Y3 SUY TIM PGS TS hoàng anh tiến

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu.. Phân loại EF Mô tả Suy tim với phân suất tống máu giảm heart failure wit

1.  Nêu định nghĩa suy tim, nguyên nhân của

mỗi loại suy tim.

2.  Nêu cơ chế bệnh sinh của suy tim

3.  Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm

sàng của suy tim trái, suy tim phải.

4.  Trình bày cách phân độ suy tim.

®   Suy tim là trạng thái bệnh lý, trong đó cơ tim mất khả năng cung cấp máu theo yêu cầu cơ thể, lúc đầu khi gắng sức rồi sau đó cả khi nghỉ ngơi

®   Quan niệm này đúng cho đa số trường hợp, nhưng chưa giải thích được những trường hợp suy tim có cung lượng tim cao và cả trong giai đoạn đầu của suy tim mà cung lượng tim còn bình thường

- Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do tổn thương cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hoặc tống máu

- Biểu hiện lâm sàng chính của suy tim là mệt và khó thở

(2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure)

®   Tại châu Âu trên 500 triệu dân, tần suất suy tim ước lượng từ 0,4 - 2% nghĩa là có từ 2 triệu đến

10 triệu người suy tim

®   Tại Hoa Kỳ, con số ước lượng là 2 triệu người suy tim trong đó 400.000 ca mới mỗi năm Tần suất chung là khoảng 1-3% dân số trên thế giới

và trên 5% nếu tuổi trên 75

nếu dựa vào số dân 70 triệu người thì có đến 280.000 - 4.000.000 người suy tim cần điều trị

Phân loại EF Mô tả

Suy tim với phân suất

tống máu giảm (heart

failure with reduced

ejection fraction)

≤ 40%

- “suy tim tâm thu”

- Các điều trị hiệu quả được chứng minh cho đến nay

Suy tim với phân suất

tống máu bảo tồn (heart

failure with preserved

ejection fraction)

≥ 50%

- “suy tim tâm trương”

- Phần lớn là chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân không do tim khác với các triệu chứng gợi ý suy tim

- Cho đến nay, các điều trị hiệu quả chưa được xác định

Suy tim PSTMBT giới

hạn (borderline) 41% - 49%

- Thuộc nhóm giới hạn hoặc trung gian

- Tương tự với các bệnh nhân suy tim PSTMBT

Suy tim PSTMBT cải

thiện (improved) >40%

- Nhóm bệnh nhân suy tim PSTMBT trước đây có suy tim PSTMG có sự cải thiện hoặc hồi phục EF hoặc có thể khác biệt về lâm sàng so với các bệnh nhân EF bảo tồn hoặc giảm kéo dài

2 Phân loại

(EF 55-65% normal)

TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18 th ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915

TL: Mann DL, Chakinana M Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18 th

ed, McGraw- Hill Medical, p 1901-1915

THỂ TÍCH NHÁT BÓP

TIỀN GÁNH

SỨC CO BÓP CƠ TIM

CUNG LƯỢNG TIM

TẦN SỐ TIM

Tính đồng vận của co bópcơ tim

Sự nguyên vẹn của thành tim

Hoạt động bình thường của van tim

HẬU GÁNH

YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CUNG LƯỢNG TIM

CƠ CHẾ CỦA SUY TIM

Biểu hiện bằng:

cung lượng tim

áp lực đổ đầy (áp lực cuối tâm trương thất trái → áp lực mao mạch phổi → xuất hiện triệu chứng ứ huyết

1   RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM THU

Giảm sức co bóp của cơ tim do suy giảm trực tiếp khả năng co bóp

của cơ tim

Gặp trong:

­  Bệnh lý gây phì đại thất trái (Hẹp chủ, THA, BCT phì đại)

­  ↑ Độ cứng của cơ tim (BCT hạn chế)

­  Nhồi máu cơ tim…

2   RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÂM TRƯƠNG

Giảm tính đàn hồi hoặc bất thường về khả năng thư giãn cơ

tim → rối loạn sự đổ đầy thất trong thì tâm trương → ↑ áp

lực phía thượng lưu → triệu chứng ứ huyết

CƠ CHẾ CỦA SUY TIM

!  ↑ hậu gánh (tăng gánh áp lực) làm giảm thể tích tống máu trong thì tâm thu

3   TĂNG HẬU GÁNH

CƠ CHẾ CỦA SUY TIM

­   Viêm cơ tim do thấp, nhiễm độc

­   Bệnh cơ tim: BCT giãn, BCT phì đại, BCT hạn chế

!  Một số rối loạn nhịp tim: cơn nhịp nhanh trên thất (rung/cuồng nhĩ), cơn nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn

!  Một số bệnh tim bẩm sinh: Còn ÔĐM, Hẹp eo ĐMC…

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Khó thở:

­   khó thở khi gắng sức → khó thở thường xuyên, phải ngồi để thở,

­   khó thở dữ dội (cơn hen tim, phù phổi cấp)

4   Ngựa phi trái

5   Tiếng TTT ở mỏm do hở van hai lá cơ năng (giãn vòng van hai lá) TRIỆU CHỨNG NGOÀI TIM

1   HA tối đa giảm, tối thiểu bình thường → chênh lệch nhỏ

2   Phổi:

­  Ran ẩm rải rác hai đáy phổi

­  Ran rít và ẩm: cơn hen tim

­  Ran ẩm to/nhỏ hạt như “thủy triều dâng”: phù phổi cấp

XQUANG TIM PHỔI THẮNG

!   Cung dưới trái phồng và kéo dài ra

!   Phổi mờ hai phổi nhất là vùng rốn phổi

!   Đường Kerley B

!   Hình “cánh bướm” kinh điển ở hai rốn phổi khi phù phổi

ĐIỆN TÂM ĐỒ

!   Tăng gánh buồng tim trái: trục trái, dày nhĩ trái, thất trái

SIÊU ÂM TIM

!   Buồng tim trái giãn to

!   Co bóp vách tim và chức năng tim giảm (phân số tống máu EF )

!   Xác định một số nguyên nhân

BILAN SINH HÓA THƯỜNG QUY

!   Bilan gan: ASAT > ALAT

BILAN SINH HÓA THƯỜNG QUY (tt)

2   Vai trò của B-Natriurétique peptide (BNP) và

NT-pro BNP

!   Là một peptide do tâm thất giải phóng ra, khi

có sự tăng gánh về thể tích, hoặc tăng áp lực hay độ dày thành ĐM

!   Ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đoán phân biệt

một tình trạng khó thở cấp do nguyên nhân tim mạch hay phổi

!   Có giá trị tiên lượng, theo dõi, hướng dẫn điều

trị suy tim

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG KHÁC

Chụp động mạch vành

!  Chụp ĐMV nên được cân nhắc chỉ định với

bệnh nhân suy tim trên 50 tuổi, kèm theo các yếu tố nguy cơ với bệnh tim mạch

Tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim

1   Holter Điện tâm đồ

2   Holter huyết áp

3   Chức năng hô hấp

Áp lực tăng

Áp lực tăng

1.  Hẹp van hai lá: hay gặp !

2.  Bệnh phổi (COPD, hen, xơ phổi, bụi phổi) và/hoặc dị dạng lồng ngực, cột

sống(gù, vẹo)

3.  Nhồi máu phổi (cấp tính)

4.  TALĐMP tiên phát

5.  Tim bẩm sinh: hẹp van ĐMP; giai đoạn đảo shunt P->T (TLN, TLT )

6.  VNTMNK tổn thương nặng van ba lá hoặc van ĐMP

7.  U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim phải

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

dần, không có cơn kịch phát

2   Xanh tím

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRIỆU CHỨNG NGOẠI BIÊN

1.  Gan to (đều, nhẵn, bờ tù, ấn tức) kiểu đàn xếp → cứng chắc; TM cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+), áp lực TM tăng

2.  Phù mềm hai chi dưới → toàn thân, tràn dịch các màng (bụng, phổi );

3.  Tiểu ít (200-500ml/ngày), sẫm màu

4.  Tím da và niêm mạc

5.  Tràn dịch MP, ran ẩm 2 đáy

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRIỆU CHỨNG TẠI TIM

4   Ngựa phi phải

tăng rõ khi hít sâu (dấu hiệu Rivero-Carvalho)

XQUANG TIM PHỔI

Xquang thẳng

ĐIỆN TÂM ĐỒ

SIÊU ÂM TIM

Xquang nghiêng trái

"  Khoảng sáng sau xương

ức hẹp lại (do thất phải to)

1.  Thường gặp nhất là suy tim trái tiến triển thành suy

tim toàn bộ

2.  Bệnh cơ tim giãn,

3.  Viêm cơ tim toàn bộ do thấp tim

4.  Suy tim toàn bộ tăng cung lượng:

•  Cường giáp

•  Thiếu vitamin B1

•  Thiếu máu nặng

•  Rò động mạch - tĩnh mạch

!  Giống bệnh cảnh của suy tim phải mức độ nặng

!  Khó thở thường xuyên, ngồi cũng khó thở

!  Phù toàn thân và nội tạng (thường có TDMP, màng tim, cổ chướng )

!  TM cổ nổi cao, ALTM tăng rất cao

!  Gan to nhiều

!  Mạch nhanh yếu

!  Huyết áp kẹt: do HA tối đa giảm, tối thiểu tăng

!  Xquang tim to toàn bộ

!  Điện tâm đồ: dày cả hai thất

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

!  Khó thở nhiều, kịch phát, dữ dội, đột ngột, phát triển nhanh chóng

!  Hốt hoảng, lo lắng, vật vã, bật dậy để thở, tím tái khi suy hô hấp

!  Ho máu hoặc trào bọt hồng ra miệng

KHÁM LÂM SÀNG

!  Thở nhanh nông, co rút cơ hô hấp,

!  Nghe phổi: ran rít/ngáy, ran ẩm to/nhỏ hạt dâng khắp hai phế trường phổi (thủy triều dâng)

XQ TIM PHỔI

!  Hình bóng tim to, huyết quản phổi tăng đậm,

!  Hình cánh bướm hai rốn phổi, đường Kerley B ở

hai phế trường

NGUYÊN NHÂN HAY GẶP

1.  Tăng huyết áp

2.  NMCT cấp

3.  Biến chứng cơ học cấp của NMCT (thủng VLT, hở

hai lá cấp…), Hở van tim cấp do VNTMNK

4.  Viêm cơ tim, bệnh cơ tim

5.  Rối loạn nhịp

6.  Quá tải thể tích

CO2

®  

6.  Tiếng ngựa phi T3

7.  ALTM cổ tăng > 16 cm nước

8.  Thời gian tuần hoàn > 25 giây

9.  Phản hồi gan-TM cổ (+)

10.  Cân nặng giảm > 4.5kg/5 ngày

khi điều trị suy tim

2 tiêu chuẩn phụ

4 Chẩn đoán suy tim

1.  Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng

sức)

2.  Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)

3.  Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ

chẩn đoán)

(Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442

Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm:

• Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc

nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân)

Và

• Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran

phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan

lớn)

Và

•  Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay cơ

năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường

ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP)

Dựa trên mức độ hoạt động thể lực và tr/c cơ

năng

Sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như thường

Có Nguy cơ cao ST song không

có bệnh tim thực tổn hoặc không

có biểu hiện suy tim

A

Có bệnh tim thực tổn nhưng

không có biểu hiện suy tim

B

Bệnh tim thực tổn đã hoặc đang

có biểu hiện suy tim

Có triệu chứng ngay cả lúc nghỉ

IV

Giai đoạn Suy tim theo ACC/AHA Phân độ suy tim theo NYHA

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối

đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bện

h tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003

1   Tăng liều nhỏ đến liều cao nhất bệnh nhân dung nạp được

2   Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm

khám thường xuyên, tăng liều chậm

3   Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước và trong khi tăng liều [HA

tư thế đứng, tần số tim, triệu chứng cơ năng khi đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)]

4   Lần lượt chỉnh liều từng nhóm thuốc (ko chỉnh nhiều thuốc

cùng lúc)

5.TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019   Theo dõi chức năng thận, điện giải đồ

59

6   Bệnh nhân có thể có cảm giác mệt hay yếu khi tăng liều Nếu dấu sinh

tồn tốt, triệu chứng sẽ hết sau vài ngày

7   Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị

8   Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim chỉ để giảm triệu

chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) trong khi tăng liều thuốc khác

Vd: Tăng liều UCMC nên giảm Nitrayes vì nó làm hạ huyết áp

9   Chỉnh liều tạm thời khi có bệnh không phải ở tim hết hợp (TD: nhiễm

trùng phổi, nguy cơ thiếu nước).BN có viêm phổi phải giảm bớt đi 50% liều chẹn b

10   Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình về lợi điểm của điều trị theo khuyến

®   Sữa chữa và tái tạo cơ tim ( M y o c a r d i a l r e p a i r a n d regeneration)

neprilysin inhibitors (ARNIs)