ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM THANH QUẢN DO nấm BẰNG THUỐC KHÁNG nấm ITRACONAOLE

Nhiều yếu tố được xem như liên quan đến sự phát triển của VTQ donấm như bệnh ác tính, HIV,điều trị hóa chất,tia xạ, đái tháo đường, sử dụngcác loại thuốc như corticoid, kháng sinh dài ng

NGUYỄN THỊ TRANG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 4

1.2 Giải phẫu, mô học và sinh lý thanh quản 5

1.2.1 Vài nét sơ lược về giải phẫu thanh quản 5

1.2.2 Cấu tạo dây thanh 7

1.2.3 Sinh lý thanh quản 8

1.3 Cơ chế gây bệnh của nấm và bệnh VTQ do nấm 10

1.3.1 Cơ chế gây bệnh của nấm 10

1.3.2 Chẩn đoán VTQ do nấm 12

1.3.3 Điều trị VTQ do nấm 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 20

2.2.3 Nôi dung nghiên cứu 20

2.4 Điều trị 25

2.4.1 Điều trị tại chỗ 25

2.4.2 Điều trị toàn thân 25

2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị 26

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 28

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm thanh quản do nấm 29

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 29

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 31

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 32

3.2.1 Điều trị tại chỗ 32

3.2.2 Điều trị toàn thân 32

3.2.3 Thời gian điều trị 33

3.2.4 Tác dụng không mong muốn 33

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi, giới 29

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 29

Bảng 3.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 30

Bảng 3.4 Phân bố theo điều kiện sống 30

Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh 30

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 30

Bảng 3.7 Mức độ khàn tiếng 31

Bảng 3.8 Bảng vị trí màng giả ở thanh quản 31

Bảng 3.9 Các tổn thương kèm theo ở thanh quản 31

Bảng 3.10 Bảng kết quả soi tươi nấm 31

Bảng 3.11 Bảng kết quả mô bệnh học 32

Bảng 3.12 Bảng kết quả nuôi cấy và định danh nấm 32

Bảng 3.13 Số lần nội soi gỡ giả mạc 32

Bảng 3.14 Hình ảnh nội soi thanh quản sau điều trị 33

Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn của thuốc 33

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 29

Biểu đồ 3.2 Thời gian điều trị 33

DANH MỤC HÌNH Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau 5

Hình 1.2: Các cơ thanh quản nhìn từ trên 6

Hình 1.3: Cấu tạo dây thanh 7

Hình 1.4: Cấu tạo sợi nấm và bào tử nấm men 15

Hình 1.5: Sơ đồ hình thể đầu nấm Aspergillus 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm thanh quản (VTQ) là tổn thương tại niêm mạc thanh quản donhiều nguyên nhân gây ra VTQ do nấm là một hình thái viêm thanh quản đặchiệu do căn nguyên là các vi nấm, bệnh có xu hướng ngày càng tăng trênngười suy giảm miễn dịch và ngay cả người có sức khỏe bình thường

Nhiều yếu tố được xem như liên quan đến sự phát triển của VTQ donấm như bệnh ác tính, HIV,điều trị hóa chất,tia xạ, đái tháo đường, sử dụngcác loại thuốc như corticoid, kháng sinh dài ngày và các yếu tố tại chỗ tácđộng trực tiếp đến thanh quản gồm lạm dụng giọng nói, trào ngược họng –thanh quản, hút thuốc, corticoid đường hít kéo dài, hút thuốc lá…

Trên thế giới đã có nhiều báo cáo về các case lâm sàng viêm thanhquản do nấm và đã định danh được nhiều loài nấm gây bệnh như Candida,Aspergillus Cryptococcal, Blastomycosis, Histoplasmosis… Theo Thrasher,

tỷ lệ VTQ do nấm tại Mỹ chiếm tổng số 2% tổng số các bệnh nấm vùng đầu,mặt, cổ

Tại Việt Nam, do đặc điểm phân bố về dịch tễ của các giống nấm, cácnghiên cứu trước đây ở nước ta chỉ gặp 2 giống nấm gây bệnh là Candida vàAspergillus

Nước ta là một nước nhiệt đới, cùng với sự gia tăng dân số nhanhchóng, kèm theo tình trạng ô nhiễm khói bụi môi trường, đặc biệt là lạm dụngkháng sinh…làm cho tình trạng nhiễm nấm nói chung và VTQ do nấm nóiriêng có xu hướng ngày càng gia tăng Theo Lương Thị Minh Hương (năm2004), tỉ lệ VTQ do nấm chiếm 2.5% tổng số ca VTQ tại Bệnh Viện Tai MũiHọng trung ương

Tuy nhiên, do triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn, đánh giá tổn thươngthanh quản còn khó khăn nên nhiều bệnh nhân được chẩn đoán nhầm với cácbệnh lý khác như ung thư, lao, bạch sản thanh quản hoặc bỏ sót chẩn đoán.

Năm 2004, Lương Thị Minh Hương đã xây dựng được quy trình chẩnđoán và điều trị viêm thanh quản do nấm, có giá trị khoa học và thực tiễn caotrong điều trị bệnh

Tuy nhiên, trong những năm gần đây, tình hình nấm kháng thuốc ngàycàng cao, chưa có nghiên cứu nào gần đây đánh giá về kết quả điều trị viêmthanh quản do nấm bằng thuốc kháng nấm itraconazole Xuất phát từ thực tế

đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: ‘Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh quản do nấm bằng thuốc kháng nấm Itraconaole’.

Mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thanh quản do nấm.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm thanh quản do nấm bằng thuốc kháng nấm Itraconazole.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu

1.1.1 Trên thế giới

Ước tính có khoảng 1,5 tỷ loài nấm gây bệnh, trong đó có 400 loài gâybệnh cho người và động vật Nấm gây bệnh bao gồm nấm tảo (Zygomycota),nấm túi (Ascomycota), nấm đảm (Basidiomycota) và nấm bất toàn (Fungiimperfecti)

Năm 1839 Schoenlein L là người đầu tiên trên thế giới đã mô tả hìnhthể sợi nấm gây bệnh Favus dưới kính hiển vi, sau đó Remak đã đặt tên chobệnh này là Achorion Schoenleini

Sabouraud R là người đầu tiên trên thế giới đưa ra bảng định loại nấm[Trích từ tài liệu (99)]

Năm 1938, kháng sinh kháng nấm đầu tiên được phát hiện, tổng hợp từnấm Penicillium Grisseofulvin và tới năm 1958, kháng sinh này lần đầu tiênđược đưa vào sử dụng trong lâm sàng

Với viêm thanh quản do nấm trên thế giới chưa có công trình nghiêncứu đầy đủ và hệ thống mà chỉ có các báo cáo về các case lâm sàng riêng lẻ

VTQ do nấm (VTQ do Histoplasma) lần đầu tiên được mô tả vào năm

1950 bởi Robert và Forman

VTQ do Aspergillus đã được Rao PB và cộng sự mô tả lần đầu tiên vàonăm 1969

Năm 1997, Nong D và cộng sự báo cáo 8 case lâm sàng VTQ doAspergillus đáp ứng tốt với thuốc kháng nấm

Năm 2000, Hanson và cộng tác viên đã thông báo 2 trường hợp nhiễmBlastomyces thanh quản bị chẩn đoán nhầm là ung thư biểu mô thanh quản

mà một trường hợp đã điều trị tia xạ và cắt biểu mô thanh quản, sau đó mớiphát hiện là VTQ do Blastomyces.

Năm 2006, Leonardo Artesi báo cáo ca nhiễm Actinomycosis thanhquản sau điều trị kháng sinh 4 tháng

Năm 2012, Dong Hoon Lee và cộng sự báo cáo ca ung thư biểu môthanh quản điều trị bội nhiễm nấm Candida được điều trị thành công bằngItraconazole trong 4 tuần

1.1.2 Tại Việt Nam

Ở nước ta, mặc dù tỷ lệ VTQ do nấm còn cao nhưng hiện nay chưa cónhiều công trình nghiên cứu về bệnh này

