Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Viêm thanh quản do nấm là viêm thanh quản đặc hiệu do các vi nấm gây ra, bệnh có khuynh hướng ngày càng tăng trên người giảm sức đề kháng và ngay cả người có sức khoẻ bình thường và mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm vi nấm cùng với kết quả điều trị với thuốc kháng nấm Itraconazole.
Trang 1CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH QUẢN DO NẤM
Thái Hữu Dũng *, Nguyễn Thị Ngọc Dung**
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm thanh quản do nấm là viêm thanh quản đặc hiệu do các vi nấm gây ra, bệnh có khuynh
hướng ngày càng tăng trên người giảm sức đề kháng và ngay cả người có sức khoẻ bình thường
Mục tiêu: khảo sát đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm vi nấm cùng với kết quả điều trị với thuốc kháng
nấm Itraconazole
Đối tượng_ Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 31 bệnh nhân được chẩn đoán và
định danh nấm bằng kỹ thuật PCR tại BV Tai mũi họng Tp HCM từ tháng 6/2009 đến tháng 6/2010
Kết quả: Nấm thanh quản gặp ở lứa tuổi lao động 19-50 tuổi (70,8%), nam gặp nhiều hơn nữ (70,8%/
28,9%), nghề có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất nông dân chiếm 38,7% Các yếu tố thuận lợi : hút thuốc chiếm tỷ lệ cao 48,4%, bệnh lý dạ dày (GERD)32,3% Các yếu tố có liên quan rõ rệt đến bệnh là sử dụng kháng sinh 96,8%, corticoid 54,8% Tất cả các bệnh nhân đều bị khàn tiếng kéo dài (100%) Có thể kèm theo các triệu chứng ho (100%) và ngứa họng (58,1%) Nội soi thanh quản thấy giả mạc ở dây thanh 100% là triệu chứng có giá trị nhất Giá trị của xét nghiệm vi nấm: Soi trực tiếp cho kết quả nhanh, nhưng tỷ lệ dương tính chưa cao (54,8%) Giải phẫu bệnh cho chẩn đoán xác định chỉ đạt (22,6%) Vì vậy phải kết hợp với các xét nghiệm vi nấm khác Kỹ thuật PCR và giải trình tự đã định danh được 2 giống nấm gây bệnh là Aspergillus (93,5 %), Candida (6,5%) Điều trị toàn thân đóng vai trò chủ yếu: dùng Itraconazol 200mg/ngày, thời gian trung bình 5 tuần đạt kết quả tốt 90,3%, kết quả khá đạt 9,7%
Kết luận: Chẩn đoán VTQ do nấm nên kết hợp làm cả ba xét nghiệm soi trực tiếp, giải phẫu bệnh và PCR
để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và định danh nấm gây bệnh Itraconazole thuốc kháng nấm hiệu quả cho cả hai giống nấm Aspergillus và Candida
Từ khoá: nấm thanh quản, kỹ thuật PCR và giải trình tự
ABSTRACT
DIAGNOSIS AND TREATMENT IN FUNGAL LARYNGITIS
Thai Huu Dung, Nguyen Thi Ngoc Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 222 - 227
Background: fungal larygitis is the inflammation of the larynx caused by fungal organisms This kind of
disease has increasing tendency both in immune deficiency patients and healthy people
Objectives: Investigating the clinical features, laboratoy studies and the effectiveness of Itraconazole in the
treatment of fungal laryngitis
Method:.A prospective study in 31 patients who have diagnosis by PCR at ENT hospital, Ho Chi Minh
city, from June 2009 to June 2010
Results: Fungal laryngitis is usually seen in patient from 19 to 50 years old (78%) and superior to male
(70.8%/28.9%) Patients who are farmer have a higher prevalence 38.7% Advanced factors are smoking (48.4%) and GERD 32.3% Using antibiotics (96.8%) and corticoid (54.8%) are specific factors that have a close relation
