Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2014 2019

Theohướng dẫn của hiệp hội niệu khoa châu Âu, biến chứng này gặp ở 4,7% bệnhnhân được nội soi cắt NSC đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mởbóc TLT [3].. Chính vì vậy, chũng tôi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ hẹp cổ bàng quang (XHCBQ) được mô tả lần đầu tiên bởi Danslowvào năm 1918 [theo 1] và được định nghĩa là một khối sẹo xơ ở vùng cổ bàngquang (BQ) và gây hẹp [2] XHCBQ thứ phát là một trong những biến chứngmuộn hay gặp sau phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến (TLT) Theohướng dẫn của hiệp hội niệu khoa châu Âu, biến chứng này gặp ở 4,7% bệnhnhân được nội soi cắt (NSC) đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mởbóc TLT [3] Trong y văn, XHCBQ sau phẫu thuật TLT có tỷ lệ là 3,4 – 9,7%trong thời gian theo dõi 3-4 năm [4], [5] Các yếu tố liên quan đến biến chứngnày là thời gian phẫu thuật lâu, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, phải lưu thôngtiểu lâu ngày hoặc phải đặt lại thông tiểu sau rút

Xơ cứng cổ bàng quang thứ phát sau phẫu thuật tăng sản TLT gây nênnhững khó chịu cho người bệnh, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộcsống của bệnh nhân và gây nên những biến chứng như viêm bàng quang (BQ)tái diễn, sỏi bàng quang, bàng quang chống đối, ứ nước thận - niệu quản, suythận… Đồng thời biến chứng này cũng là mối quan tâm hàng đầu của các nhàniệu khoa hiện nay bởi tính hay tái phát của bệnh lý này Bệnh lý XHCBQđược chẩn đoán dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, điểm chất lượng cuộcsống, lưu lượng dòng tiểu tối đa, thể tích nước tiểu tồn dư và soi niệu đạobàng quang Điều trị XHCBQ sau phẫu thuật có nhiều phương pháp Ban đầu

là phẫu thuật mở tạo hình cổ bàng quang hình chữ Y-V có tác dụng nhất địnhnhưng tỷ lệ biến chứng và tái phát còn cao [6], [7] Nong cổ BQ cũng làphương pháp được sử dụng như là bước đầu điều trị nhưng nguy cơ tổnthương niệu đạo, nhiễm khuẩn tiết niệu và gây xơ hẹp cổ bàng quang - niệuđạo tiến triển về sau này Ngày nay, nội soi điều trị XHCBQ là giải pháp antoàn hữu hiệu Nội soi xẻ cổ bàng quang có thể sử dụng dao cắt lạnh, laser

hay đơn cực [8], [9], [10], hoặc có thể cắt rộng cổ bàng quang bằng dao đơn

cực hay lưỡng cực loại bỏ mô xơ [2], [11], [12], [13] Mỗi phương pháp có

những ưu - nhược điểm và những biến chứng riêng

Từ lâu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã xử trí bệnh lý XHCBQ Đặcbiệt giai đoạn năm 2014 đến 2019, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã điều trịXHCBQ sau phẫu thuật tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật nội soi cho nhiều bệnhnhân và có những những kết quả cũng như những biến chứng nhất định

Chính vì vậy, chũng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị xơ hẹp cổ bàng quang sau phẫu thuật tăng sản lành tính tuyến tiền liệt tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2014-2019”

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TIẾT NIỆU DƯỚI ỨNG DỤNG TRONG NỘI SOI ĐIỀU TRỊ XƠ HẸP CỔ BÀNG QUANG

1.1.1 Giải phẫu hệ tiết niệu dưới

1.1.1.1 Bàng quang

Bàng quang nằm trong khung chậu, sau xương mu được chia thành 2phần Phần vòm bàng quang hình cầu, giãn nở được và di động; phần dướibên bàng quang không đucọ phúc mạc phủ Đáy bàng quang thấp hơn, cốđịnh Phần sau đáy có hình tam giác giữa ba lỗ: lỗ niệu đạo (cổ bàng quang)

và hai lỗ niệu quản

Hình 1.1 Giải phẫu niệu đạo tiền liệt tuyến ở nam giới

1.1.1.2 Niệu đạo tiền liệt tuyến

Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm, từ cổ bàng quang xuyên từ

đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, nhưng không theo trục của tuyến mà chạy thẳngxuống hầu hết ở phía trước trục của tuyến Niệu đạo có dạng cong ra sau ôm

phía sau xương mu, ở giữa mặt sau của niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, và hai bên hai lỗphóng tinh (hình 1.1) Đây là chỗ hợp lưu của đường tiết niệu và sinh dụccùng một đường niệu đạo ra phía trước.

Niệu đạo ở một phần tư trên có cơ thắt trơn bao quanh Tuyến tiền liệtđược giữ tại chỗ sau xương mu bởi dây chằng mu tuyến tiền liệt

1.1.1.3 Giải phẫu tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảongược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền củabàng quang Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng3cm, đáy rộng 3,5cm dầy 2,5cm TTL tạo với phương thẳng đứng một góc 250

[14]

Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạotuyến tiền liệt Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:

- Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược

- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt vân,đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ Các sợi của nó đan xen với các sợi cơnâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất quan trọngtrong phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ống niệu đạo phía

trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủ sau mổ [15].

