Suy tim PGS lê thị bích thuận

Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dồn về thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thì tâm trương.. CƠ

SUY TIMPGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN

ĐỊNH NGHĨA

Sự suy yếu của tim để bơm máu đi đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của mô ngoại biên hoặc chỉ có thể làm được chỉ bởi áp lực đổ đầy tim cao bất thường

Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp nhất của suy tim là bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim dãn nở

Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp còn nhiều; bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở trẻ em Việt Nam Tuy nhiên suy tim do THA và bệnh ĐMV ngày càng tăng, chiếm đa số suy tim ở người lớn.

“Cung lượng thấp” (giảm cung lượng tim) so với “ cung lượng cao” (tăng cung lượng tim)

“Suy tim bên T” (phù phổi)  so với “suy tim bên P” (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan to ứ huyết,

phù ngoại biên)

“Về phía sau” (tăng áp lực đổ đầy và ứ huyết) so với “ về phía trước” (kém tưới máu mô ngoại

biên)

“Tâm thu” (không có khả năng tống đủ máu ra

tuần hoàn) so với “tâm trương” (không dãn và đổ đầy một cách bình thường)

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI

NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI

Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất.

Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực.

Bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tổn thương van 3 lá.

Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái

Tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co thắt , triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng

thực chất là suy tâm trương.

NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ

Suy tim trái và suy tim phải ở giai đoạn

cuối

Ngoài 2 nguyên nhân trên dẫn đến suy tim toàn bộ còn gặp các nguyên nhân sau:

các bệnh cơ tim giãn, cường giáp trạng,

thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng

CƠ CHẾ BỆNH SINH

1 Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào

lượng máu dồn về thất và được thể hiện

bằng thể tích và áp lực máu trong tâm thất thì tâm trương

2 Hậu gánh: hậu gánh là sức cản mà tim gặp phải trong quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm; do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm

CƠ CHẾ BỆNH SINH

3 Sức co bóp cơ tim: Sức co bóp cơ tim làm

tăng thể tích tống máu trong thì tâm thu, sức

co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng catécholamin lưu hành trong máu

4 Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ tăng cung

lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng của

thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng

catécholamin lưu hành trong máu Suy tuần hoàn xảy ra khi rối loạn các yếu tố 1,2 và 4, suy tim xảy ra khi thiếu yếu tố 3

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Trong suy tim giai đoạn đầu, cung lượng tim giảm

sẽ có cơ chế bù trừ:

Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài

ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương

Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh

dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở nên mất bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện

Suy tim trái

1.Triệu chứng lâm sàng

1.1.Triệu chứng cơ năng: Khó thở và ho.

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất: khó thở khi gắng sức, từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần;

Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho

khan, có khi có đàm lẫn máu.

1.2.Triệu chứng thực thể:

Khám tim: mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được

tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng.

Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi Trong cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy.

Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình

thường.

Cận lâm sàng

X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là

vùng rốn phổi.

Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái Trục trái, dày thất trái.

Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to,

siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động

mạch chủ vv.

Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

X QUANG SUY TIM TRÁI

Siêu âm tim 4 buồng/ suy tim trái

Suy tim phải

1.Triệu chứng cơ năng: Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức

độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát

Xanh tím: tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.

2.Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là ứ máu ngoại biên:

Gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực gan nhỏ lại, hết điều trị gan to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc

Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế

450 Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại

450 Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại

biên tăng cao.

Suy tim phải

Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ

Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên

nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ

van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của

dãn buồng thất phải Huyết áp tâm thu bình

thường, huyết áp tâm trương tăng

Suy tim phải

Cận lâm sàng

X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van

động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại

các nguyên nhân suy tim phải khác: trên phim thẳng: phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn.Trên phim nghiêng trái mất

khoảng sáng sau xương ức.

Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.

Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi.

Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch phổi thường tăng.

X QUANG HẸP 2 LÁ

Siêu âm tim

Suy tim toàn bộ

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, HATT giảm, HATTr tăng, XQ tim to toàn bộ, ĐTĐ có thể dày cả 2 thất

X QUANG

Chẩn đoán xác định suy tim:

(Tiêu chuẩn Framingham)

+Ho về đêm +Khó thở gắng sức +Gan lớn

+Tràn dịch màng phổi +Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa

+Tim nhanh (>120 /phút) +Tiêu chuẩn chính hay phụ Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy tim

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ

Các tiêu chuẩn xác định suy tim

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức)

2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

3 Đáp ứng với điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán)

(Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

Theo Trường môn Tim Mạch Mỹ (ACC)

và Hội Tim Mạch Mỹ (AHA)

Giai đoạn A: bệnh nhân có nguy cơ suy tim

cao nhưng hiện tại không rối loạn chức năng

và cấu trúc tim

Giai đoạn B: Rối loạn cấu trúc tim nhưng

không có triệu chứng suy tim trên lâm sàng Giai đoạn C: có sự biến đổi cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng của suy tim nhưng vẫn đáp ứng với thuốc điều trị

Giai đoạn D: Suy tim tiến triển nặng cần được thay tim hoặc điều trị thêm bằng các biện

pháp khác tại bệnh viện

Siêu âm tim 2D và Doppler: giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân suy tim và lượng định độ nặng Các bất thường

ở van tim, cơ tim và màng ngoài tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy tim Siêu âm tim giúp theo dõi hiệu quả điều trị;

áp lực động mạch phổi tăng hay bình thường giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật

ECG và X quang: Tuần hoàn mạch máu phổi và các dấu hiệu trên nhu mô phổi giúp ước lượng độ nặng của suy tim

Cận lâm sàng giúp chẩn đoán hoặc phát hiện yếu tố làm nặng suy tim

ECG; X quang tim phổi; Siêu âm tim

Huyết đồ;

Tổng phân tích nước tiểu;

Điện giải đồ (bao gồm cả calcium và magnesium) Đường máu lúc đói;

Lipids máu (cholesterol toàn phần, triglyceride,

Theo tính chất tiến triển:

nhanh, đột ngột, thường do nguyên nhân cấp tính (cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi cấp tính…)

trong đó có những giai đoạn ổn định, xen kẽ với đó là những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp của suy tim mạn tính hay suy tim mạn tính mất bù

Theo vị trí của buồng tim: suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ

Theo chức năng sinh lý tâm thu và tâm

trương của tim: suy tim tâm thu và suy tim tâm trương

Theo tải gánh đối với tim: suy tim do tăng tiền gánh và suy tim do tăng hậu gánh

Theo cung lượng tim: suy tim cung lượng thấp (còn gọi là suy tim ứ huyết) và suy tim cung lượng cao

PHÂN LOẠI THEO CHỨC NĂNG

Suy tim tâm trương: rối loạn thì giãn cơ làm giảm khả năng giãn thất để nhận máu từ nhĩ đổ về

và/hoặc giảm độ giãn của thất trong lúc cung lượng tim vẫn còn bình thường: hậu quả là gây ứ máu và tăng áp lực ở thất và trên thất

Suy tim tâm trương thường sớm hơn suy tim tâm thu, hậu quả của tái cấu trúc thành thất như: phì đại thất, xơ cơ tim, thiếu máu cơ tim…

Chức năng tâm trương đánh giá bằng siêu âm tim Doppler qua các chỉ số như tỷ lệ E/A, thời gian

giảm tốc của sóng E, thời gian giãn đồng thể tích

SUY TIM TÂM TRƯƠNG

Suy tim tâm trương: làm giảm sự thư giãn của

buồng tim và thành tim trong thời kỳ tâm trương Thể tích đổ đầy tâm thất không đủ do buồng thất giãn ra không hết làm cho thể tích tống máu giảm, cung lượng tim thấp Do tăng áp lực cuối tâm

trương nên hậu quả cuối cùng cũng giống như suy tim tâm thu (phù phổi trong suy tim trái, phù

ngoại biên trong suy tim phải) Nguyên nhân

thường do các bệnh làm tái cấu trúc tim

PHÂN LOẠI THEO CHỨC NĂNG

SUY TIM TÂM THU

Suy tim tâm thu khi có giảm chức năng tống máu làm cho phân số tống máu giảm, cung lượng tim không đáp ứng đủ cho nhu cầu cơ thể, xảy ra do tổn thương các tế bào cơ tim, gặp trước hết trên các bệnh nhân nhồi máu cơ tim, suy mạch vành, cácc bệnh cơ tim rồi đến các bệnh tim khác có suy chức năng tâm trương kéo dài làm ảnh hưởng đến chức năng co bóp cơ tim.

.

Suy tim tâm thu là suy tim do suy chức năng bơm máu của tim với đặc điểm phân số tống máu EF < 45% Trong suy tim tâm thu, khả năng co bóp của thất trái giảm làm cho thể tích tống máu không đầy

đủ khiến cung lượng tim giảm

Nguyên nhân do tế bào cơ tim mất chức năng,

viêm hoặc bị hủy hoại: thiếu máu cơ tim, nhồi máu

cơ tim và sẹo hóa, quá trình viêm (viêm cơ tim)

hoặc thâm nhiễm (amyloidosis) hay trong các bệnh bẩm sinh như bệnh teo cơ Duchenne, cấu trúc phân

tử của từng tế bào cơ tim bị rối loạn

Các chất độc và thuốc như etanol, cocaine,

amphetamines… gây tổn hại tế bào cơ tim

PHÂN ĐỘ SUY TIM NYHA 1964

Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có

triệu chứng cơ năng nào, hoạt động thể lực vẫn bình thường

Độ 2: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi

gắng sức nhiều, hạn chế hoạt động thể lực

Độ 3: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện ngay cả khi gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực

Độ 4: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường

xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi