KẾT QUẢ điều TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT nội SOI QUA ĐƯỜNG NIỆU đạo BẰNG LASER THULIUM

PTV : Phẫu thuật viênQmax : Lưu lượng đỉnh TC-ĐTND : Triệu chứng đường tiết niệu dưới TH : Trường hợp Tm:YAG : Thulium: ytrium-aluminium-garnet TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh TSLT-TTL :

LÊ DUY TUẤN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¡NG SINH LµNH

TÝNH TUYÕN TIÒN LIÖT NéI SOI QUA §¦êNG

NIÖU §¹O B»NG LASER THULIUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DUY TUẤN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¡NG SINH LµNH

TÝNH TUYÕN TIÒN LIÖT NéI SOI QUA §¦êNG

NIÖU §¹O B»NG LASER THULIUM

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn tới:

Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, Các thầy, các cô trong Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong những năm tháng học tập dưới mái trường.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng, các thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thiện luận văn.

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Hiếu Học và TS Nguyễn Minh Tuấn, hai người thầy đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, trực tiếp giúp đỡ tôi trong suốt quá tình học tập, làm việc và thực hiện nghiên cứu này.

Con xin cảm ơn Cha mẹ kính yêu, những người đã sinh thành, dưỡng dục và hy sinh cả cuộc đời mình cho con trong cuộc sống và sự nghiệp.

Xin cảm ơn những người thân thương, các bạn đồng nghiệp, tập thể các bác sỹ lớp Cao học Ngoại khóa 25, 26 trường Đại học Y Hà Nội Cảm ơn những người đã tận tình giúp đỡ tôi trong giai đoạn đáng ghi nhớ nhất.

Lê Duy Tuấn

Tôi là Lê Duy Tuấn, học viên lớp cao học Ngoại khoa khóa 26 Trường

Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Trần Hiếu Học và TS.Nguyễn Minh Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận văn

Lê Duy Tuấn

PTV : Phẫu thuật viên

Qmax : Lưu lượng đỉnh

TC-ĐTND : Triệu chứng đường tiết niệu dưới

TH : Trường hợp

Tm:YAG : Thulium: ytrium-aluminium-garnet

TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh

TSLT-TTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TTL : Tuyến tiền liệt

AUA American Urology Association

Hội tiết niệu Hoa KỳASA American Sociaty of Anesthesiologist

Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa KỳContinous wave mode Chế độ phát sóng liên tục

Diode Bán dẫn

EAU European Association of Urology

Hội tiết niệu Châu ÂuESBL Extended Spectrum Beta-Lactamase

Beta lactamase mở rộngElectron Điện tử tích điện âm

End-firing fiber Đầu tận dây tia

Green light LASER LASER ánh sáng xanh

High energy Năng lượng cao

Holmium YAG LASER holmium

HoLAP Holmium LASER ablation of the Prostate

Cắt bỏ tuyến tiền liệt bằng LASER HolmiumHoLRP Holmium LASER Resection of the Prostate

Cắt đốt TTL bằng LASER HolmiumHoLEP Holmium LASER Enucleation of the Prostate

Bóc TTL bằng LASER HolmiumIPSS International Prostate Symptom Score

Thang điểm quốc tế về triệu chứng TTL

KTP:YAG LASER KTP

LUTS Triệu chứng đường tiết niệu dưới

Neutron Hạt trung hòa điện

PSA Prostatic Specific Antigen

Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt

Thể tích nước tiểu tồn dưPulsed wave mode Chế độ phát sóng từng đợt

Proton Hạt nhân nguyên tử tích điện dương

Chất lượng cuộc sống

Radio frequency Tần số sóng vô tuyến

Right-angle LASER Dây dẫn truyền LASER

Semiconductor diode LASER LASER bán dẫn

ThuLEP Thulium LASER Enucleation of the Prostate

Bóc bướu tiền liệt tuyến bằng LASER ThuliumThuVEP ThuliumVaporization Enucleation of the Prostate

Bốc hơi bóc nhân TTL bằng LASER ThuliumThuVARP Thulium Vaporization Resection of the Prostate

Bốc hơi cắt đốt TTL bằng LASER Thulium

TURP Transurethral Resection of the Prostate

Cắt đốt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạoTURis Transuethral resection of the prostate in saline

Cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo sử dụng daolưỡng cực trong môi trường nước muối sinh lýTUIP Transurethral Incision of the Prosstate

Xẻ tuyến tiền liệt qua đường niệu đạoTUNA Transurethral Needle Ablation

Đốt TTL bằng kim qua đường niệu đạoTUMT Transurethral Microwave Thermotherapy

Đốt TTL bằng vi sóng qua đường niệu đạoVaporization Bốc hơi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 3

1.1.1 Hình thể ngoài 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng của tuyến tiền liệt: 4

1.1.3 Mạch máu, thần kinh 6

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh 8

1.1.5 Biến chứng của TSLTTTL 10

1.2 Các thăm khám chẩn đoán thường dùng trong bệnh TSLTTTL 10

1.2.1 Điểm số triệu chứng 10

1.2.2 Thăm khám thực thể: 11

1.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng 11

1.3 Các phương pháp điều trị TSLTTTL 15

1.3.1 Theo dõi - chờ đợi 15

1.3.2 Điều trị nội khoa 15

1.3.3 Điều trị can thiệp ngoại khoa 15

1.4 Tổng quan về LASER và LASER THULIUM: YTTRIUMALUMINIUM -GARNET 17

1.4.1 Lịch sử 17

1.4.2 Nguyên lý LASER 18

1.4.3 Cấu tạo máy phát tia LASER 18

1.4.4 Đặc điểm của tia LASER 19

1.4.5 Những đặc điểm của tia LASER Tm:YAG 19

1.5 Tình hình nghiên cứu về điều trị TSTTL bằng laser trên thế giới và trong nước 20

1.5.1 Trên thế giới 20

1.5.2 Trong nước 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.3 Cỡ mẫu 25

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.3.1 Mục tiêu 1 25

2.3.2 Mục tiêu 2 28

2.4 Phương pháp thu nhận,thống kê, xử lý số liệu 31

2.5 Sai số và cách khắc phục 31

2.6 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TSLTTTL được điều trị bằng laser Thulium 33

3.1.1 Đặc điểm chung 33

3.1.2 Đặc điểm kết quả cận lâm sàng 39

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong và sau quá trình điều trị 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được theo dõi sau điều trị 46

3.2.1 Đặc điểm về thang điểm IPSS 46

3.2.2 Đặc điểm về thang điểm chất lượng cuộc sống 47

3.2.3 Thể tích tuyến tiền liệt sau phẫu thuật 49

3.2.4 Qmax sau phẫu thuật 50

3.2.5 Thể tích nước tiểu tồn dư 51

3.2.6 Các biến chứng muộn 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng laser Thulium 54

4.1.1 Tuổi của bệnh nhân 54

4.1.2 Thời gian mắc bệnh và các biến chứng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 55

4.1.5 Chỉ số PSA huyết thanh 59

4.1.6 Thể tích tuyến tiền liệt, thể tích nước tiểu tồn dư (NTTD), lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax), giai đoạn bệnh trước khi điều trị 61

4.1.7 Tình trạng bàng quang và tuyến tiền liệt trong phẫu thuật 64

4.2 Kết quả điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo bằng laser Thulium 65

4.2.1 Thời gian phẫu thuật 65

4.2.2 Các xét nghiệm công thức máu và điện giải đồ trước và ngay sau điều trị 66

4.2.3 Các tai biến trong phẫu thuật 67

4.2.4 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 69

4.2.5 Thời gian lưu sonde tiểu và thời gian nằm viện 71

4.2.6 Các biến chứng muộn 72

4.2.7 Kết quả phẫu thuật sau 1 tháng và 12 tháng 74

4.2.7.1 Thang điểm quốc tế về triệu chứng cơ năng tuyến tiền liệt IPSS74 4.2.7.2 Thang điểm chất lượng sống với triệu chứng đường tiểu dưới (QoL) trước và sau điều trị 76

4.2.7.3 Thể tích tuyến tiền liệt 77

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Các bệnh lý phối hợp 35

Bảng 3.2 Phân loại sức khỏe theo thang điểm ASA 35

Bảng 3.3 Đặc điểm rối loạn tiểu tiện trước khi điều trị 36

Bảng 3.4 Đặc điểm rối loạn tiểu tiện với nhóm tuổi 36

Bảng 3.5 Phân loại mức độ rối loạn tiểu tiện trước điều trị 37

Bảng 3.6 Thang điểm chất lượng cuộc sống với đường tiểu dưới QoL 37

Bảng 3.7 Thang điểm chất lượng cuộc sống QoL với nhóm tuổi 38

Bảng 3.8 Đặc điểm thực thể khi thăm khám lâm sàng 38

Bảng 3.9 Phân loại mức độ TPSA 39

Bảng 3.10 Phân loại tỷ lệ FPSA/TPSA 39

Bảng 3.11 Phân loại mức độ thể tích TTL 40

Bảng 2.12 Mối tương quan giữa thể tích TTL và PSA 40

Bảng 3.13 Thể tích nước tiểu tồn dư theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.14 Lưu lượng đỉnh dòng tiểu theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.15 Tỷ lệ giai đoạn bệnh 42

Bảng 3.16 Tình trạng bàng quang trong phẫu thuật 42

Bảng 3.17 Tình trạng tăng sinh các thùy của tuyến tiền liệt 43

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thể tích khối u và thời gian phẫu thuật 43

Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm CTM trước và sau phẫu thuật 44

Bảng 3.20 Các biến chứng sớm của phẫu thuật 45

Bảng 3.21 Phân bố thời gian nằm viện sau phẫu thuật 45

Bảng 3.22 Đặc điểm rối loạn tiểu tiện trước và sau khi điều trị 46

Bảng 3.23 Đặc điểm thang điểm rối lọan tiểu tiện IPSS sau 1 tháng 46

Bảng 3.24 Đặc điểm thang điểm rối loạn tiểu tiện IPSS sau 12 tháng 47

Bảng 3.26 Bảng thang điểm chất lượng cuộc sống trước và sau 1 tháng và

sau 12 tháng điều trị 47

Bảng 3.27 Đặc điểm thang điểm chất lượng cuộc sống (QoL) sau 1 tháng, sau 12 tháng 48

Bảng 3.28 Chất lượng cuộc sống giữa các nhóm tuổi 48

Bảng 3.29 Thể tích tuyến tiền liệt trước và sau phẫu thuật 49

Bảng 3.30 Qmax trước và sau phẫu thuật 50

Bảng 3.31 Thể tích nước tiểu tồn dư 51

Bảng 3.32 Các biến chứng sau phẫu thuật 52

Bảng 3.33 Mức độ rối loạn cương dương trước, sau 1 tháng và 12 tháng 52 Bảng 3.34 Phân bố mức độ rối loạn cương dương trước phẫu thuật, sau 1 tháng và sau 12 tháng 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ điều trị nội 34

Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa thể tích TTL và thể tích NTTD trước phẫu thuật 41

Hình 1.1 Hình cắt đứng dọc giữa, thể hiện mối quan hệ TTL với các cấu

trúc trong khung chậu 4

Hình 1.2 Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal 6

Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt 7

Hình 1.4 Hệ thống tĩnh mạch tuyến tiền liệt và vùng chậu 7

Hình 1.5 Cấu tạo cơ bản và cơ chế hoạt động của laser 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia TSLTTTL) là bệnh hay gặp ở nam giới cao tuổi Do chất lượng cuộc sốngngày càng được nâng cao nên tuổi thọ được tăng lên kèm theo đó tỷ lệ pháthiện bệnh được tăng lên Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi đạt tới 86% ở lứatuổi 81-90 Ở Việt Nam theo điều tra dịch tễ của Trần Đức Thọ và cộng sự tiếnhành trên cả 3 miền Bắc, Trung, Nam năm 2001 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là63,8% ở nam giới trên 50 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo nhóm tuổi cao [1], [2]

-TSLTTTL gây ra các rối loạn tiểu tiện và các biến chứng ảnh hưởng tớichất lượng sống của bệnh nhân Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trịbệnh như điều trị nội khoa, nút mạch, phẫu thuật Tại châu Âu và châu MỹTSLTTTL là bệnh có số lượng phẫu thuật nhiều thứ hai ở những bệnh nhânlớn tuổi Trong đó phẫu thuật nội soi cắt u phì đại tiền liệt tuyến qua đườngniệu đạo (Trasurethral Resection Prostate - TURP) được coi là tiêu chuẩnvàng điều trị ngoại khoa phẫu thuật cắt u, giảm thiểu nhiều tai biến nguyhiểm Tuy nhiên vẫn còn đó những biến chứng trong và sau mổ gây khó chịucho bệnh nhân hoặc những bệnh nhân mắc bệnh kèm theo có thể gây khókhăn cho quá trình can thiệp

Nhằm khắc phục những hạn chế nói trên từ những năm 80 của thế kỷ

20 nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu áp dụng các thiết bị sử dụng tiaLASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: khuếchđại ánh sáng bằng phát xạ kích thích) để điều trị TSLTTTL Các kỹ thuật sửdụng năng lượng laser khác nhau về nguồn phát tia, bước sóng, công suất pháttia, nguyên lý dẫn truyền Các nghiên cứu cho thấy laser có hiệu quả tốt trongđiều trị TSLTTTL trên các mặt sau: Là can thiệp ít xâm lấn, cầm máu tốt,giảm thiểu nhiều tai biến và biến chứng nặng, giảm thiểu thời gian nằm viện,

phù hợp với nhiều bệnh nhân lớn tuổi mắc bệnh lý đi kèm [3], [4], [5], [6].Với những ưu điểm trên tuy nhiên kỹ thuật này mới được áp dụng mấy nămgần đây và chưa có những nghiên cứu mang tính hệ thống tại Việt Nam nên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị tăng sinh lành tính

tuyến tiền liệt nội soi qua đường niệu đạo bằng laser Thulium” với hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1.1.1 Hình thể ngoài

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến sinh dục phụ ở nam giới, ở ngườitrưởng thành TTL nặng khoảng 20g, màu trắng ngà, hình dạng giống hìnhtháp đảo ngược hay hình quả lê, đỉnh ở dưới và đáy ở trên liên tục với cổ bàngquang gồm các góc tù:

- Mặt trước hơi phẳng hoặc lồi ở mặt ngang hướng về trước và hơi lên trên

- Mặt sau chúc về phía dưới và ra trước, lồi có rãnh để ngăn cách với 2thùy bên rất rõ ở phía trên

- Hai mặt bên lồi

- Mặt đáy phía trên có gờ ngang, mép trước ống dẫn tinh chia ra làm 2 sườn: + Sườn phía trước hoặc bàng quang chạy chéo xuống dưới và ra trước

có lỗ niệu đạo trong chạy qua, bao quanh nó là cơ thắt vân

+ Sườn phía sau hay còn gọi là túi tinh chạy xuống dưới và ra sau chiahai phần bởi vết đứt chạy ngang ở sau cong lõm ra trước, ở đó các ống túi tinh

đổ vào các ống dẫn tinh hợp thành ống xuất tinh Chỗ lõm đó bao gồm: Ởphía trước là mép trước các ống dẫn tin, phía sau là một gờ ngang là mép saucủa ống dẫn tinh chạy ở giữa là rãnh giữa của TTL

+ Đỉnh ở dưới hay còn gọi mỏm TTL có niệu đạo chạy ra ở mặt sau.+ TTL nằm ở mặt sau xương mu, mặt sau TTL liên quan với túi tinh vàống dẫn tinh và ngăn cánh với trực tràng bởi cân Denonvillier, cân này có 2lớp dính vào nhau (lá trước và lá sau) trải dài từ túi cùng Douglas tới nhân xơcủa tầng sinh môn

Hình 1.1 Hình cắt đứng dọc giữa, thể hiện mối quan hệ TTL với các cấu

trúc trong khung chậu [11].

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng của tuyến tiền liệt:

Mc Neal chia TTL thành 5 vùng khác nhau có ý nghĩa riêng biệt nhau vềhình thái, chức năng, cũng như bệnh lý: vùng mô đệm sợi-cơ trước, vùng

ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp, vùng quanh niệu đạo Mỗi vùng

tiếp xúc với một phần nhất định của niệu đạo tuyến tiền liệt, là mốc giải phẫu

để xuất phát từ đó mà những vùng khác nhau có thể được xác định, mỗi vùng

có cấu trúc và xu hướng mắc bệnh lý khác nhau Chìa khóa của cách chia này

là vị trí niệu đạo gập góc 35°chia đoạn niệu đạo TTL thành hai nửa bằng nhau

là đoạn gần và đoạn xa Ụ núi là một phần của đoạn niệu đạo xa và là chỗphình ra tại vị trí niệu đạo gập góc

+ Vùng mô đệm sợi – cơ phía trước: Mô đệm xơ cơ phía trước là một lớpdày phủ toàn bộ mặt trước của TTL, gồm các thớ cơ trơn bao quanh niệu đạogần chỗ thắt hẹp lại ở cổ bàng quang, đan nhập với những thớ cơ của cơ thắttrong và lớp cơ bàng quang, nơi mà chúng bắt nguồn Mô đệm xơ -cơ chiếm mộtphần ba tổng khối lượng của TTL nhưng không chứa các mô tuyến

+ Vùng ngoại vi: chiếm khoảng 70% thể tích của TTL bình thường, làvùng TTL bao lấy vùng chuyển tiếp và vùng trung tâm tại phần đáy tuyến vàphần TTL xung quanh đoạn niệu đạo xa Khoảng 70-75% carcinoma tuyếncủa TTL xảy ra ở vùng này và đây cũng là vị trí hay có tân sinh trong thượng

mô, ngoài ra viêm mạn tính TTL, tuyến teo đét cũng thường gặp tại đây, tăngsản lành tính ít gặp ở vùng này

+ Vùng trung tâm: chiếm khoảng 25% thể tích TTL bình thường, códạng hình nón đảo ngược, ôm lấy hai ống dẫn tinh và trải dài từ đáy đến đỉnhcủa TTL tại vị trí ụ núi Các ống vùng trung tâm đổ vào chỗ lồi của ụ núi, gầnvới lỗ của ống phóng tinh Khi có tăng sản lành tính tại vùng này thường gâyche lấp đường ra và cản trở lưu thông của niệu đạo Khoảng 10% carcinomatuyến của TTL xảy ra tại vùng này

+ Vùng chuyển tiếp: chiếm khoảng 5% thể tích tuyến tiền liệt bìnhthường, nằm xung quanh đoạn niệu đạo gần, gồm hai thùy nhỏ nằm hai bênniệu đạo Các ống dẫn vùng chuyển tiếp đổ vào thành sau bên của niệu đạo,gần với góc niệu đạo TSLTTTL chủ yếu xảy ra ở vùng này, vì liên quan mậtthiết với niệu đạo nên khi có tăng sản sẽ làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại vàcong dẫn đến cản trở lưu thông Carcinoma tuyến của TTL tại vùng này chiếmkhoảng 15-20% Vì liên quan trực tiếp đến niệu đạo nên lý giải hiện tượng

chèn ép niệu đạo trong bệnh TSLTTTL.

+ Vỏ bao TTL: không phải là vỏ bao thật, được hình thành do sự dày lêncủa mô đệm sợi - cơ của vùng ngoại vi Vỏ bao phủ hầu hết mặt sau bên củaTTL Những nang tuyến tận cùng của vùng ngoại vi và vùng trung tâm có thể

ra đến tận lớp vỏ bao này, trong khi những nang tuyến tận cùng của vùngchuyển tiếp thì lại vùi vào trong vùng mô đệm sợi cơ phía trước [7],[8]

Hình 1.2 Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal [8]

1.1.3 Mạch máu, thần kinh

* Động mạch:

Tuyến tiền liệt được nuôi bỏi các nhánh của động mạch chậu trong, bao gồm:

- Động mạch sinh dục bàng quang: Bắt nguồn từ nhánh trước của độngmạch chậu trong chạy ở hố chậu xuống dưới ra trước và vào trong, phân chia

ra các nhanh

- Động mạch túi tinh, thừng tinh, chạy trong lớp cân Denonvilliers đểphân nhánh vào túi tinh và phần cuối của ống dẫn tinh và chỉ một phần chotuyến tiền liệt

+ Một nhánh chạy trong rãnh bàng quang- tiền liệt tuyến phân nhánhcho bàng quang

+ Một nhánh chính chạy vào tiền liệt tuyến ở phía dưới và trong gócsau ngoài tiền liệt tuyến

- Động mạch trực tràng giữa cho nhánh ở nền bàng quang, các túi tinh vàmặt sau tuyến tiền liệt

Hình 1.3 Động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt [9]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh: Cho tới nay nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng và

có nhiều giả thuyết khác nhau, tuy nhiên phần lớn các tác giả đều thừa nhậnrằng testosterone có vai trò quyết định trong cơ chế bệnh sinh của TSLTTLT

- Cơ chế của nội tiết tố nam đối với TLT:

Testosterone được sản xuất từ tế bào Leidig của tinh hoàn và một phần rấtnhỏ từ tuyến thượng thận Testostenone tự do không gây ra TSLTTLT nhưngdưới tác dụng của 5–reductase chuyển thành DTH (Dihydrotestosterone) DTHkết hợp với các thụ thể androgen trong nhân tế bào và thông tin gene chuyểnmệnh lệnh tăng trưởng và biệt hóa tế bào

- Vai trò của nội tiết tố nữ:

Estrogen có rất ít ở nam giới (khoảng 100ng/l), từ tuần thứ 20 của bàothai, estrogen của người mẹ và của nhau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóacủa TLT trong bào thai Các chất nội tiết tố nữ kích thích trực tiếp tới sự pháttriển của TLT đồng thời có tác động hiệp đồng với nội tiết tố nam

- Tuổi cao, bắt đầu từ tuổi 45 trở lên có sự mất cân bằng giữa estrogen vàtestosterol, testosterone trong máu giảm dần trong khi estrogene lại tăng lên,làm tăng tỉ lệ các thụ thể đối với androgene, cùng với các yếu tố tăng trưởng(Fibroblast Growth Factor) đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân bệnh

 Sinh lý bệnh:

Bệnh TSLTTTL phát triển qua các giai đoạn: (1) giai đoạn tổn thương

trên vi thể (tương ứng với thuật ngữ: tăng sinh lành tính TTL-Benign prostatic hyperplasia-BPH): được chẩn đoán thông qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.

Đặc trưng về phương diện giải phẫu bệnh lý là sự tăng sinh lành tính của

tế bào cơ, tổ chức liên kết và/hoặc tế bào tuyến);(2) giai đoạn tổn thương về đại

thể, các nhân bệnh phát triển to lên ở giai đoạn vi thể sang đại thể làm cho tuyến

tiền liệt to lên về thể tích (tương ứng với thuật ngữ: tuyến tiền liệt lớn lành

tính-Benign prostatic enlargement- BPE: khi thể tích TTL >25ml); (3) giai đoạn TSLTTTL có triệu chứng lâm sàng (tương ứng với thuật ngữ: tắcnghẽn do tuyến tiền liệt lành tính -Benign prostatic obstruction-BPO: xảy ra bởi sự chèn ép niệu đạo do tăng sinh lành tính TTL hoặc do TTL lớn lành tính) [10],[11].

TSLTTTL là nguyên nhân thường gặp nhất gây hội chứng đường niệudưới Khi TTL tăng sản gây chèn ép niệu đạo và cổ bàng quang trong đó vùngchuyển tiếp tăng thể tích làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cảntrở lưu thông và/hoặc vùng trung tâm tăng sản gây che lấp đường ra và cản trởlưu thông của niệu đạo (gây ra tắc nghẽn cơ học cản trở đường ra niệu đạo và

cổ bàng quang) TTL bao gồm nhiều sợi cơ trơn, collagen và mô tuyến.Những sợi cơ trơn trong mô và trong bao tuyến tiền liệt và cổ bàng quangchịu sự điều khiển của hệ adrenergic và hệ cholinergic đặc biệt là alpha1adrenergic Khi có sự thay đổi tỷ lệ giữa các sợi cơ trơn, collagen và mô tuyến

sẽ gây ra kích thích hệ thần kinh giao cảm adrenergic gây co thắt cơ dẫn đếngây tắc nghẽn động học cản trở đường ra niệu đạo và cổ bàng quang Chínhtắc nghẽn đường ra bàng quang (bao gồm tắc nghẽn cơ học và/hoặc tắc nghẽnđộng học) đã làm cho co bóp của bàng quang không ổn định, dẫn đến pháttriển quá sản, phì đại và lắng đọng collagen của bàng quang Giai đoạn muộnhơn dẫn đến tận cùng thần kinh ở cơ giảm, các sợi cơ bàng quang biến đổi thànhcác sợi tạo keo, thành bàng quang giãn mỏng mất trương lực, dẫn đến bàngquang mất đi phản xạ tống nước tiểu bình thường và giảm đi sự đàn hồi của môbàng quang Các yếu tố cản trở đường ra niệu đạo và/hoặc suy giảm co bóp củabàng quang sẽ gây nên các rối loạn tiểu tiện và các biến chứng [11]

- Các nghiên cứu về tần suất mắc bệnh tại Việt Nam tương tự như cácbáo cáo nước ngoài, cho thấy tỷ lệ bệnh TSLTTTL khoảng 60% nam giới trên

50 tuổi, tỷ lệ tăng dần theo tuổi đạt đỉnh 88% ở lứa tuổi trên 90 Trong đó tỷ lệ

có triệu chứng rối loạn tiểu tiện từ vừa đến nặng có thể xảy ra ở 13% đến 56%nam giới trên 70 tuổi sinh của TSLTTTL [13], [14], [15]

1.2 Các thăm khám chẩn đoán thường dùng trong bệnh TSLTTTL

1.2.1 Điểm số triệu chứng

 Thang điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (phụ lục 1) (IPSS

International Prostate Symptom Score) với 7 câu hỏi được khuyến cáo sửdụng và trở thành một tiêu chuẩn quốc tế đã được chứng minh là phản ánhchính xác toàn bộ các triệu chứng cơ năng rối loạn tiểu tiện của bệnh nhân

trong tháng trước Thang điểm này trở thành một thông số dùng để theo dõi

sự thay đổi của triệu chứng qua thời gian hoặc sau một can thiệp Đánh giá độnặng của triệu chứng bằng thang điểm IPSS là một phần quan trọng của đánhgiá ban đầu có giá trị rất lớn trong việc chỉ định điều trị, tiên đoán và theo dõi

sự đáp ứng với điều trị

Bảng điểm giúp đánh giá mối liên quan giữa TCĐTND với TSLTTTL.Theo qui định của CIC, qua điểm số, BN được phân thành 3 mức độ đánh giátriệu chứng, kèm theo là hướng xử trí:

- Từ 0 đến 7 điểm: triệu chứng nhẹ, được khuyến cáo là nên chờ đợi vàtheo dõi

- Từ 8 đến 19 điểm: triệu chứng trung bình, nên đánh giá thêm bằng cácxét nghiệm chuyên sâu, xem xét tiến hành điều trị

- Từ 20 đến 35 điểm: triệu chứng nặng, nên chỉ định cho điều trị ngoại khoa

 Bảng điểm về chất lượng cuộc sống (QoL) (phụ lục 2): Sự ảnh hưởng

của TCĐTND đến chất lượng cuộc sống được đánh giá bằng 1 câu hỏi Về ýnghĩa thì câu hỏi này đánh giá sức chịu đựng của BN với triệu chứng hơn làđánh giá chất lượng cuộc sống Câu hỏi này được xem như câu hỏi số 8 đượcCIC đề nghị thêm vào bảng đánh giá triệu chứng AUA-7 nhằm đại lượng hóađánh giá chất lượng cuộc sống QoL [1], [18]

 Nhật ký đi tiểu: giải thích và hướng dẫn cho BN đánh vào phiếu theodõi tình trạng đi tiểu để đánh giá một cách tổng thể tình trạng đi tiểu của BN.Nhật ký đi tiểu nên được theo dõi tối thiểu 2 ngày

1.2.2 Thăm khám thực thể:

 Khám hệ tiết niệu: khám thận, khám cầu BQ, đặc biệt để xác định bí

tiểu mạn, khám bộ phận sinh dục ngoài như qui đầu, miệng lỗ sáo

1.2.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)

Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (PSA-prostatic specifficantigen) là một protein mang tính kháng nguyên được các tế bào biểu mô chế

tiết TTL tiết ra và được bài tiết vào các ống vi quản tuyến, sau đó phần lớn đổvào tinh dịch qua ống dẫn tinh, phần nhỏ tiết vào huyết thanh và dịch bạchhuyết PSA tăng trong ung thư TTL, tăng sinh lành tính TTL, viêm TTL, sau

các thủ thuật (soi bàng quang, đặt thông niệu đạo, xoa bóp TTL, sau sinh thiết TTL trong vòng 4 tuần, sau xuất tinh trong vòng 48h ) PSA giảm

khoảng 50% khi dùng thuốc ức chế 5alpha- reductase với thời gian dùng liêntục trên 6 tháng [21], [22], [23]

Hiện còn nhiều tranh cãi về ngưỡng PSA huyết thanh trong việc xácđịnh tăng sinh lành tính TTL hay ung thư TTL Wright và cộng sự (2002) thấyngưỡng PSA  4ng/ml giúp phát hiện nhiều trường hợp ung thư hơn nhưnglàm gia tăng các trường hợp sinh thiết không cần thiết Carter (1999) thấyrằng mức PSA= 4ng/ml nên được sử dụng làm mốc để tầm soát ung thư TTL.Ngoài ra PSA còn giúp theo dõi tiến triển của bệnh [24], [25], [26]

 Siêu âm tuyến tiền liệt và đo thể tích nước tiểu tồn dư:

Mục đích để đánh giá kích thước, hình dạng và quan sát mô TTL Cácphương pháp hiện hay dùng: siêu âm TTL qua thành bụng, siêu âm TTL đầu

dò trực tràng Trong thực hành lâm sàng thì phương pháp siêu âm TTL bằngđầu dò trực tràng là lý tưởng vì nhiều nghiên cứu cho thấy độ chính xác trongđánh giá thể tích và hình thể TTL, giá thành vừa phải và có thể tiến hành sinhthiết vùng nghi ngờ ung thư dưới hướng dẫn của siêu âm Công thức tính thểtích TTL hiện nay được chấp nhận rộng rãi: thể tích TTL (cm3)= chiều dày xchiều rộng x chiều cao x 0,52; và 1 cm3 thể tích tương đương 1gram tuyến.Nhiều nghiên cứu lâm sàng chứng minh rằng kích thước tuyến tiền liệt được

đo bằng phương pháp siêu âm là một yếu tố tiên lượng kết quả điều trị và gợi

ý phương pháp điều trị Ngoài ra siêu âm giúp khảo sát toàn bộ hệ thống tiếtniệu [1], [26]

Đo thể tích nước tiểu tồn dư (NTTD) trên siêu âm là phương pháp đơngiản, chính xác và không xâm lấn, tuy nhiên có sự biến thiên rất lớn giữa cáclần đo trên cùng một bệnh nhân Các nghiên cứu nhận thấy những thể tíchNTTD lớn (trên 200ml) chứng tỏ có sự rối loạn chức năng bàng quang và dựbáo không đáp ứng thuận lợi với điều trị Hiện chưa có một ngưỡng cụ thểlượng NTTD cho quyết định điều trị Thể tích NTTD trên siêu âm < 30mlđược coi là bình thường [26].

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Chụp cắt lớp vi tính và cộng

hưởng từ giá trị cao trong xác định khối lượng TTL, đánh giá các bệnh lý kếthợp như ung thư bàng quang, biến chứng của bệnh TSLTTTL (giãn đài bểthận, giãn niệu quản, sỏi bàng quang) Cộng hưởng từ với máy từ lực cao còn

có khả năng xác định khối bất thường trong tuyến khi mà vỏ bao tuyến vẫncòn nguyên vẹn và cho những hình ảnh theo không gian ba chiều, cùng vớixét nghiệm PSA huyết thanh và thăm khám khác giúp định hướng sinh thiếtđúng mục tiêu, đặc biệt các tổn thương nhỏ ở vị trí khó làm tăng thêm khảnăng tầm soát ung thư tuyến tiền liệt và định hướng cho chỉ định sinh thiết lặplại [27], [28], [29]

 Khảo sát lưu lượng dòng tiểu và niệu động học:

Đo lưu lượng dòng tiểu nên được tiến hành như một xét nghiệm thườngquy ở phần lớn bệnh nhân bị TSLTTTL Phương pháp này chỉ có giá trị chẩnđoán tắc nghẽn khi lượng nước tiểu mỗi lần đi được ≥ 150ml Thông số quantrọng nhất là lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax), nó gợi ý xác suất tắc nghẽn Lưulượng đỉnh dòng tiểu >15ml/giây gợi ý chưa tắc nghẽn, giá trị từ 10-15ml/giây làtắc nghẽn trung bình, giá trị < 10ml/s là tắc nghẽn nặng [19], [28], [30]

Đo lưu lượng đỉnh dòng tiểu không thể phân biệt giữa nguyên nhân dotắc nghẽn niệu đạo hay chức năng cơ chóp bàng quang yếu, vì chức năng cơchóp bàng quang yếu cũng có thể gây giảm dòng niệu Cần có phương tiện

khảo sát thêm các chỉ số áp suất-lưu lượng và áp lực niệu đạo (niệu độnghọc) Phương pháp đo áp suất-lưu lượng cho biết áp suất cơ chóp bàng quang

ở thời điểm lưu lượng cực đại (lưu lượng đỉnh dòng tiểu) Chỉ nên thực hiện ởnhững đối tượng nghi ngờ có một số bệnh lý bàng quang kèm theo

 Các xét nghiệm khác:

+ Nồng độ ure và creatinin huyết thanh là xét nghiệm nên làm trongchẩn đoán TSLTTL để đánh giá chức năng thận, trong đó creatinin huyếtthanh phản ánh khá chính xác tình trạng chức năng thận [27]

+ Xét nghiệm nước tiểu: phân tích nước tiểu nhằm xác định sơ bộ tìnhtrạng nhiễm khuẩn tiết niệu (nitrite, bạch cầu niệu) là xét nghiệm nên làmtrong chẩn đoán TSLTTTL Cấy nước tiểu thực hiện trong trường hợp cần xácđịnh nhiễm khuẩn tiết niệu, định danh vi khuẩn và sự nhạy cảm của vi khuẩn

với kháng sinh Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn tiết niệu gồm: (1) sự có mặt bạch cầu đa nhân thoái hóa trong nước tiểu (2) số lượng vi khuẩn ≥ 10 5 /ml nước tiểu [10].

+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá hình ảnh đường niệu trên

(hình ảnh giãn niệu quản – đài bể thận) và đánh giá đường niệu dưới (bàngquang: bí đái mạn tính có hình ảnh đầy nước tiểu có thuốc cản quang, thùygiữa tăng sinh tạo thành khuyết viền tròn nằm ở giữa phía trên cổ bàng quang,niệu đạo tuyến tiền liệt khi đi tiểu bị kéo dài ra và bị chèn ép bở hai thùy bên

có hình lưỡi kiếm; túi thừa bàng quang, sỏi bàng quang ) tuy nhiên hiện ítdùng vì là xét nghiệm xâm lấn, chịu hấp thụ X-quang, nguy cơ dị ứng hoặcsuy thận khi tiêm thuốc cản quang [1], [27]

+ Nội soi niệu đạo và bàng quang: không phải là xét nghiệm thườngquy để chẩn đoán TSLTTTL vì có nguy cơ nhiễm khuẩn, chỉ thực hiện khinghi ngờ có bệnh lý khác kèm theo ở bàng quang và niệu đạo như: u bàngquang, hẹp niệu đạo hoặc xơ hẹp cổ bàng quang [19], [31], [16]

1.3 Các phương pháp điều trị TSLTTTL

1.3.1 Theo dõi - chờ đợi

Chỉ định: cho những bệnh nhân có triệu chứng đường tiểu dưới nhẹ vàvừa, chưa có tình trạng tắc nghẽn nặng, bệnh nhân chưa có những than phiền

về các triệu chứng trên Các thông số trên xét nghiệm cận lâm sàng còn ở mức

độ bình thường hoặc mức rối loạn nhẹ

1.3.2 Điều trị nội khoa

Chỉ định: cho những bệnh nhân có rối loạn tiểu tiện mức trung bình trởlên và không có chỉ định tuyệt đối phải can thiệp ngoại khoa

+ Thuốc ức chế men 5-alpha-reductase

+ Thuốc chẹn alpha1 adrenergic.

- TSLTTTL giai đoạn 2,3

- TSLTTTL có chỉ định can thiệp ngoại khoa:

+ Bệnh nhân có biến chứng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt: đáimáu tái diễn, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, bí đái tái phát sau rút thông niệuđạo, ứ nước thận – niệu quản và suy thận do TSLTTL gây nên Các biếnchứng này đã được điều trị tạm ổn định

+ Điều trị nội khoa không hiệu quả, bệnh nhân không có điều kiện điềutrị nội khoa, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng đến sức khỏe và công tác

+ Bệnh nhân mắc một số bệnh toàn thân như: hen phế quản, bệnh phổitắc nghẽn mạn tính nặng, suy tim, thoát vị bẹn đã điều trị tạm ổn định Cần

điều trị dự phòng các biến chứng và nguy cơ tai biến do tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt gây ra mặc dù nước tiểu tồn dư < 100ml [18].

1.3.3.2 Các phương pháp điều trị ngoại khoa

* Mổ mở:

Ra đời từ rất lâu, hiện nay có 2 phương pháp thường dùng để mổ bóctuyến tiền liệt qua bàng quang và đường sau xương mu: kỹ thuật Harris –Hryntschack và Millin Hiện nay mổ mở ít được chỉ định vì có nhiều tai biến,biến chứng, bệnh nhân có vết mổ trên thành bụng và khả năng hồi phục sau

mổ chậm hơn so với phẫu thuật cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạo TURP.Thường áp dụng cho các trường hợp thể tích tuyến tiền liệt quá to (>80g)và/hoặc có kèm theo: túi thừa bàng quang cần cắt bỏ, sỏi bàng quang khôngthể tán qua nội soi, thất bại trong khi phẫu thuật cắt nội soi tuyến tiền liệt quaniệu đạo, hoặc cơ sở y tế không có điều kiện để triển khai các kỹ thuật ít xâmlấn hơn [33],[34]

* Phẫu thuật cắt đốt tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo (TURP):

Hiện nay TURP vẫn là phương pháp chiếm ưu thế trong phẫu thuật tăngsinh lành tính tuyến tiền liệt so với mổ mở do đạt hiệu quả cao, có nhiều ưuđiểm TURP ít gây tai biến, biến chứng hơn so với mổ mở Sau TURP cáctriệu chứng rối loạn tiểu tiện (cảm giác chủ quan của người bệnh hay các xétnghiệm khách quan như tốc độ dòng tiểu) cải thiện rõ rệt Do đó, TURP ngàynay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa của bệnhTSLTTTL với thể tích tuyến ≤ 80g [20], [34]

Các biến chứng của phẫu thuật cắt nội soi tuyến tiền liệt qua niệu đạoTURP, và các biến thể của TURP gồm: biến chứng trong mổ (hội chứng nộisoi (1-3%), chảy máu trong mổ (2-4%), thủng vỏ bao tuyến tiền liệt (< 2%) Ở

kỹ thuật phẫu thuật cắt nội soi TTL qua niệu đạo sử dụng dao lưỡng cựcbipolar tránh được biến chứng này, biến chứng sớm sau mổ (chảy máu trong

mổ từ nhẹ đến nặng (1-92%), chảy máu sau mổ (2-3%), nhiễm khuẩn tiết niệu(10-44,09%), bí đái sau mổ (1-2%), tử vong (<1%), biến chứng muộn (hẹpniệu đạo), hẹp cổ bàng quang (1-2%), đái rỉ (2-4,5%), liệt dương (13%), xuấttinh ngược (70-80%) [36], [37].

* Rạch xẻ cổ bàng quang tuyến tiền liệt bằng cắt nội soi qua niệu đạo (TUIP): thích hợp cho tuyến nhỏ và không có tăng sản ở thùy giữa, bệnh

nhân mong muốn bảo tồn chức năng phóng tinh [28], [38]

* Phẫu thuật cắt nội soi TTL qua niệu đạo sử dụng dao lưỡng cực bipolar (TURis): cho kết quả tốt với ưu điểm dịch rửa sử dụng trong mổ là

muối 0,9% nên ít bị hội chứng hấp thụ nước nội soi hơn TURP [39], [40], [41]

* Nút động mạch tuyến tiền liệt: dựa trên nguyên lý sử dụng hạt vi cầu

polyvinyl alcohol- PVA gây tắc các nhánh động mạch chọn lọc làm vùng tăngsinh không được nuôi dưỡng và nhỏ đi, một phương pháp mới đưa ra gần đây

và đang được nghiên cứu [42], [43], [44]

1.4 Tổng quan về LASER và LASER THULIUM: ALUMINIUM - GARNET (Tm: YAG)

YTTRIUM-1.4.1 Lịch sử

LASER là một từ viết tắt, được tạo nên từ 5 chữ cái đầu tiên trong mộtcụm từ tiếng Anh: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation,(khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức) [44]

Trên cơ sở lý thuyết của Einstein A, năm 1954, nhà vật lý Townes C.H

và hai nhà bác học Prokhorov A.M và Basov N.G đã nghiên cứu và đồng thờicông bố các công trình độc lập về việc phát hiện ra nguyên lý LASER dựatrên khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích

Năm 1966, Parsons H là bác sĩ niệu khoa đầu tiên thử nghiệm LASERhồng ngọc trên bàng quang chó Năm 1968, Mulvaney W.P và Beck C.Wdùng LASER hồng ngọc điều trị sỏi niệu [28] Năm 1986, LASER được ứng

dụng trong điều trị TTL Năm 1990, LASER được sử dụng rộng rãi trong điềutrị phẫu thuật TTL nhờ vào phát minh dây dẫn truyền LASER.

1.4.2 Nguyên lý LASER

- Bohr N 1913, đã đề xuất mô hình nguyên tử Với mô hình này, mỗinguyên tử bất kỳ nào đều bao gồm 1 hạt nhân có kích thước rất nhỏ được lấp đầybởi các hạt proton, neutron và các điện tử quay theo các quĩ đạo nhất định xungquanh hạt nhân Điện tử (electron), hạt có khối lượng không đáng kể và tích điện

âm, quay quanh hạt nhân theo quĩ đạo xác định Mỗi quĩ đạo ứng với một mứcnăng lượng, điện tử ở quĩ đạo ngoài có năng lượng lớn hơn quĩ đạo trong [44]

- Khi ta khảo sát 2 mức năng lượng ở quỹ đạo ngoài với trong bằngcách kích thích chiếu vào hệ này một chùm sáng đơn sắc thì sự thay đổi giữa

2 mức năng lượng, giải phóng ra năng lượng nhiệt, mặt khác năng lượng nhiệtnày được giải phóng theo cấp số 2, tạo ra một dây chuyền mà cường độ ánhsáng tăng lên Đây chính là sự khuếch đại ánh sáng nhờ phát xạ kích thích và

đó chính là LASER như ta đã định nghĩa ban đầu [44]

1.4.3 Cấu tạo máy phát tia LASER

Hình 1.5 Cấu tạo cơ bản và cơ chế hoạt động của laser.

1.4.4 Đặc điểm của tia LASER

Tia laser có bản chất ánh sáng, thuộc tính căn bản của laser là tính lưỡngnguyên: vừa là sóng lại vừa là hạt Trên phương diện sóng, tia laser là sóng điện

từ và tính chất này thể hiện rõ khi nghiên cứu các quá trình truyền tia laser nhưphản xạ, khúc xạ, nhiễu xạ, giao thoa Trên phương diện hạt, ánh sáng là chùmhạt photon (lượng tử sáng), tính chất hạt thể hiện chủ yếu trong quá trình tươngtác và trao đổi năng lượng như hấp thụ, phát xạ, hiệu ứng quang điện

Phần hấp thụ được dùng chủ yếu trong thực hành điều trị bệnh TSLTTTL.Khi tia laser tương tác với tổ chức của cơ thể sống sẽ tạo ra các hiệu ứng sinhhọc, tùy thuộc vào bước sóng, công suất, bản chất của nguồn nuôi trong buồngcộng hưởng mà có các hiệu ứng sinh học sau: quang hóa tương tác, quang ionhóa, hiệu ứng nhiệt Khi tăng năng lượng và do đó mật độ năng lượng tăng lên,

có thể đạt tới tác dụng than hóa (khi nhiệt độ tổ chức đạt trên 100 đến dưới

3000C), hay tác dụng bay hơi tổ chức khi nhiệt độ vượt qua ngưỡng 3000C Khi

đó cả khuôn các tổ chức rắn của tổ chức sinh học cũng nhận đủ năng lượng đểbốc bay, tạo cơ sở ứng dụng cho dao mổ laser trong y học [45], [46]

1.4.5 Những đặc điểm của tia LASER Tm:YAG

- Năng lượng LASER Tm:YAG phát ra từ bước sóng 2013nm ở chế độ liên tục (continuous-wave mode)

- Mặc dù LASER đã được ứng dụng trong y khoa từ nhiều năm qua,tuy nhiên chỉ mới vài năm gần đây, tia LASER mới được áp dụng trongphòng mổ để PT cắt mô và bốc hơi bướu LASER Tm:YAG có 2 đặc điểmthích hợp hơn với mô mềm là tính chất hấp thu trong mô mềm và môi trườngnước cao hơn gấp 2,5 lần so với laser khác (LASER Ho: YAG), đặc tính thứ 2

ưu việt hơn Ho: YAG là chế độ phát xung liên tục Trong khi đó Tm: YAG vớichế độ phát xung liên tục năng lượng được phát ra ổn định phù hợp với tácdụng cắt đốt bốc hơi và cầm máu mô, đặc biệt thích hợp đối với các cơ quan

có nhiều mạch máu như TTL, bàng quang, thận

1.5 Tình hình nghiên cứu về điều trị TSTTL bằng laser trên thế giới và trong nước

1.5.1 Trên thế giới

Năm 1998 lần đầu tiên Malek và cộng sự tiến hành điều trị TSLTTLbằng laser KTP [55] Sau đó năm 2005 laser Thulium công suất cao đã đượcXia và cộng sự sử dụng điều trị TSTTL với 30 bệnh nhân đã được báo cáotrên tạp chí Uropean Eurology được ghi nhận là có nhiều ưu điểm và an toàntrong quá trình điều trị [53] Ngoài ra có rất nhiều loại laser được ứng dụngtrong phẫu thuật điều trị TSLTTTL

* LASER Diode bán dẫn (Semiconductor Diode LASER)

LASER Diode phát xung ở chế độ liên tục hoặc ngắt quãng Người tathường sử dụng LASER Diode để CĐNS TSLT-TTL ở bước sóng 940, 980,1470nm Ở bước sóng 980nm, LASER Diode được hấp thụ cao nhất trongmôi trường nước và Hemoglobin, đây là hai yếu tố quyết định khả năng cầmmáu và cắt mô của LASER Tuy nhiên LASER có nhiều biến chứng như hiệntượng tróc vảy (sloughing), viêm mào tinh, thời gian lưu thông tiểu kéo dài vàtriệu chứng kích thích sau mổ [46]

* LASER Ho: YAG (Holium: yttrium-aluminium-garnet)

LASER Ho: YAG có bước sóng 2140 nm Sự phát xạ của tia LASERtheo cơ chế phát xung ngắt quãng Nhờ vào sự hấp thụ cao trong môi trườngnước, khả năng xuyên mô khoảng 0,4 mm [47]

LASER Ho: YAG phát xung theo chế độ ngắt quãng nên để lại bề mặt

mô ướt át, không bằng phẳng sau khi cắt, vùng mô tổn thương do nhiệt hẹp,khoảng 400-500 µm, điều này không thích hợp để cắt các mô mềm và mịnnhư mô TTL [49], [50]

* LASER KTP (Potassium Titanyl Phosphate)

LASER KTP có bước sóng 532 nm và nằm trong vùng quang phổ màuxanh lục nên còn được gọi là Green light LASER LASER này phát xung ở

chế độ hầu như liên tục, không hấp thu trong môi trường nước mà được hấpthu mạnh bởi Hemoglobin và khả năng xuyên mô khoảng 0,8 mm Tuy vậythời gian mổ kéo dài, khi mổ phẫu thuật viên phải mang kính bảo về mắt vì tiaLASER KTP có khả năng làm tổn thương võng mạc và giác mạc [50].

