HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH ZONA BẰNG THUỐC KHÁNG VIRUS (ACYCLOVIR) kết hợp CHIẾU UVB 311NM

Đau là một triệu chứng quan trọng trong bệnh zona.Đau có thể xuất hiện trước khi mọc tổn thươngđau tiền triệu, hoặc cùng lúc có thương tổn trên da và có thể tồn tại nhiêu tháng hoặc nhiề

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Bệnh zona có thể gặp mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở những ngườilớn tuổi, đặc biệt là trên 50 tuổi Bệnh cũng thường gặp ở những người suygiảm miễn dịch kéo dài, hóa trị liệu điều trị ung thư, bệnh nhân HIV/AIDS, [3], [4], [5], riêng bệnh nhân HIV/AIDS thì bệnh zona chiếm tỉ lệ cao hơn(29.4/1000 người /năm), thương tổn da nặng và lan tỏa hơn, đây cũng là dấuhiệu chỉ điểm của HIV/AIDS [6], [7], [8], [9].

Triệu chứng lâm sàng của bệnh zona là thương tổn da và đau Thươngtổn là mụn nước hoặc bọng nước mọc thành chùm ở một vùng da dọc theomột vùng thần kinh chi phồi vùng tổn thương Thương tổn da thường khu trú

ở một bên cơ thể [4], [10] Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, cácthương tổn của da có thể ở cả hai bên hoặc rải rác khắp cơ thể (mụn nướcbọng nước lưu vong) Đau là một triệu chứng quan trọng trong bệnh zona.Đau có thể xuất hiện trước khi mọc tổn thương(đau tiền triệu), hoặc cùng lúc

có thương tổn trên da và có thể tồn tại nhiêu tháng hoặc nhiều năm sau khithương tổn da đã hoàn toàn lành sẹo (đau sau zona) [4], [6], [11], [12]

Các thương tổn da trong bệnh zona thường khỏi sau 2-3 tuần [4], [6],nhưng đau còn có thể kéo dài tùy thuộc vào tuổi, bệnh liên quan và thuốc điềutrị sớm Đây cũng là vấn đề mà các bác sỹ quan tâm đặc biệt mặc dù đã có rấtnhiều thuốc và phác đồ được đưa ra để điều trị Tia UV đặc biệt là UVB-311

nm đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh da và mang lại hiệu quảcao, nhưng ứng dụng trong điều trị bệnh zona thì ít được nhắc đến Trên thếgiới đã có một số bài báo cáo đánh giá hiệu quả điều trị zona bằng uốngacyclovir kết hợp chiếu tia UVB-311nm cho kết quả khả quan, nhưng ở ViệtNam đến nay vẩn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Dựa trên lí do đó

chúng tôi tiến hành đề tài: “Hiệu quả điều trị bệnh zona bằng thuốc kháng

virus(Acyclovir) kết hợp chiếu tia UVB-311nm” Với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh zona điều trị nội trú tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện TƯ QĐ 108.

2.Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh zona bằng thuốc kháng virut(Acyclovir) kết hợp chiếu tia UVB-311nm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh zona

1.1.1 Dịch tễ học

Bệnh zona do Varicella zoster virus (VZV) gây nên Bệnh xuất hiện vàotất cả các mùa trong năm nhưng thường mùa xuân và mùa thu là mùa có tỉ lệmắc bệnh cao hơn Chưa có bằng chứng thuyết phục nào về bệnh lây quađường tiếp xúc Sự xuất hiện của bệnh hầu như không đi cùng với sự xuấthiện của bệnh thủy đậu.Bệnh gặp ở cả hai giới, mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc.Hơn 75% trường hợp nhiễm bệnh có độ tuổi ngoài 50, ở độ tuổi dưới 20 thì tỉ

lệ nhiễm bệnh thầp hơn 10% Bệnh thường hay gặp ở những người suy giảmmiễn dịch như hóa trị liệu ung thư, người dùng thuốc chống thải bỏ mảnhghép đặc biệt ở bệnh nhân HIV/AIDS thì khả năng mắc bệnh cao hơn Mộtnghiên cứu dài hạn cho thấy những người có HIV (+) thì có tỷ lệ mắc zona là29,4/1000 người/ năm so với 2/ 1000 người/ năm ở nhóm HIV (-) đối chứng

và có khi là dấu hiệu gợi ý bệnh nhân mắc HIV/AIDS [4], [6], [13]

1.2 Căn nguyên

VZV là một trong 8 loại virus gây bệnh ở người (Human Herpes Virus - HHV).HHV là virus có cấu trúc nhân ADN HHV gồm có 8 loại sau:

- Herpes simplex typ 1 (HHV-1)

- Herpes simplex typ 2 (HHV-2)

- Varicella zoster virus (VZV/HHV-3)

- Epstain Barr Virus (EBV/HHV-4)

- Cytomegalo Virus (CMV/HHV-5)

- Human Herpes Virus typ 6 (HHV-6)

- Human Herpes Virus typ 7 (HHV-7)

- Kaposi’s sarcoma Herpes Virus (KSHV/HHV-8).

HHV được chia làm 3 nhóm:

- Anpha herpes virus: HHV 1, HHV 2, VZV

- Beta herpes virus: CMV, HHV-6, HHV-7

- Gamma herpes virus: EBV, HHV-8

VZV được Weler phân lập và nuôi cấy trên nguyên bào sợi của phôingười và cũng là cách phân lập duy nhất (1952) Từ đầu thế kỷ XX, người ta

đã thấy sự tương đồng về mặt tổ chức học của tổn thương zona và thủyđậu.Virus phân lập từ bệnh thủy đậu và zona được nuôi cấy đã gây thương tổntương tự nhau, làm xuất hiện các thể vùi ái toan trong hạt nhân và các tế bàođại thực bào khổng lồ đa nhân

VZV có hình khối 20 mặt, chứa 162 đơn vị hình thể (capsomeres), đượcbao ngoài bởi lớp vỏ lipid, ở giữa là chuỗi xoắn kép ADN Virus có đường kính150-200nm, trọng lượng phân tử 80000 [14], [15] Virus rất dễ tan vỡ và mất hẳnđộc tính ở môi trường bên ngoài Vật chủ duy nhất của VZV là con người

Hình 1.1 Siêu cấu trúc VZV

1.3 Cơ chế bệnh sinh

VZV có mặt ở khắp nơi, rất dễ lây, đặc biệt là trẻ em.

Năm 1991, Agut cho rằng VZV lây truyền qua đường hô hấp, nhân lên

ở đó và được các lympho bào vận chuyển đến hệ võng nội mô rồi xâm nhậpvào máu sau 5 ngày, gây nhiễm virus huyết lần đầu Virus sẽ khu trú ở gan,lách rồi được tung vào máu gây nhiễm virus huyết lần 2 và gây bệnh thủyđậu Thời gian ủ bệnh từ 10 – 21 ngày sau khi tiếp xúc với virus Khi tổnthương ngoài da cuối cùng đóng vảy là lúc bệnh không còn khả năng lây lan

Song song với việc gây tổn thương da, virus đi vào hệ thần kinh và cáchạch giao cảm tiềm ẩn ở đó hàng năm Khi được tái hoạt hóa, VZV sẽ gâybệnh herpes zoster Ở bệnh nhân zona đang tiến triển khi làm xét nghiệm rễsau hạch cạnh sống lưng có hiện tượng xuất huyết, phù nề, thâm nhiễm tế bàolympho [14], [15], [16] Với kỹ thuật hoạt hóa mô miễn dịch và sử dụngkháng thể đơn dòng người ta đã tìm thấy cấu trúc củaVZV ở vùng eo, thân, vàphễu của nang lông Đây cũng chính là nơi tận cùng của các sợi Myelin Điều

đó chứng tỏ rằng VZV đã tồn tại ở rễ sau hạch giao cảm sống lưng, khi cóđiều kiện thuận lợi sẽ lan theo sợi Myelin gây thương tổn da

VZV gây tổn thương các tế bào thần kinh cảm giác tại những vùng da bịbệnh, bám vào những sợi thần kinh có Myelin có đường kính lớn làm hủy baoMyelin, gây tổn thương đường dẫn truyền cảm giác vào của xung động thầnkinh Như vậy triệu chứng đau trong và sau zona là do căn nguyên thần kinh Trong những trường hợp zona nặng, virus không chỉ xâm nhập vào cácsợi thần kinh mà còn vào cả các tổ chức nông và sâu dưới da Vì vậy nó để lạisẹo sâu ở vùng tổn thương và là nguyên nhân làm tăng thêm tổn thương thầnkinh, và dẫn truyền xung động

Các điều kiện thuận lợi làm tái hoạt virus bao gồm: các trường hợp suygiảm miễn dịch (người nhiễm HIV, người bị bệnh ác tính ) người lớn tuổi

(trên 50 tuổi), đang dùng hóa trị liệu ung thư, bệnh nhân dùng corticoid kéodài hay bệnh nhân căng thẳng thần kinh

1.4 Đặc điểm lâm sàng

1.4.1 Thương tổn trên da

Trước khi tổn thương mọc 2 – 3 ngày thường có cảm giác báo hiệutrước như: rát dấm dứt, đau vùng sắp mọc tổn thương Kèm theo triệu chứngtoàn thân ít hoặc nhiều như mệt mỏi đau đầu hạch ngoại vi lân cận có thểsưng và đau

