Điều trị bệnh ghẻ bằng uốngivermectin

Kết quả nghiên cứu của cáctác giả trên thế giới cho thấy thuốc có tác dụng điều trị bệnh ghẻ hiệu quả, antoàn, đặc biệt có ưu điểm chỉ cần uống liều duy nhất.. Phương pháp điềutrị tại ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ghẻ là một bệnh lây nhiễm ngoài da do một loài trong nhóm ve

bét, thuộc ngành chân khớp ký sinh trên da, có tên khoa học là Sarcoptes scabiei var Hominisgây nên.Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), bệnh ghẻ

là một trong 17 căn bệnh nhiệt đới bị lãng quên (Neglected Tropical Diseases– NTDs)do hiện nay hầu hết các ca bệnh xuất hiện lẻ tẻ hoặc chỉ xảy ra trênmột nhóm quy mô nhỏ, không thành dịch lớn nên bệnh bị lãng quên hoặcvắng mặt trong các chương trình y tế toàn cầu

Tuy nhiên, thực tếcho thấy bệnh ghẻ vẫn gặp ở nhiều nước trên thếgiới, ước tính có hơn 130 triệu người lây nhiễm hàng năm Các tài liệu gầnđây chỉ ra rằng, tỷ lệ mắc ghẻ có sự thay đổi, giao động từ 0,3% đến 46% dânsố[1] Bệnh có thể gặp ở tất cả các tầng lớp dân cư trong xã hội, đặc biệt haygặp ở những nơi tập trung đông đúc, điều kiện vệ sinh kém Biểu hiện củabệnh rất đa dạng với các triệu chứng điển hình là mụn nước, luống ghẻ, sẩncục do ghẻ ở các vị trí đặc hiệu như các nếp kẽ, vùng da mỏng, lòng bàn tay,lòng bàn chân, vùng sinh dục… Ngoài ra, do phản ứng quá mẫn của cơ thểvới kháng nguyên ký sinh trùng (KST) ghẻ, bệnh còn có các biểu hiện khácnhư ban đỏ, dát đỏ, mụn nước, vảy tiết, sẩn cục…Bệnh ghẻ rất ngứa, nhất

là vào ban đêm làm ảnh hưởng đến giấc ngủ, có thể gây ảnh hưởng chấtlượng cuộc sống, gây mặc cảm xã hội cho người bệnh Nếu không đượcđiều trị, bệnh có thể đưa đến các biến chứng như nhiễm khuẩn da thứ phát,

viêm da mủ, viêm cầu thận do độc tố của vi khuẩn Streptococcus pyogenes,

thậm chí là tử vong[2], [3]

Có nhiều phương pháp điều trị ghẻ đã và đang áp dụng trên thế giới vớicác mức độ hiệu quả khác nhau Tại những nước phát triển như Mỹ, Úc, Anh…phác đồ chọn lựa đầu tiên để điều trị ghẻ là bôi tại chỗ bằng Permethrin 2,5%

hoặc 5%, thuốc uống Ivermectin (IVM) liều duy nhất 200 µg/kg cho hiệu quảcao, tỷ lệ khỏi bệnh dao động từ 70-98% [4]

Ở Việt Nam, thuốc điều trị ghẻ đầu tayđược áp dụng là bôi bằng dungdịch Diethylphthalate (D.E.P) có tác dụng diệt KSTghẻ Tuy nhiên, qua quansát cho thấyD.E.P dễ gây kích ứng, nhất là đối với những vùng da mỏng,không có chỉ định sử dụng toàn thân nên tồn tại một số hạn chế trong quátrình điều trị

IVM là một thuốc kháng KST phổ rộng Kết quả nghiên cứu của cáctác giả trên thế giới cho thấy thuốc có tác dụng điều trị bệnh ghẻ hiệu quả, antoàn, đặc biệt có ưu điểm chỉ cần uống liều duy nhất Tuy nhiên, cho đến nayởViệt Nam,IVM chưa được sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện chuyên khoa daliễu Qua tìm hiểu, chúng tôi cũng chưa tham khảo được tài liệu nào đánh giáhiệu quả của thuốc IVM uống điều trị bệnh ghẻở Việt Nam Nhằm góp phầnthêm lựa chọn điều trị bệnh ghẻ, cũng như giảm bớt gánh nặng bệnh tật, kinh

tế cho những vùng dân cư đông đúc, có điều kiện sinh hoạt khó khăn, chúng

tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài “Điều trị bệnh ghẻ bằng uống Ivermectin” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh ghẻ tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

2 Đánh giákết quả điều trị bệnh ghẻ bằng thuốc uốngIvermectin.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử bệnh ghẻ

Dựa trên các bằng chứng khảo cổ học, gồmnhững bản vẽ của người AiCập mô tả người có triệu chứng giống với bệnh ghẻ, các nhà khoa học chorằng căn bệnh này có thể tồn tại cách đây ít nhất hơn 2500 năm về trước, bắtđầu từ thời La Mã cổ đại (năm 384-322 trước Công nguyên) Vào thời điểm

đó, người La Mã sử dụng thuật ngữ bệnh ghẻ để ám chỉ một bệnh ngoài da

gây ngứa Tên Sarcoptes scabiei bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp bằng ghép của nhiều từ: “sarx” (the flesh) có nghĩa là thịt, “koptein” (to smite or cut) có

nghĩa là dập nát hoặc cắt, từ “scabere”(to scratch) có nghĩa là xây xước Saunày, bệnh ghẻ đã được nhiều nhà khoa học quan tâm tới, ví dụ bác sĩ người Ảrập - Abu el Hasan Ahmed el Tabari (năm 970), Saint Hildegard (năm 1098-1179) và Moorish Avenzoar (năm 1091-1162) đã đề cập đến bệnh này, tuynhiên phải đến năm 1687, bác sĩ Giovanni Cosimo Bonomophối hợp cùng vớiDicanito Cestoni mới tìm ra nguyên nhân gây bệnh và mô tả chính xác loài kí

sinh trùng có tên là Sarcoptes scabiei - nguyên nhân gây nên bệnh ghẻ Ngoài

ra, ông cònmô tả được đặc điểm lâm sàng chi tiết về triệu chứng của nhữngngười mắc ghẻvào thời điểm đó[5-7]

cư đông đúc, nhà ở chật hẹp, thiếu vệ sinh, thiếu nước sinh hoạt.Ở một số

cộng đồng khu vực Nam Thái Bình Dương và phía bắc nước Úc, tỷ lệ nàychiếm khoảng 25% tổng số ca, đặc biệt có nơi lên đến 50%.Ở vùng nông thôn

tỷ lệghẻ khoảng 7,6% và thành thị là 5%

Theo TCYTTG, bệnh ghẻ là một trong những bệnh phổ biến nhất trêntoàn cầu, nhất là ở các nước đang phát triển Vào năm 1995, Orkin M đã ướctính có khoảng 300 triệu người trên toàn thế giới đã bị nhiễm KST ghẻ[9].Hiện nay,hàng năm ước tính có hơn 130 triệu người trên thế giớibị lâynhiễmghẻ Các tài liệu gần đây chỉ ra rằng, tỷ lệ nhiễm ghẻ có sự thay đổi từ0,3% đến 46% dân số Ở các khu vực nhiệt đới, nguồn lực còn hạn chế, thìgánh nặng của bệnh ghẻ, cũng như các biến chứng của chúng là một chi phílớn đối với hệ thống chăm sóc sức khoẻ[10] Trong năm 2010, ước tính nhữngảnh hưởng trực tiếp do sự lây lan của bệnh ghẻ đã dẫn đến hơn 1,5 triệu tỷYLDs (số năm sống với tàn tật) và những ảnh hưởng gián tiếp của các biếnchứng từ ghẻ, như nhiễm khuẩn huyết, bệnh tim mạch và bệnh thận mãntính[11]

Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống,tỷ lệ mắc bệnh ghẻ trên toànthế giới thực sự chưa có kết quả chính xác Tỷ lệ người nhiễm ghẻ trên toàncầu dao động từ 0,2% đến 71,4% Tất cả các khu vực ngoại trừ Châu Âu vàTrung Đông, thì đều cótỷ lệ nhiễm ở quần thể luôn cao hơn 10% Nhìn chung, tỷ

lệ mắc bệnh ghẻ cao nhất ở khu vực Thái Bình Dương và Châu Mỹ Latinh;đốitượng nguy cơ cao là thanh thiếu niên và người trưởng thành[12]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác thực hiện năm 2013 nhằm tìmhiểu đặc điểm dịch tễ học của bệnh ghẻ ở các nước đang phát triển cho thấy:

tỷ suất nhiễm ghẻ là rất khác nhau, từ 2,71- 46 người trên 1000 dân[1]và tỷ lệhiện mắc bệnh ghẻ ở các khu vực nghèo đói chiếm từ 20% dân số [13]

Số liệu của TCYTTG năm 2005, tổng hợp từ 18 nghiên cứu về tỷ lệbệnh về da ở trẻ em thuộc 18 quốc gia đang phát triển cho thấy bệnh về dacủa trẻ em chiếm tỷ lệ rất cao, từ 21-87%, trong đó các bệnh da do nhiễm

trùng gặp rất phổ biến, lần lượt là: viêm da mủ (6,9-35%), ghẻ (0,2-24%),nấm nông ở da (1-19,7%) và bệnh da do virus (0,4-9%) [10].

1.2.2 Tình hình bệnh ghẻ tại Việt Nam

Ở nước ta, bệnh ghẻ vẫn còn lưu hành khắp các vùng trong cả nước,ngay cả những thành phố lớn, bệnh hiện vẫn còn đang tồn tại [8]

Theo điều tra cơ cấu bệnh ngoài da của Bộ môn Da liễu, Học việnQuân Y giai đoạn 1992-1994 trên 13 đơn vịcho thấy bệnh ghẻ là 1 trong 4bệnh ngoài da phổ biến nhất trong quân đội bao gồm: nấm da, ghẻ, eczema

và viêm da mủ, chỉ đứng thứ 2 sau bệnh nấm da [14]

Khảo sát trên người nghiện ma túy tại Trung tâm Cai nghiện ma túyBình Triệu nhận thấy: hầu hết 90-100% bệnh nhân nhiễm HIV (vi rút gây suygiảm miễn dịch ở người) có bệnh da phối hợp, trong đó bệnh ghẻ chiếm tỷ lệcao (49,6% ở người nhiễm HIV) Ngày nay, ghẻ Na Uy được xem là dấu hiệuchỉ điểm của nhiễm HIV chuyển qua giai đoạn AIDS (hội chứng suy giảmmiễn dịch mắc phải)[15]

Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm, tỷ lệ bệnh ghẻ chiếm 3,56%tổng số người mắc bệnh da liễu, đứng hàng thứ 4 trong các bệnh da liễuthường gặp trong quân đội[16]

Với kết quả nghiên cứu của Lê Bách Quang thì trong 293 bệnh nhântham gia thì có 36 trường hợp mắc ghẻ, chiếm 12,3% [17].Bệnh viện Da liễuThành phố Hồ Chí Minh đã thống kê được rằng: bệnh ghẻ chiếm tỷ lệ 3,9%tổng số bệnh nhân đến khám[18]

1.3 Đặc điểm sinh học của kí sinh trùng ghẻ

Bệnh ghẻdo một loại côn trùng ký sinh trên da có tên khoa học là Sarcoptes scabiei, Hominis (cái ghẻ), có nơi còn gọi là con mạt ngứa (Itch mite).

Hình 1.1 Đặc điểm hình thái của cái ghẻ[19]

Tính chất sinh vật học của ghẻ là: thuộc giới động vật, ngành Arthropoda,

lớp Arachnida, bộAstigmata, họ Sarcoptidae, chi Sarcoptes, loàiSarcoptes

scabiei Bệnh ghẻ chỉ do ghẻ cái gây nên, ghẻ đực không gây bệnh vì đã chết sau

khi giao hợp Ghẻcái có hình bầu dục; kích thước từ 0,3-0,5 mm (mắt thường cóthể thấy như một điểm trắng di động), có 08 chân:2 đôi chân trước có ống giác, 2đôi chân sau có lông tơ;lưng có gai xiên về phía sau; đầu có vòi hút thức ăn,đồng thời để đào hầm trong da[8]

Ghẻ cái sống ký sinh ở lớp sừng của thượng bì, đào hang về ban đêm,

đẻ trứng về ban ngày Mỗi ngày ghẻ cái đẻ 1-5 trứng và đẻ liên tục trong 4-6tuần liền,sau 3-7 ngày trứng nở thành ấu trùng, ấu trùng lột xác nhiều lần (chỉtrong vòng 3-4 ngày)thành ghẻ trưởng thành Khoảng dưới 10% kết quả trứngđậu thành cái ghẻ trưởng thành Sau đó, cái ghẻ bò ra khỏi hang,di chuyểnlên bề mặt da và trưởng thành ở đó, tiếp tục quá trình giao hợp và đào hầm,

đẻ trứng mới Ghẻ đực chết ngay sau khi giao hợp và ghẻ cái cũng chết saukhi đã đẻ hết số trứng của mình Số lượng trung bình cái ghẻ trên vật chủthường ít hơn 20 con, trừ trường hợp ghẻ vảy (ghẻ Na Uy) có thể có tớihàng triệu cái ghẻ Nhìn chung, ghẻ cái sinh sôi nảy nở rất nhanh, trongđiều kiện thuận lợi từ một con ghẻ cái, sau 3 tháng có thể lên tới 150 triệucon[8, 20, 21]

1.4 Cơ chế bệnh sinh

Ghẻ cái không thể bay hay nhảy được, chu kỳ toàn bộ cuộc sống củachúng kéo dài 30 ngày nếu cư trú ở trong và trên lớp thượng bì

Hình 1.2 Chu kỳ vòng đời của cái ghẻ[22]

Cái ghẻ di chuyển qua các lớp trên cùng của da bằng cách tiết enzymeproteases để làm suy giảm tầng lớp sừng, đào luống ở lớp sừng chỉ trongvòng 20 phút, ăn các mô bị phân hủy nhưng không ăn máu Cái ghẻ dichuyển thông qua các lớp biểu bì, tạo ra các tổn thương hang và để lại sauphân của chúng

Ban đêm ghẻ cái bò ra khỏi hang tìm ghẻ đực, đây là thời điểm gâyngứa nhất cho bệnh nhân và cũng là lúc dễ lây truyền bệnh nhất, bởi bệnhnhân có triệu chứng ngứa phải gãi và làm vương vãi cái ghẻ ra quần áo,giường chiếu Cái ghẻ sẽ chết sau khi rời vật chủ (sống ngoài cơ thể) được 2-

3 ngàyhoặc chết ở nhiệt độ từ 60oC trở lên [8, 13, 20]

Lây truyền: Bệnh ghẻ lây qua tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, nằmchung giường, mặc chung quần áo, dùng chung khăn tắm, tổn thương ghẻthường ở vùng da mỏng có nhiều nếp nhăn Hầu hết sự lây truyền bệnh ghẻxảy ra mang tính chất gia đình, tập thể.Bệnh hay gặp vào mùa xuân hè và có

thể trở thành dịch lưu hành địa phương hoặc xảy ra tại ở các đơn vị tập thểnhư doanh trại, trại giam, ký túc xá… [8].

