ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ điều TRỊ BỆNH GHẺ BẰNG UỐNG IVERMECTIN

Ngoài ra, do phản ứng quá mẫn của cơ thể với kháng nguyên kýsinh trùng KST ghẻ, thì bệnh còn có các biểu hiện khác như ban đỏ, dát đỏ,mụn nước, bọng nước… Bệnh ghẻ gây giảm sút chất lượ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HÀ MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH

GHẺ BẰNG UỐNG IVERMECTIN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y

TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

Hà Nội - 2017

AIDS Acquired Immuno Deficiency Syndrome

(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)D.E.P

EPAA DiethylphthalateThe United States Environmental

Protection Agency (Cơ quan bảo vệ môitrường Hoa Kỳ)

GABA Acid Gama-Amino Butyric

HIV Human Immuno Deficiency Virus

(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)IACS The International Alliance for The Control

of Scabies(Liên minh quốc về phòng chống bệnh ghẻ)

PBO

Neglected Tropical Diseases (Các bệnh nhiệt đới bị lãng quên) Piperonyl butoxide

TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới

YLDs Years lived with Disability

(Số năm sống với tình trạng tàn tật)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử bệnh ghẻ 3

1.2 Đặc điểm dịch tễ học bệnh ghẻ 3

1.2.1 Tình hình bệnh ghẻ trên thế giới 3

1.2.2 Tình hình bệnh ghẻ tại Việt Nam 5

1.3 Đặc điểm sinh học của cái ghẻ gây bệnh 6

1.4 Cơ chế bệnh sinh bệnh ghẻ 8

1.5 Đặc điểm lâm sàng, các thể và cận lâm sàng 10

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ghẻ 10

1.5.2 Các thể bệnh ghẻ lâm sàng 12

1.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ghẻ 15

1.6 Chẩn đoán bệnh ghẻ 16

1.6.1 Chẩn đoán xác định 16

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 16

1.7 Biến chứng của bệnh ghẻ 17

1.7.1 Ghẻ chàm hoá: 17

1.7.2 Bội nhiễm: 17

1.7.3 Lichen hoá: ngứa nên người bệnh gãi nhiều gây dầy da, thâm da 17

1.7.4 Viêm cầu thận cấp: ở trẻ bị ghẻ bội nhiễm, không được điều trị hoặc điều trị không khỏi thì gây ra bệnh tái phát nhiều lần 17

1.8 Điều trị bệnh ghẻ 18

1.8.1 Nguyên tắc chung 18

1.8.2 Điều trị cụ thể 18

1.9 Phòng bệnh ghẻ 22

1.10 Chiến lược trong điều trị và kiểm soát bệnh ghẻ 22

1.11 Thuốc Ivermectin trong điều trị bệnh ghẻ 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Vật liệu, thiết bị, hóa chất 34

2.2.3 Cỡ mẫu: 35

2.2.4 Các bước tiến hành 35

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 40

2.4 Nhập liệu và phân tích số liệu 40

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 41

2.6 Hạn chế trong nghiên cứu 41

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 42

3.1 Dự kiến kết quả nghiên cứu 42

3.2 Dự kiến kết quả khoa học 42

3.3 Bảng dự kiến kết quả nghiên cứu 42

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 50

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 50

KẾ HOẠCH TRIỂN KHAI NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ học 43

Bảng 3.3 Vị trí tổn thương bệnh ghẻ 44

Bảng 3.4 Tổn thương cơ bản của bệnh ghẻ 44

Bảng 3.5 Các thể lâm sàng của bệnh ghẻ 44

Bảng 3.6 Mức độ ngứa của bệnh nhân 44

Bảng 3.7 Thời điểm ngứa trong ngày 45

Bảng 3.7 Mức độ bệnh 45

Bảng 3.8 So sánh giá trị hai phương pháp cận lâm sàng áp dụng trong chẩn đoán bệnh ghẻ 45

Bảng 3.9 Thay đổi triệu chứng luống ghẻ, sẩn cục theo thời gian46 Bảng 3.10 Thay đổi triệu chứng ngứa theo thời gian 46

Bảng 3.11 Hiệu quả điều trị với triệu chứng mất ngủ 47

Bảng 3.12 Kết quả đáp ứng điều trị sau một tuần 47

Bảng 3.13 Kết quả đáp ứng điều trị sau 2 tuần 48

Bảng 3.14 So sánh kết quả điều trị sau 1 tuần và sau 2 tuần 48

Bảng 3.15 Mức độ ngứa sau khi dùng thuốc 48

Bảng 3.16 Mức độ hài lòng với kết quả điều trị của bệnh nhân .49

Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn của thuốc 49

Hình 1.1 Đặc điểm hình thái của cái ghẻ 7

Hình 1.2 Quá trình đẻ trứng của cái ghẻ 7

Hình 1.3 Trứng ghẻ 8

Hình 1.4 Chu kỳ vòng đời của cái ghẻ 8

Hình 1.5 Phân ghẻ 9

Hình 1.6 Mụn nước trong bệnh ghẻ 10

Hình 1.7 Đường hầm ghẻ còn gọi là “luống ghẻ” dài 3-5mm 11

Hình 1.8 Sẩn ghẻ số lượng nhiều, đóng vảy tiết, một số sẩn có vảy da và hang ghẻ ở thân dương vật 11

Hình 1.9 Ghẻ giản đơn chỉ có đường hang và mụn nước, ít có tổn thương thứ phát .13

Hình 1.10 Ghẻ nhiễm khuẩn có tổn thương của ghẻ, mụn mủ do bội nhiễm liên cầu, tụ cầu, có thể gặp biến chứng viêm cầu thận cấp 13

Hình 1.11 Ghẻ biến chứng viêm da, eczema hoá do chà xát cào gãi lâu ngày 13

Hình 1.12 Ghẻ dạng u cục gặp 7-10% trường hợp, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ, các nốt màu hồng nâu có đường kính 2-20mm, rất ít khi tìm thấy cái ghẻ trong các tổn thương nốt 14

Hình 1.13 Ghẻ Nauy 15

Hình 1.14 Công thức hóa học của Piperonyl butoxide 20

Hình 1.15 Satoshi Ōmura thu thập mẫu vi khuẩn từ đất 24

Hình 1.16 Hình ảnh vi khuẩn Streptomyces avermectinius 24

Hình 1.17 Cấu trúc hóa học của Ivermectin 25

Hình 1.18 Thuốc Ivermectin (Pizar) dạng uống 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh ghẻ là một bệnh truyền nhiễm ngoài da, do một loàitrong nhóm ve bét, thuộc ngành chân khớp ký sinh trên da, có tên

khoa học là Sarcoptes scabiei var Hominis Theo Tổ chức Y tế thế

giới (TCYTTG), bệnh ghẻ là một trong 17 căn bệnh nhiệt đới bị lãngquên (Neglected Tropical Diseases – NTDs) Nguyên do hiện nay,hầu hết các ca bệnh xuất hiện lẻ tẻ mà hoặc chỉ xảy ra trên mộtnhóm quy mô nhỏ, không thành dịch lớn nên bệnh ghẻ thật sự bịlãng quên ở hầu hết các quốc gia trên thế giới và hầu như vắngmặt trong các chương trình y tế toàn cầu Đồng thời gánh nặngbệnh tật trong bệnh ghẻ cũng bị đánh giá khá thấp