1.1.1.4 Mạch máu và thần kinh cấp cho niệu đạo tiền liệt tuyến và cổ bàng

quang

Động mạch

Nhánh động mạch bàng quang dưới cấp máu cho TLT, những nhánhnhỏ của động mạch này cấp máu cho túi tinh và tận hết bằng bằng nhữngnhánh nhỏ đi vào vỏ TLT và niệu đạo sau

Tĩnh mạch

Tĩnh mạch sâu dương vật rời khỏi dương vật sau khi chọc thủng cânBuck ở giữa hai vật hang để đi vào chậu hông chia thành ba nhánh: nhánhtĩnh mạch nông, đám rối tĩnh mạch bên phải và đám rối tĩnh mạch bên trái

Nhánh nông đi lên phía trên giữa hai dây chằng mu – tuyến tiền liệtnằm ở phí trước tiền liệt tuyến và cổ bàng quang Đám rối tĩnh mạch bênđược phủ bởi cân chậu bên cùng với đám rối tĩnh mạch bịt và thẹn tạo nêntĩnh mạch bàng quang dưới đổ về tĩnh mạch chậu trong

co vùng cổ bàng quang và tham gia vào cảm giác đầu tiên về sự chứa đầy

Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từkhoang tủy cùng S2-S4, hợp lại ở đám rối bàng quang từ đó cho các nhánh điđến bàng quang, tham gia vào cảm giác muốn đi tiểu đầu tiên

Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ các tế bàothần kinh vận động tủy của nhân Onuf nằm ở đáy sừng trước S2-S4, chi phối

cơ vân đáy chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn, niệu đạo và tham gia vào cảmgiác bàng quang đầy “phải đi tiểu”, hoạt động tự chủ của cơ đáy chậu và cơthắt ngoài

1.1.1.5 Phức hợp cơ thắt niệu đạo và cổ bàng quang [17]

Phức hợp co thắt niệu đạo bao gồm cơ thắt vân và cơ thắt trơn niệu đạo

Sự toàn vẹn cảu cơ thắt vân đảm bảo chức năng tránh són nước tiểu sau mổcắt tuyến tiền liệt Cơ thắt trơn niệu đạo là lớp cơ trơn liên tiếp với cơ trơn của

bàng quang phát triển xuỗng phí dưới ở đoạn gần của niệu đạo tuyến tiền liệttrong khi đó cơ thắt vân niệu đạo ở phía hai bên, còn phía sau giữa niệu đạo

và trực tràng có hai cơ niệu đạo trực tràng bám Cơ tam giác cổ bàng quang đi

từ hai lỗ niệu quản mỏng rộng ở phía trên nhưng hẹp và dầy ở phí dưới và tậnhết ở chỗ đổ vào ụ núi Cơ dọc ngoài bàng quang bao phủ cơ vòng, tăngcường cho cơ tam giác cổ bàng quang và cũng tận hết ở ụ núi Trên thiết đồcắt ngang, cơ thắt vân niệu đạo có cấu trúc riêng biệt hẳn với cơ tuyến tiềnliệt, nó đi từ mặt trước tuyến tiền liệt đến niệu đạo hành Phía trên ụ núi nóhình móng ngựa, phía dưới nó có hình liềm

1.1.2 Sinh lý quá trình tiểu tiện

Chu kỳ đi tiểu bình thường đòi hỏi bàng quang và cơ thắt niệu đạo hoạtđộng cùng nhau như một đơn vị điều hòa sự chứa đầy và bài xuất nước tiểu[18] Khi bàng quang đầy, thụ thể căng giãn được kích hoạt, khi đó bàng quanggửi tín hiệu cần đi lên não qua trung tâm tiểu tiện cầu não đóng vai trò như “hãmđiện bật – tắt” Khi bệnh nhân không tìm thấy nhà vệ sinh gần đó, não gửi tớitrung tâm tiểu tiện cầu não vô số tín hiệu ức chế để ngăn chặn sự co bóp củabàng quang Cùng lúc bệnh nhân có thể chủ động co cơ đáy chậu, giữ cho cơthắt ngoài đóng hoặc bắt đầu kỹ thuật phân tán để ngăn cản sự đi tiểu

Quá trình hoạt động tiểu tiện bao gồm hai pha: đổ đầy và tống xuất nướctiểu Trong pha đổ đầy, nước tiểu được bài tiết trên thận qua niệu quản xuốngbàng quang, áp lực bàng quang luôn duy trì ở mức thấp (<15cm H2O) đồngthời cổ bàng quanng luôn đóng kín Khi dung tích bàng qunag tăng lên từ 150đến 350ml, áp lực trong bàng quang bắt đầu tăng lên, bắt đầu có cảm giácbuồn tiểu Trong pha tống xuất, cơ detrusor của bàng quang co thắt và áp suấttrong bàng quang tăng lên (60-120cm H2O) cho đến khi nó vượt quá sức đềkháng của niệu đạo, lúc này cơ thắt trong và ngoài của niệu đạo đã giãn),nước tiểu chảy ra và bàng quang tống xuất hết nước tiểu

Pha đổ đầy Pha tống xuất nước tiểu

Hình 1.2 Các thì tống xuất nước tiểu của bàng quang

Quá trình đi tiểu bình thường phải thỏa mãn 3 điều kiện [19]:

- Đi tiểu phải theo ý muốn ở chỗ: thứ nhất cho phép quả trình đi tiểu khi

có hoặc không có cảm giác buồn tiểu bằng cách tăng áp lực ổ bụng và giãn cơtầng sinh môn thúc đẩy cơ bàng quang co để khởi động quá trình đi tiểu; thứhai là khả năng kìm chế phản xạ đi tiểu trong các hoàn cảnh xã hội bắt buộc

- Sau khi đi tiểu phải gây được cảm giác thoải mái được thể hiện: đi tiểu

dễ, khởi động quá trình đi tiểu trong thời gian ngắn, trong khi đi tiểu khôngphải sử dụng hiệu của tăng áp lực ổ bụng (không phải rặn), thời gian đi tiểu từ20-40 giây, tia nước tiểu phải mạnh (thể hiện cung lượng đỉnh Qmax từ 20-30ml/phút với thể tích bàng quang chức năng 300ml), số lần đi tiểu một ngày

từ 4-6 lần phụ thuộc vào số lượng nước uống Trong giấc ngủ không đi tiểu

- Trong quá trình đi tiểu không đau và không có nước tiểu tồn dư sau khi

đi tiểu: bình thường lượng nước tiểu tồn dư dưới 10% thể tích nước tiểu dotrào ngược niệu đạo bàng quang sinh lý

Cơ thắt ngoài đóng

Cổ bàng quang (cơ thắt trong) đóng

Cổ bàng quang mở

Cơ thắt ngoài mở

Hình 1.3 Thần kinh kiểm soát chu kỳ đi tiểu

Rối loạn khi đi tiểu:

- Đái khó: được định nghĩa khi bệnh nhân đi tiểu phải sử dụng đến cơthành bụng, cơ hoành (động tác rặn) để khởi động và duy trì quá trình đi tiểu.Quá trình đi tiểu khong xuất hiện tức thì theo ý muốn và tia nước tiểu yếu (thểhiện khách quan qua biểu đồ dòng nước tiểu với Qmax < 15ml/giây)

- Đái rắt: tăng số lần đi tiểu cả ngày và đêm

- Đau khi đi tiểu: ở vị trí niệu đạo (đái buốt), ở hạ vị (đau do nguyênnhân bàng quang co thắt) hoặc đau tầng sinh môn (do nguyên nhân tại tuyếntiền liệt)

- Bí đái mạn tính: bệnh nhân có cảm giác tức nặng ở hạ vị, không có cảmgiác thoải mái sau khi đi tiểu, siêu âm hệ tiết niệu phát hiện được thể tíchnước tiểu tồn dư trên 100ml Gặp trong bệnh lý cổ bàng quang (tăng sảntuyến tiền liệt, xơ hẹp cổ bàng quang, to bàng quang bẩm sinh)

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA XHCBQ

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Quá trình liền sẹo trên diện cắt vùng cổ bàng quang và tiền liệt tuyến xảy

ra trong điều kiện ngâm trong nước tiểu, sự kích thích của ống thông niệuđạo, sự nuôi dưỡng phần tuyến tiền liệt còn lại

Bao phủ diện cắt là tổ chức hoại tử do tế bào TLT bị đốt chết tạo thànhmàng mỏng, dễ bong Dưới lớp này là một lớp đỏ sẫm được tạo bởi nhiều tếbào Plasma và Lymphocytes Dưới lớp này có vùng tổ chức hạt mọc sớm vớimạch máu tân tạo.

Tổ chức chết dần rồi bong ra sau 9 ngày, sau 12-15 ngày tổ chức hạthình thành nụ biểu mô, tạo thành một lớp biểu mô mới bao phủ bề mặt sau 21ngày

Quá trình liền sẹo bị ảnh hưởng do khi cắt tổ chức quá sâu, khi đốt cầmmáu với dòng điện cao tần kéo dài gây tổn thương sâu, hoặc tổ chức hạt bịhoại tử do chảy máu, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, do ống thông niệu đạo cọsát (lưu thông lâu, phải đặt lại) làm bề mặt liền sẹo không hoàn toàn, ảnhhưởng tới quá trình liền sẹo

Các yếu tố trên hoạt động phối hợp để lại những biến chứng muộn chongười bệnh đặc biệt là xơ hẹp cổ bàng quang

Tỷ lệ biến chứng này sẽ giảm bớt nếu phẫu thuật viên được đào tạo tốt,

có kinh nghiệm, cơ sở phẫu thuật được trang bị đầy đủ, cán bộ có ý thứcphòng tránh các tai biến, biến chứng cho người bênh

Hình 1.4 Quá trình liền sẹo sau cắt tiền liệt tuyến

1.2.2 Sinh lý bệnh học

Sau phẫu thuật điều trị tăng sản lành tính tiền liệt tuyến ảnh hưởng củacác yếu tố cắt tổ chức TLT quá sâu, dòng điện đốt cao, thời gian lưu thôngniệu đạo lâu, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, quá trình liền sẹo có bất thườngtạo nên sẹo xơ co kéo làm hẹp cổ bàng quang Sau phẫu thuật cắt tuyến tiềnliệt, những bệnh nhân có xơ hẹp cổ bàng quang sẽ làm cho quá trình tống xuấtnước tiểu bị cản trở và gây ra các triệu chứng đường tiểu dưới

- BQ bị xơ cứng hẹp dần từ nặng tới nhẹ làm xuất hiện đái khó tăng dần

- BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co

bóp để đẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa.Giai đoạn mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãnmỏng, giảm khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàntoàn hay không hoàn toàn

- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh BQ giãn tomất trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược,dần dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận

1.3 CHẨN ĐOÁN XHCBQ SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG SẢN LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

XHCBQ thứ phát là một trong những biến chứng muộn hay gặp sauphẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến (TLT) Theo hướng dẫn của hiệphội niệu khoa châu Âu, biến chứng này gặp ở 4,7% bệnh nhân được nội soicắt đốt tiền liệt tuyến, 6% bệnh nhân phẫu thuật mở bóc TLT [3]

Chẩn đoán XHCBQ dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

- Hội chứng tắc nghẽn:

Tiểu khó phải dặn, tia tiểu yếu, tiểu nhỏ giọt, ứ đọng nước tiểu trong BQ.Theo Claus G Roehrborn (2007), tỷ lệ mắc triệu chứng đường tiểudưới ở đàn ông là rất cao, khoảng 61% trong toàn bộ dân số có ít nhất một

triệu chứng [20].

Dựa vào triệu chứng đường tiểu dưới, có nhiều tác giả đã khái quát thànhcác thang điểm để tiện cho chẩn đoán và tiên lượng cũng như dễ sử dụng chobệnh nhân Triệu chứng đường tiểu dưới không hoàn toàn đặc trưng choXHCBQ

 Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt

Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS – International Prostate SymtomScore) do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế chuẩnhóa vào năm 1991 [21], đây cũng là thang điểm để đánh giá mức độ XHCBQ.Thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35 điểm (Phụ lục 1) Mức độcủa bệnh dựa vào thang điểm này được phân loại như sau: Nhẹ (0-7 điểm);Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm)

Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị Một

số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ lựa

chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi [22] Bệnh nhân có điểm triệu

chứng mức độ trung bình sử dụng chữ trị bằng thuốc Đối với bệnh nhân cóđiểm triệu chứng mức độ nặng thì cần phải can thiệp ngoại khoa

Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị Điểmtriệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quảđiều trị Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹthường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độnặng Tuy nhiên, tính chính xác của kết quả phụ thuộc và sự hiểu biết chủ

quan của bệnh nhân [23].

 Điểm chất lượng cuộc sống

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câuhỏi thứ 8 của điểm IPSS [24] Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại nhưsau: ≤ 2 điểm được coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng (Phụlục 1)

Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặchiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh củaUPĐLTTTL Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức

độ bệnh [25] Cùng chỉ số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khácnhau [24]

1.3.1.2 Bí đái

Một triệu chứng cũng có thể gặp nhưng ít xảy ra bởi bệnh nhân coc xơhẹp cổ bàng quang thường đái khó từ từ tăng dần và bệnh nhân rất khó chịunên thường đến cơ sở y tế khám trước

1.3.1.3 Thăm dò niệu đạo bằng Benique

Là thủ thuật vừa là để chẩn đoán vừa là để đánh gái độ hẹp và nong cổbàng quang luôn khi thấy có thể

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Siêu âm hệ tiết niệu

Siêu âm hệ tiết niệ có thể thực hiện qua đường bụng hoặc qua đườngtrực tràng Qua siêu âm có thể xác định được:

 Trọng lượng của tiền liệt tuyến còn lại:

Dựa vào công thức

V(cm3) =

H x L x E

(1cm3 tương đương 1g TLT)2

(Trong đó: V: thể tích; H: chiều cao; L: chiều rộng; E: chiều dày)

 Thể tích nước tiểu tồn dư:

Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những bệnh nhânUPĐLTTTL lượng nước tiểu tồn dư trên 39ml được xếp vào nhóm nguy cơcao và nên được can thiệp Y tế [26] Lượng nước tiểu tồn dư lớn (> 200-300ml) có nghĩa là BQ kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuậnlợi hơn và phải được can thiệp ngoại khoa [24]

1.3.2.2 Đo tốc độ dòng tiểu

Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học là những số liệu chắcchắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn BQ – niệu đạo của bệnh nhân vớitriệu chứng đường tiểu dưới [24] Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượngdòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) Một số ítkhông đo được Qmax thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Qmean)như một giá trị tham khảo Tuy là số liệu tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽnđường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được ở một

số cơ sở y tế vì không được trang bị máy đo

1.3.2.3.Soi niệu đạo bàng quang

Đây là xét nghiệm quan sát trực tiếp và đánh giá mức độ xơ hẹp cổ bàngquang xơ hẹp cổ bàng quang

Hình 1.5 Hình ảnh XHCBQ qua nội soi

1.3.2.4 Chụp niệu đạo bàng quang ngược và xuôi dòng

Hình 1.6 Hình ảnh XHCBQ trên phim chụp niệu đạo bàng quang 1.3.2.5 Một số xét nghiệm khác

- Chụp cộng hưởng từ cho biết chính xác cho biết chính xác mức độ

XHCBQ

- Xét nghiệm nước tiểu đánh giá có tình trạng nhiễm khuẩn không.

- Xét nghiệm máu đo nồng độ PSA, công thức máu, chức năng thận, điện

giải đồ

1.4 ĐIỀU TRỊ XHCBQ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

1.4.1 Nong niệu đạo – cổ bàng quang

Nong niệu đạo bàng quang là thủ thuật đầu tiên trong điều trị xơ hẹp cổbàng quang ở giai đoạn mới, đoạn hẹp ngắn và không bị bít tắc [27] Sau khinong cổ bàng quang, với mục tiêu nong tới Benique cỡ lớn hơn 22Fr, thôngniệu đạo bàng quang được lưu từ 7-10 ngày Park và cộng sự (2001) đã nongthành công 24,93% số bệnh nhân xơ hẹp cổ bàng quang [28] MỘt nghiên cứukhác của Besaraani D (2004) trên 48 bệnh nhân nong thành công với thời giantheo dõi trong 1 năm [29] Tuy nhiên, có có nhiều biến chứng cho phươngpháp này như: tổn thương niệu đạo, nhiễm khuẩn, gây xơ hẹp niệu đạo tiếntriển nếu kỹ thuật của nhân viên y tế chưa tốt, đồng thời có những phản hồikhông tốt về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [30]

Xơ hẹp cổ bàng quang

1.4.2.Phẫu thuật tạo hình cổ bàng quang

Ban đầu là phẫu thuật mở tạo hình cổ bàng quang hình chữ Y-V có tác

dụng nhất định nhưng tỷ lệ biến chứng và tái phát còn cao [6], [7].

Schlossberg S và cộng sự (1995) cũng thực hiện tạo hình cổ bàng quang điềutrị XHCBQ ở 2 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến [31] Các tác giảcũng nhận xét rằng việc bảo tồn cơ thắt ngoài niệu đạo là thực sự cần thiếtcho sựu thành công của phương pháp Sau này, các phẫu thuật viên thực hiệnphẫu thuật tạo hình cổ bàng quang bằng kỹ thuật cải tiến tạo hình chữ T [32]với 88,5% bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật và 75% trả lời thấy chất lượngcuộc sống được cải thiện rõ ràng Một số tác giả phẫu thuật tạo hình cổ bàngquang bằng robot cũng cho kết quả tốt [33], [34]

1.4.2.1.Đặt cổ bàng quang niệu đạo nhân tạo

Được giới thiệu bởi Milroy vào năm 1988 [35], đoạn niệu đạo nhân tạoUroLume được sử dụng để chống lại xơ cứng cổ bàng quang Nhưng biếnchứng của phương pháp này cũng được thấy như tắc nghẽn lại do niêm mạcniệu đạo bò vào trong lòng đoạn niệu đạo tiền liệt tuyến nhân tạo, sự dichuyển của đoạn niệu đạo nhân tạo, đái máu và phẫu thuật lại thường hay xảy

ra và từ đó phương pháp này ít được tiến hành [36], [37], [38], [39]

1.4.2.2.Nội soi xẻ hoặc cắt rộng cổ bàng quang

Nội soi điều trị XHCBQ được tiến hành với nhiều các biến thể khácnhau như nội soi xẻ rộng cổ bàng quang bằng dao lạnh, dao điện đơn cựchoặc laser, cũng có thể cắt rộng hết mô xơ cổ bàng quang và niệu đạo tuyếntiền liệt bằng dao đơn cực, lưỡng cực hoặc laser

Nội soi xẻ rộng cổ bàng quang bằng dao lạnh được thực hiện với mụcđích mở rộng cổ bàng quang để có thể đưa máy soi có kích thước 24Fr quađược Tuy nhiên, nội soi xẻ cổ bàng quang bằng dao lạnh đòi hỏi điều trị phốihợp với tỷ lệ giảm đáng kể phải thực hiện thêm lần nữa Ở một nghiên cứu

trên 52 bệnh nhân có xơ hẹp cổ bàng quang, Borboroglu PG và cộng sự chothấy 42% bệnh nhân cần ít nhất 1 lần nội soi xẻ cổ bàng quang, trong khi11,2% cần nhiều hơn 2 lần [40].

Hình 1.7 Nội soi xể cổ bàng quang bằng dao lạnh

Ngoài ra nội soi xẻ cổ bàng quang cũng có thể thực hiện với dao đơncực Jocius KK năm 2002 có báo cáo thực hiện xể cổ bàng quang bằng daođiện đơn cực cho khết quả tốt chiếm 73,4% [41]

Nội soi cắt rộng cổ bàng quang cũng được thực hiện và có hiệu quả nhấtđịnh Nội soi cắt rộng cổ bàng quang được Sataa và cộng sự thực hiện và báocáo năm 2009 với 27/40 bệnh nhân được cắt rộng cổ bàng qunag và 13/40bệnh nhân được xẻ rộng cổ bàng quang bằng dao đơn cực Báo cáo cho thấy

tỷ lệ phải thực hiện lại lần 2 là 27,5% [2].

