Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong thai kỳ, một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị LV thạc sỹ 2017

1.Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong quý II, quý III thai kỳ ở các trường hợp tiết dịch âm đạo bất thường và một số yếu tố liên quan.2.Đánh giá kết quả điều trị ở những trường hợp này.3. Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong thai kỳ, một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGUYÊN PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG VIÊM ÂM ĐẠO

DO NẤM CANDIDA TRONG THAI KỲ, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số: NT 62 72 13 01

LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN VŨ QUỐC HUY

HUẾ- 2017

Lời Cảm Ơn

Em xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

- Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Phòng Đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Chủ nhiệm Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trung Ương Huế

- Ban chủ nhiệm Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban chủ nhiệm và quý thầy cô Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Dược Huế

- Phòng khám khoa Phụ Sản Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Ban Chủ nhiệm Khoa và Bộ môn Ký Sinh Trùng, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc:

- GS TS Cao Ngọc Thành- Hiệu trưởng Trường Đại học Y Dược Huế, PGS TS Trương Quang Vinh, Ths Bạch Ngõ, Ths Trần Thế Bình, TS

Võ Văn Đức, PGS TS Lê Minh Tâm đã tận tình chỉ bảo giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Đặc biệt em xin chân thành cảm ơn PGS TS Nguyễn Vũ Quốc Huy Người Thầy đã tận tình truyền thụ cho em nhiều kiến thức kinh nghiệm, hướng dẫn cho em thực hiện và hoàn thiện luận văn này

- Xin gửi lời tri ân đến các bệnh nhân đã cho tôi thu thập số liệu để hoàn thành luận văn

- Quý Thầy Cô trong hội đồng bộ môn Phụ Sản đã góp ý và chỉnh sửa cho em để em có thể hoàn chỉnh luận văn

- Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến Ba Mẹ, những người đã hết sức vất vả nuôi dạy con đến ngày hôm nay

- Xin cảm ơn các Anh, Chị, Em đã luôn động viên giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập

Huế, tháng 10 năm 2017

Nguyễn Nguyên Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình này do tôi tự nghiên cứu Tất

cả các số liệu, kết quả trong luận văn đều trung thực và chưa được ai báo cáo trên bất cứ công trình nào

Huế, tháng 10 năm 2017

Tác giả

Nguyễn Nguyên Phương

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

Khoảng tin cậy

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm sinh lý của âm đạo 3

1.2 Viêm âm đạo do nấm 5

1.3 Chẩn đoán viêm âm đạo do nấm 12

1.4 Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida 14

1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm âm đạo do nấm Candida trên thai phụ 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Xử lý số liệu 28

2.4 Đạo đức nghiên cứu 29

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.2 Tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida và một số yếu tố liên quan 33

3.3 Kết quả điều trị viêm đạo do nấm Candida 40

Chương 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung 43

4.2 Tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida và một số yếu tố liên quan 44

4.3 Kết quả điều trị viêm đạo do nấm Candida 54

KẾT LUẬN 57

KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Phân bố theo trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi ở 31

Bảng 3.3 Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Tiền sử viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ 33

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng thường gặp của viêm âm đạo do nấm 34

Bảng 3.6 Kết quả soi tươi dịch âm đạo 35

Bảng 3.7 Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và các triệu chứng lâm sàng thường gặp 35

Bảng 3.8 Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp và các hình thái của nấm trên tiêu bản soi tươi 36

Bảng 3.9 Liên quan giữa viêm nấm âm đạo và tuổi của đối tượng 37

Bảng 3.10 Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và tuổi thai 37

Bảng 3.11 Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và tiền sử viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ 38

Bảng 3.12 Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và sử dụng kháng sinh trong thai kỳ 38

Bảng 3.13 Liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và thói quen giữ âm đạo khỏi ẩm 39

Bảng 3.14 Phân tích hồi quy logistic 39

Bảng 3.15 Kết quả sau điều trị đợt 1 40

Bảng 3.16 Sự cải thiện triệu chứng lâm sàng sau điều trị đợt 1 40

Bảng 3.17 Liên quan giữa kết quả điều trị và tiền sử viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ 41

Bảng 3.18 Liên quan giữa kết quả điều trị và sử dụng kháng sinh trong thai kỳ 41

Bảng 3.19 Liên quan giữa kết quả điều trị và viêm âm đạo do nấm đơn thuần hay phối hợp vi khuẩn 42

Bảng 3.20 Kết quả sau điều trị đợt 2 42

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Trực khuẩn Lactobacilli với chiều dài khác nhau 4

Hình 1.2 Hạt men nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược 9

Hình 1.3 Sợi tơ nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược 9

Hình 2.1 Dụng cụ lấy bệnh phẩm khí hư âm đạo tại phòng khám 23

Hình 2.2 Các phương tiện, dụng cụ xét nghiệm soi tươi khí hư âm đạo 23

Hình 2.3 Nấm men nảy búp và sợi tơ nấm giả khi soi tươi khí hư âm đạo với nước muối sinh lý, vật kính 40 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm âm đạo do nấm Candida là bệnh lý phụ khoa phổ biến, thường

biểu hiện với các triệu chứng như ngứa, viêm âm hộ, âm đạo kèm với khí hư màu trắng đặc sệt, tạo thành từng mảng như sữa chua bám vào thành âm đạo

Viêm âm đạo do nấm Candida ảnh hưởng đến 75% phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ [25]

Nguyên nhân là do sự tăng sinh quá mức vi nấm Candida, vốn là một

loài nấm men tồn tại trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo với số lượng

rất ít, kết quả gây nên viêm âm đạo Họ nấm Candida có rất nhiều chủng,

trong đó thường gặp nhất và là nguyên nhân gây viêm âm đạo phổ biến nhất

là Candida albicans, gặp trong 90% các trường hợp viêm âm đạo do nấm Ngoài ra một số chủng Candida khác cũng gây viêm âm đạo ở người như

Candida krusei, Candida glabrata, Candida tropicalis [24]

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ viêm âm đạo do nấm Candida bao gồm

mang thai, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc tránh thai phối hợp đường uống kéo dài Trong đó, mang thai và đái tháo đường là hai yếu tố làm dễ cho việc xuất hiện viêm âm

đạo do nấm Candida với cùng cơ chế do giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, làm tỷ lệ viêm âm đạo do Candida ở phụ nữ mang thai có thể cao gấp

nhiều lần so với phụ nữ bình thường [25], [58] Ngoài ra, tình trạng mang thai với sự gia tăng nồng độ các nội tiết tố estrogen và progesteron trong thai kỳ

cũng là nguyên nhân làm gia tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ

nữ mang thai [23] Viêm âm đạo do nấm Candida thường gặp hơn ở các thai

phụ ở quý II và quý III của thai kỳ [64]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về viêm