* Bệnh viện Tai Mũi Họng TP HCM ** BM Tai Mũi Họng - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCK2 Thái Hữu Dũng ĐT: 0913636491 Email: thaihuudungbs@gmail.com
Trang 2to fungal laryngitis All of patients have prolonged hoarseness (100%) Cough (100%) and phagyngeal itchiness (58.1%) are sometimes coincided with this status White plaque or pseudomembrane on vocal cords is the most valuable sign in laryngeal endoscopy Value of laboratory studies in finding fungal:- Fungal wet mount gives quick result but the sensitivity is not high (54.8%) - Biopsy and pathology are positive in 22.6% Thus, this study need to be combined with other studies - PCR test:Aspergillus and Candida are identified with Aspergillus 90.3% and Candida 9.7% Oral intraconazole with 200mg per day is the main treatment The average day for treatment is 5 weeks with 90.3% good result
Conclusion: For definitive diagnosis, different diagnosis and identification in fungal laryngitis, three
studies for finding fungal should be combined Intraconazole is efficient in treatment Aspergillus and Candida
Keywords: fungal laryngitis,PCR.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thanh quản do nấm là một hình thái
viêm thanh quản đặc hiệu do các vi nấm gây ra
Sự gia tăng các bệnh do nấm do các yếu tố môi
trường: mất cân bằng sinh thái, chuyển dịch
vùng khí hậu, thiên tai, lụt lội
Do các yếu tố làm suy giảm sức đề kháng :
điều trị hóa chất, tia xạ, kháng sinh phổ rộng,
corticoid, HIV – AIDS, dùng thuốc ức chế miễn
dịch, tiểu đường, suy tuyến giáp(3)
Bệnh có thể nguyên phát hoặc trên một bệnh
lý có sẵn của thanh quản như lao, ung thư,
papillome(6)
Bệnh có khuynh hướng ngày càng tăng cả ở
người giảm sức đề kháng và người khoẻ mạnh
Chẩn đoán sớm nấm thanh quản sẽ giúp
bệnh nhân được điều trị đúng với thuốc kháng
nấm và sẽ cho kết quả lành bệnh cao và bệnh
nhân được khỏi bệnh dễ dàng
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu
này với các mục tiêu như sau:
Khảo sát các đặc điểm về lâm sàng của nấm
thanh quản
Xét nghiệm vi nấm: Ưng dụng kỹ thuật PCR
và giải trình tự để chẩn đoán và định danh vi
nấm
Đánh giá hiệu quả điều trị Nấm thanh quản
bằng thuốc kháng nấm Itraconazole
ĐỐI TƯỢNG_ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 31 bệnh
nhân được chẩn đoán và định danh nấm bằng
kỹ thuật PCR tại BV Tai mũi họng Tp HCM từ tháng 6/2009 đến tháng 6/2010
Chọn bệnh
Bệnh nhân tại phòng khám BV Tai Mũi Họng có khàn tiếng nhất là khàn đặc trên 2 tuần
Soi thanh quản bằng gương soi gián tiếp thấy giả mạc trắng, bám trên bề mặt dây thanh Tại phòng thanh học: Bệnh nhân được soi thanh quản ghi hình, đánh giá mức độ tổn thương, di động của dây thanh, sụn phễu và rung sóng niêm mạc
Nội soi thanh quản treo với nguồn sáng lạnh
Xét nghiệm vi nấm
- Soi trực tiếp bệnh phẩm: thực hiện tại phòng xét nghiệm Bệnh viện Tai mũi họng Tp
Hồ Chí Minh:
+ Soi tươi trực tiếp: bệnh phẩm được pha loãng trong dung dịch NaCl 0,85%, nhỏ một giọt lên lame, đậy lame, đọc kết quả dưới kính hiển
vi ở vật kính x40
+ Thực hiện nhuộm Gram: bệnh phẩm được phết lên lame, cố định lame dưới đèn cồn Nhuộm Gram Đọc kết quả dưới kính hiển vi, ở vật kính dầu x100, phát hiện được tế bào nấm hay sợi tơ nấm bắt màu Gram dương
- Giải phẫu bệnh: mẫu bệnh phẩm được gởi
và làm tại MEDIC
- Chẩn đoán sinh học phân tử: PCR(+) vừa chẩn đoán và định danh nấm, thực hiện tại phòng xét nghiệm NK BIOTEK(4)
Trang 3Phác đồ điều trị
