Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu mối liên quan giữa tự kháng thể TRAb và một số thông số sinh học đến kết quả điều trị bệnh basedow bằng Methimazole ở trẻ em

Mục tiêu của luận án: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhi mắc bệnh Basedow; đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow ở trẻ em bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp nhóm Methimazole; khảo sát và đánh giá sự thay đổi nồng độ TRAb và một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến kết quả điều trị và tái phát bệnh Basedow ở trẻ em.

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề

Cường giáp   tr  em h u h t là b nh Basedow, đây là b nh t  mi n,ở ẻ ầ ế ệ ệ ự ễ  

có nhi u y u t  tác đ ng nh : mi n d ch, môi trề ế ố ộ ư ễ ị ường, y u t  gen  làmế ố  thay đ i tính kháng nguyên, trình di n t  kháng nguyên lên b  m t t  bàoổ ệ ự ề ặ ế  tuy n giáp kích thích h  mi n d ch s n xu t ra t  kháng th  TRAb. TRAbế ệ ễ ị ả ấ ự ể  

g n vào th  th  c a TSH t i màng t  bào tuy n giáp kích thích gây tăngắ ụ ể ủ ạ ế ế  sinh t  bào tuy n giáp, tăng cế ế ường ho t đ ng ch c năng, t ng h p và gi iạ ộ ứ ổ ợ ả  phóng nhi u hormone tuy n giáp vào máu, gây nên các bi u hi n nhi mề ế ể ệ ễ  

đ c giáp trên lâm sàng [ộ 1],[2]

TRAb là thu t ng  chung ch  3 lo i t  kháng th  xu t hi n trongậ ữ ỉ ạ ự ể ấ ệ  

b nh Basedow là: TRSAb có tác d ng kích thích t  bào tuy n giáp, TRBAbệ ụ ế ế  

có tác d ng phong b  ho t đ ng c a t  bào tuy n giáp và TRNAb khôngụ ế ạ ộ ủ ế ế  

nh h ng đ n ho t đ ng ch c năng c a t  bào tuy n giáp. Tác d ng sinh

h c khác nhau c a 3 lo i t  kháng th  này là do c u trúc phân t  c a chúngọ ủ ạ ự ể ấ ử ủ  

có đi m khác nhau nên cách g n vào th  th  c a TSH t i màng t  bàoể ắ ụ ể ủ ạ ế  tuy n giáp khác nhau gây nên các tác d ng sinh h c khác nhau [ế ụ ọ 2]. V i kớ ỹ thu t  xét   nghi m   hi n  nay  ch   phát   hi n  đậ ệ ệ ỉ ệ ược   TRAb   nói  chung   (g mồ  TRSAb, TRBAb và TRNAb), không phân tách đượ ừc t ng lo i t  kháng th ạ ự ể  Trong b nh Basedow t  kháng th  TRSAb đệ ự ể ược s n xu t nhi u d n đ nả ấ ề ẫ ế  

ho t đ ng cạ ộ ường ch c năng tuy n giáp. M c đ  n ng hay nh  c a b nhứ ế ứ ộ ặ ẹ ủ ệ  

ph  thu c vào t  l  gi a TRSAb/TRBAb, t  l  này càng tăng thì bi u hi nụ ộ ỷ ệ ữ ỷ ệ ể ệ  nhi m đ c giáp càng n ng và ngễ ộ ặ ượ ạc l i

Thông qua tác d ng c a t  kháng th  TRAb lên t  bào tuy n giáp vàụ ủ ự ể ế ế  

m t s  t  ch c khác, t  kháng th  TRAb quy t đ nh quá trình t ng h p vàộ ố ổ ứ ự ể ế ị ổ ợ  

gi i phóng hormone tuy n giáp vào máu, gây nên các bi u hi n t  mi nả ế ể ệ ự ễ  

đ c tr ng trên lâm sàng nh  l i m t, phù niêm  v i các xét nghi m siêuặ ư ư ồ ắ ớ ệ  

nh y,   có   th   phát   hi n   TRAb   tăng     95­100%   b nh   nhân   m c   b nhạ ể ệ ở ệ ắ ệ  Basedow t i th i đi m ch n đoán.ạ ờ ể ẩ

Basedow là b nh thệ ường g p trong các b nh n i ti t   tr  em, chi mặ ệ ộ ế ở ẻ ế  kho ng 2,6% b nh lý n i ti t và 10­30% các b nh lý tuy n giáp. B nhả ệ ộ ế ệ ế ệ  

hi m g p   tr  dế ặ ở ẻ ưới 5 tu i, t  l  m c b nh tăng d n theo tu i, t  l  m cổ ỷ ệ ắ ệ ầ ổ ỷ ệ ắ  cao nh t   tu i v  thành niên, n  m c nhi u h n nam [ấ ở ổ ị ữ ắ ề ơ 2], [3]

Tr  em c  th  đang phát tri n c  v  th  ch t và tâm th n, tr  m cẻ ơ ể ể ả ề ể ấ ầ ẻ ắ  

b nh Basedow  b  r i lo n tăng trệ ị ố ạ ưởng và r i lo n tâm th n, đáp  ng t tố ạ ầ ứ ố  

v i đi u tr  n i khoa, vì th  ngớ ề ị ộ ế ười ta  u tiên s  d ng bi n pháp đi u tr  n iư ử ụ ệ ề ị ộ  khoa b ng thu c KGTTH h n là l a ch n bi n pháp đi u tr  khác. Đi u trằ ố ơ ự ọ ệ ề ị ề ị 

n i khoa ít gây suy giáp trộ ường di n nên ít  nh hễ ả ưởng đ n phát tri n thế ể ể 

ch t và tâm th n c a tr  [ấ ầ ủ ẻ 4]

FDA khuy n cáo s  d ng thu c KGTTH nhóm Methimazole  đi u trế ử ụ ố ề ị cho tr  em có ch  đ nh đi u tr  n i khoa, không s  d ng PTU đi u tr  banẻ ỉ ị ề ị ộ ử ụ ề ị  

đ u cho tr  em vì: Methimazole có tác d ng dầ ẻ ụ ược lý m nh h n ít nh t 10ạ ơ ấ  

l n so v i PTU, th i gian bán h y c a Methimazole kéo dài h n PTU, chầ ớ ờ ủ ủ ơ ỉ 

c n s  d ng 1 l n/ngày nên c i thi n đầ ử ụ ầ ả ệ ược s  tuân th  c a ngự ủ ủ ườ ệi b nh. Methimazole ít gây tác d ng không mong mu n h n so v i PTU, đ c bi t ítụ ố ơ ớ ặ ệ  

đ c v i t  bào gan và t  bào máu, nhanh đ a tr  tr  v  tình tr ng bình giápộ ớ ế ế ư ẻ ở ề ạ  

TRAb nên t  l  tái phát sau khi ng ng đi u tr  khá cao t i 50­60% [ỷ ệ ừ ề ị ớ 5], [6], [7].

Ngoài vai trò c a TRAb, m t s  thông s  sinh h c khác cũng  nhủ ộ ố ố ọ ả  

hưởng đ n t  l   n đ nh b nh và tái phát nh : tu i m c b nh, th  tíchế ỷ ệ ổ ị ệ ư ổ ắ ệ ể  tuy n giáp, bi u hi n lâm sàng và c n lâm sàng, các bi u hi n t  mi n, sế ể ệ ậ ể ệ ự ễ ự tuân th  đi u tr  c a ngủ ề ị ủ ườ ệi b nh  cũng  nh hả ưởng đ n k t qu  đi u tr  vàế ế ả ề ị  tái phát b nh Basedow sau đi u tr  n i khoa   tr  em [ệ ề ị ộ ở ẻ 8]

Trên th  gi i có nhi u công trình nghiên c u v  vai trò c a t  khángế ớ ề ứ ề ủ ự  

th  TRAb trong c  ch  b nh sinh, bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng cũngể ơ ế ệ ể ệ ậ  

nh  k t qu  đi u tr  b nh Basedow [ư ế ả ề ị ệ 9]

 Vi t Nam, trong lĩnh v c Nhi khoa m i có m t s  nghiên c u v

đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh Basedow, t  l  m c b nh Basedow,ặ ể ậ ệ ỷ ệ ắ ệ  

nh n xét k t qu  đi u tr  b nh Basedow và m t s  y u t  liên quan.ậ ế ả ề ị ệ ộ ố ế ố

Nh  v y   nư ậ ở ước ta trong lĩnh v c Nhi khoa ch a có nghiên c u nàoự ư ứ  

đ  c p đ n m i liên quan gi a t  kháng th  TRAb và m t s  thông s  sinhề ậ ế ố ữ ự ể ộ ố ố  

h c đ n k t qu  đi u tr  và tái phát b nh Basedow   tr  em đi u tr  n iọ ế ế ả ề ị ệ ở ẻ ề ị ộ  khoa. Vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u đ  tài v i m c tiêu:   ậ ế ứ ề ớ ụ

1. Mô t  đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng   b nh nhi m c b nh ả ặ ể ậ ở ệ ắ ệ   Basedow.

2. Đánh giá k t qu  đi u tr  b nh Basedow   tr  em b ng thu c ế ả ề ị ệ ở ẻ ằ ố   kháng giáp tr ng t ng h p nhóm Methimazole ạ ổ ợ

3. Kh o sát và đánh giá s  thay đ i n ng đ  TRAb và m t s  thông ả ự ổ ồ ộ ộ ố  

s  lâm sàng, c n lâm sàng liên quan đ n k t qu  đi u tr  và tái phát b nh ố ậ ế ế ả ề ị ệ   Basedow   tr  em ở ẻ

Danh pháp:  b nh Basedow đệ ược mô t  đ u tiên b i Caleb Parry.ả ầ ở  Năm 1835 Robert Graves, th y thu c ngầ ố ười Ailen đã công b  chính th cố ứ  

nh ng đ c đi m chính c a b nh đó là cữ ặ ể ủ ệ ường ch c năng tuy n giáp k t h pứ ế ế ợ  

v i bớ ướu giáp phì đ i lan to , có th  kèm v i l i m t và phù niêm trạ ả ể ớ ồ ắ ướ  c

xương chày. Cũng vào th i gian này, bác s  ngờ ỹ ười  Đ c Von Basedowứ  (1799­1854) cũng mô t  căn b nh này. Vì th    các qu c gia nói ti ng Anhả ệ ế ở ố ế  

thường g i là b nh Graves, còn   các qu c gia khác   châu Âu thọ ệ ở ố ở ường g iọ  

là b nh Basedow.   Vi t Nam thệ Ở ệ ường s  d ng thu t ng  “b nh Basedow”ử ụ ậ ữ ệ  [11], [12], [13]

D ch t :   ị ễ b nh Basedow là nguyên nhân ph  bi n nh t gây cệ ổ ế ấ ườ  nggiáp.   Vi t Nam hi n v n ch a rõ t  l  m c b nh trong c ng đ ng, theoỞ ệ ệ ẫ ư ỷ ệ ắ ệ ộ ồ  

Lê Huy Li u b nh Basedow chi m 2,6% s  b nh nhân m c b nh n i khoaệ ệ ế ố ệ ắ ệ ộ  

đi u tr  t i b nh vi n B ch Mai. Theo Mai Th  Tr ch b nh Basedowề ị ạ ệ ệ ạ ế ạ ệ  chi m 10­30% các b nh nhân có b nh lý tuy n giáp đ n khám t i b nhế ệ ệ ế ế ạ ệ  

vi n.ệ

T  l  tr  s  sinh b  nhi m đ c giáp chi m kho ng 1% các trỷ ệ ẻ ơ ị ễ ộ ế ả ườ  ng

h p nhi m đ c giáp   tr  em. B nh hi m g p   tr  dợ ễ ộ ở ẻ ệ ế ặ ở ẻ ưới 5 tu i, t  l  m cổ ỷ ệ ắ  

b nh tăng d n theo tu i. T  l  m c b nh   tr  em dệ ầ ổ ỷ ệ ắ ệ ở ẻ ưới 15 tu i chi mổ ế  kho ng 0,02%, n  m c b nh nhi u h n nam. Theo Nguy n Thu Nh nả ữ ắ ệ ề ơ ễ ạ  (1996), t  l  nam/n  là 1/6. Nghiên c u c a Nguy n Th  Bánh năm 2001 t iỷ ệ ữ ứ ủ ễ ị ạ  

b nh vi n Nhi Trung ệ ệ ương, t  l  tr  m c b nh Basedow chi m 6,67% sỷ ệ ẻ ắ ệ ế ố 

tr  b  b nh lý tuy n giáp, trong đó nam chi m 22,94% và n  chi m 77,06%ẻ ị ệ ế ế ữ ế  [14]

