Điều trị bệnh ghẻ bằng uốngivermectin

Phương pháp điều trị tại chỗ có hiệu quả, nhưng hóa chấthiệu quả nhất trong số này là Permethrin, có thể tốn kém và đôikhi không có sẵn ở nhiều vùng với tỷ lệ mắc bệnh cao.. Một số nghiê

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ghẻ là một bệnh lây nhiễm ngoài da do một loàitrong nhóm ve bét, thuộc ngành chân khớp ký sinh trên da, có

tên khoa học là Sarcoptes scabiei var Hominis gây nên Theo

Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), bệnh ghẻ là một trong 17 cănbệnh nhiệt đới bị lãng quên (Neglected Tropical Diseases –NTDs) do hiện nay hầu hết các ca bệnh xuất hiện lẻ tẻ hoặcchỉ xảy ra trên một nhóm quy mô nhỏ, không thành dịch lớnnên bệnh bị lãng quên hoặc vắng mặt trong các chương trình

y tế toàn cầu

Tuy nhiên, thực tế cho thấy bệnh ghẻ vẫn gặp ở nhiềunước trên thế giới, ước tính có hơn 130 triệu người lây nhiễmhàng năm Các tài liệu gần đây chỉ ra rằng, tỷ lệ mắc ghẻ có

sự thay đổi, giao động từ 0,3% đến 46% dân số [1] Bệnh cóthể gặp ở tất cả các tầng lớp dân cư trong xã hội, đặc biệt haygặp ở những nơi tập trung đông đúc, điều kiện vệ sinh kém.Biểu hiện của bệnh rất đa dạng với các triệu chứng điển hình

là mụn nước, luống ghẻ, sẩn cục do ghẻ ở các vị trí đặc hiệunhư các nếp kẽ, vùng da mỏng, lòng bàn tay, lòng bàn chân,vùng sinh dục… Ngoài ra, do phản ứng quá mẫn của cơ thểvới kháng nguyên ký sinh trùng (KST) ghẻ, bệnh còn có cácbiểu hiện khác như ban đỏ, dát đỏ, mụn nước, vảy tiết, sẩncục… Bệnh ghẻ rất ngứa, nhất là vào ban đêm làm ảnhhưởng đến giấc ngủ, có thể gây ảnh hưởng chất lượng cuộcsống, gây mặc cảm xã hội cho người bệnh Nếu không đượcđiều trị, bệnh có thể đưa đến các biến chứng như nhiễm

khuẩn da thứ phát, viêm da mủ, viêm cầu thận do độc tố của

vi khuẩn Streptococcus pyogenes, thậm chí là tử vong [2], [3].

Có nhiều phương pháp điều trị ghẻ đã và đang áp dụngtrên thế giới với các mức độ hiệu quả khác nhau Tại nhữngnước phát triển như Mỹ, Úc, Anh… phác đồ chọn lựa đầu tiên

để điều trị ghẻ là bôi tại chỗ bằng Permethrin 2,5% hoặc 5%,thuốc uống Ivermectin (IVM) liều duy nhất 200 µg/kg cho hiệuquả cao, tỷ lệ khỏi bệnh dao động từ 70-98% [4]

Ở Việt Nam, thuốc điều trị ghẻ đầu tay được áp dụng làbôi bằng dung dịch Diethylphthalate (D.E.P) có tác dụng diệtKST ghẻ Tuy nhiên, qua quan sát cho thấy D.E.P dễ gây kíchứng, nhất là đối với những vùng da mỏng, không có chỉ định

sử dụng toàn thân nên tồn tại một số hạn chế trong quá trìnhđiều trị

IVM là một thuốc kháng KST phổ rộng Kết quả nghiêncứu của các tác giả trên thế giới cho thấy thuốc có tác dụngđiều trị bệnh ghẻ hiệu quả, an toàn, đặc biệt có ưu điểm chỉcần uống liều duy nhất Tuy nhiên, cho đến nay ở Việt Nam,IVM chưa được sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện chuyênkhoa da liễu Qua tìm hiểu, chúng tôi cũng chưa tham khảođược tài liệu nào đánh giá hiệu quả của thuốc IVM uống điềutrị bệnh ghẻ ở Việt Nam Nhằm góp phần thêm lựa chọn điềutrị bệnh ghẻ, cũng như giảm bớt gánh nặng bệnh tật, kinh tếcho những vùng dân cư đông đúc, có điều kiện sinh hoạt khó

khăn, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài “Điều trị bệnh ghẻ bằng uống Ivermectin” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu

tố liên quan bệnh ghẻ tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh ghẻ bằng thuốc uống

Ivermectin.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử bệnh ghẻ

Dựa trên các bằng chứng khảo cổ học, gồm những bản

vẽ của người Ai Cập mô tả người có triệu chứng giống vớibệnh ghẻ, các nhà khoa học cho rằng căn bệnh này có thể tồntại cách đây ít nhất hơn 2500 năm về trước, bắt đầu từ thời La

Mã cổ đại (năm 384-322 trước Công nguyên) Vào thời điểm

đó, người La Mã sử dụng thuật ngữ bệnh ghẻ để ám chỉ một

bệnh ngoài da gây ngứa Tên Sarcoptes scabiei bắt nguồn từ

tiếng Hy Lạp bằng ghép của nhiều từ: “sarx” (the flesh) có

nghĩa là thịt, “koptein” (to smite or cut) có nghĩa là dập nát hoặc cắt, từ “scabere” (to scratch) có nghĩa là xây xước Sau

này, bệnh ghẻ đã được nhiều nhà khoa học quan tâm tới, ví

dụ bác sĩ người Ả rập - Abu el Hasan Ahmed el Tabari (năm970), Saint Hildegard (năm 1098-1179) và Moorish Avenzoar(năm 1091-1162) đã đề cập đến bệnh này, tuy nhiên phải đếnnăm 1687, bác sĩ Giovanni Cosimo Bonomo phối hợp cùng vớiDicanito Cestoni mới tìm ra nguyên nhân gây bệnh và mô tả

chính xác loài kí sinh trùng có tên là Sarcoptes scabiei

-nguyên nhân gây nên bệnh ghẻ Ngoài ra, ông còn mô tảđược đặc điểm lâm sàng chi tiết về triệu chứng của nhữngngười mắc ghẻ vào thời điểm đó [5-7]

1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh ghẻ

1.2.1 Tình hình bệnh ghẻ trên thế giới

Bệnh ghẻ ảnh hưởng đến mọi người dân ở tất cả cácquốc gia, mọi dân tộc, mọi lứa tuổi cả nam và nữ Tuy nhiên,

theo TCYTTG thì nhóm người dễ bị tổn thương nhất ở các quốcgia nghèo đói với bệnh ghẻ là trẻ nhỏ (tỷ lệ mắc bệnh trungbình từ 5-10%) và người cao tuổi Tỷ lệ nhiễm bệnh caothường xảy ra ở các nước có khí hậu nhiệt đới, nơi tồn tạinhiều mầm bệnh, vùng dân cư đông đúc, nhà ở chật hẹp,thiếu vệ sinh, thiếu nước sinh hoạt Ở một số cộng đồng khuvực Nam Thái Bình Dương và phía bắc nước Úc, tỷ lệ nàychiếm khoảng 25% tổng số ca, đặc biệt có nơi lên đến 50% Ởvùng nông thôn tỷ lệ ghẻ khoảng 7,6% và thành thị là 5%