âm đạo do nấm Candida trong thai kỳ, tuy vậy, phần lớn các nghiên cứu này

được tiến hành trên các thai phụ ở quý III của thai kỳ, chưa có nhiều nghiên cứu ở các thai phụ quý II

Do đó, với mong muốn tiến hành nghiên cứu trên nhóm đối tượng là các thai phụ ở quý II và III, nhằm góp phần làm rõ hơn tình trạng viêm âm đạo do

nấm Candida trong thai kỳ, đặc biệt là ở các thai phụ đến khám vì ra khí hư

âm đạo, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong thai kỳ, một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị”, với hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida trong quý II, quý III thai kỳ ở các trường hợp tiết dịch âm đạo bất thường và một số yếu tố liên quan

2 Đánh giá kết quả điều trị ở những trường hợp này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA ÂM ĐẠO

1.1.1 Sự tiết dịch âm đạo

Dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm các chất tiết từ tuyến bã, tuyến

mồ hôi, tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch thấm qua thành âm đạo, dịch nhầy

từ cổ tử cung, niêm mạc âm đạo, vòi trứng và các vi sinh vật, các tế bào thượng bì tróc ra Số lượng các tế bào thượng bì tróc ra và dịch nhầy cổ tử cung thay đổi tùy theo nồng độ nội tiết trong chu kỳ kinh nguyệt [1]

Bình thường dịch tiết âm đạo (khí hư) là một chất dịch trắng trong hơi đặc, hoặc như lòng trắng trứng, lượng ít, không chảy ra bên ngoài, không làm cho người phụ nữ để ý, thường đọng lại ở túi cùng sau âm đạo Phết âm đạo bình thường gồm các tế bào thượng bì, vài bạch cầu (< 1 bạch cầu/ tế bào

thượng bì) và các Lactobacilli (các trực trùng hình que, bắt màu gram

dương) Khi âm đạo bị viêm nhiễm, chất dịch tiết ra nhiều làm cho người phụ

nữ lo lắng, trong trường hợp này dù màu sắc thế nào, trắng hay vàng, có mùi hay không đều là bệnh lý [3], [25]

1.1.2 Hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo

Hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo bao gồm chủ yếu các vi khuẩn hiếu khí, các tác nhân gây bệnh cơ hội và vi khuẩn kỵ khí, cùng chung sống trong mối quan hệ cộng sinh với cơ thể vật chủ Trong đó, phần lớn là các

Lactobacilli, có khả năng tạo ra các hydrogen peroxide Có khoảng 7 chủng Lactobacilli có thể được tìm thấy trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo

ở những người phụ nữ khỏe mạnh Các Lactobacilli là các trực khuẩn gram

dương, với chiều dài thay đổi, có khả năng tạo ra acid lactic, đóng vai trò bảo

vệ cho âm đạo Bởi vì chỉ có Lactobacilli có thể sống được trong môi trường

có pH như vậy, do đó, chúng sẽ ngăn cản sự phát triển của các vi khuẩn có hại [42], [53]

Hình 1.1 Trực khuẩn Lactobacilli với chiều dài khác nhau [53]

Hệ khuẩn chí âm đạo là tạm thời và có thể bị thay thế tùy thuộc vào các điều kiện tại chỗ của môi trường âm đạo Vi sinh vật trong âm đạo được quyết định bởi các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tồn tại của các vi khuẩn trong âm đạo Các yếu tố này bao gồm pH âm đạo và nguồn glucose cần cho quá trình chuyển hóa của vi khuẩn pH âm đạo bình thường < 4,5, được duy trì ổn định

bởi acid lactic, tạo bởi quá trình chuyển hóa glycogen của các Lactobacilli

[35] Các tế bào biểu mô âm đạo dưới tác dụng của estrogen sẽ tăng tích lũy glycogen Các tế bào biểu mô âm đạo này sẽ phân cắt glycogen thành các monosaccharide, sau đó các monosaccharide sẽ được chính các tế bào này và

Lactobacilli, chuyển hóa thành acid lactic [25]

Bình thường âm đạo dễ dàng tự vệ chống lại vi khuẩn gây bệnh bằng nhiều cơ chế pH âm đạo được duy trì < 4,5 nhờ quá trình chuyển hóa tạo acid

lactic của các trực khuẩn Lactobacilli Mặt khác, ở niêm mạc âm đạo có dịch

thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có đặc điểm kháng khuẩn [6]

1.1.3 Những thay đổi của cơ thể khi mang thai

1.1.3.1 Một số thay đổi ở âm hộ- âm đạo khi mang thai

Khi mang thai, có sự tăng sinh mạch máu, sung huyết trong da và cơ của vùng tầng sinh môn và âm hộ Các mô liên kết mềm hơn Do hiện tượng sung huyết, niêm mạc âm đạo có màu tím nhạt và tăng tiết dịch [2]

1.1.3.2 Thay đổi về nội tiết khi mang thai

Trong khi mang thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa Những thay đổi này xảy ra từ rất sớm, từ sau khi thụ tinh và kéo dài trong suốt thời kỳ thai nghén Nguyên nhân của sự thay đổi này là do những thay đổi về nội tiết và thần kinh gây ra Hai loại nội tiết

tố thay đổi nhiều khi có thai là hCG và các steroid Trong đó, hai steroid quan trọng nhất là progesteron và estrogen, tăng đều đặn trong quá trình mang thai và đạt mức cao nhất vào các tháng cuối của thai kỳ Nồng độ estrogen tăng cao khi có thai, kích thích các tế bào biểu mô âm đạo tăng tích lũy

glycogen, làm tăng nguồn thức ăn cho nấm Candida phát triển, ngoài ra, estrogen còn có tác dụng làm tăng khả năng kết dính của nấm Candida với tế

bào biểu mô âm đạo cùng với tình trạng giảm miễn dịch khi mang thai là các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm ở phụ nữ mang thai Tỷ lệ

nhiễm nấm Candida và xuất hiện triệu chứng lâm sàng ở phụ nữ có thai cũng

cao hơn so với phụ nữ bình thường Viêm âm đạo do nấm tái phát cũng phổ biến hơn ở phụ nữ có thai và đáp ứng điều trị cũng giảm hơn so với các phụ

nữ không có thai [2], [57]

