Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang

Tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu điều trị tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang như của Nguyễn Bửu Triều 1992[8],sau đó là Vũ Đình Cầu[10], Nguyễn Phú Việt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL) hay phì đại lành tínhtuyến tiền liệt là sự tăng sản của các thành phần tế bào của tuyến tiền liệt baogồm tế bào biểu mô và mô đệm của tuyến tiền liệt[1],[2] Đây cũng là nguyênnhân chính gây nên rối loạn tiểu tiện và gây nhiều biến chứng do bít tắc đườngtiểu dưới như: Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, nhiễm khuẩn niệu, giãn đài

bể thận, suy thận[3]

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở nam giới caotuổi Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi Gần 50% đàn ông ở lứa tuổi 60mắc TSLTTTL và tỉ lệ này tăng lên 90% ở người trên 85 tuổi[4],[5] Tại ViệtNam, nghiên cứu của Trần Đức Hòe cho thấy nam giới ở tuổi 50 có 50% mắcTSLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên trên 95%[6],[7]

Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt biến chứng có sỏi bàng quang đikèm chiếm tỷ lệ khoảng 4% - 10% Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiềnliệt kết hợp sỏi bàng quang thường dựa trên triệu chứng lâm sàng có rối loạn

về tiểu tiện và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp hệ tiết niệukhông chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm đối với một số trường hợpchụp CT hệ tiết niệu[8],[9],[10]

Đã có nhiều phương pháp điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệtnhưng cho tới hiện nay, cắt nội soi qua niệu đạo (CNSQNĐ) vẫn được coi làphương pháp điều trị được lựa chọn nhiều nhất Tỷ lệ cắt nội soi điều trị tăngsinh tuyến tiền liệt chiếm 70% - 90% số bệnh nhân cần can thiệp Tại ViệtNam, phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh tuyến tiền liệtđược Nguyễn Bửu Triều áp dụng và phát triển từ năm 1981 tại Bệnh viện ViệtĐức[8] ,[11] Cho đến nay, nhiều cơ sở y tế đã thực hiện một cách thường quyphương pháp này Chỉ định cắt nội soi qua niệu đạo TSLTTTL ngày càng

được mở rộng, nhất là về trọng lượng tuyến Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ

áp dụng cho những u có trọng lượng nhỏ dưới 30gr, sau đó tăng lên 40gr 50gr - 70gr [12],[13],[14] Đối với sỏi bàng quang kết hợp thì chỉ định điều trị

-có thể bằng mổ mở hay nội soi qua niệu đạo tán sỏi cơ học hoặc tán sỏi bằngLaser tùy thuộc đặc điểm sỏi bàng quang và đường kính của niệu đạo

Tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu điều trị tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang như của Nguyễn Bửu Triều (1992)[8],sau đó là Vũ Đình Cầu[10], Nguyễn Phú Việt[15], Nguyễn Bá Vinh [16]cũng

đã đề cập đến cắt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp điều trị sỏibàng quang một thì

Lựa chọn phương pháp điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàngquang để giải quyết cả hai bệnh lý nhưng ít xâm lấn, hạn chế tai biến và biếnchứng xảy ra trong quá trình điều trị, rút ngắn thời gian điều trị là cần thiết.Tuy nhiên, trong 10 năm gần đây chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá về kếtquả phương pháp điều trị trên Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề

tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang” nhằm mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp tán sỏi bàng quang tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt

1.1.1 Hình thể và liên quan

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảongược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền củabàng quang Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 - 20gr, cao khoảng3cm, đáy rộng 3,5cm và dầy 2,5cm TTL tạo với phương thẳng đứng một góc

250[17], [18],[19]

Mặt trước: Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo

dàn mỏng và tỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến Giữa xương mu và mặttrước TTL có đám rối tĩnh mạch Santorini

Mặt sau: Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng,

có thể sờ thấy qua thăm khám trực tràng Mặt sau liên quan tới trực tràng quacân tiền liệt - phúc mạc (cân Denonvillier)

Hai mặt bên: Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng Nền Được chia làm 2 phần:

- Phần hướng ra trước: Gọi là phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên

quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống

- Phần sau: Là phần sinh dục liên quan với túi tinh

Đỉnh: Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn,

có thể đánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng

Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạotuyến tiền liệt Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:

- Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược

- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt vân, đảmbảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ Các sợi của nó đan xen với các sợi cơnâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất quantrọng trong phẫu thuật nội soi TSLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ống niệu đạophía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủ sau mổ.

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt

(Nguồn Frank H Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373[ 19 ])

1.1.2 Mạch máu

Động mạch: Nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị: Động mạch

BQ sinh dục, động mạch túi tinh và ống dẫn tinh và động mạch BQ - TTL

Tĩnh mạch: Của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau

mu và tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh mạchchậu Đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh mạch

mà trong khi phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo TSLTTTL nếu cắt phảinhững xoang tĩnh mạch này sẽ gây chảy máu nhiều và rất khó cầm máu

Bạch mạch: Các mao bạch mạch làm thành mạng lưới quanh mỗi nang

tuyến rồi tập trung lại đổ về những hạch cạnh động mạch chậu trong và độngmạch hạ vị

1.1.3 Thần kinh

Hệ phó giao cảm và giao cảm đảm nhiệm cảm ứng độ căng BQ, giữtrương lực BQ và co bóp cơ trơn BQ và cổ BQ, cơ thắt trong, cơ trơn TTL, túitinh và ống phóng tinh Còn các trung tâm ở vỏ não, dưới đồi và cuống tiểunão chỉ huy co giãn cơ vòng vân điều khiển tiểu tiện tự chủ, đồng thời ức chếphó giao cảm để chi phối sự co bóp BQ khi cần thiết

1.1.4 Phân chia vùng TTL

Dựa theo mô hình giải phẫu TTL của Gilvernet và McNeal chia TTLthành 4 vùng:

Vùng ngoại vi: Nằm ở mặt sau của niệu đạo, trải rộng 2 bên Chiếm

75% thể tích TTL bình thường Đa số ung thư đều xuất phát từ đây

Vùng trung tâm: Nằm xung quanh ống phóng tinh Vùng này khác vùng

ngoại vi về cấu trúc mô học

Vùng chuyển tiếp: Là vùng nhỏ nhất, gồm 2 thùy riêng biệt nằm ở 2 bên

niệu đạo Chiếm 5% thể tích TTL ở nam giới dưới 30 tuổi Đây là nơi xuất phát của

TSLTTTL Khi có phì đại TTL, vùng này có thể phình to ra chiếm 95% thể

tích TTL và chèn ép các vùng khác

Vùng quanh niệu đạo: Khi phì đại thành thùy giữa TTL.

0

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL dưới cơ thắt);

T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo);

V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi).

Hình 1.2 Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE

(Nguồn Journal of Andrology, 1991, Vol 12, 348 – 355[ 20 ]).

1.2 Giải phẫu bàng quang

1.2.1 Vị trí, liên quan

Bàng quang là một tạng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên

cơ nâng hậu môn, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Khibàng quang rỗng có hình gần tứ diện gồm một đỉnh ở trước, một đáy ở phíasau - dưới và một thân nằm giữa đỉnh và đáy Thân bàng quang khi khôngchứa nước tiểu gồm 3 mặt: Mặt trên và hai mặt dưới bên Nơi gặp nhau củađáy và các mặt dưới - bên của bàng quang là cổ bàng quang[17],[18]

Mặt trên: Bàng quang được phúc mạc che phủ, các quai ruột non và đại

tràng sigma nằm đè lên bàng quang Ở nữ giới thân tử cung tựa lên mặt sautrên bàng quang

Hai mặt dưới bên: Của bàng quang gặp nhau ở phía trước Mỗi mặt

dưới bên của bàng quang nam được ngăn cách với xương mu và dây chằng

mu tiền liệt tuyến ở trước bởi khối mỡ chứa trong khoang sau mu Đỉnh bàngquang là nơi các mặt dưới bên và mặt trên hợp với nhau ở phía trước Đây lànơi bám của dây chằng rốn giữa

Đáy bàng quang: Có hình tam giác và hướng về phía sau - dưới Ở nữ liên

quan thành trước âm đạo, ở nam giới ngăn cách trực tràng bằng túi cùng trực tràng

- bàng quang và ở dưới túi cùng này là túi tinh và các bóng ống dẫn tinh

Cổ bàng quang: Là nơi thấp nhất và cố định nhất của bàng quang Ở

đây bàng quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ gọi là lỗ niệu đạo trong Cổ bàngquang nam liên tiếp thẳng với đáy tuyến tiền liệt, cổ bàng quang nữ liên quanvới phần mạc chậu bao quanh phần niệu đạo trên

Hình 1.3 Giải phẫu bàng quang (Nguồn Frank H Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 350)[ 19 ] 1.2.2 Cấu tạo và hình thể trong: Thành bàng quang có 4 lớp: Thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc.

Cổ bàng quang hình tròn, hai lỗ niệu quản và cổ bàng quang tạo 3 góctam giác bàng quang Bàng quang trũng xuống thành một đáy nên khi có sỏibàng quang thì sỏi hay nằm ở vùng này

- Động mạch phụ là động mạch bàng quang dưới (động mạch bàngquang sinh dục) cũng tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong, cấpmáu cho đáy bàng quang, niệu quản, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt.

- Ngoài ra còn một vài nhánh nhỏ từ động mạch bịt, động mạch thẹntrong (cho động mạch bàng quang trước), động mạch trực tràng giữa (chođộng mạch bàng quang sau)

-1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của TSLTTTL

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng các tác giả chấpnhận giả thuyết:

1.3.1.1 Tuổi già

Do sự thay đổi môi trường nội tiết theo tuổi Trước hết, vai trò củatestosterone là yếu tố quyết định vì nếu cắt tinh hoàn lúc trẻ thì không thấyxuất hiện TSLTTTL Tác dụng của estrogene cũng quan trọng Các nghiêncứu cho thấy có sự thay đổi tỷ trọng testosterone và estrogene, ở tuổi giàtestosterone trong máu giảm trong khi đó estrogene lại tăng lên Estrogene

làm tăng các thụ thể đối với androgene trong TSLTTTL Ngoài ra, estrogenecòn tác động lên SHBG (Sex hormon binding globulin) làm nồng độ nội tếbào của dihydrotestosterone, tác động đến prolactin làm tăng tiềm lực củaandrogene Như vậy, ảnh hưởng qua lại giữa androgen và estrogene giải thíchquá trình bệnh sinh của TSLTTTL[21].

1.3.1.2 Vai trò của yếu tố nội tiết

Dù nguyên nhân chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam vàestrogene có liên quan đến quá trình sinh bệnh Sự phát triển của TSLTTTL phụthuộc vào testosterone, một nội tiết tố được sản xuất tại tế bào Leydig của tinhhoàn Testosterone tự do không gây ra TSLTTTL, nhưng dưới tác dụng của 5α –reductase chuyển thành DHT (Dihydro Testosterone), DHT gắn với thụ thể(receptor) ở màng tế bào tạo phức hợp DHT – r và được chuyển vào trong tế bàogắn với ADN của nhân tế bào kích hoạt ARNm hoạt động tạo ra protein – cácyếu tố tăng trưởng tại Riboxom Các yếu tố tăng trưởng làm tăng quá trình phânchia tế bào Nồng độ DHT trong máu của bệnh nhân có TSLTTTL cao hơnngười bình thường cùng độ tuổi 3 – 4 lần (Siteri – wilson 1970) và đặc biệt có sựtích tụ của chất này ở vùng quanh niệu đạo, trong các cục tăng sản Như thế cóthể coi DHT là yếu tố trung gian mặc dù chưa biết tại sao DHT lại tập trung tạicác vùng đó, Có tác giả giải thích sự tích tụ đó do các thụ thể nội tế bào đã tăngmức kết dính DHT và/hoặc có sự giảm bớt dị hóa testosterone [7]

Vai trò của estrogene, androgen của thượng thận và prolactin, LHRH(Luteinizing Hormone Releasing Hormone), theo Andrew phần dưới TTL chịuảnh hưởng của estrogene Từ tuần 20 thời kỳ bào thai, estrogene của người mẹ vàcủa rau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóa của TTL trong bào thai Mc Neal(1978) cho rằng quá trình hình thành tự nhiên của tuyến estrogene có tác dụng hợpđồng với androgen Ở nam giới bình thường, oestrogene tồn tại trong máu nhờchuyển hóa ngoại biên của hormon 4 – androstenedion của tuyến thượng thận và

từ sự chuyển hóa testosterone của tinh hoàn dưới tác dụng enzym aromatase

Tác dụng trực tiếp và vai trò của androgen đối với sự phát triển của TTLchưa được chứng minh nhưng vai trò hợp đồng của prolactin – androgen lên sựphát triển của TTL được quan sát trên nhiều công trình khác nhau.Theo Thomas(1976), prolactin làm thay đổi sự gắn và chuyển hóa của androgen.

Vùng dưới đồi (hypothalamus) chịu sự kiểm soát của vùng dưới vỏ, sảnxuất và bài tiết RH-LH kích thích sản xuất RH và FSH trên người và thựcnghiệm từ đó kiểm soát sự sản xuất testosterone tại tế bào Lyedig Sự kiểm soát

và điều hòa trở lại của testosterone tới vùng dưới đồi theo cơ chế Feedback âm

1.3.1.3 Yếu tố tăng trưởng mô sợi (FGF – Fibroblast Growth Factor)

Reishauer và Mc Neal đã nghiên cứu sự xuất hiện của các nhân xơ đầu tiêntrong vùng ụ núi, toàn bộ vùng chuyển tiếp và vùng xung quanh niệu đạo củaTTL Khu vực này giàu tế bào trung mô Trong suốt quá trình phôi thai quanhiều giai đoạn tổ chức nội mô xoang niệu dục biệt hóa thành nhu mô tuyến McNeal quan niệm rằng có thể TSLTTTL là sự thức tỉnh quá trình hình thành tựnhiên của TTL bào thai

Nghiên cứu các yếu tố tăng trưởng được tiết ra từ chất đệm dưới sự kiểmsoát của nội tiết có thể cho phép giải thích rối loạn ban đầu của sự tác động qualại giữa tổ chức đệm và biểu mô Các yếu tố tăng trưởng là các phân tử peptitnhiều chức năng, nó kiểm soát sự tăng sinh của tế bào Các yếu tố tăng trưởngđược tiết trong TTL:

- Yếu tố tăng trưởng tế bào xơ non (FGF) làm tăng trưởng tế bào xơ non

- Yếu tố tăng trưởng tế bào mô (EGF: Epidermal Growth Factor), các yếu tố nàyđược điều hòa bởi androgen

Ngoài ra còn có các yếu tố tăng trưởng khác: TGF (Transforming growthfactor - yếu tố tăng chuyển dạng), IGF ( Isulin like growth factors -yếu tố tăngtrưởng giống insuline)

Sự mất điều hòa các yếu tố tăng trưởng đã tạo nên TSLTTTL

Thực tế nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tăng rõ ràng ARNm của yếu tốtăng trưởng trong tổ chức TSLTTTL so với tổ chức TTL bình thường (Mori1990), sự tăng này dẫn đến tăng tế bào xơ non trong tổ chức đệm đồng thời quásản tế bào biểu mô.

Đại thể

Thông thường, tổn thương TSLTTTL nặng khoảng 60 - 100gr, đôi khiđến 200gr hoặc hơn Nơi bệnh khởi đầu là vùng trước tuyến tiền liệt, từ đó,bệnh lan dần đến các vùng khác của tuyến

Trên diện cắt, tổn thương có giới hạn khá rõ, chèn ép mô tuyến bình thường.Các cục tăng sản có màu sắc và mật độ thay đổi Nếu do tăng sản tuyến, tổnthương có màu vàng - tím, mềm, bao bọc bởi lớp vỏ xám, láng, chắc và thường cóchất dịch trắng như sữa thấm ra chung quanh Nếu do tăng sản sợi và cơ, tổnthương có màu xám nhạt, dai và xơ, không có dịch và không có vỏ bao rõ

Dù tổn thương không có vỏ bao thật, phần tuyến tiền liệt bình thường bịchèn ép chung quanh cũng tạo ra một vùng giới hạn rõ, giúp các phẫu thuậtviên bóc tách các cục tăng sản dễ dàng Phần mô tuyến còn lại sau mổ cũng

có thể phát sinh các tổn thương khác về sau

Vi thể

Tăng sản ống tuyến, mô sợi và mô cơ Tùy theo thành phần nào chiếm

ưu thế, người ta thấy có nhiều hình thái khác nhau Thông thường, thành phầnthượng mô ống tuyến tăng sản với các tuyến giãn rộng thành các bọc to haynhỏ, lót bởi 2 lớp tế bào[22]

Lớp trong hình trụ cao, lớp ngoài hình lập phương hay dẹt nằm trongmột màng đáy còn nguyên Tăng sản thượng mô còn tạo thành những cấu trúcnhú nhô vào lòng các bọc Đôi khi, có sự hình thành nhiều tuyến nhỏ, có hìnhthái dễ chẩn đoán nhầm với carcinoma tuyến Thường thường các tuyến cókích thước to có thể quan sát được bằng kính lúp, có chứa dịch tiết với các tếbào thượng mô tróc, và nhiều thể amylacea Đôi khi, có sự tăng sản ưu thếcủa thành phần sợi và cơ, với nhiều tế bào dẹt, không có tuyến Khi đó, người

ta gọi là tăng sản sợi hay tăng sản cơ của tuyến tiền liệt

Ngoài ra, trong cả hai hình thái trên, còn có thể có thấm nhập limphôbào, có các ổ chuyển sản gai, các vùng nhồi máu nhỏ