Lương Thị Xuân Hà (1999) nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTQ

do nấm tại Trung tâm Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệVTQ do nấm là 1.2% trong tổng số VTQ Tác nhân gây bệnh chủ yếu làAspergillus và Candida Kết quả xét nghiệm nuôi cấy nấm dương tính 60%trong tổng số bệnh nhân được chẩn đoán

Năm 2004, Lương Thị Minh Hương nghiên cứu trên 104 bệnh nhânVTQ do nấm tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã đưa ra quy trìnhchẩn đoán và phác đồ điều trị VTQ do nấm Hiện nay, đây là công trình có hệthống nhất về VTQ do nấm ở nước ta

Năm 2011, Thái Hữu Dũng và Nguyễn Thị Ngọc Dung đã đưa đưa raquy trình chẩn đoán VTQ do nấm bằng kết hợp 3 xét nghiệm soi tươi, môbệnh học và PCR định danh nấm

Năm 2012, Lê Thanh Hải nghiên cứu sự biến đổi giọng nói trên bệnhnhân VTQ do nấm bằng phương pháp phân tích chất thanh

1.2 Giải phẫu, mô học và sinh lý thanh quản

1.2.1 Vài nét sơ lược về giải phẫu thanh quản

Thanh quản là một phần quan trọng của đường thở nối họng với khí quản,đồng thời là cơ quan phát âm chính, cấu tạo giống như cái ống rỗng bị thắt eo ởđoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới Thanh quản được chia làm ba tầng:thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn

Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau

Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh, mạch máu

1.2.1.1 Sụn

Khung sụn thanh quản bao gồm các sụn đơn và sụn kép Sụn đơn gồm:sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh thiệt Các sụn đôi gồm: sụn phễu, sụn sừng,sụn chêm Trong đó sự di chuyển của bốn sụn chính tạo ra âm thanh là: sụngiáp, sụn nhẫn và hai sụn phễu

Trên đầu mỗi sụn phễu còn có các sụn con: Santorini, Wrisberg Sụnphễu còn có hai mấu: mấu thanh và mấu cơ

Mấu thanh có dây chằng thanh âm bám, có đỉnh là ranh giới giữa phầnmàng và phần sụn của thanh môn Mấu cơ có các cơ nhẫn phễu bám vào

1.2.1.2 Cơ thanh quản

Thanh quản có chín cơ, được xếp làm ba loại

+ Cơ căng: cơ nhẫn giáp

+ Cơ mở: cơ nhẫn phễu sau

+ Cơ khép: Cơ nhẫn phễu bên, cơ giáp phễu, cơ liên phễu

Hình 1.2: Các cơ thanh quản nhìn từ trên

1: Cơ nhẫn phễu sau; 2:cơ nhẫn – phễu bên; 3: Cơ phễu ngang và chéo;

4: Cơ nhẫn giáp; 5: Cơ giáp phễu; 6: Cơ thanh âm; 7: Dây chằng thanh âm;

8: Sụn giáp; 9: Mỏm cơ; 10: Mỏm thanh; 11: Sụn nhẫn

1.2.1.3 Thần kinh

Dây thần kinh hồi quy: chi phối vận động các cơ trừ cơ nhẫn giáp.Dây thần kinh thanh quản trên: cảm giác vùng thanh quản, hạ họng,điều khiển vận động cơ nhẫn giáp

1.2.2 Cấu tạo dây thanh

Cấu trúc của dây thanh được chia làm 3 lớp chính: Lớp biểu mô, tổchức dưới niêm mạc, lớp cơ dây thanh (một phần bó trong của cơ giáp phễu).Mỗi lớp có đặc tính cơ học khác nhau đảm bảo cho sự rung của dây thanh

Hình 1.3: Cấu tạo dây thanh [12]

1.2.2.1 Lớp biểu mô

Là lớp ngoài nhất của dây thanh Mặt trên và dưới giống biểu môđường hô hấp: biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiếtnhầy Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hoá, đượcngăn cách với biểu mô đường hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp

Niêm mạc ở mấu thanh mỏng hơn các vùng khác cộng thêm hệ thốngmạch nuôi nghèo nàn nên dễ bị tổn thương và hình thành nên u hạt, khi tổnthương thì khó liền lại hơn