1.2 VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA

1.2.1 Dịch tễ học

Nấm Candida có thể gặp trong hệ khuẩn chí bình thường ở ruột, miệng

và âm đạo ở người Vi nấm Candida là vi sinh vật có mặt trong khuẩn chí

bình thường của âm đạo với số lượng nhỏ, do sự phát triển vượt trội về số

lượng của các vi khuẩn trong âm đạo, mà chủ yếu là các Lactobacilli Bình thường luôn có sự cân bằng giữa nấm Candida và các cơ chế bảo vệ của âm đạo, giữ cho nấm Candida ở trạng thái hoại sinh với các vi sinh vật khác

trong âm đạo và không gây bệnh Nhưng khi có sự thay đổi môi trường âm đạo trong cơ thể vật chủ, sẽ dẫn đến sự tăng sinh quá mức của vi nấm và gây

viêm âm đạo do nấm Candida [24], [38]

Viêm âm đạo do nấm là bệnh do nhiễm nấm Candida, chiếm khoảng

20% viêm âm đạo nói chung [3] Các nhà khoa học đã phân lập được hơn

400 chủng Candida, tuy nhiên, chỉ một số chủng Candida gây viêm âm hộ âm đạo ở người, trong đó, Candida albicans là tác nhân chủ yếu, chiếm 80- 92%, còn lại là các Candida khác như Candida glabrata, Candida tropicalis,

Candida krusei, [35], [39], [41], [47], [69] Trong đó, Candida glabrata

đóng vai trò quan trọng nhất trong các tác nhân còn lại, sau đó là Candida

krusei, Candida tropicalis [35] Mặc dù Candida glabrata và các Candida non- albicans khác được tìm thấy trong 10- 20% các trường hợp viêm âm đạo

do nấm tái phát, Candida glabrata không tạo sợi giả và sợi tơ nấm, do đó,

không dễ nhận ra dưới kính hiển vi Liệu trình kháng nấm thông thường cũng

không có hiệu quả với chủng này như đối với Candida alibicans [34]

Candida krusei tồn tại ở dạng bào tử chồi và dạng sợi, hiếm gặp nhưng là

nguyên nhân quan trọng gây viêm âm đạo dai dẳng và là chủng duy nhất có khả năng kháng fluconazole nội sinh [56], [65] Ở Việt Nam, nghiên cứu của

Lương Thị Trang trên bệnh nhân viêm âm đạo do nấm, Candida albicans

chiếm chủ yếu với tỷ lệ 90,85% Một nghiên cứu khác của Nhữ Thị Hoa cũng

cho thấy tỷ lệ viêm đạo do nấm Candida là 31,52%, trong đó Candida

albicans chiếm 61,78% Tỷ lệ phân lập được Candida albicans ở nghiên cứu

của Ahmad và nghiên cứu của Konate từ dịch âm đạo của các bệnh nhân viêm

âm đạo do nấm lần lượt là 46,9% và 82,5% Một nghiên cứu khác của Mucci

trên 70 phụ nữ mang thai cũng cho thấy Candida albicans chiếm chủ yếu với 72,8%, còn lại là các Candida non- albicans [12], [15], [22], [44], [48]

1.2.2 Sinh bệnh học

Nấm Candida có mặt trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo, nhờ hiệu quả của cơ chế bảo vệ chống Candida của âm đạo mà nấm Candida tồn

tại trong âm đạo với vai trò hoại sinh với các vi sinh vật khác Tuy nhiên, khi

có các yếu tố dẫn đến sự thay đổi của môi trường âm đạo thuận lợi cho sự

phát triển của nấm Candida, chúng sẽ tăng sinh quá mức và gây bệnh cho vật

chủ Các yếu tố như mang thai, sử dụng thuốc tránh thai dạng uống nồng độ estrogen cao, đái tháo đường, sử dụng kháng sinh kéo dài, làm tăng nguy cơ

mắc viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ [57]

Candida albicans chiếm 85- 95% các chủng Candida phân lập được từ

âm đạo ở các bệnh nhân viêm âm đạo do nấm, còn lại là các Candida

non-albicans Viêm âm đạo do các Candida non- albicans có triệu chứng không

khác so với viêm âm đạo do Candida albicans, thậm chí có thể ít hoặc không

biểu hiện triệu chứng lâm sàng và thường đề kháng với các thuốc kháng nấm

hơn, đặc biệt là Candida glabrata Một số nghiên cứu gần đây cũng cho thấy

tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans ngày càng tăng, mà việc sử

dụng các thuốc kháng nấm azole liều thấp kéo dài và việc tự sử dụng các thuốc kháng nấm được cho là nguyên nhân của tình trạng này Trong các

Candida non- albicans, chiếm tỷ lệ cao nhất và thường gặp trong nhóm này

chính là Candida glabrata, có liên quan với viêm âm đạo do nấm tái phát và

có khuynh hướng ít nhạy cảm với các thuốc kháng nấm thông thường hơn

tăng khả năng gắn của nấm vào tế bào biểu mô Candida albicans có khả năng gắn vào các tế bào biểu mô âm đạo cao hơn các Candida non- albicans

Nấm gây bệnh bằng nhiều yếu tố, bao gồm các enzym tiêu protein có khả năng phá hủy protein bao quanh tế bào để chống lại sự xâm nhập của nấm, các độc tố do nấm tạo ra gây ức chế hoạt động của các đại thực bào, làm giảm miễn dịch tại chỗ và các phospholipase do nấm tiết ra [57]

Quá trình xâm nhập của nấm diễn ra qua 3 giai đoạn: gắn vào tế bào biểu mô, nảy mầm của các bào tử chồi, phát triển sợi nấm, xâm nhập vào biểu

mô âm đạo Giai đoạn đầu tiên, vi nấm Candida phải nhận dạng và gắn được

vào receptor trên bề mặt tế bào biểu mô âm đạo, khả này được thực hiện nhờ mannoprotein trên màng tế bào nấm Khả năng gắn vào màng tế bào biểu mô

âm đạo bị ảnh hưởng bởi hai yếu tố: estrogen làm tăng khả năng gắn và các

Lactobacilli ngăn chặn, loại trừ quá trình gắn của bào tử nấm lên màng tế bào

biểu mô âm đạo Candida alibicans có khả năng bám dính mức độ cao hơn các Candida non- albicans [43] Sau đó, các bào tử chồi nảy mầm và phát

triển thành các sợi nấm Nấm ở dạng bào tử chồi không có khả năng xâm nhập vào tế bào biểu mô âm đạo Dưới tác động của estrogen, các bào tử sẽ phát triển thành các sợi nấm, đây là dạng có thể xâm nhập vào biểu mô âm đạo và gây bệnh Giai đoạn cuối cùng chính là sự xâm nhập vào biểu mô âm đạo của nấm dạng sợi Sự xâm nhập của nấm vào tế bào biểu mô liên quan đến sự tạo thành một vài loại enzym tiêu protein do nấm tạo ra Quá trình lan tràn của nấm trong biểu mô âm đạo cũng giải phóng nhiều chất (prostaglandin, bradykinin) gây viêm trong mô và biểu hiện các triệu chứng lâm sàng Yếu tố khác liên quan đến sự lan tràn của nấm trong biểu mô âm đạo chính là lượng bào tử chồi trong môi trường âm đạo Sự gia tăng lượng bào tử chồi trong môi trường âm đạo sẽ làm tăng quá trình lan tràn và xâm nhập của nấm vào tế bào biểu mô để gây bệnh [33]

Hình 1.2 Hạt men nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược [53]

Hình 1.3 Sợi tơ nấm Candida trên kính hiển vi đảo ngược [53]

1.2.3 Các yếu tố thuận lợi

Các yếu tố thuận lợi là các yếu tố làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm

Candida Người ta có thể chia các yếu tố này làm hai nhóm bao gồm các yếu

tố tự thân và các yếu tố gây nhiễm từ bên ngoài

1.2.3.1 Các yếu tố tự thân

- Có thai: Phụ nữ mang thai có tỷ lệ viêm âm hộ âm đạo do nấm

Candida cao hơn so với phụ nữ bình thường Nguyên nhân gây nên tình trạng

này là do khi mang thai có sự tăng cao nồng độ hormon thai nghén, đặc biệt là

estrogen và tình trạng giảm miễn dịch qua trung gian tế bào khi mang thai Ở phụ nữ mang thai có tình trạng giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, có sự giảm đáng kể các lympho T Đồng thời, nồng độ estrogen tăng cao làm gia tăng tích lũy glycogen ở biểu mô âm đạo, tăng nguồn thức ăn cho sự phát triển của nấm, sự gia tăng chuyển hóa carbonhydrate thành acid lactic làm thay đổi pH tại chỗ < 3,6, đây là yếu tố thuận lợi cho nấm phát triển Ngoài ra,

sự tăng nồng độ estrogen còn làm tăng khả năng gắn của nấm vào tế bào biểu

mô âm đạo, tăng sự phát triển thành sợi nấm Đây là các yếu tố làm tăng tỷ lệ

mắc viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai [6], [21], [33]

- Đái tháo đường: Các bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc viêm âm đạo do nấm cao hơn so với người bình thường, thường gặp ở các bệnh nhân đái tháo đường không kiểm soát tốt đường máu, đặc biệt viêm âm đạo do

nấm Candida ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 thường do Candida

glabrata Nguyên nhân là do bệnh nhân đái tháo đường có nồng độ

glucose máu cao, làm tăng nguồn thức ăn cho nấm và tăng quá trình chuyển hóa thành acid lactic làm pH âm đạo toan nhiều, thuận lợi cho sự phát triển của nấm Đồng thời, khi mắc đái tháo đường, đây là một bệnh lý toàn thân, có tình trạng giảm miễn dịch cơ thể, là yếu tố thuận lợi cho

viêm âm đạo do nấm Candida [18], [29], [57]

- Các bệnh lý toàn thân: Hệ thống miễn dịch là hàng rào bảo vệ chống lại sự phát triển và gây bệnh của các tác nhân có hại, đồng thời ngăn ngừa sự phát triển của các tác nhân đang ký sinh Một khi hàng rào này suy yếu nấm

sẽ bùng phát và gây bệnh Khi mắc các bệnh lý toàn thân (lao, ung thư, bệnh

lý máu, HIV), hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm, thuận lợi cho sự phát triển và gây bệnh của nấm [10], [38]

1.2.3.2 Các yếu tố gây nhiễm từ bên ngoài

- Kháng sinh: Sử dụng kháng sinh dài ngày trong điều trị bệnh, cũng như

sử dụng các kháng sinh phổ rộng, sẽ tiêu diệt các vi khuẩn có vai trò bảo vệ

trong âm đạo, đặc biệt là các Lactobacilli, thay đổi hệ khuẩn chí âm đạo, làm

nấm sinh sôi nhanh và gây bệnh [57]

- Thuốc ức chế miễn dịch: Việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như corticoides, thuốc chống ung thư làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể, tạo điều kiện cho nấm phát triển mạnh [38]

- Thuốc nội tiết tránh thai: Việc sử dụng các thuốc tránh thai có hàm lượng estrogen cao, cũng như điều trị hormone thay thế đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm nấm Nguyên nhân là do sự gia tăng nồng độ estrogen trong máu làm tăng tích lũy glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo, tăng nguồn thức ăn cho nấm và sự thay đổi pH tại chỗ của âm đạo do acid lactic Đồng thời estrogen làm tăng gắn kết của nấm vào tế bào biểu mô âm đạo và tăng quá trình phát triển thành sợi nấm Các yếu tố này tạo thuận lợi cho sự phát triển

+ Sử dụng thuốc diệt tinh trùng, bao cao su

+ Thói quen mặc quần áo bó chật, sử dụng quần lót không phải chất liệu cotton [38]

- Môi trường nóng ẩm của âm đạo thuận lợi cho sự phát triển của nấm [5]

1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM

Các triệu chứng lâm sàng của viêm âm đạo do nấm Candida không đặc

hiệu, do có nhiều tình trạng bệnh lý nhiễm trùng và không do nhiễm trùng có thể có các triệu chứng tương tự Do đó, không thể chẩn đoán viêm âm đạo do

nấm Candida chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng, mà cần phải kết hợp với các

xét nghiệm cận lâm sàng (soi tươi khí hư âm đạo, cấy nấm) [51], [57]

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Bệnh nhân thường ngứa nhiều

- Có thể kèm theo tiểu khó, đau khi giao hợp

- Khí hư: không hôi, nhiều hoặc ít, trắng đục như váng sữa

- Khám: âm hộ có thể bị xây xước nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng

có thể viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn

- Khám mỏ vịt: âm đạo viêm đỏ, khí hư thường nhiều màu trắng như váng sữa, tạo thành mảng dày dính vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ [3]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Đo pH âm đạo

Đo pH âm đạo bằng giấy quỳ, môi trường âm đạo bình thường pH < 4,5 Trong viêm âm đạo do nấm, pH âm đạo có giá trị bình thường Tuy nhiên, đo

pH âm đạo sẽ giúp loại trừ nguyên nhân viêm âm đạo do vi khuẩn và

Trichomonas [51]