Hình 1.8 NSC mô xơ cổ bàng quang

Những năm sau này, kỹ thuật bốc hơi bằng laser holmium:yttrium–aluminum–garnet (Ho:YAG) và thulium:yttrium–aluminum–garnet

(Th:YAG) đã được sử dụng để điều trị xơ hẹp cổ bàng quang [9], [10] Ngoài

ra điều trị XHCBQ bằng dao lưỡng cực cũng ngày càng phổ biến Cắt mô xơ

cổ bàng quang sử dụng dao lưỡng cực PlasmaKinetic [11] để cắt rộng cổ bàng

quang được thực hiện Sau khi điều trị bốc hơi tuyến tiền liệt [42], nhữngbệnh nhân bị biến chứng XHCBQ được thực hiện cắt rộng cổ bàng quangbằng dao lưỡng cực luôn [43]

Biến chứng của phương pháp nội soi xẻ mở rộng cổ bàng quang điều trịXHCBQ bao gồm:

+ Chảy máu

+ Hội chứng nội soi

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu

+ Rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật (đái rỉ, đái són, khó đái)

+ Xơ hẹp cổ bàng quang tái phát

1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.5.1 Trên thế giới

Năm 2004, Ying-Huei Lee và cộng sự nghiên cứu trên 1135 BN có nộisoi cắt đốt tiền liệt tuyến theo dõi trung bình 37 tháng thấy có 9,7% BN cóbiến chứng XHCBQ [4] Một nghiên cứu khác của W Al-Singary trên 900bệnh nhân được cắt đốt tiền liệt tuyến bằng dao đơn cực, theo dõi sau 4 nămcho thấy 3,4% BN có biến chứng XHCBQ [5] Nguyên nhân của XHCBQ làrất khác nhau, liên quan đến cách thức phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệttuyến Theo hiệp hội niệu khoa châu Âu, nguy cơ XHCBQ sau phẫu thuật nộisoi qua niệu đạo điều trị tiền liệt tuyến là 4%, phẫu thuật mở là 1,8% và 0,5-14,6% là sau cắt tiền liệt tuyến toàn bộ điều trị ung thư [44] [45] Do vậy,biến chứng XHCBQ sau phẫu thuật tuyến tiền liệt là biến chứng dai dẳng haygặp Mức độ nặng của XHCBQ và triệu chứng đường tiểu dưới liên quan đến

sự lựa chọn chỉ định điều trị phẫu thuật [46]

Mục đích của điều trị XHCBQ là lập lại lưu thông bàng quang niệu đạo.Nội soi cắt xơ hẹp cổ bàng quang lần đầu tiên được mô tả bởi Sachse vào năm

1974 và đã là một kỹ thuật tiêu chuẩn cho điều trị XHCBQ sau phẫu thuậttiền liệt tuyến [47] và so sánh thấy có lợi điểm hơn phẫu thuật mở tạo hình cổbàng quang Phương pháp này ít gây sang chấn và có thể có cơ hội phẫu thuậtlại khi có tái phát cũng như tỷ lệ biến chứng ít hơn như chảy máu, huyết khốitĩnh mạch chậu, quá trình lành sẹo và tỷ lệ tái phát Những biến chứng này

liên quan đến mức độ XHCBQ và mức độ ảnh hưởng tới thành bàng quang,tình trạng của vùng tam giác cổ bàng quang.

Nghiên cứu của Jocius KK và cộng sự [41] với 67 bệnh nhân có

XHCBQ được điều trị cắt rộng cổ BQ cho kết quả tốt 73,4%

Nghiên cứu của Bogdan Geavlete (2013) [48] cho thấy thời gian nội soicắt XHCBQ trung bình là 14,9 phút, thời gian lưu thông niệu đạo là 2,1 ngày

và thời gian nằm viện trung bình là 3,3 ngày Tỷ lệ biến chứng như nhiễmtrùng tiết niệu là 2,8%, hẹp lại cần phẫu thuật là 8,5% Điểm triệu chứng(IPSS), điểm chất lượng cuộc sống (QoL), lưu lượng dòng tiểu tối đa Qmax

và thể tích nước tiểu tồn dư đều cải thiện tốt

1.5.2.Ở Việt Nam

Năm 2004, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã báo cáo nhân 1 trường hợp hẹpniệu đạo cổ bàng quang sau nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt [49] và trường hợpnày đã tái phát 06 lần

Tác giả Hà Quốc Hùng và cộng sự (2013) báo cáo điều trị xơ hẹp cổbàng quang bằng laser phóng bên cho 30 BN Trong báo cáo có 8 BN bịXHCBQ sau nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt, 5 BN đã nội soi xẻ mở rộng cổbàng quang bằng CNS trong đó có 3 BN phải phẫu thuật xẻ cổ lần thứ 3 [50].Tại Việt Nam cho đến nay vẫn còn rất ít đề tài nghiên cứu về kết quảđiều trị XHCBQ sau phẫu thuật điều trị tăng sản tiền liệt tuyến

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm những BN được chẩn đoán và phẫu thuật nộisoi điều trị XHCBQ sau phẫu thuật tiền liệt tuyến bởi những phẫu thuật viên

có kinh nghiệm tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức và được theodõi từ 1/2014 đến 1/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật nội soi điều trị XHCBQ sauphẫu thuật tiền liệt tuyến và được theo dõi trước, trong và sau mổ