Điều trị toàn thân: thuốc kháng nấm
Itraconazole (Sporal): 200mg/ngày/1 tuần Tái
khám mỗi tuần để đánh giá hiệu quả và tác
dụng không mong muốn của thuốc.Ngưng điều
trị khi lâm sàng bệnh nhân hết hoặc gần hết
khàn tiếng, soi thanh quản gián tiếp không còn
giả mạc và soi trực tiếp không còn vi nấm
Điều trị hỗ trợ: các thuốc chống dị ứng
Loratadine (Clarityne), hoặc
Fexofenadine(Telfast) Các thuốc nâng cao thể
trạng như các vitamine tổng hợp : vitamin 3B,
Nevramin, Homtamin…
Đánh giá kết quả điều trị và theo dõi
Theo dõi sau khi ngưng điều trị: tái khám
mỗi 2 tháng trong 6 tháng, hoặc tái khám ngay
khi có khàn tiếng lại
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nấm thanh quản gặp ở lứa tuổi lao động
19-50 tuổi (70,8%), nam gặp nhiều hơn nữ (70,8%/
28,9%), nghề có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất nông
dân chiếm 38,7%
Các yếu tố thuận lợi
Hút thuốc chiếm tỷ lệ cao 48,4%, bệnh lý dạ
dày (GERD) 32,3%
Các yếu tố có liên quan rõ rệt đến bệnh là sử
dụng kháng sinh 96,8%, corticoid 54,8%
Tất cả các bệnh nhân đều bị khàn tiếng kéo
dài (100%) Có thể kèm theo các triệu chứng ho
(100%) và ngứa họng (58,1%),
Nội soi TQ thấy giả mạc ở dây thanh 100% là
triệu chứng có giá trị nhất
Lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng là triệu chứng quan trọng và gặp
nhiều nhất với các mức độ khác nhau, đó là lý
do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh
Bảng 1: Thời gian từ lúc khàn tiếng đến lúc nhập
viện
Thời gian từ lúc khàn tiếng đến lúc nhập viện
2-4 tuần 4-8 tuần > 8 tuần
Tổng
N 14 16 1 31
% 45,2 51,6 3,2 100 Khàn tiếng là triệu chứng quan trọng và gặp trong 100% các trường hợp, thường xảy ra từ từ,
từ vài tuần đến vài tháng, cũng có khi khàn tiếng xảy ra đột ngột làm bệnh nhân mất tiếng ngay từ những ngày đầu khởi phát, và bệnh nhân tự điều trị, không hết mới đến bệnh viện,
do đó thời gian từ lúc khàn tiếng đến lúc nhập viện là 4-8 tuần chiếm 51,6%
- Mức độ khàn tiếng
Bảng 2: Mức độ của triệu chứng khàn tiếng
Mức độ khàn tiếng
n 24 7 31
% 77,4 22,6 100 Khàn tiếng với ba mức độ sau:
+ Mức độ nặng là tình trạng mất tiếng, khi phát âm nghe không có âm sắc gặp với tỉ lệ thấp (22,6%)
+ Khàn tiếng vừa chiếm tỉ lệ cao (77,4%), khi phát âm âm sắc thay đổi
+ Không có trường hợp khàn tiếng nhẹ (0%) với tình trạng âm sắc nghe còn tương đối rõ
Ngoài triệu chứng khàn tiếng còn gặp các triệu chứng khác như ho chủ yếu là ho khan không có đờm (61,3%), bệnh nhân thường cảm giác ngứa họng (58,1%) và làm bệnh nhân phải ho Khó thở gặp không nhiều (6,5%) chỉ là cảm giác của bệnh nhân, nhất là khi bệnh nhân ho nhiều, khó thở thanh quản thật sự không gặp trường hợp nào
Các triệu chứng khác chỉ ở mức độ nhẹ như mệt mỏi gặp (58,1%), gày sút cân cũng gặp tỷ lệ ít (9,7%) giảm từ 1 đến 2 kg
Triệu chứng thực thể
- Giả mạc ở thanh quản
Trang 4Là một màng màu trắng đục hoặc trắng kem,
phủ trên niêm mạc của thanh quản(5) Giả mạc có
thể xốp, dày, lan tràn phủ toàn bộ mặt trong của
thanh quản Giả mạc cũng có thể mịn mượt,
mỏng hoặc dày phủ trên bề mặt niêm mạc thanh
quản, giống như lớp sữa đặc hoặc lớp kem phết
trên niêm mạc, có thể chỉ khu trú ở một vị trí trên
niêm mạc của thanh quản hoặc lan tràn bao phủ
toàn bộ mặt trong thanh quản
Bảng 3: Vị trí giả mac ở thanh quản
Dây thanh
Một bên Hai bên Tổng số
N 6 25 31
% 19,4 80,6 100
Giả mạc luôn phủ trên dây thanh 100%, 2
bên dây thanh chiếm tỷ lệ cao (80,6%), 1 bên dây
thanh chiếm (19,4%), và đặc điểm giả mạc hai
dây thanh đối bên Không gặp giả mac ở các vị
trí khác của thanh quản, cũng như ở họng, hạ
họng và thanh thiệt
Bảng 4: Tình trạng dây thanh kèm giả mạc
Sùi Loét Tổng số
N 17 6 23
% 54,8 19,4 74,2
Các thương tổn khác được đánh giá khi soi
trực tiếp thanh quản đa số là sùi dây thanh chiếm
tỷ lệ (54,8%)
Cận lâm sàng
Soi trực tiếp
Tỷ lệ tìm thấy sợi nấm trong bệnh phẩm giả
mac là 54,8%, tế bào nấm là 19,4% Chỉ riêng xét
nghiệm này cho tỷ lệ chẩn đoán xác định là
54,8%
Kết quả PCR và giải trình tự
Hai giống nấm gây bệnh ở thanh quản đã
định danh được là Aspergillus 93,5% và Candida
6,5%
+ Định danh các chủng nấm gây bệnh
Bảng 5: Kết quả định danh các chủng nấm gây bệnh
Aspergillus (n=29) Candida (n=2)
Fumigatus Flavus Niger Oryzea albicans
n 18 7 2 2 2
% 62,1 24,1 6,9 6,9 100
Định danh giống Aspergillus thấy phần lớn là chủng Aspergillus fumigatus (62,1%), kế tiếp là
Aspergillus flavus (24,1%), còn lại là Aspergillus niger (6,9%) và Aspergillus oryzae (6,9%)
Còn đối với giống Candida là chủng Candida
albicans (100%), chưa gặp các chủng Candida khác
như Candida krusei, Candida stellatoidea và Candida
glabrata gây bệnh ở thanh quản
Xét nghiệm giải phẫu bệnh
Bảng 6: Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh
Viêm do
Aspergillus
Viêm mạn tính Loét Hoại tử Tổng số
Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho tỷ lệ chẩn đoán xác định viêm thanh quản do nấm tổng số
7 trường hợp (22,6%)
Các kết quả khác như viêm mạn tính (71%), loét (3,2%) và hoại tử (3,2%)
Điều trị
Điều trị tại chỗ
Bóc gỡ bỏ giả mac tới mức tối đa trong lúc soi thanh quản treo dưới kính hiển vi hoặc ống nội soi (optic 00) để loại bỏ nhanh tác nhân gây bệnh và phục hồi nhanh khả năng phát âm của người bệnh
Đã thực hiện bóc tách gỡ bỏ giả mac một lần ở
31 bệnh nhân (100%)
Sau 1 tuần điều trị thuốc kháng nấm, soi thanh quản kiểm tra bằng ống soi mềm, không thấy giả mac nhiều hơn so với trước khi điều trị, nên không có trường hợp nào cần phải tiến hành
gỡ bỏ giả mạc lần thứ hai
Điều trị toàn thân
Chủ yếu là điều trị bằng thuốc kháng nấm theo đường toàn thân kèm với các thuốc khác là chống dị ứng, các thuốc nâng cao thể trạng Chúng tôi đã chọn Itraconazole (Sporal) liều
Trang 5uống 200mg/ngày(1) Tái khám và cho đơn thuốc
hàng tuần để theo dõi tiến triển của bệnh và các
tác dụng không mong muốn của thuốc Làm xét
nghiệm men gan (GOT, GPT) mỗi khi liệu trình
điều trị thuốc được 4 tuần
Sau khi được nội soi gỡ bỏ giả mạc và điều trị
thuốc kháng nấm, bệnh nhân tái khám hàng
tuần để theo dõi tiến triển của bệnh Khi giọng
nói của bệnh nhân được phục hồi, soi thanh quản
gián tiếp không còn thấy giả mạc thì tiến hành
nội soi thanh quản để đánh giá lại bệnh tích ở
thanh quản và lấy bệnh phẩm ở thanh quản xét
nghiệm soi trực tiếp tìm vi nấm Nếu xét nghiệm
vi nấm không có sợi nấm và tế bào nấm thì
ngưng điều trị, nếu có sợi nấm hoặc tế bào nấm
thì tiếp tục điều trị thêm 1 tuần, sau đó nội soi
thanh quản lại để đánh giá và lấy bệnh phẩm xét
nghiệm lại vi nấm, làm như vậy cho tới khi xét
nghiêm vi nấm âm tính thì ngưng điều trị
Đánh giá kết quả điều trị sau thời gian 2
tháng, được chia làm 3 mức độ:
+ Kết quả điều trị tốt:
Giọng nói được phục hồi hoàn toàn
Không có giả mạc ở thanh quản, dây thanh
hai bên khép kín khi phát âm, rung động tốt