1.3.1.4 Những ảnh hưởng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Ảnh hưởng tới hệ tiết niệu như sau:

- Niệu đạo TTL bị kéo dài và chèn ép bởi 2 thùy bên

- Cổ BQ bị đẩy lên cao và lồi và trong lòng BQ, ngoài ra còn bị xơ cứng

- BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co bóp đểđẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa Giai đoạnmất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãn mỏng, giảmkhả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàn toàn haykhông hoàn toàn

- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh BQ giãn to mấttrương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược, dầndần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận

1.3.2 Sinh lý bệnh sỏi bàng quang

Nguyên nhân tạo sỏi trong bàng quang là do ứ đọng nước tiểu trong bàngquang, có 2 loại sỏi trong bàng quang:

- Sỏi cơ thể: Thường gặp ở trẻ em nam ở các nước đang phát triển Thành phầnchủ yếu là urat – amoni, oxalat – canci Do thức ăn thiếu chất đạm và tình trạngmất nước kéo dài

- Sỏi cơ quan: Hay gặp nhất, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn trong các bệnhcủa nam giới: TSLTTTL, hẹp niệu đạo, bàng quang thần kinh, túi thừa bàngquang, xơ cứng cổ bàng quang

Ngoài ra còn có các dị vật trong bàng quang như đặt sonde lâu ngày, mảnhđạn, sợi chỉ khâu, u bàng quang

Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi là calci và amoni magie phosphat Sỏitrên thận và niệu quản di chuyển xuống chỉ nằm trong bàng quang khi cổ bàngquang xơ cứng, có u, bị hẹp NĐ hay rối loạn thần kinh BQ Thành phần sỏigiống sỏi thận, nhưng nếu nằm lâu trong bàng quang có thêm Phosphat calci.Riêng đối với sỏi bàng quang, các tài liệu nói rất ít về thành phần hóa học

mà đều hòa chung vào sỏi tiết niệu Hội thảo quốc gia về sỏi tiết niệu 12/1993 tổchức tại Quảng Ninh, các báo cáo cũng chỉ nói chủ yếu về sỏi thận và sỏi niệuquản[23]

Tuyến tiền liệt nằm ở lớp hạ niêm mạc sát cổ bàng quang, nên khi cóTSLTTTL làm cho niệu đạo tuyến tiền liệt biến đổi: Dài, đẩy chèn, đẩy dẹt, đẩycong, ngoài ra cổ bàng quang còn bị đẩy cao

Do TSLTTTL chèn ép nên ban đầu bàng quang tăng cường co bóp để tốngnước tiểu ra ngoài, dần dần thành bàng quang dầy, cơ bàng quang tăng sản,những chỗ dầy tạo thành cột cơ, những chỗ mỏng tạo thành túi thừa giả Sự chèn

ép của TSLTTTL vào niệu đạo, cổ bàng quang bị đẩy cao, tạo các túi thừa giả,

đã tạo điều kiện ứ đọng nước tiểu, tăng quá trình tạo sỏi, sự ứ đọng nước tiểutrong bàng quang liên tục, tăng dần và dẫn đến mất chức năng BQ Đặc điểm sỏibàng quang có thể một viên hay nhiều viên, các viên kích thước thường khônglớn, thành phần thường là sỏi struvite

Khi có sỏi bàng quang làm tăng quá trình tổn thương, ứ đọng nước tiểu vànhiễm khuẩn tăng, đồng thời sỏi cọ sát vào niêm mạc bàng quang và cổ bàngquang gây chảy máu, gây giãn thận, niệu quản, viêm thận ngược dòng

1.4 Chẩn đoán TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang [10],[16]

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Triệu chứng đường tiểu dưới (lower urinary tract symtoms: LUTS)

Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trongtrường hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo Đau mạn tính hạ vị thường gặphơn biểu hiện là đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện[26]

Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạonhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dương vật

Rối loạn tiểu tiện:

Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạotrở lên BQ Nguyên nhân là khi gần hết nước tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sátkích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ

Đái tắc: Là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đónếu thay đổi tư thế lại đái được Đây là triệu chứng của sỏi bàng quang cókích thước nhỏ

Thay đổi thành phần nước tiểu:

Đái máu: Có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nước tiểuhồng như nước rửa thịt.

Đái mủ: Nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục

Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt

Thang điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS – InternationalProstate Symtom Score) do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiếtniệu Quốc tế chuẩn hóa vào năm 1991[13], [25],[27] Thang điểm gồm 7 câuhỏi với tổng số điểm là 35 điểm (Phụ lục 1) Mức độ của bệnh dựa vào thangđiểm này được phân loại như sau: Nhẹ (0 - 7 điểm); Trung bình (8 - 19 điểm);Nặng (20 - 35 điểm) [28]

Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2006), với mẫu không chọn lọc, namgiới từ 40 – 79 tuổi, dựa vào IPSS cho thấy tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40 – 49 là13%, ở nhóm tuổi 70 – 79 là 28% với điểm triệu chứng ở mức độ vừa vànặng Theo nghiên cứu tại Tunisia (2007), dựa vào điểm IPSS có 72,6% sốtrường hợp điểm triệu chứng ở mức độ trung bình; 26,4% số trường hợp ởmức độ nặng [29],[30]

Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị Một

số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ lựachọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi [5] Bệnh nhân có điểm triệuchứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc Đối với bệnh nhân cóđiểm triệu chứng mức độ nặng thì cần phải can thiệp ngoại khoa [31]

Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị Điểmtriệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quảđiều trị Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹthường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độnặng Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sau

phẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% Tuy nhiên, tính chính xáccủa kết quả phụ thuộc vào sự hiểu biết chủ quan của BN [28], [32].

Thang điểm IPSS: (trong thời gian qua, bao nhiêu lần ông nhận thấy)

Khôngbao giờ

Khoản

g 1/5lần

Khoản

g 1/3lần

Khoản

g 1/2lần

Khoản

g 2/3lần

Liêntục

4 Khó khăn nhịn tiểu khi

Điểm chất lượng cuộc sống

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câu hỏithứ 8 của điểm IPSS Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như sau: ≤ 2điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng (Phụ lục 1)

Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặc hiệukhông cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh của TSLTTTL.Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độ bệnh Cùng chỉ

số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khác nhau[28]

1.4.1.2 Bí đái cấp

Một triệu chứng quan trọng thường gặp trong quá trình phát triểncủa TSLTTTL là bí đái cấp tính (AUR - acute urinary retention) Claus

G Roehrborn (2001), nghiên cứu theo dõi dọc nhóm đối tượng có hộichứng đường tiểu dưới do TSLTTTL nằm trong nhóm theo dõi và chờđợi Nếu điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ: Nam giới 50 tuổi sống đến 80tuổi thì tỉ lệ bí đái cấp tính là 20%; nếu 60 tuổi sống đến 80 tuổi thì tỷ

lệ này là 23%; 70 tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp tính sẽ là 30%[33], [34]

1.4.1.3 Triệu chứng toàn thân

Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặckhông có thay đổi nhiều Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [35] có thể sốtnhẹ hoặc sốt cao ≥ 38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lưỡi bẩn Giai đoạnmuộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu

1.4.1.4 Thăm khám trực tràng

Thăm trực tràng là quan trọng vì giúp ước lượng khối lượng tuyến tiền liệt

và có thể phát hiện được ung thư tuyến tiền liệt Từ đó giúp cho việc tiên lượng

và lựa chọn phương pháp điều trị đúng Tuy nhiên phương pháp này mang tínhchủ quan, cho nên đòi hỏi người khám phải có kinh nghiệm [31]

1.4.1.5 Phân loại sức khỏe do các bác sỹ gây mê khám và phân loại theo phân loại ASA (American Society of Anesthesiologist)

ASA1: BN khỏe mạnh bình thường

ASA2: BN có bệnh toàn thân nhẹ

ASA3: BN có bệnh toàn thân nặng

ASA4: BN có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng

ASA5: BN trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật

1.4.2 Cận lâm sàng

Thể tích nước tiểu tồn dư:

Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những bệnh nhânTSLTTTL có lượng nước tiểu tồn dư trên 39ml được xếp vào nhóm nguy cơcao và nên được can thiệp Y tế [36],[37] Lượng nước tiểu tồn dư lớn (> 200-300ml) có nghĩa là BQ kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuậnlợi hơn và phải được can thiệp ngoại khoa [34]

Sinh thiết làm giải phẫu bệnh qua siêu âm trực tràng để chẩn đoán xácđịnh trước mổ với trường hợp PSA tăng cao loại trừ ung thư tuyến tiền liệt

1.4.2.2 Đo tốc độ dòng tiểu

Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học là những số liệu chắcchắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn BQ – niệu đạo của bệnh nhân vớitriệu chứng đường tiểu dưới [36 ],[38 ] Đa số các tác giả đều đánh giá lưulượng dòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) Một

số ít không đo được Qmax thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình(Qmean) như một giá trị tham khảo Tuy là số liệu tin cậy để chẩn đoán sự tắc

nghẽn đường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được

ở một số cơ sở y tế vì không được trang bị máy đo

Qmax từ 15 - 20 ml/s là bình thường

Qmax: 10 - 15ml/s nghi ngờ tắc nghẽn

Qmax < 10m ml/s 90% có tắc nghẽn cổ bàng quang

1.4.2.3.Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Mục đích: Phát hiện sỏi cản quang đường tiết niệu, ngoài ra còn đánhgiá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% -58% [16],[26],[39] Các nguyên nhân không phát hiện được sỏi do: Sỏi khôngcản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…

Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằmtrong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm Số lượng có thể mộtviên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên Kích thước sỏi thayđổi từ vài milimet đến vài centimet

1.4.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV).