* LASER Tm: YAG (Thulium: Yttrium-Aluminium-Garnet)

LASER Tm: YAG có bước sóng 2013 nm hay 2 µm và có ái lực vớinước Bước sóng 2 µm là bước sóng gần nhất so với bước sóng của nước(1,94 µm) nên LASER Tm: YAG dễ dàng hấp thụ bởi nước (có trong tất cảcác loại mô) và giữ cho nhiệt độ luôn ổn định [4], [48] Do năng lượngLASER được phát ra ở bước sóng ngắn nên độ xuyên mô giảm 250 µm (khoảng0,25mm) Thay vì mặt cắt ghồ ghề khi sử dụng năng lượng phát xung của Ho:YAG, Tm: YAG cho vết cắt mô mịn hơn, chính xác hơn, sự bốc hơi của mônhanh hơn nên tác dụng cầm máu tốt hơn Bước sóng liên tục giúp cho nănglượng LASER không thay đổi trong suốt quá trình PT cũng như PTV có thể sửdụng một chế độ (mode) hoặc kết hợp nhiều chế độ trong cùng một thời điểm PTnhư bốc hơi hoặc cắt đốt hoặc kết hợp cả hai (vaporesection [47]

Do sự kết hợp của bốc hơi và cắt nhỏ mô bướu, các mẫu mô bướu đượccắt ra có chất lượng tương tự như cắt đốt nội soi bằng ĐĐC và phù hợp đểlàm xét nghiệm mô học Tốc độ cắt mô theo tác giả Bach T có thể đạt được1,5 g/ph [4] Theo nghiên cứu của tác giả Fried N.M tốc độ cắt mô là 0,83g/ph với vùng cầm máu là 500-2000 µm Các mô được cắt ra ngoài đủ nhỏ đểhút ra bằng bơm thủy tinh Ellik Khác với các kỹ thuật bốc hơi TTL bằngKTP, kỹ thuật này có thể cho các mẫu mô tốt để đánh giá mô học

Tm: YAG được giới thiệu như một chọn lựa để thay thế cho Ho: YAG

và ĐĐC trong điều trị mô mềm Tm: YAG được áp dụng rộng rãi trong cắt đốtnội soi TSLTTTL, u BQ, cắt thận bán phần, hẹp niệu đạo, hẹp cổ BQ, hẹpniệu quản [5], [50], [52], [53], [54]

- Biến chứng phẫu thuật TSLTTTL bằng LASER Tm: YAG:

+ Biến chứng trong phẫu thuật:

Mức độ biến chứng của kỹ thuật bốc hơi (ThuVaP) và bốc hơi cắt đốt(ThuVaRP) hay bốc hơi bóc nhân TTL (ThuVEP) rất thấp Chảy máu trong vàsau mổ khoảng 3,4% và tỉ lệ truyền máu từ 0 đến 2,2% đối với trường hợpbóc nhân (ThuVEP) [54] Các bài báo cáo về kỹ thuật căt đốt và bốc hơi TTLkhông ghi nhận truyền máu trong phẫu thuật Tuy nhiên, đối với kỹ thuậtCĐNS bằng ĐĐC (trong nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánhCĐNS bằng ĐĐC với LASER Tm:YAG) thì tỉ lệ truyền máu chiếm 4% (XiaS.J) [53] và 9,5% (Fu W.J) [52] Ngoài ra hội chứng CĐNS bằng ĐĐC chiếm

tỉ lệ 2,1% [53]

+ Biến chứng sớm:

Với kỹ thuật bốc hơi và bóc nhân TTL (ThuVEP), nhiễm khuẩn đườngtiết niệu chiếm 6,8%, cắt lại lần 2 chiếm 2,2%, bí tiểu phải đặt thông NĐ-BQlại chiếm 1,1% [54]

Với kỹ thuật bốc hơi và cắt đốt TTL (ThuVARP), nhiễm khuẩn đườngtiết niệu 3,9% so với 8,3% CĐNS bằng ĐĐC [27]

+ Biến chứng muộn:

Nghiên cứu của Xia S.J (2008) cho thấy tỉ lệ xuất tinh ngược dòng với

kỹ thuật bốc hơi và cắt đốt TTL (ThuVARP) là 55% so với CĐNS tiêu chuẩn65%, hẹp niệu đạo 1,9% so với CĐNS tiêu chuẩn 6,5% [53]

Năm 2010 Bach T và cộng sự nghiên cứu ứng dụng laser Thulium vàođiều trị TSLTTTL cho 88 bệnh nhân và thời gian theo dõi sau điều trị là 12 tháng

đã cho nhiều kết quả tích cực Thể tích TTL trung bình là 61 ± 24 gram Thờigian phẫu thuật trung bình là 72 ± 24 phút Thời gian lưu sonde tiểu là 2,1 ± 1,06ngày IPSS thay đổi từ 18,4 điểm xuống 6,8 điểm, QoL từ 4,6 xuống 1,4 Qmax

từ 3,5 ml/s lên 23,5 ml/s VNTTD từ 123ml xuống còn 33,4ml (p < 0,05), tỉ lệnhiễm trùng sau điều trị là 6,8%, tỷ lệ chảy máu sau điều trị là 5,6% [5]

Năm 2016 Nguyễn Tế Kha và cộng sự nghiên cứu ứng dụng laserThulium điều trị cho 62 bệnh nhân TSLTTL theo dõi sau 12 tháng cho đượckết quả sau:

Thể tích là 56,67 gram Thời gian trung bình của phẫu thuật là 58,97phút Không có trường hợp nào chảy máu phải truyền máu và hội chứng nộisoi Thời gian lưu sonde tiểu trung bình là 2,21 ngày Qmax sau 12 tháng là16,61 ml/s IPSS từ 30,06 điểm xuống còn 9,27 điểm QoL từ 5,24 điểmxuống còn 1,6 điểm [57]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bao gồm những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàngđược chẩn đoán và điều trị TSLTTTL, được phẫu thuật nội soi qua niệu đạobằng LASER Thulium tại bệnh viện Bạch Mai từ 01/2017 đến 06/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán qua lâm sàng và cận lâm sàng:

Có rối loạn mức độ tiểu tiện từ trung bình tới nặng dựa vào các thông sốIPSS, QoL Qmax, V NTTD, siêu âm thể tích TTL ≥ 25 gram

- Có kết quả giải phẫu bệnh trước và sau phẫu thuật là TSLTTTL

- TSLTTTL giai đoạn 1 mà bí đái không khắc phục được, điều trị nộikhoa không hiệu quả Bệnh nhân có các biến chứng của TSLTTTL đã đượcđiều trị ổn định

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin phục vụ cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tăng sinh tuyến tiền liệt đi kèm với sỏi bàng quang, u bàng quang

- Bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi qua niệu đạo

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu hồi cứu: từ tháng 1/2017 đến tháng 1/2019

Thời gian nghiên cứu tiến cứu: từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2019

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại tổng hợp tại bệnh viện Bạch Mai

2.2.3 Cỡ mẫu

Sử dụng cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi) bao gồm các bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

- Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh dựa vào bệnh sử bệnh nhân

có rối loạn tiểu tiện đã đi khám, hoặc tình cờ phát hiện qua siêu âm kiểm trasức khoẻ cho tới khi vào viện điều trị bằng laser Thulium

- Bệnh lý phối hợp:

+ Tăng huyết áp

+ Đái tháo đường type II

+ Bệnh tim: bệnh lý vale tim, bệnh mạch vành, suy tim, rối loạn nhịp+ Tai biến mạch máu não

+ Suy thận

+ Bệnh lý khác: Goute, thoái hóa khớp, viêm dạ dày,…

- Phân loại sức khỏe theo ASA