1.2. C  ch  b nh sinh  ơ ế ệ

1.2.1. Thuy t mi n d ch  ế ễ ị

Basedow là b nh t  mi n, do s  xu t hi n t  kháng nguyên HLA­DRệ ự ễ ự ấ ệ ự  nhóm 2 t i màng t  bào tuy n giáp, kích thích h  mi n d ch s n xu t ra tạ ế ế ệ ễ ị ả ấ ự kháng th  TRAb, TRAb g n c nh tranh v i TSH t i th  th  c a TSH ể ắ ạ ớ ạ ụ ể ủ ở màng t  bào tuy n giáp kích thích t  bào tuy n giáp tế ế ế ế ương t  nh  TSH, làmự ư  

t  bào tuy n giáp phát tri n v  m t s  lế ế ể ề ặ ố ượng gây bướu c , tăng cổ ườ  ng

ho t đ ng ch c năng, t ng h p và gi i phóng nhi u hormone tuy n giápạ ộ ứ ổ ợ ả ề ế  vào máu gây nên các bi u hi n nhi m đ c giáp và các bi u hi n t  mi n.ể ệ ễ ộ ể ệ ự ễ

Ginsberg J (2003) khái quát c  ch  b nh sinh c a b nh Basedowơ ế ệ ủ ệ  

b ng s  đ  tằ ơ ồ ương t  nh  Volpe R (1992) nh  sau [ự ư ư 15]

S  đ  1.1. C  ch  b nh sinh b nh Basedow ơ ồ ơ ế ệ ệ

Ngu n Ginsberg Jody (2003) [ồ 15]Trong quá trình hình thành bào thai, h  mi n d ch bào thai nh n di nệ ễ ị ậ ệ  

và ki m soát toàn b  các kháng nguyên c a c  th  Trong quá trình tể ộ ủ ơ ể ươ  ngtác gi a c  th  v i môi trữ ơ ể ớ ường (stress, nhi m trùng, ch n thễ ấ ương ), m tộ  

ho c nhi u kháng nguyên c a c  th  có th  b  thay đ i tính kháng nguyênặ ề ủ ơ ể ể ị ổ  

và tr  thành t  kháng nguyên. ở ự

Trong   b nh   Basedow   ngệ ười   ta   th y   xu t   hi n   t   kháng   nguyênấ ấ ệ ự  HLA­DR nhóm 2 t i b  m t màng t  bào tuy n giáp, k t h p v i gi m sạ ề ặ ế ế ế ợ ớ ả ố 

lượng t  bào T  c ch  đ c hi u t i tuy n giáp (Ts ­ T suppresor) làm gi mế ứ ế ặ ệ ạ ế ả  

kh  năng  c ch  các t  bào T h  tr  đ c hi u (Th ­ T helper). Các t  bàoả ứ ế ế ỗ ợ ặ ệ ế  

Th đ c hi u đặ ệ ược gi i phóng kích thích đ c hi u lên các b ch c u đ nả ặ ệ ạ ầ ơ  nhân làm tăng s n xu t interferon   (IFN­  ), IFN­   kích thích t  bào tuy nả ấ γ γ γ ế ế  

giáp làm b c l  t  kháng nguyên HLA­DR nhóm 2 lên b  m t t  bào tuy nộ ộ ự ề ặ ế ế  giáp.

Các t  bào Th đ c hi u đế ặ ệ ược gi i phóng cũng kích thích các t  bàoả ế  lympho B làm tăng s n xu t t  kháng th  kích thích tuy n giáp (TRSAb).ả ấ ự ể ế  TRSAb g n c nh tranh v i TSH vào th  th  c a TSH   màng t  bào tuy nắ ạ ớ ụ ể ủ ở ế ế  giáp kích thích làm tăng trình di n t  kháng nguyên HLA­DR nhóm 2 lên bệ ự ề 

m t t  bào tuy n giáp, làm cho t  bào tuy n giáp tr  thành t  bào trình di nặ ế ế ế ế ở ế ệ  kháng nguyên và kích thích các t  bào Th đ c hi u đ  duy trì quá trình b nhế ặ ệ ể ệ  

lý. N ng đ  T3, T4 tăng trong máu có tác d ng làm gi m s  lồ ộ ụ ả ố ượng và ch cứ  năng t  bào Ts, vì th  t  bào Th l i ti p t c đế ế ế ạ ế ụ ược gi i phóng và quá trìnhả  

b nh lý đệ ược duy trì

Dưới tác d ng kích thích c a TRSAb, t  bào tuy n giáp tăng sinh vụ ủ ế ế ề 

s  lố ượng, tăng cường ho t đ ng ch c năng, c n nhi u oxy và ch t dinhạ ộ ứ ầ ề ấ  

dưỡng d n t i ph n  ng tăng sinh m ch máu, m  các shunt đ ng ­ đ ngẫ ớ ả ứ ạ ở ộ ộ  

m ch, đ ng m ch ­ tĩnh m ch đ  đáp  ng v i nhu c u gia tăng ho t đ ngạ ộ ạ ạ ể ứ ớ ầ ạ ộ  

c a t  bào tuy n. T3, T4 tăng trong máu làm cho tr    tr ng thái củ ế ế ẻ ở ạ ườ  nggiao c m, nh p tim nhanh, cung lả ị ượng tim tăng, t c đ  dòng máu ch y quaố ộ ả  tuy n giáp tăng cao, máu t  ch  r ng đi qua ch  h p, t c đ  dòng ch yế ừ ỗ ộ ỗ ẹ ố ộ ả  tăng, gây nên bi u hi n bể ệ ướu m ch (rung m u, ti ng th i tâm thu, ti ngạ ư ế ổ ế  

th i liên t c).ổ ụ

Mi n d ch qua trung gian t  bào   b nh nhân Basedowễ ị ế ở ệ

Đ c tr ng ch  y u trong b nh Basedow là s  thay đ i s  lặ ư ủ ế ệ ự ổ ố ượng và 

ch c năng các t  bào có th m quy n mi n d ch Ts t i tuy n giáp.   ngứ ế ẩ ề ễ ị ạ ế Ở ườ  ibình thường, các t  bào Ts đ c hi u có tác d ng  c ch  các t  bào Th đ cế ặ ệ ụ ứ ế ế ặ  

hi u t i tuy n giáp. ệ ạ ế

Dưới tác đ ng c a các y u t  bên ngoài cũng nh  t n thộ ủ ế ố ư ổ ương t i chạ ỗ 

d n đ n gi m s  lẫ ế ả ố ượng và ch c năng t  bào Ts đ c hi u t i tuy n giáp,ứ ế ặ ệ ạ ế  các t  bào Th đ c hi u t i tuy n giáp đế ặ ệ ạ ế ược gi i phóng kích thích các t  bàoả ế  

b ch c u đ n nhân làm tăng t ng h p IFN­  IFN­  kích thích t  bào tuy nạ ầ ơ ổ ợ γ γ ế ế  giáp làm b c l  t  kháng nguyên HLA nhóm 2 lên b  m t t  bào tuy nộ ộ ự ề ặ ế ế  giáp. T   bào Th đ c hi u cũng kích thích các t  bào lympho B làm tăng s nế ặ ệ ế ả  

xu t t  kháng th  TRAb. S  thâm nhi m các t  bào lympho vào tuy n giápấ ự ể ự ễ ế ế  trong b nh Basedow không đ ng nh t và không th y hi n tệ ồ ấ ấ ệ ượng phá h yủ  nang giáp [16]

nh 1.1. Mô b nh h c tuy n giáp bình th ng và trong b nh Basedow

[7].

( nh A là hình  nh t  bào tuy n giáp bình thẢ ả ế ế ường.  nh B và C là hình  nhẢ ả  

mô b nh h c t  bào tuy n giáp trong b nh Basedowệ ọ ế ế ệ )

1.2.2. C  ch  b nh sinh c a b nh lý m t trong b nh Basedow ơ ế ệ ủ ệ ắ ệ

B nh lý m t do Basedow n m trong b nh c nh chung c  ch  b nhệ ắ ằ ệ ả ơ ế ệ  sinh c a b nh Basedow, xu t hi n đ c l p v i các bi u hi n lâm sàng, cóủ ệ ấ ệ ộ ậ ớ ể ệ  

th  xu t hi n trể ấ ệ ước các bi u hi n lâm sàng ho c xu t hi n trong hay sauể ệ ặ ấ ệ  

quá trình đi u tr  Đây là bi u hi n t  mi n trong b nh Basedow mà TRAbề ị ể ệ ự ễ ệ  đóng vai trò quy t đ nh [ế ị 17], [18], [19].

Kahaly G.J, Bang H, Berg W (2005) [20] cho r ng các t  bào mô c ,ằ ế ơ  

mô m  quanh m t và h u nhãn c u có tính kháng nguyên tỡ ắ ậ ầ ương t  nh  tự ư ự kháng nguyên HLA nhóm 2 c a tủ ế bào tuy n giáp, kích thích các t  bào Thế ế  làm tăng s n xu t INF­  làm tăng s n xu t  t  kháng th  TRAb, ph n  ngả ấ γ ả ấ ự ể ả ứ  

gi a TRAb v i các t  kháng nguyên   mô c , mô m    h u nhãn c u và cácữ ớ ự ở ơ ỡ ở ậ ầ  

c  quanh m t gây   đ ng ch t glycosaminoglican gây phì đ i mô c , mô mơ ắ ứ ọ ấ ạ ơ ỡ 

 c  quanh m t, c  v n nhãn và h u nhãn c u, làm gi m th  tích h c m t và

tăng áp l c trong h c m t, làm gi m l u thông máu   h  tĩnh m ch, đ y nhãnự ố ắ ả ư ở ệ ạ ẩ  

c u ra phía tr c gây l i m t [ầ ướ ồ ắ 20]

Các c  mi m t b  phù n , thâm nhi m t  bào lympho, x  hóa, gi mơ ắ ị ề ễ ế ơ ả  

ch c năng, h n ch  c  đ ng, m t đ ng v n đ ng gây nên các bi u hi nứ ạ ế ử ộ ấ ồ ậ ộ ể ệ  

nh  nhìn đôi, co kéo c  mi. T n thư ơ ổ ương c  mi m t k t h p v i m t Kaliơ ắ ế ợ ớ ấ  qua th n làm gi m Kali máu có th  gây s p mi. Co kéo c  mi ph i h p v iậ ả ể ụ ơ ố ợ ớ  

l i m t làm cho di n ti p xúc c a nhãn c u v i môi trồ ắ ệ ế ủ ầ ớ ường tăng lên làm tăng nguy c  gây viêm giác k t m c do ti p xúc. Tăng áp l c   m t c ngơ ế ạ ế ự ổ ắ ộ  

v i phì đ i c  h c m t có th  gây chèn ép dây th n kinh th  giác làm gi mớ ạ ơ ố ắ ể ầ ị ả  

th  l c, th m chí m t th  l c. C  ch  b nh sinh b nh lý m t do Basedowị ự ậ ấ ị ự ơ ế ệ ệ ắ  trình bày   s  đ  dở ơ ồ ưới đây [6]. 

S  đ  1.2. Sinh b nh h c b nh lý m t trong b nh Basedow [ ơ ồ ệ ọ ệ ắ ệ 6].

V  lâm sàng, ngề ười ta s  d ng phân đ  NO SPECS đ  đánh giá m cử ụ ộ ể ứ  

đ  t n thộ ổ ương m t trong b nh Basedow.ắ ệ

B ng 1.1. Phân đ  NO SPECS m c đ  t n th ả ộ ứ ộ ổ ươ ng m t trong b nh Basedow ắ ệ

6 S T n thổ ương dây th n kinh th  giác gây m t th  l cầ ị ấ ị ự

Ghi chú: N: No signs or symptom (không có bi u hi n). O: Only signs ể ệ   (m t vài bi u hi n) (limited to upper lid retraction: co kéo c  mi) S: Soft ộ ể ệ ơ   tissue   involvement   (viêm   phù   n   mi   m t)   P:   proptosis   (l i   m t) ề ắ ồ ắ   E:extraocular muscle involvement (t n th ổ ươ ng c  v n nhãn). C: Corneal ơ ậ   involvement (viêm giác k t m c). S: sight loss (m t th  l c) ế ạ ấ ị ự

1.2.3. C  ch  b nh sinh phù niêm trong b nh Basedow ơ ế ệ ệ

Phù niêm do Basedow hi m g p   tr  em, thế ặ ở ẻ ường th y   m t trấ ở ặ ướ  c

xương chày, do các nguyên bào s i, t  bào m , t  bào c , t  bào lympho cóợ ế ỡ ế ơ ế  tính kháng nguyên tương t  nh  t  kháng nguyên HLA nhóm 2 c a tuy nự ư ự ủ ế  giáp, ph n  ng gi a TRAb v i các nguyên bào s i gây ho t hóa lymphokinả ứ ữ ớ ợ ạ  làm l ng đ ng acid hyaluronic và chondroitin sulfate   l p h  bì gây   đ ngắ ọ ở ớ ạ ứ ọ  

b ch huy t và phù không  n lõm. 99% tr  b  phù niêm có n ng đ  TRAbạ ế ấ ẻ ị ồ ộ  

r t cao và có b nh lý m t n ng [ấ ệ ắ ặ 21]

1.2.4. C  ch  b nh sinh c a to đ u chi trong b nh Basedow ơ ế ệ ủ ầ ệ

To đ u chi do Basedow r t hi m g p   tr  em, nh ng có ý nghĩa lâmầ ấ ế ặ ở ẻ ư  sàng tương t  nh  b nh lý m t và phù niêm do Basedow, tr  m c b nhự ư ệ ắ ẻ ắ ệ  Basedow có to đ u chi có n ng đ  TRAb cao. Ph n  ng gi a TRAb v i cácầ ồ ộ ả ứ ữ ớ  nguyên   bào   s i     các   dây   ch ng   gây   l ng   đ ng   acid   hyaluronic   vàợ ở ằ ắ ọ  chondroitin sulfate   t  ch c l ng l o gây phù gi ng phù niêm khu trú, da ở ổ ứ ỏ ẻ ố ở 

nh ng v  trí này b  r i lo n s c t  và b  s ng hóa.ữ ị ị ố ạ ắ ố ị ừ

1.2.5. Các y u t  khác ế ố

­ Y u t  di truy n:  ế ố ề b n thân tr  m c b nh Basedow và nh ng ngả ẻ ắ ệ ữ ườ  i

có quan h  huy t th ng v i tr  tăng nguy c  m c các b nh t  mi n t iệ ế ố ớ ẻ ơ ắ ệ ự ễ ớ  11,6%. Hai tr  sinh đôi cùng tr ng n u 1 tr  b  b nh Basedow thì tr  kiaẻ ứ ế ẻ ị ệ ẻ  tăng nguy c  m c b nh Basedow t i 20% ­ 30% so v i hai tr  sinh đôi khácơ ắ ệ ớ ớ ẻ  

­ Tu i ổ : b nh hi m g p   tr  dệ ế ặ ở ẻ ưới 5 tu i, t  l  m c b nh Basedowổ ỷ ệ ắ ệ  tăng d n theo tu i: theo Douglas tr  0­5 tu i chi m 10%, 6 – 10 tu i chi mầ ổ ẻ ổ ế ổ ế  30%, 11 ­15 tu i chi m 60%. Theo Nguy n Bích Hoàng 2005 [ổ ế ễ 26] tr  em 6­ẻ

10 tu i chi m 31,4%, 11 ­16 tu i chi m 66,6 % trổ ế ổ ế ường h p. ợ

­ Gi i:  ớ t  l  n  m c b nh nhi u h n nam (kho ng 5/1), thỷ ệ ữ ắ ệ ề ơ ả ường g pặ  

 tu i v  thành niên. Hormone gi i tính đóng vai trò quan tr ng trong s

­ I­ t và m t s  thu c ch a i­ t:  ố ộ ố ố ứ ố s  d ng i­ t li u cao ho c m t sử ụ ố ề ặ ộ ố thu c giàu i­ t nh  amiodarone, các thu c c n quang dùng trong ch n đoánố ố ư ố ả ẩ  hình  nh có th  thúc đ y phát sinh b nh Basedow ho c gây tái phát b nhả ể ẩ ệ ặ ệ  Basedow   nh ng cá th  nh y c m [ở ữ ể ạ ả 28], [29]

1.3. Lâm sàng, c n lâm sàng và ch n đoán ậ ẩ

Tri u ch ng lâm sàng c a b nh Basedow thệ ứ ủ ệ ường âm th m, khôngầ  

đ c hi u, thặ ệ ường kh i b nh 6­12 tháng trở ệ ước khi được ch n đoán. ẩ

­ Các bi u hi n tâm th n: ể ệ ầ  tr  thẻ ường b  r i lo n c m xúc, ng  ít,ị ố ạ ả ủ  tăng ho t đ ng, nói nhi u, d  b  kích thích, h c hành gi m sút, hay quên.  ạ ộ ề ễ ị ọ ả

­ Các d u hi u c ấ ệ ườ ng giao c m:  ả người nóng b c, ra nhi u m  hôi,ứ ề ồ  run tay, h i h p đánh tr ng ng c, nh p tim nhanh, co kéo c  mi m t.ồ ộ ố ự ị ơ ắ

­ Các d u hi u tăng chuy n hóa: ấ ệ ể  tr  thẻ ường ăn nhi u, r i lo n tiêuề ố ạ  hóa, đi ngoài nhi u l n trong ngày, sút cân, ngề ầ ười m t m i, y u c , ít kinhệ ỏ ế ơ  

ho c m t kinh   tr  gái đã d y thì.ặ ấ ở ẻ ậ

­ D u hi u th c th :  ấ ệ ự ể th  tr ng g y, da nóng  m, nhi u m  hôi, runể ạ ầ ẩ ề ồ  tay biên đ  nh  t n s  nhanh, bộ ỏ ầ ố ướu c  thổ ường đ  2 lan t a, nh p tim nhanh,ộ ỏ ị  

có th  có d u hi u m ch kích đ ng ể ấ ệ ạ ộ

­   M t   s   bi u   hi n   lâm   sàng   đ c   tr ng   h ộ ố ể ệ ặ ư ướ ng   t i   ch n   đoán ớ ẩ   Basedow B ướ u m ch: ạ  đ t mu bàn tay vào v  trí tuy n giáp có th  th yặ ị ế ể ấ  rung m u, nghe b ng  ng nghe có th  th y ti ng th i tâm thu ho c ti ngư ằ ố ể ấ ế ổ ặ ế  

th i liên t c. ổ ụ

Bi u hi n v  m t: ể ệ ề ắ  tùy m c đ  theo phân đ  NO SPECS. Có th  g pứ ộ ộ ể ặ  phù niêm trước xương chày hay to đ u chi do Basedow.ầ

M t s  đi m khác v i ng ộ ố ể ớ ườ ớ i l n

V  c  ch  b nh sinh b nh Basedow   tr  em và   ngề ơ ế ệ ệ ở ẻ ở ườ ới l n là 

gi ng nhau  ố V  lâm sàng có m t s  khác bi t ề ộ ố ệ : tr  em c  th  đang phátẻ ơ ể  tri n, tr  m c b nh b  r i lo n tăng trể ẻ ắ ệ ị ố ạ ưởng, giai đo n đ u s  l n nhanhạ ầ ẽ ớ  

nh ng quá trình c t hóa các s n kh p t i đ u các xư ố ụ ớ ạ ầ ương dài x y ra nhanhẩ  

h n so v i tr  cùng l a tu i, vì th  tr  có nguy c  có th  tr ng th p   tu iơ ớ ẻ ứ ổ ế ẻ ơ ể ạ ấ ở ổ  

trưởng thành. Quá trình c t hóa xố ương s  cũng x y ra nhanh h n  nhọ ẩ ơ ả  

hưởng đ n s  phát tri n c a não. Bên c nh đó hormone tuy n giáp có tácế ự ể ủ ạ ế  

d ng kích thích h  th n kinh trung ụ ệ ầ ương làm cho tr  b  r i lo n tâm th n,ẻ ị ố ạ ầ  

d  b  kích thích, hay quên,  nh hễ ị ả ưởng đ n vi c h c t p c a tr  Bi u hi nế ệ ọ ậ ủ ẻ ể ệ  

v  m t ít g p và thề ắ ặ ường nh  h n so v i ngẹ ơ ớ ườ ới l n. Bi u hi n phù niêmể ệ  

trước xương chày hay to đ u chi r t hi m g p. Bi n ch ng tim cũng ít g pầ ấ ế ặ ế ứ ặ  

h n so v i ngơ ớ ườ ới l n. Đáp  ng t t v i đi u tr  n i khoa, vì th  h u h t cácứ ố ớ ề ị ộ ế ầ ế  nhà N i ti t Nhi đ u  u tiên s  d ng bi n pháp đi u tr  n i khoa cho trộ ế ề ư ử ụ ệ ề ị ộ ẻ 

em m c b nh Basedow.ắ ệ

1.3.2. C n lâm sàng  ậ

­ Xét nghi m hormone:  ệ n ng đ  ồ ộ TSH th p ho c không đo đấ ặ ược, n ngồ  

đ  T3, FT4 tăng, t  l  T3/T4 tăng do tuy n giáp s  d ng ti t ki m i­ t.ộ ỷ ệ ế ử ụ ế ệ ố

­ Xét nghi m t  kháng th :  ệ ự ể n ng đ  TRAb ồ ộ tăng   95­100% tr  m cở ẻ ắ  

b nh Basedow t i th i đi m ch n đoán. ệ ạ ờ ể ẩ

­ Siêu âm tuy n giáp: ế  tuy n giáp to, gi m âm không đ u.ế ả ề

­ Siêu âm Doppler m ch tuy n giáp: ạ ế  th y tăng sinh m ch, tăng t c đấ ạ ố ộ dòng ch y c    thì tâm thu và thì tâm trả ả ở ương, tăng ch  s  kháng.ỉ ố

­ Đi n tim: ệ   nh p nhanh xoang, có th  có bi n ch ng nh  rung nhĩ,ị ể ế ứ ư  

lo n nh p, dày th t, block nhánh ạ ị ấ

­ Xét nghi m khác  ệ

Glucose máu: có th  tăng nh , cholesterol gi m ho c bình thể ẹ ả ặ ườngCông th c máu: sứ ố ượ l ng b ch c u: n u < 4000/mmạ ầ ế 3 là gi m b chả ạ  

c u, < 2000/mmầ 3 là gi m n ng. S  lả ặ ố ượng b ch c u trung tính: < 2000/mmạ ầ 3 

là gi m, < 1000/mmả 3 là gi m n ng, < 500/mmả ặ 3 là tuy t l p b ch c u. Gi mệ ạ ạ ầ ả  

b ch c u trong Basedow có th  g p ngay khi m i ch n đoán do t  khángạ ầ ể ặ ớ ẩ ự  

th  TRAb  c ch  t y xể ứ ế ủ ương ho c do tác d ng không mong mu n c aặ ụ ố ủ  thu c KGTTH.ố

Enzym  gan (GOT, GPT):  có th  bình thể ường ho c tăng nh , xétặ ẹ  nghi m này cũng dùng đ  theo dõi tác d ng không mong mu n c a thu cệ ể ụ ố ủ ố  KGTTH lên t  bào gan trong quá trình đi u tr ế ề ị

Đi n gi i đ :ệ ả ồ   nhi u trề ường h p th y gi m Kali máu vì hormoneợ ấ ả  tuy n giáp tăng trong máu kích thích làm tăng ho t đ ng ch c năng c aế ạ ộ ứ ủ  tuy n v  thế ỏ ượng th n nên gây tăng đào th i Kali qua nậ ả ước ti u.ể

1.3.3. Ch n đoán ẩ

D a vào lâm sàng, xét nghi m c n lâm sàng có giá tr  quy t đ nh: ự ệ ậ ị ế ị

­ Lâm sàng:  r i lo n tâm th n, r i lo n th n kinh th c v t, tăngố ạ ầ ố ạ ầ ự ậ  chuy n hóa, bể ướu c , nh p tim nhanh, l i m t ổ ị ồ ắ

­ C n lâm sàng: ậ  n ng đ  TSH gi m < 0,1 µUI/mL, n ng đ  FT4 tăngồ ộ ả ồ ộ  

> 25 pmol/L và/ho c T3 tăng > 3 nmol/L.ặ

­ T  kháng th  TRAb tăng.ự ể

Ch n đoán phân bi t ẩ ệ

­ Viêm tuy n giáp bán c p:  ế ấ đau t i tuy n giáp, đau lan lên hai tai, cóạ ế  

s t nh , có các bi u hi n nhi m đ c giáp. Xét nghi m th y n ng đ  TSHố ẹ ể ệ ễ ộ ệ ấ ồ ộ  

gi m, FT4 tăng và/ho c T3 tăng v a ph i. Xét nghi m t  bào tuy n giápả ặ ừ ả ệ ế ế  

th y t n thấ ổ ương đ c hi u d ng t  bào kh ng l  t p trung t i tuy n giáp.ặ ệ ạ ế ổ ồ ậ ạ ế

­ Viêm giáp t  mi n Hashimoto:  ự ễ tuy n giáp to, r n ch c, có th  cóế ắ ắ ể  đau t i tuy n  giáp. Xét nghi m th y TSH gi m, FT4 tăng và/ho c T3 tăngạ ế ệ ấ ả ặ  

v a ph i, TPOAb và/ho c TGAb tăng, xét nghi m t  bào tuy n giáp th yừ ả ặ ệ ế ế ấ  

t n thổ ương đ c hi u d ng nang lympho.ặ ệ ạ

1.3.4. Đi u tr ề ị

1.3.4.1.  u, nh Ư ượ c đi m c a các ph ể ủ ươ ng pháp đi u tr ề ị

Đi u tr  n i khoa b ng thu c kháng giáp tr ng t ng h p ề ị ộ ằ ố ạ ổ ợ

Đi u tr  n i khoa là l a ch n hàng đ u   tr  em m c b nh Basedow,ề ị ộ ự ọ ầ ở ẻ ắ ệ  

vì tr  em c  th  đang phát tri n c  v  th  ch t và tâm th n. Đi u tr  n iẻ ơ ể ể ả ề ể ấ ầ ề ị ộ  khoa ít gây suy giáp trường di n nên ít  nh hễ ả ưởng đ n phát tri n th  ch tế ể ể ấ  

và tâm th n c a tr  Tr  em m c b nh Basedow đáp  ng t t v i đi u trầ ủ ẻ ẻ ắ ệ ứ ố ớ ề ị 

n i khoa.ộ

M t s  h n ch  c a đi u tr  n i khoa:  ộ ố ạ ế ủ ề ị ộ th i gian đi u tr  kéo dài,  nhờ ề ị ả  

hưởng đ n tâm lý và s  tuân th  c a ngế ự ủ ủ ườ ệi b nh. Thu c KGTTH không  cố ứ  

ch  đế ược hoàn toàn căn nguyên t  mi n nên t  l  tái phát sau đi u tr  n iự ễ ỷ ệ ề ị ộ  khoa cao t i 50­60%. Bên c nh đó tr  s  d ng thu c KGTTH có th  b  cácớ ạ ẻ ử ụ ố ể ị  tác d ng không mong mu n nguy hi m nh  tuy t l p b ch c u hay suy ganụ ố ể ư ệ ạ ạ ầ  

có th  nguy hi m đ n tính m ng n u không phát hi n và x  lý k p th i.ể ể ế ạ ế ệ ử ị ờ  

Đi u tr  n i khoa có th  làm cho tình tr ng l i m t ti n tri n n ng lên n uề ị ộ ể ạ ồ ắ ế ể ặ ế  trong quá trình đi u tr  đ  tr  r i vào tình tr ng suy giáp kéo dài do s  d ngề ị ể ẻ ơ ạ ử ụ  thu c KGTTH, vì khi tr  b  suy giáp n ng đ  T3, FT4 trong máu th p số ẻ ị ồ ộ ấ ẽ kích thích tuy n yên làm tăng bài ti t TSH, n ng đ  TSH trong máu tăng sế ế ồ ộ ẽ kích thích t  bào tuy n giáp làm tăng b c l  t  kháng nguyên HLA nhóm 2,ế ế ộ ộ ự  làm tăng bài ti t t  kháng th  TRAb, ph n  ng gi a TRAb v i t  ch c h uế ự ể ả ứ ữ ớ ổ ứ ậ  nhãn c u và t  ch c h c m t s  đ y nhãn c u ra phía trầ ổ ứ ố ắ ẽ ẩ ầ ước gây l i m tồ ắ  

ho c làm cho tình tr ng l i m t n ng lên.ặ ạ ồ ắ ặ

Đi u tr  x  b ng I ề ị ạ ằ 131

Đi u tr  x  là l a ch n th  2   tr  > 10 tu i, x  tr  có tác d ng ki mề ị ạ ự ọ ứ ở ẻ ổ ạ ị ụ ể  soát t t cố ường giáp, là l a ch n hàng đ u trong các bi n pháp đi u tr  b nhự ọ ầ ệ ề ị ệ  Basedow   Hoa K  vì đây là bi n pháp đi u tr  an toàn, đ c bi t tránh choở ỳ ệ ề ị ặ ệ  

tr  nguy c  bi n ch ng suy tim và ki m soát suy giáp d  h n và an toànẻ ơ ế ứ ể ễ ơ  

h n ki m soát cơ ể ường giáp

H n ch  c a bi n pháp đi u tr  x  b ng I ạ ế ủ ệ ề ị ạ ằ 131 :  t  l  tr  b  suy giápỷ ệ ẻ ị  

trường di n sau đi u tr  x  cao và ph i đi u tr  hormone thay th  su t đ i.ễ ề ị ạ ả ề ị ế ố ờ  

Người ta lo ng i đi u tr  x  b ng Iạ ề ị ạ ằ 131 cho tr  nh  có th  làm tăng nguy cẻ ỏ ể ơ gây ung th  tuy n giáp sau này. Vì th  ch  áp d ng đi u tr  x  cho tr  > 10ư ế ế ỉ ụ ề ị ạ ẻ  

tu i m c b nh Basedow b  bi n ch ng ho c b  tái phát nhi u l n sau đi uổ ắ ệ ị ế ứ ặ ị ề ầ ề  

tr  n i khoa. Ngoài ra, đi u tr  x  b ng Iị ộ ề ị ạ ằ 131 có th  gây tác d ng không mongể ụ  

mu n nh  gây viêm tuy n nố ư ế ước b t hay gây bi n ch ng c n nhi m đ cọ ế ứ ơ ễ ộ  giáp c p n u không đi u tr  n i khoa đ a tr  v  tình tr ng bình giáp trấ ế ề ị ộ ư ẻ ề ạ ướ  c

đi u tr  x  Đi u tr  x  làm tăng nguy c  suy giáp trề ị ạ ề ị ạ ơ ường di n nên tăngễ  nguy c  gây l i m t n ng lên sau đi u tr  x  n u không ki m soát t t suyơ ồ ắ ặ ề ị ạ ế ể ố  giáp sau đi u tr  x  ề ị ạ

Ph u thu t c t g n toàn b  tuy n giáp ẫ ậ ắ ầ ộ ế

Đi u tr  ph u thu t c t g n toàn b  tuy n giáp là gi i pháp ki m soátề ị ẫ ậ ắ ầ ộ ế ả ể  nhanh chóng cường giáp, thích h p cho b nh nhân nh  tu i, không có đi uợ ệ ỏ ổ ề  

ki n đi u tr  n i khoa.ệ ề ị ộ

H n ch  c a ph ạ ế ủ ươ ng pháp đi u tr  ph u thu t:  ề ị ẫ ậ tr  có nguy c  b  suyẻ ơ ị  giáp trường di n sau ph u thu t, ph i đi u tr  hormone thay th  su t đ iễ ẫ ậ ả ề ị ế ố ờ  

n u ph u thu t đ  l i quá ít mô giáp. Ho c có nguy c  tái phát n u ph uế ẫ ậ ể ạ ặ ơ ế ẫ  thu t đ  l i quá nhi u mô giáp. Ph u thu t c t b  tuy n giáp có th  gâyậ ể ạ ề ẫ ậ ắ ỏ ế ể  

m t s  tai bi n nh : c t ph i dây th n kinh qu t ngộ ố ế ư ắ ả ầ ặ ược gây m t gi ng,ấ ọ  khàn ti n, ch y máu, c t m t tuy n c n giáp gây tetanie. Ch  đ nh ph uế ả ắ ấ ế ậ ỉ ị ẫ  thu t thậ ường ch  áp d ng cho tr  < 10 tu i th t b i v i đi u tr  n i khoaỉ ụ ẻ ổ ấ ạ ớ ề ị ộ  

ho c tr  có bặ ẻ ướu giáp quá to [30], [31]

1.3.4.2. Đi u tr  n i khoa b nh Basedow   tr  em ề ị ộ ệ ở ẻ

Thu c KGTTH g c Thiouracil đố ố ượ ổc t ng h p t  năm 1943. Hi n cóợ ừ ệ  

3 nhóm thu c đố ược s  d ng r ng rãi là Methimazole, Carbimazol và PTU.ử ụ ộ  

Trong máu Carbimazol được chuy n hóa thành Methimazole. Vì th  có thể ế ể coi có hai nhóm thu c KGTTH đố ược s  d ng hi n nay là Methimazoleử ụ ệ  (Tapazole) và PTU.

S  đ  1.3. C u trúc c a PTU, Methimazole và Thiourea ơ ồ ấ ủ

C  ch  tác d ng c a thu c kháng giáp tr ng t ng h p ơ ế ụ ủ ố ạ ổ ợ

Thu c KGTTH đố ược s  d ng đử ụ ường u ng, trong máu thu c đố ố ượ  c

v n chuy n tích c c vào tuy n giáp và t p trung ch  y u t i tuy n giáp, t iậ ể ự ế ậ ủ ế ạ ế ạ  đây thu c KGTTH có tác d ng  c ch  enzym TPO nên  c ch  toàn b  cácố ụ ứ ế ứ ế ộ  khâu trong quá trình t ng h p hormone tuy n giáp:  c ch  quá trình h u cổ ợ ế ứ ế ữ ơ hóa      i­ t,  c ch  quá trình g n i­ t v i acid amin tyrozin,  c ch  quáố ứ ế ắ ố ớ ứ ế  trình k p đôi gi a MIT v i DIT và gi a DIT v i DIT. PTU ch   c ch  m tẹ ữ ớ ữ ớ ỉ ứ ế ộ  

ph n enzym TPO còn Methimazole có tác d ng  c ch  toàn b  ho t đ ngầ ụ ứ ế ộ ạ ộ  

c a enzym này. Chi ti t các khâu trong quá trình t ng h p hormone tuy nủ ế ổ ợ ế  giáp và v  trí tác d ng c a thu c KGTTH đị ụ ủ ố ược mô t    s  đ  dả ở ơ ồ ưới đây 

[32]. Đi m khác nhau gi a các lo i thu c KGTTH là kh  năng tác d ng,ể ữ ạ ố ả ụ  

th i gian tác d ng và tác d ng không mong mu n c a chúng.ờ ụ ụ ố ủ

S  đ  1.4. T ng h p hormone tuy n giáp và v  trí tác d ng c a thu c ơ ồ ổ ợ ế ị ụ ủ ố   KGTTH (mũi tên ch  v  trí tác d ng c a thu c KGTTH) [ ỉ ị ụ ủ ố 33].

Thu c KGTTH có th  gây d   ng, ng a, phát ban, n i mày đay, đauố ể ị ứ ứ ổ  

kh p, viêm kh p, s t, r i lo n v  giác, bu n nôn, nôn. Kho ng 13% b nhớ ớ ố ố ạ ị ồ ả ệ  

nhân s  d ng thu c KGTTH b  tác d ng không mong mu n. Tác d ngử ụ ố ị ụ ố ụ  không mong mu n do thu c thố ố ường xu t hi n sau khi dùng thu c 1­3 tu n,ấ ệ ố ầ  

b nh nhân b  tác d ng không mong mu n do m t lo i thu c KGTTH có thệ ị ụ ố ộ ạ ố ể 

s  d ng lo i thu c KGTTH khác thay th , tuy nhiên có kho ng 50% b nhử ụ ạ ố ế ả ệ  nhân có nh y c m chéo gi a các lo i thu c KGTTH. Các bi u hi n r iạ ả ữ ạ ố ể ệ ố  

lo n d  dày, ru t ph  thu c vào li u dùng, vì th  nên chia li u n u sạ ạ ộ ụ ộ ề ế ề ế ử 

d ng li u cao   giai đo n đi u tr  t n công [ụ ề ở ạ ề ị ấ 34], [35]

­ T n th ổ ươ ng gan nhi m đ c ễ ộ

Thường g p khi s  d ng thu c   li u t n công (tuy v y có th  x yặ ử ụ ố ở ề ấ ậ ể ả  

ra   b t c  li u nào). PTU có tác d ng đ c tr c ti p v i t  bào gan, có thở ấ ứ ề ụ ộ ự ế ớ ế ể gây viêm ho i t  vùng trung tâm ti u thùy gan, th m chí gây suy gan và tạ ử ể ậ ử vong. Methimazole  cũng gây  t n thổ ương  gan  nh ng  ch  y u  tác  d ngư ủ ế ụ  không mong mu n trên đố ường m t gây viêm t c m t, ít đ c v i t  bào ganậ ắ ậ ộ ớ ế  

h n so v i PTU [ơ ớ 36], [35]

­ Tuy t l p b ch c u ệ ạ ạ ầ

Hi m g p nh ng là tác d ng không mong mu n nguy hi m c aế ặ ư ụ ố ể ủ  thu c KGTTH, chi m kho ng 0,2 ­ 0,5% trố ế ả ường h p. Tuy t l p b ch c uợ ệ ạ ạ ầ  

g p nhi u h n   b nh nhân s  d ng PTU so v i s  d ng Methimazole.ặ ề ơ ở ệ ử ụ ớ ử ụ  

M t nghiên c u   Nh t cho th y tuy t l p b ch c u x y ra đ c l p v iộ ứ ở ậ ấ ệ ạ ạ ầ ả ộ ậ ớ  

li u dùng, tu i, th i gian đi u tr    b nh nhân s  d ng PTU. B nh nhân sề ổ ờ ề ị ở ệ ử ụ ệ ử 

d ng Methimazole n u b  tuy t l p b ch c u thì thụ ế ị ệ ạ ạ ầ ường b  tuy t l p b chị ệ ạ ạ  

c u   giai đo n đi u tr  t n công [ầ ở ạ ề ị ấ 37], [38], [39]

­ Kháng th  kháng bào t ể ươ ng b ch c u đa nhân trung tính ạ ầ : gây viêm 

m ch máu liên quan đ n s  d ng PTU, 64% tr  em s  d ng PTU có ANCAạ ế ử ụ ẻ ử ụ  

dương tính so v i không có trớ ường h p nào có ANCA dợ ương tính   nhómở  

s  d ng Methimazole [ử ụ 40], [41], [42]

  L a ch n thu c kháng giáp tr ng t ng h p đi u tr  n i khoa ự ọ ố ạ ổ ợ ề ị ộ  

b nh Basedow   tr  em ệ ở ẻ

FDA khuy n cáo s  d ng Methimazole (ho c Carbimazol) đ  đi u trế ử ụ ặ ể ề ị cho tr  em m c b nh Basedow, không dùng PTU đi u tr  cho tr  em m cẻ ắ ệ ề ị ẻ ắ  

b nh Basedow ngay khi m i ch n đoán vì m t s  lý do dệ ớ ẩ ộ ố ưới đây:

­ PTU có th i gian tác d ng ng n (th i gian bán h y 75 phút), ph i sờ ụ ắ ờ ủ ả ử 

d ng nhi u l n trong ngày nên  nh hụ ề ầ ả ưởng đ n s  tuân th  c a ngế ự ủ ủ ườ  i

b nh. Methimazole có th i gian tác d ng kéo dài (th i gian bán h y 8 ­ 12ệ ờ ụ ờ ủ  

gi ), ch  c n s  d ng 1 l n/ngày nên c i thi n s  tuân th  c a ngờ ỉ ầ ử ụ ầ ả ệ ự ủ ủ ườ ệi b nh. 

Đi u   này   cũng   giúp   làm   tăng   t   l   lui   b nh     b nh   nhân   s   d ngề ỷ ệ ệ ở ệ ử ụ  Methimazole h n so v i s  d ng PTU.ơ ớ ử ụ

­ Methimazole có tác d ng sinh h c m nh h n so v i PTU ít nh t 10ụ ọ ạ ơ ớ ấ  

l n, n ng đ  Methimazole t p trung t i tuy n giáp cao g p 100 l n so v iầ ồ ộ ậ ạ ế ấ ầ ớ  

n ng đ  Methimazole trong máu, tác d ng sinh h c kéo dài t i 20 gi , dàiồ ộ ụ ọ ớ ờ  

h n nhi u so v i PTU nên nhanh đ a tr  v  tình tr ng bình giáp h n so v iơ ề ớ ư ẻ ề ạ ơ ớ  

s  d ng PTU.ử ụ

­ Tác d ng không mong mu n c a Methimazole ít h n so v i PTU,ụ ố ủ ơ ớ  

đ c   bi t   là   tác   d ng   không   mong   mu n   v i   t   bào   gan   Methimazoleặ ệ ụ ố ớ ế  

thường gây tuy t l p b ch c u   li u t n công trong khi đó PTU có th  gâyệ ạ ạ ầ ở ề ấ ể  tuy t l p b ch c u   b t c  li u nào [ệ ạ ạ ầ ở ấ ứ ề 43]. 

Li u Methimazole ề

Li u Methimazole s  d ng t n công thay đ i t  0,2 ­ 1mg/kg/24 giề ử ụ ấ ổ ừ ờ tùy theo m c đ  b nh trên lâm sàng và n ng đ  hormone tuy n giáp trongứ ộ ệ ồ ộ ế  máu. Th i gian đi u tr  t n công trung bình kéo dài kho ng 4 ­ 6 tu n choờ ề ị ấ ả ầ  

đ n khi b nh nhân hoàn toàn tr  v  bình giáp c  v  lâm sàng và xét nghi mế ệ ở ề ả ề ệ  thì b t đ u gi m li u. ắ ầ ả ề

Th i gian đi u tr   ờ ề ị

Có nhi u y u t  liên quan đ n k t qu  đi u tr  và tái phát nh : n ngề ế ố ế ế ả ề ị ư ồ  

đ  TRAb lúc ch n đoán, s  thay đ i n ng đ  TRAb trong quá trình đi u tr ,ộ ẩ ự ổ ồ ộ ề ị  

n ng đ  T3, FT4 lúc ch n đoán, th  tích tuy n giáp, tu i m c b nh  th iồ ộ ẩ ể ế ổ ắ ệ ờ  gian đi u tr  kéo dài làm tăng t  l   n đ nh b nh sau khi ng ng thu cề ị ỷ ệ ổ ị ệ ừ ố  KGTTH. Nhi u nghiên c u khuy n cáo th i gian đi u tr  b nh Basedowề ứ ế ờ ề ị ệ  cho tr  em kéo dài đ  c i thi n t  l   n đ nh b nh và gi m nguy c  tái phátẻ ể ả ệ ỷ ệ ổ ị ệ ả ơ  [30], [31]

T  l   n đ nh b nh và tái phát sau đi u tr  n i khoa  ỷ ệ ổ ị ệ ề ị ộ

Tr  em m c b nh Basedow đi u tr  n i khoa có t  l   n đ nh b nhẻ ắ ệ ề ị ộ ỷ ệ ổ ị ệ  hoàn toàn cao (90­100%) t i th i đi m k t thúc đi u tr  T  l  tr  còn  nạ ờ ể ế ề ị ỷ ệ ẻ ổ  

đ nh b nh trong th i gian theo dõi 1 năm k  t  khi k t thúc đi u tr  n iị ệ ờ ể ừ ế ề ị ộ  khoa thay đ i t  25 ­ 65%   nh ng nghiên c u khác nhau [ổ ừ ở ữ ứ 44], [45]

K t qu  nghiên c u c a Nguy n Bích Hoàng năm 2005 t i b nhế ả ứ ủ ễ ạ ệ  

vi n Nhi Trung ệ ương th y t  l  tái phát b nh là 41,2% [ấ ỷ ệ ệ 26]

Lippe, Landau EM, Kaplan SA (1987) [46] nghiên c u đi u tr  thu cứ ề ị ố  KGTTH   tr  em đ a ra k t lu n: s  d ng thu c KGTTH kéo dài làm tăngở ẻ ư ế ậ ử ụ ố  

t  l   n đ nh b nh Basedow   tr  em, 25% tr  m c b nh Basedow  n đ nhỷ ệ ổ ị ệ ở ẻ ẻ ắ ệ ổ ị  

b nh m i 2 năm, 50%  n đ nh b nh t i th i đi m 4,5 năm đi u tr  Nhệ ỗ ổ ị ệ ạ ờ ể ề ị ư 

v y, tr  em m c b nh Basedow nên đi u tr  thu c KGTTH kéo dài đ  có tậ ẻ ắ ệ ề ị ố ể ỷ 

l   n đ nh b nh lâu dài cao h n. Th i gian đi u tr  thu c KGTTH   h uệ ổ ị ệ ơ ờ ề ị ố ở ầ  

h t b nh nhân thế ệ ường kéo dài 18­24 tháng. Đ i v i tr  em, đ c bi t trố ớ ẻ ặ ệ ẻ 

ti n d y thì nên đi u tr  kéo dài h n tr  d y thì đ  đ t đề ậ ề ị ơ ẻ ậ ể ạ ượ ổc  n đ nh b nhị ệ  [46]

Nghiên c uứ  c a Gorton C, Sadaghi­Nejad A, Senior B (1987) [ủ 47] cho 

th y 29% tr  em đ t đấ ẻ ạ ượ ổc  n đ nh b nh. Bị ệ ướu c  nh  đi và BMI tăng lênổ ỏ  trong quá trình đi u tr  là y u t  tiên lề ị ế ố ượng s m cho  n đ nh b nh [ớ ổ ị ệ 47]

Nguy c  tái phát cao h n   nh ng ch ng t c không ph i là ngơ ơ ở ữ ủ ộ ả ười da 

tr ng và có n ng đ  T4 lúc ch n đoán cao, nguy c  tái phát gi m d n khiắ ồ ộ ẩ ơ ả ầ  

tu i tăng lên và th i gian đi u tr  thu c KGTTH kéo dài [ổ ờ ề ị ố 48]

1.4. TRAb và m t s  thông s  sinh h c v i k t qu  đi u trộ ố ố ọ ớ ế ả ề ị

1.4.1. T  kháng th  TRAb và s  thay đ i c a nó trong quá trình đi u tr ự ể ự ổ ủ ề ị

nh 1.2. S  hi n di n c a HLA nhóm 2 trong b nh Basedow [

(Mũi tên ch  vào ph n nhu m màu nâu ch  s  hi n di n c a HLA nhóm 2 ỉ ầ ộ ỉ ự ệ ệ ủ

theo Terry F Davies 2013)Trong quá trình tương tác gi a c  th  v i môi trữ ơ ể ớ ường, dưới tác đ ngộ  

c a các tác nhân t  môi trủ ừ ường nh  ch n thư ấ ương, nhi m trùng, stress  m tễ ộ  

s  kháng nguyên c a c  th  có th  b  thay đ i tính kháng nguyên và trố ủ ơ ể ể ị ổ ở thành t  kháng nguyên. Trong b nh Basedow ngự ệ ười ta th y xu t hi n tấ ấ ệ ự kháng nguyên HLA nhóm 2   b  m t t  bào tuy n giáp. T  kháng nguyênở ề ặ ế ế ự  HLA nhóm 2 xu t hi n kích thích h  th ng mi n d ch c a c  th  s n xu tấ ệ ệ ố ễ ị ủ ơ ể ả ấ  

ra t  kháng th  TRAb ch ng l i t  kháng nguyên [ự ể ố ạ ự 7]. Đây là đi m m uể ấ  

ch t trong b nh sinh và di n bi n c a b nh Basedow   tr  em.ố ệ ễ ế ủ ệ ở ẻ

T  kháng nguyên HLA nhóm 2 xu t hi n ch  y u t i th  th  c aự ấ ệ ủ ế ạ ụ ể ủ  TSH (TSHR), vì th  TSHR là t  kháng nguyên ch  y u trong b nh Basdowế ự ủ ế ệ  

và tuy n giáp là n i ch  y u s n xu t ra các t  kháng th  TRAb. ế ơ ủ ế ả ấ ự ể

TSHR cũng xu t hi n   m t sấ ệ ở ộ ố mô khác nh : nguyên bào s i, t  bàoư ợ ế  

m , t  bào c , t  bào lympho, t  bào t y xỡ ế ơ ế ế ủ ương và t  bào tuy n yên, nênế ế  các mô này cũng là n i s n xu t ra t  kháng th  TRAb. Cơ ả ấ ự ể ấu trúc phân tử 

c a TSHR   ngủ ở ườ ượi đ c mô ph ng   s  đ  dỏ ở ơ ồ ưới đây. 

S  đ  1.5. C u trúc phân t  th  th  c a TSH   ng ơ ồ ấ ử ụ ể ủ ở ườ i [ 7].

Th  th  c a TSH có 7 domain màng, domain l n   m t ngoài màngụ ể ủ ớ ở ặ  

t  bào và domain nh  n m m t trong màng t  bào. Th  th  có 2 dế ỏ ằ ặ ế ụ ể ướ ơ  i đ n

v  là subunit A và subunit B, sau khi ho t hóa m t subunit b  b t ra kh i bị ạ ộ ị ậ ỏ ề 

m t   t   bào   PM   (Plasma   Membrane):   màng   bào   tặ ế ương,   TMD (Transmembrane Domain): domain truy n tin xuyên màng.ề

S  đ  1.6. Các t  bào T   b nh nhân Basedow ph n  ng v i các m u ơ ồ ế ở ệ ả ứ ớ ẩ  

peptide t  các kháng nguyên tuy n giáp [ ừ ế 7].

Các peptide l  hi n di n   t  bào tuy n giáp kích thích h  mi n d chạ ệ ệ ở ế ế ệ ễ ị  làm tăng sinh các t  bào T ho t đ ng s n xu t ra các t  kháng th  khángế ạ ộ ả ấ ự ể  tuy n giáp nh  TRSAb, TRBAb, TRNAb.ế ư

S  đ  1.7.T  bào trình di n kháng nguyên trong b nh Basedow [ ơ ồ ế ệ ệ 7].

S  đ  trên minh h a s  hi n di n m t m u peptide g n v i HLA t oơ ồ ọ ự ệ ệ ộ ẩ ắ ớ ạ  nên  m t “synap mi n d ch” v i th  th  mi n d ch c a t  bào T. S  hi nộ ễ ị ớ ụ ể ễ ị ủ ế ự ệ  

di n c a h  th ng tín hi u th  2 nh  t  bào CD­28 và phân t  B7 áp sátệ ủ ệ ố ệ ứ ư ế ử  

cho phép đáp  ng c a t  bào T. Các phân t  bám dính giúp cho synap đứ ủ ế ử ượ  c

n đ nh

Ba   lo i   t   kháng   th   xu t   hi n   trong   b nh   Basedow   là   TRSAb,ạ ự ể ấ ệ ệ  TRBAb và TRNAb, c u trúc phân t  c a chúng có đi m khác nhau d n đ nấ ử ủ ể ẫ ế  cách g n c a chúng v i th  th  c a TSH t i màng t  bào tuy n giáp khácắ ủ ớ ụ ể ủ ạ ế ế  nhau. TRNAb là t  kháng th  trung gian không g n c nh tranh v i TSH vàự ể ắ ạ ớ  không  nh hả ưởng đ n ch c năng t  bào tuy n giáp. Còn TRBAb và TRSAbế ứ ế ế  

là hai t  kháng th  g n c nh tranh v i TSH và  nh hự ể ắ ạ ớ ả ưởng đ n ho t đ ngế ạ ộ  

ch c năng c a t  bào tuy n giáp.ứ ủ ế ế

M c đ  n ng c a b nh ph  thu c vào t  l  gi a TRSAb/TRBAb, tứ ộ ặ ủ ệ ụ ộ ỷ ệ ữ ỷ 

l  này càng tăng thì các bi u hi n c a b nh càng n ng và ngệ ể ệ ủ ệ ặ ượ ạc l i. N ngồ  

đ  TRAb và t  l  các thành ph n TRSAb/TRBAb thay đ i trong quá trìnhộ ỷ ệ ầ ổ  

đi u tr  b ng thu c KGTTH. T  l  gi a TRSAb/TRBAb có khuynh hề ị ằ ố ỷ ệ ữ ướ  ng

gi m trong quá trình đi u tr  n i khoa. Vì th  có kho ng 15% tr  m c b nhả ề ị ộ ế ả ẻ ắ ệ  Basedow s  b  suy giáp trẽ ị ường di n sau này do n ng đ  TRBAb tăng.ễ ồ ộ

S  đ  1.8. C u trúc phân t  c a 3 lo i t  kháng th  TRSAb, TRBAb và ơ ồ ấ ử ủ ạ ự ể  

TRNAb trong b nh Basedow [ ệ 7].

S  đ  1.9. Cách g n c a các t  kháng th  TRAb lên th  th  c a TSH ơ ồ ắ ủ ự ể ụ ể ủ  

[7].

R i lo n mi n d ch d ch th  trong b nh Basedow bao g m tăng t  lố ạ ễ ị ị ể ệ ồ ỷ ệ 

n ng đ  gama globulin trong máu và xu t hi n các globulin mi n d ch tácồ ộ ấ ệ ễ ị  

d ng lên tuy n giáp. T  kháng th  TRSAb có tác d ng kích thích t  bàoụ ế ự ể ụ ế  tuy n giáp, v  b n ch t t  kháng th  này là m t lo i IgG nên ngế ề ả ấ ự ể ộ ạ ười ta g iọ  

là TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin ­ Globulin mi n d ch kích thíchễ ị  tuy n giáp). S  xu t hi n t  kháng nguyên HLA­DR nhóm 2 t i th  thế ự ấ ệ ự ạ ụ ể 

c a TSH   màng t  bào tuy n giáp và m t s  t  ch c khác là đi u ki n tiênủ ở ế ế ộ ố ổ ứ ề ệ  quy t kh i đ ng quá trình b nh lý trong b nh Basedow.ế ở ộ ệ ệ

T  kháng th  TRAb trong máu đự ể ược phát hi n đ u tiên b i Adams vàệ ầ ở  Purves vào năm 1956, hai tác gi  này phát hi n trong huy t thanh b nh nhânả ệ ế ệ  

m c b nh Basedow có ch t có tác d ng kích thích tuy n giáp nh ng khôngắ ệ ấ ụ ế ư  

ph i là TSH, ch t này kích thích tuy n giáp ch m và kéo dài nên đ t tên làả ấ ế ậ ặ  

y u t  LATS. Năm 1964 Kriss xác đ nh LATS là m t lo i IgG, Manleyế ố ị ộ ạ  (1974) và Enzymdi (1975) phát hi n LATS có tác d ng  c ch  quá trình g nệ ụ ứ ế ắ  

TSH vào th  th  c a t  bào tuy n giáp và LATS g n c nh tranh vào recetorụ ể ủ ế ế ắ ạ  

c a TSH kích thích t  bào tuy n giáp làm tăng s n xu t AMPc tủ ế ế ả ấ ương tự 

nh  tác d ng c a TSH. Vì LATS có b n ch t là globulin mi n d ch nên g iư ụ ủ ả ấ ễ ị ọ  

là TSI. Hi p h i tuy n giáp h c Hoa K  đ  ngh  đ i tên TSI thành TRAbệ ộ ế ọ ỳ ề ị ổ  

đ  ch  tr c ti p v  trí g n c a nó. ể ỉ ự ế ị ắ ủ

TRSAb g n vào th  th  c a TSH kích thích t  bào tuy n giáp làmắ ụ ể ủ ế ế  tăng s n xu t AMPc, AMPc là ch t trung gian truy n tin trong t  bào làmả ấ ấ ề ế  tăng t ng h p và gi i phóng T3, T4 vào máu gây nên các bi u hi n nhi mổ ợ ả ể ệ ễ  

đ c giáp trên lâm sàng. Ngộ ượ ạc l i TRBAb l i có tác d ng phong b  th  thạ ụ ế ụ ể 

c a TSH, làm gi m ho t đ ng ch c năng c a t  bào tuy n giáp, có th  gâyủ ả ạ ộ ứ ủ ế ế ể  teo tuy n giáp và các bi u hi n suy giáp trên lâm sàng. ế ể ệ

S  ra đ i c a phự ờ ủ ương pháp xét nghi m phóng x  nh ng v n giệ ạ ư ẫ ữ nguyên được ho t tính sinh h c đã phát hi n đạ ọ ệ ược th  th  c a TSH t iụ ể ủ ạ  màng t  bào tuy n giáp và ho t tính sinh h c c a t  kháng th  IgG trongế ế ạ ọ ủ ự ể  huy t thanh b nh nhân m c b nh Basedow và quan sát đế ệ ắ ệ ượ ự ạc s  c nh tranh 

gi a t  kháng th  IgG v i TSH trong vi c g n v i th  th  c a TSH t iữ ự ể ớ ệ ắ ớ ụ ể ủ ạ  màng t  bào tuy n giáp, ch ng t  IgG ch a các thành ph n có tác d ngế ế ứ ỏ ứ ầ ụ  

ho t hóa th  th  c a TSH. Vì th  trong b nh Basedow, ho t đ ng ch cạ ụ ể ủ ế ệ ạ ộ ứ  năng c a tuy n giáp không ch u s  ki m soát c a TSH t  tuy n yên màủ ế ị ự ể ủ ừ ế  

ch u s  ki m soát c a t  kháng th  kích thích tuy n giáp tị ự ể ủ ự ể ế ương t  nh  TSHự ư  [49]

Terry E Davies cho r ng t  kháng nguyên chính kích thích h  mi nằ ự ệ ễ  

d ch t ng h p nên TRAb là th  th  c a TSH (TSHR), TSHR là m t proteinị ổ ợ ụ ể ủ ộ  

G, khi TSHR b  kích thích s  tăng t ng h p AMPc, AMPc và chu trìnhị ẽ ổ ợ  phosphoinositol đóng vai trò d n truy n tín hi u trong t  bào. HoloTSHRẫ ề ệ ế  

ngườ (holo là m t nhóm ch c k t h p v i m t protein gi  nh  glucose,i   ộ ứ ế ợ ớ ộ ả ư  

vitamin, lipid, mu i khoáng, ion…) ố   là t  kháng nguyên chính trong b nhự ệ  Basedow. Các RNA thông tin c a TSHR và các protein c a th  th  TSH cóủ ủ ụ ể  

th  tìm th y   nhi u mô khác nh  t  bào m , t  bào c  quanh h c m t,ể ấ ở ề ư ế ỡ ế ơ ố ắ  

trước xương chày, tuy n yên, t y xế ủ ương  vai trò sinh lý cũng nh  b nh lýư ệ  

c a các TSHR   các v  trí ngoài tuy n giáp còn ch a hoàn toàn sáng t  [ủ ở ị ế ư ỏ 7]

S  thay đ i n ng đ  TRAb trong quá trình đi u tr  b nh Basedow ự ổ ồ ộ ề ị ệ  

b ng thu c kháng giáp tr ng t ng h p ằ ố ạ ổ ợ

Thông qua tác d ng  c ch  t ng h p hormone tuy n giáp, thu cụ ứ ế ổ ợ ế ố  KGTTH làm gi m ho t đ ng ch c năng t  bào tuy n giáp nên làm gi mả ạ ộ ứ ế ế ả  

b c l  t  kháng nguyên HLA nhóm 2. Bên c nh đó thu c KGTTH còn cóộ ộ ự ạ ố  tác d ng  c ch  h  th ng mi n d ch, làm gi m ho t đ ng ch c năng c aụ ứ ế ệ ố ễ ị ả ạ ộ ứ ủ  các t  bào lympho, mono, b ch c u đa nhân trung tính,  c ch  các t  bào Thế ạ ầ ứ ế ế  

đ c hi u làm gi m bài ti t INF­ , làm gi m trình di n t  kháng nguyênặ ệ ả ế γ ả ệ ự  HLA­DR nhóm 2 nên làm gi m s n xu t t  kháng th  TRAb, vì th  làmả ả ấ ự ể ế  

gi m t ng h p hormone tuy n giáp và đ a b nh nhân v  tình tr ng bìnhả ổ ợ ế ư ệ ề ạ  giáp [50]

Thu c KGTTH có tác d ng làm tăng s  lố ụ ố ượng t  bào Ts đ c hi u.ế ặ ệ  Nghiên c u c a Totterman và Cs cho th y s  d ng thu c KGGTH làm tăngứ ủ ấ ử ụ ố  nhanh s  lố ượng t  bào Ts trong máu [ế 51]. Leslie J. DeGroot (2005) ch ngứ  minh s  lố ượng t  bào Ts tr  l i bình thế ở ạ ường   h u h t b nh nhân m cở ầ ế ệ ắ  

b nh Basedow sau khi s  d ng thu c KGTTH.ệ ử ụ ố

Thu c KGTTH không  c ch  đố ứ ế ược hoàn toàn căn nguyên t  mi nự ễ  nên không  c ch  hoàn toàn quá trình t ng h p t  kháng th  TRAb. Nên sauứ ế ổ ợ ự ể  khi ng ng thu c KGTTH, quá trình s n xu t TRAb   m t s  cá th  tăng trừ ố ả ấ ở ộ ố ể ở 

l i, vì th   t  l  tái phát sau đi u tr  n i khoa khá cao t i 50­60% trong nămạ ế ỷ ệ ề ị ộ ớ  

đ u sau khi ng ng thu c. T i th i đi m k t thúc đi u tr  n u n ng đầ ừ ố ạ ờ ể ế ề ị ế ồ ộ 

TRAb còn tăng thì kh  năng tái phát b nh cao. Ngả ệ ượ ạc l i n u n ng đế ồ ộ TRAb âm tính   th i đi m k t thúc đi u tr  thì kh  năng tái phát b nhở ờ ể ế ề ị ả ệ  Basedow r t th p.   ấ ấ

S  đ  1.10. Tác d ng  c ch  mi n d ch c a thu c KGTTH [ ơ ồ ụ ứ ế ễ ị ủ ố 32].

T  kháng th  TRAb có giá tr  quan tr ng nh t đ  tiên lự ể ị ọ ấ ể ượng  n đ nhổ ị  

b nh, nghiên c u c a Gorton C, Sadaghi­Nejad A, Senior B (1987) [ệ ứ ủ 47] cho 

th y 100% tr  s  b  tái phát sau khi ng ng thu c KGTTH n u n ng đấ ẻ ẽ ị ừ ố ế ồ ộ TRAb còn tăng t i th i đi m k t thúc đi u tr  Ngạ ờ ể ế ề ị ượ ạc l i 78% tr   n đ nhẻ ổ ị  

b nh n u t i th i đi m ng ng thu c không phát hi n đệ ế ạ ờ ể ừ ố ệ ược TRAb [47] 

Nghiên c u c a Ngô Th  Phứ ủ ị ượng năm 2008 v  s  thay đ i n ng đề ự ổ ồ ộ TRAb   b nh nhân ngở ệ ườ ới l n m c b nh Basedow trắ ệ ước và sau đi u trề ị 

b ng PTU đ a ra k t lu n: n ng đ  TRAb gi m rõ r t sau đi u tr  và gi mằ ư ế ậ ồ ộ ả ệ ề ị ả  

d n theo th i gian đi u tr  Sau 3 tháng và 9 tháng đi u tr  t  l  b nh nhânầ ờ ề ị ề ị ỷ ệ ệ  

có n ng đ  TRAb tr  l i bình thồ ộ ở ạ ường tương  ng là 14% và 40,7% [ứ 52]

Nghiên c u c a Carlo Ceccarelli và c ng s  năm 2007   Italia v  giáứ ủ ộ ự ở ề  

tr  c a TRAb trong tiên lị ủ ượng thuyên gi m b nh   b nh nhân đi u tr  n iả ệ ở ệ ề ị ộ  khoa b ng Methimazole đ a ra k t lu n: cằ ư ế ậ ó kho ng 30­60% b nh nhân m cả ệ ắ  

b nh Basedow đi u tr  b ng thu c KGTTH b  tái phát trong vòng 2 năm k  tệ ề ị ằ ố ị ể ừ khi ng ng thu c  ừ ố T i th i đi m ch n đoán, n u n ng đ  TRAb ≥ 46,5ạ ờ ể ẩ ế ồ ộ  UI/L có th  xác đ nh b nh nhân s  không bao gi  đ t để ị ệ ẽ ờ ạ ược thuyên gi mả  

b nh lâu dài b ng đi u tr  n i khoa v i đ  nh y 52% và đ  đ c hi u 78%.ệ ằ ề ị ộ ớ ộ ạ ộ ặ ệ  

T  l  n ng đ  TRAb gi m lúc 6 tháng và lúc k t thúc đi u tr  cũng có giáỷ ệ ồ ộ ả ế ề ị  

tr  tiên đoán k t qu  đi u tr , n ng đ  TRAb gi m trên 50% lúc k t thúcị ế ả ề ị ồ ộ ả ế  

đi u tr  có giá tr  tiên đoán tái phát v i đ  nh y là 57%, đ  đ c hi u làề ị ị ớ ộ ạ ộ ặ ệ  83,3% (p < 0,001). T i th i đi m 6 tháng sau khi k t thúc đi u tr  n uạ ờ ể ế ề ị ế  

n ng đ  TRAb tăng lên có th  xác đ nh b nh nhân s  không th  thuyênồ ộ ể ị ệ ẽ ể  

gi m b nh lâu dài v i đ  nh y 55% và đ  đ c hi u là 79,1% [ả ệ ớ ộ ạ ộ ặ ệ 53]

1.4.2. M t s  thông s  sinh h c khác v i k t qu  đi u tr ộ ố ố ọ ớ ế ả ề ị

1.4.2.1. N ng đ  T3, T4 và t  s  T3/T4 v i k t qu  đi u tr   ồ ộ ỷ ố ớ ế ả ề ị

T  kháng th  TRAb kích thích t  bào tuy n giáp làm tăng t ng h pự ể ế ế ổ ợ  

và gi i phóng T3, T4 vào máu. N ng đ  T3, T4 tăng có tác d ng  c ch  bàiả ồ ộ ụ ứ ế  

ti t TSH t  tuy n yên. Vì th  tr  m c b nh Basedow thế ừ ế ế ẻ ắ ệ ường có n ng đồ ộ TSH r t th p ho c không phát hi n đấ ấ ặ ệ ượ ạc t i th i đi m ch n đoánờ ể ẩ .

Khi tuy n giáp b  kích thích và tăng cế ị ường ho t đ ng ch c năng, tạ ộ ứ ế bào tuy n giáp có khuynh hế ướng s  d ng ti t ki m i­ t, t ng h p nhi u T3ử ụ ế ệ ố ổ ợ ề  

h n T4 làm cho t  l  T3/T4 tăng (> 20). N ng đ  T3 và t  l  gi a T3/T4ơ ỷ ệ ồ ộ ỷ ệ ữ  tăng cũng tương đ ng v i tăng n ng đ  t  kháng th  TRAb. Vì th  n ngồ ớ ồ ộ ự ể ế ồ  

đ  T3 cao và t  l  T3/T4 tăng có giá tr  tiên đoán tái phát tăng. N ng đ  T3ộ ỷ ệ ị ồ ộ  

và t  s  gi a T3/T4 gi m trong quá trình s  d ng thu c KGTTH là y u tỷ ố ữ ả ử ụ ố ế ố tiên đoán  n đ nh b nh. N u t  s  T3/T4 không gi m trong quá trình đi uổ ị ệ ế ỷ ố ả ề  

tr   b ng   thu c  KGTTH   thì   tr   tăng   nguy   c   tái   phát   sau   ng ng   thu cị ằ ố ẻ ơ ừ ố  KGTTH

1.4.2.2. B nh lý m t v i k t qu  đi u tr ệ ắ ớ ế ả ề ị

B nh lý m t do Basedow   tr  em ít g p và ít nghiêm tr ng h n soệ ắ ở ẻ ặ ọ ơ  

v i b nh lý m t do Basedow   ngớ ệ ắ ở ườ ới l n. Tr  m c b nh Basedow b  b nhẻ ắ ệ ị ệ  

lý m t n ng có n ng đ  TRAb cao và có nguy c  tái phát cao sau đi u trắ ặ ồ ộ ơ ề ị 

n i khoa. Trong quá trình đi u tr  n u đ  tr  b  suy giáp kéo dài do thu cộ ề ị ế ể ẻ ị ố  KGTTH làm cho nguy c  l i m t tăng lên vì khi tr  b  suy giáp kéo dài,ơ ồ ắ ẻ ị  

n ng đ  T3, FT4 gi m s  kích thích tuy n yên làm tăng bài ti t TSH vàoồ ộ ả ẽ ế ế  máu. TSH kích thích t  bào tuy n giáp làm b c l  nhi u t  kháng nguyênế ế ộ ộ ề ự  HLA nhóm 2 kích thích làm tăng t ng h p t  kháng th  TRAb. Ph n  ngổ ợ ự ể ả ứ  

gi a TRAb v i kháng nguyên   h c m t và h u nhãn c u làm h p h c m tữ ớ ở ố ắ ậ ầ ẹ ố ắ  

và tăng áp l c h c m t đ y nhãn c u ra phía trự ố ắ ẩ ầ ước gây l i m t ho c l iồ ắ ặ ồ  

m t n ng lên. ắ ặ

1.4.2.3. Bi u hi n tim m ch v i k t qu  đi u tr ể ệ ạ ớ ế ả ề ị

T  kháng th  TRAb kích thích làm tăng t ng h p và gi i phóngự ể ổ ợ ả  hormone tuy n giáp vào máu, hormone tuy n giáp có tác d ng nh  m tế ế ụ ư ộ  amin giao c m, kích thích h  tim m ch làm tăng nh p tim, tăng cung lả ệ ạ ị ượ  ngtim. M c đ  các bi u hi n tim m ch thứ ộ ể ệ ạ ường tương đ ng v i n ng đồ ớ ồ ộ hormone tuy n giáp trong máu và n ng đ  t  kháng th  TRAb. Nế ồ ộ ự ể ồng độ 

hormone tuy n giáp trong  máu cao, n ng đ  TRAb cao làm cho bi u hi n timế ồ ộ ể ệ  

m ch n ng làm tăng nguy c  tái phát b nh sau ng ng thu cạ ặ ơ ệ ừ ố

1.4.2.4. B ướ u c  v i k t qu  đi u tr   ổ ớ ế ả ề ị

T  kháng th  TRAb kích thích làm t  bào tuy n giáp tăng sinh vự ể ế ế ề 

m t s  lặ ố ượng, tăng cường ho t đ ng ch c năng, tăng sinh m ch máu, tăngạ ộ ứ ạ  

t c đ  dòng ch y, tăng tố ộ ả ưới máu gây nên các bi u hi n: bể ệ ướu c  lan t a,ổ ỏ  

thường to đ  2 và có bộ ướu m ch. Tr  có bạ ẻ ướu c  to, m t đ  tuy n giápổ ậ ộ ế  

ch c, đ c bi t n u có ti ng th i tâm thu hay liên t c t i tuy n giáp có n ngắ ặ ệ ế ế ổ ụ ạ ế ồ  

đ  TRAb cao và tăng nguy c  tái phát sau đi u tr  n i khoa. ộ ơ ề ị ộ

Trong quá trình đi u tr  n i khoa n u th  tích tuy n giáp nh  đi trề ị ộ ế ể ế ỏ ẻ 

có tiên lượng tái phát th p, ngấ ượ ạ ếc l i n u tuy n giáp to lên trong quá trìnhế  

đi u tr  thì tr  tăng nguy c  b  tái phát sau ng ng thu c. Tuy n giáp to lênề ị ẻ ơ ị ừ ố ế  trong quá trình đi u tr  n i khoa có th  do đi u tr  đ  tr  b  suy giáp kéo dàiề ị ộ ể ề ị ể ẻ ị  

ho c do n ng đ  t  kháng th  TRAb không gi m mà tăng lên.ặ ồ ộ ự ể ả

1.4.2.5. M t s  y u t  khác v i k t qu  đi u tr   ộ ố ế ố ớ ế ả ề ị

K t qu  nghiên c u c a Nguy n Bích Hoàng năm 2005 cho th y tế ả ứ ủ ễ ấ ỷ 

l  tái phát b nh   n  cao h n   nam (46,2% so v i 25%). T  l  tái phát ệ ệ ở ữ ơ ở ớ ỷ ệ ở nhóm bướu c  to đ  3 cao h n   nhóm có bổ ộ ơ ở ướu c  đ  1, đ  2 (tổ ộ ộ ương  ngứ  

là 80% và 31,7%). Ngoài ra các y u t  khác nh  stress cũng tác đ ng khôngế ố ư ộ  

nh  đ n t  l  tái phát b nh. S  tuân th  c a ngỏ ế ỷ ệ ệ ự ủ ủ ườ ệi b nh, u ng thu c đúngố ố  

gi  và đ u đ n cũng góp ph n không nh  vào t  l  tái phát b nh.ờ ề ặ ầ ỏ ỷ ệ ệ

­ Th i gian đi u tr  kéo dài làm tăng t  l  thuyên gi m b nh. Theoờ ề ị ỷ ệ ả ệ  Nguy n Bích Hoàng 2005 t  l  tái phát là 100%   tr  có th i gian đi u trễ ỷ ệ ở ẻ ờ ề ị 

< 2 năm, 88,9%   tr  đi u tr  2 ­ 3 năm và 50%   tr  đi u tr  > 4 năm.ở ẻ ề ị ở ẻ ề ị

­   Li u   thu c:   s   d ng   li u   thu c   KGTTH   cao   (li u   thu cề ố ử ụ ề ố ề ố  Methimazole       > 40 mg/ngày   ngở ườ ới l n, > 1 mg/kg/ngày   tr  em)ở ẻ  làm tăng t  l   n đ nh b nh [ỷ ệ ổ ị ệ 54]. M t s  nghiên c u khác l i cho th y tộ ố ứ ạ ấ ỷ 

l   n đ nh b nh là tệ ổ ị ệ ương đương và s  d ng thu c KGTTH li u cao làmử ụ ố ề  tăng nguy c  b  tác d ng không mong mu n do thu c KGTTH [ơ ị ụ ố ố 55], [56]

­ Ph i h p thu c KGTTH v i L­Thyroxine: nh m duy trì n ng đố ợ ố ớ ằ ồ ộ TSH   m c th p, làm gi m b c l  t  kháng nguyên HLA nhóm 2, vì thở ứ ấ ả ộ ộ ự ế làm gi m n ng đ  TRAb và c i thi n t  l  lui b nh. M t nghiên c u ả ồ ộ ả ệ ỷ ệ ệ ộ ứ ở 

Nh t năm 1991 cho th y 97% b nh nhân đi u tr  k t h p thu c KGTTH v iậ ấ ệ ề ị ế ợ ố ớ  T4 trong 18 tháng còn lui b nh sau 3 năm so v i 62% còn lui b nh   nhómệ ớ ệ ở  

ch  s  d ng thu c KGTTH [ỉ ử ụ ố 57]. Tuy nhiên các nghiên c u khác   Anh,ứ ở  Canada, Đ c  l i cho th y t  l  lui b nh tứ ạ ấ ỷ ệ ệ ương t  gi a 2 nhóm [ự ữ 58], [59], [60]

1.5. M t s  công trình nghiên c u trong nộ ố ứ ước v  m i liên quan gi aề ố ữ  TRAb và k t q a đi u tr  b nh Basedowế ủ ề ị ệ

Nghiên c u c a Bùi Thanh Huy n năm 2002 v  s  thay đ i n ng đứ ủ ề ề ự ổ ồ ộ TRAb   b nh nhân Basedow ngở ệ ườ ới l n trước và sau đi u tr  Iề ị 131 đ a ra k tư ế  

lu n: n ng đ  TRAb gi m rõ r t   nhóm bình giáp ho c còn cậ ồ ộ ả ệ ở ặ ường giáp sau đi u tr  b ng  Iề ị ằ 131. Tuy nhiên n ng đ  TRAb thay đ i không có s  khácồ ộ ổ ự  

bi t   nhóm b  suy giáp sau đi u tr  b ng Iệ ở ị ề ị ằ 131 [61]. 

Nghiên c u c a Phan Huy Anh Vũ năm 2008 v  giá tr  đ nh lứ ủ ề ị ị ượ  ngTRAb trong ch n đoán và theo dõi tái phát sau đi u tr  n i khoa b nh nhânẩ ề ị ộ ệ  Basedow ngườ ới l n đ a ra k t lu n: t i th i đi m ch n đoán n ng đư ế ậ ạ ờ ể ẩ ồ ộ TRAb trung bình cao (36,4 ± 65,9 U/L), có s  khác bi t rõ r t gi a ngự ệ ệ ữ ườ  ibình thường và người m c b nh Basedow. Giá tr  ngắ ệ ị ưỡng gi a bình thữ ườ  ng

và m c b nh là 2,2 U/L. N ng đ  TRAb ≥ 4,05 U/L t i th i đi m k t thúcắ ệ ồ ộ ạ ờ ể ế  

đi u tr  có giá tr  tiên đoán tái phát v i đ  nh y là 78,8% và đ  đ c hi u làề ị ị ớ ộ ạ ộ ặ ệ  79,8% [62].

Nghiên c u c a Ngô Th  Phứ ủ ị ượng năm 2008 t i H c vi n Quân Y vạ ọ ệ ề 

n ng đ  TRAb, TPOAb, TGAb   b nh nhân ngồ ộ ở ệ ườ ới l n m c b nh Basedowắ ệ  

đi u tr  n i khoa b ng PTU đ a ra k t lu n: n ng đ  TRAb   nhóm b nhề ị ộ ằ ư ế ậ ồ ộ ở ệ  nhân có b nh lý m t cao h n nhóm b nh nhân không có b nh lý m t. N ngệ ắ ơ ệ ệ ắ ồ  

đ  TRAb tăng cao song hành v i th  tích tuy n giáp và n ng đ  TRAbộ ớ ể ế ồ ộ  

gi m rõ r t khi so sánh giá tr  trả ệ ị ước đi u tr  b ng PTU và t i th i đi m k tề ị ằ ạ ờ ể ế  thúc đi u tr  [ề ị 52]

Basedow là b nh t  mi n, t  kháng th  TRAb là nguyên nhân gâyệ ự ễ ự ể  

b nh, TRAb đóng vai trò quy t đ nh trong c  ch  b nh sinh c a b nh, gâyệ ế ị ơ ế ệ ủ ệ  

ra các bi u hi n lâm sàng, c n lâm sàng và các bi u hi n t  mi n đ cể ệ ậ ể ệ ự ễ ặ  

tr ng. TRAb cũng là y u t  quan tr ng nh t trong vi c tiên đoán  n đ như ế ố ọ ấ ệ ổ ị  

b nh và tái phát   b nh nhân m c b nh Basedow đi u tr  n i khoa. Bênệ ở ệ ắ ệ ề ị ộ  

c nh đó m t s  thông s  sinh h c khác nh  tu i m c b nh, đ  bạ ộ ố ố ọ ư ổ ắ ệ ộ ướu c ,ổ  

th  tích tuy n giáp, th i gian đi u tr , n ng đ  hormone tuy n giáp  cũngể ế ờ ề ị ồ ộ ế  

là các y u t  liên quan đ n t  l   n đ nh b nh và tái phát sau đi u tr  n iế ố ế ỷ ệ ổ ị ệ ề ị ộ  khoa. H u h t các nhà N i ti t Nhi đ u  u tiên s  d ng bi n pháp đi u trầ ế ộ ế ề ư ử ụ ệ ề ị 

n i khoa cho tr  em m c b nh Basedow. Tuy nhiên t  l  tr  b  tái phát sauộ ẻ ắ ệ ỷ ệ ẻ ị  

đi u tr  n i khoa khá cao t i      50­60%.   Vi t Nam, trong lĩnh v c Nhiề ị ộ ớ Ở ệ ự  khoa hi n ch a có nghiên c u nào đánh giá đ y đ  vai trò c a TRAb vàệ ư ứ ầ ủ ủ  

m t s  thông s  sinh h c đ n  n đ nh b nh và tái phát   tr  em m c b nhộ ố ố ọ ế ổ ị ệ ở ẻ ắ ệ  Basedow đi u tr  n i khoa.ề ị ộ

Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ

2.1. Đ i tố ượng nghiên c uứ

2.1.1. Đ i t ố ượ ng và đ a đi m nghiên c u ị ể ứ

T t c  b nh nhân đấ ả ệ ược ch n đoán xác đ nh m c b nh Basedow   đẩ ị ắ ệ ở ộ 

tu i t  18 tu i tr  xu ng t i th i đi m ch n đoán, có ch  đ nh đi u tr  n iổ ừ ổ ở ố ạ ờ ể ẩ ỉ ị ề ị ộ  khoa t i b nh vi n N i ti t Trung ạ ệ ệ ộ ế ương

2.1.2. Th i gian nghiên c u:  ờ ứ t  01/01/2010 ­ 01/06/2014.ừ

2.1.3. Tiêu chu n l a ch n ẩ ự ọ

­ B nh nhân đệ ược ch n đoán xác đ nh m c b nh Basedow.ẩ ị ắ ệ

­ Ch n đoán xác đ nh m c b nh Basedow: d a vào lâm sàng và c nẩ ị ắ ệ ự ậ  lâm sàng, các bi u hi n lâm sàng có giá tr  g i ý ch n đoán, các xét nghi mể ệ ị ợ ẩ ệ  

c n lâm sàng có giá tr  quy t đ nh ch n đoán [ậ ị ế ị ẩ 63]:

Có bi u hi n lâm sàng c a nhi m đ c giáp ể ệ ủ ễ ộ : r i lo n tâm th n, r iố ạ ầ ố  

lo n th n kinh th c v t, tăng chuy n hóa, bạ ầ ự ậ ể ướu c , m ch nhanh, l i m t ổ ạ ồ ắ

Xét nghi m có giá tr  quy t đ nh ch n đoán ệ ị ế ị ẩ : TSH gi m < 0,1 µUI/mL,ả  FT4 tăng > 25 pmol/L và/ho c T3 tăng > 3 nmol/L, TRAb tăng [ặ 63]

2.1.4. Tiêu chu n lo i tr ẩ ạ ừ

­ B nh Basedow n ng: có bi n ch ng tim, c n nhi m đ c giáp, ph iệ ặ ế ứ ơ ễ ộ ả  

đi u tr  ngo i khoa ho c tia x  vì m c b nh khác ề ị ạ ặ ạ ắ ệ

­ Nhi m đ c giáp không ph i do Basedow: bễ ộ ả ướu đ n nhân đ c, bơ ộ ướ  u

đa nhân đ c, viêm tuy n giáp bán c p giai đo n nhi m đ c giáp, viêmộ ế ấ ạ ễ ộ  tuy n giáp t  mi n Hashimoto giai đo n nhi m đ c giáp, nhi m đ c giápế ự ễ ạ ễ ộ ễ ộ  

do s  d ng      L­Thyroxine. ử ụ

­ Tr  m c b nh Basedow có b nh lý k t h p nh : suy gan, suy th n,ẻ ắ ệ ệ ế ợ ư ậ  suy tim, b nh h  th ng ệ ệ ố

Z 1­ /2  = 1,96 tương  ng đ  tin c y 95%ứ ộ ậ

Z1­   = 0,84 tương đương v i l c m u 80%ớ ự ẫ

0 :  T  l  tái phát ỷ ệ ước tính là 45% trong 1 năm

a :  T  l  tái phát th c c a qu n th  nghiên c u ỷ ệ ự ủ ầ ể ứ ước tính là 35% 

C  m u thu đỡ ẫ ược n = 108. Đ  tránh m t m u c  m u tăng lên 50%,ể ấ ẫ ỡ ẫ  

t ng c  m u cho 3 m c tiêu nghiên c u là 158.ổ ỡ ẫ ụ ứ

2.3. Các thông s  nghiên c uố ứ

2.3.1. Thông s  đánh giá đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng ố ặ ể ậ

­ Tu i c a tr  lúc ch n đoán.ổ ủ ẻ ẩ

­ Gi i tính.ớ

­ Th i gian t  khi xu t hi n tri u ch ng đ u tiên đ n khi ch n đoán.ờ ừ ấ ệ ệ ứ ầ ế ẩ

­ Lý do đ n khám.ế

­ Các d u hi u lâm sàng c a b nh Basedow.ấ ệ ủ ệ

­ Các d u hi u c n lâm  sàng:  siêu âm  tuy n giáp, đi n tim, xétấ ệ ậ ế ệ  nghi m n ng đ  T3, FT4, TSH, TRAb, enzym gan, đi n gi i đ , glucoseệ ồ ộ ệ ả ồ  máu

2.3.2. Thông s  đánh giá k t qu  đi u tr :  ố ế ả ề ị v i tiêu chí đánh giá tái phát vàớ  không tái phát trong th i gian theo dõi sau đi u tr  n i khoa. Nghiên c u t pờ ề ị ộ ứ ậ  trung đánh giá t  l  tái phát   nh ng tr  đỷ ệ ở ữ ẻ ược ch  đ nh đi u tr  n i khoaỉ ị ề ị ộ  

đ n  n đ nh b nh và ng ng thu c, sau đó theo dõi đánh giá t  l  tái phátế ổ ị ệ ừ ố ỷ ệ  trong th i gian 1 năm. V i m c tiêu 2, nghiên c u t p trung vào m t s  chờ ớ ụ ứ ậ ộ ố ỉ 

s :ố

­ Th i gian đi u tr  t n côngờ ề ị ấ

­ Th i gian đi u tr  b ng Methimazoleờ ề ị ằ

­ Li u thu c đi u tr  t n côngề ố ề ị ấ

­ Li u thu c c ng c  trề ố ủ ố ước khi ng ng thu cừ ố

­ Tác d ng không mong mu n c a Methimazoleụ ố ủ

­ T  l  tái phát trong th i gian theo dõi 12 thángỷ ệ ờ

2.3.3. Thông s  v  m i liên quan gi a TRAb và m t s  thông s  sinh ố ề ố ữ ộ ố ố  

h c khác v i k t qu  đi u tr ọ ớ ế ả ề ị

­ N ng đ  TRAb   th i đi m ch n đoán và th i đi m ng ng thu c.ồ ộ ở ờ ể ẩ ờ ể ừ ố

­ Tu i lúc ch n đoán.ổ ẩ

2.4. Ph ươ ng pháp thu th p s  li u và đánh giá ậ ố ệ

M i b nh nhân có 1 b nh án nghiên c u theo dõi đánh giá đ nh k  t iỗ ệ ệ ứ ị ỳ ạ  

b nh vi n N i ti t Trung ệ ệ ộ ế ương

2.4.1. Tu i lúc ch n đoán  ổ ẩ

Thu th p theo phậ ương pháp h i b nh, tính tu i theo cách tính trònỏ ệ ổ  

c a t  ch c Y t  th  gi i. Ví d  m t tr  4 tu i ph i đ  48 tháng k  tủ ổ ứ ế ế ớ ụ ộ ẻ ổ ả ủ ể ừ ngày sinh c a tr  đ n lúc khám ch n đoán. Trong nghiên c u tu i đủ ẻ ế ẩ ứ ổ ượ  cphân ra thành    4 nhóm: nhóm < 5 tu i, nhóm 5­9 tu i, nhóm 10­14 tu i vàổ ổ ổ  nhóm 15­18 tu i.ổ

2.4.2. Gi i:  ớ thu th p theo phậ ương pháp h i, quan sát.ỏ

Đánh giá: t  l  m c b nh theo gi i.ỷ ệ ắ ệ ớ

2.4.3. Th i gian t  khi có d u hi u m c b nh đ n khi đ n khám ch n đoán ờ ừ ấ ệ ắ ệ ế ế ẩ

H i b nh đ  xác đ nh t  khi có d u hi u m c b nh đ u tiên c a trỏ ệ ể ị ừ ấ ệ ắ ệ ầ ủ ẻ cho t i khi đớ ược cha m  đ a tr  đ n khám ch n đoán. Th i gian đẹ ư ẻ ế ẩ ờ ược chia 

ra        3 m c: < 3 tháng, 3­6 tháng và > 6 tháng.ứ

Đánh giá:  xác đ nh t  l  theo th i gian t  khi xu t hi n d u hi uị ỷ ệ ờ ừ ấ ệ ấ ệ  

m c b nh đ u tiên đ n khi tr  đ n khám và ch n đoán.ắ ệ ầ ế ẻ ế ẩ