- BN có ASA < 3 (vì những BN có ASA ≥ 3 chỉ có chỉ định dẫn lưubàng quang trên xương mu)

- BN có hồ sơ ghi chép đầy đủ, lưu tại phòng hồ sơ của Bệnh viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN không có hồ sơ rõ ràng, đầy đủ

- Bệnh nhân mất liên lạc, không theo dõi được

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

Quá trình trên được thực hiện có sự giám sát của các bác sỹ có kinhnghiệm của khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Việt Đức

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2014 đến tháng 1/2019

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức

2.2.3 Cỡ mẫu

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.4 Nội dung và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu

- Rối loạn tiểu tiện

- Đái buốt, đái rắt, đái máu

- Bí đái: + Có thăm dò niệu đạo bàng quang?

+ Có dẫn lưu bàng quang

- Có nguyên nhân khác

* Tiền sử

- Có điều trị nội khoa hoặc đông y trước

- Có nhiễm trùng tiết niệu, đái máu từng đợt

- Đã phẫu thuật cắt TTL cũ, đã điều trị XHCBQ trước đó?, mấy lần?thời gian tái phát?

- Xét nghiệm máu cơ bản: ure, creatinin, BC, tốc độ máu lắng, Hb, PSA

để đánh giá chức năng thận, tình trạng viêm nhiễm và nguy cơ ung thư TTL

- Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC, nitrit Nếu có nghi ngờ nhiễm khuẩnthì cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ

- Siêu âm:

Được thực hiện bằng máy siêu âm SIEMENS với đầu dò convex 5MHz và đầu dò Linear 7,5 MHz bởi các bác sỹ có kinh nghiệm tại khoa Chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Siêu âm thực hiện theo đường bụng đểxác định:

+ Tổn thương phối hợp: Sỏi BQ

Dầy thành BQGiãn đài bể thận, niệu quản+ Tồn đọng nước tiểu sau tiểu tiện: ≤ 100ml

> 100ml

2.2.4.4 Quy trình phẫu thuật

* Dụng cụ

- Dao điện monopolar công suất 300-400W

- Dàn máy nội soi của Karl Storz với nguồn sáng lạnh xenon và camera

- Máy cắt nội soi monopolar của Karl Storz có vỏ máy cỡ 26 CH có hệthống tưới rửa 2 chiều, optic 300, dao cắt hình bán nguyệt, dao đốt hình cầu.

- Can 5 lít đựng Sorbitol 3% vô khuẩn và hệ thống dây rửa; cọc truyền

để treo dịch tưới rửa ≥ 60cm so với mặt bàn phẫu thuật

- Một số dụng cụ khác: Béniqué cỡ từ 16Fr – 30Fr; sonde Foley 3 trạc

cỡ 18-22CH; Bơm thủy tinh 100ml hoặc quả bóng Ellik để bơm rửa mảnh cắt;Bơm tiêm nhựa 50ml đầu to để bơm rửa; Bơm 20mm để bơm bóng sondefoley; Túi đựng nước tiểu.

* Tư thế bệnh nhân

BN nằm theo tư thế sản phụ khoa trên bàn mổ tiết niệu có thể điều chỉnh

* Vô cảm

Gây tê tủy sống, hoặc gây mê toàn thân

* Kỹ thuật cắt nội soi

Phẫu thuật được tiến hành bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm của bệnhviện Việt Đức và áp dụng cắt rộng cổ bàng quang hết mô xơ hoặc chỉ sẻ rộng cổbàng quang ở vị trí 5 và 7 giờ tùy từng bệnh nhân cụ thể

Thăm dò bằng Benique từ cỡ nhỏ đến lớn

Đặt máy soi bàng quang đánh giá mức độ và phân loại XHCBQ

Dùng máy cát nội soi cắt xơ cổ bàng quang Có thể xẻ rãnh cổ bàng quang vị trí 5 và 7 giờ cho rộng cổ bàng quang

Cẩm máu kỹ, bơm rửa lấy mảnh gửi giải phẫu bệnh

Đặt sonde 3 trạc rửa bàng quang liên tục

2.2.4.5 Diễn biến trong quá trình phẫu thuật

- Có phải nong niệu đạo trước không?

- Đặt máy soi có dễ không? Có lạc đường không? Có tổn thương niệu đạo?

- Đặc điểm cổ BQ: Viêm?

Phân loại hẹp: Chỉ xơ hẹp cổ bàng quang

Chỉ hẹp phần niệu đạo tuyến tiền liệt

Xơ hẹp cả cổ BQ và NĐ tiền liệt tuyến

- BQ có sỏi? Thành BQ viêm dày?

- Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc đặt máy cắt đến lúc đặt sonde Foleytruyền rửa BQ Chia thành các nhóm: ≤ 10 phút

10 - 15 phút

> 15 phút

- Các tai biến xảy ra trong quá trình phẫu thuật:

+ Chảy máu (xét nghiệm Hb để xác định tình trạng mất máu)Xét nghiệm công thức máu ngay sau mổ và xác định lượng huyếtsắc tố mất bằng công thức:

A - B Trong đó: A: Lượng Hemoglobin sau mổ

B: Lượng Hemoglobin trước mổChia làm 2 nhóm: ≤ 15g

> 15 g

+ Thủng vỏ TTL

+ Thủng BQ

+ Cắt qua ụ núi

2.2.4.6 Diễn biến hậu phẫu

- Toàn trạng: Mạch, huyết áp có thay đổi?

- Tắc sonde truyền rửa sau mổ do máu cục

- Thời gian lưu sonde Foley: 3-7 ngày

+ Chảy máu: đái máu toàn bãi, cuối bãi hay tái diễn, điều trị nộikhoa có kết quả không.

+ Nhiễm khuẩn: sốt, đái đục, sưng đau tinh hoàn, viêm loét miệngsáo, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ, điều trị nội khoa có kết quả không?

+ Đái rỉ: tự nhiên hay gắng sức, điều trị nội khoa có kết quả không?+ Đái khó, còn rối loạn tiểu tiện: Đái buốt, dắt, đái không hết bãi,đái nhiều lần có triệu chứng kích thích (muốn đi tiểu ngay sau khi hết bãi)

2.2.4.7 Đánh giá kết quả sớm sau mổ

* Phân loại kết quả sớm sau mổ

Theo tiêu chuẩn của Nguyễn Bửu Triều 1985 [51]:

- Kết quả tốt:

Bệnh nhân đái dễ, chủ động, tia nước tiểu mạnh, nước tiểu trong

Cấy vi khuẩn niệu âm tính, không còn nước tiểu tồn dư sau đi tiểu.Lưu lượng dòng tiểu tối đa trên 10ml/s

- Kết quả trung bình:

Bệnh nhân đái dễ, nước tiểu còn có máu ở mức đại thể

Còn tồn đọng nước tiểu sau đi tiểu với số lượng < 100ml

Lưu lượng dòng tiểu tối đa từ 10-5ml/s

2.2.4.8 Kiểm tra lại sau khi ra viện

BN được kiểm tra sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng và từ 24đến 60 tháng bằng cách gửi thư mời hoặc gọi điện thoại cho BN đến khám lại

và kết quả được tính cho đến lần cuối cùng được khám

* Đánh giá biến chứng muộn

- Tình trạng toàn thân và tiểu tiện có biểu hiện nhiễm khuẩn niệu không:

+ Có đợt sốt cao rét run hoặc đái đục, viêm đau tinh hoàn không?+ Xét nghiệm máu: BC cao, VSS tăng?

+ Xét nghiệm nước tiểu có HC, BC, nitrit, cấy có vi khuẩn không?

- Đái rỉ: mức độ đái rỉ từng đợt, từng lúc hay liên tục

- Đái khó: tia nhỏ, đái lâu, phải dặn đái, có hẹp niệu đạo không, có phảinong niệu đạo không, có phải đặt sonde niệu đạo – BQ không? Soi niệu đạo

BQ có xơ cổ BQ tái phát không? Siêu âm có sỏi BQ, túi thừa BQ không?

* Đánh giá kết quả lâu dài sau CNS

- Kết quả tốt:

+ Điểm IPSS từ 0 – 7 điểm Điểm chất lượng sống từ 0 – 2 điểm+ Bệnh nhân đái dễ, chủ động Không còn nước tiểu tồn đọngsau đi tiểu

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa > 10ml/s

-Kết quả trung bình

+ Điểm IPSS từ 8 – 19 điểm Điểm chất lượng sống từ 3 – 4 điểm+ Bệnh nhân đái dễ, đái rỉ khi gắng sức hoặc thay đổi tư thế.Nước tiểu tồn đọng sau đi tiểu < 100ml

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa từ 10 - 5ml/s

- Kết quả xấu

+ Điểm IPSS từ 20 – 35 điểm Điểm chất lượng sống từ 5 – 6 điểm+ Bệnh nhân đái khó, đái rỉ liên tục Nước tiểu tồn đọng sau đitiểu > 100ml

+ Lưu lượng dòng tiểu tối đa < 5ml/s

2.2.4.9 Nghiên cứu các mối liên quan

Liên quan giữa loại XHCBQ với thời gian phẫu thuật

Liên quan giữa loại XKCBQ với kết quả sớm sau phẫu thuật

Liên quan giữa loại XHCBQ với thời gian tái phát

Liên quan giữa loại XHCBQ với số lần tái phát

2.2.5 Xử lý số liệu

- Thu thập số liệu được thực hiện theo một mẫu bệnh án thống nhất có

đủ các chỉ tiêu nghiên cứu cho từng BN

- Số liệu thu thập được được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

2.2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

Phải được sự đồng ý của bệnh nhân, Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kếhoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức

Giữ gìn an toàn hồ sơ, bảo quản tốt hồ sơ

Đảm bảo giữ bí mật các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng như cácthông tin khác của bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích cung cấp thêm thông tin tổng quát về kếtquả điều trị phẫu thuật nội soi cắt hoặc xẻ cổ bàng quang trong điều trịXHCBQ cho các bác sỹ để từ đó nâng cao chất lượng điều trị bệnh trên, chứkhông nhằm bất cứ mục đích nào khác

Rối loạn tiểu tiện

Đái buốt, đái dắt, đái máu

Bí đái Phải đặt thông niệu đạo

Phải mở thông BQNguyên nhân khác

Tổng số

Nhận xét: