ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU VÀO CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Đạt Anh ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU VÀO CẤP CỨU TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Trần Thị Hương Giang..

Người hướng dẫn:

PGS TS Nguyễn Đạt Anh

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG , CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN RƯỢU VÀO CẤP CỨU TẠI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Trần Thị Hương Giang

Đặt vấn đề

• Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng (VPMPCĐ):

- Nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 6 ở Mỹ*.

– Tử vong do VPMPCĐ thấp , thường chỉ cần điều trị ngoại trú (>80%), dùng KS đường uống**.

– BN cần nhập viện vào ICU (do có SHH) khoảng 10%

TL chết cao( >50%)**.

*Niederman-và Cs ; **American Thoracic Society 2001

**Marrie.MJ – 2007 Comunity-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit

Đặt vấn đề

• Ở BN nghiện rượu(NR):

- TL mắc và chết vì VPMPCĐ rất cao *

- Nguy cơ NK VK Gr(-) (đặc biệt Klebsiella

pneumoniae) dễ ARDS, NKH, sốc tử vong*.

 Xác định sớm BN nghiện rượu bị VPCĐ nặng rất quan

trọng, giúp BS đưa ra các chiến lược điều trị phù hợp

và cho nhập khoa HSTC sớm

American Thoracic Society 2001

Đặt vấn đề

• Trên thế giới, VN nhiều NC về nghiện rượu

• Ở Việt nam chưa có nhiều NC về VPMPCĐ ở đối tượng này.

Mục tiêu nghiên cứu

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm

sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu.

2 Đánh giá mức độ nặng, chỉ định nhập khoa

Hồi sức tích cực và kết quả điều trị VPMPCĐ

ở bn nghiện rượu.

Để phân biệt với :

- Nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện hay nhiễm khuẩn bệnh viện,

- Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế.

* John G Bartlett-2009.

Tổng quan

Chẩn đoán viêm phổi dựa vào t/c sau:

1 Đáp ứng viêm hệ thống (2 trong 4 tiêu chuẩn):

+ Nhiệt độ > 38˚C hoặc<36˚C+Mạch >90 lần/phút

+Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 35 mmHg

+ BC> 12.000 hoặc < 4000

2 Các t/c về hô hấp : Ho, khạc đờm, khó thở, có thể đau ngực

3 Khám thực thể có tổn thương nhu mô phổi

4 Tổn thương mới xuất hiện trên phim X-quang

5 Có bằng chứng về chức năng phổi bất thường (giảm oxy hóa

máu, giảm pCO2)

Tổng quan

• Tiêu chuẩn nhập ICU*

Tiêu chuẩn chính: (một trong hai tiêu chuẩn)

• Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch

• Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo,

Tiêu chuẩn phụ: (có ít nhất ba tiêu chuẩn)

• Giảm thân nhiệt < 36˚C

• Giảm tiểu cầu < 100 G/L.

• Tụt huyết áp cần phải truyền dịch.

*Tiêu chuẩn của Hội lồng ngực Mỹ 2007 - UpToDate 17.3

Tổng quan

Nghiện rượu:

• Định nghĩa: WHO – ICD 10 – TTCĐBV Bạch Mai

Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn đòi hỏi thường xuyên uống rượu dẫn đến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng hoạt động lao động nghề nghiệp, ảnh hưởng đến sức khỏe

Tổng quan

• Chẩn đoán nghiện rượu (ICD 10): (3/6 tiêu chuẩn)

1 Thèm muốn mạnh mẽ, buộc phải uống rượu

2 Khó kiểm soát thời gian uống, mức độ uống hàng ngày

3 Khi ngừng rượu xuất hiện H/C cai; có ý định uống lại

4 Có bằng chứng số lượng uống ngày càng ↑

5 Sao nhãng sở thích, dành nhiều thời gian kiếm rượu, uống rượu

6 Tiếp tục uống mặc dù hiểu rõ tác hại của rượu (cơ thể, tâm thần)

12

Tổng quan

 Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu:

- > 1tr người phải nhập viện vì VP mỗi năm (điều tra

2001)*.

- VPMPCĐ nặng , SHH đtrị tại HSTC chết > 50%**.

- Rượu ả/h lớn đến TL mắc và chết ở VP (khoảng 64.3%),

đặc biệt cao ở BN bị NKH do K.pneumoniae***.

*Niederman và Cs-2001;** American Thoracic Society 2001; *** Jong và Cs- 1995

- Hà Văn Ngạc -1991 tỉ lệ viêm phổi ở BN NR chiếm 6% và là yếu tố nguy cơ gây VP nặng.

- Chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm LS,CLS và mức độ nặng của VPMPCĐ ở BN NR.

Đối tượng nghiên cứu :

• Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đến cấp cứu tại BV Bạch mai

từ 01/01/2009 đến 31/10/2010.

 Nghiện rượu được chẩn đoán theo định nghĩa và t/c chẩn đoán WHO-ICD 10-TTCĐBVBM.

 Được chẩn đoán là VPMPCĐ*

(Bruce L - Principles of Critical Care – 2005)

Đối tượng và phương pháp NC

• Tiêu chuẩn loại BN khỏi NC:

 Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu.

• Cách thức tiến hành:

 Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án chi tiết

 Thu thập các thông tin chung:

Tuổi, giới Thời gian xuất hiện tr/chứng

Đối tượng và phương pháp NC

Đối tượng và phương pháp NC

 Tìm các bằng chứng về nghiện rượu và số năm uống rượu.

 Tiền sử: bệnh nội khoa, các đtrị trước đó

 Các t/c LS khi bệnh nhân vào viện: sốt, khó thở, ho khạc đờm, đau ngực, sảng, RLYT, giật

Đối tượng và phương pháp NC

 Các thay đổi CLS

1 Thay đổi về huyết học

2 Thay đổi các enzym gan

3 Thay đổi creatinin, ure máu

4 Thay đổi SH máu khác: CK, GGT, ĐGĐ,

Bilirubin

Đối tượng và phương pháp NC

5 Thay đổi về khí máu: pH, pCO2, HCO3, pO2(FiO2), A-a

DO2

6 Thay đổi trên phim XQ ở thời điểm vào khoa

7 Tác nhân VSV lấy vào thời điểm nhập khoa : khi BN vào

viện được cấy đờm hoặc máu trước khi dùng KS

 Đánh giá độ nặng theo bảng điểm SCAP :Điểm SCAP > 10 là

nặng Đánh giá tiên lượng tử vong theo bảng APACHE II

 Đánh giá tiêu chuẩn nhập ICU ( chỉ định thông khí nhân tạo)

• Ghi nhận: kết quả điều trị, thời gian nằm viện, kháng sinh ,

thở máy, dùng thuốc vận mạch

Đối tượng và phương pháp NC

- Tuổi trung bình là 48.3 ± 9,2, trong đó cao nhất là 72 và thấp nhất

là 33, tập trung chủ yếu ở độ tuổi < 65 (94,5%)

- 13 bệnh nhân sống, 23 bệnh nhân tử vong

Kết quả và bàn luận

II Đặc điểm của BNNC

 Những đặc điểm LS và CLS của BN nghiện rượu:

• Các triệu chứng khi BN vào viện:

22/36 BN (61%) có biểu hiện của triệu chứng cai rượu ở thời điểm nhập viện , điểm Cushman TB là: 10điểm

Hemoglobin 113±12,4 118±14,1 112±13,4 >0,05

Hematocrit 0,34 ± 0,5 0,34± 0,64 0,33 ± 0,48 >0,05

- BN bị thiếu máu hồng cầu to (MCV > 95 fl): 28/36 (78%).

- Giảm tiểu cầu < 150 G/L : 92% TC<100 G/L: 55,5% Trong

đó nhóm sống có 15% giảm TC, nhóm tử vong có 78%

Albumin 23,9 ± 5,4 25,2 ± 3,8 22 ± 6,0 <0,05

Protein 53,2 ± 9,6 58,6 ± 6,9 50 ± 9,6 <0,05

Glucose 8,4 ± 4,3 9,6 ± 6,1 7,7 ± 2,8 >0,05

Bilirubin TP 38,4 ± 3,9 39,5 ± 9,9 37,8 ± 4,1 >0,05

SGPT 16(46) 12(31,6) 8(22,4)

<10 n(%) 10-70n(%) >70n(%)

APTT b/c>1,2 28 (78%)

Kết quả và bàn luận

• Các đặc điểm khác:

– 30,5% BN có CK máu> 1000.