Chỉ định: Chụp UIV trong một số trường hợp khó xác định sỏi trênphim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận,sỏi niệu quản hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác củathận và niệu quản Mục đích:

Đánh giá chức năng bài tiết, bài xuất của thận

Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.Đánh giá sự lưu thông của thận - niệu quản và cả hệ tiết niệu

Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu

1.4.2.5 Chụp cắt lớp vi tính

Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việcchẩn đoán sỏi đường tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn Ưu điểm của phươngpháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,

phát hiện được sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn

bị và hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng Với các thế hệmáy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng được hình ảnh không gian 3 chiềucủa hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được toàn bộ giải phẫu của

hệ tiết niệu và phương pháp phẫu thuật tối ưu

1.4.2.5 Một số cận lâm sàng khác

- Chụp cộng hưởng từ đánh giá tiền liệt tuyến

- Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ số Cấy nước tiểu

- Công thức máu Sinh hóa máu: chức năng thận Xét nghiệm máu đonồng độ kháng nguyên u TTL (Prostate - Specific Antigen: PSA)

1.5 Phương pháp điều trị TSLTTTL.

1.5.1 Điều trị nội khoa

Chỉ định: Triệu chứng ở mức độ trung bình IPSS từ 8 - 19 điểm

IPSS mức độ nhẹ 0 - 7 điểm theo dõi không nghi ngờ ung thư

Điều trị nội khoa bao gồm thuốc và chế độ chăm sóc theo dõi [16],[8],[15]

Các thuốc điều trị nội khoa bao gồm nhóm thuốc:

• Ức chế thụ cảm α1 – Adrenegic: để làm giảm trương lực cơ trơn, nhờ tácdụng lên các thụ thể alpha adrenergic ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, cácthuốc hay dùng như: Prazosin 2mg, Alfuzosin 5, 10mg (Xatral), Hytrin Các thuốc này có một số tác dụng phụ, có thể làm hạ huyết áp, chóngmặt, nhức đầu

• Thuốc ức chế enzym 5 alpha – Reductase do đó testosterone không chuyểnthành dihydrotestosterone được Thuốc tác dụng lên mô tuyến, hạn chế và làmnhỏ tuyến tiền liệt sau nhiều tháng, thuốc có một số tác dụng phụ như giảmcảm hứng tình dục, bất lực

• Các thuốc có nguồn gốc từ thảo dược như Tadenan được chiết xuất từ câyPygeum africanum ở Châu Phi – Denkeroort 1977, ở Việt Nam có cây trinh

nữ hoàng cung cho kết quả bước đầu

Chế độ chăm sóc theo dõi bao gồm: Chế độ luyện tập trong đó chú ý

các bài tập thể thao, xoa bóp tăng cường cho cơ bụng và tầng sinh môn, điềutrị các bệnh mãn tính, không ngồi lâu một tư thế gây ứ trệ máu vùng tầng sinhmôn Trong quá trình điều trị nội khoa, nếu xuất hiện các biến chứng cầnchuyển phương pháp điều trị

1.5.2 Các phương pháp điều trị ít xâm lấn

Chỉ định: Khi có chỉ định can thiệp nhưng chưa phẫu thuật (bệnh nhân

già yếu, suy thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông máu, bệnh tim mạch )

Các phương pháp điều trị ít sang chấn:

- Điều trị bằng laser gồm: Laser gây bốc hơi TTL, laser đốt mô tuyến tiền liệtgây hoại tử, laser liệu pháp khe [4] Các phương pháp điều trị bằng laserkhông gây chảy máu, bệnh nhân không phải nằm viện lâu nhưng có kích thíchlúc đi tiểu và giá thành cao

- Điều trị bằng sóng radio và sóng siêu âm[40]

Dùng dụng cụ chuyên biệt đặt trong niệu đạo và hoạt động dưới dạngsóng radio cao tần qua hai kim xuyên vào tuyến tiền liệt (Transurethral needleablation – TUNA)

Dùng dụng cụ có đầu dò đặt trong trực tràng và sóng siêu âm hướng vào

mô tuyến tiền liệt để gây hoại tử (HIFU)

- Điều trị bằng nhiệt viba (Transurethral microwave therapy – TUMT):

Sử dụng nhiệt ở dạng năng lượng viba để hủy diệt phần bên trong tuyếntiền liệt phì đại một cách an toàn Dùng một máy phát năng lượng viba quamột que tăm được luồn vào niệu đạo, gồm một ăngten rất nhỏ bên trong que,phát ra năng lượng viba đốt nóng các tế bào phì đại và tiêu diệt chúng Nướcmát chảy liên tục xung quanh ăngten khi đốt để bảo vệ niệu đạo không bị tổnthương Kết quả 60 - 70% người phản ứng tốt, 25% hài lòng sau kết quả 4năm, không gây bất lực, không mất khả năng kiểm soát bàng quang, khônggây xuất tinh ngược dòng

- Dùng giá đỡ và nong niệu đạo bằng bóng[21]

• Đặt quả bóng xẹp vào trong phần niệu đạo tuyến tiền liệt, sau đó bóng đượcbơm căng phồng giãn căng niệu đạo và đè ép vào tuyến tiền liệt Tuy nhiên,

sự cải thiện chỉ được trong dòng thời gian ngắn nên dùng phương pháp nàyrất hạn chế

• Dùng giá đỡ: Dùng một cuộn kim loại nhỏ đặt vào niệu đạo tuyến tiền liệt đểgiãn rộng niệu đạo và giữ cho niệu đạo thông suốt

Hạn chế: khi đặt sai phải lấy giá đỡ ra khó khăn, khó chịu khi tiểu tiện,nhiễm khuẩn, khi rút giá đỡ khó, giá thành cao nên ít sử dụng

Các phương pháp này giá thành cũng tương đối đắt, hiệu quả vừa phải,còn đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm

- Phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt (PAE- Prostatic ArteryEmbolization): mục đích của phương pháp này là làm tuyến không được nuôidưỡng và nhỏ đi, từ đó giảm hoặc mất các triệu chứng lâm sàng

Kỹ thuật: Gây tê tại chỗ ở vùng bẹn, đưa một ống thông nhỏ vào độngmạch chậu, chụp chọn lọc nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau

đó bơm vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng động mạch.gây tê tại chỗ ở vùng bẹn, thầy thuốc sẽ đưa một ống thông nhỏ vào độngmạch chậu, chụp chọn lọc nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau

đó bơm vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng động mạch

1.5.3 Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật

- Kích thước tiền liệt tuyến > 30gr, IPSS 20 - 35 điểm, điểm chất lượng cuộcsống QoL = 4 - 5 - 6 điểm

- Khi bí tiểu mạn tính do BPO: Qmax < 10ml/s, RPV > 200 ml

- Bi đái hoàn toàn không hồi phục sau khi rút ống sonde niệu đạo

- Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát

- Đái máu do TSLTTTL

- Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang kết hợp

- Các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận

1.5.3.1 Phẫu thuật mở bóc tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Năm 1639, Covillard, Good fellow và Young áp dụng bóc TSLTTTL quatầng sinh môn Đến năm 1886, Mc Gill, Belfield đã áp dụng bóc TSLTTL trênxương mu nhưng kỹ thuật chưa được hoàn chỉnh Năm 1904, Freyer đãnghiên cứu ứng dụng bóc TSLTTTL qua bàng quang trên xương mu, cầmmáu bằng nhét mét vào ổ tuyến sau đó rút mét dần sau 24 - 48 giờ Đến năm

1927, Hryntschak cải tiến phương pháp của Freyer cầm máu kỹ, nhất là ở cổbàng quang điểm 5 và 7 giờ, đóng kín bàng quang

Ở Việt nam năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng lần đầu tiên mổ bóc

u phì đại TTL tại Việt Nam[41]

Đến năm 1945 Millin đã thành công trong việc bóc u qua đường sauxương mu là một phương pháp được nhiều người ứng dụng Từ đó đến naythường áp dụng các phương pháp sau:

• Phương pháp Millin: Mổ bóc u sau xương mu, mở bao TTL trực tiếp bóc u

và cầm máu Chỉ định cho những bệnh nhân gầy, không có u bàng quang,không có túi thừa bàng quang, không có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dướirốn Phương pháp này có ưu điểm là cầm máu thuận lợi, ít nhiễm trùng, thờigian nằm viện ngắn hơn, phục hồi đường tiểu sớm hơn

• Phương pháp Harry Hryntschak: Mổ qua bàng quang bóc u và cầm máu các

mạch máu BQ – TTL Chỉ định cho mọi kích thước u, đặc biệt trọng lượng utrên 60gr, có bệnh lý ở bàng quang (sỏi, túi thừa…) Đây là phương pháp điềutrị gây nhiều sang chấn cho bệnh nhân nên hiện nay ít áp dụng Chỉ chiếm10%, chủ yếu để điều trị những trường hợp u lớn có trọng lượng trên 60g, cósỏi BQ to, túi thừa BQ

1.5.3.2 Phẫu thuật nội soi TSLTTTL.

Năm 1910, Edwin Beer là người đầu tiên ứng dụng dòng điện cao tầntrong y khoa khi ông đốt u BQ qua ống nội soi bàng quang Nitze

Năm 1924, G.H Liebel và W.T Bovie phát minh ra máy đốt “Spark gap”.Năm 1926, Maximilliant Stern phát minh ra quai cắt làm bằng Tungstengdùng để cắt tuyến tiền liệt nội soi.

Năm 1932, Mc Carthy kết hợp quai đốt này với thấu kính quang học tạonên bộ dụng cụ cắt đốt nội soi Sterns – Mc Carthy, đây được coi như là mốcđánh dấu cho phương pháp cắt nội soi TSLTTTL

Năm 1955, ánh sáng “lạnh” ra đời do nguồn sáng được dẫn vào đầu máysoi bằng cáp quang sợi thủy tinh nguồn sáng lạnh cho phép tăng cường độ củanguồn sáng, nhờ đó nhìn rõ hơn, thao tác dễ dàng hơn()…a

Từ thập kỷ 80 đã áp dụng kỹ thuật camera - video vào trong phẫu thuậtcắt nội soi TSLTTTL Nhờ đó phẫu thuật viên tiết niệu thao tác thuận lợi hơn,chính xác hơn nhất là phục vụ trong công tác đào tạo

Hiện nay, ở Mỹ hàng năm có 95% các trường hợp TSLTTTL được cắtnội soi qua niệu đạo, ở Anh là 90%, ở Pháp là 75% số trường hợp

• Bệnh nhân không muốn tiếp tục điều trị nội khoa

• Bệnh nhân TSLTTTL có biến chứng (bí đái tái diễn, đái máu tái diễn, nhiễmtrùng tiết niệu tái diễn, sỏi bàng quang, ảnh hưởng chức năng thận, bàngquang chống đối)

• Bí đái hoàn toàn không hồi phụ sau khi rút ống thông niệu đạo

• Suy thận do TSLTTTL đã điều trị ổn định

Chống chỉ định:

• Nhiễm khuẩn niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thận cấp, suy thậnmạn do nhiễm khuẩn ngược dòng.

• Hẹp niệu đạo trước và sau (tương đối)

• Túi thừa BQ lớn, sỏi lớn BQ

• Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc

• Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp hoặc cũ chưa ổn định, đái đường chưakiểm soát được bằng thuốc

• Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mạn, chức năng hô hấp kém

• Rối loạn đông máu chưa kiểm soát được

• Nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao

• Bệnh lý khớp háng không dạng được chân

Các kỹ thuật cắt nội soi TSLTTTL [ 33 ],[ 27 ],[ 42 ]:

• Kỹ thuật Barnes:

Cắt lần lượt từng thùy, thường áp dụng với u nhỏ (dưới 20gr)

• Kỹ thuật cắt theo Nesbit:

- Bắt đầu cắt ở mép trước u từ cổ bàng quang tới giới hạn trước ụ núi

- Từ vị trí 12h xuống hai thùy bên và kết thúc ở nền và thùy giữa Cắt phần cònlại ở đỉnh tuyến và xung quanh cơ thắt ngoài

• Kỹ thuật cắt theo Williams Reuter Fair:

- Cắt mở đường từ phía nền TTL hoặc ở thùy giữa, từ điểm 6 giờ tới trước ụnúi, mở rộng ra hai bên ở 4 giờ và 8 giờ, cho phép nước ra vào dễ dàng Cắttiếp hai thùy bên từ 4 giờ đến 12 giờ và từ 8 giờ đến 12 giờ hoặc theo vòngtròn từ 4 giờ đến 12 giờ đến tiếp 8 giờ

- Cắt vùng mỏm tuyến tiền liệt

- Cắt mép trước

- Cắt và sửa sang phần còn sót lại quanh cơ thắt ngoài

• Kỹ thuật cắt theo J.P Blandy

- Cắt ở điểm 6 giờ từ cổ bàng quang tới ụ núi, mở rộng sang hai bên ở điểm 5giờ và 7 giờ, và cầm máu Badenoch ở 5 giờ và 7 giờ

- Cắt tiếp từ điểm 12 giờ xuống hai thùy bên

- Cắt tỉa vùng còn lại ở đỉnh tuyến và quanh cơ thắt ngoài

• Kỹ thuật khác:

- Xẻ cổ BQ – TTL: Dùng que xẻ, xẻ một đường từ cổ BQ ở điểm 6 giờ tớitrước ụ núi xẻ cho đến vỏ bao hoặc hai đường theo hình chữ V, theo hướng hai lỗ

niệu quản trái và phải tới trước ụ núi Áp dụng khi u nhỏ dưới 30g không to thùygiữa, bệnh nhân còn trẻ cần giữ chức năng sinh dục Phương pháp này ít gâysang chấn, đơn giản, phục hồi tiểu tiện nhanh [37], [56].

1.6.3.3 Kết quả của phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt nội soi

Là một phẫu thuật vơi mục đích chính trả lại chức năng tiểu tiện bìnhthường cho bệnh nhân, tính hiệu quả cao của phẫu thuật chủ yếu dựa vào sựcải thiện của các chỉ số: IPSS, QoL, phẫu thuật cắt nội soi TSLTTTL có tỷ lệthành công của phẫu thuật đạt trên 90% Sự cải thiện triệu chứng sau mổ là rấtsớm và duy trì tốt trong 2 năm đạt 91%

Theo Debres B (1994), không có sự khác biệt rõ ràng về kết quả giữaphẫu thuật mở bóc u với phẫu thuật cắt nội soi, qua theo dõi và đánh giá ở 631bệnh nhân được cắt nội soi với thời gian theo dõi trong 2 năm Trong khi đóphẫu thuật nội soi có tính ưu việt vượt trội so với phẫu thuật mở như rút ngắnngày nằm điều trị sau mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, tránh được biến chứng nhiễmtrùng và rò vết mổ

1.6.3.4 Tai biến – biến chứng

Cắt nội soi TSLTTTL là một phẫu thuật phức tạp Các tai biến và biếnchứng còn gặp với tỷ lệ nhất định Các biến chứng hay gặp là: chảy máu, nhiễmkhuẩn, hội chứng nội soi, hẹp niệu đạo, xuất tinh ngược dòng(), ,

Do lỗi của phẫu thuật viên: Cắt quá sâu làm thủng vỏ, tổn thương cácxoang tĩnh mạch, kỹ thuật cầm máu chưa tốt

Tai biến

 Chảy máu trong mổ: Là biến chứng quan trọng, đáng sợ nhất của các phẫu

thuật viên khi phẫu thuật nội soi TSLTTTL, biến chứng này gặp 1 - 8% tùythuộc từng tác giả [43],[44]

Chảy máu có thể xảy ra trong mổ và sau mổ do nhiều nguyên nhân khácnhau như: Bệnh nhân có các bệnh lý phối hợp, viêm tuyến tiền liệt, TSLTTTLquá to, tăng huyết áp, do bí đái phải đặt sonde lâu ngày gây nhiễm khuẩn niệu…Những loại chảy máu thường gặp:

- Chảy máu động mạch: Thường ở vị trí 5 và 7 giờ hoặc 11 và 13 giờ là nơi

động mạch tới cấp máu cho TTL, máu thường phun mạnh, đỏ tươi, cầm máuthường dễ dàng bằng que cắt hoặc bằng quả cầu Để cầm máu hiệu quả nhátcắt phải dài, phẳng, kết thúc vùng cắt nào phải cầm máu kỹ trước khi chuyểnsang vùng cắt khác Khi kết thúc cuộc mổ rửa bàng quang phải hồng nhạt Cónhững trường hợp chảy máu lớn không cầm được máu, ảnh hưởng đến huyếtđộng phải chuyển mổ mở

- Chảy máu tĩnh mạch: Nếu chảy máu ở tĩnh mạch nhỏ thì việc cầm máu tương

đối đơn giản, nếu là xoang tĩnh mạch thì cầm máu tương đối khó khăn, lòngmạch mở rộng tạo điều kiện cho hội chứng nội soi Xử trí đặt sonde foley 3 chạc

20 Ch, bơm bóng 50ml cột nơ kéo liên tục trong 10 – 15 phút

 Thủng vỏ tuyến tiền liệt: Xảy ra trong 2% các trường hợp, nếu nghi ngờ có

thủng, phải cố gắng kết thúc cuộc mổ càng sớm càng tốt nhưng phải cầm máu

kỹ Nếu không cầm máu tốt, việc xử trí sau mổ sẽ rất khó khăn khi chảy máuđồng thời với thủng Xử trí trong trường hợp này là đặt sonde có kích thướclớn 18 – 20 Ch lưu trong niệu đạo, 90% các trường hợp qua khỏi mà khôngphải mổ[38]

 Thủng BQ: Bệnh nhân có triệu chứng chướng bụng, đau tức, phản ứng vùng

hạ vị Cân bằng (Bilan) nước vào ra không bằng nhau, trường hợp cắt nhìn

mờ do chảy máu, có thể nhìn thấy lỗ thủng BQ, có thể thấy lớp mỡ màu vàngquanh BQ, chảy máu không rõ tia, không cầm máu được

Nếu nghi ngờ có tổn thương các tạng trong ổ bụng thì chuyển mổ mở, để

xử lý u, cầm máu, kiểm tra và xử lý các tổn thương khác nếu có

 Hội chứng nội soi: Bản chất hay cơ chế của hội chứng nội soi cho đến nay

còn nhiều bàn cãi và có nhiều quan điểm chưa rõ ràng, nhưng đa số các tác

giả đều chấp nhận là do một số lượng lớn dịch rửa trong và sau mổ được hấpthụ vào cơ thể (bao gồm hấp thu vào tổ chức lân cận và hệ thống tuần hoàn)

từ đó gây tăng thể tích máu lưu hành, loãng máu, vỡ hồng cầu

 Tổn thương thùy giữa khi đặt máy: Khi đặt máy, đầu và thân máy thục vào

thùy giữa Bệnh nhân có thùy giữa to, cản trở động tác đưa máy vào bàngquang

 Tổn thương niệu đạo: Khi nong niệu đạo trước khi đặt máy, đầu que nong

Benique thục vào thành sau niệu đạo, gây tổn thương thủng niệu đạo sát ụ núi

 Tổn thương ụ núi: Do thùy bên to che lấp ụ núi, khi cắt thùy bên gây tổn

thương ụ núi

 Tổn thương niêm mạc bàng quang: Tổn thương lớp niêm mạc bàng quang

do nghiền sỏi bằng kìm cơ học, phẫu thuật viên nâng thân kìm kẹp sỏi lên quámức để răng của kìm kẹp sỏi gây tổn thương niêm mạc bàng quang phía sau.Sau mổ lưu sonde tiểu lâu hơn các trường hợp khác

Biến chứng

 Chảy máu sau mổ:

- Chảy máu ngay sau mổ, thường do quá trình vận chuyển bệnh nhânkhông nhẹ nhàng làm xê dịch cọ sát bóng foley vào diện cắt mới cầm máu.Ngừng rửa liên tục trên đường vận chuyển bệnh nhân từ phòng mổ về buồngbệnh làm cho xuất hiện máu cục trong bàng quang gây kích thích bàng quang

co bóp càng gây chảy máu, ngoài ra còn có thể do cao huyết áp sau mổ hoặc

vỡ bóng foley[44]

- Chảy máu thứ phát sau mổ: Thường xảy ra vào tuần thứ hai sau mổ khi bệnhnhân đã ra viện Lúc này bệnh nhân quay trở lại trong tình trạng bí đái, cómáu cục trong bàng quang Do vậy cần đặt lại sonde tiểu bơm rửa lấy máucục, thậm chí có trường hợp phải đặt lại máy soi để lấy máu cục

- Mesbut W.K giải thích cơ chế chảy máu thứ phát là do bong các mảng hoại tửtại diện cắt[12]

 Nhiễm khuẩn:

Trong cắt nội soi một số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩnkhá cao: Nguyễn Bửu Triều và cộng sự 13,6%[8]; Bollack 13,9 %; Mathew32% Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, đa số các tác giả đều khuyến cáo không nênphẫu thuật ngay ở những bệnh nhân bí đái cấp mà nên chọc dẫn lưu BQ trên

mu trước và cắt nội soi sau 3 tuần kết hợp dùng kháng sinh hợp lý, thủ thuậtnày còn làm giảm chảy máu trong mổ Nhưng nếu dẫn lưu BQ trên xương muquá lâu sẽ làm cho dung tích BQ nhỏ lại, nguy cơ nhiễm khuẩn tăng và làmảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

 Hẹp cổ BQ: Do sự xơ hóa tổ chức sau mổ, vì vậy không nên lạm dụng đốt

cầm máu nhiều ở xung quanh cổ BQ

 Hẹp niệu đạo: Là biến chứng muộn, do tổn thương niêm mạc niệu đạo, đặc

biệt niệu đạo hành, gốc dương vật

 Rối loạn chức năng sinh dục: Biểu hiện phóng tinh ngược dòng, số lượng

tinh trùng giảm, ngoài ra một số tác giả còn thấy có hiện tượng bất lực và suygiảm tình dục sau mổ

 Đái rỉ: Biểu hiện sau rút ống sonde tiểu, nước tiểu tự rỉ ra liên tục, nhưng vẫn

đái ngắt quãng

Trên thực hành lâm sàng đái rỉ được phân ra 3 mức độ: đái rỉ do gắngsức, đái rỉ do cơn co thắt BQ và đái rỉ do tổn thương cơ thắt ngoài Trong đóthực sự là biến chứng khi có tổn thương cơ thắt ngoài gây đái rỉ Đái rỉ sau cắtnội soi có thể cầm tạm thời sau mổ, nhưng sẽ trở thành vĩnh viễn khi các triệuchứng trên còn tồn tại sau mổ 3 tháng

1.6 Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang.

1.6.1 Điều trị nội khoa

Từ thời xa xưa các thầy thuốc hy vọng vào các thuốc làm tan sỏi BQ gọi

là Lythiotriptique dùng thuốc hoặc bơm trực tiếp vào BQ Năm 1873Thompson đã dùng dung môi điều trị sỏi BQ Subugs dùng Renacidin làm tansỏi Canci - photphat, dung dịch axit Acetic 0,25% - 0,5% ngăn ngừa được sỏi

struvit canci Dung môi có thể được đưa qua ống sonde niệu đạo hoặc dẫn lưubàng quang trên xương mu.

Cuối thế kỷ XIX với sự phát triển của khoa học, đã đi sâu vào phân tíchthành phần hóa học của sỏi BQ và biết nguyên nhân sinh bệnh của sỏi thì điềutrị nội khoa mới có cơ sở khoa học và đạt kết quả tốt, trong điều trị nội khoangười ta chú ý đến chế độ ăn, uống, các loai nước suối, các cách kiểm hóanước tiểu, đông y, kết hợp thể dục liệu pháp, điều trị chống nhiễm khuẩn[26],[39]

Như vậy điều trị nội khoa sỏi BQ bằng thuốc tan sỏi rất ít hiệu quả và cónhiều tác dụng phụ như kiềm hóa nước tiểu, dễ nhiễm khuẩn niệu, các biệnpháo điều trị nội khoa trên không hiệu quả rõ ràng và ngày nay điều trị nộikhoa chỉ dung để điều trị những sỏi nhỏ bằng cách tống sỏi ra ngoài niệu đạo,điều trị triệu chứng và điều trị dự phòng sỏi tái phát

Chỉ định: sỏi nhỏ < 7mm

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

Từ thế kỷ XVIII đến đầu thế kỷ XX cùng với các ngành khoa học, y học

đã phát triển, từ gây mê hồi sức đến phẫu thuật, cùng với các phát minh, cảitiến máy móc y học đã tạo điều kiện cho việc phẫu thuật lấy sỏi bàng quangngày càng hoàn thiện hơn [45]

1.6.2.1 Mở bàng quang lấy sỏi.

Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, việc điều trị sỏi bàng quang trởnên đơn giản và hiệu quả hơn, phẫu thuật mở bàng quang chỉ còn được ápdụng cho những trường hợp sỏi to ≥ 3cm, có nhiễm khuẩn, mổ còn giải quyếtnguyên nhân gây ra sỏi như: hẹp niệu đạo, túi thừa bàng quang, TSLTTTL.Hiện nay, phương pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của cácphương pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn

1.6.2.2 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL).

Năm 1974 phương pháp này được nghiên cứu thực hiện tại Đại họcMunich (Đức) và đến năm 1980 hãng Dornier sản xuất ra chiếc máy đầu tiên

áp dụng trên người Từ đó đến nay, nhiều hãng ở các nước trên thế giới như

Mỹ, Pháp, Isarel, Thụy Điển, Trung Quốc … đã tiếp tục phát triển nhiều loạimáy tán sỏi ngoài cơ thể

Máy tán sỏi ngoài cơ thể chủ yếu tán sỏi thận và niệu quản Một số tácgiả áp dụng tán sỏi BQ ngoài cơ thể nhưng kết quả còn hạn chế do sỏi dichuyển nhiều trong một thể tích BQ là môi trường nước Trước khi tán sỏi,bệnh nhân cần nhịn tiểu để bàng quang có nhiều nước tiểu, sỏi nằm trong môitrường nước nên khi tán sỏi dễ tan thành nhiều mảnh nhỏ Khi tán sỏi tư thếbệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng để xương chậu không che khuất sỏi.Tuy nhiên khi tiến hành tán sỏi bàng quang bằng ESWL, tư thế BN nằmnghiêng cộng với trong lòng BQ nhiều nước khiến việc định vị sỏi trở nênkhó khăn Kết quả làm vỡ sỏi thấp, giá thành cao, do vậy ít được sử dụng tánsỏi ngoài cơ thể để điều trị sỏi BQ[26]

Tai biến hay gặp của ESWL: Tổn thương niêm mạc bàng quang, tuyếntiền liệt gây đái máu Tổn thương tạng rỗng, tạng sinh dục, tổn thương xương.Nhiễm khuẩn niệu, sỏi kẹt niệu đạo

1.6.2.3 Tán sỏi bàng quang qua da trên xương mu.

Là phương pháp điều trị sỏi bàng quang ít sang chấn, ngày càng đượcnhiều người lựa chọn Nguyên tắc giống như lấy sỏi thận qua da

Kỹ thuật

- Bệnh nhân được tê tủy sống, bệnh nhân nằm ngửa

- Đặt sonde foley 14 Ch vào niệu đạo, bơm vào bàng quang 200ml nước muốisinh lý, rạch da đường trắng giữa dưới rốn dài 1cm, cách bờ trên xương mu1,5cm

- Dùng kim Chiba 18 G chọc vào bàng quang đến khi nước tiểu chảy ra đuôikim

- Luồn dây dẫn 0,035 inch qua nòng kim vào bàng quang Nong đường vàobàng quang bằng ống nong mềm đến 28 Ch Đặt ống Amplatz 30 Ch Soibàng quang bằng ống soi 24 Ch Tán sỏi bằng xung hơi hoặc điện động lực,gắp sỏi vụn bằng kìm gắp sỏi.

- Đặt sonde BQ qua da bằng foley 18 Ch, đặt sonde niệu đạo để theo dõi dịchrửa nếu cần [10]

 Phương pháp này chống chỉ định trong một số trường hợp như:

1.6.2.4 Phương pháp nội soi qua niệu đạo tán sỏi bàng quang

 Tán sỏi bàng quang bằng sóng thủy điện lực (electro hydraulic lythotripsy EHL):

Năm 1960 Jukin chế tạo ra máy Urat dùng để tán sỏi bàng quang

Nguyên lý: Phóng điện giữa hai điện cực trong môi trường chất lỏngkhông dẫn diện trong bàng quang để tạo nên sóng điện thủy lực có tác dụngphá vỡ sỏi [46],[35]

Ưu điểm của phương pháp:

- Dễ thao tác, kể cả các trường hợp niệu đạo nhỏ 19 – 21 Ch, dung tích bàngquang bé khoảng 50ml

- Tán được cả sỏi to kích thước 4 -5 cm

- Khi dung ống soi thẳng có thể lắp ngay máy hút sỏi vào máy soi để hút sỏivụn

Nhược điểm: Không tán được sỏi quá rắn, hay gây tổn thương niêm mạc

BQ, dễ gây hỏng ống soi nên khi tán đầu tán phải cách đầu ống soi > 1cm

Có nhiều tác giả đã áp dụng phương pháp tán sỏi bàng quang bằng điệnthủy lực như: P Rouvalis (1970), Ivacevic (1971), A Angeloff (1972), I.M.Eaton và cộng sự (1972), B Ostoich (1974) …

Ở Việt Nam: Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Bá Phiên, Nguyễn Văn Dậu(1974 – 1978), Vũ Đình Cầu (1980), Đỗ Phú Đông (1980) đã thực hiệnnghiên cứu điều trị sỏi bàng quang

- Đặt đầu tán EHL Urat, tán nhỏ sỏi

- Hút sỏi ra hoặc bệnh nhân tự đái ra

Chỉ định: sỏi kích thước tới 4-5 cm

 Nghiền sỏi cơ học (optical mechanical cystolithotripsy – OMC) [46]

Năm 1818, Civial (Paris) là người đầu tiên dùng phương pháp bóp nátsỏi bằng kìm (bóp mù), không nhìn thấy sỏi, bằng sự va chạm tinh tế của sỏivào dụng cụ Năm 1832, Henreleloup, Thompson, Bigelow sáng tạo ra dụng

cụ nghiền sỏi gọi tên là Litholable Đây là phương pháp nghiền sỏi cổ điểnđầu tiên đặt nền móng cho nghiền sỏi nội soi sau này Năm 1866, Clover(London) chế tạo ra dụng cụ hút sỏi sau khi nghiền và năm 1878, Bigelow cảitiến dụng cụ này gọi là phương pháp nghiền sỏi Litholapasy[16]

Phương tiện nghiền sỏi cơ học được chế tạo và cải tiến liên tục, nó đãđược ứng dụng rộng rãi, giúp hạ thấp tỷ lệ mổ mở lấy sỏi BQ

Năm 1978, Nitze chế tạo ra dụng cụ soi bàng quang bằng ánh sáng lạnh,dụng cụ nghiền sỏi được lắp thêm một bộ phận quang học để có thể nhìn thấysỏi trực tiếp và nghiền sỏi dễ dàng hơn Đây là bước ngoặt lớn trong ngànhnội soi nói chung và nghiền sỏi nội soi bàng quang nói riêng đã giúp phẫuthuật viên nhìn thấy sỏi và kiểm tra kết quả ngay sau khi nghiền, nếu còn

những mảnh to thì nghiền hết cho sỏi nhỏ vụn, sau đó đươc hút ra ngoài hoặc

tự đái ra ngoài Với những phát minh và cải tiến của nội soi, phương phápnghiền sỏi cơ học trở thành phương pháp phổ biến đối với sỏi bàng quang đạthiệu quả cao, ít sang chấn, kinh tế mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Hiệnnay trên thế giới phương pháp này vẫn đang được sử dụng nhưng phạm vi bịthu hẹp dần và nhường chỗ cho nội soi sử dụng năng lượng laser và siêu âm.Tuy nhiên ở Việt Nam, đây là phương pháp thịnh hành nhất trong các phươngpháp nội soi tán sỏi bàng quang vì hiệu quả và rẻ tiền

- Ưu điểm:

Dụng cụ kẹp sỏi bền, dễ vảo quản

Tán được cả sỏi tương đối to và rắn

Giá thành rẻ

Thời gian phẫu thuật ngắn

- Nhược điểm:

Niệu đạo phải rộng, thường phải nong niệu đạo đến cỡ 28Fr-30Fr

Độ mở của kìm kẹp nhỏ nên chỉ tán được sỏi có đường kính ≤3cm

Tỉ lệ tai biến như tổn thương niệu đạo, cổ bàng quang, bàng quang caohơn các phương pháp khác

Kỹ thuật:

- Bệnh nhân được tê tủy sống, nằm tư thế sản khoa

- Nong niệu đạo bằng que nong Benique đến 29 Ch

- Đặt kìm nghiền sỏi vào bàng quang

- Soi bàng quang bằng ống kính

- Nghiền nhỏ sỏi, hút sỏi ra hoặc bệnh nhân tự đái sỏi ra ngoài

Chỉ định: sỏi <3 cm, không hẹp niệu đạo

Chống chỉ định: sỏi to> 3cm

- Không đặt được máy do không dạng được chân, hẹp niệu đạo…

- Có chống chỉ định về phẫu thuật:

- Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc.

- Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp, hoặc cũ chưa ổn định, đái đườngchưa kiểm soát được bằng thuốc

- Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mạn, chức năng hô hấp kém

- Rối loạn đông máu chưa kiểm soát được

- Nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao

 Tán sỏi bàng quang bằng Laser

Hình 1.4 Tán sỏi bàng quang bằng Laser.

Chỉ định cho những trường hợp:

-Sỏi kích thước: < 2,5 cm

Ưu điểm:

- Ít sang chấn niệu đạo

Nhược điểm: dễ tổn thương niêm mạc gây bỏng hoặc thủng niêm mạc

và giá thành cao

Ứng dụng của Laser trong tiết niệu:

Laser từ lâu được áp dụng trong y khoa Năm 1966 Parsons là người đầutiên sử dụng laser để nghiên cứu bệnh lý bàng quang Năm 1968 áp laser tánsỏi niệu quản [47]

- Laser lỏng sử dụng tán sỏi niệu quản Kỳ vọng đem lại hiệu quả lên đến 95%

và không có biến chứng tổn thương đường tiết niệu Tuy nhiên nhược điểmcủa Laser lỏng là giá thành đắt và không tán được sỏi quá cứng như sỏicystein hay sỏi calcium oxalat monohydrate

- Freddy là bước phát triển tiếp theo của laser Với Freddy tần số và số sóngxung được tăng lên gấp đôi Sự kết hợp giữa KTP và Nd.YAG mang đến mộtloại Laser với 20% ánh sáng xanh 80% ánh sáng hồng mang lại hiệu quả caotrong tán sỏi một ưu điểm là ít gây sang chấn.Tuy nhiên gặp sỏi quá cứngcũng khó khăn như Laser lỏng

dài bước sóng 2140nm Holmium Laser được hấp thu cao trong nước vàkhông gây tổn thương mô Điện cực nhỏ và mềm (từ 200 - 320µm) Ánh sángLaser được truyền qua sợi thạch anh (điện cực) tới sỏi, năng lượng Laserđược hấp thụ bởi nước trong và trên bề mặt của sỏi, khí plasma được hìnhthành trên bề mặt của viên sỏi Sóng này vượt quá sức căng của sỏi tạo các

(0,5 - 3,5J) Tần suất càng lớn sỏi vỡ càng nhanh, thông thường sử dụng tần

số 7 - 8 Hz

 Tán sỏi bằng siêu âm

Nguyên tắc: Sóng siêu âm tần số 23kHz-27kHz phá sỏi bằng lực khoan.Que tán phải tiếp xúc trực tiếp lên bề mặt sỏi Sỏi vụn được hút ra nhờ máyhút Que cứng từ 4,5Ch - 12Ch, que rỗng bên trong (để hút vụn sỏi) Khi cần

tán sỏi kích thước lớn, siêu âm là dụng cụ được lựa chọn hàng đầu Trong lúctán sỏi, máy siêu âm có thể đồng thời hút các mảnh sỏi vụn

Máy siêu âm rất an toàn vì sóng siêu âm không tác dụng cộng hưởng vớicác tổ chức xung quanh sỏi

Nhược điểm phương pháp là khá tốn kém Tại Việt Nam một số khoa tiếtniệu được trang bị máy tán sỏi bằng siêu âm để lấy sỏi qua da hoặc tán sỏiniệu quản nội soi nhưng ít áp dụng để tán sỏi bàng quang

 Các phương pháp khác

Khi kích thước sỏi nhỏ từ 2 – 6 mm có thể qua nội soi BQ dùng bơmGuyon hoặc Ellic để hút Kích thước sỏi từ 7 – 9 mm có thể dùng que cắt, rọdormia, kìm gắp sỏi, gắp sỏi ra ngoài

1.6.3 Tai biến - biến chứng.[ 10 ],[ 16 ]

- Rách cổ BQ: Ít gặp, kìm tán sỏi có đường kính 26 Fr, nhưng ở đoạn mỏ kìm

có phần hơi gấp góc, đặt máy tán sỏi không cẩn thận dễ gây rách cổ BQ

- Rách niêm mạc BQ: Khi tán sỏi kẹp cả vào niêm mạc BQ gây rách Để tránhđiều này khi kẹp được sỏi chưa vội tán ngay mà nâng nhẹ mỏ kìm vào giữa

BQ xem có dính vào niêm mạc không sau đó mới nghiền sỏi

- Thủng BQ vào ổ bụng gây nước tràn ổ bụng, khi đặt máy và tán sỏi tránh làmrách cơ bàng quang

- Hẹp niệu đạo: Khi đặt máy phải nhẹ nhàng nong niệu đạo từ số nhỏ đến số to,nong hơn số máy từ 1 – 2 số, theo dõi tránh hẹp niệu đạo về sau

1.7 Nghiên cứu điều trị tăng sinh tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang

- Tại bệnh viện Denizli – Turkey, từ 1990 – 1996 đã nghiên cứu trên 61 bệnhnhân sỏi bàng quang kết hợp TSLTTTL đã điều trị cắt nội soi TSLTTTL vàtán sỏi BQ bằng cơ học cho kết quả tốt cho bệnh nhân.

- Tại khoa niệu học trường Đại học Y khoa Ankara Thổ Nhĩ Kỳ năm 1998 công

bố kết quả nghiên cứu 52 trường hợp tăng sinh tuyến tiền liệt có sỏi BQ, đượcđiều trị tán sỏi bàng quang bằng xung hơi kết hợp cắt nội soi TSLTTTL chokết quả tốt, thời gian nằm viện trung bình là 3,2 ngày

- Chtourou M và cộng sự nghiên cứu 120 bệnh nhân điều trị TSLTTTL có sỏi BQbằng cắt nội soi TSLTTTL tán sỏi bàng quang bằng xung hơi, với kích thước sỏitrung bình 18,5 mm, trọng lượng tiền liệt tuyến trung bình 35,4g

Kết quả: thời gian điều trị trung bình 42 phút, thời gian nằm viện 1,2ngày cho hiệu quả tốt

1.7.2 Ở Việt Nam

Nguyễn Bửu Triều (1981)[8]lần đầu tiên đưa phương pháp cắt nội soiTSLTTTL vào áp dụng tại bệnh viện Việt Đức sau đó được triển khai tại cácbệnh viện lớn ở Hà Nội và TP Hồ Chí Minh Qua “Báo cáo kết quả bước đầucủa phương pháp cắt nội soi u phì đại tuyến tiền liệt” năm 1988, Nguyễn BửuTriều và cộng sự đã nâng tỷ lệ cắt nội soi TSLTTTL lên 71,42% số bệnh nhân

có chỉ định điều trị ngoại khoa

Tại bệnh viện Việt Đức, trong 10 năm điều trị 544 bệnh nhân TSLTTTL

có 22 bệnh nhân có sỏi BQ kết hợp chiếm tỷ lệ 4,04% Các tác giả đã điều trịsỏi BQ sử dụng cả tán sỏi và mổ lấy sỏi cùng thì với cắt nội soi TSLTTTL.Bệnh viện 103 từ năm 1999 đến 2005 qua nghiên cứu 659 bệnh nhânTSLTTTL có 63 bệnh nhân bị sỏi bàng quang chiếm tỷ lệ 9,6%, khi nghiên cứucắt nội soi TSLTTTL các tác giả cũng đề cập tới phải xử lý sỏi bàng quang 1 thì

Sự phát triển không ngừng của phẫu thuật nội soi tiết niệu đã cho phépứng dụng phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt kết hợp tán sỏi bàng quang 1thì cho kết quả tốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu.

Bệnh nhân được chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏibàng quang được chỉ định phẫu thuật nội soi qua niệu đạo tại khoa phẫu thuậttiết niệu bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018

 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang được PT cắt u nội soi quaniệu đạo và tán sỏi bàng quang một thì

Có hồ sơ theo dõi và điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Hữunghị Việt Đức

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt

Bệnh nhân có các bệnh phối hợp: Sa lồi niệu quản, u bàng quang …Bệnh nhân cắt nội soi tuyến tiền liệt và mổ mở lấy sỏi BQ

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu kết hợp tiến cứu

- Nghiên cứu hồi cứu thực hiện từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2017: Tiếnhành thu thập các dữ liệu cần nghiên cứu thông qua hồ sơ bệnh án tại phònglưu trữ hồ sơ của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

- Nghiên cứu tiến cứu thực hiện từ tháng 7/2017 đến tháng 6/2018: Thamgia khám, chẩn đoán và thực hiện phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trịTSLTTTL và tán sỏi BQ cho các bệnh nhân nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện không xác suất bao gồmcác bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được phẫu thuật nội soi qua niệu đạođiều trị TSLTTTL kết hợp tán sỏi BQ Lấy thông tin mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.1 Đặc điểm chung

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

< 50 tuổi; 50 - 59 tuổi; 60 - 69 tuổi và ≥ 70 tuổi

Thời gian mắc bệnh: Được tính từ lúc có triệu chứng rối loạn tiểu tiện

tăng lên < 3 tháng; 3 - 6 tháng; 6 - 12 tháng và > 12 tháng

Tiền sử bệnh kèm theo: Bệnh tim mạch, bệnh hô hấp, bệnh tiêu hóa,

bệnh thần kinh, bệnh nội tiết

Tiền sử bệnh tiết niệu, can thiệp hoặc mổ cũ

2.2.2 Đặc điểm chẩn đoán

Lý do vào viện: Đái khó, bí đái, đái buốt, đái dắt, đái máu.

Triệu chứng lâm sàng: Đái khó, bí đái, đái buốt, đái máu, đái đục, đau hạ vị Đánh giá các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo IPSS:

- 0 - 7 điểm: Rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ

- 8 - 19 điểm: Rối loạn tiểu tiện ở mức trung bình

- 20 - 35 điểm: Rối loạn tiểu tiện mức độ nặng

Đánh giá chất lượng cuộc sống QoL:

- 1 - 2 điểm: Mức độ ảnh hưởng nhẹ

- 3 - 4 điểm: Mức độ ảnh hưởng trung bình

- 5 - 6 điểm: Mức độ ảnh hưởng nặng

Khám thực thể: Đánh giá tình trạng gan, lách, hệ tiết niệu, bộ phận sinh

dục ngoài xem có hẹp bao quy đầu, miệng sáo

Thăm trực tràng: kết hợp tay trong trực tràng và tay trên thành bụng để

đánh giá kích thước, mật độ, ranh giới TTL và có thể lấy sỏi khi sỏi to

Chẩn đoán cận lâm sàng:

 Xét nghiệm máu:

- Số lượng hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit

- Bạch cầu: số lượng, công thức bạch cầu

- Thời gian máu, đông máu chảy, nhóm máu

- Ure, creatinin máu, điện giải đồ

 Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Đánh giá số lượng, hình dạng,kích thước sỏi bàng quang, có kết hợp sỏi thận và sỏi niệu quản không