1.3.2.2 Soi tươi khí hư âm đạo

Khí hư âm đạo được soi tươi với nước muối sinh lý hoặc dung dịch KOH 10% để tìm bào tử chồi và sợi tơ nấm giả Xét nghiệm soi tươi với dung dịch KOH sẽ giúp quan sát tốt hơn bào tử chồi (nấm men nảy búp) và sợi tơ nấm giả Kết quả soi tươi là một trong các yếu tố chính để chẩn đoán với độ nhạy 50% Soi tươi khí hư âm đạo nên được thực hiện thường quy trên tất cả các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng để xác định sự hiện diện của bào tử

chồi và sợi tơ nấm giả và nếu kết quả dương tính (có sự hiện diện của bào tử chồi hoặc sợi tơ nấm giả) thì cần được điều trị [34], [51], [57]

1.3.2.3 Test Whiff

Khi nhỏ 1 giọt KOH 10% lên khí hư của bệnh nhân viêm âm đạo do

nấm Candida đơn thuần không có mùi cá ươn, test Whiff âm tính

âm đạo do nấm (nấm âm đạo) tái phát cũng cần được thực hiện cấy nấm

nhằm xác định chủng Candida, giúp hướng dẫn cho việc lựa chọn thuốc

kháng nấm điều trị [34], [51]

1.3.2.5 Các xét nghiệm khác

- Test huyết thanh, kháng nguyên: Mặc dù hiện nay có thể có một số test

huyết thanh có thể giúp xác định được chủng Candida, nhưng theo các nghiên

cứu thì không có test huyết thanh hay kháng nguyên nào đáng tin cậy để xác

định chẩn đoán viêm âm đạo do nấm Candida

- PCR: Xét nghiệm sinh học phân tử ngày càng phổ biến và có độ chính xác cao Trong đó, xét nghiệm PCR cũng có thể sử dụng để chẩn

đoán các bệnh lý do nấm Candida chính xác Nhưng xét nghiệm này không

thể được sử dụng làm test chẩn đoán, cũng như không hữu dụng, chỉ có lợi ích giới hạn do cần phải thu thập kết quả PCR của tất cả các vi sinh vật và giá thành cao [51], [57]

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA

Sau khi chẩn đoán được viêm âm đạo do nấm Candida dựa trên sự biểu

hiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm có bào tử chồi (nấm men nảy búp) và hoặc sợi tơ nấm giả trong dịch âm đạo, các bệnh nhân này sẽ được tiến hành điều trị Đối với các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng nhưng xét nghiệm có bào tử chồi (nấm men nảy búp) hoặc sợi tơ nấm giả, điều trị kháng nấm ở các bệnh nhân này không được khuyến cáo [57]

1.4.1 Phân loại viêm âm đạo do nấm

Trước khi tiến hành điều trị, cần phân loại được viêm âm đạo do nấm

Candida Việc này sẽ giúp ích cho quá trình điều trị, giúp lựa chọn loại thuốc

kháng nấm và quyết định thời gian cần điều trị để đạt được hiệu quả tốt nhất [57] Dựa trên lâm sàng, xét nghiệm, yếu tố của vật chủ và đáp ứng điều trị,

CDC đã phân loại viêm âm đạo do nấm Candida thành 2 nhóm: viêm âm đạo

do nấm biến chứng và viêm âm đạo do nấm không biến chứng Khoảng 10- 20% phụ nữ bị viêm âm đạo do nấm biến chứng cần được chẩn đoán và điều trị [34]

- Viêm âm đạo do nấm không biến chứng: khi viêm âm đạo do nấm xuất hiện thỉnh thoảng, không thường xuyên và viêm âm đạo mức độ nhẹ, trung

bình và do Candida albicans trên phụ nữ không có suy giảm miễn dịch

- Viêm âm đạo do nấm biến chứng: khi viêm âm đạo do nấm tái phát

hoặc viêm âm đạo mức độ nặng hoặc do Candida non- albicans trên phụ nữ

bị đái tháo đường, tình trạng ức chế miễn dịch (nhiễm HIV) hoặc đang điều trị

ức chế miễn dịch (điều trị Corticosteroid)

Viêm âm đạo do nấm không biến chứng đáp ứng tốt với các thuốc kháng nấm thông thường (kháng nấm azole, nystatin) Trong khi viêm âm đạo do nấm biến chứng lại thường đáp ứng kém với các thuốc kháng nấm thông thường [51] 1.4.2 Điều trị viêm âm đạo do nấm

Điều trị viêm âm đạo do nấm bao gồm việc thay đổi thói quen sinh hoạt

và sử dụng các thuốc, chủ yếu là các thuốc kháng nấm Clotrimazole, fluconazole, nystatin là các thuốc kháng nấm có hiệu quả trong điều trị viêm

âm đạo do nấm Candida, kể cả viêm âm đạo do nấm tái phát [16] Một số

trường hợp, để điều trị viêm âm đạo do nấm có thể sử dụng chất sát khuẩn (acid boric) khi viêm âm đạo do nấm không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với các kháng nấm azole Ngoài ra, có thể sử dụng corticoids tại chỗ để giảm các triệu chứng ngứa và viêm âm hộ âm đạo trong các trường hợp viêm âm đạo do nấm nặng [51]

1.4.2.1 Thay đổi thói quen sinh hoạt

- Không sử dụng các dung dịch vệ sinh có tính acid, dung dịch sát khuẩn

để vệ sinh âm đạo

- Quần áo lót sạch, sử dụng quần lót bằng chất liệu cotton, phải được phơi nắng hoặc là trước khi dùng

- Không thụt rửa âm đạo

- Không giao hợp trong thời gian điều trị [3]

1.4.2.2 Thuốc kháng nấm

Các thuốc kháng nấm bao gồm 3 nhóm

- Các imidazole: butoconazole, clotrimazole, miconazole

- Các triazole: fluconazole, terconazole

- Polyene: nystatin

Các thuốc thuộc nhóm imidazole và triazole thường được gộp chung thành một nhóm và được gọi là các thuốc kháng nấm nhóm azole Tỷ lệ khỏi

bệnh sau điều trị của các kháng nấm azole là 80% Các thuốc kháng nấm đều

có dạng uống và đặt âm đạo [46], [58]

- Viêm âm đạo do nấm chưa biến chứng

Viêm âm đạo do nấm chưa biến chứng thường đáp ứng tốt với các thuốc kháng nấm azole dùng tại chỗ (đặt âm đạo) liệu trình ngắn Các thuốc kháng nấm azole dùng tại chỗ hiệu quả hơn so với nystatin trong điều trị viêm âm đạo do nấm Điều trị với các thuốc kháng nấm azole sẽ giúp giảm triệu chứng

và cấy nấm âm tính sau khi hoàn thành liệu trình [34]

