Thưc tiễn lâm sàng trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc 2 bên phổi..  Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi mắc phải ở

THỰC TIỄN LÂM SÀNG TRONG ĐIỀU

ĐỊNH NGHĨA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

 Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang,

mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc 2 bên phổi.

 Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hoặc 48 giờ đầu nằm viện.

CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG

Tác nhân khác (Moraxella catarrhalis, Liên cầu A) 3-5%

The American journal of medicine 2004

NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI

Nhóm tuổi Thường gặp Ít gặp

NGUYÊN NHÂN THEO NHÓM TUỔI

Nhóm tuổi Thường gặp Ít gặp

−Adenovirus, Influenza virus,

Parainfluenza virus, Rhinovirus, RSV

−Adenovirus, EBV, Influenza virus,

Parainfluenza virus, Rhinovirus, RSV, VZV

CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013

Bệnh phẩm Số lượng mẫu Mẫu dương tính Tỷ lệ %

Tổng 3363 600 17,84

Bảng 1: Tỷ lệ phân lập được vi khuẩn ở các bệnh phẩm dịch tiết đường

hô hấp dựa trên nghiên cứu 3363 bệnh phẩm.

CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013

CÁC CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Bệnh viện Nhi TƯ từ tháng 5/2012 đến tháng 5/2013

CHẨN ĐOÁN

Dựa vào triệu chứng LS và CLS :

1 Lâm sàng:

• Ho có đờm, đờm xanh, vàng hay rỉ sắt

• RL thân nhiệt: sốt hoặc hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh

• Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi

• Co kéo cơ hô hấp: RLLN, RL hõm ức, co kéo cơ liên sườn…

• Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống…

2 Cận lâm sàng :

• X quang tim phổi thẳng: đám mờ ranh giới không rõ lan tỏa 2 bên phổi hoặc hình mờ hệ thống bên trong có hình ảnh phế nang chứa khí Có thể thấy tổn thương đa dạng trong VPKĐH

• BC máu, CRP tăng, khí máu (khi có SHH)

• XN tìm NN: nuôi cấy, soi tươi dịch hô hấp (DTH, dịch NKQ, dịch RPQ…) và một số XN tìm maker Virus (test nhanh, PCR), các XN tìm VKKĐH (PCR ,IGG, IGM mycoplasma, clamydia ) khi có nghi ngờ

PHÂN BẬC NẶNG

1 Quyết định nơi điều trị (site-of-care

decisions)

2 Quyết định điều trị kháng sinh gì?

3 Dự đoán tiên lượng

Tại sao?

PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Ho hoặc khó thở kèm theo:

•Thở gắng sức, có kéo cơ hô hấp (rút lõm lồng

ngực, hõm ức, cơ liên sườn …), thở rên.

• Dấu hiệu viêm phổi kèm theo dấu hiệu nguy

hiểm toàn thân (Không uống hoặc không bú được,

li bì, rối loạn tri giác, co giật).

Viêm phổi nặng

• Hướng dẫn phát hiện dấu hiệu nặng

• Khám lại sau 3 ngày.

Không có dấu hiệu viêm phổi hoặc viêm phổi

TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH VP DO VKCĐ

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

• Tiêu chuẩn xác định VP do VKCĐ điều trị ngoại trú:

- Trẻ có viêm phổi định hướng do vi khuẩn (lâm sàng, xquang phổi, bạch cầu, CRP máu)

- Mắc bệnh ở cộng đồng (trừ trại trẻ mồ côi)

- Không có dấu hiệu nặng

- Chưa vào viện điều trị

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ VIÊM PHỔI CỘNG

ĐỒNG

• Trẻ từ 1 tháng đến 5 tuổi: Lựa chọn 1 trong các kháng sinh sau

- Ampicillin 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

- Amoxicillin 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

- Ampicillin – sulbactam (Unasyn) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

- Amoxicillin – clavulanic (Augmentin) 50 – 100 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần

- Đánh giá lại sau 3 ngày

- Dị ừng Beta-lactam, nghi ngờ VPKDH: đổi macrolid

• Trẻ ≥ 5 tuổi: VKKĐH thường gặp

- Thuốc kháng sinh lựa chọn ban đầu là nhóm Macrolid

Erythromycine 50 mg/kg/24 giờ Clarythromycine 15 mg/kg/24 giờ, Arithromycine 10 – 15 mg/kg/24 giờ.

- Sau 3 – 5 ngày đánh giá lại nếu không đỡ cho nhập viện hoặc đổi sang kháng sinh nhóm Beta-lactam

- Thời gian điều trị từ 7 – 14 ngày đối với viêm phổi không điển hình (phác đồ riêng nếu chẩn đoán xác định)

TIÊU CHUẨN VP DO VK CẦN NHẬP VIỆN

 Biểu hiện VP do vi khuẩn

 Biểu hiện tình trạng nặng hoặc có yếu tố nguy cơ nặng:

 Suy thở: Thở nhanh (theo tuổi), RLLN, tím tái, SpO2< 95%

 Các yếu tố nguy cơ nặng:

- Tim bẩm sinh có tăng áp ĐMP

- SDD nặng, thiếu máu nặng

- Dị dạng bẩm sinh đường thở và phổi

- Tiền sử bệnh mạn tính: loạn sản phổi

- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

- Tiền sư hen phế quản nặng

- Bệnh nhiễm trùng nặng

“Phác đ đi u tr Viêm ph i – BV Nhi T ” ồ điều trị Viêm phổi – BV Nhi TƯ” ều trị Viêm phổi – BV Nhi TƯ” ị Viêm phổi – BV Nhi TƯ” ổi – BV Nhi TƯ” Ư”

• Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với Aminosid nếu nghi ngờ VK Gr (-) hoặc có SHH

• Nếu nghi ngờ VPK ĐH có thể điều trị kết hợp với kháng sinh nhóm Macrolid.

• Tụ cầu nhạy Methicilline (Cộng đồng)

• Oxacilline 100 mg/kg/24h kết hợp aminosid

• KS thay thế: Cephalosporine I, II, amoxicillin+clavulanic

KHUYẾN CÁO VỀ SỬ DỤNG KS

• Điều trị KS cho tất cả trẻ VP vì rất khó để chẩn đoán phân biệt VP do VK hay virus

• Amoxcixillin được lựa chọn ban đầu, các thuốc thay thế là: Amoxcixillin+

Clavulanic, cefaclor, nếu nghi ngờ VPKĐH thì có thể dùng kết hợp thêm KS nhóm Macrolid.

• KS uống an toàn và hiệu quả ngay cả với một số TH nặng.

• KS tiêm chỉ dùng trong TH VP nặng và có biến chứng hoặc có dấu hiệu NKH, hoặc bn không thể uống được.

• KS tiêm cho VP nặng gồm: ampicillin, amoxcixillin, augmentin, cefuroxime, cefotaxime, ceftazidim hoặc ceftriaxone, gentamicin.

• Có thể chuyển sang kháng sinh đường uống khi bệnh đã cải thiện nhiều và bệnh nhân uống được (D)

Tiêm TM Ampicillin và Gentamicin hoặc

Tiêm TM Cefuroxime hoặc Cefotaxime trong 10 ngày

4 tuần - 3 tháng

Strep pneumoniae, C

trachomatis, B pertussis, Staph aureus

trong 10–14 ngày hoặc uống Azithromycin trong 3–5 ngày

khi hết sốt, sau đó cho uống Cefuroxime

axetil/Amoxicillin-clavulanic cho đủ liệu trình 10–14 ngày.

pneumoniae, H influenzae

Tiêm TM Cefuroxime/Cefotaxime/Ceftriaxone đến khi hết sốt, sau đó uống Cefuroxime axetil/Amoxicillin-clavulanic đủ liệu trình 10–14 ngày

phối hợp Erythromycin hoặc Clarithromycin uống hoặc tiêm trong 10–

14 ngày hoặc uống Azithromycin trong 3–5 ngày.

Khuyến cáo ở các nước đang phát triển

Hình ảnh X-Quang phổi của bệnh nhân

Theo bạn, hình ảnh phim phổi của

bệnh nhân là gì?

A Viêm phổi thùy

C Xẹp thùy phổi do dị vật

D Lao

E Khác

Bệnh nhân đã được làm một số xét nghiệm sau

 Chẩn đoán: Viêm thùy

giữa phôi P

CA LÂM SÀNG 2

 BN: Khôi Nguyên, Nam, 2 tuổi

 Địa chỉ: Hà Đông- Hà Nội

 Nhập viện: 7/9/2013

 BS: Bệnh diễn biến 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao 39 - 39,5°C, không rét

run, không co giật, ho ít, không khó thở, gia đình chưa điều trị gì 

- Phổi có ran ẩm 2 bên, có ít ran PQ

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

Bệnh nhân đã được làm một số xét nghiệm sau

giữa phổi phải

ĐIỀU TRỊ

điều trị: trẻ hết sốt, ăn uống tốt, phổi

không ran

• Điều trị tiếp nối bằng: Zinat

(cefuroxime 125mg x 2 lần/ ngày x 5

ngày) tại nhà.

CA LÂM SÀNG 3

 BN: Nguyễn Công Dương, Nam, 2 tuổi

 Địa chỉ: XuânMai – Chương Mỹ - Hà Nội

Bệnh nhân đã được làm một số xét nghiệm sau

• Cấy máu: âm tính

• Cấy dịch vị hầu: Phế cầu (-)

• PCR Mycoplasma (+)

 Chẩn đoán: Viêm thùy giữa phổi

phải.

ĐIỀU TRỊ

mg/kg/24h) x 5 ngày.

trẻ hết sốt, ăn uống tốt, phổi

không ran.

• Điều trị tiếp nối bằng:

Zithromax 3 ngày tại nhà.