HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH ZONA BẰNG THUỐC ACYCLOVIR kết hợp CHIẾU UVB 311NM

Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, các thương tổn của da có thể ở cả hai bên hoặc rải rác khắp cơ thể mụn nước bọng nước lưu vong.Đau là một triệu chứng quan trọng trong bệnh zona.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ HIỆP

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH ZONA BẰNG THUỐC ACYCLOVIR KẾT HỢP CHIẾU UVB-311NM

ĐẶT VẦN ĐỀ

Bệnh zona là một bệnh da cấp tính do varicella zoster virus gây nên Đây

là một bệnh thường gặp trong các bệnh da do virus gây nên Hàng năm cókhoảng 600000 đến 850000 người mắc zona trên toàn thế giới Nguy cơ mắczoster trong suốt cuộc đời: 10 đến 20% [1] Ở nước ta bệnh zona chiếm 41.53%tổng số bệnh da do virus và chiếm 5,33% tổng số bệnh da điều trị nội trú tạibệnh viện Da Liễu Quốc Gia từ năm 1994 – 1998 [2]

Bệnh zona có thể gặp mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở những người lớntuổi, đặc biệt là trên 50 tuổi Bệnh cũng thường gặp ở những người suy giảmmiễn dịch kéo dài, hóa trị liệu điều trị ung thư, bệnh nhân HIV/AIDS, [3], [4],[5], riêng bệnh nhân HIV/AIDS thì bệnh zona chiếm tỉ lệ cao hơn (29.4/1000người /năm), thương tổn da nặng và lan tỏa hơn, đây cũng là dấu hiệu chỉ điểmcủa HIV/AIDS [6], [7], [8], [9]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh zona là thương tổn da và đau Thương tổn

là mụn nước hoặc bọng nước mọc thành chùm ở một vùng da dọc theo một vùngthần kinh chi phồi vùng tổn thương Thương tổn da thường khu trú ở một bên cơthể [4], [10] Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, các thương tổn của da

có thể ở cả hai bên hoặc rải rác khắp cơ thể (mụn nước bọng nước lưu vong).Đau là một triệu chứng quan trọng trong bệnh zona Đau có thể xuất hiện trướckhi mọc tổn thương (đau tiền triệu), hoặc cùng lúc có thương tổn trên da và cóthể tồn tại nhiêu tháng hoặc nhiều năm sau khi thương tổn da đã hoàn toàn lànhsẹo (đau sau zona) [4], [6], [11], [12]

Các thương tổn da trong bệnh zona thường khỏi sau 2-3 tuần [4], [6],nhưng đau còn có thể kéo dài tùy thuộc vào tuổi, bệnh liên quan và thuốc điềutrị sớm Đây cũng là vấn đề mà các bác sỹ quan tâm đặc biệt, mặc dù đã có rấtnhiều thuốc và phác đồ được đưa ra để điều trị Tia UV đặc biệt là UVB-311 nm

đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh da và mang lại hiệu quả cao.Vậy liệu tác dụng chống viêm và điều biến miễn dịch của UVB có tác dụngtrong điều trị bệnh zona ? Trên thế giới đã có một số bài báo cáo đánh giá hiệuquả điều trị zona bằng uống acyclovir kết hợp chiếu tia UVB-311nm cho kết quảkhả quan, nhưng ở Việt Nam đến nay vẩn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này.

Dựa trên lí do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Hiệu quả điều trị bệnh zona bằng thuốc Acyclovir kết hợp chiếu tia UVB-311nm” Với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh zona điều trị nội trú tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện TƯ QĐ 108 từ tháng 10/2015 đến tháng 9/2016.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh zona bằng thuốc Acyclovir kết hợp chiếu tia UVB-311nm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh zona

1.1.1 Dịch tễ học

Bệnh zona do Varicella zoster virus (VZV) gây nên Bệnh xuất hiện vào tất

cả các mùa trong năm nhưng thường mùa xuân và mùa thu là mùa có tỉ lệ mắcbệnh cao hơn Chưa có bằng chứng thuyết phục nào về bệnh lây qua đường tiếpxúc Sự xuất hiện của bệnh hầu như không đi cùng với sự xuất hiện của bệnhthủy đậu Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc Hơn 75% trườnghợp nhiễm bệnh có độ tuổi ngoài 50, ở độ tuổi dưới 20 thì tỉ lệ nhiễm bệnh thầphơn 10% [13],[14] Bệnh thường hay gặp ở những người suy giảm miễn dịchnhư hóa trị liệu ung thư, người dùng thuốc chống thải bỏ mảnh ghép đặc biệt ởbệnh nhân HIV/AIDS thì khả năng mắc bệnh cao hơn Một nghiên cứu dài hạncho thấy những người có HIV (+) thì có tỷ lệ mắc zona là 29,4/1000 người/ năm

so với 2/1000 người/năm ở nhóm HIV (-) đối chứng và có khi là dấu hiệu gợi ýbệnh nhân mắc HIV/AIDS [4], [6]

1.1.2 Căn nguyên

VZV là một trong 8 loại virus gây bệnh ở người (Human Herpes Virus - HHV).HHV là virus có cấu trúc nhân ADN HHV gồm có 8 loại sau:

- Herpes simplex typ 1 (HHV-1)

- Herpes simplex typ 2 (HHV-2)

- Varicella zoster virus (VZV/HHV-3)

- Epstain Barr Virus (EBV/HHV-4)

- Cytomegalo Virus (CMV/HHV-5)

- Human Herpes Virus typ 6 (HHV-6)

- Human Herpes Virus typ 7 (HHV-7)

- Kaposi’s sarcoma Herpes Virus (KSHV/HHV-8).

HHV được chia làm 3 nhóm:

- Anpha herpes virus: HHV 1, HHV 2, VZV

- Beta herpes virus: CMV, HHV-6, HHV-7

- Gamma herpes virus: EBV, HHV-8

VZV được Weler phân lập và nuôi cấy trên nguyên bào sợi của phôi người

và cũng là cách phân lập duy nhất (1952) Từ đầu thế kỷ XX, người ta đã thấy

sự tương đồng về mặt tổ chức học của tổn thương zona và thủy đậu.Virus phânlập từ bệnh thủy đậu và zona được nuôi cấy đã gây thương tổn tương tự nhau,làm xuất hiện các thể vùi ái toan trong hạt nhân và các tế bào đại thực bào khổng

lồ đa nhân

VZV có hình khối 20 mặt, chứa 162 đơn vị hình thể (capsomeres), được baongoài bởi lớp vỏ lipid, ở giữa là chuỗi xoắn kép ADN Virus có đường kính 150-200nm, trọng lượng phân tử 80000 [15], [16] Virus rất dễ tan vỡ và mất hẳn độctính ở môi trường bên ngoài Vật chủ duy nhất của VZV là con người

Hình 1.1 Siêu cấu trúc VZV

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

VZV có mặt ở khắp nơi, rất dễ lây, đặc biệt là trẻ em.

Năm 1991, Agut cho rằng VZV lây truyền qua đường hô hấp, nhân lên ở

đó và được các lympho bào vận chuyển đến hệ võng nội mô rồi xâm nhập vàomáu sau 5 ngày, gây nhiễm virus huyết lần đầu Virus sẽ khu trú ở gan, lách rồiđược tung vào máu gây nhiễm virus huyết lần 2 và gây bệnh thủy đậu Thời gian

ủ bệnh từ 10 – 21 ngày sau khi tiếp xúc với virus Khi tổn thương ngoài da cuốicùng đóng vảy là lúc bệnh không còn khả năng lây lan

Song song với việc gây tổn thương da, virus đi vào hệ thần kinh và cáchạch giao cảm tiềm ẩn ở đó hàng năm Khi được tái hoạt hóa, VZV sẽ gây bệnhherpes zoster Ở bệnh nhân zona đang tiến triển khi làm xét nghiệm rễ sau hạchcạnh sống lưng có hiện tượng xuất huyết, phù nề, thâm nhiễm tế bào lympho[16], [17], [18] Với kỹ thuật hoạt hóa mô miễn dịch và sử dụng kháng thể đơndòng người ta đã tìm thấy cấu trúc củaVZV ở vùng eo, thân, và phễu của nanglông Đây cũng chính là nơi tận cùng của các sợi Myelin Điều đó chứng tỏ rằngVZV đã tồn tại ở rễ sau hạch giao cảm sống lưng, khi có điều kiện thuận lợi sẽlan theo sợi Myelin gây thương tổn da

VZV gây tổn thương các tế bào thần kinh cảm giác tại những vùng da bịbệnh, bám vào những sợi thần kinh có Myelin có đường kính lớn làm hủy baoMyelin, gây tổn thương đường dẫn truyền cảm giác vào của xung động thần kinh.Như vậy triệu chứng đau trong và sau zona là do căn nguyên thần kinh

Trong những trường hợp zona nặng, virus không chỉ xâm nhập vào các sợithần kinh mà còn vào cả các tổ chức nông và sâu dưới da Vì vậy nó để lại sẹosâu ở vùng tổn thương và là nguyên nhân làm tăng thêm tổn thương thần kinh,

và dẫn truyền xung động

Các điều kiện thuận lợi làm tái hoạt virus bao gồm: các trường hợp suygiảm miễn dịch (người nhiễm HIV, người bị bệnh ác tính ) người lớn tuổi(trên 50 tuổi), đang dùng hóa trị liệu ung thư, bệnh nhân dùng corticoid kéo

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng

1.1.4.1 Thương tổn trên da

Trước khi tổn thương mọc 2 – 3 ngày thường có cảm giác báo hiệu trướcnhư: rát dấm dứt, đau vùng sắp mọc tổn thương Kèm theo triệu chứng toànthân ít hoặc nhiều như mệt mỏi đau đầu hạch ngoại vi lân cận có thể sưng vàđau

Vị trí: thường khu trú tập trung ở những vùng đặc biệt và chỉ có một bêncủa cơ thể thành một khoanh dọc theo các đường của dây thần kinh chi phối nhưtrán – quanh mắt – đầu, hoặc cổ vai cánh tay, liên sườn một bên từ sau lưngvòng ra ngực, hoặc dọc từ hông xuống đùi, nhưng cá biệt bị cả hai bên hay lantỏa [3], [4], [12], [17], [18]

Tổn thương cơ bản: thường bắt đầu là dát đỏ hình tròn, hình bầu dục kíchthước 0.5 – 1cm, sau 1 – 2 ngày xuất hiện mụn nước, bọng nước không căng,mọc thành từng chùm có dịch trong hoặc đục (mủ) hoặc đỏ hồng (máu) Sau 3 –

5 ngày bọng nước dập vỡ ra thành vết loét trợt ướt, dần đóng vẩy tiết sau lành đểlại sẹo.Từ khi bắt đầu mọc đến khi lành khoảng 20 – 30 ngày.Trước hoặc cùngvới tổn thương da, thường nổi hạch sớm, đau ở vùng tương ứng Hạch là dấuhiệu quan trọng để chuẩn đoán bệnh [3], [4], [6]

Rối loạn cảm giác rất thường gặp Biểu hiện là đau dây thần kinh từng cơnlan tỏa, hoặc thành các điểm đau nhói dai dẳng, cảm giác rát, nóng, khu trú ởvùng có thương tổn da ở người trẻ đau nhẹ và thoáng qua, nhưng người già đauthường dữ dội và khá dai dẳng Tại vùng da tổn thương cảm giác da có thể tăng,giảm hoặc rối loạn cảm giác Cá biệt có khi bị viêm tủy leo gây tử vong [1], [6],[19], [20]

Nếu zona ở người suy giảm miễn dịch sẽ có mụn nước lưu vong, hai bênhoặc rải rác khắp cơ thể

1.1.4.2 Đau do bệnh zona

Đau do bệnh zona được xếp vào danh mục đau thần kinh (Neuropathic pain).Đau thần kinh là chứng đau do những thương tổn nguyên phát, hoặc những rối loạnchức năng trong hệ thần kinh cảm giác gây nên [20], [21], [22].

Triệu chứng đau ddo zona tùy thuộc vào mức độ thương tổn, vị trí thươngtổn, và sự đáp ứng của cơ thể Đau do zona có thể có các tính chất sau đây [6],[8], [22], [23], [24], [25]

- Đau có thể xuất hiện trước, trong, và sau khi có thương tổn trên da

- Đau có thể chỉ khu trú ở vùng da có thương tổn hoặc lan ra cả vùng daxung quanh

- Đau âm ỉ, đau như châm chích, đau nhói như điện giật

- Đau tự nhiên hoặc sau một kích thích, đau tăng khi: ho, hắt hơi

- Đau thành cơn, thời gian mỗi cơn có thể kéo dài vài phút đến 30 phút,

30 phút đến vài giờ (5h), hoặc hầu hết thời gian trong ngày, có khi đau liên tụcsuốt cả ngày

- Đau ảnh hưởng đến giấc ngủ (khó ngủ, ngủ kém, trằn trọc, thậm chí

cả đêm không ngủ được), làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và sức khỏe của bệnhnhân

- Đau có thể tồn tại nhiều tháng, nhiều năm sau khi tổn thương da đãhoàn toàn lành sẹo

- Đau có thể tự hết nhưng cũng có thể phải dùng thuốc giảm đau

- Tại vùng da bị tổn thương, ngoài đau dây thần kinh ra bệnh nhân còn cóbất thường về cảm giác như dị cảm (allodynia), tăng cảm (hyperesthesia) [6],[26]

- Các tính chất của đau do zona gồm: gồm tăng cảm đau, dị cảm đau, đaurát, đau nhói

+ Đau rát (burning pain): cảm giác đau như bị bỏng

+ Đau nhói (shooting pain): cảm giác đau như châm chích

+ Tăng cảm đau (hyperalgesia): một kích thích nhẹ (chải bằng bàn chảimềm, châm kim) làm đau tăng lên.

+ Dị cảm đau (allodynia): kích thích gây đau đã không còn nhưng bệnhnhân vẫn cảm nhận được đau tại vùng vừa kích thích

+ Tuổi càng lớn, vùng da tổn thương có diện tích càng rộng thì mức độđau càng dữ dội Đó là các chỉ số tiên đoán đau dai dẳng [11], [22]

- Phân loại đau:

+ Đau tiền triệu: đau xuất hiện trước khi có thương tổn da của bệnhzona

+ Đau zona: đau xuất hiện trong vòng 30 ngày kể từ khi xuất hiện thươngtổn trên da bệnh zona

+ Đau sau zona: đau kéo dài trên 30 ngày kể từ khi xuất hiện thương tổn

da của bệnh zona [20], [23]

1.1.4.3 Các triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân có thể có tùy theo từng trường hợp cụ thể:

- Viêm hạch (sưng, đau) vùng lân cận [4], [6], [28]

- Sốt, thường ở mức độ nhẹ và vừa, bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh [4],[6]

- Mệt mỏi, kém ăn, đau khớp

1.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu ít thay đổi

- Phát hiện kháng nguyên VZV bằng phản ứng kháng thể huỳnh quangtrực tiếp (DFA)

- Xét nghiệm tế bào tìm tế bàoTzank: có tế bào gai khổng lồ đứt cầu nốikèm bạch cầu đa nhân [4]

- Nuôi cấy, phân lập virus có kết quả dương tính

- Mô bệnh học: hình ảnh mô bệnh học của zona điển hình là mụn nướcnằm trong lớp nhầy Malpighi được hình thành do hiện tượng phù thũng nội tế

bào và hư biến tế bào gai Các tế bào này mất các cầu nối, rơi vào trong mụnmước và phình to ra (hư biến phình của Unna).

Các xét nghiệm giúp phục vụ nghiên cứu và chuẩn đoán xác định khi biểuhiện lâm sàng không điển hình Trên thực tế rất ít làm, trừ chẩn đoán tế bàoTzank

+ Zona hạch bướm khẩu cái (tổn thương dây IX, dây X): zona miệng phátban thành sau lưỡi, cột trụ hay thành sau bên của hầu họng

+ Zona mắt: có thể tổn thương một vài nhánh của dây thần kinh tam thoa.Nhánh mắt bị tổn thương gây ra zona mắt (zona Ophthalmique), chiếm khoảng15%- 25% trong tổng số bệnh zona [30], [31].Các tổn thương xuất hiện ở trán,

mi trên, góc trong của mắt, cánh mũi và cả niêm mạc mũi.Triệu chứng đauquanh hố mắt thường tồn tại lâu dài trong bệnh zona mắt [32]

+ Zona cổ, cổ gáy, cổ cánh tay

+ Zona thắt lưng: ở bụng, đùi hay dọc theo dây thần kinh tọa [28]

+ Zona xương cùng: mông, cơ quan sinh dục ngoài [28]

+ Zona lan tỏa: mụn nước, bọng nước mọc sang cả bên đối diện, lan ratoàn thân, tổn thương gần giống bệnh thủy đậu (có lõm giữa), có xuất huyếthoại tử (thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HIV/AIDS) [28], [33]

- Theo tính chất của tổn thương:

+ Zona xuất huyết: các đám thương tổn có tính chất xuất huyết, kém theocác mụn nước bọng nước ở lẫn nhau

+ Zona bội nhiễm – hoại tử: mụn mủ, bọng mủ loét sâu, khó và lâu lànhsẹo (thường gặp ở người già yếu, suy mòn, có tổn thương ở phủ tạng, ngộđộc).

+ Zona thể thông thường

1.1.7 Tiến triển

- Bệnh thường là lành tính, tiến triển từ 2 - 4 tuần là lành tổn thương da.Tuy nhiên có thể gặp một số biến chứng, di chứng nhất là đau sau zona [3], [4],[6]

- Bệnh nhân zona có miễn dịch vĩnh viễn nhưng những người có suygiảm miễn dịch như bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, dùng thuốc ức chế miễn dịchkéo dài thì zona có thể tái phát [3], [4], [6],[28]

1.1.8 Biến chứng

- Bội nhiễm vi khuẩn gây viêm mô tế bào và hoại tử khi đó thương tổngây viêm tấy nhiều, trong mụn nước, bọng nước chứa mủ, bội nhiễm có thểgây ra nhiễm khuẩn huyết (do liên cầu, tụ cầu khuẩn) (hiếm gặp) [12], [34]

- Thương tổn dây thần kinh Loại biến chứng này khá phổ biến, gây ra đausau zona (postherpetic pain) kéo dài nhiều tháng nhiều năm sau khi thương tổn

da đã lành Có thể có liệt một số dây thần kinh như liệt dây VII ngoại vi, mấtcảm giác lưỡi [34], [35]

- Viêm giác mạc gây loét, sẹo giác mạc, viêm thần kinh thị giác, viêmmống mắt thể mi ở bệnh nhân zona mắt [6], [32]

- Viêm phổi nặng do virus

- Viêm não, màng não rất ít gặp, thường xảy ra ở cuối thời kỳ bệnh

1.1.9 Điều trị bệnh zona

1.1.9.1 Điều trị tại chỗ

- Phù hợp với giai đoạn bệnh: giai đoạn cấp tính dùng hồ nước, dung dịchxanh methylen 1%, dung dịch castellanin, kem acyclovir

- Giai đoạn đóng vảy tiết bôi mỡ acyclovir, mỡ kháng sinh nếu cần.

- Giai đoạn thương tổn da đã lành sẹo nhưng vẫn còn đau dai dẳng bôikem Emla, kem Capsaicin, lidocain gel

1.1.9.2 Điều trị toàn thân

- Thuốc kháng virus: là thuốc được lựa chọn hàng đầu, thường đáp ứng tốt

trong 72 giờ sau khi bắt đầu xuất hiện mụn nước, chỉ định dùng điều trị zonatrong 7 ngày đầu [3], [4], [28], [36], [37], [38]

+ Acyclovir 800mg x 5 viên/ngày x 7 ngày, cách 4h uống 1 viên Thuốc

có tác dụng rút ngắn thời gian bài xuất virus, ngừng hình thành tổn thương mới,rút ngắn thời gian liền sẹo và làm giảm mức độ đau

+ Famcyclovir 500mg x 3 viên/ ngày x 7 ngày, cách 4h uống 1 viên

+ Valacyclovir 1000mg x 3 viên/ ngày x 7 ngày, cách 8h uống 1 viên

Acyclovir sử dụng enzym thymidin kinase của virus để chuyển hóathành acyclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành acyclovir diphosphat

và acyclovir triphosphat có tác dụng ức chế tổng hợp DNA của virus và ức chế

sự nhân lên của virus Các thuốc này chỉ hoạt động khi có mặt của virus và chỉ

có hiệu quả khi virus đang sao chép nên không có tác dụng điều trị dự phòng

Nói chung cả 3 thuốc trên đều an toàn, khả năng dung nạp tốt, không cóchống chỉ định Các tác dụng hiếm gặp bao gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn,chóng mặt, đau đầu [39]

- Kháng sinh toàn thân

Dùng kháng sinh toàn thân khi có nhiễm khuẩn thứ phát, người già cónguy cơ nhiễm khuẩn cao, bệnh nhân suy giảm miễn dịch Một số nhóm khángsinh có thể lựa chọn:

+ Nhóm cephalosporin (Cephalexin 500mg x 4 viên/ ngày x 7 ngày) + Nhóm cyclin (Doxycyclin 100mg x 2 viên/ ngày x 7 ngày)

+ Nhóm macrolid (Erythromycin 500mg x 4 viên/ ngày x 7 ngày)

- Thuốc giảm đau:

+ Giảm đau chống viêm không steroid: Thuốc chống viêm không NSAIDs là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tính chống viêm vàkhông chứa nhân steroid Nhóm này bao gồm nhiều dẫn chất có thành phần hoáhọc khác nhau nhưng có chung cơ chế tác dụng là ức chế các chất trung gian hoáhọc gây viêm, quan trọng nhất là prostaglandine

steroid-thuốc được chia thành hai nhóm chính: nhóm steroid-thuốc ức chế COX khôngchọn lọc (đa số các thuốc chống viêm không steroid “cổ điển”) với nhiều tácdụng không mong muốn về tiêu hóa (viêm, loét, thủng dạ dày tá trạng, ruộtnon ) và nhóm thuốc ức chế ưu thế (hoặc chọn lọc) COX-2 (meloxicam,celecoxib, etoricoxib có ưu thế là tác dụng không mong muốn về tiêu hóa thấp,xong cần thận trọng trong các trường hợp có bệnh lý tim mạch (suy tim xunghuyết, bệnh lý mạch vành )

+ Thuốc chống động kinh:

Gabapentin (neurontin)

Là thuốc điều trị động kinh được phát hiện và sử dụng từ năm 1993 Trongnhững năm gần đây, người ta đã xác định giảm đau tốt nên thuốc được sử dụng điều trịđau thần kinh ngày càng nhiều [20], [22], [30], [36], [40], [41], [42]

Viên nang mềm 100mg, 300mg, 400mg

Cơ chế tác dụng: gabapentin ức chế kênh Ca++ và tăng lượng GABAtrong não Không gắn kết với thụ cảm thể GABA hoặc các thụ cảm thể thôngthường khác Không làm thay đổi chuyển hóa GABA, không làm thay đổi hoạttính của chất ức chế GABA, gabapentin có ái lực cao với các vùng vỏ não, hồihải mã

Chỉ định điều trị: chỉ định điều trị đau thần kinh ở người lớn từ 18 tuổi trởlên Với liều dùng khởi đầu 300mg/ngày, 1- 2 ngày sau đó tăng dần liều: 600mg– 900mg – 1200mg/ ngày chia làm 3 liều nhỏ bằng nhau và tăng lên nếu cần

thiết, tùy theo đáp ứng tăng lên đến liều tối đa 3600mg/ ngày Có thể dùng liêntục 2 – 3 tháng Liều độc 49gram.

Chống chỉ định điều trị: trẻ em dưới 3 tuổi, quá mẫn cảm với gabapentinhay bất kì thành phần nào của thuốc

Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

Pregabalin (lyrica, synapain): ít tác dụng phụ hơn, tác dụng giảm đaunhanh và mạnh hơn Gabapentin Liều 75mg/viên x 2-3 viên/ngày

- Corticoid: trước đây corticoid được dùng trong giai đoạn đầu của nhiễm virus

máu, sau khi hết giai đoạn mụn nước dùng corticoid toàn thân có tác dụng chốngviêm, giảm đau Tuy nhiên hiện nay có khuyến nghị không sử dụng corticoidtrong zona mà không có liệu pháp kháng virus song hành vì liệu phápvalacyclovir hoặc famcyclovir với cortico – steroid được cho là có hiệu quảtương đương với liệu pháp valacyclovir hoặc famcyclovir [6]

- Ngoài dùng thuốc, có thể điều trị zona và đau zona bằng châm cứu, điện châm,

phong bế tại chỗ các thụ cảm thể ngoại vi, phẫu thuật cắt, đốt điện, phong bếlàm liệt hạch thần kinh giao cảm

1.2 UVB – 311nm

1.2.1 Đại cương tia cực tím (UV)

Dựa vào bước sóng của tia cực tím, người ta đã phân ra tia cực tím bướcsóng A, B, C [46], [47]

Tia cực tím bước sóng A-UVA: bước sóng từ 320-400 nm

Tia cực tím bước sóng B- UVB: bước sóng từ 290-320 nm

Tia cực tím bước sóng C-UVC: bước sóng < 290 nm, dùng chủ yếu trongkhử trùng

- Độ xuyên sâu qua da của tia cực: tùy theo bước sóng của tia UV để có

độ xuyên sâu khác nhau: 200nm đến trên lớp đáy, 250nm: ngang lớp đáy, trên250nm: xuyên xuống trung bì Tác động dưới 250nm gây biến dạng ADN còntrên 250nm tác động vào nguyên liệu tổng hợp ADN

- Sự hấp thụ UVA, B: các vùng da khác nhau của cơ thể sẽ có sự hấp thụtia UV khác nhau: đầu (25%) liều sinh lý, thân (100%) liều sinh lý, cánh tay(75%), cẳng tay (25%), đùi (50% ) liều sinh lý, cẳng chân (25%) liều sinh lý, cácnếp gấp hấp thu mạnh

- Đến nay sử dụng quang và quang hóa trị liệu trong điều trị nhiều bệnh dakhác nhau và đã đạt được những hiệu quả nhất định Nhưng có nhiều tác dụngkhông mong muốn như: đỏ da, rát bỏng, mụn nước, bọng nước, và để hạn chế

điều này, người ta đã đi sâu nghiên cứu các bước sóng và đã kết luận rằng tiacực UVB ít tác dụng phụ hơn UVA và bước sóng 311nm an toàn và hiệu quảnhất Do vậy, các nhà sản xuất gần đây đã cho ra các sản phẩm bộ cabin, bộ đènUVB-311nm.

1.2.2 Cơ chế tác dụng của tia cực tím.

Hiện nay tác dụng của tia cực tím vẫn còn nhiều vấn đề chưa được rõ Tuynhiên, người ta đã xác định một số tác dụng sau:

+ UV ngăn chặn sự cảm ứng của phản ứng miễn dịch: UV ngăn chặn sựcảm ứng của phản ứng miễn dịch: nghiên cứu trên invivo cho thấy sự tăng cảm

do tiếp xúc (contact hypesensitivity: CSH) gây ra bởi các chất hóa học nhưdinitrofluobezen, oxazolone ở thượng bì da Phản ứng tăng cảm do tiếp xúc CHS

là dạng đặc hiệu của đáp ứng kiểu quá mẫn muộn (delayed typehypersensitivity- DTH) Những chất này còn được gọi là hapten khi chúng gắnvới protein sẽ trở thành kháng nguyên Sự bao phủ các hapten trên vùng da hởđược chiếu tia UVB liều thấp (1J/m2) không gây ra phản ứng tăng cảm do tiếpxúc Còn chỗ da được phủ hapten không được chiếu tia UVB gây ra phản ứngtăng cảm do tiếp xúc bình thường Nghiên cứu trên invivo cho thấy các tế bàolangerhans tại vùng da chiếu tia UV mất chức năng trình diện kháng nguyên.Đây gọi là kiểu ức chế miễn dịch tại chỗ Tia UV còn gây ra đáp ứng miễn dịchtoàn thể với liều chiếu cao UVB(2KJ/m2) Có sự dung nạp đặc hiệu haptentrong cả hai kiểu ức chế miễn dịch tại chỗ và toàn thân

+ UV có thể gây ra hiệu quả bởi các chất trung gian hòa tan với tác dụngchống viêm và ức chế miễn dịch: nghiên cứu invivo sử dụng tế bào sừng ngườiđược nuôi cấy đã chứng minh rằng UVA và UVB kích thích sự sản xuất cáccytokine, neuropeptide, prostanoid Ví dụ cytokine có nguồn gốc từ tế bào sừng

là IL-10 có tác dụng ức chế sự sản xuất IFN-¥ của các tế bào Th1 Một yếu tốhòa tan được kích thích tăng sản xuất bởi tế bào sừng do tia UVA và UVB có tác

dụng chống viêm và ức chế miễn dịch là neutropeptid: hormon tập trung tế bàosắc tố α-MSH Trong invivo các tế bào sừng người được chiếu tia UVA và UVB

đã tăng sản xuất propiomelanocorticotropin-derived peptid bao gồm cả α-MSH.α-MSH có tác dụng chống viêm (ức chế IL-1,TNF-α) và tác dụng ức chế miễndịch (ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào) Một tác dụng khác củatia UVA và UVB là kích thích sản xuất prostaglandin của tế bào sừng.Prostaglandin E2(PG-E2) có hiệu lực ức chế miễn dịch bằng cách làm ảnhhưởng đến sự biểu lộ của các phân tử trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên

và qua đó ngăn ngừa sự hoạt hóa chọn lọc các tế bào Th1 Rất nhiều nghiên cứugần đây chỉ ra rằng cùng với các tác dụng trên đối với tế bào sừng, UVA vàUVB Còn tác động lên tế bào Langerhans kích thích men cyclooxygenase hoạtđộng qua đó gây ra sự sản xuất và giải phóng các chất như prostaglandin E2 vàthromboxane

+ UV tác động lên các thụ thể bề mặt tế bào: UV làm thay đổi sự biểu lộ

và chức năng của các thụ thể phân tử bám dính, cytokine và yếu tố tăng trưởng

Sự trình diễn và biểu lộ của các phân tử kết dính tế bào ICAM-1 có thể bị ngănngừa bởi các tế bào sừng được chiếu tia UVA và UVB

+ UV gây tăng hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis) ở các tế bàoviêm thâm nhiễm ở da: tế bào T có hiện tượng chết theo chương trình tăng caohơn so với các tế bào đơn nhân và tế bào sừng do tia UVA và UVB gây ra.Morita và cộng sự lần đầu tiên chứng minh hiện tượng trên Cơ chế của tia UVA

và UVB gây hiện tượng chết theo chương trình của tế bào T là UVA có thể gây

ra hiện tượng chết sớm của tế bào (early apoptosis) còn UVB gây ra hiện tượngchết muộn Morita và cộng sự chứng minh rằng UVA gây ra cả hai hiện tượng tựchết sớm và muộn đồng thời gây sinh ra chất oxygen là yếu tố chủ đạo làm cho

tế bào T tự chết Sự sản xuất các chất oxygen kích thích biểu lộ các phân tử

FAS-ligand trên bề mặt của tế bào T bị chiếu tia Sự gắn FAS-L và FASgây ra hiện tượng tự chết tế bào T.

+ UV tác động vào các tế bào sừng làm tăng tiết IL-1 kích thích sản xuất

ra prostaglandin của nhiều loại tế bào: Cùng với sự tăng tiết IL-1 là thụ thể phảntác dụng của IL-1(IL-1ra) cũng tăng liều chiếu 2- 3 MED Tỷ lệ IL-1ra/IL-1trong vùng da hở chiếu tia là trên 100 ở vùng da kín bình thường là ứng viêm.IL-10 có nguồn gốc từ tế bào sừng (một số tác giả tìm thấy có nguồn gốc từ tếbào sắc tố) cũng thấy tăng khi chiếu tia UV IL- 10 có tác dụng tương phản vớitác dụng IFN-¥ gây ra giảm biểu lộ của các phân tử MHC-II có trên tế bào đạithực bào Nó ức chế hoạt động theo con đường Th1, làm tăng hoạt động của conđường Th2 bằng các cytokine

+ UV tác động vào đại thực bào kích thích sản xuất IL-15 (một số tác giảtìm thấy do tế bào sừng sản xuất ra): IL-15 hoạt hóa các tế bào T, kích thích sinhtrưởng cả hai dòng CD4 và CD8 IL-15 ức chế hoạt hóa tế bào NK bằng cáchlàm giảm các cytokine của con đường Th1 như IL-2 Một số tác giả báo cáo sựgiảm số lượng tế bào NK sau khi chiếu tia UV

+ UV tác động vào tế bào Langerhans: làm thay đổi khả năng trình diệnkháng nguyên của tế bào này khi di chuyển vào hạch lympho để trình diệnkháng nguyên

+ UV tác động vào tế bào mast gây tăng tiết INF-α: gây ra tăng 10

IL-10 chủ yếu được tiết ra từ tế bào đại thực bào có CD11+ IL-IL-10 có tác dụngphong tỏa sự tiết của IL-12 và IL-18, trong đó IL-12 được coi như là cytokin bản

lề trực tiếp của đáp ứng miễn dịch tế bào thông qua vai trò của của các tế bàoTh1 và tăng hoạt hóa các tế bào NK

+ UV tác động vào các tế bào T ức chế (T suppressor-Ts): trong in vivo,

sự tăng sinh của các tế bào Ts kích thích tiết 2, IFN-¥ và hàm lượng cao

IL-10 Từ đó ức chế đáp ứng kiểu quá mẫn muộn

1.2.3 Cơ chế tác dụng UVB-311 nm trong điều trị zona

+ UV ngăn chặn sự cảm ứng của phản ứng miễn dịch: nghiên cứu trên invivo cho thấy sự tăng cảm do tiếp xúc (contact hypesensitivity: CSH) gây ra bởicác chất hóa học như dinitrofluobezen, oxazolone ở thượng bì da Phản ứng tăngcảm do tiếp xúc CHS là dạng đặc hiệu của đáp ứng kiểu quá mẫn muộn (delayedtype hypersensitivity- DTH) Những chất này còn được gọi là hapten khi chúnggắn với protein sẽ trở thành kháng nguyên Sự bao phủ các hapten trên vùng da

hở được chiếu tia UVB liều thấp (1J/m2) không gây ra phản ứng tăng cảm dotiếp xúc Còn chỗ da được phủ hapten không được chiếu tia UVB gây ra phảnứng tăng cảm do tiếp xúc bình thường Nghiên cứu trên invivo cho thấy các tếbào langerhans tại vùng da chiếu tia UV mất chức năng trình diện khángnguyên Đây gọi là kiểu ức chế miễn dịch tại chỗ [49], [51], [52] Tia UV còngây ra đáp ứng miễn dịch toàn thể với liều chiếu cao UVB (2KJ/m2) Có sựdung nạp đặc hiệu hapten trong cả hai kiểu ức chế miễn dịch tại chỗ và toànthân

+ UV có tác dụng chống viêm (phản ứng viêm đóng một vai trò quantrọng trong sinh bệnh học của đau cấp tính và đau sau zona) [53]

+ UV tác động vào tế bào langerhans: làm thay đổi khả năng trình diệnkháng nguyên của tế bào này khi di chuyển vào các hạch lympho để trình diệnkháng nguyên Nó còn gây ra sự suy giảm tế bào langerhans trong lớp biểu bì[50]

+ UV kích thích tế bào sừng và tế bào mast tiết ra cytokine ức chế miễndịch như IL-10, TNF-α, IL-4, α-MSH, hoặc CGRP [52]

+ Ngoài ra bức xạ tia cực tím có một ảnh hưởng trực tiếp trên đầu dâythần kinh ở lớp hạ bì và lớp biểu bì Một số nghiên cứu cho thấy có sự giảm mật

độ sợi thần kinh ở vùng da thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời so vớinhững vùng da thường xuyên được bảo vệ [53], [54]

1.3 Các nghiên cứu về bệnh zona

- Simpson H, tỷ lệ zona mới mắc hang năm trên 1000 dân tăng theo tuổiđời: trẻ bị zona dưới 10 tuổi là 0.74 trường hợp/ 1000 dân, 20-50 tuổi là 2.5trường hợp /1000 dân và trên 10 trường hợp/1000 dân ở tuổi trên 80[55]

- Volpi A và cộng sự, tại các nước Châu Âu, tỷ lệ zona mới mắc hàng nămtheo ước chừng 3/1000 người Số bệnh nhân mới mắc hàng năm ở độ tuổi trên

80 là 10 trường hợp/1000 người Các tác giả đã nhận định rằng điều trị sớmthuốc kháng virus có thể làm giảm nhẹ được tình trạng đau zona cấp nhưngkhông ngăn ngừa được đau sau zona, đặc biệt là những bệnh nhân trên 50tuổi[33]

- Trên 90% người lớn ở Hoa Kỳ có chứng cứ huyết thanh của việc nhiễmvirus varicella zoster và đều có nguy cơ bị zona Số mắc mới hàng năm của zonavào khoảng 1.5-3 trường hợp/ 1.000 người Tỷ lệ mắc mới 2 trường hợp/1000người đồng nghĩa với trên 500.000 trường hợp mới hàng năm tại Mỹ Tuổi đờităng là yếu tố nguy cơ chủ chốt của bệnh zona, số trường hợp mắc mới của zona

ở những người trên 75 tuổi vượt quá con số 10 trường hợp/1000 người/năm.Nguy cơ mắc zona trong suốt cuộc đời ước tính là 10- 20%[19]

- Tại Slovenia, Socan M và Blasko M theo dõi tình hình bệnh thủy đậu vàbệnh zona từ năm 1996-2005, hai tác giả này đã đưa ra thông báo về tỉ lệ mắczona vào năm 2005 ở Sovenia là 0.81/1000 người, nhưng họ cho rằng tỉ lệ mắcbệnh ở cộng đồng thực sự cao hơn gấp 6 lần Về phân bố bệnh zona theo tuổi,hai tác giả này cho thấy phần lớn các trường hợp mắc bệnh là ở những ngườitrên 70 tuổi ( chiếm tỷ lệ 1.01/1000 người/năm), ở độ tuổi từ 60-69 có tỷ lệ là0.81/1000 người/năm và tuổi từ 50-59 là 0.58/1000 người/năm, còn ở các độtuổi khác có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn Theo Socan M và Blasko M, tỷ lệ mắczona vào các tháng là gần ngang nhau[39]

- Kết quả nghiên cứu của Katz j và cộng sự cho thấy 97.27% bệnh nhân bịđau do zona Thời gian của cơn đau do zona khác nhau tùy từng bệnh nhân từvài phút, vài giờ, có khi đau cả ngày Hầu hết các bệnh nhân đau do zona đềuảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày[40].

- Smith và cộng sự nhận thấy thuốc kháng virus trong điều trị bệnh zonachỉ làm khống chế sự lan rộng của tổn thương, do đó nó có thể làm giảm đượccơn đau cấp và rút ngắn thời gian đau Nhưng nó không phải là thuốc giảm đau

và do đó không ngăn chặn được hoàn toàn đau do zona[56]

- Nhiều nghiên cứu đã chứng minh thuốc kháng virus có tác dụng rút ngắnthời gian bài xuất virus, làm ngưng sự hình thành thương tổn mới nhanh chóng,đẩy nhanh tốc độ liền sẹo, giảm độ nặng cơn đau cấp Tuy nhiên đau sau zonavẫn có thể xảy ra trên nhóm phụ bệnh nhân điều trị thuốc kháng virus[6]

- Gnann và cộng sự (2002), cho thấy khi điều trị bằng Acyclovir nhận thấynhững bệnh nhân mà tuổi đời trên 50 tuổi thì thời gian trung bình để khỏi cơnđau là 45 ngày và tỷ lệ đau tồn tại đến 6 tháng chiếm 15%[6]

- Có hai nghiên cứu quy mô lớn, có đối chứng lượng giá vai trò củacorticosteroid kết hợp acyclovir Trong cả hai nghiên cứu (Harrison RA, elal.1999: Wood MJ,el al.1994), những bệnh nhân dùng corticosteroid có sự tăngvừa phải nhưng có ý nghĩa thống kê tiến độ lành da và giảm nhẹ được cơn đaucấp tính Liệu pháp kết hợp mang lại một chất lượng cuộc sống được cải thiện,thể hiện qua việc giảm sử dụng thuốc giảm đau, thời gian có giấc ngủ không đứtquãng dài hơn và thời gian trở lại sinh hoạt thường lệ sớm hơn Tuy nhiên không

có nghiên cứu nào chứng minh được bất kỳ tác dụng nào của corticosteroid trên

tỷ lệ mắc hoặc thời gian kéo dài của đau dây thần kinh sau zona Liệu phápcorticosteroid không nên được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ bị ảnhhưởng bởi tác dụng phụ của corticosteroid Liệu pháp kết hợp valacyclovir hoặcfamciclovir với corticosteroid được cho là có hiệu quả tương đương, nhưng chưa

được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng, không có khuyến nghi sử dụngcorticosteroid trong zona mà không có liệu pháp kháng virus song hành [].

- Nguyễn Xuân Sơn và cộng sự nghiên cứu trong 5 năm (1992-1996) tạibệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng thấy số ca mắc zona tăng vọt so với 5 năm kềtrước và bệnh có xu hướng ngày càng tăng [57]

- Đỗ Văn Khoát - 1998 cho thấy bệnh zona chiếm 41.35% tổng số bệnh da

do virus và 5.33% tổng các bệnh da liễu điều trị nội trú tại viện da liễu Quốc Gia

từ năm 1994-1998 [2]

- Đặng Văn Em và cộng sự (2005), nghiên cứu trên bệnh nhân zona điềutrị nội trú cho thấy: tỷ lệ mắc zona ở nam giới cao gấp 3 lần so với nữ giới, tất cảbệnh nhân zona đều đau trước khi mọc tổn thương trên da từ 1- 3 ngày, và tồntại đến khi khám bệnh [58]

1.4 UVB-311nm và ứng dụng trong điều trị bệnh zona

Trên thế giới đã có một số tác giả báo cáo hiệu quả điều trị bệnh zona vàđau sau zona bằng tia UVB (UVB-311 nm) khá khả quan

- Eman El Nabarawy đã thực hiện một nghiên cứu thí điểm trên 17 bệnhnhân bị bệnh zona (9 nữ và 8 nam, độ tuổi từ 17-23 tuổi, với 9 bệnh nhân đau <

30 ngày, 6 bệnh nhân đau kéo dài 30-120 ngày, 2 bệnh nhân đau > 120 ngày kể

từ khi xuất hiện tổn thương trên da), các bệnh nhân đã được chiếu tia UVB-311

nm 3 lần/tuần, tối đa 15 lần/3 tuần liên tiếp, các bệnh nhân đau cấp tính đượcdùng thêm Acyclovir 800mg/5 viên/ngày x 7 ngày, ngoài ra bệnh nhân còn đượcdùng thêm thuốc giảm đau thần kinh, kết quả cho thấy 58,33% và 83,33% bệnhnhân hết đau sau 1 tháng và 3 tháng theo dõi , không thấy tác dụng phụ củaUVB-311nm trong qúa trình điều trị [51]

- Một nghiên cứu khác của Jalali MH, Ansarin H, Soltani-Arabshahi R.Nghiên cứu trên 25 bệnh nhân, chia làm 2 nhóm (NNC và NĐC) kết quả chothấy: UVB điều trị trong giai đoạn cấp tính của bệnh zona có thể làm giảm tỷ lệ

mắc và mức độ nghiêm trọng của đau sau zona Điều trị sau 3 tháng dường nhưkhông có tác dụng [50].

- Một nghiên cứu khác của Zainab A.M Alqassemi và Ziad M.F Alkhozai(2015) thực hiện nghiên cứu trên 115 bệnh nhân (70 bệnh nhân giai đoạn cấp, 20bệnh nhân đau sau zona, 25 bệnh nhân khỏe mạnh), chia làm 3 nhóm: nhóm 1:

50 bệnh nhân được chiếu ndUVB và acyclovir, nhóm 2: 40 bệnh nhân chỉ dùngkháng virus và corticoid nếu bệnh nhân đau nhiều, nhóm 3: 25 bệnh nhân khỏemạnh Thực hiện chiếu tối đa 18 lần hoặc có thể dừng lại nếu bệnh nhân hết đau,chiếu cách ngày, liều đầu tiên 30 mj/cm (40s), tăng liều chiếu 10mj/cm sau mỗilần chiếu, liều tối đa 180mj/cm (chiếu 2-3 phút), đảm bảo bệnh nhân không gặpcác tác dụng phụ như ban đỏ, bỏng, ngứa và rát Sau khi hết liệu trình đánh giáthấy nhóm 1: 92% bệnh nhân đạt tốt, nhóm 2 có 60 % bệnh nhân đạt tốt sau 3tháng đánh giá nhóm 1: 100% bệnh nhân đạt tốt, nhóm 2: 80% bệnh nhân đạt tốt( tính theo bảng điểm VRS) [59]

- Từ những nghiên cứu trên nhận thấy UVB - 311 nm có thể là một liệupháp tiềm năng trong việc điều trị bệnh zona và đau sau zona [50], [51], [52]

- Ở Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào ứng dụng UVB - 311 nmtrong điều trị bệnh zona thần kinh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân: Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán là zona được khám và điều trị

nội trú tại Khoa Da liễu – Dị ứng Bệnh viện TƯQĐ108 từ 10/2015 đến 07/2016

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh zona:

+ Triệu chứng lâm sàng: các mụn nước, phỏng nước mọc thành chùmtrên nền da viêm đỏ, tổn thương phát triển theo vùng chi phối của dây thầnkinh

· Tổn thương thần kinh ngoại vi

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng: Tất cả cácbệnh nhân, ở mọi lứa tuổi, mọi giới được chẩn đoán xác định là zona đến khám

và điều trị tại khoa Da liễu- dị ứng bệnh viện TƯQĐ 108

+ Nhóm nghiên cứu điều trị: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh zona trên 12 tuổi, bị bệnh dưới 7 ngày từ khi nổi phỏng nước, không sửdụng bất kỳ một loại thuốc nào trước đó như corticoid, thuốc điều trị zona

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Nhóm nghiên cứu một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng: không

có tiêu chuẩn loại trừ

+ Nhóm nghiên cứu điều trị: bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu vàkhông thỏa mãn các điều kiện tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân có cácbiểu hiện sau:

bệnh nhân bị zona ở đầu mặt, và quanh bộ phận sinh dục

Phụ nữ có thai, đang cho con bú

Đục thủy tinh thể

Bạch tạng, khô da sắc tố, lupus ban đỏ, porphyrin

Bệnh nhân đang dùng các thuốc mẫn cảm với ánh sáng

Tiền sử hoặc hiện tại có ung thư hắc tố, ung thư không hắc tố Tiền sử xạtrị hoặc nhiễm asenic, đang sử dụng hóa liệu pháp điều trị các bệnh ác tính

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

-Viên acyclovir 800mg/viên

-Viên Neurontin 300mg/viên

Hình 2.1 Bộ đèn UV-311nm tại Khoa Da liễu-Dị ứng BVTWQ Đ 108

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1.1 Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh zona:

tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2.1 Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ bệnh zona bằng chiếu tia UVB

311nm: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh.

2.2.2 Cỡ mẫu

2.2.2.1 Mục tiêu 1: Mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân được chuẩn đoán

bệnh zona điều trị tại khoa Da liễu – Dị ứng bệnh viên TƯQĐ 108 từ tháng10/2015 đến tháng 7/2016

2.2.2.2 Mục tiêu 2: Tính cỡ mẫu: theo công thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ

p1: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân nghiên cứu đạt kết quả tốt là 85%

p2: Tỷ lệ nhóm bệnh nhân đối chứng đạt kết quả tốt là 65%

2.3 Các kỹ thuật và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Kỹ thuật chiếu tia UVB-311nm

+ Đo liều sinh lý:

Mục đích: Đo liều sinh lý da nhằm xác định thời gian an toàn và có hiệu quả khi

chiếu Liều sinh lý da là thời gian tối thiểu được chiếu để xuất hiện trên da bệnhnhân dát đỏ hồng Mỗi bệnh nhân có liều sinh lý da riêng tùy thuộc vào cảm ứngcủa bệnh nhân với tia tử ngoại

- Địa điểm: tại buồng chiếu tia UV

sổ sau nhưng không đóng các cửa trước

Số thứ tự các cửa sổ Liều chiếu Thời gian chiếu mỗi cửa

-Trường hợp cảm ứng da kém, không có ô nào đỏ thì phải đo lại

và tăng liều chiếu tại mỗi ô cửa sổ

Sau khi đo được liều sinh lý, ghi kết quả vào phiếu theo dõi

+ Liều chiếu: Dưới liều sinh lý, chiếu cách ngày, tối đa là 15 lần chiếu trong 30

ngày Nếu tổn thương da lành và hết đau thì bệnh nhân có thể dừng chiếu ngay

cả khi chưa đủ 15 lần chiếu

- Qui tắc bàn tay của Blokhin:

Theo quy tắc bàn tay của Blokin (1953): 1 lòng bàn tay của bệnh nhântương ứng với 1% diện tích cơ thể

+ Mức độ nhẹ: < 1% diện tích cơ thể

+ Mức độ vừa: 1%- 2% diện tích cơ thể

+ Mức độ nặng: > 2% diện tích cơ thể

- Chỉ số Likert: Chỉ số Likert gồm 11 độ như sau, dựa vào những thay đổi bằng

lời và những hành vi để diễn giải:

Cường độ đau Bằng lời Hành động không bằng lời

Không có tổn thương thần kinh ngoại vi Rối loạn giấc ngủ: ít ảnh hưởng

Toàn thân: không sốt, không mệt

+ Mức độ vừa:

Diện tổn thương: 1-2 % DTCT

Đau: chỉ số likert: 5-6

Hạch phụ cận: có hoặc không

Không có tổn thương thần kinh ngoại vi

Rối loạn giấcc ngủ: ít ảnh hưởng

Toàn thân: không sốt, mệt hoặc không

+ Mức độ nặng:

Diện tổn thương: ≥ 2% DTCT

Đau: chỉ số likert ≥ 7

Có thể có hạch phụ cận

Có thể có tổn thương thần kinh ngoại vi: liệt dây thần kinh ngoại

vi (liệt dây V, dây VII, dây III, giảm thính lực )

Rối loạn giấc ngủ: hầu như không ngủ được

Toàn thân: sốt hoặc không

2.4 Các bước tiến hành

2.4.1 Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh zona:

Khám bệnh và điền vào bệnh án nghiên cứu bệnh zona (phụ lục 1), chụp ảnh một

+/Nhóm nghiên cứu (NNC): chiếu tia UVB-311nm liều dưới liều đỏ da

chiếu cách ngày, chiếu tối đa 15 lần trong 1 tháng, Có thể dừng chiếunếu bệnh nhân đã lành tổn thương ngoài da và hết đau

+Nhóm đối chứng (NĐC): không chiếu tia UVB-311nm.

Cả 2 nhóm uống:

+Acyclovir 800mg/viên x 5 viên/ngày Cách 4h uống 1 viên x 7 ngày

+Neurontin 300mg/viên x 2 viên/ngày, chia 2 lần

+Paracetamol 0,5g /viên x 2 viên/ngày, chia 2 lần

+Telfast 120mg x 1 viên/ngày

+Vitamin 3B x 2 viên/ngày, chia 2 lần

+Rotunda 30mg/viên x 1 viên/ngày, uống tối trước ngủ.

2.5 Các thông số đánh giá

2.5.1 Kh o sát m t s y u t liên quan và đ c đi m lâm sàng c a ả ộ ố ế ố ặ ể ủ

b nh zona ệ : tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, các bệnh liên quan, cáctriệu chứng cơ năng, xác định các tổn thương cơ bản , diện tổn thương, chỉ sốđiểm likert, đánh giá mức độ đau, mức độ bệnh…

2.5.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ bệnh zona bằng chiếu tia UVB

D a vào t n thự ổ ương da sau lành, đi m đau theo thang đi m Likert, diể ể

ch ng và ch t lứ ấ ượng cu c s ng Chia làm 4 m c đ sau:ộ ố ứ ộ

- V a: ừ + Da: Lành không s o.ẹ

+ Đau: Gi m ít, ch s Likert = 5-6.ả ỉ ố+ Di ch ng: Không.ứ

+ Ch t lấ ượng cu c s ng: B nh hộ ố ị ả ưởng v a.ừ

- Kém: + Da: Ch a lành h n ho c đ l i seo x u.ư ẳ ặ ể ạ ấ

+ Đau: Còn đau nhi u, ch s Likert ≥ 7.ề ỉ ố+ Di ch ng: Có th có t n thứ ể ổ ương th n kinh ngo i vi.ầ ạ+ Ch t lấ ượng cu c s ng: B nh hộ ố ị ả ưởng nhi u: ng kém, lo l ng,ề ủ ắsút cân…

Đánh giá tác d ng không mong mu n: đ da, khô da, ng a, nóng rát,ụ ố ỏ ứ

b ng nọ ước sau chi u.ế

2.6 Xử lý số liệu

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y – sinh học, sử dụng phần mềmSPSS 16 Với các test thống kê thường dùng trong y học

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

2.7 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Da liễu-Dị ứng bệnh viên TƯQĐ 108

2.8 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2015 đến tháng 07/2016

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành khi có sự cam kết giữa người nghiên cứu và

cơ quan chủ quản là Khoa Da liễu-Dị ứng Bệnh viện TƯQĐ 108

- Những bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu mới đưa vào danhsách sau khi đã được giải thích rõ về mục đích và yêu cầu của nghiên cứu Cácbệnh nhân từ chối tham gia vẫn được khám và điều trị chu đáo

- Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được hoàn toàn giữ bí mật, và mọi

số liệu thu được chỉ nhằm phục vụ cho công tác nghiên cứu và không sử dụngcho mục đích nào khác

2.10 Hạn chế của đề tài

Vì kết quả điều trị đối với các chỉ tiêu nghiên cứu (đau, mất ngủ) hoàntoàn là do bệnh nhân tự đánh giá theo cảm giác chủ quan của người bệnh nênthực chất kết quả nghiên cứu điều trị khó chính xác

Bệnh nhân zona

NNCKhám LS, điền đầy đủ các yếu tố liên quan, LS, XN trước điều trị NĐC

Acyclovir +

Khám LS, đánh giá HQ ĐT, XN sau điều trị

KẾT QUẢ

- Các yếu tố liên quan

- Hiệu quả điều trị

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của bệnh zona

3.1.1 Yếu tố liên quan

Nhận xét bảng 3.1: bảng trên cho thấy tỷ lệ bệnh zona chiếm 19,95% tức là

chiếm gần 1/5 tổng các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa da liễu dị ứng bệnh

viện TW quân đội 108

Nhận xét bảng 3.2: bảng trên cho ta thấy tỷ lệ bệnh zona chiếm tới 72,41 %

( gấp gần 3 lần ) trong tổng số các bệnh da do virus được điều trị nội trú tại khoa

da liễu – dị ứng, bệnh viện TW quân đội 108

3.1.1.2 Phân bố theo giới:

Bảng 3.3: Tỷ lệ nam nữ của bệnh zona

Biểu đồ 3.1 phân bố bệnh zona theo giới (n=147)

Nhận xét: bảng 3.3 và biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của nam cao hơn nữ

(61% so với 39%), tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh zona giữa nam và

nữ không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.1.3 Phân bố bệnh zona theo nhóm tuổi.

Bảng 3.4: Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi của bệnh zona.

Biểu đồ 3.4: phân bố bệnh zona theo nhóm tuổi (n = 147).

Nhận xét: bảng 3.4 và biểu đồ 3.4 cho thấy nhóm tuổi 50-69 tuổi chiếm tỷ lệ

cao nhất 52,4 % tiếp đến là nhóm tuổi ≥ 70 chiếm tỷ lệ 38.1 % , lứa tuối ≤ 14tuổi chiếm tỷ lệ 0%, lứa tuổi trên 50 chiếm 90,5%

3.1.1.4 Phân bố theo mùa

Bảng 3.5: Tỷ lệ phân bố theo mùa của bệnh zona:

Nhận xét: bảng 3.5 cho thấy bênh zona gặp ở tất cả các mùa trong năm, tỷ lệ

tương đối đều nhau, trong đó mùa đông gặp nhiều nhất 43 bệnh nhân (29,3 %),mùa thu gặp it nhất 27 bệnh nhân chiếm (18,4%), mùa xuân và mùa hạ có 42, 35bệnh nhân chiếm (28,6% và 23,8%)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh zona

3.1.2.1 Các loại tổn thương cơ bản:

Bảng 3.6: Các loại thương tổn cơ bản.

Nhận xét: bảng 3.6 cho thấy 74,8% bệnh nhân có tổn thương cơ bản là mảng da

viêm đỏ Tổn thương mụn nước, phỏng nước chiếm 44,9% cao hơn tổn thươngmụn mủ, phỏng mủ là 29,9% Thời kỳ đóng vảy chiếm 16,3%, tổn thương đãlành sẹo chiếm 8,8% (chủ yếu là bệnh nhân đau sau zona)