Ngoài ra, ghẻ có thể lây truyền qua tiếp xúc da - da khi quan hệ tìnhdục nên có thể xếp vào nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục(STDs)

1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ghẻ[14], [23],[24]

Thời kỳ ủ bệnh thay đổi từ 2-40 ngày, trung bình từ 10-15 ngày.Tổn thươngđặc hiệu của bệnh ghẻ là luống ghẻ và mụn nước (còn gọi là mụn trai và đườnghang)

Mụn nước trên nền da lành, rải rác, riêng rẽ, thường ở vùng da mỏngnhư ở kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, cẳng tay, vú, quanh thắt lưng, rốn, kẽmông, mặt trong đùi và bộ phận sinh dục Ở trẻ sơ sinh mụn nước hay gặp ởlòng bàn tay, chân Tỷ lệ phát hiện tổn thương ghẻ ở các cơ quan là: kẽ ngón90,6%; quanh rốn 67,2%; bộ phận sinh dục 76,6%; nách, đùi 71,9%

Hình 1.3 Mụn nước trong bệnh ghẻ

Đường hang do cái ghẻ đào trong lớp sừng là 1 đường cong ngoằn ngoèohình chữ chi, dài 2-10 mm, gờ cao hơn mặt da, màu trắng đục hay trắng xám,không khớp với hằn da, ở đầu đường hang có mụn nước 1-2 mm đường kính,

đó chính là nơi cư trú của cái ghẻ.Một ghẻ cái thường đào một hang.Luống ghẻ hay hang:thường phân bố ở những khu vực ít hoặc không có lông, thường

là nơi lớp sừng mỏng và mềm, như kẽ giữa hai ngón tay > cổ tay > thândương vật > mặt trước khuỷu tay > chân > bộ phận sinh dục > mông > nách >

ở nơi khác Ở trẻ sơ sinh, sự nhiễm ký sinh thường xuất hiện trên đầu và cổ.Đường hầm thường hiếm thấy, nhưng khi thấy đường hầm thì có thể chẩnđoán xác định bệnh ghẻ

Hình 1.4 Đường hầm ghẻ còn gọi là “luống ghẻ” dài 3-5mm.

Sẩn cục hay sẩn huyết thanh Các nốt sần hoặc sẩn viêm hang ghẻ đôi khiđược phát hiện trên bề mặt của tổn thương rất sớm Tổn thương dạng sẩn xuấthiện ở 7-10% bệnh nhân bị ghẻ.Sẩn có đường kính 5-20 mm, màu đỏ, hồng,nâu vàng (màu rám nắng), hoặc màu nâu, mịn Có thể rõ hơn sau điều trị, giốngnhư phát ban dạng eczema Số lượng nốt thường đếm được.Có thể nhìn thấy

hang ghẻ ở bề mặt của các sẩn mới xuất hiện Phân bố: dương vật, bìu, nách,

bẹn, thắt lưng, mông, quầng vú

Hình 1.5.Sẩn ghẻ số lượng nhiều, đóng vảy tiết, một số sẩn có vảy da và hang

ghẻ ở thân dương vật.

Tổn thương thứ phát thường do ngứa gãi gây nên bao gồm vết xướcgãi, vết trợt, sẩn, vẩy tiết, mụn nước, mụn mủ, chốc nhọt…,sẹo thâm màu, bạcmàu, tạo nên hình ảnh được ví như bức tranh "khảm xà cừ", "hình hoa gấm"

Những tổn thương thứ phát như nhiễm khuẩn chủ yếu do nhiễm Streptococcus pyogenes và Staphylococcus aureu, viêm da, eczema hóa thường che lấp, lu

mờ tổn thương đặc hiệu gây khó khăn cho chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều nhất là về đêm Ngứa gãi gây nhiễmkhuẩn và có thể có sốt

Người bị nhiễm KST ghẻ lần đầu tiên trong vòng 02 tuần đầu hoàn toàn

có thể chưa biểu hiện ngứa do mới bị ghẻ xâm nhập, cơ thể chưa có sự phảnứng nên chưa thấy ngứa Điều này lý giải một số bệnh nhân có tổn thương ghẻthực sự mà hoàn toàn chưa thấy ngứa

Những người bị tái nhiễm ghẻ thì xuất hiện ngứa dữ dội ngay từ khi cáighẻ xâm nhập vào da

Có yếu tố dịch tễ như: gia đình, tập thể, đơn vị nhiều người bị ghẻ giúp choxác minh chẩn đoán [8, 15]

1.5.2 Các thể lâm sàng

Trên lâm sàng, bệnh ghẻ chia thành 5 thể như sau:

Hình1.6 Ghẻ giản đơn chỉ có đường hang và mụn nước, ít có tổn thương thứ phát

Hình 1.7 Ghẻ nhiễm khuẩn có tổn thương của ghẻ, mụn mủ do bội nhiễm liên

cầu, tụ cầu, có thể gặp biến chứng viêm cầu thận cấp

Hình 1.8 Ghẻ biến chứng viêm da, chàm hoá do chà xát cào gãi lâu ngày

Hình 1.9 Nốt sẩn sau ghẻ hay sẩn cục gặp 7-10% trường hợp.

Ghẻ Na Uy (Norwrgian) - Ghẻ vảy:

Nguyên nhân gây ra ghẻ vảy thường do bệnh nhân được điều trị bệnh líkhác bằng glucocorticoid dài ngày, bị suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, nhiễmHTLV-I, người được ghép tạng, dùng các thuốc ức chế miễn dịch, suy dinhdưỡng, người già ) Người có ghẻ vảy thường bị hoặc có rối loạn hệ thầnkinh như hội chứng Down, bệnh mất trí nhớ, đột quỵ, tổn thương tủy sống,bệnh thần kinh, bệnh phong

Về lâm sàng, ghẻ vảy có thể khởi phát như ghẻ bình thường Một sốtrường hợp khác, biểu hiện lâm sàng là eczema mạn tính, viêm da dạng vảynến, viêm da tiết bã hoặc chứng đỏ có vảy Thương tổn cơ bản là các lớp vẩychồng chất lên nhau và lan toả gần như toàn thân (vì thế bệnh còn được gọi làghẻ vảy - crusted scabies) Có thể tìm thấy hàng nghìn cái ghẻ trong các vẩynhỏ này.Tại các khu vực bị nhiễm ghẻ vảy nặng, các mảng có ranh giới rõđược bao phủ bởi một lớp vảy rất dày,dạng sừng hoá và/hoặc đóng vảy.Ởtay/chân gây nên bệnh da dạng hạt cơm, với giường móng tăng sừng Phảnứng ban đỏ có vảy xuất hiện trên mặt, cổ, da đầu, thân mình

Sự phân bố: toàn thể (đầu và cổ ở người lớn) hoặc cục bộ từng vùng chủ

yếu ở các khu vực hăm (vùng nếp kẽ ) Lớp vảy da/vảy tiết được tìm thấy

trên mặt duỗi bàn tay, cổ tay, ngón tay, khớp bàn ngón tay, lòng bàn tay, mặtduỗi của khuỷu tay, da đầu, tai, lòng bàn chân và ngón chân

Hình 1.10 Ghẻ Nauy

1.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng

1.5.3.1.Soi tìm ký sinh trùng

- Soi tìm ký sinh trùngdưới kính hiển vi quang học: Vị trí: kẽ ngón

tay, vùng gấp cổ tay, và dương vật Chẩn đoán là bệnh ghẻ nếu thấy 3 pháthiện sau: trứng ghẻ, cái ghẻ và phân của chúng (hòn phân)

- Soi da bằng Dermoscopy:

Hình ảnh của KST ghẻ như đầu cái ghẻ hình tam giác, phân, trứngghẻ,luống ghẻ (Hình 1.11; 1.12; 1.13)

Hình 1.11 Hình tam giác hay hình delta - Đầu cái ghẻ [25]

Hình1.12 Luống ghẻ hình chữ "S"[25]

Đoạn trong suốt: thân con ghẻ

Hình1.13 Luống ghẻ hình chữ "Z” [26]Giải phẫu bệnh

- Hang ghẻ:tổn thương nằm trong lớp sừng; cái ghẻ nằm ở cuối hang.

Thân tròn, dài 400 μm Mụn nước xuất hiện gần cái ghẻ Trứng cũng đượcnhìn thấy Hạ bì bị xâm nhập bởi bạch cầu ái toan

- Sẩn ghẻ: thâm nhiễm viêm mạn tính dày đặc bạch cầu ái toan Trong

một số trường hợp, phản ứng với ghẻ dai dẳng như u lympho tế bào đơn nhânkhông điển hình

- Bệnh ghẻ vảy: lớp sừng dầy bị làm thủng bởi vô số cái ghẻ.

1.5.3.2.Huyết học: Tăng bạch cầu ái toan trong ghẻ vảy.

