kinh quặt ngược.

1.2.1.5 Hình thể trong của thanh quản:

Về mặt lâm sàng người ta chia thanh quản thành 3 tầng (vùng) bao gồm:

Hình 1.3 Thiết đồ đứng ngang và đứng dọc thanh quản

- Tầng trên thanh môn: Là tiền đình thanh quản, đi từ lỗ vào thanh quảnđến khe thanh môn Tiền đình rộng ở trên hẹp ở dưới Thành trước sâu hơnthành sau (do nắp thanh môn ở trước cao hơn các sụn phễu ở sau)

Buồng thanh quản (buồng Morgagni): Là ngách hẹp nằm ở giữa nếp tiềnđình ở trên và nếp thanh âm ở dưới

Tầng này được che phủ bởi lớp biểu mô trụ, niêm mạc lót mặt trong liêntiếp với niêm mạc hầu, dưới niêm mạc phủ túi có nhiều tuyến nhầy

- Thanh môn: Bao gồm các nếp thanh âm, mỏm thanh âm và khe thanh môn.Nếp thanh âm gồm hai nếp ở hai bên, bên trong có 3 lớp là: dây chằngthanh âm, cơ thanh âm và cơ giáp phễu

Khe thanh môn là khe hẹp, ở giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu, khi soithanh quản qua khe tiền đình có thể thấy khe thanh môn Niêm mạc của nếp

thanh âm là lớp thượng mô vẩy lát tầng không sừng hóa, mỏng, bám sát vàodây chằng và sụn, và không có mạch máu nên có màu trắng.

Nếp thanh âm kiểm soát dòng không khí đi qua khe thanh môn nên rấtquan trọng trong việc phát âm Khe dài trung bình 23 mm ở nam và 17mm ở

nữ, 3/5 trước là phần gian màng, nằm giữa hai nếp thanh âm; 2/5 sau là phầngian phễu, nằm trong khe giữa hai sụn phễu

- Tầng dưới thanh môn: Có hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới khíquản, được tạo nên bởi nón đàn hồi và mặt trong sụn nhẫn Niêm mạc lót tầngdưới thanh môn liên tiếp với niêm mạc của khí quản, có nhiều tuyến chế tiết

và rất dễ bóc tách, nên dễ xuất hiện phù nề hạ thanh môn

1.2.1.6 Niêm mạc thanh quản:

- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đìnhthanh quản

Hình 1.4: Niêm mạc dây thanh

- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của thanh quản baogồm: Buồng thanh quản (buồng Morgagni) và vùng dưới thanh môn

- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằngphễu nắp thanh quản, mặt thanh quản của sụn phễu và khoang liên phễu Ởcác vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp

- Các tuyến nhầy phân bố ở:

Băng thanh thất

Mặt sau nắp thanh quản

Bờ của nếp phễu thanh quản

Mặt dưới của dây thanh

1.2.1.7 Mạch máu và thần kinh thanh quản:

- Động mạch: Thanh quản được cấp máu bởi:

Động mạch thanh quản trên: Nhánh của động mạch giáp trên, chạy đếnthanh quản cùng nhánh trong của thần kinh thanh quản trên, cấp máu chovùng thượng thanh môn và thanh môn

Động mạch thanh quản dưới: Nhánh của động mạch giáp dưới, đi kèmvới thần kinh thanh quản quặt ngược, cấp máu cho vùng hạ thanh môn

- Tĩnh mạch: Đi kèm với các động mạch tương ứng

Tĩnh mạch thanh quản trên: Đổ vào tĩnh mạch giáp trên rồi tĩnh mạchcảnh trong hoặc trực tiếp hoặc qua một thân trung với tĩnh mạch mặt, tĩnhmạch lưỡi

Tĩnh mạch thanh quản dưới: Đổ vào tĩnh mạch giáp dưới

- Bạch huyết: Đổ vào các hạch cổ sâu

- Thần kinh:

Hình 1.5: Thần kinh của thanh quản

Cảm giác:

Phần thanh quản ở trên nếp thanh âm do thần kinh thanh quản trên chi phối.Phần thanh quản ở dưới nếp thanh âm do thần kinh thanh quản quặtngược chi phối

Vận động:

Tất cả các cơ nội tại thanh quản ngoại trừ cơ nhẫn giáp, đều do thần kinhthanh quản quặt ngược, nhánh của dây X chi phối, vì vậy nếu liệt dây thầnkinh này sẽ gây mất tiếng

Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần thanh quản trên chi phối

1.2.2 Mô học thanh quản

Hình 1.6: Mô học thanh quản

Về cấu tạo mô học thanh quản được cấu tạo từ ngoài vào bởi các sụn trong,sụn chun, mô liên kết thưa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến

Niêm mạc thanh quản ở mỗi bên có hai nếp gấp lồi về phía lòng thanh quảngọi là băng thanh thất và dây thanh âm Tại băng thanh thất, lớp đệm của niêmmạc là mô liên kết thưa trong đó có nhiều tuyến kiểu chùm nho tiết nhầy hoặcpha Tại dây thanh, có một trục liên kết và những bó cơ vân (bó giáp phễu dưới vàtrong là thành phần cấu tạo dây thanh) Toàn bộ niêm mạc thanh quản cấu trúcbiểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, riêng bờ tự do dây thanh thì niêm mạc có cấutrúc biểu mô lát tầng không sừng hoá giống biểu mô miệng, thích nghi với nhữngđiều kiện đặc biệt (cọ xát, rung động khi phát âm) Do đặc điểm này nên khi khámthanh quản chúng ta thấy có hai màu sắc khác nhau: Màu hồng toàn thanh quản,riêng hai dây thanh có màu trắng bóng

1 Dây thanh giả

2 Đường bài xuất của tuyến pha

3 Dây thanh

4 Cơ

5 Biểu mô lát tầng

6 Tuyến dưới niêm mạc

7 Biểu mô trụ có lông chuyển

Giữa lớp niêm mạc và lớp cơ là tổ chức liên kết lỏng lẻo Kể cả bờ tự dohai dây thanh, dưới lớp niêm mạc lát tầng cũng có khoảng liên kết lỏng lẻo dễbóc tách gọi là khoảng Reinke Chính sự có mặt của tổ chức đệm liên kết lỏnglẻo mà niêm mạc thanh quản:

+ Có khả năng rung động theo kiểu sóng niêm mạc trong khi phát âm.+ Đồng thời cũng dễ bị những hiện tượng như viêm, phù nề xảy ra trongviêm nhiễm, chấn thương thanh quản

1.2.3 Sinh lý thanh quản [17],[18]

Thanh quản có ba chức năng chính:

Chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn phễu sau đảm nhận Các tình trạng bệnh

lý làm cho thanh môn không mở rộng được hoặc làm bít tắc thanh môn sẽ dẫnđến khó thở thanh quản

Khi khối polyp dây thanh lớn cũng có thể gây khó thở thanh quản

1.2.3.2 Chức năng phát âm

Giọng nói của con người được hình thành do sự phối hợp của miệng,họng, TQ, phổi, cơ hoành, các cơ của bụng và cơ vùng cổ Có 4 hoạt độngtrong quá tŕnh phát âm:

* Cơ chế luồng hơi: đây là động lực cho quá trình tạo thanh

Trong quá trình hô hấp và phát âm, sự chênh lệch áp lực làm cho khôngkhí di chuyển từ nơi có áp lực cao tới nơi có áp lực thấp Sự di chuyển củakhông khí tạo nên luồng hơi Các âm trong lời nói của con người được tạo ra

do luồng hơi đi qua thanh môn tạo ra sự rung động của DT Bao gồm

- Luồng hơi thở ra từ phổi: Phần lớn âm được tạo ra do luồng hơi từphổi trong thì thở ra

- Luồng hơi hít vào phổi: Có thể sử dụng luồng hơi này để phát âm trongmột số ngôn ngữ Tuy nhiên chỉ có thể một lượng không khí nhỏ cho phát âm

- Luồng hơi ở thanh môn

- Luồng hơi thở ra ở phổi kết hợp với thở vào ở thanh môn

* Tạo thanh: là quá trình tạo ra thanh âm do sự rung của DT

Có nhiều thuyết giải thích cơ chế tạo ra âm thanh:

- Thuyết cổ điển về cơ đàn hồi của Ewald (1898)

- Thuyết dao động TK của Husson (1950)

- Thuyết rung sóng niêm mạc của Perello – Smith

- Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod

- Thuyết cơ đàn hồi - khí động học (myoelastic aerodinamic theory): Gần đây, người ta đã chấp nhận thuyết cho rằng sự tương tác giữa áp lực khíđộng học và đặc tính cơ học của tổ chức TQ tạo nên âm thanh Quá trình tạothanh cần 5 yếu tố:

● Luồng hơi đầy đủ: đây là nguồn cung cấp năng lượng cho quá trìnhphát âm

* Cộng hưởng: là sự tăng hay giảm cường độ của một số âm và sự lọc âm.

Quá trình phát âm đòi hỏi sự cộng hưởng của lồng ngực, đường thở trên

và hộp sọ (khoang miệng, hốc mũi và các xoang) Sự cộng hưởng âm là quátrình làm tăng hoặc giảm cường độ của 1 tần số âm trong hợp âm và lọc tạo

âm tạo nên lời nói

* Cấu âm: là sự sắp xếp các âm để tạo thành

Các cấu trúc tham gia vào quá trình cấu âm là:

- Hạ thanh môn

- Thanh môn

- Trên thanh môn: khẩu cái mềm, khẩu cái cứng, lưỡi, môi, răng, hàmdưới, họng

1.2.3.4 Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới:

Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới: Được thực hiện nhờ hai phản xạ

- Phản xạ đóng nắp thanh môn khi nuốt

1.3.1 Các đặc trưng bệnh lý của chất thanh.

Bao gồm các thông số Jitter, Shimmer, HNR cho phép xác định sự biếnđổi của chất thanh do những thay đổi bệnh lý trong quá trình tạo thanh ở TQ

Có thể phân tích những đặc trưng này bằng phần mềm PRAAT

- Jitter: là tham số chỉ sự nhiễu loạn về tần số (frequency perturbation),

cho phép đo lường sự thay đổi của tần số thanh cơ bản khi chuyển từ một chu

kỳ sang một chu kỳ kế tiếp và đánh giá sự khác nhau về tần số giữa một chu

kỳ và các chu kỳ kế tiếp Jitter nói lên tính ổn định của cơ quan tạo thanh.Jitter thay đổi khi cơ quan phát âm kém ổn định trong trường hợp bệnh lý.Jitter tăng cho thấy sự rối loạn giọng nhưng không cho phép xác định nguyênnhân bệnh lý gây ra rối loạn này Jitter đo bằng ms hoặc tỷ lệ % của chiều dàichu kỳ

Jitter cục bộ (Jitter local): đo bằng trung bình của giá trị tuyệt đối củahiệu số giữa các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của chu kỳ,ngưỡng bệnh lý của tham số này là 1,04%

- Shimmer: là tham số chỉ sự nhiễu loạn về biên độ âm, nó xác định sự

khác nhau về biên độ sóng âm giữa một chu kỳ với các chu kỳ liên tiếp.Shimmer thay đổi trong trường hợp bệnh lý ở TQ (BN rối loạn giọng thìShimmer tăng) nhưng không có ý nghĩa quan trọng bằng Jitter

Shimmer cục bộ: đo bằng trung bình giá trị tuyệt đối của hiệu số giữabiên độ của các chu kỳ liên tiếp chia cho giá trị trung bình của biên độ.Ngưỡng bệnh lý của tham số này là 3,81%

- Sự hài thanh : là mức độ phần âm có tính chu kỳ dùng để xác định tỷ

lệ giữa tiếng thanh và tiếng ồn cho phép đánh giá chất lượng giọng(harmonics to noise ratio – HNR) Tiếng thanh là phần tín hiệu âm có chu kỳ,còn tiếng ồn là phần tín hiệu âm không theo chu kỳ HNR được đo bằng dB,nếu có 99% phần âm có chu kỳ (tiếng thanh) và 1 % là tiếng ồn thì HNR =10*log10 (99/1)=20 dB Theo chương trình PRAAT, người bình thường cóHNR khoảng 20 dB khi phát âm nguyên âm “a” (ta nói mức độ hài hòa củagiọng là 20 dB), chỉ số này giảm nhiều ở người bị khàn tiếng và bằng 0 nếu tỷ

lệ tiếng thanh và tỷ lệ tiếng ồn bằng nhau

1.4 CƠ CHẾ GÂY BỆNH CỦA NẤM VÀ BỆNH VTQ DO NẤM [3], [25], [26], [27].

1.4.1 Cơ chế gây bệnh của nấm

Khi xâm nhập vào cơ thể, nấm gây ra một sự thách thức với hệ thốngmiễn dịch cơ thể vật chủ Một quá trình điển hình như sau: Khi một bào tửnấm bị nhiễm vào cơ thể, ở trạng thái nghỉ- không có hoạt động chuyển hoátrong cơ thể vật chủ, sau đó bào tử nảy mầm và lớn lên, sinh ra thể sợi để xâmnhập vào mô Sợi nấm, bào tử, bào tử đính, hoặc tế bào nấm men mỗi loại cómột đặc trưng kháng nguyên khác nhau và mỗi loại được cơ thể vật chủ xácđịnh một kiểu đáp ứng miễn dịch khác nhau

Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thểngười là nhiệt độ và khả năng ô xy hoá khử

Hầu hết các loại vi nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ 370C Tương tự hầu hết các vi nấm có khả năng ô xy hoá khử ở chất nền không sốnghiệu quả hơn là ở các tổ chức sống

Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gâybệnh của nấm nhờ vào:

+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm :

- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi

- Hiệu lực bảo vệ của các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da và niêmmạc trong việc cạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giới hạn được khả năng gây bệnh của nấm

- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa

sự xâm nhập của nấm

+ Trong cơ thể người cũng có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động với hiệu quả cao để chống lại sự tăng sinh của nấm

- Hệ thống viêm không đặc hiệu là sự chống đỡ đầu tiên của người chưa được miễn dịch Hoạt động viêm này nhờ vào bạch cầu đa nhân trung tính,thực bào đơn nhân và các bạch cầu hạt khác

- Miễn dịch đặc hiệu: bao gồm trước hết là miễn dịch trung gian tế bào được điều chỉnh bởi tế bào lymphô T Nhưng miễn dịch trung gian tế bào chỉxuất hiện sau khi cơ thể đã có sự tiếp xúc đáng kể với nấm [27]

Do đó cơ chế cơ bản của bệnh sinh nấm là:

* Khả năng thích ứng của nấm đối với môi trường và tổ chức của vật chủ.

* Sức chụi đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống

đề kháng của vật chủ.

1.4.2 Chẩn đoán viêm thanh quản do nấm [3]

1.4.2.1 Chẩn đoán lâm sàng:

a Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng của viêm thanh quản do nấm thường nghèo nàn,không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh khác của thanh quản

- Khàn tiếng (dysphonia) là triệu chứng dễ nhận biết và quan trọng nhất.Khàn tiếng bắt đầu từ nhẹ tăng dần đến mất tiếng (aphonia) khi phát âm chỉnghe thấy thều thào, nghe không rõ âm sắc [28]

- Thời gian xuất hiện từ khi khàn tiếng đến khi mất tiếng thường từ 1đến 3 tuần, có khi vài tháng [29]

- Ho: Thường ho thành từng cơn dài do ngứa họng, ho khan ít khi cóđờm, ho cũng tăng lên theo thời gian bị bệnh làm cho bệnh nhân mệt mỏinhiều

- Ngứa họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnhnhân ho và cảm giác khó chịu [29].

- Khó thở thanh quản: Rất hiếm gặp do màng giả dày, xốp lan rộng ởthanh quản, kèm theo hiện tượng viêm xung huyết và phù nề làm cho khẩukính thanh quản bị hẹp lại, gây cản trở hô hấp

- Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều, sốt hiếmgặp Nhìn chung các dấu hiệu cơ năng thường nghèo nàn, không đặc hiệu nênphải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán

b Triệu chứng thực thể:

Chủ yếu là dựa vào khám nội soi thanh quản:

+ Nội soi thanh quản bằng Optic 70 độ:

Dùng máy nội soi và Optic 70 độ đưa vào họng miệng cho phép quan sátthanh quản Khi nội soi thanh quản phải đánh giá được toàn bộ thanh quảnnhư thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh, mép trước,mép sau, sụn phễu, khe liên phễu, hạ thanh môn Đặc biệt phải đánh giá được

sự di động của sụn phễu hai bên, sự rung động của hai dây thanh

Phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu lâm sàng quan trọngnhất để nghĩ đến viêm thanh quản do nấm [29]

Đây là thao tác khám ban đầu đánh giá tổn thương ở thanh quản để địnhhướng cho chẩn đoán

+ Nội soi thanh quản ống cứng hay soi thanh quản trực tiếp:

Hình 1.7: Nấm thanh quản qua nội soi

Nội soi thanh quản trực tiếp là dùng ống soi cứng đưa vào thanh quản đểđánh giá các tổn thương ở thanh quản Thường hay dùng soi treo, quan sátthanh quản bằng mắt thường qua kính phóng đại hoặc qua optic O có phóngđại

Đây là phương pháp khám thanh quản cơ bản nhất cho phép đánh giáchính xác tổn thương ở thanh quản và để lấy bệnh tích ở thanh quản để làmxét nghiệm, cũng cho phép can thiệp ngoại khoa đồng thời

Khi soi thanh quản phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu quantrọng nhất trong chẩn đoán bệnh [10],[28],[29]

Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ mà màng giả có thể khu trú hoặc lan tràn,dày hay mỏng

Màng giả có thể khu trú ở một phần dây thanh, phủ dọc theo dây thanhmột bên, ở mép trước, mép sau, khe liên phễu, băng thanh thất hoặc thanhthất Morgagni.

Màng giả là một màng trắng đục hoặc trắng xám phủ trên niêm mạc củathanh quản Màng giả cũng có thể như lớp mốc trắng xốp dày đan xen nhauphủ trên niêm mạc

Phía dưới màng giả là lớp tổ chức hạt sùi dễ chảy máu, có chỗ là tổ chứcloét, hoại tử nông

Tổn thương lớp cơ và lớp sụn thanh quản chưa thấy được mô tả

Mặc dù có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ và ngay cả nhận biết được cácyếu tố nguy cơ vẫn chưa thể coi là chẩn đoán xác định, cần phải lấy đượcbệnh phẩm nơi thương tổn làm các xét nghiệm về vi nấm, chỉ khi nào có mộttrong các xét nghiệm này dương tính mới chẩn đoán xác định

1.4.2.2 Chẩn đoán vi nấm.

a Soi trực tiếp :

Là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật chính xác [4]

Đọc bệnh phẩm:

- Nếu là nấm Candida trên vi trường soi trực tiếp sẽ thấy:

Các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm và các sợi nấm giả thì

có thể xác định đó là nấm gây bệnh, thuộc giống nấm Candida

h 1.1: Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men Ảnh 1.2: Sơ đồ hình thể đầu nấm Aspergillus

- Nếu là nấm Aspergillus: Trên vi trường sẽ thấy:

Các sợi nấm có vách ngăn, có các nhánh, các nhánh tách ra hợp với thânmột góc nhọn 45 0, có đường kính dưới 5 micromet [31] Nếu nhuộm Gram

và nhuộm PAS, soi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không có màu, nếu nhuộmGrocott sợi nấm sẽ có màu đen

Túi mầm

Cuống nấm

TB chân Sợi nấm

Ảnh 1.1: Cấu tạo sợi

nấm và bào tử nấm

men

Ảnh 1.2: Sơ đồ hình thể đầu nấm Aspergillus

Sợi nấm giả

Bào tử nảy

chồi

Bào tử màng dày

hiển vi (sau nuôi cấy 24- 48 h) chỉ nhìn thấy các tế bào nấm men chưa có khảnăng để định danh nấm, chỉ sau nuôi cấy nhiều ngày các khóm nấm mới sinh

ra các sợi nấm ở trong môi trường nuôi cấy, khi đó mới có khả năng định

danh được giống nấm Candida [5]

Ảnh 1.3: Khóm nấm Candida Albicans

- Xác định giống nấm Aspergillus:

Ảnh 1.4: Khóm nấm Aspergillus

Trên môi trường nuôi cấy Aspergillus có thể mọc ở nhiệt độ phòng thí

nghiệm, thậm chí có thể mọc ở nhiệt độ 570C Sợi nấm Aspergillus có thể

mọc trên môi trường Sabouraud đường có kháng sinh sau 24- 48 giờ,nhưng

đầu nấm Aspergillus chỉ được sinh ra sau 3-5 ngày nuôi cấy.

Khóm nấm Aspergillus có thể màu trắng, màu vàng, màu vàng nâu, màu

xanh hoặc đen Dựa vào màu sắc của các nhóm nấm cũng có thể sơ bộ địnhdạng được chủng loại nấm gây bệnh [32]

Để định dạng chính xác các chủng loại nấm Aspergillus phải dựa vào

phân tích các chi tiết về hình thái học, đặc biệt là đặc điểm của đầu nấm vàcác thể sinh sản

b Nấm Aspergillus

Trong mô sinh thiết sẽ thấy các sợi nấm rộng từ 4 - 5 micromet, một số

trường hợp thấy sợi nấm hình quăn queo Các sợi nấm này có vách ngăn và

có nhiều nhánh Nhánh và sợi chính thường hợp thành 1 góc 450 Đôi khithấy trong mô những thành phần của đầu nấm như đính bào đài, đính bào tử,

túi mầm

Các tổn thương viêm do Aspergillus kèm theo như xung huyết, loét, hoại

tử và có các mô hạt viêm giống như trong những trường hợp nhiễm Candida.