Tuy nhiên có một thực tế là hiện nay bệnh ghẻ vẫn ngàyngày tiếp tục ảnh hưởng đến hơn 130 triệu người trên thế giới vàobất kỳ thời điểm nào Các tài liệu gần đây chỉ ra rằng, tỷ lệ mắcghẻ có sự thay đổi, giao động từ 0,3% đến 46% dân số [1] Bệnh cóthể gặp ở tất cả các tầng lớp dân cư trong xã hội, đặc biệt hay gặp ở những nơi tậptrung đông đúc, điều kiện vệ sinh kém Biểu hiện của bệnh rất đa dạng với các triệuchứng điển hình là luống ghẻ, sẩn cục do ghẻ ở các vị trí đặc hiệu như các nếp kẽ,vùng da mỏng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng sinh dục… Bệnh rất ngứa, nhất

là vào ban đêm Ngoài ra, do phản ứng quá mẫn của cơ thể với kháng nguyên kýsinh trùng (KST) ghẻ, thì bệnh còn có các biểu hiện khác như ban đỏ, dát đỏ,mụn nước, bọng nước… Bệnh ghẻ gây giảm sút chất lượng cuộc sống, gây ra sựmặc cảm xã hội cho người bệnh Ngoài ra, nếu không được điều trị triệt để, bệnh

có thể để lại các biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn da thứ phát, viêm da

mủ, viêm cầu thận do độc tố của vi khuẩn Streptococcus pyogenes, thậm chí là tử

vong [2]

Trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị ghẻ đã và đang được áp dụng vớicác mức độ hiệu quả khác nhau Tại những nước phát triển như Mỹ, Úc, Anh…

phác đồ đầu tay để điều trị bệnh ghẻ là thuốc tại chỗ Permethrin 2,5% hoặc 5%,

thuốc uống Ivermectin (IVM) liều duy nhất 200 µg/kg cho hiệu quả cao, tỷ lệ khỏi

bệnh dao động từ 70-98% [3]

Ở Việt Nam, thuốc điều trị ghẻ đầu tay được áp dụng bôi bằng dung dịchDiethylphthalate (D.E.P) có tác dụng diệt KST ghẻ Tuy nhiên, qua quan sát điều trịcho thấy D.E.P dễ gây kích ứng, nhất là đối với những vùng da mỏng, không có chỉđịnh sử dụng toàn thân nên tồn tại một số hạn chế trong quá trình điều trị

Pizar với hoạt chất là IVM, là một thuốc kháng KST phổ rộng Nhiều nghiêncứu của các tác giả trên thế giới đã cho thấy thuốc có tác dụng tương đối tốt và đặcbiệt có ưu điểm là chỉ cần uống một liều duy nhất trong suốt quá trình điều trị Tuynhiên cho đến nay IVM chưa được sử dụng rộng rãi trong điều trị tại các bệnh việnchuyên khoa da liễu Qua tìm hiểu sơ bộ chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào ởViệt Nam đánh giá hiệu quả của thuốc IVM trong điều trị bệnh ghẻ Nhằm mang lạilựa chọn điều trị hiệu quả, an toàn và tối ưu cho bệnh nhân mắc bệnh ghẻ ở ViệtNam, cũng như mục tiêu giảm bớt gánh nặng bệnh tật, kinh tế cho những vùng dân

cư đông đúc, có điều kiện sinh hoạt khó khăn, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên

cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh ghẻ bằng uống Ivermectin” với các

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử bệnh ghẻ

Dựa trên các bằng chứng khảo cổ học, gồm những bản vẽcủa người Ai Cập mô tả người có triệu chứng giống với bệnh ghẻngày nay, các nhà khoa học đã cho rằng căn bệnh này có thể tồntại cách đây ít nhất hơn 2500 năm về trước, bắt đầu từ thời La Mã

cổ đại (năm 384-322 trước Công nguyên) Vào thời điểm đó, người

La Mã sử dụng thuật ngữ bệnh ghẻ để ám chỉ một bệnh ngoài da

gây ngứa Cái tên Sarcoptes scabiei bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp:

“sarx” (the flesh) có nghĩa là thịt, “koptein” (to smite or cut) có nghĩa là dập nát hoặc cắt Và từ “scabere” (to scratch) có nghĩa là

xây xước Sau này, bệnh ghẻ được nhiều nhà khoa học quan tâmtới, như: bác sĩ người Ả rập – Abu el Hasan Ahmed el Tabari (năm970), Saint Hildegard (năm 1098-1179) và Moorish Avenzoar (năm1091-1162) Nhưng phải đến tận năm 1687, bác sĩ GiovanniCosimo Bonomo phối hợp cùng với Dicanito Cestoni mới tìm ranguyên nhân gây bệnh và mô tả chính xác đầu tiên về loài côn

trùng, có tên là Sarcoptes scabiei - nguyên nhân của bệnh ghẻ.

Ngoài ra, ông còn mô tả được đặc điểm chi tiết về triệu chứng củanhững người mắc ghẻ vào thời điểm đó [4-6]

1.2.Đặc điểm dịch tễ học bệnh ghẻ

1.2.1 Tình hình bệnh ghẻ trên thế giới

Bệnh ghẻ ảnh hưởng đến mọi người dân ở tất cả các quốcgia Bất kỳ ai, dân tộc nào, nam hay nữ, già hay trẻ cũng đều cóthể mắc bệnh ghẻ Tuy nhiên, theo TCYTTG thì nhóm người dễ bịtổn thương nhất với bệnh là: trẻ nhỏ (với tỷ lệ mắc bệnh trung bình

từ 5 - 10%) và người cao tuổi ở các quốc gia nghèo đói Tỷ lệnhiễm bệnh cao thường xảy ra ở các nước có khí hậu nhiệt đới, nơitồn tại nhiều mầm bệnh Với tỷ lệ mắc ở khu vực này có thể trên25% tổng số ca mắc và đặc biệt tỷ lệ mắc có nơi lên đến 50% ởmột số cộng đồng khu vực Nam Thái Bình Dương và phía bắc nước

Úc Ở vùng nông thôn có tỷ lệ mắc ghẻ khoảng 7,6% và thành thị

là 5% Chú ý hơn là bệnh thường xảy ra ở những vùng dân cư đôngđúc, nhà ở chật hẹp, thiếu vệ sinh, thiếu nước sinh hoạt Bệnh ghẻlây qua tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, nằm chung giường, mặcchung quần áo, dùng chung khăn tắm, tổn thương ghẻ thường ởvùng da mỏng có nhiều nếp nhăn Chính vì vậy, mà bệnh ghẻ cònđược xếp vào nhóm bệnh lây truyền qua đường tình dục… Hầu hết

sự lây truyền bệnh ghẻ xảy ra mang tính chất gia đình vì nếu mộtthành viên trong nhà bị bệnh ghẻ thì khả năng những người kháctrong gia đình sẽ dễ mắc bệnh theo Bệnh có thể gây ra các biếnchứng như: nhiễm trùng huyết, chàm hoá, viêm cầu thận cấp Bệnh hay gặp vào mùa xuân hè và có thể trở thành dịch lưu hànhđịa phương hoặc xảy ra tại ở các đơn vị tập thể như doanh trại, trạigiam, ký túc xá… [7, 8]

Theo TCYTTG, bệnh ghẻ là một trong những bệnh phổ biếnnhất trên toàn cầu, chiếm một tỷ lệ đáng kể ở các nước đang pháttriển Vào năm 1995, Orkin M đã thực hiện nghiên cứu ước tính cókhoảng 300 triệu người trên toàn thế giới đã bị nhiễm KST ghẻ [9] Còn hiệnnay, bệnh ghẻ ảnh hưởng đến hơn 130 triệu người trên thế giớivào bất kỳ thời điểm nào Các tài liệu gần đây chỉ ra rằng, tỷ lệ

mắc ghẻ có sự thay đổi, giao động từ 0,3% đến 46% dân số Ở cácnước phát triển, sự bùng nổ của bệnh trong các cơ sở y tế và cộngđồng dễ bị tổn thương, là nguyên nhân chính góp phần vào chi phíkinh tế trong dịch vụ y tế quốc gia Tuy nhiên, ở các khu vực nhiệtđới, nguồn lực còn hạn chế, thì gánh nặng của bệnh ghẻ, cũng nhưcác biến chứng của chúng, là một chi phí lớn đối với hệ thốngchăm sóc sức khoẻ [10] Trong năm 2010, người ta ước tính rằngnhững ảnh hưởng trực tiếp do sự lây lan của bệnh ghẻ đã dẫn đếnhơn 1,5 triệu tỷ YLDs (số năm sống với tàn tật) và những ảnhhưởng gián tiếp của các biến chứng từ ghẻ, như: nhiễm khuẩnhuyết, bệnh tim mạch và bệnh thận mãn tính [11].

Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống, người ta nhận địnhrằng: tỷ lệ mắc bệnh ghẻ trên toàn thế giới thực sự chưa có kếtquả chính xác Nghiên cứu này đã tìm kiếm một số cơ sở dữ liệusẵn có và cả những tài liệu chưa được công bố, gồm các nghiêncứu dựa trên dân số, báo cáo về tỷ lệ mắc ghẻ tại cộng đồng Tất

cả các nghiên cứu đã được kiểm định và đánh giá về chất lượng,với 2409 bài báo có liên quan và 48 nghiên cứu được đưa vào phântích Dữ liệu tỷ lệ mắc ghẻ luôn có sẵn trên toàn thế giới, tuy nhiêntrừ khu vực Bắc Mỹ Kết quả tổng quan cho thấy, tỷ lệ người nhiễmghẻ trên toàn cầu dao động từ 0,2% đến 71,4% Tất cả các khuvực ngoại trừ Châu Âu và Trung Đông, thì đều có tỷ lệ nhiễm ở quầnthể luôn cao hơn 10% Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh ghẻ cao nhất ởkhu vực Thái Bình Dương và Châu Mỹ Latinh; đối tượng nguy cơ cao

là thanh thiếu niên và người trưởng thành [12]

Một nghiên cứu tổng quan hệ thống khác được thực hiện vàonăm 2013, nhằm tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học của bệnh ghẻ ởcác nước đang phát triển, cho thấy: tỷ suất nhiễm ghẻ là rất khác

nhau, từ 2,71 - 46 người trên 1000 dân [1] Và tỷ lệ hiện mắcbệnh ghẻ ở các khu vực nghèo đói chiếm từ 20% dân số [13].

Số liệu của TCYTTG năm 2005, tổng hợp từ 18 nghiên cứu về

tỷ lệ bệnh về da ở trẻ em thuộc 18 quốc gia đang phát triển chothấy: bệnh về da của trẻ em chiếm tỷ lệ rất cao, biến thiên từ 21-87% Trong đó, các bệnh da do nhiễm trùng gặp rất phổ biến, lầnlượt là: viêm da mủ (6,9-35%), ghẻ (0,2 - 24%), nấm nông ở da (1 -19,7%), bệnh da do virus (0,4-9%) [10]

1.2.2 Tình hình bệnh ghẻ tại Việt Nam

Ở nước ta, bệnh ghẻ vẫn còn lưu hành khắp các vùng trong

cả nước Ngay cả những thành phố lớn, bệnh hiện vẫn còn đangtồn tại [7] Hiện nay, chưa có điều tra quốc gia về dịch tễ học củabệnh ghẻ nên không xác định được tỷ lệ hiện mắc của căn bệnhnày ở người Việt Nam Tuy nhiên, cũng có các nghiên cứu thựchiện trên quy mô nhỏ và xác định được tỷ lệ hiện mắc ghẻ trênnhóm đối tượng cụ thể

Theo điều tra cơ cấu bệnh ngoài da của Bộ môn Da liễu,thuộc Học viện Quân Y giai đoạn 1992 - 1994 ở 13 đơn vị, quânbinh chủng nhà trường và các mùa trong năm cho thấy: bệnh ghẻ

là 1 trong 4 bệnh ngoài da phổ biến nhất trong quân đội, gồm:nấm da, ghẻ, eczema và viêm da mủ, chỉ đứng thứ 2 sau bệnhnấm da Cụ thể, trong tổng số 5663 quân số khám thì có 2634 bịbệnh ngoài da chiếm 46,51% quân số Nấm da có 983 ca, chiếm37,31% Bệnh ghẻ là 347 ca mắc, chiếm 13,17% [14]

Khảo sát trên người nghiện ma túy tại Trung tâm Cai nghiện

ma túy Bình Triệu nhận thấy: có khoảng 90-100% bệnh nhânnhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) có bệnh da phốihợp Chiếm tỷ lệ cao là ghẻ Ghẻ và người nghiện ma túy nhiễmHIV có quan hệ rõ ràng Tỷ lệ bệnh ghẻ ở người nhiễm HIV là

49,6% Ngày nay, ghẻ Na Uy được xem là dấu hiệu chỉ điểm củanhiễm HIV chuyển qua giai đoạn AIDS (hội chứng suy giảm miễndịch mắc phải) Kế tiếp là nhiễm trùng da, nấm da, chàm vànhiễm siêu vi [15].

Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Khâm, thì tỷ lệ bệnh ghẻchiếm 3,56% tổng số người mắc bệnh da liễu Tỷ lệ bệnh ghẻđứng hàng thứ 4 trong các bệnh da liễu thường gặp trong quânđội Vị trí tổn thương hay gặp nhất trong bệnh ghẻ là kẽ ngón tay,lòng bàn tay (chiếm 92,12%) Tiếp đến vùng sinh dục ngoài(88,67%) Vùng bụng, quanh thắt lưng chiếm 81,28%, đùi vàmông lần lượt là 69,96%; 41,87% Đặc biệt, vùng đầu, mặt, cổ vàlưng không có tổn thương Tổn thương cơ bản thường gặp nhấttrong bệnh ghẻ là mụn nước, chiếm 100% các trường hợp Đườnghang là thương tổn đặc hiệu nhưng rất khó tìm thấy (5,91%).Săng ghẻ có ở 22,17% trường hợp và hầu hết ở vùng sinh dục Tất

cả bệnh nhân ghẻ đều có ngứa ở các mức độ khác nhau Đa sốbệnh nhân nhận thấy ngứa nhiều (66,01%) Mức độ vừa chiếm tỷ

lệ 28,08% Chỉ có 5,91% bệnh nhân thấy ngứa ít Đa số bệnhnhân nhận thấy thời điểm ngứa nhất trong ngày là lúc bệnh nhân

đi ngủ chiếm tỷ lệ 80,3% [16]

Ngoài ra, với kết quả từ nghiên cứu của Lê Bách Quang thìtrong 293 bệnh nhân tham gia thì có 36 trường hợp mắc ghẻ,chiếm 12,3% [17] Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh đãthống kê được rằng: bệnh ghẻ chiếm tỷ lệ 3,9% tổng số bệnhnhân đến khám [18]

1.3 Đặc điểm sinh học của cái ghẻ gây bệnh

Bệnh ghẻ là bệnh ngoài da phổ biến, bệnh lây do một loại

côn trùng ký sinh trên da gây nên, có tên khoa học là Sarcoptes

scabiei, Hominis (cái ghẻ), có nơi còn gọi là con mạt ngứa (Itch

mite)