Vị trí: thường khu trú tập trung ở những vùng đặc biệt và chỉ có mộtbên của cơ thể thành một khoanh dọc theo các đường của dây thần kinh chiphối như trán – quanh mắt – đầu, hoặc cổ vai cánh tay, liên sườn một bên từsau lưng vòng ra ngực, hoặc dọc từ hông xuống đùi, nhưng cá biệt bị cả haibên hay lan tỏa [3], [4], [12], [17], [18]

Tổn thương cơ bản:thường bắt đầu là dát đỏ hình tròn, hình bầu dụckích thước 0.5 – 1cm, sau 1 – 2 ngày xuất hiện mụn nước, bọng nước khôngcăng, mọc thành từng chùm có dịch trong hoặc đục (mủ) hoặc đỏ hồng (máu).Sau 3 – 5 ngày bọng nước dập vỡ ra thành vết loét trợt ướt, dần đóng vẩy tiếtsau lành để lại sẹo.Từ khi bắt đầu mọc đến khi lành khoảng 20 – 30ngày.Trước hoặc cùng với tổn thương da, thường nổi hạch sớm, đau ở vùngtương ứng Hạch là dấu hiệu quan trọng để chuẩn đoán bệnh [3], [4], [6]

Rối loạn cảm giác rất thường gặp Biểu hiện là đau dây thần kinh từngcơn lan tỏa, hoặc thành các điểm đau chói dai dẳng, cảm giác rát, nóng, khutrú ở vùng có thương tổn da ở người trẻ đau chi nhẹ và thoáng qua, nhưngngười già đau thường dữ dội và khá dai dẳng Tại vùng da tổn thương cảmgiác da có thể tăng, giảm hoặc rối loạn cảm giác Cá biệt có khi bị viêm tủyleo gây tử vong [1], [3], [4], [6], [19], [20], [21]

Nếu zona ở người suy giảm miễn dịch sẽ có mụn nước lưu vong, haibên hoặc rải rác khắp cơ thể

1.4.2 Đau do bệnh zona

Đau do bệnh zona được xếp vào danh mục đau thần kinh (Neuropathicpain) Đau thần kinh là chứng đau do những thương tổn nguyên phát, hoặcnhững rối loạn chức năng trong hệ thần kinh cảm giác gây nên [19], [22], [23]

Triệu chứng đau do zona tùy thuộc vào mức độ thương tổn, vị tríthương tổn, và sự đáp ứng của cơ thể Đau do zona có thể có thể có các tínhchất sau đây [6, [13], [24], [25], [26], [27]

- Đau có thể xuất hiện trước, trong, và sau khi có thương tổn trên da

- Đau có thể chỉ khu trú ở vùng da có thương tổn hoặc lan ra cả vùng

da xung quanh

- Đau âm ỉ, đau như châm chích, đau nhói như điện giật

- Đau tự nhiên hoặc sau một kích thích, đau tăng khi: ho, hắt hơi

- Đau thành cơn, thời gian mỗi cơn có thể kéo dài vài phút đến 30 phút,

30 phút đến vài giờ (5h), hoặc hầu hết thời gian trong ngày, có khi đau liêntục suốt cả ngày

- Đau ảnh hưởng đến giấc ngủ (khó ngủ, ngủ kém, trằn trọc, thậm chí cảđêm không ngủ được), làm ảnh hưởng đến sinh hoạt và sức khỏe của bệnh nhân

- Đau có thể tồn tại nhiều tháng, nhiều năm sau khi tổn thương da đãhoàn toàn lành sẹo

- Đau có thể tự hết nhưng cũng có thể phải dùng thuốc giảm đau

- Tại vùng da bị tổn thương, ngoài đau dây thần kinh ra bệnh nhân còn

có bất thường về cảm giác như dị cảm (allodynia), tăng cảm (hyperesthesia)[6], [23]

- Các tính chất của đau do zona gồm: gồm tăng cảm đau, dị cảm đau,đau rát, đau nhói

+ Đau rát (burning pain): cảm giác đau như bị bỏng

+ Đau nhói (shooting pain): cảm giác đau như châm chích

+ Tăng cảm đau (hyperalgesia): một kích thích nhẹ (chải bằng bàn chảimềm, châm kim) làm đau tăng lên.

+ Dị cảm đau (allodynia): kích thích gây đau đã không còn nhưng bệnhnhân vẫn cảm nhận được đau tại vùng vừa kích thích

+ Tuổi càng lớn, vùng da tổn thương có diện tích càng rộng thì mức độđau càng dữ dội Đó là các chỉ số tiên đoán đau dai dẳng [11], [22]

- Phân loại đau:

+ Đau tiền triệu: đau xuất hiện trước khi có thương tổn da của bệnh zona.+ Đau zona: đau xuất hiện trong vòng 30 ngày kể từ khi xuất hiệnthương tổn trên da bệnh zona

+ Đau sau zona: đau kéo dài trên 30 ngày kể từ khi xuất hiện thươngtổn da của bệnh zona [20], [23]

1.4.3 Các triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân có thể có tùy theo từng trường hợp cụ thể:

- Viêm hạch (sưng, đau) vùng lân cận [4], [6], [28]

- Sốt, thường ở mức độ nhẹ và vừa, bệnh nhân có cảm giác ớn lạnh [4],[6]

- Mệt mỏi, kém ăn, đau khớp

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu ít thay đổi

- Phát hiện kháng nguyên VZV bằng phản ứng kháng thể huỳnh quangtrực tiếp (DFA)

- Xét nghiệm tế bào Tzank: có tế bào gai khổng lồ đứt cầu nối kèmbạch cầu đa nhân [4]

- Nuôi cấy, phân lập virus có kết quả dương tính

- Mô bệnh học: hình ảnh mô bệnh học của zona điển hình là mụn nướcnằm trong lớp nhầy Malpighi được hình thành do hiện tượng phù thũng nội tế

bào và hư biến tế bào gai Các tế bào này mất các cầu nối, rơi vào trong mụnmước và phình to ra (hư biến phình của Unna).

Các xét nghiệm giúp phục vụ nghiên cứu và chuẩn đoán xác định khibiểu hiện lâm sàng không điển hình Trên thực tế rất ít làm, trừ chẩn đoán tếbào Tzank

+ Zona hạch bướm khẩu cái (tổn thương dây IX, dây X): zona miệngphát ban thành sau lưỡi, cột trụ hay thành sau bên của hầu họng

+ Zona mắt: có thể tổn thương một vài nhánh của dây thần kinh tam thoa.Nhánh mắt bị tổn thương gây ra zona mắt (zona Ophthalmique), chiếmkhoảng 15%- 25% trong tổng số bệnh zona [30], [31].Các tổn thương xuấthiện ở trán, mi trên, góc trong của mắt, cánh mũi và cả niêm mạc mũi.Triệuchứng đau quanh hố mắt thường tồn tại lâu dài trong bệnh zona mắt [32].+ Zona cổ, cổ gáy, cổ cánh tay

+ Zona thắt lưng: ở bụng, đùi hay dọc theo dây thần kinh tọa [28]

+ Zona xương cùng: mông, cơ quan sinh dục ngoài [28]

+ Zona lan tỏa: mụn nước, bọng nước mọc sang cả bên đối diện, lan ratoàn thân, tổn thương gần giống bệnh thủy đậu (có lõm giữa), có xuất huyếthoại tử (thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, HIV/AIDS) [28], [33]

- Theo tính chất của tổn thương:

+ Zona xuất huyết: các đám thương tổn có tính chất xuất huyết, kém theocác mụn nước bọng nước ở lẫn nhau

+ Zona bội nhiễm – hoại tử: mụn mủ, bọng mủ loét sâu, khó và lâu lành sẹo(thường gặp ở người già yếu, suy mòn, có tổn thương ở phủ tạng, ngộ độc) + Zona thể thông thường.

1.7 Tiến triển

- Bệnh thường là lành tính, tiến triển từ 2 - 4 tuần là lành tổn thương

da Tuy nhiên có thể gặp một số biến chứng, di chứng nhất là đau sau zona[3], [4], [6]

- Bệnh nhân zona có miễn dịch vĩnh viễn nhưng những người có suygiảm miễn dịch như bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS, dùng thuốc ức chế miễndịch kéo dài thì zona có thể tái phát [3], [4], [6],[28]

1.8 Biến chứng

- Bội nhiễm vi khuẩn gây viêm mô tế bào và hoại tử khi đó thương tổngây viêm tấy nhiều, trong mụn nước, bọng nước chứa mủ, bội nhiễm có thểgây ra nhiễm khuẩn huyết (do liên cầu, tụ cầu khuẩn) (hiếm gặp) [12], [34]

- Thương tổn dây thần kinh Loại biến chứng này khá phổ biến, gây rađau sau zona (postherpetic pain) kéo dài nhiều tháng nhiều năm sau khithương tổn da đã lành Có thể có liệt một số dây thần kinh như liệt dây VIIngoại vi, mất cảm giác lưỡi [34], [35]

- Viêm giác mạc gây loét, sẹo giác mạc, viêm thần kinh thị giác, viêmmống mắt thể mi ở bệnh nhân zona mắt [6], [32]

- Viêm phổi nặng do virus

- Viêm não, màng não rất ít gặp, thường xảy ra ở cuối thời kỳ bệnh

- Giai đoạn thương tổn da đã lành sẹo nhưng vẫn còn đau dai dẳng bôikem Emla, kem Capsaicin, lidocain gel

1.9.2 Điều trị toàn thân

1.9.2.1 Thuốc kháng virus: là thuốc được lựa chọn hàng đầu, thường đáp ứng

tốt trong 72 giờ sau khi bắt đầu xuất hiện mụn nước, chỉ định dùng điều trịzona trong 7 ngày đầu [3], [4], [28], [36], [37], [38]

+ Acyclovir 800mg x 5 viên/ngày x 7 ngày, cách 4h uống 1 viên Thuốc

có tác dụng rút ngắn thời gian bài xuất virus, ngừng hình thành tổn thươngmới, rút ngắn thời gian liền sẹo và làm giảm mức độ đau

+ Famcyclovir 500mg x 3 viên/ ngày x 7 ngày, cách 4h uống 1 viên.+ Valacyclovir 1000mg x 3 viên/ ngày x 7 ngày, cách 8h uống 1 viên.Acyclovir sử dụng enzym thymidin kinase của virus để chuyển hóa thànhacyclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành acyclovir diphosphat vàacyclovir triphosphat có tác dụng ức chế tổng hợp DNA của virus và ức chế sựnhân lên của virus Các thuốc này chỉ hoạt động khi có mặt của virus và chỉ cóhiệu quả khi virus đang sao chép nên không có tác dụng điều trị dự phòng

Nói chung cả 3 thuốc trên đều an toàn, khả năng dung nạp tốt, không cóchống chỉ định Các tác dụng hiếm gặp bao gồm: đau bụng, buồn nôn, nôn,chóng mặt, đau đầu [39]

1.9.2.2 kháng sinh toàn thân

Dùng kháng sinh toàn thân khi có nhiễm khuẩn thứ phát, người già cónguy cơ nhiễm khuẩn cao, bệnh nhân suy giảm miễn dịch Một số kháng sinh

có thể lựa chọn:

+ Cephalexin 500mg x 4 viên/ ngày x 7 ngày hoặc

+ Doxycyclin 100mg x 2 viên/ ngày x 7 ngày hoặc

+ Erythromycin 500mg x 4 viên/ ngày x 7 ngày

1.9.2.3 Thuốc giảm đau:

+ Giảm đau chống viêm không steroid như: paracetamon, ibuprofen,acetaminophen (điều trị cho những trường hợp đau nhẹ và vừa)

+Thuốc chống động kinh:

- Gabapentin (neurontin)

Là thuốc điều trị động kinh được phát hiện và sử dụng từ năm 1993 Trongnhững năm gần đây, người ta đã xác định giảm đau tốt nên thuốc được sử dụngđiều trị đau thần kinh ngày càng nhiều [20], [22], [30], [36], [40], [41], [42]

Viên nang mềm 100mg, 300mg, 400mg

Cơ chế tác dụng: gabapentin ức chế kênh Ca++ và tăng lượng GABAtrong não Không gắn kết với thụ cảm thể GABA hoặc các thụ cảm thể thôngthường khác.Không làm thay đổi chuyển hóa GABA, không làm thay đổi hoạttính của chất ức chế GABA, gabapentin có ái lực cao với các vùng vỏ não, hồihải mã

Chỉ định điều trị: chỉ định điều trị đau thần kinh ở người lớn từ 18 tuổitrở lên Với liều dùng khởi đầu 300mg/ngày, 1- 2 ngày sau đó tăng dần liều:600mg – 900mg – 1200mg/ ngày chia làm 3 liều nhỏ bằng nhau và tăng lênnếu cần thiết, tùy theo đáp ứng tăng lên đến liều tối đa 3600mg/ ngày Có thểdùng liên tục 2 – 3 tháng.Liều độc 49gram

Chống chỉ định điều trị: trẻ em dưới 3 tuổi, quá mẫn cảm vớigabapentin hay bất kì thành phần nào của thuốc

Thận trọng khi dùng cho phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- Pregabalin (lyrica, synapain): ít tác dụng phụ hơn, tác dụng giảm đaunhanh và mạnh hơn Gabapentin Liều 75mg/viên x 2-3 viên/ngày

+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng:

Cơ chế tác dụng: ức chế tái tổng hợp serotonin và norepinephrin, kếtquả tốt đạt được sau nhiều tuần Nên uống buổi tối vì thuốc có tác dụngbuồn ngủ.

Các thuốc hay dùng: Amitriptylin (Elavin), Nortriptylin (Pamelor),Imipramine (Tofranil), Desipramine (Norprammin)

+ Kháng histamin: do có tổn thương thần kinh nên giải phóng nhiềuhistamin là yếu tố kích thích gây đau Có thể dùng các thuốc sau:

Clopheninramin 4mg hoặc

Fexoferadin (telfast) 120mg, 60mg, 180mg hoặc

Desloratadin (aerius) 5mg

1.9.2.4 Corticoid: trước đây corticoid được dùng trong giai đoạn đầu của

nhiễm virus máu, sau khi hết giai đoạn mụn nước dùng corticoid toàn thân cótác dụng chống viêm, giảm đau Tuy nhiên hiện nay có khuyến nghị không sửdụng corticoid trong zona mà không có liệu pháp kháng virus song hành vìliệu pháp valacyclovir hoặc famcyclovir với cortico – steroid được cho là cóhiệu quả tương đương với liệu pháp valacyclovir hoặc famcyclovir [6]

1.9.2.5 Ngoài dùng thuốc, có thể điều trị zona và đau zona bằng châm cứu,

điện châm, phong bế tại chỗ các thụ cảm thể ngoại vi, phẫu thuật cắt, đốt điện,phong bế làm liệt hạch thần kinh giao cảm

1.10 Phòng bệnh

Vacin Oka (vacin sống giảm độc lực) phòng virus Varicella zoster chủnghoang dại đã được đưa vào chương trình tiêm chủng cho trẻ em ở Mỹ và NhậtBản từ năm 1995 Vacin này làm tăng số lượng tế bào lympho T đặc hiệu với virusVaricella zoster ở người lớn tuổi huyết thanh dương tính và tăng cường đáp ứngmiễn dịch dịch thể [43], [44], [45] Tiêm vacin Oka làm giảm tỷ lệ PHN xuốngcòn 65.5% và giảm tỷ lệ mắc Zona xuống còn 51.3%.Vì vậy, vacin Oka đã đượcFDA cấp phép tiêm phòng Zona cho người trên 60 tuổi từ năm 2006 [45]

1.11 UVB – 311nm

1.11.1 Đại cương tia cực tím (UV)

Dựa vào bước sóng của tia cực tím, người ta đã phân ra tia cực tímbước sóng A, B, C [46], [47]

Tia cực tím bước sóng A-UVA: bước sóng từ 320-400 nm

Tia cực tím bước sóng B- UVB: bước sóng từ 290-320 nm

Tia cực tím bước sóng C-UVC: bước sóng < 290 nm, dùng chủ yếutrong khử trùng

- Độ xuyên sâu qua da của tia cực: tùy theo bước sóng của tia UV để có

độ xuyên sâu khác nhau: 200nm đến trên lớp đáy, 250nm: ngang lớp đáy, trên250nm: xuyên xuống trung bì Tác động dưới 250nm gây biến dạng ADN còntrên 250nm tác động vào nguyên liệu tổng hợp ADN

- Sự hấp thụ UV A, B: các vùng da khác nhau của cơ thể sẽ có sự hấpthụ tia UV khác nhau: đầu (25%) liều sinh lý, thân (100%) liều sinh lý, cánhtay (75%), cẳng tay (25%), đùi (50% )liều sinh lý, cẳng chân (25%) liều sinh

lý, các nếp gấp hấp thu mạnh

- Đến nay sử dụng quang và quang hóa trị liệu trong điều trị nhiều bệnh

da khác nhau và đã đạt được những hiệu quả nhất định Nhưng có nhiều tácdụng không mong muốn như: đỏ da, rát bỏng, mụn nước, bọng nước, và đểhạn chế điều này, người ta đã đi sâu nghiên cứu các bước sóng và đã kết luậnrằng tia cực UVB ít tác dụng phụ hơn UVA và bước sóng 311nm an toàn vàhiệu quả nhất Do vậy, các nhà sản xuất gần đây đã cho ra các sản phẩm bộcabin, bộ đèn UVB-311nm

1.11.2 UVB-311nm và ứng dụng trong điều trị bệnh zona

- Ở Việt Nam hiện tại chưa có nghiên cứu nào ứng dụng UVB-311 nmtrong điều trị bệnh zona thần kinh

- Trên thế giới đã có một số tác giả báo cáo hiệu quả điều trị bệnh zona

và đau sau zona bằng tia UVB (UVB-311 nm) khá khả quan Eman ElNabarawy đã thực hiện một nghiên cứu thí điểm trên 17 bệnh nhân bị bệnhzona (9 nữ và 8 nam, độ tuổi từ 17-23 tuổi, với 9 bệnh nhân đau < 30 ngày, 6bệnh nhân đau kéo dài 30-120 ngày, 2 bệnh nhân đau > 120 ngày kể từ khixuất hiện tổn thương trên da), các bệnh nhân đã được chiếu tia UVB-311 nm

3 lần/tuần, tối đa 15 lần/3 tuần liên tiếp, các bệnh nhân đau cấp tính đượcdùng thêm Acyclovir 800mg/5 viên/ngày x 7 ngày, ngoài ra bệnh nhân cònđược dùng thêm thuốc giảm đau thần kinh, kết quả cho thấy 58,33% và83,33% bệnh nhân hết đau sau 1 tháng và 3 tháng theo dõi , không thấy tácdụng phụ của UVB-311nm trong qúa trình điều trị [48] Một nghiên cứu kháccủa Jalali MH1, Ansarin H, Soltani-Arabshahi R Nghiên cứu trên 25 bệnhnhân, chia làm 2 nhóm (NNC và NĐC) kết quả cho thấy: UVB quang trị liệutrong giai đoạn cấp tính của bệnh zona có thể làm giảm tỷ lệ mắc và mức độnghiêm trọng của đau sau zona Điều trị sau 3 tháng dường như không có tácdụng [49]

- Từ những nghiên cứu trên nhận thấy UVB-311 nm có thể là một liệupháp tiềm năng trong việc điều trị zona và đau zona [48], [49]

1.11.2.1 Cơ chế tác dụng UVB-311 nm trong điều trị zona

+ UV ngăn chặn sự cảm ứng của phản ứng miễn dịch: nghiên cứu trêninvivo cho thấy sự tăng cảm do tiếp xúc (contact hypesensitivity:CSH) gây rabởi các chất hóa học như dinitrofluobezen, oxazolone ở thượng bì da Phảnứng tăng cảm do tiếp xúc CHS là dạng đặc hiệu của đáp ứng kiểu quá mẫnmuộn (delayed type hypersensitivity- DTH) Những chất này còn được gọi làhapten khi chúng gắn với protein sẽ trở thành kháng nguyên Sự bao phủ cáchapten trên vùng da hở được chiếu tia UVB liều thấp (1J/m2) không gây raphản ứng tăng cảm do tiếp xúc Còn chỗ da được phủ hapten không được

chiếu tia UVB gây ra phản ứng tăng cảm do tiếp xúc bình thường Nghiên cứutrên invivo cho thấy các tế bào langerhans tại vùng da chiếu tia UV mất chứcnăng trình diện kháng nguyên Đây gọi là kiểu ức chế miễn dịch tại chỗ [49],[51], [52].

+ UV có tác dụng chống viêm (phản ứng viêm đóng một vai trò quantrọng trong sinh bệnh học của đau cấp tính và đau sau zona) [53]

+ UV tác động vào tế bào langerhans: làm thay đổi khả năng trìnhdiện kháng nguyên của tế bào này khi di chuyển vào các hạch lympho đểtrình diện kháng nguyên Nó còn gây ra sự suy giảm tế bào langerhans tronglớp biểu bì [50]

+ UV kích thích tế bào sừng và tế bào mast tiết ra cytokine ức chếmiễn dịch như IL-10, TNF-α, IL-4, α-MSH, hoặc CGRP [52]

+ Ngoài ra bức xạ tia cực tím có một ảnh hưởng trực tiếp trên đầu dâythần kinh ở lớp hạ bì và lớp biểu bì Một số nghiên cứu cho thấy có sự giảmmật độ sợi thần kinh ở vùng da thường xuyên tiếp xúc với ánh sáng mặt trời

so với những vùng da thường xuyên được bảo vệ [53], [54]

1.11.2.2 Liều chiếu

Liều khởi đầu mJ/cm 2

Tăng liều mỗi lần mJ/cm 2

Liều tối đa mJ/cm 2

I Luôn bỏng nắng, không bao giờ

II Luôn bỏng nắng, đôi khi xạm nắng 300 100 2000

III Đôi khi bỏng nắng, luôn xạm nắng

IV Không bao giờ bỏng nắng, luôn

xạm nắng (Việt Nam, Thái Lan) 500 125 3000

V Da sắc tố trung bình (Ấn Độ) 800 150 5000

+ Chiếu 3 lần/tuần (thứ 2,4,6 hàng tuần), tối đa là 15 lần chiếu/3 tuần

Có thể dừng chiếu nếu bệnh nhân hết tổn thương da và hết đau

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân: Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán là zona được khám và điều

trị nội trú tại Khoa Da liễu – Dị ứng Bệnh viện TƯQĐ108 từ đến…

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh zona:

+ Triệu chứng lâm sàng: các mụn nước, phỏng nước mọc thành chùm trênnền da viêm đỏ, tổn thương phát triển theo vùng chi phối của dây thần kinh

+ Triệu chứng đau:

Đau trước khi nổi mụn nước 1-5 ngày ở đa số bệnh nhân Đau có thể ởnhiều mức độ khác nhau (theo thang điểm likert).

+ Các triệu chứng khác nếu có:

· Sốt

· Sưng hạch khu vực

· Tổn thương thần kinh ngoại vi

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng:Tất cả cácbệnh nhân, ở mọi lứa tuổi, mọi giới được chẩn đoán xác định là zona đếnkhám và điều trị tại khoa Da liễu- dị ứng bệnh viện TƯQĐ 108, đồng ý hợptác nghiên cứu, được đăng ký vào phiếu theo dõi theo một mẫu thống nhất(phụ lục 1)

+ Nhóm nghiên cứu điều trị: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xácđịnh zona trên 12 tuổi, bị bệnh dưới 7 ngày từ khi nổi phỏng nước, không sửdụng bất kỳ một loại thuốc nào trước đó như corticoid, thuốc điều trị zona

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Nhóm nghiên cứu một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng:bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu

+ Nhóm nghiên cứu điều trị: bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu vàkhông thỏa mãn các điều kiện tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Các bệnh nhân cócác biểu hiện sau:

Phụ nữ có thai, đang cho con bú

Đục thủy tinh thể

Bạch tạng, khô da sắc tố, lupus ban đỏ, porphyrin

Bệnh nhân đang dùng các thuốc mẫn cảm với ánh sáng

Tiền sử hoặc hiện tại có ung thư hắc tố, ung thư không hắc tố Tiền

sử xạ trị hoặc nhiễm asenic, đang sử dụng hóa liệu pháp điều trị cácbệnh ác tính

2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

-Viên acyclovir 800mg/viên của hãng:

-Viên Neurontin 300mg/viên của hãng:

-Viên Vitamin 3B và Rotunda 30mg:

-Viên Paracetamol 0,5 g của

-Viên Telfast 60 mg của

-Kem Acyclovir 5% 5mg:

-Bộ dàn đèn UVB-311nm do Mỹ sản xuất năm 2011

Hình 2.1 Bộ đèn UV-311nm tại Khoa Da liễu-Dị ứng BVTWQ Đ 108

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 khảo sát một số yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh zona

2.2.1.1.Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.2.1.2 Cỡ mẫu:

Mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân được chuẩn đoán bệnh zonađiều trị tại khoa Da liễu – Dị ứng bệnh viên TƯQĐ 108 từ tháng /2014 đếntháng /2015

2.2.1.3 Kỹ thuật thu thập số liệu:

Theo phiếu theo dõi thống nhất gồm các chỉ số:

- Hỏi bệnh: tuổi, giới, nghề nghiệp, thời gian bị bệnh, các bệnh liênquan, các triệu chứng cơ năng, các loại thuốc đã dùng

- Khám lâm sàng: xác định các tổn thương cơ bản, diện tổn thương, đánhgiá mức độ bệnh theo thang điểm likert, chụp ảnh một số bệnh nhân điển hình.

2.2.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị hỗ trợ bệnh zona bằng chiếu tia UVB 311nm.

2.2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh 2.2.2.2 Cỡ mẫu:

- Tính cỡ mẫu: theo công thức thử nghiệm lâm sàng của Tổ chức Y tếThế giới:

P1: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tốt: ước lượng là 85%

P2: Tỷ lệ bệnh nhân nhóm chứng đạt tốt: ước lượng là 65%

P = (P1+P2)

2Kết quả tính toán cỡ mẫu nhóm n1=n2=34 bệnh nhân và lấy tròn số mỗinhóm ít nhất là 35 bệnh nhân

- Phương pháp lấy mẫu: Chọn mẫu nghiên cứu cho nhóm can thiệp vànhóm đối chứng theo phương pháp chọn ngẫu nhiên bệnh nhân đủ tiêu chuẩn,cho tới khi đủ cỡ mẫu Kết quả thu được ở mỗi nhóm bệnh nhân

2.2.2.3 Các bước tiến hành:

- Khám lâm sàng và chọn bệnh nhân điều trị cho mỗi nhóm, ghi vàophiếu theo dõi

- Tiến hành điều trị theo 2 nhóm:Bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu đượcchia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:

- Qui trình điều trị:

+Nhóm nghiên cứu (NNC): chiếu tia UVB-311nm liều 400 mj/cm2

tuần 3 lần vào thứ 2, thứ 4, thứ 6, chiếu tối đa trong 3 tuần liêntiếp, Có thể dừng chiếu nếu bệnh nhân đã lành tổn thương ngoài

+Paracetamol 0,5g /viên x 2 viên/ngày, chia 2 lần

+Vitamin 3B x 2 viên/ngày, chia 2 lần

+Rotunda 30mg/viên x 1 viên/ngày, uống tối trước ngủ

+Bôi kem Acyclovir 5% 5mg bôi ngày nhiều lần