1.2.2.2 Lớp tổ chức dưới niêm mạc (lamina propria)

Lớp này lại được chia thành 3 lớp bao phủ cơ dây thanh Dựa vào tỷ lệsợi chun và sợi collagen, người ta lại chia lớp này thành 3 lớp

+ Lớp nông: nằm ngay dưới lớp biểu mô, tương ứng với khoảngReinke, chiều dày trung bình khoảng 0,5mm ở giữa dây thanh người trưởngthành Lớp này chứa ít sợi protein nhất trong các lớp của màng đáy, gồm các sợichun và sợi collagen được đan dệt với nhau một cách lỏng lẻo giúp dây thanh

rung động trong suốt quá trình phát âm Nếu do nguyên nhân nào đó (viêmnhiễm, khối u…) gây xơ cứng lớp nông sẽ gây những biến đổi về giọng nói.

+ Lớp giữa: nằm dưới lớp nông, chủ yếu là sợi chun, dày 0,5-1,5mm.+ Lớp sâu: chủ yếu là sợi collagen được xếp sát nhau và xoắn vặnthành bó song song với bờ của cơ thanh âm Càng ở lớp sâu, sự tập trung củasợi chun càng giảm, ngược lại tỷ lệ sợi collagen tăng làm tăng dần độ cứngcủa dây thanh

Lớp giữa và lớp sâu không tách biệt hẳn nhau mà cùng nhau tạo thànhdây chằng thanh âm

1.2.2.3 Lớp cơ của dây thanh

Một phần bó trong cơ giáp phễu tạo nên lớp cơ dây thanh Sonessoncho rằng, các sợi cơ giáp phễu không gắn trực tiếp vào dây chằng thanh âm

mà chạy song song với chúng Các sợi của nón đàn hồi chạy xen lẫn với lớpgiữa và lớp sâu

1.2.3 Sinh lý thanh quản

Thanh quản có chức năng : hô hấp, phát âm và bảo vệ đường hô hấpdưới và tham gia vào quá trình nuốt

1.2.3.1 Chức năng hô hấp

Thanh quản dẫn không khí từ họng vào khí quản, từ khí quản lên họng.Trong động tác hít vào thanh môn mở ra tối đa, trái lại khi thở ra thanh mônchỉ mở vừa phải Do đó mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, phù nề niêmmạc, hoặc u thanh quản, lòng thanh quản sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở

1.2.3.2 Chức năng bảo vệ đường hô hấp

Chức năng bảo vệ đường hô hấp được thực hiện bởi phản xạ đóng thanhmôn và ho mỗi khi dị vật hay hơi cay nóng vào đến thanh quản, bảo vệ khôngcho thức ăn rơi vào đường hô hấp khi chúng ta ăn uống Sự bảo vệ này thựchiện nhờ các cơ siết họng dưới kéo sụn nhẫn về phía sau, lên trên làm thanh

quản đi lên trên ra trước, húc vào thanh thiệt Thanh thiệt một mặt bị sụn giápđẩy lên trên, mặt khác bị xương móng giữ lại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa, che đậy lỗthanh quản Phản xạ bảo vệ bắt nguồn ở sự cảm giác ở niêm mạc họng Nếuniêm mạc mất cảm giác, phản xạ cũng sẽ giảm hoặc mất.

1.2.3.3 Chức năng phát âm

Thanh quản là một cơ quan phát âm, sự phát âm thực hiện được nhờrung động của hai dây thanh Trong quá trình tìm hiểu cơ chế phát âm, người ta

đã đưa ra nhiều giả thuyết

 Giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (năm 1898)

Đây là một giả thuyết cơ học Khi bắt đầu nói, dây thanh khép lại,không khí bị nén ở hạ thanh môn sẽ đè vào dây thanh làm hé mở thanh môn,một ít không khí thoát lên họng, nhưng dây thanh lại khép trở lại do sự giảm

áp lực và sự đàn hồi của dây thanh hay nói đúng hơn là của cơ căng như cơgiáp phễu, nhẫn giáp Áp lực tăng lên trở lại, thanh môn lại hé ra và chu kỳ cứthế tiếp diễn đến khi không còn không khí để tạo áp lực ở hạ thanh môn