+ Kết quả điều trị khá:
Giọng nói trở lại gần như bình thường, bệnh
nhân hài lòng
Không có giả mạc ở thanh quản, dây thanh
hai bên khép kín nhưng rung động chưa tốt
+ Kết quả điều trị xấu:
Giọng nói được cải thiện nhiều nhưng còn
khàn
Có ít giả mạc ở thanh quản, soi thanh quản
thấy dây thanh hai bên không khép kín khi phát
âm
Bảng 7: Kết quả điều trị
Kết quả Tốt Khá Xấu Tổng
n 28 3 0 31
% 90,3 9,7 0 100
Kết quả điều trị tốt chiếm tỷ lệ cao 90,3%, khá
là 9,7% và không có kết quả xấu
Thời gian điều trị _ Thời gian điều trị 4-5 tuần chiếm 54,8% _ Thời gian điều trị 6-7 tuần : 45,2%
_ Thời gian điều trị ngắn nhất là 4 tuần: 1 bệnh nhân
_ Thời gian điều trị dài nhất là 7 tuần: 1 bệnh nhân
Theo dõi sau điều trị
Sau khi ngưng điều trị thuốc kháng nấm, tiếp tục khám lại bệnh nhân mỗi 2 tháng trong 6 tháng Tái khám lại ngay khi xuất hiện khàn tiếng.Cho tới nay chưa thấy bệnh nhân nào tái phát viêm thanh quản do nấm
KẾT LUẬN
Trong 2 năm từ 1/6/2008- 31/6/2010 chúng tôi ghi nhận có 31 trường hợp được chẩn đoán và định danh nấm bằng ứng dụng kỹ thuật PCR và
giải trình tự : đa số là Aspergillus 93,5% và 6,5% là
Candida
Tất cả các bệnh nhân đều bị khàn tiếng kéo dài (100%) Có thể kèm theo các triệu chứng ho (100%) và ngứa họng (58,1%), đặc biệt là điều trị kháng sinh và kháng viêm không đỡ
- Nội soi TQ thấy giả mạc ở dây thanh 100% (2 bên dây thanh 80,6%, 1 bên dây thanh 19,4%)
là triệu chứng có giá trị nhất gợi ý cho chẩn đoán chúng tôi không gặp ở các vị trí khác của TQ Giá trị của xét nghiệm vi nấm
- Soi trực tiếp cho kết quả nhanh, nhưng tỷ lệ dương tính chưa cao (54,8%)
- Giải phẫu bệnh vừa có giá trị chẩn đoán xác định bệnh, vừa có giá trị chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác của thanh quản, tuy nhiên tỷ lệ cho chẩn đoán xác định chỉ đạt (22,6%)
-Kỹ thuật PCR và giải trình tự được coi là xét nghiệm cho chẩn đoán và định danh nấm gây bệnh Đã định danh được 2 giống nấm gây bệnh
ở TQ là Aspergillus (93,5%), Candida (6,5%), làm
cơ sở cho việc lựa chọn thuốc điều trị
Vì vậy, để chẩn đoán TQ do nấm nên kết hợp làm cả ba xét nghiệm soi trực tiếp, giải phẫu bệnh
Trang 6và PCR để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân
biệt và định danh nấm gây bệnh
Điều trị VTQ do nấm: Kết hợp điều trị tại chỗ
và điều trị toàn thân
-Bóc tách gỡ bỏ giả mạc ở 100% số bệnh nhân
để loại trừ nhanh tác nhân gây bệnh nhằm giảm
liều thuốc, thời gian điều trị và phục hồi nhanh
khả năng phát âm
- Điều trị toàn thân đóng vai trò chủ yếu:
dùng Itraconazol 200mg/ngày, thời gian trung
bình 5-6 tuần đạt kết quả tốt 90,3%, kết quả khá
đạt 9,7%, và 0% kết quả điều trị xấu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bennette J.E 2001, Antimicrobial agents: Antifugal agents The
pharmacological basis of therapeutics, Tenth
edition,1295-1312
2 Hisham M et al 2004 - Fungal laryngitis in immunocompetent patients.The Journal of Laryngology & Otology May 2004, Vol 118, pp 379-381
3 Joachim M 2010 Regulation of multidrug resistance in pathogenic fungi Fungal Genetic and Biology 47:94-106
4 Phạm Hùng Vân 2009, PCR và real-time PCR- Các vấn đề cơ bản
và các áp dụng thường gặp NXB Y học, chi nhánh TP.HCM:
81-105
5 Trần Xuân Mai 1999, Bệnh vi nấm, Ký sinh trùng Y học Nxb
Đà nẵng, : 379-92
6 Ugur P., Canten T.,et al 2002 Histopathology of Candida Hyperplastic Lesions of the Larynx Pathol Res Pract 198: 675-678