Hình 1.1 Đặc điểm hình thái của cái ghẻ

Phân loại học của ghẻ cụ thể là: thuộc giới động vật, ngành

Arthropoda, lớp Arachnida, bộ Astigmata, họ Sarcoptidae, chi Sarcoptes, loài Sarcoptes scabiei Bệnh chỉ do ghẻ cái gây nên, ghẻ

đực không gây bệnh vì chết sau khi giao hợp Cái ghẻ có hình bầudục, kích thước từ 0,3 - 0,5 mm (mắt thường có thể thấy như mộtđiểm trắng di động), có 08 chân: 2 đôi chân trước có ống giác, 2 đôichân sau có lông tơ; lưng có gai xiên về phía sau; đầu có vòi hútthức ăn, đồng thời để đào hầm ở [7]

Ghẻ cái sống ký sinh ở lớp sừng của thượng bì, đào hang vềban đêm, đẻ trứng về ban ngày Mỗi ngày ghẻ cái đẻ 1 - 5 trứng và

đẻ liên tục trong 4 - 6 tuần liền, sau 3 - 7 ngày trứng nở thành ấutrùng, ấu trùng lột xác nhiều lần thành ghẻ trưởng thành (chỉ trongvòng 3-4 ngày)

Hình 1.2 Quá trình đẻ trứng của cái ghẻ

Hình 1.3 Trứng ghẻ

Chỉ khoảng dưới 10% kết quả trứng đậu thành cái ghẻ trưởngthành Sau đó, chúng bò ra khỏi hang, di chuyển lên bề mặt da và trưởngthành ở đó Tiếp tục quá trình giao hợp và đào hầm, đẻ trứng mới Ghẻđực chết ngay sau khi hoàn thành nghĩa vụ phối giống và ghẻ cáicũng chết sau khi đã đẻ hết số trứng của mình Số lượng trung bình cáighẻ trên vật chủ thường ít hơn 20 con, trừ trường hợp ghẻ vảy (ghẻ Na Uy) có thể

có tới hàng triệu cái ghẻ Nhìn chung, ghẻ cái sinh sôi nảy nở rất nhanh,trong điều kiện thuận lợi một con ghẻ cái, sau 3 tháng có thể cómột dòng họ 150 triệu con [7, 19, 20]

1.4.Cơ chế bệnh sinh bệnh ghẻ

Ghẻ cái không thể bay hay nhảy được, chu kỳ toàn bộ cuộc sống củachúng kéo dài 30 ngày nếu cư trú ở trong và trên lớp thượng bì

Hình 1.4 Chu kỳ vòng đời của cái ghẻ

Cái ghẻ di chuyển qua các lớp trên cùng của da bằng cáchtiết enzyme proteases để làm suy giảm tầng lớp sừng Chúng đàoluống ở lớp sừng chỉ trong vòng 20 phút Chúng ăn các mô bịphân hủy nhưng không ăn máu Cái ghẻ di chuyển thông qua cáclớp biểu bì, tạo ra các tổn thương hang và để lại sau phân củachúng

Hình 1.5 Phân ghẻ

Ban đêm ghẻ cái bò ra khỏi hang tìm ghẻ đực, đây là thờiđiểm gây ngứa nhất cho bệnh nhân và cũng là lúc dễ lây truyềnbệnh nhất Nguyên do bởi bệnh nhân có triệu chứng ngứa phải gãi

và làm vương vãi cái ghẻ ra quần áo, giường chiếu Cái ghẻ sẽchết sau khi rời vật chủ (sống ngoài cơ thể) được 2-3 ngày hoặcchết ở nhiệt độ từ 60oC trở lên [7, 8, 19]

Cách lây truyền: bệnh ghẻ lây do nằm chung giường, mặcquần áo chung… Con đường lây bệnh qua tiếp xúc da - da khiquan hệ tình dục nên có thể xếp vào nhóm bệnh lây truyền qua đ-ường tình dục (STDs)

Bệnh có thể xuất hiện thành ổ dịch ở các đơn vị tập thể, ởcác đơn vị tân binh mới nhập ngũ, vùng dân cư đông đúc, nhà ởchật hẹp, thiếu vệ sinh, ở trại giam

Khi bị ghẻ, người bệnh có các triệu chứng: ngứa nhiều vềđêm, ngứa tăng khi trời nóng, lao động, thể thao Mụn nước ở vị tríđặc hiệu, kẽ ngón tay, lằn chỉ cổ tay, nếp gấp bàn tay, vùng thắtlưng, cạp quần, bẹn đùi, sinh dục, nách, núm vú ở phụ nữ Điềuđặc biệt là ghẻ không thấy ở mặt, đầu và 1/3 trên lưng Đối với trẻ

em dưới 2 tuổi, ghẻ có thể bị toàn thân Có thể dùng kính lúp soibắt được cái ghẻ nằm ở cuối đường hầm trong da

1.5.Đặc điểm lâm sàng, các thể và cận lâm sàng

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh ghẻ [21] [22] [14]

Thời kỳ ủ bệnh thay đổi từ 2 - 40 ngày, trung bình từ 10 - 15ngày Tổn thương đặc hiệu của bệnh ghẻ là luống ghẻ và mụn nước(còn gọi là mụn trai và đường hang)

Mụn nước trên nền da lành, rải rác, riêng rẽ, thường ở vùng

da mỏng như ở kẽ ngón tay, mặt trước cổ tay, cẳng tay, vú, quanhthắt lưng, rốn, kẽ mông, mặt trong đùi và bộ phận sinh dục Ở trẻ

sơ sinh mụn nước hay gặp ở lòng bàn tay, chân Với tỷ lệ phát hiện

ở các cơ quan là: kẽ ngón 90,6%; quanh rốn 67,2%; bộ phận sinhdục 76,6%; nách, đùi 71,9%.

Hình 1.6 Mụn nước trong bệnh ghẻ

Đường hang do cái ghẻ đào ở lớp sừng là 1 đường cong ngoằnngoèo hình chữ chi, dài 5mm nhưng có thể lên đến 10 cm, gờ caohơn mặt da, màu trắng đục hay trắng xám, không khớp với hằn da,

ở đầu đường hang có mụn nước 1-2 mm đường kính, chính là nơi

cư trú của cái ghẻ Một ghẻ cái thường đào một hang Phân bố:

những khu vực nang có ít hoặc không có lông, thường là nơi lớpsừng mỏng và mềm, tức là, kẽ giữa hai ngón tay > cổ tay > thândương vật > mặt trước khuỷu tay > chân > bộ phận sinh dục >mông > nách > ở nơi khác Ở trẻ sơ sinh, sự nhiễm ký sinh thườngxuất hiện trên đầu và cổ Đường hầm thường hiếm thấy, nhưng khithấy đường hầm thì có thể chẩn đoán xác định bệnh ghẻ

Hình 1.7 Đường hầm ghẻ còn gọi là “luống ghẻ” dài 3-5mm.

Sẩn cục hay sẩn huyết thanh Các nốt sần hoặc sẩn viêm hangghẻ đôi khi được phát hiện trên bề mặt của tổn thương rất sớm.Tổn thương dạng sẩn xuất hiện ở 7-10% bệnh nhân bị ghẻ Sẩn cóđường kính 5-20 mm, màu đỏ, hồng, nâu vàng (màu rám nắng),hoặc màu nâu, mịn Có thể rõ hơn sau điều trị, giống như phát bandạng eczema Số lượng nốt thường đếm được Có thể nhìn thấy hang

ghẻ ở bề mặt của các sẩn mới xuất hiện Phân bố: dương vật, bìu,

nách, bẹn, thắt lưng, mông, quầng vú

Hình 1.8 Sẩn ghẻ số lượng nhiều, đóng vảy tiết, một số sẩn có

vảy da và hang ghẻ ở thân dương vật.