 Giả thuyết dao động thần kinh của Husson

Theo Husson, sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là haitác động sinh lý khác nhau, dây thanh có thể rung độc lập không cần có sựkhép của thanh môn Dây thanh rung là do luồng thần kinh tác động vào các

bó cơ của cơ giáp phễu, cơ sẽ co theo nhịp kích thích của các xung động thầnkinh của dây hồi quy

 Giả thuyết rung sóng niêm mạc

Người ta đã phát hiện ra được sự thay đổi trên niêm mạc dây thanh khiphát âm Sức hút của luồng không khí thoát qua thanh môn tạo ra những lànsóng niêm mạc dọc theo bờ tự do của hai dây thanh Những sóng này đi từmặt dưới lên mặt trên của dây thanh

Những thương tổn trên niêm mạc hoặc dưới niêm mạc đều ảnh hưởngđến phát âm vì nó làm trở ngại sự rung sóng niêm mạc Ngược lại sự phát âmkhông đúng cách cũng dẫn đến những tổn thương trên niêm mạc thanh quản.

Tiếng nói do thanh quản phát ra chưa hoàn chỉnh, nó cần phải đi quacác bộ phận cộng hưởng và cấu âm như họng, mũi, xoang, miệng, môi, lưỡimới có những âm sắc đặc hiệu cho từng cá nhân

1.2.3.4 Chức năng nuốt

Thanh quản tham gia vào chức năng nuốt qua ba động tác:

- Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào thanh quản Động tác này có haivai trò: hướng viên thức ăn đi về phía xoang lê, giúp tạo thành một rãnh nhỏ

để hướng dòng chảy của nước bọt và chất lỏng xuống miệng thực quản

- Thanh quản nâng lên phía trên và ra trước, có xu hướng tỳ vào đáylưỡi Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồngthức ăn, làm cho đoạn hạ họng dài thêm, miệng thực quản được mở ra

- Thanh môn khép lại: Quá trình đóng lại của thanh quản được bắt đầu

từ bình diện hai dây thanh sau đó đến sự đóng lại của hai băng thanh thất rồiđến sụn thanh thiệt và sau cùng là nẹp phễu- thanh thiệt

1.3 Cơ chế gây bệnh của nấm và bệnh VTQ do nấm

1.3.1 Cơ chế gây bệnh của nấm

Cơ chế đề kháng của cơ thể vật chủ đóng vai trò sống còn trong việcbảo vệ các cơ quan của cơ thể chống lại sự xâm nhập của nấm Khi xâm nhậpvào cơ thể, nấm gây ra một sự thách thức với hệ thống miễn dịch cơ thể vậtchủ Một quá trình điển hình như sau: Khi một bào tử nấm bị nhiễm vào cơthể, ở trạng thái nghỉ- không có hoạt động chuyển hoá trong cơ thể vật chủ,sau đó bào tử nảy mầm và lớn lên, sinh ra thể sợi để xâm nhập vào mô Sợinấm, bào tử, bào tử đính, hoặc tế bào nấm men mỗi loại có một đặc trưngkháng nguyên khác nhau và mỗi loại được cơ thể vật chủ xác định một kiểuđáp ứng miễn dịch khác nhau

Vì nấm là một loại vi sinh phát triển nhanh và thường quá lớn nên tếbào cơ thể vật chủ khó có thể nuốt được, do đó cơ chế đề kháng ngoài tế bàođóng vai trò quan trọng Mỗi giống nấm gây bệnh hay mỗi chủng của cùngmột giống nấm sẽ dẫn đến một cơ chế miễn dịch khác nhau

Hai hàng rào sinh lý chủ yếu đối với sự phát triển của nấm trong cơ thểngười là nhiệt độ và khả năng ô xy hoá khử

Hầu hết các loại vi nấm không có khả năng phát triển ở nhiệt độ 370C.Tương tự hầu hết các vi nấm có khả năng ô xy hoá khử ở chất nềnkhông sống hiệu quả hơn là ở các tổ chức sống

Bình thường cơ thể người có khả năng ngăn chặn sự xâm nhập và gâybệnh của nấm nhờ vào :