- Viêm âm đạo do nấm biến chứng

Viêm âm đạo do nấm biến chứng bao gồm viêm âm đạo do nấm tái

phát, viêm âm đạo do nấm nặng, viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans

+ Viêm âm đạo do nấm tái phát

Từng đợt viêm âm đạo do nấm tái phát bởi Candida albicans thường

đáp ứng tốt với liệu trình sử dụng các kháng nấm azole đường uống hoặc tại chỗ Tuy nhiên, để duy trì sự kiểm soát các triệu chứng lâm sàng thì các chuyên gia khuyên thời gian điều trị phải dài hơn khi bắt đầu liệu trình điều trị

để ngăn ngừa tái phát trước khi chuyển sang điều trị duy trì [34]

+ Viêm âm đạo do nấm nặng

Viêm âm đạo do nấm nặng thường liên quan đến các bệnh nhân đáp ứng lâm sàng kém với liệu trình kháng nấm thời gian ngắn với thuốc kháng nấm đường uống hoặc tại chỗ Điều trị với kháng nấm azole tại chỗ trong 7-

14 ngày hoặc fluconazole đường uống lặp lại liệu trình sau 72h được khuyến cáo [34]

+ Viêm âm đạo do nấm Candida non- albicans

Liệu trình điều trị tối ưu cho viêm âm đạo do nấm Candida non-

albicans hiện nay chưa có Các lựa chọn trong điều trị bao gồm liệu trình điều

trị dài hơn với các thuốc kháng nấm không phải các thuốc kháng nấm azole đường uống hoặc đường tại chỗ là điều trị ưu tiên Nếu các đợt tái phát xuất

hiện, 600 mg acid boric trong viên bọc gelatin đặt âm đạo 1 lần/ ngày trong 2 tuần được khuyến cáo sử dụng Liệu trình này có hiệu quả 70% [34]

Điều trị viêm âm đạo được đánh giá là hiệu quả khi sau khi kết thúc liệu trình, các bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm nấm âm tính (soi tươi khí hư âm đạo, cấy nấm) Tỷ lệ khỏi bệnh sau điều trị viêm âm đạo

do nấm Candida không biến chứng 80- 90% Hiệu quả điều trị khỏi của các

kháng nấm azole đường uống và đường đặt âm đạo là tương đương [66], tuy nhiên, các kháng nấm đường uống cải thiện triệu chứng lâm sàng chậm hơn

so với kháng nấm đặt âm đạo Các chuyên gia cũng khuyến cáo chỉ nên sử dụng kháng nấm tác dụng tại chỗ (đặt âm đạo, bôi) khi điều trị viêm âm do

nấm Candida ở phụ nữ có thai [51] Ngoài ra, có thể sử dụng kháng nấm

azole đường đặt âm đạo liều duy nhất tiện lợi và cũng hiệu quả trong điều trị viêm âm đạo do nấm [64]

1.4.3 Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai

Mang thai là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của nấm Candida, vì vậy,

tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ có thai cao hơn so với phụ nữ

không có thai, đặc biệt là quý II, III của thai kỳ, theo một số nghiên cứu tỷ lệ viêm âm đạo tái phát cao nhất ở quý III của thai kỳ [32] Trong thai kỳ, viêm

âm đạo do nấm Candida khó điều trị triệt căn Thuốc kháng nấm azole chỉ

được sử dụng từ quý II của thai kỳ Nghiên cứu của Young về hiệu quả điều trị của thuốc kháng nấm trên phụ nữ có thai cho thấy clotrimazole dùng tại chỗ có hiệu quả hơn nystatin trong điều trị viêm âm đạo do nấm [70] Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tính an toàn của việc sử dụng nystatin trong điều trị viêm âm đạo do nấm trong thai kỳ, kể cả việc điều trị với phụ nữ mang thai trong quý I của thai kỳ [24]

1.4.3.1 Thuốc kháng nấm

- Các kháng nấm azole dùng tại chỗ được lựa chọn để điều trị viêm âm đạo do nấm khi mang thai do lượng thuốc hấp thu đường toàn thân rất nhỏ, nhằm giảm nguy cơ cho thai (theo các dữ liệu an toàn đã được nghiên cứu trên người và động vật) Các nghiên cứu theo dõi cũng cho thấy chưa có sự gia tăng nguy cơ khiếm khuyết của thai khi mẹ sử dụng các thuốc này ở bất

kỳ tuổi thai nào và cần điều trị với liệu trình ít nhất là 7 ngày

- Fluconazole đường uống là một trong các thuốc kháng nấm phổ biến cho

nhiễm khuẩn do Candida, là ưu tiên thứ 2 khi điều trị viêm âm đạo do nấm

Candida, có hiệu quả điều trị tốt [45], [61] Tuy nhiên, có một vài nghiên cứu

cho thấy có sự gia tăng khiếm khuyết ở thai nhi khi sử dụng liều cao fluconazole trong thai kỳ, do đó, hiện nay hầu như không sử dụng fluconazole

để điều trị viêm âm đạo do nấm ở phụ nữ mang thai

- Kháng nấm nystatin là liệu pháp thay thế an toàn cho các kháng nấm azole và đã được nghiên cứu về việc sử dụng trong quý I của thai kỳ Nystatin

có lượng thuốc hấp thu đường toàn thân thấp, ít liên quan đến khiếm khuyết của thai nhi đã được quan sát trên một số lượng lớn thử nghiệm, có thể sử dụng liều 100.000 đơn vị/ ngày đặt âm đạo trong 14 ngày [58]

1.4.3.2 Chất sát khuẩn

Acid boric có thể được sử dụng với liều 600 mg/ viên gelatin đặt âm đạo

và dùng trong 14 ngày Tuy nhiên, chưa có nhiều thông tin về độ an toàn của việc sử dụng acid boric trong thai kỳ [58]

1.5 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VIÊM ÂM ĐẠO DO NẤM CANDIDA TRÊN THAI PHỤ

Viêm âm đạo do nấm Candida là bệnh lý phụ khoa phổ biến ở phụ nữ,

đặc biệt là các phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục, 75% phụ nữ sẽ bị

viêm âm đạo do nấm Candida ít nhất một lần trong đời, 50% sẽ bị tái phát ít nhất 1 lần, 5- 8% mắc viêm âm đạo do nấm Candida tái phát [1], [24], [41]

1.5.1 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu về viêm âm đạo do nấm Candida Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Luyện trên 594

phụ nữ tại tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu là 25,3%, nghiên cứu của Nguyễn Khoa Nguyên trên 338 phụ nữ tại thành phố Huế là 24,3%, nghiên cứu của Trần Thị Lợi

trên 408 phụ nữ tại Cần Thơ cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida là 10%,

nghiên cứu của Huỳnh Nguyễn Khánh Trang trên phụ nữ ở Dak lak cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm 27,2% Một nghiên cứu khác của Lê Lam Hương trên 84

phụ nữ mang thai ở thành phố Huế cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida là

59,38%, trong khi nghiên cứu của Trịnh Thị Mỹ Ngọc trên 555 sản phụ mang thai

3 tháng cuối tỷ lệ này là 14,6% Lê Thị Hải Yến nghiên cứu viêm âm đạo do nấm

Candida trên 174 thai phụ ở quý III của thai kỳ và kết quả điều trị, với tỷ lệ viêm

âm đạo do nấm Candida là 29,3%, nghiên cứu này được tiến hành trên cùng địa

điểm nghiên cứu tại thành phố Huế, tại bệnh viện Trung ương Huế, tuy vậy, nghiên cứu này đã được thực hiện cách đây gần 10 năm Qua các nghiên cứu trên

cho thấy viêm âm đạo do nấm Candida thường gặp hơn ở phụ nữ mang thai và tỷ

lệ viêm âm đạo do nấm Candida thay đổi tùy theo từng tác giả Tình trạng mang thai là một trong các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida

ở các phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, điều này giải thích cho tỷ lệ viêm âm đạo do

nấm Candida ở phụ nữ mang thai luôn cao hơn ở phụ nữ bình thường Do phụ nữ

mang thai có sự thay đổi lớn về mặt sinh lý, giải phẫu, đặc biệt là sự tăng cao nồng

độ estrogen và tình trạng giảm miễn dịch, đây là các yếu tố thuận lợi cho sự phát

triển quá mức của vi nấm Candida và kết quả gây viêm âm đạo [7], [8], [13], [14],

[19], [20], [21]

1.5.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Nấm Candida là nguyên nhân gây viêm âm đạo phổ biến thứ hai, sau

viêm âm đạo do vi khuẩn ở Mỹ Trong khi ở châu Âu, viêm âm đạo do nấm

Candida vẫn là viêm âm đạo phổ biến nhất ở phụ nữ [29], [55] Nghiên cứu

của Eckert trên 774 phụ nữ ở Mỹ cho thấy tỷ lệ viêm âm hộ âm đạo do nấm

Candida là 24% Nghiên cứu của Ahmad trên 1050 phụ nữ ở Ấn Độ cho thấy

tỷ lệ viêm âm hộ âm đạo do nấm Candida là 20,47% Một nghiên cứu khác

của Olowe trên 100 phụ nữ mang thai ở Nigeria cho thấy tỷ lệ viêm âm hộ âm

đạo do nấm Candida là 36% Nghiên cứu khác của Rasti trên 150 phụ nữ có

thai ở Iran cho thấy tỷ lệ này là 32,7% Nghiên cứu của Nelson trên 104 thai phụ ở Kenya có triệu chứng viêm âm đạo cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm

Candida 42,7%, một nghiên cứu khác của Mucci trên 210 thai phụ ở

Argentina cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida là 33,33% [22], [30],

[48], [49], [52], [54]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 277 sản phụ mang thai quý II, III, có ra khí hư âm đạo bất thường, đến khám tại Phòng khám Sản, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế từ 6/2015- 5/2017, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Thai phụ có tuổi thai từ 14 tuần trở đi, đến khám vì lý do ra khí hư âm đạo bất thường

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Soi tươi khí hư (lần 1)

- Soi tươi khí hư (lần 2) sau kết thúc điều trị 1- 2 tuần nếu viêm âm đạo

do nấm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có ra máu âm đạo hay vỡ ối

- Có dấu hiệu chuyển dạ

- Nhiễm nấm đang điều trị

- Thụt rửa hay đặt thuốc âm đạo trong vòng 01 tuần trước khi khám 2.1.3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu xác định theo công thức:

n =

n: là cỡ mẫu tối thiểu

Z= 1,96 khi khoảng tin cậy là 95%

d: sai số chấp nhận lâm sàng chọn d = 0,05

p = 15,3 % là tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở thai phụ từ 35 tuần

Z21-α.p(1-p)

d2

đến khám tại phòng khám sản Bệnh viện Đại học Y Dược Huế năm 2016 của tác giả Lê Ly Ly [9]

Áp dụng công thức trên ta có n = 199

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 199 đối tượng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu dọc

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

- Bộ câu hỏi phỏng vấn

- Kính hiển vi Nikon E300, vật kính 10 và 40

- Lam kính

- Lá kính

- Ống nghiệm có nút bông để lấy bệnh phẩm khí hư âm đạo

- Que lấy khí hư âm đạo để xét nghiệm

- Nước muối sinh lý

Hình 2.1 Dụng cụ lấy bệnh phẩm khí hư âm đạo tại phòng khám: găng tay, ống nghiệm đựng bệnh phẩm, que lấy bệnh phẩm, mỏ vịt

Hình 2.2 Các phương tiện, dụng cụ xét nghiệm soi tươi khí hư âm đạo:

Kính hiển vi, lá kính, lam kính, nước muối sinh lý

+ Ủi quần trong trước sử dụng

+ Phơi quần, áo trong

+ Dung dịch rửa vệ sinh âm hộ, âm đạo

+ Cách rửa vệ sinh âm hộ, âm đạo

+ Vệ sinh sau tiểu tiện

- Tiền sử nội khoa

+ Đái tháo đường

+ Bệnh lý suy giảm miễn dịch

+ Ra khí hư âm đạo, tính chất, màu sắc, mùi, số lượng

+ Ngứa âm hộ, âm đạo

+ Cảm giác rát bỏng bên trong hay xung quanh âm hộ

+ Các triệu chứng khác (tiểu khó, đau khi giao hợp)

2.2.2.2 Khám lâm sàng

Quan sát lần lượt âm đạo, âm hộ ghi nhận triệu chứng vào phiếu điều tra:

- Khám âm hộ: ban đỏ, vết trầy xước

- Khám mỏ vịt: đặt mỏ vịt và lần lượt quan sát niêm mạc âm đạo, số lượng, tính chất, màu sắc, mùi khí hư âm đạo

2.2.2.3 Lấy bệnh phẩm khí hư âm đạo

Sau khi đặt mỏ vịt bộc lộ cổ tử cung và quan sát niêm mạc âm đạo, khí

hư âm đạo, dùng que lấy bệnh phẩm (tăm bông) để lấy khí hư âm đạo từ thành sau âm đạo khảo sát Que lấy bệnh phẩm khí hư âm đạo được cho vào một lọ thủy tinh có nút bông bịt kín, dán nhãn có ghi thông tin của bệnh nhân (tên, tuổi), bệnh phẩm được gửi ngay đến phòng xét nghiệm ký sinh trùng

2.2.2.4 Soi tươi

- Phết tăm bông lên lam được nhỏ 1 giọt nước muối sinh lý, ép dưới một lá kính, quan sát dưới vật kính 10 và 40 tìm nấm và sự di động của

Trichomonas Mẫu được coi là đạt tiêu chuẩn khi có hiện diện ít nhất 10 tế

bào biểu mô trên vi trường vật kính 10

- Đọc kết quả dưới kính hiển vi với vật kính 10 và 40

- Không có hoặc chỉ có một vài tế bào nấm men là (-): không nhiễm

nấm Candida

- Nếu có các hình ảnh tế bào hạt nấm men hình bầu dục có nảy búp, có

hoặc không có sợi tơ nấm giả là (+): nhiễm nấm Candida [26]

Hình 2.3 Nấm men nảy búp và sợi tơ nấm giả khi soi tươi khí hư âm đạo

với nước muối sinh lý, vật kính 40 [26]

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm âm đạo do nấm Candida

Thai phụ đến khám có các biểu hiện

- Ngứa nhiều, cảm giác rát bỏng bên trong hay xung quanh âm hộ

- Tiểu khó, đau khi giao hợp

- Khám âm hộ, âm đạo viêm đỏ, có thể bị xây xước, nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng, có thể viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi, bẹn

- Khám mỏ vịt: khí hư đặc, không hôi, nhiều hoặc ít, màu trắng đục như váng sữa tạo thành mảng dày dính vào thành âm đạo, bên dưới có vết trợt đỏ

- Soi tươi khí hư âm đạo thấy hình ảnh nấm men bầu dục có nảy búp và/ hoặc sợi tơ nấm giả [3], [4]

2.2.4 Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida

Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida theo khuyến cáo của WHO về điều trị viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai Chỉ các thuốc kháng nấm

dùng tại chỗ (đặt âm đạo) được sử dụng cho phụ nữ mang thai [67]

- Viêm âm đạo do nấm Candida đơn thuần: điều trị với thuốc kháng nấm

đường đặt âm âm đạo

+ Nystatin viên đặt âm đạo 100.000 đơn vị, 01 viên/ngày trong 14 ngày, hoặc

+ Miconazole hoặc Clotrimazole viên đặt âm đạo 200mg, 01 viên/ngày trong 03 ngày hoặc

+ Clotrimazole 500mg, viên đặt âm đạo, đặt 01 liều duy nhất, hoặc

+ Clotrimazole 100mg (Canesten), viên đặt âm đạo, đặt âm đạo 01 viên/ ngày buổi tối trước khi đi ngủ trong 06 ngày [4], [67]

- Viêm âm đạo do nấm Candida phối hợp với vi khuẩn: điều trị với

Sau khi hoàn thành liệu trình điều trị với thuốc kháng nấm từ 1- 2 tuần, thai phụ được hẹn tái khám để đánh giá kết quả sau một đợt điều trị Nếu sau một đợt điều trị, các triệu chứng lâm sàng không cải thiện, bệnh nhân sẽ được lập lại liệu trình điều trị và đánh giá lại kết quả điều trị sau đó

2.2.5.1 Phương pháp đánh giá

- Lâm sàng

+ Các triệu chứng chủ quan: cảm giác ngứa, ra khí hư âm đạo

+ Triệu chứng thực thể: mức độ viêm âm hộ, âm đạo, số lượng, tính chất, màu sắc, mùi của khí hư âm đạo

- Cận lâm sàng

+ Soi tươi khí hư sau điều trị

2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá

- Khỏi bệnh nếu

+ Hết triệu chứng lâm sàng

+ Kết quả soi tươi khí hư nấm (-) (không có hình ảnh nấm men nảy búp, sợi tơ nấm giả)

- Không khỏi bệnh nếu

+ Các triệu chứng lâm sàng không hết hoặc giảm ít

+ Kết quả soi tươi khí hư âm đạo nấm (+) (có hình ảnh nấm men nảy búp và/ hoặc sợi tơ nấm giả) [51]

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Số liệu thu thập từ phiếu điều tra được tổng hợp lại rút ra các đặc điểm đánh giá qua các thông số n, tỷ lệ phần trăm, các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Dùng phép kiểm định χ2 để khảo sát mối liên quan giữa viêm âm đạo do nấm và các yếu tố thói quen sinh hoạt, tiền sử sản khoa, tiền sử phụ khoa, tuổi, nghề nghiệp, Phép kiểm định có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Dùng phép phân tích hồi quy logistic để nghiên cứu mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đã được đánh giá khi kiểm định với phép kiểm định χ2

có ý nghĩa với nguy cơ mắc viêm âm đạo do nấm ở đối tượng Yếu tố ảnh hưởng có liên quan với mắc viêm âm đạo do nấm khi p < 0,05 và OR ≠ 1 và khoảng tin cậy không chứa 1

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trường Đại học Y Dược Huế thông qua theo quyết định ngày 18/06/2015

Nghiên cứu thực hiện thông qua phỏng vấn người bệnh, làm các xét nghiệm cận lâm sàng trong quy định cho phép của Bộ Y tế, không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân

Các bệnh nhân trở thành đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chấp nhận tình nguyện tham gia nghiên cứu, đồng thời các bệnh nhân này được đảm bảo quyền lợi và bí mật về các thông tin của đối tượng nghiên cứu

2.5 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 277 phụ nữ mang thai quý II- III, đến khám vì ra khí hư âm đạo, đến khám tại phòng khám Sản bệnh viện Đại học

Y Dược Huế từ tháng 6/2015- 5/2017

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Thai phụ tuổi thai > 14 tuần, khám vì lý do ra khí hư âm đạo

Khám lâm sàng + soi tươi khí hư có nấm

Nấm (+) Cluecells (-)

Kết quả soi tươi

Nấm (+) Cluecells (+)

Điều trị viêm âm đạo nấm đơn thuần

Hẹn tái khám sau hết thuốc 1-2 tuần

Điều trị viêm đạo nấm

phối hợp vi khuẩn

Khỏi bệnh Chưa khỏi bệnh

sau 1-2 tuần

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

3.1.1 Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu

Phần lớn sản phụ trong độ tuổi từ 20 - 29 tuổi (69,7%), các nhóm tuổi

30 - 39 tuổi và < 20 tuổi lần lượt chiếm tỷ lệ 27,8% và 1,8%

3.1.2 Nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi ở của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố theo trình độ học vấn, nghề nghiệp, nơi ở