– 84% bệnh nhân có mức creatinin> 120 Mmol/L

– 30,5% BN có Natri máu < 130mmol/L trong đó nhóm sống 30,7%, nhóm tử vong 30,4%

– Kali máu trung bình là 3,8±0,6 trong đó 16% BN có K+

< 3,5 và 8,3% BN có K+ >4,5mmol/l.

92,4 5,4 2,7

HATĐ 98,8±35,5 127±28,0 82,6±13,7 <0,05

HATT 58,3±19,0 72,3±14,2 50,4±18,2 <0,05

Thân nhiệt 38,3±0,83 38,2 ± 0,8 38,4±0,8 >0,05

Nhịp thở 36,5±7,0 36,6 ± 6,6 37,9±7,3 >0,05

Kết quả và bàn luận

Mối lq giữa BC và TL tử vong

Số lượng BC trung bình là 8,0 trong đó nhóm BC < 4000/mm3 chiếm

44 %, tỉ lệ tử vong cao hơn hẳn nhóm BC tăng

Giá trị BC Nhóm Sống Nhóm tử vong p

Cao (> 10.000) 10 76,9 3 14,2 <0,01 Bình thường

(4000-10.000) 3 21,1 4 17,3

Thấp (< 4000) 0 0 16 69,5

Kết quả và bàn luận

• Các tổn thương trên X-quang:

- Không có trường hợp nào tổn thương 1 thùy phổi

- Chủ yếu là hình ảnh tổn thương lan tỏa 2 bên

Kết quả và bàn luận

• Tác nhân VSV:

- Tìm thấy tác nhân VSV 7/30 trường hợp

- Trong đó 5 TH thấy K.pneumoniae, 1 trường phế cầu

Kết quả và bàn luận

• Thời gian điều trị trung bình

Bệnh nhân tử vong chủ yếu trong vòng 3 ngày đầu.

40

Thời gian Nhóm sống

(n=13) Nhóm tử vong (n=23) Chung (n=36)Ngày điều trị trung

bình (X±SD) 10,8±6,2 2,39±2,70 5,44±5,9

Kết quả và bàn luận

Các mối liên quan đến tỉ lệ tử vong:

• Khi phân tích đơn biến : các yếu tố sau có liên quan TLTV:

- Điểm APACHE II càng cao thì tỉ lệ tử vong càng cao

có lq đến TL tử vong (OR=4,7; CI95%: 0,660-0,978; P=0,029).

44

Kết luận

Đặc điểm LS và CLS của nhóm BNNC:

Tỉ lệ gặp 100% ở nam giới

Tuổi : trung bình là 48.33 ± 9,1 (97% tuổi <65)

Khởi phát đột ngột, 100% BN có các triệu chứng ho, sốt, khó thở

Tổn thương trên Xquang chủ yếu là lan tỏa 2 bên, tràn dịch màng phổi kèm theo là 33%

 Ở BN tìm thấy tác nhân VSV thì tác nhân VSV hay gặp là Klebsiella pneumonie, kháng với ampicilline, gentamycin, fosmycin, cotrimoxazole

Kết luận

 BN nghiện rượu:

• 60% BN có biểu hiện của hội chứng cai ở nhiều mức độ Điểm Cushman:10 điểm

• 78% BN có thiếu máu hồng cầu to

• 92% BN có giảm tiểu cầu < 150 G/L

46

Kết luận

 Đánh giá kết quả điều trị:

• Tỉ lệ tử vong 64%

• Thời gian điều trị: kéo dài trên 10 ngày, tử vong nhanh trong vòng

3 ngày mặc dù được điều trị kháng sinh theo đúng khuyến cáo

Em xin chân thành cảm ơn!

48

Có bệnh nội khoa kèm theo

52