Suy mạch vành PGS lê thị bích thuận

ĐỊNH NGHĨA SMV là hiện tượng tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch vành, do xơ vữa động mạch hoặc do co thắt mạch vành.. Tình trạng xơ vữa tiến triển dần dần làm hẹp động mạch hoặc h

BỆNH MẠCH VÀNH

PGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV PHẢI

SƠ ĐỒ GIẢI PHẪU ĐMV TRÁI

ĐỊNH NGHĨA

 SMV là hiện tượng tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch vành, do xơ vữa động mạch hoặc do co thắt mạch vành Hậu quả dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng cho cơ tim

 Xơ vữa động mạch vành là do lắng đọng

mỡ ở lớp dưới nội mạc động mạch vành Tình trạng xơ vữa tiến triển dần dần làm hẹp động mạch hoặc hình thành cục máu đông gây thuyên tắc trong lòng mạch Gây cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và chết đột tử

Nguồn: NEJM 14/1/99: Xơ vữa động mạch: Một bệnh viêm

CƠ CHẾ HÌNH THÀNH MẢNG XƠ VỮA

VIÊM TRONG NỨT VỠ MẢNG XƠ VỮA

Huyết khối

Nứt vỡ

Yếu tố mô Thoái hóa lõi

Cytokin

BỆNH NGUYÊN

2.1 Bệnh mạch vành: là nguyên nhân chủ yếu.

 Đa số là do xơ vữa mạch vành

 Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh).

2.2 Bệnh van tim: Bệnh động mạch chủ: hẹp, hở van động mạch chủ, giang mai động mạch chủ.

2.3 Bệnh cơ tim phì đại  hẹp đường ra của thất

 Hai nhóm nguyên nhân sau gây suy mạch vành

cơ năng trong đó mạch vành không hẹp thực thể.

SỰ HÌNH THÀNH MẢNG XVĐM

CƠ CHẾ BỆNH MẠCH VÀNH

CƠ CHẾ BỆNH SINH

cung và cầu ôxy cơ tim

và sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy

xoang vành, mất kali tế bào, tăng sản xuất lactat, bất thường ECG, chức năng thất xấu đi

sự co bóp cơ tim, áp lực tâm thu

máu vành giảm thì sẽ tạo ra cơn đau thắt ngực.

SINH LYÙ BEÄNH

5 YEÁU TOÁ CHÍNH CUÛA TOÅN THÖÔNG

SINH LÝ BỆNH

vữa gây ra kết tập TC, tạo huyết khối

Huyết khối giàu TC, thường

không tắc nghẽn hoàn toàn; Vai trò tổn thương mãn có sẵn

trước rất quan trọng

Fibrin và HC, thường tắc hoàn

toàn

TRIỆU CHỨNG

Cơn đau thắt ngực: đau sau xương ức.

 Khởi phát sau gắng sức, giảm và mất khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc giãn vành

 Lạnh, hút thuốc lá là yếu tố dễ gây khởi phát cơn đau.

 Đau lan xuống mặt trong cánh tay trái, ngón 4-5, lan lên vai ra sau lưng, lên xương hàm, răng, lên cổ

 Đau như chẹn ngực, co thắt hoặc như đè ép lên ngực

 Nếu đau ở mỏm tim, đau nhói nóng thoáng qua thì không phải là cơn đau thắt ngực

 Đôi khi có khó thở, mệt lả, đau đầu, vã mồ hôi, buồn nôn…

 Đau không quá vài phút Nếu đau kéo dài >20 phút xuất hiện cả khi nghỉ thì đó là ĐTNKÔĐ hoặc NMCT.

Đ

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG CƠN ĐAU THẮT NGỰC

CẬN LÂM SÀNG

 Trắc nghiệm gắng sức: dùng xe đạp kế hoặc là thảm lăn Dương tính khi thấy S T chênh phẳng hoặc là

chênh xuống ≥ 1mm, thời gian JT ≥ 0,08s Điểm J hạ thấp cùng với ST chênh lên thường là dương tính giả

 Trắc nghiệm gắng sức khó kết luận ở phụ nữ < 55

tuổi, dương tính giả > 20% ở người < 40 tuổi , < 10% ở người > 60 tuổi

 Độ nhạy chung của trắc nghiệm là 75% nên khi (-)

cũng không loại trừ chẩn đoán, tuy nhiên trong

trường hợp này ít có khả năng có tổn thương 3 nhánh hoặc thân chung động mạch vành trái.