1.5.3.3 Nuôi cấy: Tụ cầu vàng và GAS là nguyên nhân gây nhiễm trùng thứ phát.

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung chẩn đoán:miễn dịch IgE và kỹ thuậtPCR để khẳng định.Tuy nhiên chi phí các phương pháp này khá cao nên hiệnnay vẫn chưa được áp dụng nhiều tại Việt Nam Mặt khác, không phải lúc nàoxét nghiệm cũng tìm thấy cái ghẻ và trứng Vì vậy, chẩn đoán bệnh chủ yếu sẽdựa vào các đặc điểm lâm sàng và tính chất dịch tễ bệnh[8, 27, 28]

1.6 Chẩn đoán bệnh ghẻ

1.6.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bệnh ghẻ dựa vào tiêu chuẩn vàng là tìm thấy cái ghẻ tuynhiên trên thực tế nhiều trường hợp không tìm thấy cái ghẻ

Vì vậy chẩn đoán bệnh ghẻ dựa vào:

- Chủ yếu triệu chứng lâm sàng

- Dịch tễ: người ở cùng cũng bị

- Cận lâm sàng: + Soi tươi dưới kính hiển vi hoặc Dermoscopy

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Ghẻ có những đặc điểm gần giống với một số bệnh về da khác như tổđỉa, sẩn ngứa, viêm da cơ địa, nấm da, săng giang mai Nên cần phải chẩnđoán phân biệt, cụ thể như sau[8]:

- Tổ đỉatổn thương là do các mụn nước nhỏ sâu, tập trung rìa cụm,

không có đường hang, chỉ có ở lòng bàn tay, đầu ngón, mặt dưới ngón, rìangón bàn tay chân, tiến triển dai dẳng

- Sẩn ngứa là sẩn huyết thanh rải rác khắp cơ thể, rất ngứa, vị trí hay gặp

ở vùng da hở Có thể do nhiều nguyên nhân như dị ứng với cây cỏ, lá ngứa, donước suối, do hoá chất nhưng không có mụn nước ở lòng bàn tay, kẽ tay, quyđầu không có tính chất dịch tễ lây lan người này sang người khác

- Viêm da cơ địathương tổn sẩn, mụn nước tập trung thành từng đám,

rất ngứa, tiến triển dai dẳng

- Nấm damảng da đỏ, các mụn nước và vảy da ở rìa thương tổn, bờ hình

vòng cung, có xu hướng lành ở giữa Ngứa nhiều, xét nghiệm thấy sợi nấm

- Săng giang mailà một vết trợt nông, nền cứng, không ngứa, không

đau, hay gặp ở vùng hậu môn sinh dục Kèm hạch bẹn to, thuờng có hạchchúa Xét nghiệm trực tiếp soi tươi tìm thấy xoắn khuẩn giang mai tại thươngtổn và hạch vùng, xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính

Ngoài ra, cần phân biệt với các bệnh khác như rận mu, bệnh thuỷ đậu,viêm da dạng Herpes, viêm nang lông…

1.7 Biến chứng của bệnh ghẻ

1.7.1 Ghẻ chàm hoá

Ghẻ chàm hoá là tình trạng có thể nhiễm ghẻ lâu ngày gây ngứa gãi mụnnước trên da.Bệnh hay gặp ở người có cơ địa dị ứng, xảy ra ở những khu vực bịtrầy da, hay gặp nhất ở bàn tay, kẽ ngón tay, cổ tay, nách, quầng vú, thắt lưng,mông, dương vật và bìu Ở người lớn, da đầu, mặt và lưng thường không bịnhưng ở trẻ nhỏ, da đầu, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân đều có thể bị

nang lông, tạo thành áp xe; viêm mạch bạch huyết, viêm hạch; viêm mô bào;nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng huyết.

- MRSA là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng thứ phát ở những người bị ghẻ

1.7.3 Lichen hoá ngứa nên người bệnh gãi nhiều gây dầy da, thâm da.

1.7.4 Viêm cầu thận cấp: ở trẻ bị ghẻ bội nhiễm, không được điều trị hoặc điều trị không khỏi thì có thể gây biến chứng viêm cầu thận cấp[8].

1.8.2.2 Phương pháp Tây y

Ở người lớn, các thuốc diệt ghẻ tại chỗ được sử dụng khắp bề mặt da, trừvùng mặt, da đầu và chú ý các vùng nếp kẽ, vùng sinh dục, quanh móng, sautai Ở trẻ em, các trường hợp ghẻ vảy (ghẻ Na Uy), cần điều trị vùng mặt và

da đầu Bệnh nhân cần được tư vấn: khi đã điều trị đầy đủ, cảm giác rát vàngứa có thể kéo dài sau đó 4 tuần Ngoài ra có thể sử dụng corticoid tại chỗ,kháng histamin để chống viêm và giảm ngứa cho bệnh nhân

Các thuốc diệt ghẻ chủ yếu là loại thuốc bôi tại chỗ hiện đang được ápdụng[8], bao gồm:

Gamma benzen 1% (tên gọi khác là Kwell, Lindane): xịt thuốc vào toàn

bộ da từ cổ xuống chân Sau 8-12 giờ, người bệnh tắm rửa thay quần áo, xịtthuốc 2 lần/1 tuần Thuốc chữa ghẻ nhanh nhưng độc với thần kinh nên khôngdùng cho trẻ nhỏ và phụ nữ có thai

Benzoat benzyl 25% (tên gọi khác là Ascabiol, Scabitox, Zylate) làthuốc rất tốt, có độ an toàn cao Bôi, xịt ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 15phút Sau 24 giờ, bệnh nhân tắm gội, giặt lại quần áo

D.E.P: là thuốc chống muỗi vắt đốt, nhưng lại có tác dụng diệt cái ghẻnhanh và rẻ tiền, ít độc tính Bôi ngày 2-3 lần Thuốc không nên dùng cho trẻ

sơ sinh và không bôi vào bộ phận sinh dục

Permethrin cream 5% (tên gọi khác Elimite) là thuốc chữa ghẻ ít độctính, có thể dùng cho cả trẻ em và phụ nữ có thai

Mỡ lưu huỳnh 5-10%, sử dụng cho trẻ em và người lớn, đặc biệt là trẻnhỏ dưới 2 tháng tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú Thuốc rất an toàn, tuynhiên nhược điểm có mùi hôi

Crotaminton 10% (tên gọi khác Eurax) là thuốc bôi có tác dụng chốngngứa và diệt cái ghẻ Cứ 6-10 giờ bôi 1 lần, thuốc an toàn có thể bôi vào bộphận sinh dục và dùng cho trẻ sơ sinh

Ngoài sử dụng thuốc bôi, trong những trường hợp cụ thể, người ta cóthể dùng thêm một số loại thuốc kết hợp khác, như: thuốc kháng sinh,thuốc IVM, kem chứa Corticoid (bôi trong 1-2 tuần); kháng Histamin tổnghợp; vitamin B1 và C; oxit kẽm; mỡ kháng sinh Salicylé; hồ nước; dungdịch Milian hoặcCastellani; tím Methyl 1% nếu có bội nhiễm hoặc chàmhoá tùy từng trường hợp

Ở Việt Nam, các thuốc điều trị ghẻ chủ yếu vẫn là dung dịch D.E.P, kemCrotamiton, thuốc xịt chứa permethrin Ngoài thuốc điều trị, vấn đề vệ sinhthân thể, vệ sinh môi trường, cách ly, điều trị cho những người sống gầnnguồn bệnh đóng vai trò quan trọng, quyết định kết quả điều trị bệnh ghẻ

1.9 Phòng bệnh ghẻ

Các biện pháp phòng bệnh ghẻ chủ yếu là vệ sinh cá nhân hàng ngàysạch sẽ.Điều trị bệnh sớm, tránh tiếp xúc và dùng chung các đồ dùng củangười bị bệnh Tuyên truyền trong cộng đồng để tránh lây lan thành dịch, tổchức khám phát hiện bệnh tại các cơ sở sống tập trung như: nhà trẻ, doanhtrại, ký túc xá, viện dưỡng lão…[8, 13].

1.10 Chiến lược trong điều trị và kiểm soát bệnh ghẻ[29], [30], [31].

Hiện tại quản lý bệnh ghẻ tập trung vào việc xác định và điều trị các cabệnh liên quan đến lây truyền trong hộ gia đình, nhưng dữ liệu về vấn đề này rất

ít để có thể hỗ trợ Cách quản lý này được xem như một chiến lược hiệu quả đểgiảm tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng Chẩn đoán có thể khó khăn và phụ thuộcvào việc xác định lâm sàng ở hầu hết các khu vực nhiệt đới Phương pháp điềutrị tại chỗ có hiệu quả, nhưng hóa chất hiệu quả nhất trong số này là Permethrin,

có thể tốn kém và đôi khi không có sẵn ở nhiều vùng với tỷ lệ mắc bệnh cao.Phương pháp điều trị thay thế có thể ít hiệu quả, dung nạp kém, hoặc có tác dụngphụ đáng kể Phác đồ điều trị tại chỗ là bất tiện và số người trong hộ gia đìnhtuân thủ đúng pháp đồ điều trị là thấp, điều này có thể làm giảm hiệu quả điều trị

và là nguyên nhân dẫn đến tái nhiễm[32], [33], [34], [35], [36]

Kiểm soát và phòng chống bệnh ghẻ trên quy mô toàn cầu có thể đạtđược mục tiêu mặc dù gặp một số trở ngại Ưu tiên ban đầu bao gồm:

(1) Nâng cao nhận thức về bệnh ghẻ và tranh thủ sự tham gia các cá nhân, tổchức ủng hộ tài chính thông qua truyền thông;

(2) Tăng cường nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học để hiểu rõ hơn về gánhnặng bệnh tật;

(3) Phát triển và thiết lập các chiến lược kiểm soát véc tơ hiệu quả Mộtchương trình nghiên cứu tăng cường và phối hợp có liên quan đến sự hợptác tích cực giữa một nhóm các bệnh liên quan là rất quan trọng để củng cố

ở tất cả các khu vực

Ngày nay, trên thế giới đã thành lập ra Liên minh quốc tế về kiểm soátbệnh ghẻ (The International Alliance for the Control of Scabies - IACS) Đó

là một tổ chức mới được hình thành từ các quốc gia trên toàn cầu,để thúc đẩychương trình kiểm soát bệnh ghẻ Mục tiêu của liên minh là cam kết kiểmsoát bệnh ghẻ tấn công con người và tăng cường sức khỏe, hạnh phúc của tất

cả người sống ở những cộng đồng bị ảnh hưởng [37], [38], [39]

1.11 Ivermectin trong điều trị bệnh ghẻ

1.11.1 Thông tin về thuốc Ivermectin

Trong thập kỷ qua, cộng đồng khoa học trên toàn cầu bắt đầu nhận ra giátrị chưa từng có của một loại thuốc mới -Ivermectin Lịch sử của thuốcivermectinbắt nguồn từ một vi khuẩn trong đất ở Nhật Bản Ivermectin được tìmthấy lần đầu trong những năm 1970 trên môi trường nuôi cấy của một loài nấm

actinomycete là Streptomyces avermitilis IVM có cấu trúc tương tự như kháng

sinh nhóm macrolid nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn [40] Nghiên cứucủa Satoshi Ōmura, Học viện Kitasato, Tokyo đã phát hiện ra vi khuẩnStreptomyces avermectinius và công trình này đã nhận được giải thưởngGairdner Global Health năm 2014 và giải Nobel về Sinh lý học năm 2015

Hình 1.14 Satoshi Ōmura thu thập mẫu vi khuẩn từ đất [41]

Hình 1.15 Hình ảnh vi khuẩn Streptomyces avermectinius[42]

Ivermectin được biết đến với hiệu quả điều trị kháng khuẩn, kháng virút và chống ung thư, điều trị giun sán và gần đây là điều trị ghẻ[43]

Dược động học

Ivermectin là dẫn chất bán tổng hợp của một trong số avermectin,nhóm chất có cấu trúc lacton vòng lớn, phân lập từ sự lên men Streptomycesavermitilis

Hình 1.16 Cấu trúc hóa học của Ivermectin[44]

Nhóm dược lý: Thuốc trị KST, chống nhiễm khuẩn

Tên biệt dược: Pizar, Stromectol, Mectizan, Ivomec

Dạng bào chế: Viên nén

Thành phần:Ivermectin

Ivermectin có phổ hoạt tính rộng trên các giun tròn và tiết túc Thuốc lầnđầu tiên được dùng cho người vào năm 1981 Ivermectin có hiệu quả trênnhiều loại giun tròn như giun lươn, giun tóc, giun kim, giun đũa, giun móc vàgiun chỉ Wuchereria bancrofti Tuy nhiên, thuốc không có tác dụng trên sán lágan và sán dây.

Hiện nay, Ivermectinlà thuốc được chọn điều trị bệnh giun chỉ Onchocercavolvulus và là thuốc diệt ấu trùng giun chỉ rất mạnh, nhưng ít tác dụng trênKST trưởng thành Tác dụng của thuốc có thể kéo dài đến 12 tháng Mộttháng sau khi dùng, ấu trùng tại tử cung giun chỉ trưởng thành không thoát rađược, rồi bị thoái hóa và tiêu đi Tác dụng kéo dài trên ấu trùng rất có íchtrong việc ngăn chặn con đường lây lan của bệnh Ivermectinkhông dễ dàngxâm nhập vào hệ thống thần kinh trung ương của các loài động vật có vú, vìvậy không ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh phụ thuộc GABA của cácloài này

Các nghiên cứu dược lý học hiện nay còn chưa biết rõ khả dụng sinhhọc tuyệt đối của thuốc sau khi uống Nói chung, không thấy có sự khác nhau

về nồng độ đỉnh trong huyết tương giữa dạng viên nén và dạng viên nang (46

so với 50 µg/lít) Tuy nhiên, khi dùng Ivermectin trong một dung dịch nước

có rượu, nồng độ đỉnh tăng gấp đôi và sinh khả dụng tương đối của viên nénchỉ bằng 60% sinh khả dụng của dạng dung dịch Thời gian đạt tới nồng độđỉnh trong huyết tương khoảng 4 giờ và không khác nhau giữa các dạng bàochế Ivermectin có thể tích phân bố biểu kiến khoảng 48 lít và độ thanh thảirất thấp (khoảng 1,2 lít/giờ) Thời gian bán thải sau khi uống dạng dung dịchkhoảng 28 giờ Khoảng 93%thuốc liên kết với protein huyết tương Chuyểnhóa của thuốc chưađược nghiên cứu kỹ, tuy nhiên đã thấy thuốc bị thủy phân

và bị khử methyl ở gan Ivermectin bài tiết qua mật và thải trừ gần như chỉqua phân Dưới 1% liều dùng được thải qua nước tiểu

Cơ chế

Ivermectin có ái lực cao với các ion chlorid ở hệ thần kinh ngoại vi củađộng vật không xương sống, chặn các kênh dẫn truyền qua synap thần kinh[45], hoạt động bằng cách ràng buộc có chọn lọc với các thụ thểneurotransmitter cụ thể, có chức năng trong các khớp thần kinh ngoại biêncủa ký sinh trùng Thuốc có tác dụng “endectocidal” (đồng thời chống lạiendo và ectoparasites) gây tê liệt của ký sinh trùng, động vật chân đốt và côntrùng bằng cách ức chế các dẫn truyền xung thần kinh trong (tế bào thần kinhtrung gian) các khớp thần kinh thần kinh-cơ của động vật chân đốt Cụ thể,Ivermectin khóa các đường dẫn truyền hóa học thông qua synapse thần kinhbằng cách sử dụng các kênh anion glutamate-gated hoặc các kênh cloruaacidgated γ-aminobutyric Sự kích thích của γ-aminobutiric axit (GABA) xuấtphát từ dây thần kinh trước synap và tăng cường sự liên kết với các thụ thểsau synap Bằng cách này xung động thần kinh dẫn truyền bị chấm dứt và têliệt vàký sinh trùng bị chết ngay sau đó[46].

Khả năng tác động

Khả năng phân bố: khoảng 93% thành phần thuốc liên kết với proteinhuyết tương

Khả năng chuyển hóa: thuốc bị thủy phân và khử bởi methyl ở gan

Khả năng thải trừ: IVM bài tiết qua mật và thải trừ gần như chỉ quaphân Dưới 1% liều dùng được thải qua nước tiểu

Chỉ định:Người lớn: IVM dùng để điều trị bệnh nhiễm các loại KST, là

thuốc được lựa chọn dùng để điều trị các tổn thương cơ quan như: da, phổi,mắt, hệ thần kinh trung ương, gan, cơ tim Kèm theo sự gia tăng Eosin và IgE

Chống chỉ định:Người có mẫn cảm với IVM hoặc một thành phần nào

đó của thuốc Những bệnh có kèm theo rối loạn hàng rào mạch máu não, bệnhviêm màng não

Thận trọng:Tránh dùng cho trẻ dưới 5 tuổi hoặc trẻ dưới 15 kg; phụ nữ

có thai hoặc đang cho con bú Hiện nay, thuốc không dùng cho mục đíchphòng bệnh

Tác dụng không mong muốn:IVM là thuốc an toàn Hầu hết các tác

dụng không mong muốn của thuốc là do các phản ứng miễn dịch đối với ấutrùng bị chết Mức độ nặng nhẹ của tác dụng này có liên quan đến mật độ ấutrùng trên da Các tác dụng không mong muốn gồm: sốt, ngứa, hoa mắt,chóng mặt, đau cơ, sưng khớp, hạ huyết áp thế đứng Tác dụng không mongmuốn thường xảy ra trong 3 ngày đầu sau khi điều trị và phụ thuộc cơ thể củangười dùng

Tương tác thuốc:Hiện chưa thấy thông tin về tương tác thuốc có hại,

nhưng về mặt lý thuyết, thuốc có thể làm tăng tác dụng của các thuốc kíchthích thụ thể GABA

Quá liều và xử trí:Các biểu hiện chính do tác dụng phụ của IVM là: ban

da, phù, nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, suy nhược, buồn nôn, nôn, ỉa chảy.Các tác dụng không mong muốn khác gồm: xuất hiện cơn động kinh, mấtđiều hòa, khó thở, đau bụng, dị cảm và mày đay Khi bị tác dụng phụ, cầntruyền dịch và các chất điện giải, trợ hô hấp (oxygen và hô hấp nhân tạo nếucần) Dùng thuốc tăng huyết áp nếu bị hạ huyết áp Gây nôn hoặc rửa dạ dàycàng sớm càng tốt Sau đó, dùng thuốc tẩy và các biện pháp chống độc khácnếu cần để ngăn cản sự hấp thu thêm thuốc vào cơ thể

1.11.2 Một số nghiên cứu về điều trị ghẻ với Ivermectin

Nghiên cứu của Fernando và cộng sự về điều trị bệnh ghẻ trên 123 tùnhân sống trong môi trường bị hạn chế và bị ô nhiễm với Ivermectin dạnguống (200 - 300 mrg/kg liều đơn, lặp lại sau 7 ngày) Quần áo và môi trườngđược khử trùng Kết quả: trước điều trị 78% số tù nhân bị ghẻ khi đánh giá ởthời điểm ban đầu, sau điều trị 2 tuần tỷ lệ khỏi bệnh là 91,05% Dự phòngcũng có hiệu quả cao, 93,2% không bị nhiễm bệnh và gần như toàn bộ nhânviên không bị bệnh trong suốt thời gian nghiên cứu Ivermectin uống với liềuduy nhất 300mrg/kg, lặp lại sau 7 ngày có hiệu quả trong điều trị và dự phòngghẻ ở môi trường thể nhiễm [47]

Nghiên cứu đối chứng so sánh tạiBệnh viện Đại học Nigeriađánh giáhiệu quả và sự an toàn của thuốc ivermectin trong điều trịghẻ 58 bệnh nhân

bị ghẻđược chia 2 nhóm được chọn để nghiên cứu; trong đó nhóm 1 uốngIvermectin liều duy nhất 200 [microg/kg thể trọng) Nhóm chứng còn lại đượcđiều trị với benzyl benzoate 25% dạng nhũ tương Kết quả, sau 4 tuần điều trị có96% không còn ngứa khi điều trị với Ivermectin và 48% ca có tác dụng tương tựkhi điều trị với benzyl benzoat Không có tác dụng phụ nào khác được quan sátthấy với Ivermectin [48]

Nghiên cứu hiệu quả điều trị và các phản ứng không mong muốn củathuốc uống Ivermectin với bệnh nhân ghẻ củaDourmishev A và công sự với

10 bệnh nhân ngoại trú ghẻ đơn thuần, 9 bệnh nhân nội trú bị ghẻ và đồngnhiễm một bệnh da liễu được điều trị bằng ivermectin, liều uống 0.2 mg/kgcân nặng (dạng dung dịch 1%) vào ngày 1 và 8 Kết quả không còn phát hiệncái ghẻ sau khi dùng liều thứ hai của ivermectin 7 bệnh nhân có tăng ngứatrong 24 - 72 giờ sau khi dùng Iremectin liều đầu tiên 3 bệnh nhân biểu hiện

da, ban-mụn mủ tăng lên giữa ngày thứ hai và thứ tư[49]

Nghiên cứu điều trị hàng hoạt bệnh nhân mắc ghẻ, được thực hiện ởPanama và miền bắc Australia đã chỉ ra Permethrin làm giảm đáng kể tỷ lệmắc bệnh ghẻ, chốc lở Điều trị hàng loạt với IVM bằng đường uống tại quầnđảo Solomon đã giảm tỷ lệ bệnh ghẻ từ 25% xuống còn 1%, với mức giảmđồng thời ở các bệnh chốc lở và đái ra máu [8]

Theo tác giả Mohamad Goldust và cộng sự, tiến hành nghiên cứu vềhiệu quả của thuốc điều trị ghẻ tại chỗ IVM trên 190 bệnh nhân nhiễm ghẻ Đốitượng tham gia được sử dụng liều IVM 1% và uống nhắc lại 1 tuần sau đó Đánhgiá hiệu quả của thuốc sau 2 và 4 tuần sử dụng, thì kết quả đem lại tích cực: tỷ lệchữa khỏi bệnh ghẻ tại chỗ, sau 2 tuần là 63,1% bệnh nhân được điều trị và sau 4tuần thì hiệu quả tăng lên 84,2% người được chữa khỏi[50]

Nghiên cứu hiệu quả điều trị của thuốc IVM đối với bệnh ghẻ, 8 bệnh nhânngười Ai Cập được uống 1 liều duy nhất IVM với hàm lượng 200 µg/kg cân

nặng Sau đó, tiến hành kiểm tra và đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc ở cácthời điểm khác nhau: 2, 4, 6 và 8 tuần kế tiếp Bệnh nhân sẽ được sử dụng liềuIVM thứ hai (tương đương với liều đầu) nếu điều trị thất bại vào cuối tuần thứhai Một liều thứ ba được áp dụng, gồm sự kết hợp của thuốc IVM vớiPermethrin 5% và Axit salicylic 5 vào cuối tuần thứ tư nếu người bệnh khôngđáp ứng với liều thứ hai Kết quả: 2 bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn sau khidùng một liều IVM duy nhất; có 4 bệnh nhân cần liều thứ hai trong khoảng thờigian 2 tuần để đạt được hiệu quả điều trị và 2 bệnh nhân được khỏi bệnh sau khiphải điều trị kết hợp Sau 8 tuần, không xuất hiện báo cáo nào về sự tái phát củabệnh [51].

Một nghiên cứu của Ấn Độ so sánh hiệu quả điều trị bệnh ghẻ giữa 2 loạithuốc là IVM và Permethrin 5%, cho thấy: khi sử dụng một liều IVM duynhất, thuốc có tỷ lệ chữa khỏi bệnh là 70%, và con số này tăng lên 95% vớiviệc dùng 2 liều trong thời gian 2 tuần Còn khi sử dùng thuốc bôi Permethrinthì có hiệu quả là 97,8% bệnh nhân trong nhóm điều trị Có duy nhất 1 bệnhnhân (chiếm 2,2%) cần phải bôi 2 lần trong khoảng thời gian 2 tuần thì bệnhmới thuyên giảm Các bệnh nhân được điều trị bằng Permethrin hồi phục sớmhơn so với IVM [52]

Nghiên cứu về hiệu quả thuốc IVM trong điều trị ghẻ, tác giả Terri L vàcộng sự đã tiến hành so sánh 2 nhóm bệnh nhân, gồm:11 người khoẻ mạnhmắc ghẻ và 11 bệnh nhân nhiễm HIV, có mắc kèm bệnh ghẻ, trong đó 7 ngườiđang trong giai đoạn AIDS Toàn bộ bệnh nhân được uống liều IVM duy nhất,hàm lượng 200 µg/kg cân nặng Kết quả cho thấy: không có bệnh nhân nàotrong nhóm khoẻ mạnh mắc ghẻ,xuất hiện triệu chứng của ghẻ sau 4 tuần điềutrị với 1 liều IVM duy nhất Ở nhóm người nhiễm HIV, có 8 trên 11 ngườichữa khỏi bệnh ghẻ sau liều IVM đầu tiên và 2 người phải sử dụng thêm liềunhắc lại thứ 2, trong 2 tuần sau đó Có tới 91% bệnh nhân nhiễm HIV khôngxuất hiện triệu chứng của ghẻ sau 4 tuần điều trị, kể từ lúc tham gia nghiên

cứu [53].

Nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của IVM uống và Permerthin 5%,được thực hiện trên 242 bệnh nhân bị ghẻ, đang điều trị ngoại trú tại Bệnhviện Sina Kết quả cho thấy: nhóm sử dụng liều duy nhất IVM có tỷ lệ khỏi là85,9% sau 2 tuần, số còn lại khi chuyển sang bôi Permethrin thì tỷ lệ khỏi là100% sau 4 tuần điều trị Bôi Permethrin 2 lần với khoảng cách 1 tuần có92,5% bệnh nhân được chữa khỏi, số còn lại khi chuyển sang uống ivermectinthì tỉ lệ khỏi là94,2% sau 4 tuần điều trị.Kết quả:các bệnh nhân được điều trịbằng Permethrin hồi phục sớm hơn Hai lần áp dụng Permethrin với khoảngcách 1 tuần là tốt hơn so với một liều duy nhất của IVM Sự phân ly theo thờigian trong đáp ứng lâm sàng cho thấy rằng IVM có thể không có hiệu quả đốivới tất cả các giai đoạn trong chu trình sống của KST ghẻ [54]

Tại Việt Nam, qua tìm hiểu sơ bộ, chúng tôi chưa thấy có tài liệu nàođánh giá về hiệu quả điều trị ghẻ của thuốc uống Ivermectin nên chúng tôimong muốn nghiên cứu để góp thêm một phương pháp điều trị bệnh ghẻ vừađơn giản, ít tác dụng phụ, lại có hiệu quả cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là 126 bệnh nhân bị ghẻ tới khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễuTrung ương từ 8/2017-7/2018

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Luống ghẻ, sẩn cục, mụn nước sắp xếp rải rác, xen kẽ ở các vị trí vùngnếp kẽ bờ bên các ngón tay, nấp gấp cổ tay, lòng bàn tay, lòng bàn chân,khuỷu tay, nách, bìu, dương vật, môi lớn, quầng vú ở nữ

- Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều, tăng dần về đêm

- Dịch tễ: những người sống cùng bị bệnh tương tự

Xét nghiệm tìm ghẻ dưới kính hiển vi và/ Dermoscopy(một số trường hợp):

thấy cái ghẻ, trứng ghẻ và phân ghẻ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ghẻ và/hoặc:

- Có cân nặng từ 15kg hoặc 5 tuổi trở lên

- Chưa sử dụng các thuốc điều trị ghẻ tại chỗ hoặc toàn thân trong vòngmột tháng trước đó

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không có các tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ (áp dụng cho mục tiêu 2)

- Phụ nữ có thai và cho con bú;

- Bệnh nhân HIV/AIDS hoặc bệnh nhân có tổn thương nặng nề hoặcnhiễm trùng thứ phát hoặc có bệnh da liễu khác có thể gây trở ngại cho chẩnđoán và theo dõi bệnh ghẻ;

- Bệnh nhân bị bệnh gan, thận nặng;

- Bệnh nhân được chẩn đoán ghẻ vảy;

- Bệnh nhân có tiền sử điều trị steroid uống và bôi ngoài da trong vòng

01 tháng trước đó;

- Bệnh nhân bị hen phế quản, viêm khí phế quản tắc nghẽn;

- Bệnh nhân quá mẫn với các thành phần của thuốc IVM sử dụng trongnghiên cứu

- Bệnh nhân từ chối tham gia hoặc bỏ cuộc khi nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,các yếu tố liên quan: mô tả cắt ngang

- Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị: thử nghiệm lâm sàng so sánhtrước - sau điều trị

2.2.2 Vật liệu, thiết bị, hóa chất

- Ivermectin dạng viên nén màu trắng với 2 hàm lượng 3mg và 6mg, hộp

1 vỉ 4 viên do Davipharm sản xuất

- Dụng cụ, hóa chất xét nghiệm:

 Dao cùn

 Lam kính và lamen

 Dung dịch KOH 20-30%, hoặc dầu soi kín, parafin, glycerin

 Mực xanh, xanh Methylen

 Kim khêu

 Kính lúp

 Kính hiển vi quang học

 Kính Dermoscopy

2.2.3 Cỡ mẫu

- Với mục tiêu 1:mẫu thuận tiện - bệnh nhân bị bệnh ghẻ đến khám và điều

trị tại BVDLTW trong thời gian nghiên cứu

- Với mục tiêu 2:Công thức tính cỡ mẫu

n= Z2 1-α/2Trong đó:

p: Tỉ lệ đáp ứng điều trị mong muốn

: Khoảng sai lệch mong muốn

2.2.4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ghẻ

- Lập phiếu nghiên cứu

- Khám, tuyển chọn bệnh nhân và thu thập các thông tin cần thiết theomẫu bệnh án nghiên cứu:

+ Tuổi, Giới, Nghề nghiệp,Địa dư, Tiền sử bệnh tật,Thời gian bị

bệnh,Mùa mắc bệnh,Triệu chứng cơ năng: ngứa, đau, rát.Vị trí thương tổn,Sốlượng thương tổn,Loại thương tổn

- Các bệnh nhân sẽ được điều trị theo từng trường hợp cụ thể, đồngthời tư vấn vệ sinh chăn màn, quần áo, vật dụng, điều trị cho những ngườisống cùng

- Xét nghiệm tìm KST ghẻ(một số trường hợp)

* Soi dưới kính hiển vi

 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:

Xác định luống ghẻ: Là đường chỉ nhỏ ngoằn nghèo dài 3-10 mm, cómàu xám hoặc đen Cuối luống ghẻ là điểm phì to, nếu lấy kim khêu có thểbắt được cái ghẻ.

Có thể tìm KST ghẻ ở một số vị trí khác như mụn nước, sẩn, săng ởquy đầu

Xác định KST ghẻ: Dùng kim khêu vào điểm phình to cuối luống ghẻ

có thể bắt được KST ghẻ bám trên đầu kim, cho lên lam kính đã nhỏ sẵn mộtgiọt KOH hoặc parafin

* Soi dưới kính Dermoscopy

 Các giai đoạn thực hiện Dermoscopy

Giaiđoạn 1 Khám lâmsàng

2 Soi da 3 Tổnghợp2a Khám 2b Tiêu chuẩn soi

da 2c Đánh giá

Phươngphá

p Bệnh án/Hỏibệnh

Nhìn, sờ ngoài da và phát hiện các đặc điểm lâm sàng

Đèn soi Stereo- micro- scope Soi da kỹ thuật số

Thầy thuốc xác định

vị trí soi da Các vị trí hay áp dụng là nếp kẽ như nách, bẹn; kẽ vú; mông Phân tích, xử lý

vi tính

Đánh giá dựa trên các hình ảnh đặc trưng trong bệnh ghẻ

Kinh nghiệm

So sánh hình ảnh

Kết quả Hình ảnh đại

thể

Hình ảnh soi da

Đặc điểm đặc trưng các hình ảnh soi da trong bệnh ghẻ

Chẩn đoán sơ bộ

Phân loại

và chẩn đoán

Hình 1.17 Hình ảnh máy Photo finder dermoscopy

Các xét nghiệm soi dưới KHV, soi dưới kính Dermoscopy được thựchiện bởi các bác sỹ, kỹ thuật viên khoa vi sinh và chẩn đoán hình ảnh Bệnhviện Da liễu Trung Ương

2.2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị ghẻ bằng Invermectin:được áp dụng theo

tác giả Reena Sharma [55]

 Khám lâm sàng ngày đầu tiên:

Bệnh nhân được chẩn đoán là ghẻ, đủ các tiêu chuẩn lựa chọn sẽ đượchỏi bệnh, khám lâm sàng, làm hồ sơ bệnh án

Kiểm tra cân nặng, các triệu chứng lâm sàng ghi vào hồ sơ bệnh án đãđược thiết kế sẵn

Mức độ nghiêm trọng của ghẻ được đánh giá bằng thang điểm từ 0-3:

 Đối tượng nghiên cứu không sử dụng bôi hoặc uống bất kỳ loại thuốcnào khác cho bệnh này ngoài các loại thuốc được phát bởi các nhà nghiêncứu, không dùng thuốc kháng Histamin trong thời gian tham gia nghiên cứu.

 Đối với IVM: Đối tượng nghiên cứu sẽ được phát thuốc tùy theo cânnặng cơ thểvới liều 0,2mg/kg cân nặng Uống một lần duy nhất, uống trướcbữa ăn sáng

 Khám và xét nghiệm lại sau hai tuần

- Đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng;

- Xét nghiệm tìm kí sinh trùng ghẻ ở vị trí cũ nếu kết quả trước đódương tính;

- Ghi nhận các tác dụng phụ không mong muốn của thuốc nếu có (ví

dụ như: đau đầu, chóng mặt, ngứa, đỏ da

- Nếu bệnh nhân ngứa nhiều, do bệnh ghẻ hoặc có thể do tác dụng phụcủa thuốc, có phản ứng chàm hóa, chỉ định dùng kháng Histamin, corticoidtại chỗ thích hợp cho từng lứa tuổi

* Cách đánh giá kết quả điều trị theo Reena Sharma [55]

 Đánh giá đáp ứng điều trị của người bệnh, cụ thể:

Kém Giảm ngứa và giảm thương tổn < 50%

Trung bình Giảm ngứa và giảm thương tổn 50 - 70%

Khá Giảm ngứa và giảm thương tổn > 70%

0 điểm Không ngứa

1 điểm Ngứa mức độ ít, không gây khó chịu cho bệnh nhân

2 điểm Ngứa mức độ trung bình, gây khó chịu cho bệnh nhân nhưng

không ảnh hưởng đến giấc ngủ và hoạt động sinh hoạt khác

3 điểm Ngứa mức độ nhiều, gây khó chịu cho bệnh nhân, gây mất

ngủ và ảnh hưởng đến hoạt động sinh hoạt khác

Đánh giá mức độ mất ngủ bằng thang điểm từ 0-3 điểm, dựa trên hỏitriệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, cụ thể

0 điểm Không mất ngủ: Không bị ảnh hưởng gì đến giấc ngủ

1 điểm Mất ngủ mức độ nhẹ:Khó đi vào giấc ngủ

2 điểm Mất ngủ mức độ vừa: Khó đi vào giấc ngủ, bị tỉnh giấc do ngứa

3 điểm Mất ngủ mức độ nặng: Hầu như không ngủ được suốt đêm

 Đánh giá tình an toàn của thuốc điều trị

- Có tác dụng phụ không mong muốn khi áp dụng điều trị với IVMhay không?

- Ghi chi tiết tác dụng không mong muốn

- Tác dụng không mong muốn đó có gây nguy hiểm tới tính mạng haygây ra các biến chứng nặng nề cho cơ thể không?

 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh sau khi kết thúc điều trị

2.2.5 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám

Dựa vào lâm sàng, dịch tễBệnh nhân được chẩn đoán ghẻ

Bệnh nhân được lựa chọn tham

gia nghiên cứu trong mục tiêu 1

(n = 126)

Thu thập thông tin, khai thác tiền sử, bệnh

sử Khám lâm sàng, phân thể và đánh giámức độ nặng của bệnh Làm xét nghiệm soi

tươi tìm ghẻ và dermoscopy.Không Đáp ứng

(n=4)

Đáp ứng(n=36)

Loại trừ:

- Phụ nữ có thai và cho con bú;

- Bệnh nhân HIV/AIDS hoặc

có tổn thương nặng nề hoặc nhiễm trùng thứ phát hoặc

có bệnh da liễu khác có thể gây trở ngại cho chẩn đoán

và theo dõi bệnh ghẻ;

- Bị bệnh gan, thận nặng,

Lựa chọn bệnh nhân ghẻ tham gia điều trịuống ivermectin (n = 40).

Uống liều thứ 2ivermectin

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu Trung Ương (khoa khám

bệnh, khoa xét nghiệm)

- Thời gian nghiên cứu: 8/2017 - 7/2018.

2.4 Nhập liệu và phân tích số liệu

- Số liệu được làm sạch, nhập vào máy tính và quản lý bằng phần mềmEpidata 3.1 Bộ nhập liệu được thiết kế với tệp check để khống chế các sai số

- Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 21.0 theo cácmục tiêu của nghiên cứu

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu này tuân thủ đúng theo các quy định của Hội đồng đạo đứctrong nghiên cứu Y Sinh Dược học Chúng tôi chỉ triển khai nghiên cứu saukhi được chấp thuận thông qua của bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y HàNội và bệnh viện Da Liễu Trung Ương

Thuốc nghiên cứu là sản phẩm đã được sử dụng điều trị bệnh ghẻ ở các nướctrên Thế giới, được Cục quản lý dược Bộ Y tế cho phép sử dụng điều trị bệnh ghẻ.Trước khi tiến hành thu thập số liệu, điều tra viên sẽ giới thiệu về nghiêncứu và nếu bệnh nhân chấp thuận tham gia sẽ được ký vào Bản đồng ý tựnguyện tham gia nghiên cứu (phụ lục 3)

Tất cả các thông tin cá nhân của bệnh nhân tham gia nghiên cứu đượcđảm bảo bảo mật thông tin Số liệu chỉ được sử dụng với mục đích nghiên cứukhoa học và không sử dụng với bất kỳ mục đích nào khác

Đối tượng nghiên cứu không sử dụng phương pháp này vẫn được điều trịbằng phương pháp khác

2.6 Hạn chế của nghiên cứu

Do sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nên kết quả thu được chỉđược ghi nhận tại một thời điểm và lý giải cho đối tượng mắc bệnh ghẻ tại

Bệnh viện Da liễu Trung ương mà không thể suy rộng ra quần thể, tính đạidiện chưa cao.

Cỡ mẫu được đưa vào nghiên cứu còn tương đối nhỏ do đó có thể dẫnđến một số sai số nhất định

Thời gian nghiên cứu ngắn (2 tuần) nên không đánh giá được khoảng thờigian tái phát sau điều trị và thời gian điều trị tối thiểu cần thiết

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quanđến bệnh ghẻ

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã thu nhận được 126 trường hợpghẻ đến khám và điều trị, trong đó nam là 93, nữ 33; phân bố như sau

3.1.1 Phân bố bệnh ghẻ theo một số đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét:Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là<10 tuổi và từ 20-29 (26,2%), sau

đó là 10-19 tuổi (23,8%), 40-49 tuổi (9,5%), 30-39 tuổi (7,1%)Nhóm tuổichiếm tỷ lệ thấp nhất là 50-59 trở lên (2,4%), > 60 tuổi (4,8%)

26.73%

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới

Nhận xét:Tỉ lệ nam mắc bệnh đến khám73,8% nhiều hơn so với nữ 26,2%.

Bảng 3.2.Phân bố bệnh theo khu vực và hoàn cảnh sống

Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp

Nhận xét:tỉ lệ trẻ em bị bệnh là cao nhất 33,5% Sau đó là học sinh - sinh viên

26,2% Những nhóm nghề nghiệp khác như Công nhân 14,3%, người trí thứchay công chức viên chức 9,5%, nông dân 4,8% và nghề khác như nội trợ, hưutrí 11,7% chiếm tỉ lệ thấp hơn

Biểu đồ 3 3 Phân bố thời gian mắc bệnh

Nhận xét:Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian bị ghẻ dưới 1 tháng chiếm tỷ lệ cao

nhất 50,0%, thấp nhất là từ khoảng 2-3 tháng (9,5%)