Theo TCYTTG, bệnh ghẻ là một trong những bệnh phổbiến nhất trên toàn cầu, nhất là ở các nước đang phát triển.Vào năm 1995, Orkin M đã ước tính có khoảng 300 triệungười trên toàn thế giới đã bị nhiễm KST ghẻ [9] Hiện nay,hàng năm ước tính có hơn 130 triệu người trên thế giới bị lâynhiễm ghẻ Các tài liệu gần đây chỉ ra rằng, tỷ lệ nhiễm ghẻ

có sự thay đổi từ 0,3% đến 46% dân số Ở các khu vực nhiệtđới, nguồn lực còn hạn chế, thì gánh nặng của bệnh ghẻ, cũngnhư các biến chứng của chúng là một chi phí lớn đối với hệthống chăm sóc sức khoẻ [10] Trong năm 2010, ước tínhnhững ảnh hưởng trực tiếp do sự lây lan của bệnh ghẻ đã dẫnđến hơn 1,5 triệu tỷ YLDs (số năm sống với tàn tật) và nhữngảnh hưởng gián tiếp của các biến chứng từ ghẻ, như nhiễmkhuẩn huyết, bệnh tim mạch và bệnh thận mãn tính [11]

Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống, tỷ lệ mắcbệnh ghẻ trên toàn thế giới thực sự chưa có kết quả chínhxác Tỷ lệ người nhiễm ghẻ trên toàn cầu dao động từ 0,2%đến 71,4% Tất cả các khu vực ngoại trừ Châu Âu và Trung

Đông, thì đều có tỷ lệ nhiễm ở quần thể luôn cao hơn 10% Nhìnchung, tỷ lệ mắc bệnh ghẻ cao nhất ở khu vực Thái Bình Dương

và Châu Mỹ Latinh; đối tượng nguy cơ cao là thanh thiếu niên

và người trưởng thành [12]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác thực hiện năm

2013 nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học của bệnh ghẻ ở cácnước đang phát triển cho thấy: tỷ suất nhiễm ghẻ là rất khácnhau, từ 2,71 - 46 người trên 1000 dân [1] và tỷ lệ hiện mắcbệnh ghẻ ở các khu vực nghèo đói chiếm từ 20% dân số [13]

Số liệu của TCYTTG năm 2005, tổng hợp từ 18 nghiêncứu về tỷ lệ bệnh về da ở trẻ em thuộc 18 quốc gia đang pháttriển cho thấy bệnh về da của trẻ em chiếm tỷ lệ rất cao, từ21-87%, trong đó các bệnh da do nhiễm trùng gặp rất phổbiến, lần lượt là: viêm da mủ (6,9-35%), ghẻ (0,2 - 24%), nấmnông ở da (1-19,7%) và bệnh da do virus (0,4-9%) [10]

1.2.2 Tình hình bệnh ghẻ tại Việt Nam

Ở nước ta, bệnh ghẻ vẫn còn lưu hành khắp các vùngtrong cả nước, ngay cả những thành phố lớn, bệnh hiện vẫncòn đang tồn tại [8]

Theo điều tra cơ cấu bệnh ngoài da của Bộ môn Da liễu,Học viện Quân Y giai đoạn 1992 - 1994 trên 13 đơn vị chothấy bệnh ghẻ là 1 trong 4 bệnh ngoài da phổ biến nhấttrong quân đội bao gồm: nấm da, ghẻ, eczema và viêm da

mủ, chỉ đứng thứ 2 sau bệnh nấm da [14]

Khảo sát trên người nghiện ma túy tại Trung tâm Cainghiện ma túy Bình Triệu nhận thấy: hầu hết 90-100% bệnh

nhân nhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) cóbệnh da phối hợp, trong đó bệnh ghẻ chiếm tỷ lệ cao (49,6%

ở người nhiễm HIV) Ngày nay, ghẻ Na Uy được xem là dấuhiệu chỉ điểm của nhiễm HIV chuyển qua giai đoạn AIDS (hộichứng suy giảm miễn dịch mắc phải) [15]

Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm, tỷ lệ bệnh ghẻchiếm 3,56% tổng số người mắc bệnh da liễu, đứng hàng thứ

4 trong các bệnh da liễu thường gặp trong quân đội [16]

Với kết quả nghiên cứu của Lê Bách Quang thì trong 293bệnh nhân tham gia thì có 36 trường hợp mắc ghẻ, chiếm12,3% [17] Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh đãthống kê được rằng: bệnh ghẻ chiếm tỷ lệ 3,9% tổng số bệnhnhân đến khám [18]

1.3.Đặc điểm sinh học của kí sinh trùng ghẻ

Bệnh ghẻ do một loại côn trùng ký sinh trên da có tên khoa

học là Sarcoptes scabiei, Hominis (cái ghẻ), có nơi còn gọi là con

mạt ngứa (Itch mite)

Hình 1.1 Đặc điểm hình thái của cái ghẻ [19]

Tính chất sinh vật học của ghẻ là: thuộc giới động vật,

ngành Arthropoda, lớp Arachnida, bộ Astigmata, họ Sarcoptidae,

chi Sarcoptes, loài Sarcoptes scabiei Bệnh ghẻ chỉ do ghẻ cáigây nên, ghẻ đực không gây bệnh vì đã chết sau khi giao hợp.Ghẻ cái có hình bầu dục; kích thước từ 0,3 - 0,5 mm (mắt thường

có thể thấy như một điểm trắng di động), có 08 chân: 2 đôi chântrước có ống giác, 2 đôi chân sau có lông tơ; lưng có gai xiên vềphía sau; đầu có vòi hút thức ăn, đồng thời để đào hầm trong

da [8]

Ghẻ cái sống ký sinh ở lớp sừng của thượng bì, đào hang

về ban đêm, đẻ trứng về ban ngày Mỗi ngày ghẻ cái đẻ 1- 5trứng và đẻ liên tục trong 4-6 tuần liền, sau 3-7 ngày trứng nởthành ấu trùng, ấu trùng lột xác nhiều lần (chỉ trong vòng 3-4ngày) thành ghẻ trưởng thành Khoảng dưới 10% kết quảtrứng đậu thành cái ghẻ trưởng thành Sau đó, cái ghẻ bò rakhỏi hang, di chuyển lên bề mặt da và trưởng thành ở đó,tiếp tục quá trình giao hợp và đào hầm, đẻ trứng mới Ghẻđực chết ngay sau khi giao hợp và ghẻ cái cũng chết sau khi

đã đẻ hết số trứng của mình Số lượng trung bình cái ghẻtrên vật chủ thường ít hơn 20 con, trừ trường hợp ghẻ vảy(ghẻ Na Uy) có thể có tới hàng triệu cái ghẻ Nhìn chung,ghẻ cái sinh sôi nảy nở rất nhanh, trong điều kiện thuận lợi

từ một con ghẻ cái, sau 3 tháng có thể lên tới 150 triệu con[8, 20, 21]

1.4 Cơ chế bệnh sinh

Ghẻ cái không thể bay hay nhảy được, chu kỳ toàn bộcuộc sống của chúng kéo dài 30 ngày nếu cư trú ở trong vàtrên lớp thượng bì.