+ Khả năng đề kháng nấm không đặc hiệu bao gồm :

- Tính kháng nấm tự nhiên của các dịch tiết bề mặt như nước bọt và mồ hôi

- Hiệu lực bảo vệ của các chất nội tiết (thuộc hệ thực vật) của da vàniêm mạc trong việc cạnh tranh không gian và chất dinh dưỡng, do đó giớihạn được khả năng gây bệnh của nấm

- Da và niêm mạc đóng vai trò như một hàng rào cơ học để phòng ngừa

sự xâm nhập của nấm

+ Trong cơ thể người cũng có hàng loạt tế bào phòng ngự hoạt động với hiệu quả cao để chống lại sự tăng sinh của nấm

- Hệ thống viêm không đặc hiệu là sự chống đỡ đầu tiên của người

chư-a được miễn dịch Hoạt động viêm này nhờ vào bạch cầu đchư-a nhân trung tính,thực bào đơn nhân và các bạch cầu hạt khác

- Miễn dịch đặc hiệu: bao gồm trước hết là miễn dịch trung gian tế bào được điều chỉnh bởi tế bào lymphô T Nhưng miễn dịch trung gian tế bào chỉxuất hiện sau khi cơ thể đã có sự tiếp xúc đáng kể với nấm

Do đó cơ chế cơ bản của bệnh sinh nấm là:

* Khả năng thích ứng của nấm đối với môi trường và tổ chức của vật chủ.

* Sức chụi đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống

đề kháng của vật chủ.

1.3.2 Chẩn đoán VTQ do nấm

1.3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng của viêm thanh quản do nấm thường nghèonàn, không đặc hiệu nên dễ nhầm với các bệnh khác của thanh quản

- Khàn tiếng (dysphonia) là triệu chứng dễ nhận biết và quan trọngnhất Khàn tiếng bắt đầu từ nhẹ tăng dần đến mất tiếng (aphonia) khi phát âmchỉ nghe thấy thều thào, nghe không rõ âm sắc

- Thời gian xuất hiện từ khi khàn tiếng đến khi mất tiếng thường từ 1đến 3 tuần, có khi vài tháng

- Ho: Thường ho thành từng cơn dài do ngứa họng, ho khan ít khi có đờm,

ho cũng tăng lên theo thời gian bị bệnh làm cho bệnh nhân mệt mỏi nhiều

- Ngứa họng: Thường có cảm giác ngứa sâu trong họng làm cho bệnhnhân ho và cảm giác khó chịu

- Khó thở thanh quản: Rất hiếm gặp do màng giả dày, xốp lan rộng ởthanh quản, kèm theo hiện tượng viêm xung huyết và phù nề làm cho khẩukính thanh quản bị hẹp lại, gây cản trở hô hấp

- Triệu chứng toàn thân: Thể trạng chung không thay đổi nhiều, sốthiếm gặp Nhìn chung các dấu hiệu cơ năng thường nghèo nàn, không đặchiệu nên phải dựa vào khám lâm sàng để định hướng cho chẩn đoán

1.3.2.2 Triệu chứng thực thể:

Chủ yếu là dựa vào nội soi thanh quản bao gồm:

+ Soi thanh quản bằng optic 70 độ

Dùng máy nôi soi và optic 70 độ đưa vào họng miệng cho phép quan sátthanh quản Khi soi thanh quản gián tiếp cần thiết phải đánh giá được toàn bộthanh quản như thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây thanh,mép trước, mép sau, sụn phễu, khe liên phễu, hạ thanh môn Đặc biệt phải đánhgiá được sự di động của sụn phễu hai bên, sự rung động của hai dây thanh.

Phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệu lâm sàng quan trọngnhất để nghĩ đến viêm thanh quản do nấm

Đây là thao tác khám ban đầu đánh giá tổn thương ở thanh quản đểđịnh hướng cho chẩn đoán, sau đó nhất thiết phải nội soi thanh quản để đánhgiá chính xác hơn tổn thương ở thanh quản

+ Nội soi thanh quản trực tiếp:

Nội soi thanh quản là dùng ống soi cứng hoặc soi mềm đưa trực tiếpvào thanh quản để đánh giá các tổn thương ở thanh quản.Thường hay dùngsoi treo, quan sát thanh quản qua kính hiển vi hoặc qua optic O có phóng đại

Đây là phương pháp khám thanh quản cơ bản nhất cho phép đánh giáchính xác tổn thương ở thanh quản và để lấy bệnh tích ở thanh quản để làmxét nghiệm, cũng cho phép can thiệp ngoại khoa đồng thời

Khi soi thanh quản phát hiện thấy màng giả ở thanh quản là dấu hiệuquan trọng nhất trong chẩn đoán bệnh

Tuỳ theo mức độ nặng hay nhẹ mà màng giả có thể khu trú hoặc lantràn, dày hay mỏng

Màng giả có thể khu trú ở một phần dây thanh, phủ dọc theo dây thanhmột bên, ở mép trước, mép sau, khe liên phễu, băng thanh thất hoặc thanh thấtMorgani

Màng giả có thể khu trú ở một vùng của thanh quản, cũng có thể lantràn ra toàn bộ thanh quản, lan đến tiền đình thanh quản, thanh thiệt, lan ratoàn bộ băng thanh thất, dây thanh, hạ thanh môn có khi lan tới khí quản vàphế quản

Màng giả là một màng trắng đục hoặc trắng xám phủ trên niêm mạccủa thanh quản Màng giả cũng có thể như lớp mốc trắng xốp dày đan xennhau phủ trên niêm mạc Cũng có thể thấy màng giả màu trắng xám, mủn,mịn như cám phủ trong lòng thanh quản, lấy bỏ dễ nhưng chỉ ít một, giốngnhư tổ chức hoại tử mủn nát, không lấy được cả mảng [95].

Phía dưới màng giả là lớp tổ chức hạt sùi dễ chảy máu, có chỗ là tổchức loét, hoại tử nông [96]

Tổn thương lớp cơ và lớp sụn thanh quản chưa thấy được mô tả

Mặc dù có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ và ngay cả nhận biết đượccác yếu tố nguy cơ vẫn chưa thể coi là chẩn đoán xác định, cần phải lấy được bệnh phẩm nơi thương tổn làm các xét nghiệm về vi nấm, chỉ khi nàocác xét nghiệm này dương tính mới cho chẩn đoán xác định

1.3.2.3 Chẩn đoán vi nấm.

 Soi trực tiếp :

Là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật chính xác

Đọc bệnh phẩm:

- Nếu là nấm Candida trên vi trường soi trực tiếp sẽ thấy

Khi thấy được các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm vàcác sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh, thuộc giống nấm

Candida

- Nếu là nấm Aspergillus : Trên vi trường sẽ thấy:

Các sợi nấm có vách ngăn, có các nhánh, các nhánh tách ra hợp vớithân một góc nhọn 45 0, có đường kính dưới 5 micromet Nếu nhuộm Gram

và nhuộm PAS, soi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không có màu, nếu nhuộmGrocott sợi nấm sẽ có màu đen

Nuôi cấy

Hầu hết các giống nấm gây bệnh đều có khả năng mọc trên môi trường

thạch Sabouraud đường có kháng sinh

Nuôi cấy bệnh phẩm nhằm mục tiêu xác định nấm gây bệnh, định danhnấm gây bệnh, dựa vào đó để lựa chọn thuốc kháng sinh kháng nấm điều trị

- Xác định giống nấm Candida

Trên môi trường nuôi cấy, nấm men Candida mọc sau 24h đến 48 h cáckhóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3 mm Lấy khóm nấm này soi trên kínhhiển vi (sau nuôi cấy 24- 48 h) chỉ nhìn thấy các tế bào nấm men chưa có khả

Đính BĐ

TB hình cung

Đính BĐ

Túi mầm

Cuống nấm

TB chân Sợi nấm

Hình 1.4: Cấu tạo sợi nấm

và bào tử nấm men Hình 1.5: Sơ đồ hình thể đầu nấm

Aspergillus

Sợi nấm giả Bào tử nảy

chồi

Bào tử màng dày