 Chụp nhấp nháy cơ tim bằng Thallium 201 hoặc

Techtinium 99m có độ nhạy 70-90% và độ đặc hiệu

60-90%

CẬN LÂM SÀNG

động thành tim cho độ nhạy >90% nếu hình ảnh tốt.

âm rất nhỏ có thể đưa vào trong trong lòng ĐMV theo một dây dẫn rất nhỏ

dày các lớp áo ĐMV

chia nhánh các ĐMV

CẬN LÂM SÀNG

 Chụp cắt lớp đa mặt cắt: cho chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp, vôi hóa ĐMV Đắt tiền

 Chụp ĐMV: tiêu chuẩn vàng, đánh giá

độ nặng, khẳng định chẩn đoán hẹp ĐMV

 Tai biến: tỷ lệ tử vong chừng 10% và gây biến chứng từ 1-5%, giá thành đắt.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 Đau vùng trước tim do rối loạn thần kinh thực vật

 Đau do bệnh cột sống – xương sườn: viêm khớp, viêm thần kinh liên sườn Khám ấn đau khu trú, đau không có lan, đau nông.

 Đau do bệnh đường tiêu hóa:

 Đau do co thắt thực quản cũng ở sau xương ức, có kèm khó nuốt, ợ Đôi khi lan ra hai cánh tay va cũng giảm bớt sau khi dùng nitroglycerin Chụp thực quản cho phép chẩn đoán chính xác.

 Hội chứng trào ngược dạ dày-thực quản: gây cảm giác nóng sau xương ức, nặng lên khi nằm ngửa, dịu bớt sau khi dùng các thuốc kháng acide

CÁC THỂ LÂM SÀNG

CỦA BỆNH MẠCH VÀNH

1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên XN nhưng LS không

2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn

định; CĐTN không ổn định; NMCT cấp

3- Suy tim do bệnh mạch vành:

bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

( có/không TSử NMCT )

CÁC THỂ LÂM SÀNG

1.Đau thắt ngực ổn định: xảy ra khi gắng sức 2.Đau thắt ngực không ổn định: có 3 biểu hiện chính:

 ĐTN mới xuất hiện và nặng lên từ nhóm III trở lên theo phân độ Hội tim Canada.

 Đau khi nghỉ ngơi và kéo dài trên 20 phút.

 Cơn đau thắt ngực gia tăng: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn (tăng ít nhất một mức theo phân độ Canada và tới mức III trở lên).

CÁC THỂ LÂM SÀNG

3.Co thắt mạch vành (cơn đau thắt ngực Prinzmetal)

 ĐMV bình thường hoặc có xơ vữa hẹp gần vị trí co thắt

 Đau thắt ngực trầm trọng hơn, xảy ra khi nghỉ ngơi,

ST chênh lên rất cao ở nhiều chuyển đạo

 Co thắt mạch vành có thể gây NMCT, rối loạn nhịp,

tử vong.

 Chẩn đoán xác định: chụp động mạch vành thấy co thắt thoáng qua tự phát hoặc với các thao tác kích phát (tiêm Acetyl choline, tăng thông khí)

4.Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng: hoàn toàn không

có triệu chứng, phát hiện tình cờ Ghi nhận có biến đổi ST-T trên Holter hoặc trắc nghiệm gắng sức.

ĐIỀU TRỊ

1 Biện pháp chung:

 Tìm và điều trị các yếu tố nguy cơ: ngưng hút thuốc lá, điều trị đái đường, THA, rối loạn lipid.

dụng giảm LDL, tăng HDL và giảm Triglyceride Cũng có thể cho Fibrate để tăng HDL và giảm Triglyceride.

thắt ngực: béo phì, suy tim, thiếu máu, cường giáp

Điều trị thuốc

 Các biện pháp sau có thể được áp dụng ở tuyến y tế

cơ sở.

 Cắt cơn đau: nitroglycerin (TNG) dưới lưỡi

0,3-0,6mg có thể lặp lại sau mỗi 5 phút

 Hướng dẫn cho người bệnh sử dụng thuốc trước

khi làm công việc mà hay gây cơn đau thắt ngực để phòng ngừa

 Nếu vẫn đau thắt ngực kéo dài trên 10 phút dù đã dùng 2-3 lần TNG thì phải được kiểm tra ở cơ sở y

tế gần nhất để được đánh giá xem có bị đau thắt

ngực không ổn định (tiền nhồi máu cơ tim) hay là nhồi máu cơ tim hay không

KHUYẾN CÁO ACC/AHA

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI: CÓ 3 NHÓM CHÍNH

là gỡ bỏ miếng dán buổi tối có thể phòng ngừa tình trạng không dung nạp thuốc

huyết ở bệnh nhân đái đường

alpha giao cảm làm co thắt mạch vành vì vậy chống chỉ định khi có co thắt động mạch vành.

3.Các thuốc ức chế canxi

và co thắt mạch vành

giảm co bóp thất và chậm tần số tim

thất bình thường và không có RL dẫn truyền nhĩ thất

Felodipine, Isradipine) vừa có lợi điều trị tăng huyết áp

và cơn đau thắt ngực

Các thuốc ức chế canxi

loại chậm 30mg-90mg/ngày Diltiazem 60mg ngày 3 lần Verapamil 40-120mg ngày 2-3 lần.

nghẽn mạn tính.

cảm, giảm tình dục, yếu mệt.

ĐIỀU TRỊ KHÁC

giảm tần suất của nhồi máu cơ tim Trong trường hợp không dung nạp với Aspirin

có thể dùng Clopidogrel (Plavix) thay thế.

Nitrate có tác dụng vừa cải thiện suy tim

và chống ĐTN Amlodipine cũng có tác dụng trong điều trị suy tim trái và ĐTN.

Điều trị can thiệp

giảm tỷ lệ tử vong đáng kể

chỗ mạch vành hẹp sau đó bơm căng bóng làm nong mạch vành Kết quả cải thiện trong 85-90% trường hợp Nhược điểm là tái hẹp trong vòng 6 tháng ở 25-40% trường hợp

hẹp sau nong Có hai loại giá đỡ: không tẩm thuốc và ngày nay loại có tẩm thuốc (có tác dụng chống tái hẹp)

CÁC LOẠI STENT

CÁC LOẠI STENT THƯỜNG

CÁC LOẠI STENT PHỦ THUỐC

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

CAN THIỆP MẠCH VÀNH

Kỹ thuật đặt giá đỡ trong mạch máu

PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH

Được áp dụng khi:

 Đau ngực trơ với điều trị nội khoa

 Tổn thương mạch vành không cho phép thực hiện nong vành.

 Hẹp thân động mạch vành trái.

 Tổn thương 3 nhánh động mạch vành có kèm suy thất trái.

 Có thể sử dụng động mạch vú trong hay tĩnh mạch hiển để làm cầu nối.

Điều trị các thể lâm sàng

thêm ức chế canxi khi có tăng huyết áp.

2 Đau thắt ngực không ổn định:

nhiễm trùng cấp

hoặc Aspirin 325mg/j, ức chế GpIIb/IIIa (Abciximab)

trong vòng 48h sau đó điều trị nội khoa hoặc can thiệp

Điều trị thể lâm sàng

3.Co thắt mạch vành:

 Trong cơn điều trị bằng Nitrate dưới lưỡi và TM Có thể dùng ƯC canxi loại nhanh (Nifedipine 10-30mg)

 Điều trị lâu dài phòng bằng Nitrate và

ƯC canxi loại chậm

 Loại ức chế thụ thể alpha giao cảm chọn lọc (Prazosin) có thể cũng có ích.

Tiên lượng

máu cơ tim, đột tử

rộng của bệnh mạch vành (xác định bằng chụp mạch

năng thất.

ngơi bình thường, huyết áp bình thường Tỉ lệ này tăng 7,5% đối với người có tăng huyết áp tâm thu, 8,4% khi ECG bất thường, 12% nếu có cả tăng huyết áp và bất thường ECG (The Merck manual 1992).

Dự phòng

no cao Ăn cá nhiều hơn thịt được xem như là góp phần làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành Khuyến khích tiêu thụ thức ăn giàu chất xơ.

máu.

CÁC HÌNH THÁI TÁI HẸP TRONG STENT