Hình 1.2 Chu kỳ vòng đời của cái ghẻ [22]

Cái ghẻ di chuyển qua các lớp trên cùng của da bằngcách tiết enzyme proteases để làm suy giảm tầng lớp sừng,đào luống ở lớp sừng chỉ trong vòng 20 phút, ăn các mô bịphân hủy nhưng không ăn máu Cái ghẻ di chuyển thông quacác lớp biểu bì, tạo ra các tổn thương hang và để lại sauphân của chúng

Ban đêm ghẻ cái bò ra khỏi hang tìm ghẻ đực, đây làthời điểm gây ngứa nhất cho bệnh nhân và cũng là lúc dễ lâytruyền bệnh nhất, bởi bệnh nhân có triệu chứng ngứa phải gãi

và làm vương vãi cái ghẻ ra quần áo, giường chiếu Cái ghẻ

sẽ chết sau khi rời vật chủ (sống ngoài cơ thể) được 2-3 ngàyhoặc chết ở nhiệt độ từ 60oC trở lên [8, 13, 20]

Lây truyền: Bệnh ghẻ lây qua tiếp xúc trực tiếp với ngườibệnh, nằm chung giường, mặc chung quần áo, dùng chungkhăn tắm, tổn thương ghẻ thường ở vùng da mỏng có nhiều

nếp nhăn Hầu hết sự lây truyền bệnh ghẻ xảy ra mang tínhchất gia đình, tập thể Bệnh hay gặp vào mùa xuân hè và cóthể trở thành dịch lưu hành địa phương hoặc xảy ra tại ở cácđơn vị tập thể như doanh trại, trại giam, ký túc xá… [8]

Ngoài ra, ghẻ có thể lây truyền qua tiếp xúc da - da khiquan hệ tình dục nên có thể xếp vào nhóm bệnh lây truyềnqua đường tình dục (STDs)

1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ghẻ [14], [23], [24]

Thời kỳ ủ bệnh thay đổi từ 2 40 ngày, trung bình từ 10

-15 ngày Tổn thương đặc hiệu của bệnh ghẻ là luống ghẻ và mụnnước (còn gọi là mụn trai và đường hang)

Mụn nước trên nền da lành, rải rác, riêng rẽ, thường ởvùng da mỏng như ở kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, cẳng tay,

vú, quanh thắt lưng, rốn, kẽ mông, mặt trong đùi và bộ phậnsinh dục Ở trẻ sơ sinh mụn nước hay gặp ở lòng bàn tay,chân Tỷ lệ phát hiện tổn thương ghẻ ở các cơ quan là: kẽngón 90,6%; quanh rốn 67,2%; bộ phận sinh dục 76,6%;nách, đùi 71,9%

Hình 1.3 Mụn nước trong bệnh ghẻ

Đường hang do cái ghẻ đào trong lớp sừng là 1 đườngcong ngoằn ngoèo hình chữ chi, dài 2-10 mm, gờ cao hơn mặt

da, màu trắng đục hay trắng xám, không khớp với hằn da, ởđầu đường hang có mụn nước 1-2 mm đường kính, đó chính lànơi cư trú của cái ghẻ Một ghẻ cái thường đào một hang

Luống ghẻ hay hang: thường phân bố ở những khu vực ít hoặc

không có lông, thường là nơi lớp sừng mỏng và mềm, như kẽgiữa hai ngón tay > cổ tay > thân dương vật > mặt trướckhuỷu tay > chân > bộ phận sinh dục > mông > nách > ở nơikhác Ở trẻ sơ sinh, sự nhiễm ký sinh thường xuất hiện trênđầu và cổ Đường hầm thường hiếm thấy, nhưng khi thấyđường hầm thì có thể chẩn đoán xác định bệnh ghẻ

Hình 1.4 Đường hầm ghẻ còn gọi là “luống ghẻ” dài 3-5mm.

Sẩn cục hay sẩn huyết thanh Các nốt sần hoặc sẩn viêmhang ghẻ đôi khi được phát hiện trên bề mặt của tổn thươngrất sớm Tổn thương dạng sẩn xuất hiện ở 7-10% bệnh nhân

bị ghẻ Sẩn có đường kính 5-20 mm, màu đỏ, hồng, nâu vàng(màu rám nắng), hoặc màu nâu, mịn Có thể rõ hơn sau điều trị,giống như phát ban dạng eczema Số lượng nốt thường đếmđược Có thể nhìn thấy hang ghẻ ở bề mặt của các sẩn mới xuất

hiện Phân bố: dương vật, bìu, nách, bẹn, thắt lưng, mông,

quầng vú

Hình 1.5 Sẩn ghẻ số lượng nhiều, đóng vảy tiết, một số sẩn

có vảy da và hang ghẻ ở thân dương vật.

Tổn thương thứ phát thường do ngứa gãi gây nên baogồm vết xước gãi, vết trợt, sẩn, vẩy tiết, mụn nước, mụn mủ,chốc nhọt…, sẹo thâm màu, bạc màu, tạo nên hình ảnh được

ví như bức tranh "khảm xà cừ", "hình hoa gấm" Những tổnthương thứ phát như nhiễm khuẩn chủ yếu do nhiễm

Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureu, viêm da,

eczema hóa thường che lấp, lu mờ tổn thương đặc hiệu gâykhó khăn cho chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều nhất là về đêm Ngứagãi gây nhiễm khuẩn và có thể có sốt

Người bị nhiễm KST ghẻ lần đầu tiên trong vòng 02 tuầnđầu hoàn toàn có thể chưa biểu hiện ngứa do mới bị ghẻ xâmnhập, cơ thể chưa có sự phản ứng nên chưa thấy ngứa Điềunày lý giải một số bệnh nhân có tổn thương ghẻ thực sự màhoàn toàn chưa thấy ngứa

Những người bị tái nhiễm ghẻ thì xuất hiện ngứa dữ dộingay từ khi cái ghẻ xâm nhập vào da

Có yếu tố dịch tễ như: gia đình, tập thể, đơn vị nhiềungười bị ghẻ giúp cho xác minh chẩn đoán [8, 15]

1.5.2 Các thể lâm sàng

Trên lâm sàng, bệnh ghẻ chia thành 5 thể như sau :

Hình 1.6 Ghẻ giản đơn chỉ có đường hang và mụn nước, ít có tổn

thương thứ phát

Hình 1.7 Ghẻ nhiễm khuẩn có tổn thương của ghẻ, mụn mủ

do bội nhiễm liên cầu, tụ cầu, có thể gặp biến chứng viêm

cầu thận cấp

Hình 1.8 Ghẻ biến chứng viêm da, chàm hoá do chà xát cào

gãi lâu ngày

Hình 1.9 Nốt sẩn sau ghẻ hay sẩn cục gặp 7-10% trường hợp.

Ghẻ Na Uy (Norwrgian) - Ghẻ vảy:

Nguyên nhân gây ra ghẻ vảy thường do bệnh nhân đượcđiều trị bệnh lí khác bằng glucocorticoid dài ngày, bị suy giảmmiễn dịch (HIV/AIDS, nhiễm HTLV-I, người được ghép tạng,dùng các thuốc ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng, ngườigià ) Người có ghẻ vảy thường bị hoặc có rối loạn hệ thầnkinh như hội chứng Down, bệnh mất trí nhớ, đột quỵ, tổnthương tủy sống, bệnh thần kinh, bệnh phong

Về lâm sàng, ghẻ vảy có thể khởi phát như ghẻ bìnhthường Một số trường hợp khác, biểu hiện lâm sàng làeczema mạn tính, viêm da dạng vảy nến, viêm da tiết bãhoặc chứng đỏ có vảy Thương tổn cơ bản là các lớp vẩychồng chất lên nhau và lan toả gần như toàn thân (vì thếbệnh còn được gọi là ghẻ vảy - crusted scabies) Có thể tìmthấy hàng nghìn cái ghẻ trong các vẩy nhỏ này Tại các khuvực bị nhiễm ghẻ vảy nặng, các mảng có ranh giới rõ được

bao phủ bởi một lớp vảy rất dày, dạng sừng hoá và/hoặc đóngvảy Ở tay/chân gây nên bệnh da dạng hạt cơm, với giườngmóng tăng sừng Phản ứng ban đỏ có vảy xuất hiện trên mặt,

cổ, da đầu, thân mình

Sự phân bố: toàn thể (đầu và cổ ở người lớn) hoặc cục bộ

từng vùng chủ yếu ở các khu vực hăm (vùng nếp kẽ ) Lớpvảy da/vảy tiết được tìm thấy trên mặt duỗi bàn tay, cổ tay,ngón tay, khớp bàn ngón tay, lòng bàn tay, mặt duỗi củakhuỷu tay, da đầu, tai, lòng bàn chân và ngón chân

Hình 1.10 Ghẻ Nauy 1.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.3.1 Soi tìm ký sinh trùng

- Soi tìm ký sinh trùng dưới kính hiển vi quang học:

Vị trí: kẽ ngón tay, vùng gấp cổ tay, và dương vật.Chẩn đoán là bệnh ghẻ nếu thấy 3 phát hiện sau: trứngghẻ, cái ghẻ và phân của chúng (hòn phân)

- Soi da bằng Dermoscopy:

Hình ảnh của KST ghẻ như đầu cái ghẻ hình tam giác, phân,trứng ghẻ luống ghẻ (Hình 1.11; 1.12; 1.13)

Hình 1.11 Hình tam giác hay hình delta - Đầu cái ghẻ [25]

Hình 1.12 Luống ghẻ hình chữ "S" [25]

Đoạn trong suốt: thân con ghẻ

Hình 1.13 Luống ghẻ hình chữ "Z” [26] Giải phẫu bệnh

- Hang ghẻ: tổn thương nằm trong lớp sừng; cái ghẻ

nằm ở cuối hang Thân tròn, dài 400 μm Mụn nướcxuất hiện gần cái ghẻ Trứng cũng được nhìn thấy Hạ bì

bị xâm nhập bởi bạch cầu ái toan

- Sẩn ghẻ: thâm nhiễm viêm mạn tính dày đặc bạch cầu ái

toan Trong một số trường hợp, phản ứng với ghẻ dai dẳngnhư u lympho tế bào đơn nhân không điển hình

- Bệnh ghẻ vảy: lớp sừng dầy bị làm thủng bởi vô số

cái ghẻ

1.5.3.2 Huyết học: Tăng bạch cầu ái toan trong ghẻ vảy.

1.5.3.3 Nuôi cấy: Tụ cầu vàng và GAS là nguyên nhân gây

nhiễm trùng thứ phát.

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung chẩn đoán: miễndịch IgE và kỹ thuật PCR để khẳng định Tuy nhiên chi phí cácphương pháp này khá cao nên hiện nay vẫn chưa được áp dụngnhiều tại Việt Nam Mặt khác, không phải lúc nào xét nghiệmcũng tìm thấy cái ghẻ và trứng Vì vậy, chẩn đoán bệnh chủ yếu

sẽ dựa vào các đặc điểm lâm sàng và tính chất dịch tễ bệnh [8,

27, 28]

1.6 Chẩn đoán bệnh ghẻ

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh ghẻ dựa vào tiêu chuẩn vàng là tìm thấycái ghẻ tuy nhiên trên thực tế nhiều trường hợp không tìmthấy cái ghẻ

Vì vậy chẩn đoán bệnh ghẻ dựa vào:

- Chủ yếu triệu chứng lâm sàng

- Dịch tễ: người ở cùng cũng bị

- Cận lâm sàng: + Soi tươi dưới kính hiển vi hoặcDermoscopy

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Ghẻ có những đặc điểm gần giống với một số bệnh về dakhác như tổ đỉa, sẩn ngứa, viêm da cơ địa, nấm da, sănggiang mai Nên cần phải chẩn đoán phân biệt, cụ thể nhưsau [8]:

- Tổ đỉa tổn thương là do các mụn nước nhỏ sâu, tập

trung rìa cụm, không có đường hang, chỉ có ở lòng bàn tay,đầu ngón, mặt dưới ngón, rìa ngón bàn tay chân, tiến triển daidẳng

- Sẩn ngứa là sẩn huyết thanh rải rác khắp cơ thể, rất

ngứa, vị trí hay gặp ở vùng da hở Có thể do nhiều nguyên nhânnhư dị ứng với cây cỏ, lá ngứa, do nước suối, do hoá chất nhưng không có mụn nước ở lòng bàn tay, kẽ tay, quy đầu không có tính chất dịch tễ lây lan người này sang người khác

- Viêm da cơ địa thương tổn sẩn, mụn nước tập trung

thành từng đám, rất ngứa, tiến triển dai dẳng

- Nấm da mảng da đỏ, các mụn nước và vảy da ở rìa

thương tổn, bờ hình vòng cung, có xu hướng lành ở giữa Ngứanhiều, xét nghiệm thấy sợi nấm

- Săng giang mai là một vết trợt nông, nền cứng,

không ngứa, không đau, hay gặp ở vùng hậu môn sinh dục.Kèm hạch bẹn to, thuờng có hạch chúa Xét nghiệm trực tiếp

soi tươi tìm thấy xoắn khuẩn giang mai tại thương tổn và hạchvùng, xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính

Ngoài ra, cần phân biệt với các bệnh khác như rận mu,bệnh thuỷ đậu, viêm da dạng Herpes, viêm nang lông…

1.7 Biến chứng của bệnh ghẻ

1.7.1 Ghẻ chàm hoá

Ghẻ chàm hoá là tình trạng có thể nhiễm ghẻ lâu ngàygây ngứa gãi mụn nước trên da Bệnh hay gặp ở người có cơđịa dị ứng, xảy ra ở những khu vực bị trầy da, hay gặp nhất ởbàn tay, kẽ ngón tay, cổ tay, nách, quầng vú, thắt lưng, mông,dương vật và bìu Ở người lớn, da đầu, mặt và lưng thườngkhông bị nhưng ở trẻ nhỏ, da đầu, mặt, lòng bàn tay và lòngbàn chân đều có thể bị

-MRSA là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng thứ phát ởnhững người bị ghẻ

1.7.3 Lichen hoá ngứa nên người bệnh gãi nhiều gây dầy

da, thâm da

1.7.4 Viêm cầu thận cấp: ở trẻ bị ghẻ bội nhiễm, không

được điều trị hoặc điều trị không khỏi thì có thể gây biến

Nên tầm soát các bệnh lây qua đường tình dục với nhữngngười bệnh trên 18 tuổi [8]

Các vật dụng như quần áo, chăn màn đệm, vỏ gối, đồdùng… giặt sạch, phơi khô, là kỹ để tránh mắc bệnh ghẻ [8]

1.8.2 Điều trị cụ thể

1.8.2.1 Phương pháp Đông y

Sử dụng lá cây ba chạc đen và lá đào đun nước tắm, kèmtheo tinh dầu hạt cây máu chó bôi tại chỗ ngày một lần vàobuổi tối, kèm tắm nước muối hoặc tắm biển khoảng 1 tuần.Giặt sạch, phơi khô quần áo, chăn màn [8]

Các thuốc diệt ghẻ chủ yếu là loại thuốc bôi tại chỗ hiệnđang được áp dụng [8], bao gồm:

 Gamma benzen 1% (tên gọi khác là Kwell, Lindane): xịtthuốc vào toàn bộ da từ cổ xuống chân Sau 8-12 giờ,người bệnh tắm rửa thay quần áo, xịt thuốc 2 lần/1tuần Thuốc chữa ghẻ nhanh nhưng độc với thần kinhnên không dùng cho trẻ nhỏ và phụ nữ có thai

 Benzoat benzyl 25% (tên gọi khác là Ascabiol, Scabitox,Zylate) là thuốc rất tốt, có độ an toàn cao Bôi, xịt ngày

2 lần, mỗi lần cách nhau 15 phút Sau 24 giờ, bệnhnhân tắm gội, giặt lại quần áo

 D.E.P: là thuốc chống muỗi vắt đốt, nhưng lại có tácdụng diệt cái ghẻ nhanh và rẻ tiền, ít độc tính Bôi ngày2-3 lần Thuốc không nên dùng cho trẻ sơ sinh vàkhông bôi vào bộ phận sinh dục

 Permethrin cream 5% (tên gọi khác Elimite) là thuốcchữa ghẻ ít độc tính, có thể dùng cho cả trẻ em và phụ

nữ có thai

 Mỡ lưu huỳnh 5-10%, sử dụng cho trẻ em và người lớn,đặc biệt là trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, phụ nữ có thai vàcho con bú Thuốc rất an toàn, tuy nhiên nhược điểm

có mùi hôi

 Crotaminton 10% (tên gọi khác Eurax) là thuốc bôi cótác dụng chống ngứa và diệt cái ghẻ Cứ 6-10 giờ bôi 1lần, thuốc an toàn có thể bôi vào bộ phận sinh dục vàdùng cho trẻ sơ sinh

Ngoài sử dụng thuốc bôi, trong những trường hợp cụthể, người ta có thể dùng thêm một số loại thuốc kết hợpkhác, như: thuốc kháng sinh, thuốc IVM, kem chứa Corticoid

(bôi trong 1-2 tuần); kháng Histamin tổng hợp; vitamin B1

và C; oxit kẽm; mỡ kháng sinh Salicylé; hồ nước; dung dịch

Milian hoặc Castellani; tím Methyl 1% nếu có bội nhiễm hoặc

chàm hoá tùy từng trường hợp

Ở Việt Nam, các thuốc điều trị ghẻ chủ yếu vẫn là dungdịch D.E.P, kem Crotamiton, thuốc xịt chứa permethrin Ngoàithuốc điều trị, vấn đề vệ sinh thân thể, vệ sinh môi trường,cách ly, điều trị cho những người sống gần nguồn bệnh đóngvai trò quan trọng, quyết định kết quả điều trị bệnh ghẻ

1.9 Phòng bệnh ghẻ

Các biện pháp phòng bệnh ghẻ chủ yếu là vệ sinh cánhân hàng ngày sạch sẽ Điều trị bệnh sớm, tránh tiếp xúc vàdùng chung các đồ dùng của người bị bệnh Tuyên truyềntrong cộng đồng để tránh lây lan thành dịch, tổ chức khámphát hiện bệnh tại các cơ sở sống tập trung như: nhà trẻ,doanh trại, ký túc xá, viện dưỡng lão… [8, 13]

1.10 Chiến lược trong điều trị và kiểm soát bệnh ghẻ [29], [30], [31].

Hiện tại quản lý bệnh ghẻ tập trung vào việc xác định vàđiều trị các ca bệnh liên quan đến lây truyền trong hộ gia đình,nhưng dữ liệu về vấn đề này rất ít để có thể hỗ trợ Cách quản

lý này được xem như một chiến lược hiệu quả để giảm tỷ lệ mắcbệnh trong cộng đồng Chẩn đoán có thể khó khăn và phụthuộc vào việc xác định lâm sàng ở hầu hết các khu vực nhiệtđới Phương pháp điều trị tại chỗ có hiệu quả, nhưng hóa chấthiệu quả nhất trong số này là Permethrin, có thể tốn kém và đôikhi không có sẵn ở nhiều vùng với tỷ lệ mắc bệnh cao Phươngpháp điều trị thay thế có thể ít hiệu quả, dung nạp kém, hoặc

có tác dụng phụ đáng kể Phác đồ điều trị tại chỗ là bất tiện và

số người trong hộ gia đình tuân thủ đúng pháp đồ điều trị làthấp, điều này có thể làm giảm hiệu quả điều trị và là nguyênnhân dẫn đến tái nhiễm [32], [33], [34], [35], [36].

Kiểm soát và phòng chống bệnh ghẻ trên quy mô toàncầu có thể đạt được mục tiêu mặc dù gặp một số trở ngại Ưutiên ban đầu bao gồm:

(1) Nâng cao nhận thức về bệnh ghẻ và tranh thủ sự thamgia các cá nhân, tổ chức ủng hộ tài chính thông qua truyềnthông;

(2) Tăng cường nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học để hiểu

rõ hơn về gánh nặng bệnh tật;

(3) Phát triển và thiết lập các chiến lược kiểm soát véc tơ hiệuquả Một chương trình nghiên cứu tăng cường và phối hợp cóliên quan đến sự hợp tác tích cực giữa một nhóm các bệnhliên quan là rất quan trọng để củng cố ở tất cả các khu vực.Ngày nay, trên thế giới đã thành lập ra Liên minh quốc tế

về kiểm soát bệnh ghẻ (The International Alliance for theControl of Scabies - IACS) Đó là một tổ chức mới được hìnhthành từ các quốc gia trên toàn cầu, để thúc đẩy chương trìnhkiểm soát bệnh ghẻ Mục tiêu của liên minh là cam kết kiểmsoát bệnh ghẻ tấn công con người và tăng cường sức khỏe,hạnh phúc của tất cả người sống ở những cộng đồng bị ảnhhưởng [37], [38], [39]

1.11 Ivermectin trong điều trị bệnh ghẻ

1.11.1 Thông tin về thuốc Ivermectin

Trong thập kỷ qua, cộng đồng khoa học trên toàn cầu bắtđầu nhận ra giá trị chưa từng có của một loại thuốc mới -Ivermectin Lịch sử của thuốc ivermectin bắt nguồn từ một vi

khuẩn trong đất ở Nhật Bản Ivermectin được tìm thấy lần đầutrong những năm 1970 trên môi trường nuôi cấy của một loài

nấm actinomycete là Streptomyces avermitilis IVM có cấu trúc

tương tự như kháng sinh nhóm macrolid nhưng không có hoạttính kháng khuẩn [40] Nghiên cứu của Satoshi Ōmura, Họcviện Kitasato, Tokyo đã phát hiện ra vi khuẩn Streptomycesavermectinius và công trình này đã nhận được giải thưởngGairdner Global Health năm 2014 và giải Nobel về Sinh lý họcnăm 2015

Hình 1.14 Satoshi Ōmura thu thập mẫu vi khuẩn từ đất [41]

Hình 1.15 Hình ảnh vi khuẩn Streptomyces avermectinius

[42]

Ivermectin được biết đến với hiệu quả điều trị khángkhuẩn, kháng vi rút và chống ung thư, điều trị giun sán và gầnđây là điều trị ghẻ [43]

Dược động học

Ivermectin là dẫn chất bán tổng hợp của một trong sốavermectin, nhóm chất có cấu trúc lacton vòng lớn, phân lập

từ sự lên men Streptomyces avermitilis

Hình 1.16 Cấu trúc hóa học của Ivermectin [44]

Nhóm dược lý: Thuốc trị KST, chống nhiễm khuẩn

Tên biệt dược: Pizar, Stromectol, Mectizan, Ivomec

Hiện nay, Ivermectin là thuốc được chọn điều trị bệnhgiun chỉ Onchocerca volvulus và là thuốc diệt ấu trùng giunchỉ rất mạnh, nhưng ít tác dụng trên KST trưởng thành Tác

dụng của thuốc có thể kéo dài đến 12 tháng Một tháng saukhi dùng, ấu trùng tại tử cung giun chỉ trưởng thành khôngthoát ra được, rồi bị thoái hóa và tiêu đi Tác dụng kéo dài trên

ấu trùng rất có ích trong việc ngăn chặn con đường lây lancủa bệnh Ivermectin không dễ dàng xâm nhập vào hệ thốngthần kinh trung ương của các loài động vật có vú, vì vậykhông ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh phụ thuộcGABA của các loài này

Các nghiên cứu dược lý học hiện nay còn chưa biết rõkhả dụng sinh học tuyệt đối của thuốc sau khi uống Nóichung, không thấy có sự khác nhau về nồng độ đỉnh tronghuyết tương giữa dạng viên nén và dạng viên nang (46 so với

50 µg/lít) Tuy nhiên, khi dùng Ivermectin trong một dung dịchnước có rượu, nồng độ đỉnh tăng gấp đôi và sinh khả dụngtương đối của viên nén chỉ bằng 60% sinh khả dụng của dạngdung dịch Thời gian đạt tới nồng độ đỉnh trong huyết tươngkhoảng 4 giờ và không khác nhau giữa các dạng bào chế.Ivermectin có thể tích phân bố biểu kiến khoảng 48 lít và độthanh thải rất thấp (khoảng 1,2 lít/giờ) Thời gian bán thải saukhi uống dạng dung dịch khoảng 28 giờ Khoảng 93% thuốcliên kết với protein huyết tương Chuyển hóa của thuốc chưađược nghiên cứu kỹ, tuy nhiên đã thấy thuốc bị thủy phân và

bị khử methyl ở gan Ivermectin bài tiết qua mật và thải trừgần như chỉ qua phân Dưới 1% liều dùng được thải qua nướctiểu

Cơ chế

Ivermectin có ái lực cao với các ion chlorid ở hệ thầnkinh ngoại vi của động vật không xương sống, chặn các kênh

dẫn truyền qua synap thần kinh [45], hoạt động bằng cáchràng buộc có chọn lọc với các thụ thể neurotransmitter cụthể, có chức năng trong các khớp thần kinh ngoại biên của kýsinh trùng Thuốc có tác dụng “endectocidal” (đồng thờichống lại endo và ectoparasites) gây tê liệt của ký sinh trùng,động vật chân đốt và côn trùng bằng cách ức chế các dẫntruyền xung thần kinh trong (tế bào thần kinh trung gian) cáckhớp thần kinh thần kinh-cơ của động vật chân đốt Cụ thể,Ivermectin khóa các đường dẫn truyền hóa học thông quasynapse thần kinh bằng cách sử dụng các kênh anionglutamate-gated hoặc các kênh clorua acidgated γ-aminobutyric Sự kích thích của γ-aminobutiric axit (GABA)xuất phát từ dây thần kinh trước synap và tăng cường sự liênkết với các thụ thể sau synap Bằng cách này xung động thầnkinh dẫn truyền bị chấm dứt và tê liệt và ký sinh trùng bị chếtngay sau đó [46].

Chỉ định: Người lớn: IVM dùng để điều trị bệnh nhiễm các

loại KST, là thuốc được lựa chọn dùng để điều trị các tổnthương cơ quan như: da, phổi, mắt, hệ thần kinh trung ương,gan, cơ tim Kèm theo sự gia tăng Eosin và IgE

Chống chỉ định: Người có mẫn cảm với IVM hoặc một

thành phần nào đó của thuốc Những bệnh có kèm theo rốiloạn hàng rào mạch máu não, bệnh viêm màng não

Thận trọng: Tránh dùng cho trẻ dưới 5 tuổi hoặc trẻ dưới

15 kg; phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú Hiện nay, thuốckhông dùng cho mục đích phòng bệnh

Tác dụng không mong muốn: IVM là thuốc an toàn Hầu

hết các tác dụng không mong muốn của thuốc là do các phảnứng miễn dịch đối với ấu trùng bị chết Mức độ nặng nhẹ củatác dụng này có liên quan đến mật độ ấu trùng trên da Cáctác dụng không mong muốn gồm: sốt, ngứa, hoa mắt, chóngmặt, đau cơ, sưng khớp, hạ huyết áp thế đứng Tác dụngkhông mong muốn thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau khiđiều trị và phụ thuộc cơ thể của người dùng

Tương tác thuốc: Hiện chưa thấy thông tin về tương tác

thuốc có hại, nhưng về mặt lý thuyết, thuốc có thể làm tăngtác dụng của các thuốc kích thích thụ thể GABA

Quá liều và xử trí: Các biểu hiện chính do tác dụng phụ

của IVM là: ban da, phù, nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, suynhược, buồn nôn, nôn, ỉa chảy Các tác dụng không mongmuốn khác gồm: xuất hiện cơn động kinh, mất điều hòa, khóthở, đau bụng, dị cảm và mày đay Khi bị tác dụng phụ, cầntruyền dịch và các chất điện giải, trợ hô hấp (oxygen và hôhấp nhân tạo nếu cần) Dùng thuốc tăng huyết áp nếu bị hạhuyết áp Gây nôn hoặc rửa dạ dày càng sớm càng tốt Sau

đó, dùng thuốc tẩy và các biện pháp chống độc khác nếu cần

để ngăn cản sự hấp thu thêm thuốc vào cơ thể

1.11.2 Một số nghiên cứu về điều trị ghẻ với Ivermectin

Nghiên cứu của Fernando và cộng sự về điều trị bệnhghẻ trên 123 tù nhân sống trong môi trường bị hạn chế và bị