Tổn thương thứ phát thường do ngứa gãi gây nên, bao gồm:vết xước gãi, vết trợt, sẩn, vẩy tiết, mụn nước, mụn mủ, chốc

nhọt…, sẹo thâm màu, bạc màu, tạo nên hình ảnh được ví như bứctranh "khảm xà cừ", "hình hoa gấm" Những tổn thương thứ phát nhưnhiễm khuẩn chủ yếu do Streptococcus

pyogenes và Staphylococcus aureu, viêm da, eczema hóa thường

che lấp, lu mờ tổn thương đặc hiệu gây khó khăn cho chẩn đoán

Triệu chứng cơ năng: ngứa nhiều nhất là về đêm, lúc đi ngủ

do cái ghẻ di chuyển gây kích thích đầu dây thần kinh cảm giác ở

da và một phần do độc tố ghẻ cái tiết ra khi đào hang Ngứa gãigây nhiễm khuẩn và có thể có sốt

Người bị nhiễm KST ghẻ lần đầu tiên trong vòng 02 tuần đầuhoàn toàn chưa có biểu hiện ngứa Nhưng do có thể mới bị ghẻxâm nhập nên chưa có sự phản ứng lại nên chưa thấy ngứa, điều

đó lý giải tại sao một số bệnh nhân có tổn thương ghẻ thực sự màhoàn toàn chưa thấy ngứa

Những người bị tái nhiễm ghẻ thì xuất hiện ngứa dữ dội ngay

từ khi cái ghẻ xâm nhập vào da

Vị trí tổn thương đặc hiệu: lòng bàn tay, kẽ ngón tay, ngấn cổtay, mu tay, bờ trước nách, quanh rốn, mông, 2 chân, đặc biệt namgiới hầu như đều có tổn thương ở qui đầu, thân dương vật Phụ nữcòn bị ở núm vú, trẻ em còn bị ở gót chân, lòng bàn chân, ghẻ ítkhi có tổn thương ở đầu mặt

Có yếu tố dịch tễ như: gia đình, tâp thể, đơn vị nhiều người

bị ghẻ để giúp xác minh chẩn đoán [7, 15]

1.5.2 Các thể bệnh ghẻ lâm sàng

Trên lâm sàng, bệnh ghẻ chia thành 5 thể như sau :

Hình 1.9 Ghẻ giản đơn chỉ có đường hang và mụn nước, ít có tổn

thương thứ phát

Hình 1.10 Ghẻ nhiễm khuẩn có tổn thương của ghẻ, mụn mủ do bội nhiễm liên cầu, tụ cầu, có thể gặp biến chứng viêm cầu thận

cấp

Hình 1.11 Ghẻ biến chứng viêm da, eczema hoá do chà xát cào

gãi lâu ngày

Hình 1.12 Ghẻ dạng u cục gặp 7-10% trường hợp, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ, các nốt màu hồng nâu có đường kính 2-20mm, rất ít

khi tìm thấy cái ghẻ trong các tổn thương nốt

Ghẻ Na Uy (Norwrgian) – ghẻ vảy:

Nguyên nhân gây ra ghẻ vảy là điều trị bằng glucocorticoid dàingày, suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, nhiễm HTLV-I, người đượcghép tạng, dùng các thuốc ức chế miễn dịch, suy dinh dưỡng,người già ) Người có ghẻ vảy thường bị hoặc có rối loạn hệ thầnkinh như hội chứng Down, bệnh mất trí nhớ, đột quỵ, tổn thươngtủy sống, bệnh thần kinh, bệnh phong

Có thể khởi phát như ghẻ bình thường

Ở các trường hợp khác, biểu hiện lâm sàng là eczema mạntính, viêm da dạng vảy nến, viêm da tiết bã hoặc chứng đỏ có vảy.Tổn thương thường xuất hiện ở dạng sừng hoá và/hoặc đóng vảy.Thương tổn cơ bản là các lớp vẩy chồng lên nhau và lan toả gầnnhư toàn thân (vì vậy còn gọi là ghẻ vảy: crusted scabies) có thểtìm thấy hàng nghìn cái ghẻ trong các vẩy nhỏ này Tại các khuvực bị nhiễm ghẻ vảy nặng, các mảng có ranh giới rõ được bao

phủ bởi một lớp vảy rất dày Ở tay/chân gây nên bệnh da dạng hạtcơm, với giường móng tăng sừng Phản ứng ban đỏ có vảy xuấthiện trên mặt, cổ, da đầu, thân mình.

Sự phân bố: phân bố toàn thể (đầu và cổ ở người lớn) hoặc

phân bố cục bộ từng vùng chủ yếu ở các khu vực hăm (vùng nếpkẽ ) Lớp vảy da/vảy tiết được tìm thấy trên mặt duỗi bàn tay, cổtay, ngón tay, khớp bàn ngón tay, lòng bàn tay, mặt duỗi củakhuỷu tay, da đầu, tai, lòng bàn chân và ngón chân

Hình 1.13 Ghẻ Nauy

1.5.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ghẻ

1.5.3.1 Soi kính hiển vi

Tìm ký sinh trùng có giá trị cao nhất xác định ghẻ là soi

tìm ở các hang ghẻ điển hình trên kẽ ngón tay, vùng gấp cổ tay,

và dương vật Nhỏ giọt dầu khoáng lên vùng bao phủ hang ghẻ

và dùng lưỡi dao số 15 cạo lấy vảy da rồi đặt trên một lam kính

Kính hiển vi thông thường nhỏ một giọt dầu khoáng lên

trên mảng da được cạo ra lúc nãy, sau đó được bao phủ bởi mộtphiến kính mỏng Chẩn đoán là bệnh ghẻ nếu thấy 3 phát hiệnsau: trứng ghẻ, cái ghẻ và phân của chúng (hòn phân)

Soi da Dermoscopy hình ảnh đặc trưng của bệnh ghẻ, hình

tam giác hay delta - đầu con cái ghẻ là kĩ thuật đơn giản dễ thựchiện với độ nhạy cao.

1.5.3.2 Giải phẫu bệnh:

Hang ghẻ: nằm trong lớp sừng; cái ghẻ nằm ở cuối hang.

Thân tròn, dài 400 μmm Mụn nước xuất hiện gần cái ghẻ Trứngcũng được nhìn thấy Hạ bì bị xâm nhập bởi bạch cầu ái toan

Sẩn ghẻ: thâm nhiễm viêm mạn tính dày đặc bạch cầu ái toan.

Trong một số trường hợp, phản ứng với ghẻ dai dẳng như u lympho tếbào đơn nhân không điển hình

 Bệnh ghẻ vảy: lớp sừng dầy bị làm thủng bởi vô số cái ghẻ.

1.5.3.3 Huyết học: Tăng bạch cầu ái toan trong ghẻ vảy.

1.5.3.4 Nuôi cấy: Tụ cầu vàng và GAS là nguyên nhân gây

nhiễm trùng thứ phát.