ô nhiễm với Ivermectin dạng uống (200 - 300 mrg/kg liều đơn,lặp lại sau 7 ngày) Quần áo và môi trường được khử trùng.Kết quả: trước điều trị 78% số tù nhân bị ghẻ khi đánh giá ởthời điểm ban đầu, sau điều trị 2 tuần tỷ lệ khỏi bệnh là91,05% Dự phòng cũng có hiệu quả cao, 93,2% không bịnhiễm bệnh và gần như toàn bộ nhân viên không bị bệnhtrong suốt thời gian nghiên cứu Ivermectin uống với liều duynhất 300mrg/kg, lặp lại sau 7 ngày có hiệu quả trong điều trị

và dự phòng ghẻ ở môi trường thể nhiễm [47]

Nghiên cứu đối chứng so sánh tại Bệnh viện Đại họcNigeria đánh giá hiệu quả và sự an toàn của thuốc ivermectintrong điều trị ghẻ 58 bệnh nhân bị ghẻ được chia 2 nhómđược chọn để nghiên cứu; trong đó nhóm 1 uống Ivermectinliều duy nhất 200 [microg/kg thể trọng) Nhóm chứng còn lạiđược điều trị với benzyl benzoate 25% dạng nhũ tương Kết quả,sau 4 tuần điều trị có 96% không còn ngứa khi điều trị vớiIvermectin và 48% ca có tác dụng tương tự khi điều trị vớibenzyl benzoat Không có tác dụng phụ nào khác được quansát thấy với Ivermectin [48]

Nghiên cứu hiệu quả điều trị và các phản ứng khôngmong muốn của thuốc uống Ivermectin với bệnh nhân ghẻcủa Dourmishev A và công sự với 10 bệnh nhân ngoại trú ghẻđơn thuần, 9 bệnh nhân nội trú bị ghẻ và đồng nhiễm mộtbệnh da liễu được điều trị bằng ivermectin, liều uống 0.2

mg/kg cân nặng (dạng dung dịch 1%) vào ngày 1 và 8 Kếtquả không còn phát hiện cái ghẻ sau khi dùng liều thứ hai củaivermectin 7 bệnh nhân có tăng ngứa trong 24 - 72 giờ saukhi dùng Iremectin liều đầu tiên 3 bệnh nhân biểu hiện da,ban-mụn mủ tăng lên giữa ngày thứ hai và thứ tư [49]

Nghiên cứu điều trị hàng hoạt bệnh nhân mắc ghẻ, đượcthực hiện ở Panama và miền bắc Australia đã chỉ raPermethrin làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh ghẻ, chốc lở.Điều trị hàng loạt với IVM bằng đường uống tại quần đảoSolomon đã giảm tỷ lệ bệnh ghẻ từ 25% xuống còn 1%, vớimức giảm đồng thời ở các bệnh chốc lở và đái ra máu [8]

Theo tác giả Mohamad Goldust và cộng sự, tiến hànhnghiên cứu về hiệu quả của thuốc điều trị ghẻ tại chỗ IVM trên

190 bệnh nhân nhiễm ghẻ Đối tượng tham gia được sử dụngliều IVM 1% và uống nhắc lại 1 tuần sau đó Đánh giá hiệu quảcủa thuốc sau 2 và 4 tuần sử dụng, thì kết quả đem lại tích cực:

tỷ lệ chữa khỏi bệnh ghẻ tại chỗ, sau 2 tuần là 63,1% bệnhnhân được điều trị và sau 4 tuần thì hiệu quả tăng lên 84,2%người được chữa khỏi [50]

Nghiên cứu hiệu quả điều trị của thuốc IVM đối với bệnhghẻ, 8 bệnh nhân người Ai Cập được uống 1 liều duy nhất IVMvới hàm lượng 200 µg/kg cân nặng Sau đó, tiến hành kiểm tra

và đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc ở các thời điểm khácnhau: 2, 4, 6 và 8 tuần kế tiếp Bệnh nhân sẽ được sử dụng liềuIVM thứ hai (tương đương với liều đầu) nếu điều trị thất bại vàocuối tuần thứ hai Một liều thứ ba được áp dụng, gồm sự kết hợpcủa thuốc IVM với Permethrin 5% và Axit salicylic 5 vào cuốituần thứ tư nếu người bệnh không đáp ứng với liều thứ hai Kết

quả: 2 bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn sau khi dùng mộtliều IVM duy nhất; có 4 bệnh nhân cần liều thứ hai trong khoảngthời gian 2 tuần để đạt được hiệu quả điều trị và 2 bệnh nhânđược khỏi bệnh sau khi phải điều trị kết hợp Sau 8 tuần, khôngxuất hiện báo cáo nào về sự tái phát của bệnh [51].

Một nghiên cứu của Ấn Độ so sánh hiệu quả điều trị bệnhghẻ giữa 2 loại thuốc là IVM và Permethrin 5%, cho thấy: khi

sử dụng một liều IVM duy nhất, thuốc có tỷ lệ chữa khỏi bệnh

là 70%, và con số này tăng lên 95% với việc dùng 2 liều trongthời gian 2 tuần Còn khi sử dùng thuốc bôi Permethrin thì cóhiệu quả là 97,8% bệnh nhân trong nhóm điều trị Có duynhất 1 bệnh nhân (chiếm 2,2%) cần phải bôi 2 lần trongkhoảng thời gian 2 tuần thì bệnh mới thuyên giảm Các bệnhnhân được điều trị bằng Permethrin hồi phục sớm hơn so vớiIVM [52]

Nghiên cứu về hiệu quả thuốc IVM trong điều trị ghẻ, tácgiả Terri L và cộng sự đã tiến hành so sánh 2 nhóm bệnhnhân, gồm: 11 người khoẻ mạnh mắc ghẻ và 11 bệnh nhânnhiễm HIV, có mắc kèm bệnh ghẻ, trong đó 7 người đangtrong giai đoạn AIDS Toàn bộ bệnh nhân được uống liều IVMduy nhất, hàm lượng 200 µg/kg cân nặng Kết quả cho thấy:không có bệnh nhân nào trong nhóm khoẻ mạnh mắc ghẻ,xuất hiện triệu chứng của ghẻ sau 4 tuần điều trị với 1 liềuIVM duy nhất Ở nhóm người nhiễm HIV, có 8 trên 11 ngườichữa khỏi bệnh ghẻ sau liều IVM đầu tiên và 2 người phải sửdụng thêm liều nhắc lại thứ 2, trong 2 tuần sau đó Có tới 91%bệnh nhân nhiễm HIV không xuất hiện triệu chứng của ghẻ

sau 4 tuần điều trị, kể từ lúc tham gia nghiên cứu [53].

Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của IVM uống vàPermerthin 5%, được thực hiện trên 242 bệnh nhân bị ghẻ,đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Sina Kết quả cho thấy:nhóm sử dụng liều duy nhất IVM có tỷ lệ khỏi là 85,9% sau 2tuần, số còn lại khi chuyển sang bôi Permethrin thì tỷ lệ khỏi

là 100% sau 4 tuần điều trị Bôi Permethrin 2 lần với khoảngcách 1 tuần có 92,5% bệnh nhân được chữa khỏi, số còn lạikhi chuyển sang uống ivermectin thì tỉ lệ khỏi là 94,2% sau 4tuần điều trị Kết quả: các bệnh nhân được điều trị bằngPermethrin hồi phục sớm hơn Hai lần áp dụng Permethrin vớikhoảng cách 1 tuần là tốt hơn so với một liều duy nhất củaIVM Sự phân ly theo thời gian trong đáp ứng lâm sàng chothấy rằng IVM có thể không có hiệu quả đối với tất cả các giaiđoạn trong chu trình sống của KST ghẻ [54]

Tại Việt Nam, qua tìm hiểu sơ bộ, chúng tôi chưa thấy cótài liệu nào đánh giá về hiệu quả điều trị ghẻ của thuốc uốngIvermectin nên chúng tôi mong muốn nghiên cứu để gópthêm một phương pháp điều trị bệnh ghẻ vừa đơn giản, ít tácdụng phụ, lại có hiệu quả cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là 126 bệnh nhân bị ghẻ tới khám và điều trị tại Bệnhviện Da liễu Trung ương từ 8/2017-7/2018

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Luống ghẻ, sẩn cục, mụn nước sắp xếp rải rác, xen kẽ ởcác vị trí vùng nếp kẽ bờ bên các ngón tay, nấp gấp cổ tay,lòng bàn tay, lòng bàn chân, khuỷu tay, nách, bìu, dương vật,môi lớn, quầng vú ở nữ

- Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều, tăng dần về đêm

- Dịch tễ: những người sống cùng bị bệnh tương tự

Xét nghiệm tìm ghẻ dưới kính hiển vi và/ Dermoscopy

(một số trường hợp): thấy cái ghẻ, trứng ghẻ và phân ghẻ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ghẻ và/hoặc:

- Có cân nặng từ 15kg hoặc 5 tuổi trở lên

- Chưa sử dụng các thuốc điều trị ghẻ tại chỗ hoặc toànthân trong vòng một tháng trước đó

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không có các tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ (áp dụng cho mục tiêu 2)

- Phụ nữ có thai và cho con bú;

- Bệnh nhân HIV/AIDS hoặc bệnh nhân có tổn thươngnặng nề hoặc nhiễm trùng thứ phát hoặc có bệnh da liễu khác

có thể gây trở ngại cho chẩn đoán và theo dõi bệnh ghẻ;

- Bệnh nhân bị bệnh gan, thận nặng;

- Bệnh nhân được chẩn đoán ghẻ vảy;

- Bệnh nhân có tiền sử điều trị steroid uống và bôi ngoài

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

-Mục tiêu 1: Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng, các yếu tố liên quan: mô tả cắt ngang

-Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị: can thiệp lâmsàng so sánh trước - sau điều trị

2.2.2 Vật liệu, thiết bị, hóa chất

- Ivermectin dạng viên nén màu trắng với 2 hàm lượng 3mg

và 6mg, hộp 1 vỉ 4 viên do Davipharm sản xuất

- Dụng cụ, hóa chất xét nghiệm:

 Dao cùn

 Lam kính và lamen

 Dung dịch KOH 20-30%, hoặc dầu soi kín, parafin,glycerin

 Mực xanh, xanh Methylen

- Với mục tiêu 1: mẫu thuận tiện - bệnh nhân bị bệnh ghẻ

đến khám và điều trị tại BVDLTW trong thời gian nghiêncứu

- Với mục tiêu 2: Công thức tính cỡ mẫu

n= Z2

1-α/2Trong đó:

p: Tỉ lệ đáp ứng điều trị mong muốn

: Khoảng sai lệch mong muốn

Thay vào công thức trên tính được cỡ mẫu n = 40 Thực tế

đã khám và điều trị cho 40 bệnh nhân

- Khám, tuyển chọn bệnh nhân và thu thập các thông tincần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu:

+ Tuổi, Giới, Nghề nghiệp, Địa dư, Tiền sử bệnh tật, Thời

gian bị bệnh, Mùa mắc bệnh, Triệu chứng cơ năng: ngứa, đau,rát Vị trí thương tổn, Số lượng thương tổn, Loại thương tổn

Xác định KST ghẻ: Dùng kim khêu vào điểm phình tocuối luống ghẻ có thể bắt được KST ghẻ bám trên đầu kim,cho lên lam kính đã nhỏ sẵn một giọt KOH hoặc parafin

* Soi dưới kính Dermoscopy

 Các giai đoạn thực hiện Dermoscopy

Giai

đoạn lâm sàng1 Khám

hợp 2a Khám 2b Tiêu

chuẩn soi da

2c Đánh giá

Phươn Bệnh Đèn soi Thầy thuốc Đánh giá Kinh

pháp

án/Hỏi bệnh Nhìn, sờ

Stereo-xác định vị trí soi da.

Các vị trí hay áp dụng là nếp kẽ như nách, bẹn;

kẽ vú;

mông Phân tích,

xử lý

vi tính

dựa trên các hình ảnh đặc trưng trong bệnh ghẻ

nghiệ m So sánh hình ảnh

Đặc điểm đặc trưng các hình ảnh soi da trong bệnh ghẻ

Chẩn đoán sơ bộ

Phân loại và chẩn đoán

Hình 1.17 Hình ảnh máy Photo finder dermoscopy

Các xét nghiệm soi dưới KHV, soi dưới kính Dermoscopyđược thực hiện bởi các bác sỹ, kỹ thuật viên khoa vi sinh và

chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

2.2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị ghẻ bằng Invermectin:

được áp dụng theo tác giả Reena Sharma [55]

 Khám lâm sàng ngày đầu tiên:

 Bệnh nhân được chẩn đoán là ghẻ, đủ các tiêu chuẩn lựachọn sẽ được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm hồ sơ bệnhán

 Kiểm tra cân nặng, các triệu chứng lâm sàng ghi vào hồ sơbệnh án đã được thiết kế sẵn

 Mức độ nghiêm trọng của ghẻ được đánh giá bằng thangđiểm từ 0 - 3:

 Đối với IVM: Đối tượng nghiên cứu sẽ được phát thuốc tùytheo cân nặng cơ thể với liều 0,2mg/kg cân nặng Uốngmột lần duy nhất, uống trước bữa ăn sáng

 Khám và xét nghiệm lại sau hai tuần

- Đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng;

- Xét nghiệm tìm kí sinh trùng ghẻ ở vị trí cũ nếu kết quảtrước đó dương tính;

- Ghi nhận các tác dụng phụ không mong muốn của thuốcnếu có (ví dụ như: đau đầu, chóng mặt, ngứa, đỏ da

- Nếu bệnh nhân ngứa nhiều, do bệnh ghẻ hoặc có thể dotác dụng phụ của thuốc, có phản ứng chàm hóa, chỉ địnhdùng kháng Histamin, corticoid tại chỗ thích hợp cho từnglứa tuổi.

* Cách đánh giá kết quả điều trị theo Reena Sharma [55]

 Đánh giá đáp ứng điều trị của người bệnh, cụ thể:

 Đánh giá mức độ ngứa dựa trên cảm giác chủ quan củangười bệnh, được cho điểm dựa trên hỏi cảm giác ngứacủa bệnh nhân, cụ thể:

3 Ngứa mức độ nhiều, gây khó chịu cho bệnh nhân,