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung chẩn đoán: có thể sửdụng là xét nghiệm thông qua chỉ số miễn dịch IgE và kỹ thuậtPCR để khẳng định Ngoài ra, có thể sử dụng phản ứng khuếch đại chuỗipolymerase, trong đó DNA của KST ghẻ được tìm ra từ vảy da Tuy nhiên chiphí các phương pháp này khá cao nên hiện nay vẫn chưa được ápdụng nhiều tại Việt Nam Không phải lúc nào xét nghiệm cũng tìm thấy cáighẻ và trứng Vì vậy, chẩn đoán dựa vào các đặc điểm lâm sàng và tính chất dịch tễ

- Cận lâm sàng: + Soi tươi dưới kính hiển vi

Chẩn đoán bệnh ghẻ dựa vào tiêu chuẩn vàng là tìm thấy cái ghẻ tuy nhiên trên thực

tế nhiều trường hợp không tìm thấy cái ghẻ, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệuchứng lâm sàng và dịch tễ

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt

Ghẻ có những đặc điểm gần giống với các bệnh về da như tổđỉa, sẩn ngứa, viêm da cơ địa, nấm da, săng giang mai Nên cầnphải chẩn đoán phân biệt, cụ thể như sau [7]:

Tổ đỉa có thương tổn là do các mụn nước nhỏ sâu, tập trung

rià cụm, không có đường hang, chỉ có ở lòng bàn tay, đầu ngón,mặt dưới ngón, rìa ngón bàn tay chân, tiến triển dai dẳng

Thương tổn do sẩn ngứa là sẩn huyết thanh rải rác khắp

cơ thể, rất ngứa, do viêm da dị ứng với cây cỏ, lá ngứa, do nướcsuối, do hoá chất nhưng không có mụn nước ở lòng bàn tay, kẽtay, qui đầu không có tính chất dịch tễ lây lan người này sangngười khác

Viêm da cơ địa có đặc điểm là thương tổn dạng sẩn mụn

nước tập trung thành từng đám, chủ yếu ở các chi dưới, rất ngứa,tiến triển dai dẳng

Nấm da có thương tổn là mảng da đỏ, các mụn nước và vảy

da ở rìa thương tổn, bờ hình vòng cung, có xu hướng lành ở giữa.Ngứa nhiều, xét nghiệm tìm thấy sợi nấm

Săng giang mai là một vết trợt nông, nền cứng, không

ngứa, không đau, hay gặp ở vùng hậu môn sinh dục Kèm hạchbẹn to, thuờng có hạch chúa Xét nghiệm trực tiếp soi tươi tìm thấyxoắn khuẩn giang mai tại thương tổn và hạch vùng, xét nghiệmhuyết thanh giang mai dương tính

Ngoài các bệnh kể trên, thì cũng cần lưu ý phân biệt vớinhững bệnh sau: rận mu, bệnh thuỷ đậu, viêm da dạng Herpes,viêm nang lông

1.7 Biến chứng của bệnh ghẻ

1.7.1 Ghẻ chàm hoá:

Ghẻ chàm hoá là tình trạng có thể nhiễm ghẻ lâu ngày gâyngứa gãi chàm hoá Ngoài các thương tổn ghẻ còn có các mụn

nước tập trung thành đám Hay gặp ở người có cơ địa dị ứng, chàmxảy ra ở những khu vực bị trầy da, hay gặp nhất ở bàn tay, kẽngón tay, cổ tay, nách, quầng vú, thắt lưng, mông, dương vật vàbìu Ở người lớn, da đầu, mặt và lưng thường không bị nhưng ở trẻnhỏ, da đầu, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân đều có thể bị

-MRSA là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng thứ phát ở nhữngngười bị ghẻ

1.7.3 Lichen hoá: ngứa nên người bệnh gãi nhiều gây dầy da, thâm da

1.7.4 Viêm cầu thận cấp: ở trẻ bị ghẻ bội nhiễm, không được

điều trị hoặc điều trị không khỏi thì gây ra bệnh tái phát nhiều lần

[7].

1.8 Điều trị bệnh ghẻ [14] [21] [22]

Có nhiều phương pháp điều trị bệnh ghẻ với các mức độ hiệu quả khác nhau.Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn điều trị là độ tuổi, giá cả, mức độ nặng củabệnh và tính hiệu quả của các phương pháp điều trị trước đó

1.8.1 Nguyên tắc chung

Cần phải điều trị cho tất cả những người sống cùng trong giađình, tập thể hay nhà trẻ nếu phát hiện có trường hợp bị ghẻ [7]

Nên tầm soát các bệnh lây qua đường tình dục với nhữngngười bệnh trên 18 tuổi [7]

Các vật dụng như quần áo, chăn màn đệm, vỏ gối, đồ dùng…giặt sạch, phơi khô, là kỹ để tránh mắc bệnh ghẻ [7]

1.8.2 Điều trị cụ thể

1.8.2.1 Phương pháp Đông y:

Đông y thường sử dụng lá cây ba chạc đen và lá đào đunnước tắm, kèm theo tinh dầu hạt cây máu chó bôi tại chỗ, tắmnước muối hoặc tắm biển khoảng 1 tuần Cách dùng tinh dầu hạtcây máu chó chữa ghẻ là: tắm sạch bằng xà phòng, sau đó bôithuốc vào vùng thương tổn, ngày một lần vào buổi tối Giặt sạch,phơi khô quần áo, chăn màn [7]

1.8.2.2 Phương pháp Tây y:

Ở người lớn, các thuốc diệt ghẻ tại chỗ nên sử dụng khắp bề mặt da, trừ vùngmặt, da đầu và đặc biệt chú ý tới các vùng nếp kẽ, vùng sinh dục, quanh móng, sautai Ở trẻ em và những bệnh nhân ghẻ vảy (ghẻ Na Uy), cần điều trị cả vùng mặt và

da đầu Bệnh nhân cần được tư vấn rằng: thậm chí khi đã điều trị đầy đủ, cảm giácdát và ngứa có thể kéo dài sau đó 4 tuần Ngoài ra có thể sử dụng corticoid tại chỗ,kháng histamin để chống viêm và giảm ngứa cho bệnh nhân

Các thuốc diệt ghẻ chủ yếu là loại thuốc bôi tại chỗ hiệnđang được áp dụng [7], bao gồm:

 Gamma benzen 1% (tên gọi khác là Kwell, Lindane): xịtthuốc vào toàn bộ da từ cổ xuống chân Sau 8-12 giờ, ngườibệnh tắm rửa thay quần áo, xịt thuốc 2 lần/1 tuần Thuốcchữa ghẻ nhanh nhưng độc với thần kinh nên không dùngcho trẻ nhỏ và phụ nữ có thai

 Benzoat benzyl 25% (tên gọi khác là Ascabiol, Scabitox,Zylate) là thuốc rất tốt, có độ an toàn cao Bôi, xịt ngày 2

lần, mỗi lần cách nhau 15 phút Sau 24 giờ, bệnh nhân tắmgội, giặt lại quần áo.

 D.E.P: là thuốc chống muỗi vắt đốt, nhưng lại có tác dụngdiệt cái ghẻ nhanh và rẻ tiền, ít độc tính Bôi ngày 2-3 lần.Thuốc không nên dùng cho trẻ sơ sinh và không bôi vào bộphận sinh dục

 Permethrin cream 5% (tên gọi khác Elimite) là thuốc chữaghẻ ít độc tính, có thể dùng cho cả trẻ em và phụ nữ cóthai

 Mỡ lưu huỳnh 5-10%, sử dụng cho trẻ em và người lớn, đặcbiệt là trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, phụ nữ có thai và cho con

bú Thuốc rất an toàn, tuy nhiên nhược điểm có mùi hôi

 Crotaminton 10% (tên gọi khác Eurax) là thuốc bôi có tácdụng chống ngứa và diệt cái ghẻ Cứ 6-10 giờ bôi 1 lần,thuốc an toàn có thể bôi vào bộ phận sinh dục và dùng chotrẻ sơ sinh

Ngoài sử dụng thuốc bôi, thì trong những trường hợp cụ thể,người ta có thể dùng thêm một số loại thuốc kết hợp khác, như:thuốc kháng sinh, thuốc IVM, kem chứa Corticoid (bôi trong 1-2tuần); kháng Histamin tổng hợp; vitamin B1 và C; oxit kẽm; mỡ

kháng sinh Salicylé; hồ nước; dung dịch Milian hoặc Castellani; tím

Methyl 1% nếu có bội nhiễm hoặc chàm hoá tùy từng trường hợp

Ở Việt Nam, các thuốc điều trị ghẻ chủ yếu vẫn là dung dịch D.E.P, kemCrotamiton, thuốc xịt Spregal (có thành phần là esdepaletrin và piperonyl butoxid).Ngoài thuốc điều trị, vấn đề vệ sinh thân thể, vệ sinh môi trường, cách ly, điều trịcho những người sống gần nguồn bệnh đóng vai trò quan trọng, quyết định kết quảđiều trị bệnh ghẻ

Một số thông tin về thuốc Spregal sử dụng cho nhóm chứng:

 Thành phần của thuốc:

5-[2-(2-butoxyethoxy)ethoxymethyl]-6-propyl-Công thức phân tử: C19H30O5

Hình 1.14 Công thức hóa học của Piperonyl butoxide

Piperonyl butoxide (PBO) là một hợp chất hữu cơ, hay gặptrong thành phần của thuốc trừ sâu PBO là một chất rắn màutrắng sáp, mặc dù không có tác dụng diệt côn trùng, nhưng nótăng cường hiệu quả của một số loại thuốc trừ sâu nhưcarbamates, pyrethrins, pyrethroids, và rotenone PBO là một dẫnchất bán tổng hợp của safrole [25]

PBO lần đầu tiên được đăng ký tại Mỹ vào những năm 1950.PBO chủ yếu được sử dụng kết hợp với thuốc trừ sâu, nhưpyrethrins tự nhiên hoặc pyrethroids tổng hợp, trong tỷ lệ (PBO:pyrethrins) dao động từ 3: 1 đến 20: 1 Xuất hiện trong hơn 1.500sản phẩm đăng ký bởi cơ quan bảo vệ môi trường của Hoa Kỳ

(The United States Environmental Protection Agency- EPA), PBO làmột trong những nhà hiệp đồng được đăng ký nhiều nhất được đobằng số công thức mà EPA có mặt PBO được sử dụng rộng rãi như

là một thành phần của thuốc trừ sâu để kiểm soát dịch hại của côntrùng trong và xung quanh nhà, tại các cơ sở xử lý thực phẩm nhưnhà hàng, và cho các ứng dụng của con người và thú y PBO có vaitrò y tế công cộng quan trọng như là một chất đồng vận được sửdụng trong pyrethrins và các công thức pyrethroid được sử dụng

để kiểm soát muỗi Tuy nhiên hạn chế của PBO là không bao giờđược sử dụng một mình [26]

Cơ chế tác dụng: PBO hoạt động như một chất tổng hợpthuốc trừ sâu bằng cách ức chế cơ chế bảo vệ tự nhiên của côntrùng, trong đó quan trọng nhất là hệ thống oxy hoá chức nănghỗn hợp (mixed-function oxidase system - MFO), còn được gọi là

hệ thống cytochrome P-450 Hệ thống MFO là con đường chính đểgiải độc của côn trùng, và gây ra sự phân hủy oxy hoá của thuốctrừ sâu như pyrethrins và pyrethroids tổng hợp [27] Do đó khi PBOđược bổ sung, làm tăng mức độ thuốc trừ sâu và gây diệt côntrùng [8]

Ngoài ra bằng cách tăng cường hoạt động của một loạithuốc trừ sâu nhất định, số lượng thuốc trừ sâu sẽ được giảm đinhưng vẫn đạt hiệu quả PBO dường như không có ảnh hưởngđáng kể đến hệ thống MFO ở người [28]

thần kinh của chấy rận và cái ghẻ do đó làm chậm quá trình táiphân cực, và sau đó làm cho chấy rận và cái ghẻ bị tê liệt.

Allethrin có 2 cấu trúc là Allethrin I và Allethrin II Allethrin I

và allethrin II khác nhau bằng cách có một nhóm methyl và mộtester metyl, tương ứng, ở đầu cuối Allethrin I, gồm có hai đồngphân được gọi là bioallethrin và esbiothrin

1.9 Phòng bệnh ghẻ

Các biện pháp phòng bệnh ghẻ chủ yếu là vệ sinh cá nhânhàng ngày sạch sẽ Và điều trị bệnh sớm, tránh tiếp xúc và dùngchung các đồ dùng của người bị bệnh Tuyên truyền trong cộngđồng để tránh lây lan thành dịch, tổ chức khám phát hiện bệnh tạicác cơ sở sống tập trung như: nhà trẻ, doanh trại, ký túc xá, việndưỡng lão… [7, 8]

1.10 Chiến lược trong điều trị và kiểm soát bệnh ghẻ

Hiện tại quản lý bệnh ghẻ tập trung vào việc xác định và điềutrị các ca bệnh liên quan đến lây truyền trong hộ gia đình, nhưng

dữ liệu về vấn đề này rất ít để có thể hỗ trợ Cách quản lý nàyđược xem như một chiến lược hiệu quả để giảm tỷ lệ mắc bệnhtrong cộng đồng Chẩn đoán có thể khó khăn và phụ thuộc vàoviệc xác định lâm sàng ở hầu hết các khu vực nhiệt đới Phươngpháp điều trị tại chỗ có hiệu quả, nhưng hóa chất hiệu quả nhấttrong số này là Permethrin, nó tốn kém và có thể đôi khi không cósẵn ở nhiều vùng với tỷ lệ mắc bệnh cao Phương pháp điều trị thaythế có thể ít hiệu quả, dung nạp kém, hoặc có tác dụng phụ đáng kể

Phác đồ điều trị tại chỗ là bất tiện và số người trong hộ gia đình tuânthủ đúng pháp đồ điều trị là thấp, điều này có thể làm giảm hiệu quảđiều trị và là nguyên nhân dẫn đến tái nhiễm

Kiểm soát và phòng chống bệnh ghẻ trên quy mô toàn cầu cóthể đạt được mục tiêu mặc dù gặp một số trở ngại Ưu tiên banđầu bao gồm:

(1) Nâng cao nhận thức về bệnh ghẻ và tranh thủ sự tham giacác cá nhân, tổ chức ủng hộ tài chính thông qua truyền thông;(2) Tăng cường nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học để hiểu rõhơn về gánh nặng bệnh tật;

(3) Phát triển và thiết lập các chiến lược kiểm soát véc tơ hiệu quả.Một chương trình nghiên cứu tăng cường và phối hợp có liên quanđến sự hợp tác tích cực giữa một nhóm các bệnh liên quan là rấtquan trọng để củng cố ở tất cả các khu vực

Ngày nay, trên thế giới đã thành lập ra Liên minh quốc tế vềkiểm soát bệnh ghẻ (The International Alliance for the Control ofScabies - IACS) Đó là một tổ chức mới được hình thành từ cácquốc gia trên toàn cầu, để thúc đẩy chương trình kiểm soát bệnhghẻ Mục tiêu của liên minh là cam kết kiểm soát bệnh ghẻ tấncông con người và tăng cường sức khỏe, hạnh phúc của tất cảngười sống ở những cộng đồng bị ảnh hưởng Thành viên ban đầubao gồm nhiều chuyên gia đến từ các lĩnh vực khác nhau, như: cácbác sĩ đến từ các khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao, cử nhân y tế côngcộng, các nhà hoạch định chính sách, các nhà khoa học, nghiêncứu sinh đang học KST và tiếp tục phát triển với việc mở rộng vàtuyển dụng thêm nhiều cộng tác viên hơn nữa

Hội nghị quốc tế đầu tiên của tổ chức này đã được tổ chứcvào tháng 11 năm 2012 Các đại biểu đại diện từ 5 châu lục đãtrao đổi ý kiến về các khu vực ưu tiên vận động, dịch tễ học, chiếnlược kiểm soát, và nghiên cứu sinh học Liên minh đã phát triển

nhóm làm việc và lên kế hoạch hành động để tiến hành thực hiệncác chủ đề này

Có rất nhiều trở ngại trên con đường hướng tới kiểm soátbệnh ghẻ ở người, nhưng những tác động đối với trẻ em, gia đình

và cộng đồng trên toàn thế giới, đặc biệt là những tác động lantruyền bị đánh giá thấp, là một động lực mạnh mẽ để liên minh bắttay vào chiến dịch Sự sẵn sàng của cộng đồng quốc tế trong hợptác và làm việc cùng nhau hướng tới mục tiêu này, đó cũng là lý do

để lạc quan và hy vọng rằng IACS có thể tập trung vào các nỗ lựctương lai đối với hầu hết các bệnh nhiệt đới bị lãng quên

1.11 Thuốc Ivermectin trong điều trị bệnh ghẻ

1.11.1 Thông tin về thuốc Ivermectin

Trong thập kỷ qua, cộng đồng khoa học trên toàn cầu bắt đầu nhận ra giá trị

chưa từng có của một loại thuốc mới – Ivermectin Lịch sử của thuốc Ivermectin

bắt nguồn từ một con vi khuẩn trong đất ở Nhật Bản Công trình nghiên cứu củaSatoshi Ōmura, Học viện Kitasato, Tokyo đã phát hiện ra vi khuẩn Streptomycesavermectinius đã nhận được giải thưởng Gairdner Global Health năm 2014 và giảiNobel về Sinh lý học năm 2015

Hình 1.15 Satoshi Ōmura thu thập mẫu vi khuẩn từ đất

Hình 1.16 Hình ảnh vi khuẩn Streptomyces avermectinius

Và đây là tiền đề có công ty dược phát triển nên thuốc Ivermectin Ngày nay, Ivermectin tiếp tục gây ngạc nhiên với các nhà khoa học, hứa hẹn là một thuốc

mới cải thiện sức khoẻ cộng đồng toàn cầu bằng cách điều trị rất nhiều bệnh khác

nhau Ivermectin được biết đến với hiệu quả điều trị kháng khuẩn, kháng vi rút và

chống ung thư, điều trị giun sán và gần đây là điều trị ghẻ [29]

Dược động học:

Ivermectin là dẫn chất bán tổng hợp của một trong số avermectin, nhóm

chất có cấu trúc lacton vòng lớn, phân lập từ sự lên men Streptomyces avermitilis

Hình 1.17 Cấu trúc hóa học của Ivermectin Nhóm dược lý: Thuốc trị KST, chống nhiễm khuẩn

Tên biệt dược: Pizar, Stromectol, Mectizan, Ivomec

Dạng bào chế: Viên nén

Thành phần: Ivermectin

Ivermectin có phổ hoạt tính rộng trên các giun tròn và tiết túc Thuốc lần

đầu tiên được dùng cho người vào năm 1981 Ivermectin có hiệu quả trên nhiều loại

giun tròn như giun lươn, giun tóc, giun kim, giun đũa, giun móc và giun chỉ Wuchereriabancrofti Tuy nhiên, thuốc không có tác dụng trên sán lá gan và sán dây

Hình 1.18 Thuốc Ivermectin (Pizar) dạng uống

Hiện nay, Ivermectin là thuốc được chọn điều trị bệnh giun chỉ Onchocerca

volvulus và là thuốc diệt ấu trùng giun chỉ rất mạnh, nhưng ít tác dụng trên KSTtrưởng thành Sau khi uống được 2 - 3 ngày, ấu trùng giun chỉ ở da mất đi nhanh;còn ấu trùng ở giác mạc và tiền phòng mắt thì chậm hơn Tác dụng của thuốc có thểkéo dài đến 12 tháng Một tháng sau khi dùng, ấu trùng tại tử cung giun chỉ trưởngthành không thoát ra được, rồi bị thoái hóa và tiêu đi Tác dụng kéo dài trên ấutrùng rất có ích trong việc ngăn chặn con đường lây lan của bệnh Ðã biết khá rõ cơ

chế tác dụng của Ivermectin đối với giun chỉ Onchocerca Thuốc gây ra tác dụng độc trực tiếp, làm bất động và thải trừ ấu trùng qua đường bạch huyết Ivermectin

kích thích tiết chất dẫn truyền thần kinh là acid gama - amino butyric (GABA) Ởcác giun nhậy cảm, thuốc tác động bằng cách tăng cường sự giải phóng GABA ở

sau sináp của khớp thần kinh cơ làm cho giun bị liệt Ivermectin không dễ dàng gia

nhập được vào hệ thống thần kinh trung ương của các loài động vật có vú, vì vậy,không ảnh hưởng đến sự dẫn truyền thần kinh phụ thuộc GABA của các loài này

Các nghiên cứu dược lý học hiện nay còn chưa biết rõ khả dụng sinh họctuyệt đối của thuốc sau khi uống Nói chung, không thấy có sự khác nhau về nồng

độ đỉnh trong huyết tương giữa dạng viên nén và dạng viên nang (46 so với 50

µg/lít) Tuy nhiên, khi dùng Ivermectin trong một dung dịch nước có rượu, nồng

độ đỉnh tăng gấp đôi và sinh khả dụng tương đối của viên nén chỉ bằng 60% sinhkhả dụng của dạng dung dịch Thời gian đạt tới nồng độ đỉnh trong huyết tương

khoảng 4 giờ và không khác nhau giữa các dạng bào chế Ivermectin có thể tích

phân bố biểu kiến khoảng 48 lít, và độ thanh thải rất thấp (khoảng 1,2 lít/giờ) Nửađời thải trừ sau khi uống dạng dung dịch khoảng 28 giờ Khoảng 93% thuốc liên kếtvới protein huyết tương Chuyển hóa của thuốc chưađược nghiên cứu kỹ, tuy nhiên

đã thấy thuốc bị thủy phân và bị khử methyl ở gan Ivermectin bài tiết qua mật và

thải trừ gần như chỉ qua phân Dưới 1% liều dùng được thải qua nước tiểu

Cơ chế:

Ivermectin hoạt động bằng cách ràng buộc có chọn lọc vớicác thụ thể neurotransmitter cụ thể, có chức năng trong các khớpthần kinh ngoại biên của ký sinh trùng Nó có tác dụng

“endectocidal” (đồng thời chống lại endo và ectoparasites) gây têliệt của ký sinh trùng, động vật chân đốt và côn trùng bằng cách

ức chế các dẫn truyền xung thần kinh trong (tế bào thần kinhtrung gian) các khớp thần kinh thần kinh-cơ của động vật chânđốt Cụ thể, Ivermectin khóa các đường dẫn truền hóa học thôngqua synapse thần kinh bằng cách sử dụng các kênh anionglutamate-gated hoặc các kênh clorua acidgated γ-aminobutyric

Sự kích thích của γ-aminobutiric axit (GABA) xuất phát từ dây thầnkinh trước synap và tăng cường sự liên kết với các thụ thể sausynap Bằng cách này xung động thần kinh dẫn truyền bị chấm dứt

và tê liệt và ký sinh trùng bị chết ngay sau đó [30]