ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI QUA NIỆU đạo điều TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT kết hợp sỏi BÀNG QUANG

Để chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quangdựa vào triệu chứng lâm sàng: rối loạn về tiểu tiện và các phương pháp chẩnđoán hình ảnh: chụp hệ tiết niệu không c

-*** -ĐẶNG ANH SƠN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT

NéI SOI QUA NIÖU §¹O §IÒU TRÞ T¡NG SINH LµNH TÝNH TUYÕN TIÒN LIÖT KÕT HîP SáI

ASA : Ameriacan Society of Anesthelogists

CNS : Cắt nội soi

CNSQNĐ : Cắt nội soi qua niệu đạo

IPSS : International Prostate Symtom Score

(Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt)LUTS : Lower urinary tract symtoms

(Triệu chứng đường tiểu dưới)

NĐ : Niệu đạo

PSA : Prostate - Specific Antigen

QoL : Quality of Life

(Điểm chất lượng cuộc sống)TSLTTTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

TTL : Tuyến tiền liệt

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1.1 Hình thể và liên quan 3

1.1.2 Mạch máu 4

1.1.3 Thần kinh 5

1.1.4 Phân chia vùng TTL 5

1.2 Giải phẫu bàng quang 6

1.2.1 Vị trí, liên quan 6

1.2.2 Cấu tạo và hình thể trong 7

1.2.3 Mạch máu bàng quang 8

1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của TSLTTTL 9

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 9

1.3.2 Sinh lý bệnh sỏi bàng quang 13

1.4 Chẩn đoán TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang [4] 14

1.4.1 Lâm sàng 14

1.4.2 Cận lâm sàng 18

1.5 Phương pháp điều trị TSLTTTL 20

1.5.1 Điều trị nội khoa 20

1.5.2 Các phương pháp điều trị ít xâm lấn 21

1.5.3 Phẫu thuật 23

1.6 Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang 30

1.6.1 Điều trị nội khoa 30

1.6.2 Điều trị phẫu thuật 31

1.6.3 Tai biến - biến chứng 39

1.7 Nghiên cứu điều trị tăng sinh tiền liệt tuyến kết hợp sỏi bàng quang .39 1.7.1 Trên thế giới 39

1.7.2 Ở Việt Nam 40

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2 Nội dung nghiên cứu 42

2.2.1 Đặc điểm chung 42

2.2.2 Đặc điểm chẩn đoán 42

2.2.3 Trang thiết bị nghiên cứu 44

2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 44

2.2.5 Vô cảm, tư thế bệnh nhân 44

2.2.6 Kỹ thuật tán sỏi bàng quang 45

2.2.7 Phương pháp phẫu thuật nội soi TSLTTTL 46

2.2.8 Chăm sóc sau mổ 48

2.2.9 Các tai biến và biến chứng trong mổ 48

2.2.10 Nghiên cứu một số chỉ tiêu liên quan đến phẫu thuật 48

2.2.11 Nghiên cứu tai biến và biến chứng 49

2.2.12 Đánh giá kết quả điều trị 50

2.3 Xử lý số liệu 50

2.4 Đạo đức nghiên cứu 51

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52

3.2 Đặc điểm lâm sàng 52

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 52

3.3.1 Hình thái sỏi bàng quang 52

3.3.2 Trọng lượng tuyến tiền liệt trước phẫu thuật 52

3.4 Đặc điểm phẫu thuật 52

3.4.2 Hình thái nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 52

3.4.3 Hình thái bàng quang chống đỡ trên nội soi trong phẫu thuật 52

3.5 Kết quả phẫu thuật 52

3.6.Theo dõi sau phẫu thuật 52

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 53

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt 4

Hình 1.2 Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE 6

Hình 1.3 Giải phẫu bàng quang 7

Hình 1.4 Tán sỏi bàng quang bằng Laser 36

Hình 2.1 Xquang không chuẩn bị chẩn đoán sỏi bàng quang 43

Hình 2.2 Tán sỏi bàng quang bằng Laser 45

Hình 2.3 Dàn máy nội soi Karl Storz trong quá trình phẫu thuật 46

Hình 2.4 Bộ dụng cụ sử dụng cắt nội soi tuyến tiền liệt 46

Hình 2.5 Cắt nội soi tuyến tiền liệt 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt hay U phì đại lành tính tuyến tiền liệt

là sự tăng sản của các thành phần tế bào của tuyến tiền liệt bao gồm tế bàobiểu mô và mô đệm của tuyến tiền liệt [1],[2] Đây cũng là nguyên nhân chínhgây nên rối loạn tiểu tiện và gây nhiều biến chứng do bít tắc đường tiểu dướinhư: Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang, nhiễm khuẩn niệu, giãn đài bểthận, suy thận [3]

Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh thường gặp ở người nam giớicao tuổi Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi Gần 50% đàn ông ở lứa tuổi

60 mắc TSLTTTL và tỉ lệ này tăng lên 90% ở người trên 85 tuổi[4],[5] TạiViệt Nam, nghiên cứu của Trần Đức Hòe cho thấy nam giới ở tuổi 50 có 50%mắc TSLTTTL, đến tuổi 80 tỉ lệ này tăng lên trên 95% [6],[7]

Bệnh tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có sỏi bàng quang đi kèm chiếmkhoảng 4% - 10% số bệnh nhân bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt đơnthuần [8],[9],[1],[10]

Để chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quangdựa vào triệu chứng lâm sàng: rối loạn về tiểu tiện và các phương pháp chẩnđoán hình ảnh: chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu

âm đối với một số trường hợp chụp CT hệ tiết niệu hay MRI tiểu khung[11]

Có nhiều phương pháp điều trị đối với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệtnhưng cho tới hiện nay, cắt nội soi qua niệu đạo vẫn được coi là phương phápđiều trị được lựa chọn nhiều nhất Tỷ lệ cắt nội soi điều trị tăng sinh tuyếntiền liệt chiếm 70% - 90% số bệnh nhân tăng sinh tuyến tiền liệt cần canthiệp Tại Việt Nam, phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo (CNSQNĐ) tăngsinh tuyến tiền liệt được Nguyễn Bửu Triều áp dụng và phát triển từ năm

1981 tại Bệnh viện Việt Đức [5],[12] Cho đến nay, nhiều cơ sở y tế đã thực

hiện một cách thường quy phương pháp này Chỉ định cắt nội soi qua niệu đạoTSLTTTL ngày càng được mở rộng, nhất là về trọng lượng Ban đầu, phẫuthuật nội soi chỉ áp dụng cho những u có trọng lượng nhỏ dưới 30g, sau đótăng lên 40g - 50g - 70g [13],[14] Điều trị sỏi bàng quang có thể bằng mổ mởhay nội soi qua niệu đạo bóp sỏi cơ học hoặc tán sỏi bằng Laser tùy thuộc đặcđiểm sỏi bàng quang và kích thước của niệu đạo.

Tại Việt Nam đã có một số đề tài nghiên cứu điều trị tăng sinh lành tínhtuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang như của Nguyễn Bửu Triều (1992)[8],sau đó là Vũ Đình Cầu [9], Nguyễn Phú Việt [15], Nguyễn Bá Vinh [16],[9]cũng đề cập cắt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp điều trị sỏibàng quang một thì

Lựa chọn phương pháp điều trị tăng sinh tuyến tiền liệt kết hợp sỏibàng quang để giải quyết cả hai bệnh lý nhưng ít xâm hại cho bệnh nhân, hạnchế tai biến và biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị, rút ngắn thời gianđiều trị là cần thiết, và trong 10 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu nào đisâu đánh giá về kết quả điều trị Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề

tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị

tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp sỏi bàng quang.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua niệu đạo điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt kết hợp tán sỏi bàng quang một thì tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1/2014 đến tháng 6/2018.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt

1.1.1 Hình thể và liên quan

Tuyến tiền liệt (TTL) là một tổ chức tuyến xơ cơ có dạng hình tháp đảongược có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh Đỉnh ở dưới, nền ở trên dính với nền củabàng quang Ở người trưởng thành, TTL nặng khoảng 15 – 20g, cao khoảng3cm, đáy rộng 3,5cm, dầy 2,5cm TTL tạo với phương thẳng đứng một góc

250 [17],[18],[19]

Mặt trước

Phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo dàn mỏng vàtỏa ra ở 2/3 dưới của mặt trước tuyến Giữa xương mu và mặt trước TTL cóđám rối tĩnh mạch Santorini

Mặt sau

Nghiêng, được chia làm 2 thùy bởi một rãnh giữa thẳng đứng, có thể sờthấy qua thăm khám trực tràng Mặt sau liên quan tới trực tràng qua cân tiềnliệt – phúc mạc (cân Denonvillier)

Hai mặt bên

Lồi, liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng

Nền

Được chia làm 2 phần:

- Phần hướng ra trước: Gọi là phần niệu đạo bàng quang (BQ), liên

quan chặt chẽ với BQ và có các thớ cơ dọc của BQ tỏa xuống

- Phần sau: Là phần sinh dục liên quan với túi tinh.

Đỉnh

Hình tròn, mật độ của tuyến chắc đều, ở người già thì cứng hơn, có thểđánh giá được dễ dàng qua thăm trực tràng

Tuyến tiền liệt được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi một đoạn niệu đạotuyến tiền liệt Mỗi đầu niệu đạo TTL được bao quanh bởi một cơ thắt:

- Tại cổ BQ là cơ thắt trơn có tác dụng ngăn cản việc phóng tinh ngược.

- Tại đỉnh TTL, chỗ nối niệu đạo TTL với niệu đạo màng là cơ thắt

vân, đảm bảo cho hoạt động tiểu tiện tự chủ Các sợi của nó đan xen với cácsợi cơ nâng hậu môn và tỏa lên tới tận ụ núi Ụ núi là giới hạn giải phẫu rấtquan trọng trong phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL, việc tôn trọng ụ núi và ốngniệu đạo phía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủsau mổ

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt

(Nguồn Frank H Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 373 [19])

1.1.2 Mạch máu

Động mạch

Động mạch nuôi TTL là các nhánh của động mạch hạ vị: Động mạch BQsinh dục, động mạch túi tinh và ống dẫn tinh và động mạch BQ - TTL

Tĩnh mạch

Tĩnh mạch của TTL cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau mu

và tĩnh mạch BQ tạo nên đám rối tĩnh mạch Santorini để đổ về tĩnh mạch

chậu Đặc biệt là đám rối tĩnh mạch trước tạo thành những xoang tĩnh mạch

mà trong khi phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo TSLTTTL nếu cắt phảinhững xoang tĩnh mạch này sẽ gây chảy máu nhiều và rất khó cầm máu

Vùng quanh niệu đạo

Khi phì đại thành thùy giữa TTL

0

P = peripheral zone (Vùng ngoại vi); S = preprostatic sphincter (Phần TTL

dưới cơ thắt);

T = transition zone (Vùng chuyển tiếp); U = urethra (Vùng quanh niệu đạo);

V = verumontanum (Vùng quanh ụ núi).

Hình 1.2 Sự phân chia các vùng của TTL theo McNeal JE

(Nguồn Journal of Andrology, 1991, Vol 12, 348 – 355[20]).

1.2 Giải phẫu bàng quang

1.2.1 Vị trí, liên quan

Bàng quang là một tạng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên

cơ nâng hậu môn, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Khibàng quang rỗng có hình gần tứ diện gồm một đỉnh ở trước, một đáy ở phíasau - dưới và một thân nằm giữa đỉnh và đáy Thân bàng quang khi khôngchứa nước tiểu gồm 3 mặt: Mặt trên và hai mặt dưới bên Nơi gặp nhau củađáy và các mặt dưới - bên của bàng quang là cổ bàng quang [18],[17]

Mặt trên: Bàng quang được phúc mạc che phủ, các quai ruột non và đại

tràng sigma nằm đè lên bàng quang Ở nữ giới thân tử cung tựa lên mặt sautrên bàng quang

Hai mặt dưới bên: Của bàng quang gặp nhau ở phía trước Mỗi mặt

dưới bên của bàng quang nam được ngăn cách với xương mu và dây chằng

mu tiền liệt tuyến ở trước bởi khối mỡ chứa trong khoang sau mu Đỉnh bàngquang là nơi các mặt dưới bên và mặt trên hợp với nhau ở phía trước Đây lànơi bám của dây chằng rốn giữa.

Đáy bàng quang: Có hình tam giác và hướng về phía sau - dưới Ở nữ liên

quan thành trước âm đạo, ở nam giới ngăn cách trực tràng bằng túi cùng trực tràng

- bàng quang và ở dưới túi cùng này là túi tinh và các bóng ống dẫn tinh

Cổ bàng quang: Là nơi thấp nhất và cố định nhất của bàng quang Ở

đây bàng quang mở vào niệu đạo bởi một lỗ gọi là lỗ niệu đạo trong Cổ bàngquang nam liên tiếp thẳng với đáy tuyến tiền liệt, cổ bàng quang nữ liên quanvới phần mạc chậu bao quanh phần niệu đạo trên

Hình 1.3 Giải phẫu bàng quang

(Nguồn Frank H Neter MD – ATLAS giải phẫu người, Tr 350)

1.2.2 Cấu tạo và hình thể trong: Thành bàng quang có 4 lớp: Thanh

mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc

Cổ bàng quang hình tròn, hai lỗ niệu quản và cổ bàng quang tạo 3 góctam giác bàng quang Bàng quang trũng xuống thành một đáy nên khi có sỏibàng quang thì sỏi hay nằm ở vùng này.

- Động mạch phụ là động mạch bàng quang dưới (động mạch bàngquang sinh dục) cũng tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong, cấpmáu cho đáy bàng quang, niệu quản, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt

- Ngoài ra còn một vài nhánh nhỏ từ động mạch bịt, động mạch thẹntrong (cho động mạch bàng quang trước), động mạch trực tràng giữa (chođộng mạch bàng quang sau)

1.2.3.2 Tĩnh mạch: Ở mặt trước bàng quang có hai tĩnh mạch trước bàng

quang chạy song song, đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini ở khoang sauxương mu Ở hai bên và ở sau, các tĩnh mạch được dẫn lưu thông bởi mộtđám rối bàng quang - tuyến tiền liệt để đổ vào tĩnh mạch chậu trong

1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của TSLTTTL

1.3.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng các tác giảchấp nhận giả thuyết:

1.3.1.1 Tuổi già

Do sự thay đổi môi trường nội tiết theo tuổi Trước hết, vai trò củatestosterone là yếu tố quyết định vì nếu cắt tinh hoàn lúc trẻ thì không thấyxuất hiện TSLTTTL Tác dụng của estrogene cũng quan trọng Các nghiêncứu cho thấy có sự thay đổi tỷ trọng testosterone và estrogene, ở tuổi giàtestosterone trong máu giảm trong khi đó estrogene lại tăng lên Estrogenelàm tăng các thụ thể đối với androgene trong TSLTTTL Ngoài ra, estrogenecòn tác động lên SHBG (Sex hormon binding globulin) làm nồng độ nội tếbào của dihydrotestosterone, tác động đến prolactin làm tăng tiềm lực củaandrogene Như vậy, ảnh hưởng qua lại giữa androgen và estrogene giải thíchquá trình bệnh sinh của TSLTTTL[21]

1.3.1.2 Vai trò của yếu tố nội tiết

Dù nguyên nhân chưa được biết chắc chắn nhưng các nội tiết tố nam vàestrogene có liên quan đến quá trình sinh bệnh Sự phát triển của TSLTTTLphụ thuộc vào testosterone, một nội tiết tố được sản xuất tại tế bào Leydig củatinh hoàn Testosterone tự do không gây ra TSLTTTL, nhưng dưới tác dụngcủa 5α – reductase chuyển thành DHT (Dihydro Testosterone), DHT gắn vớithụ thể (receptor) ở màng tế bào tạo phức hợp DHT – r và được chuyển vàotrong tế bào gắn với ADN của nhân tế bào kích hoạt ARNm hoạt động tạo raprotein – các yếu tố tăng trưởng tại Riboxom Các yếu tố tăng trưởng làmtăng quá trình phân chia tế bào Nồng độ DHT trong máu của bệnh nhân cóTSLTTTL cao hơn người bình thường cùng độ tuổi 3 – 4 lần (Siteri – wilson1970) và đặc biệt có sự tích tụ của chất này ở vùng quanh niệu đạo, trong cáccục tăng sản Như thế có thể coi DHT là yếu tố trung gian mặc dù chưa biếttại sao DHT lại tập trung tại các vùng đó, Có tác giả giải thích sự tích tụ đó docác thụ thể nội tế bào đã tăng mức kết dính DHT và/hoặc có sự giảm bớt dị

hóa testosterone [7]

Vai trò của oestrogene, androgen của thượng thận và prolactin, LHRH(Luteinizing Hormone Releasing Hormone), theo Andrew phần dưới TTLchịu ảnh hưởng của oestrogene Từ tuần 20 thời kỳ bào thai, oestrogene củangười mẹ và của rau thai đã thúc đẩy quá trình biệt hóa của TTL trong bàothai Mc Neal (1978) cho rằng quá trình hình thành tự nhiên của tuyếnoestrogene có tác dụng hợp đồng với androgen Ở nam giới bình thường,oestrogene tồn tại trong máu nhờ chuyển hóa ngoại biên của hormon 4 –androstenedion của tuyến thượng thận và từ sự chuyển hóa testosterone củatinh hoàn dưới tác dụng enzym aromatase

Tác dụng trực tiếp và vai trò của androgen đối với sự phát triển củaTTL chưa được chứng minh nhưng vai trò hợp đồng của prolactin – androgenlên sự phát triển của TTL được quan sát trên nhiều công trình khác nhau.TheoThomas (1976), prolactin làm thay đổi sự gắn và chuyển hóa của androgen

Vùng dưới đồi (hypothalamus) chịu sự kiểm soát của vùng dưới vỏ, sảnxuất và bài tiết RH-LH kích thích sản xuất RH và FSH trên người và thựcnghiệm từ đó kiểm soát sự sản xuất testosterone tại tế bào Lyedig Sự kiểmsoát và điều hòa trở lại của testosterone tới vùng dưới đồi theo cơ chếFeedback âm

1.3.1.3 Yếu tố tăng trưởng mô sợi (FGF – Fibroblast Growth Factor)

Reishauer và Mc Neal đã nghiên cứu sự xuất hiện của các nhân xơ đầutiên trong vùng ụ núi, toàn bộ vùng chuyển tiếp và vùng xung quanh niệu đạocủa TTL Khu vực này giàu tế bào trung mô Trong suốt quá trình phôi thaiqua nhiều giai đoạn tổ chức nội mô xoang niệu dục biệt hóa thành nhu môtuyến Mc Neal quan niệm rằng có thể TSLTTTL là sự thức tỉnh quá trìnhhình thành tự nhiên của TTL bào thai

Nghiên cứu các yếu tố tăng trưởng được tiết ra từ chất đệm dưới sự kiểmsoát của nội tiết có thể cho phép giải thích rối loạn ban đầu của sự tác động

qua lại giữa tổ chức đệm và biểu mô Các yếu tố tăng trưởng là các phân tửpeptit nhiều chức năng, nó kiểm soát sự tăng sinh của tế bào Các yếu tố tăngtrưởng được tiết trong TTL:

- Yếu tố tăng trưởng tế bào xơ non (FGF) làm tăng trưởng tế bào xơ non.

- Yếu tố tăng trưởng tế bào mô (EGF: Epidermal Growth Factor), các

yếu tố này được điều hòa bởi androgen

Ngoài ra còn có các yếu tố tăng trưởng khác: TGF (Transforming growthfactor - yếu tố tăng chuyển dạng), IGF ( Isulin like growth factors -yếu tố tăngtrưởng giống insuline)

Sự mất điều hòa các yếu tố tăng trưởng đã tạo nên TSLTTTL

Thực tế nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tăng rõ ràng ARNm của yếu tốtăng trưởng trong tổ chức TSLTTTL so với tổ chức TTL bình thường (Mori1990), sự tăng này dẫn đến tăng tế bào xơ non trong tổ chức đệm đồng thờiquá sản tế bào biểu mô

Đại thê

Thông thường, tổn thương TSLTTTL nặng khoảng 60-100g, đôi khi đến200g hoặc hơn Nơi bệnh khởi đầu là vùng trước tuyến tiền liệt, từ đó, bệnhlan dần đến các vùng khác của tuyến

Trên diện cắt, tổn thương có giới hạn khá rõ, chèn ép mô tuyến bìnhthường Các cục tăng sản có màu sắc và mật độ thay đổi Nếu do tăng sảntuyến, tổn thương có màu vàng-tím, mềm, bao bọc bởi lớp vỏ xám, láng, chắc

và thường có chất dịch trắng như sữa thấm ra chung quanh Nếu do tăng sảnsợi và cơ, tổn thương có màu xám nhạt, dai và xơ, không có dịch và không có

vỏ bao rõ

Dù tổn thương không có vỏ bao thật, phần tuyến tiền liệt bình thường bịchèn ép chung quanh cũng tạo ra một vùng giới hạn rõ, giúp các phẫu thuậtviên bóc tách các cục tăng sản dễ dàng Phần mô tuyến còn lại sau mổ cũng

có thể phát sinh các tổn thương khác về sau

Vi thê

Tăng sản ống tuyến, mô sợi và mô cơ Tùy theo thành phần nào chiếm

ưu thế, người ta thấy có nhiều hình thái khác nhau Thông thường, thành phầnthượng mô ống tuyến tăng sản với các tuyến giãn rộng thành các bọc to haynhỏ, lót bởi 2 lớp tế bào [22]

Lớp trong hình trụ cao, lớp ngoài hình lập phương hay dẹt nằm trongmột màng đáy còn nguyên Tăng sản thượng mô còn tạo thành những cấu trúcnhú nhô vào lòng các bọc Đôi khi, có sự hình thành nhiều tuyến nhỏ, có hìnhthái dễ chẩn đoán nhầm với carcinom tuyến Thường thường các tuyến cókích thước to có thể quan sát được bằng kính lúp, có chứa dịch tiết với các tếbào thượng mô tróc, và nhiều thể amylacea Đôi khi, có sự tăng sản ưu thếcủa thành phần sợi và cơ, với nhiều tế bào dẹt, không có tuyến Khi đó, người

ta gọi là tăng sản sợi hay tăng sản cơ của tuyến tiền liệt

Ngoài ra, trong cả hai hình thái trên, còn có thể có thấm nhập limphôbào, có các ổ chuyển sản gai, các vùng nhồi máu nhỏ

1.3.1.4 Những ảnh hưởng của tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Ảnh hưởng tới hệ tiết niệu như sau:

- Niệu đạo TTL bị kéo dài và chèn ép bởi 2 thùy bên.

- Cổ BQ bị đẩy lên cao và lồi và trong lòng BQ, ngoài ra còn bị xơ cứng

- BQ giai đoạn còn bù, thành BQ có tình trạng tăng trương lực, tăng co

bóp để đẩy nước tiểu, thành BQ dần hình thành cột cơ, dây chằng, túi thừa.Giai đoạn mất bù, các thớ cơ dần biến thành các sợi tạo keo, BQ dần giãnmỏng, giảm khả năng co bóp, dẫn tới ứ đọng nước tiểu, có thể gây bí đái hoàntoàn hay không hoàn toàn

- Niệu quản, thận bị ảnh hưởng ở giai đoạn cuối của bệnh BQ giãn to

mất trương lực làm mở lỗ niệu quản tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược,dần dần gây giãn niệu quản, ứ nước thận, suy giảm chức năng thận

1.3.2 Sinh lý bệnh sỏi bàng quang

- Nguyên nhân tạo sỏi trong bàng quang là do ứ đọng nước tiểu trong bàngquang, có 2 loại sỏi trong bàng quang:

- Sỏi cơ thể: Thường gặp ở trẻ em nam ở các nước đang phát triển Thành

phần chủ yếu là urat – amoni, oxalat – canci Do thức ăn thiếu chất đạm và tịnhtrạng mất nước kéo dài

- Sỏi cơ quan: Hay gặp nhất, do ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn trong

các bệnh của nam giới: TSLTTTL, hẹp niệu đạo, bàng quang thần kinh, túithừa bàng quang, xơ cứng cổ bàng quang

Ngoài ra còn có các dị vật trong bàng quang như đặt sonde lâu ngày,mảnh đạn, sợi chỉ khâu, u bàng quang

Thành phần hóa học chủ yếu của sỏi là calci và amoni magie phosphat.Sỏi trên thận và niệu quản di chuyển xuống chỉ nằm trong bàng quang khi cổbàng quang xơ cứng, có u, bị hẹp NĐ hay rối loạn thần kinh BQ Thành phần sỏigiống sỏi thận, nhưng nếu nằm lâu trong bàng quang có thêm Phosphat calci.Riêng đối với sỏi bàng quang, các tài liệu nói rất ít về thành phần hóahọc mà đều hòa chung vào sỏi tiết niệu Hội thảo quốc gia về sỏi tiết niệu12/1993 tổ chức tại Quảng Ninh, các báo cáo cũng chỉ nói chủ yếu về sỏi thận

và sỏi niệu quản [23]

Tuyến tiền liệt nằm ở lớp hạ niêm mạc sát cổ bàng quang, nên khi cóTSLTTTL làm cho niệu đạo tuyến tiền liệt biến đổi: Dài, đẩy chèn, đẩy dẹt,đẩy cong, ngoài ra cổ bàng quang còn bị đẩy cao

Do TSLTTTL chèn ép nên ban đầu bàng quang tăng cường co bóp đểtống nước tiểu ra ngoài, dần dần thành bàng quang dầy, cơ bàng quang tăngsản, những chỗ dầy tạo thành cột cơ, những chỗ mỏng tạo thành túi thừa giả

Sự chèn ép của TSLTTTL vào niệu đạo, cổ bàng quang bị đẩy cao, tạo các túithừa giả, đã tạo điều kiện ứ đọng nước tiểu, tăng quá trình tạo sỏi, sự ứ đọngnước tiểu trong bàng quang liên tục, tăng dần và dẫn đến mất chức năng BQ

Đặc điểm sỏi bàng quang có thể một viên hay nhiều viên, các viên kích thướcthường không lớn, thành phần thường là sỏi struvite.

Khi có sỏi bàng quang làm tăng quá trình tổn thương, ứ đọng nước tiểu vànhiễm khuẩn tăng, đồng thời sỏi cọ sát vào niêm mạc bàng quang và cổ bàngquang gây chảy máu, gây giãn thận, niệu quản, viêm thận ngược dòng

1.4 Chẩn đoán TSLTTTL kết hợp sỏi bàng quang [4]

Đau bụng hạ vị: Đau cấp tính hạ vị ít gặp nếu có chủ yếu là trongtrường hợp bí đái cấp hoặc sỏi kẹt niệu đạo Đau mạn tính hạ vị thường gặphơn biểu hiện là đau âm ỉ kèm theo rối loạn tiểu tiện [29]

Đau dọc niệu đạo gặp trong sỏi kẹt niệu đạo, đau dọc theo niệu đạonhất là cuối bãi, ở trẻ em sau đi tiểu trẻ phải nắm chặt dương vật

Rối loạn tiểu tiện:

Đái buốt cuối bãi: bệnh nhân đái gần hết thấy buốt dọc theo niệu đạotrở lên BQ Nguyên nhân là khi gần hết nước tiểu BQ co bóp mạnh, sỏi cọ sátkích thích đầu mút thần kinh ở niêm mạc BQ.

Đái tắc: Là tình trạng khi đang đái tự nhiên dòng tiểu dừng lại, sau đónếu thay đổi tư thế lại đái được Đây là triệu chứng của sỏi bàng quang cókích thước nhỏ

Thay đổi thành phần nước tiểu:

Đái máu: Có thể đái máu vi thể hoặc đái máu đại thể, màu nước tiểuhồng như nước rửa thịt

Đái mủ: Nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục

Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt

Điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS – International Prostate SymtomScore) do Barry và cộng sự đề xuất và được Hiệp hội Tiết niệu Quốc tế chuẩnhóa vào năm 1991 [25, 30] Thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35điểm (Phụ lục 1) Mức độ của bệnh dựa vào thang điểm này được phân loạinhư sau: Nhẹ (0-7 điểm); Trung bình (8-19 điểm); Nặng (20-35 điểm) [31]

Theo một nghiên cứu tại Hoa Kỳ (2006), với mẫu không chọn lọc, namgiới từ 40 – 79 tuổi, dựa vào IPSS thấy tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi 40 – 49 là 13%,

ở nhóm tuổi 70 – 79 là 28% với điểm triệu chứng ở mức độ vừa và nặng [19].Theo nghiên cứu tại Tunisia (2007), dựa vào điểm IPSS có 72,6% số trườnghợp điểm triệu chứng ở mức độ trung bình; 26,4% số trường hợp ở mức độnặng [32],[33]

Có thể dựa vào thang điểm IPSS để lựa chọn phương pháp điều trị Một

số tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân với điểm triệu chứng mức độ nhẹ lựa

chọn tốt nhất là quản lý theo dõi và chờ đợi [4] Bệnh nhân có điểm triệu

chứng mức độ trung bình sử dụng chữa trị bằng thuốc Đối với bệnh nhân có

điểm triệu chứng mức độ nặng thì cần phải can thiệp ngoại khoa [34].

Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị Điểm

triệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quảđiều trị Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹthường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp điểm triệu chứng mức độnặng Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 điểm thì sauphẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% Tuy nhiên, tính chính xáccủa kết quả phụ thuộc vào sự hiểu biết chủ quan của BN [31],[35].

Điêm IPSS: (trong thời gian qua, bao nhiêu lần ông nhận thấy)

Khôngbao giờ

Khoản

g 1/5lần

Khoảng1/3 lần

Khoản

g 1/2lần

Khoản

g 2/3lần

Liêntục

2 Buồn đái sau mỗi lần đi

4 Khó khăn nhịn tiểu khi

 Điểm chất lượng cuộc sống

Điểm chất lượng cuộc sống (QoL – Quality of Life), được coi là câu hỏithứ 8 của điểm IPSS Tổng điểm QoL là 6 điểm, được phân loại như sau: ≤ 2 điểmđược coi là nhẹ; 3-4 điểm là trung bình; 5-6 điểm là nặng (Phụ lục 1)

Việc đánh giá kết quả dựa trên điểm QoL dễ dàng hơn nhưng tính đặchiệu không cao do bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài bệnh cảnh củaTSLTTTL Điểm IPSS phản ánh trung thực hơn so với điểm QoL về mức độbệnh Cùng chỉ số điểm IPSS như nhau nhưng điểm QoL có thể khác nhau [31]

lệ này là 23%; 70 tuổi sống đến 80 tuổi tỷ lệ bí đái cấp tính sẽ là 30%[36],[37].

1.4.1.3 Triệu chứng toàn thân

Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn hoặckhông có thay đổi nhiều Khi bệnh nhân bị nhiễm khuẩn niệu [38] có thể sốtnhẹ hoặc sốt cao ≥38,5ºC kèm theo rét run, môi khô se lưỡi bẩn … Giai đoạnmuộn khi sỏi bàng quang gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu

1.4.1.4 Thăm khám trực tràng

Thăm trực tràng là quan trọng vì giúp ước lượng khối lượng tuyến tiền liệt

và có thể phát hiện được ung thư tuyến tiền liệt Từ đó giúp cho việc tiên lượng

và lựa chọn phương pháp điều trị đúng Tuy nhiên phương pháp này mang tínhchủ quan, cho nên đòi hỏi người khám phải có kinh nghiệm[34]

1.4.1.5 Phân loại sức khỏe do các bác sỹ gây mê khám và phân loại theo phân loại ASA (American Society of Anesthesiologist)

ASA1: BN khỏe mạnh bình thường

ASA2: BN có bệnh toàn thân nhẹ

ASA3: BN có bệnh toàn thân nặng

ASA4: BN có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng

ASA5: BN trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Siêu âm

Siêu âm tuyến tiền liệt có thể thực hiện qua đường bụng hoặc quađường trực tràng Qua siêu âm có thể xác định được:

 Trọng lượng của tuyến:

Dựa vào công thức

V(cm3) = H x L x E (1cm3 tương đương 1g TTL)

2(Trong đó: V: thể tích; H: chiều cao; L: chiều rộng; E: chiều dày) Siêu âm đánh giá được tương đối chính xác kích thước, số lượng sỏibàng quang, hình thể trong của bàng quang và một số bệnh lý phối hợp nhưtúi thừa bàng quang, u bàng quang

Thể tích nước tiểu tồn dư:

Theo Francois Desgrandchamps và cộng sự (2006), những bệnh nhânTSLTTTL có lượng nước tiểu tồn dư trên 39ml được xếp vào nhóm nguy cơcao và nên được can thiệp Y tế [39],[40] Lượng nước tiểu tồn dư lớn (> 200-300ml) có nghĩa là BQ kém chức năng và dự báo kết quả điều trị kém thuậnlợi hơn và phải được can thiệp ngoại khoa [37]

Sinh thiết làm giải phẫu bệnh qua siêu âm trực tràng đê chẩn đoán

xác định trước mổ.

1.4.2.2 Đo tốc độ dòng tiểu

Đo tốc độ dòng tiểu bằng máy niệu động học là những số liệu chắcchắn đáng tin cậy, đánh giá sự tắc nghẽn BQ – niệu đạo của bệnh nhân vớitriệu chứng đường tiểu dưới [41] Đa số các tác giả đều đánh giá lưu lượngdòng tiểu của bệnh nhân bằng lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) Một số ítkhông đo được Qmax thì tiến hành đo lưu lượng dòng tiểu trung bình (Qmean)như một giá trị tham khảo Tuy là số liệu tin cậy để chẩn đoán sự tắc nghẽnđường tiểu dưới, nhưng đây là biện pháp không dễ gì thực hiện được ở một

số cơ sở y tế vì không được trang bị máy đo

Qmax từ 15-20 ml/s là bình thường

Qmax: 10-15ml/s nghi ngờ tắc nghẽn

Qmax < 10m ml/s 90% có tắc nghẽn cổ bàng quang

1.4.2.3.Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị

Mục đích: Phát hiện sỏi cản quang đường tiết niệu, ngoài ra còn đánhgiá tính chất cản quang của sỏi, tuy nhiên độ nhạy của nó chỉ khoảng 45% -58% [16],[42],[29] Các nguyên nhân không phát hiện được sỏi do: Sỏi khôngcản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc phân trong đại tràng…

Hình ảnh của sỏi bàng quang trên phim chụp là hình cản quang nằmtrong tiểu khung, sỏi hình tròn hoặc bầu dục đồng tâm Số lượng có thể mộtviên đến vài ba viên, cá biệt có thể đến hàng chục viên Kích thước sỏi thayđổi từ vài milimet đến vài centimet

1.4.2.4 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV).

Chỉ định: Chụp UIV trong một số trường hợp khó xác định sỏi trênphim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi bàng quang kèm theo sỏi thận,sỏi niệu quản hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác củathận và niệu quản

Mục đích:

Đánh giá chức năng bài tiết, bài xuất của thận

Xác định vị trí của sỏi trên đường tiết niệu, kể cả sỏi không cản quang.Đánh giá sự lưu thông của thận - niệu quản và cả hệ tiết niệu

Chẩn đoán một số bệnh lý bẩm sinh và mắc phải của hệ tiết niệu

1.4.2.5 Chụp cắt lớp vi tính

Đầu thập niên 90, máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên ra đời giúp cho việcchẩn đoán sỏi đường tiết niệu chính xác và dễ dàng hơn Ưu điểm của phươngpháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu không cần tiêm thuốc cản quang,phát hiện được sỏi không cản quang trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn

bị và hình ảnh không bị ảnh hưởng bởi hơi trong đại tràng Với các thế hệ

máy chụp đa lớp cắt hiện nay, có thể dựng được hình ảnh không gian 3 chiềucủa hệ tiết niệu, giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được toàn bộ giải phẫu của

hệ tiết niệu và phương pháp phẫu thuật tối ưu

1.4.2.5 Một số cận lâm sàng khác

- Chụp cộng hưởng từ đánh giá tiền liệt tuyến

- Xét nghiệm nước tiểu 10 chỉ số

Xét nghiệm máu đo nồng độ kháng nguyên u TTL (Prostate - SpecificAntigen: PSA)

- Công thức máu

- Sinh hóa máu: chức năng thận

- Cấy nước tiểu

1.5 Phương pháp điều trị TSLTTTL.

1.5.1 Điều trị nội khoa

Chỉ định: Triệu chứng ở mức độ trung bình IPSS từ 8 - 19 điểm

IPSS mức độ nhẹ 0 - 7 điểm theo dõi không nghi ngờ ung thư

Điều trị nội khoa bao gồm thuốc và chế độ chăm sóc theo dõi [16],[43],[7]

Các thuốc điều trị nội khoa bao gồm nhóm thuốc:

 Ức chế thụ cảm α1 – Adrenegic: để làm giảm trương lực cơ trơn, nhờtác dụng lên các thụ thể alpha adrenergic ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt,các thuốc hay dùng như: Prazosin 2mg, Alfuzosin 5, 10mg (Xatral), Hytrin Các thuốc này có một số tác dụng phụ, có thể làm hạ huyết áp, chóngmặt, nhức đầu

 Thuốc ức chế enzym 5 alpha – Reductase do đó testosterone khôngchuyển thành dihydrotestosterone được Thuốc tác dụng lên mô tuyến, hạnchế và làm nhỏ tuyến tiền liệt sau nhiều tháng, thuốc có một số tác dụng phụnhư giảm cảm hứng tình dục, bất lực

 Các thuốc có nguồn gốc từ thảo dược như Tadenan được chiết xuất từcây Pygeum africanum ở Châu Phi – Denkeroort 1977, ở Việt Nam có câytrinh nữ hoàng cung cho kết quả bước đầu.

Chế độ chăm sóc theo dõi bao gồm: chế độ luyện tập trong đó chú ýcác bài tập thể thao, xoa bóp tăng cường cho cơ bụng và tầng sinh môn, điềutrị các bệnh mãn tính, không ngồi lâu một tư thế gây ứ trệ máu vùng tầng sinhmôn Trong quá trình điều trị nội khoa, nếu xuất hiện các biến chứng cầnchuyển phương pháp điều trị

1.5.2 Các phương pháp điều trị ít xâm lấn

Chỉ định: Khi có chỉ định can thiệp nhưng chưa phẫu thuật (bệnh nhân

già yếu, suy thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông máu, bệnh tim mạch )

Các phương pháp điều trị ít sang chấn:

- Điều trị bằng laser gồm: Laser gây bốc hơi nhìn thấy, laser đốt môtuyến tiền liệt gây hoại tử, laser liệu pháp khe[5]

Các phương pháp điều trị bằng laser không gây chảy máu, bệnh nhânkhông phải nằm viện lâu nhưng có kích thích lúc đi tiểu và giá thành cao

- Điều trị bằng sóng radio và sóng siêu âm [44]

Dùng dụng cụ chuyên biệt đặt trong niệu đạo và hoạt động dưới dạngsóng radio cao tần qua hai kim xuyên vào tuyến tiền liệt (Transurethral needleablation – TUNA)

Dùng dụng cụ có đầu dò đặt trong trực tràng và sóng siêu âm hướng vào

mô tuyến tiền liệt để gây hoại tử (HIFU)

- Điều trị bằng nhiệt viba (Transurethral microwave therapy – TUMT):

Sử dụng nhiệt ở dạng năng lượng viba để hủy diệt phần bên trong tuyếntiền liệt phì đại một cách an toàn Dùng một máy phát năng lượng viba quamột que tăm được luồn vào niệu đạo, gồm một ăngten rất nhỏ bên trong que,phát ra năng lượng viba đốt nóng các tế bào phì đại và tiêu diệt chúng Nước

mát chảy liên tục xung quanh ăngten khi đốt để bảo vệ niệu đạo không bị tổnthương Kết quả 60 - 70% người phản ứng tốt, 25% hài lòng sau kết quả 4năm, không gây bất lực, không mất khả năng kiểm soát bàng quang, khônggây xuất tinh ngược dòng.

- Dùng giá đỡ và nong niệu đạo bằng bóng [21],[5]

 Đặt quả bóng xẹp vào trong phần niệu đạo tuyến tiền liệt, sau đó bóngđược bơm căng phồng giãn căng niệu đạo và đè ép vào tuyến tiền liệt Tuynhiên, sự cải thiện chỉ được trong dòng thời gian ngắn nên dùng phương phápnày rất hạn chế

 Dùng giá đỡ: Dùng một cuộn kim loại nhỏ đặt vào niệu đạo tuyến tiềnliệt để giãn rộng niệu đạo và giữ cho niệu đạo thông suốt

Hạn chế: khi đặt sai phải lấy giá đỡ ra khó khăn, khó chịu khi tiểu tiện,nhiễm khuẩn, khi rút giá đỡ khó, giá thành cao nên ít sử dụng

Các phương pháp này giá thành cũng tương đối đắt, hiệu quả vừa phải,còn đang trong giai đoạn nghiên cứu thử nghiệm

- Phương pháp nút động mạch tuyến tiền liệt (PAE- Prostatic Artery

Embolization): mục đích của phương pháp này là làm tuyến không được nuôidưỡng và nhỏ đi, từ đó giảm hoặc mất các triệu chứng lâm sàng

Kỹ thuật: gây tê tại chỗ ở vùng bẹn, đưa một ống thông nhỏ vào độngmạch chậu, chụp chọn lọc nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau

đó bơm vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng động mạch.gây tê tại chỗ ở vùng bẹn, thầy thuốc sẽ đưa một ống thông nhỏ vào độngmạch chậu, chụp chọn lọc nhánh động mạch cấp máu cho tuyến tiền liệt sau

đó bơm vật liệu gây tắc mạch (hạt PVA hoặc hạt vi cầu) vào lòng động mạch

1.5.3 Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật

- Kích thước tiền liệt tuyến>30g, IPSS 20-35 điểm, điểm chất lượng cuộcsống QoL =4-5-6 điểm

- Khi bí tiểu mạn tính do BPO: Q<10ml/s, R > 200 ml.

- Bi đái hoàn toàn không hồi phục sau khi rút ống sonde niệu đạo

- Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát

- Đái máu do TSLTTTL

- Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang kết hợp

- Các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận

1.5.3.1 Phẫu thuật mở bóc tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

Năm 1639, Covillard, Good fellow và Young áp dụng bóc TSLTTTLqua tầng sinh môn Đến năm 1886, Mc Gill, Belfield đã áp dụng bóc TSLTTLtrên xương mu, nhưng kỹ thuật chưa được hoàn chỉnh Năm 1904, Freyer đãnghiên cứu ứng dụng bóc TSLTTTL qua bàng quang trên xương mu, cầmmáu bằng nhét mét vào ổ tuyến sau đó rút mét dần sau 24 – 48 giờ Đến năm

1927, Hryntschak cải tiến phương pháp của Freyer cầm máu kỹ, nhất là ở cổbàng quang điểm 5 và 7 giờ, đóng kín bàng quang

Ở Việt nam năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng lần đầu tiên mổbóc u tại Việt Nam [45]

Đến năm 1945 Millin đã thành công trong việc bóc u qua đường sauxương mu, là một phương pháp được nhiều người ứng dụng Từ đó đến naythường áp dụng các phương pháp sau:

 Phương pháp Millin: Mổ bóc u sau xương mu, mở bao TTL trực tiếp

bóc u và cầm máu Chỉ định cho những bệnh nhân gầy, không có u bàngquang, không có túi thừa bàng quang, không có sẹo mổ cũ đường trắng giữadưới rốn

Phương pháp này có ưu điểm là cầm máu thuận lợi, ít nhiễm trùng, thờigian nằm viện ngắn hơn, phục hồi đường tiểu sớm hơn

 Phương pháp Harry Hryntschak: Mổ qua bàng quang bóc u và cầm

máu các mạch máu BQ – TTL Chỉ định cho mọi kích thước u, đặc biệt trọnglượng u trên 60g, có bệnh lý ở bàng quang (sỏi, túi thừa…)

Đây là phương pháp điều trị gây nhiều sang chấn cho bệnh nhân nênhiện nay ít áp dụng Chỉ chiếm 10%, chủ yếu để điều trị những trường hợp ulớn có trọng lượng trên 60g, có sỏi BQ to, túi thừa BQ.

1.5.3.2 Phẫu thuật nội soi TSLTTTL.

Năm 1910, Edwin Beer là người đầu tiên ứng dụng dòng điện cao tầntrong y khoa khi ông đốt u BQ qua ống nội soi bàng quang Nitze

Năm 1924, G.H Liebel và W.T Bovie phát minh ra máy đốt “Spark gap”.Năm 1926, Maximilliant Stern phát minh ra quai cắt làm bằng Tungstengdùng để cắt tuyến tiền liệt nội soi

Năm 1932, Mc Carthy kết hợp quai đốt này với thấu kính quang học tạonên bộ dụng cụ cắt đốt nội soi Sterns – Mc Carthy, đây được coi như là mốcđánh dấu cho phương pháp cắt nội soi TSLTTTL

Năm 1955, ánh sáng “lạnh” ra đời do nguồn sáng được dẫn vào đầu máysoi bằng cáp quang soi thủy tinh nguồn sáng lạnh cho phép tăng cường độ củanguồn sáng, nhờ đó nhìn rõ hơn, thao tác dễ dàng hơn [36]

Từ thập kỷ 80 đã áp dụng kỹ thuật camera - video vào trong phẫu thuậtcắt nội soi TSLTTTL Nhờ đó phẫu thuật viên niệu thao tác thuận lợi hơn,chính xác hơn nhất là phục vụ trong công tác đào tạo

Hiện nay, ở Mỹ hàng năm có 95% các trường hợp TSLTTTL được cắtnội soi qua niệu đạo, ở Anh là 90%, ở Pháp là 75% số trường hợp [30],[46]

Chỉ định:

 Chỉ định nội soi qua niệu đạo cắt TSLTTTL cũng như chỉ định canthiệp phẫu thuật khác điều trị TSLTTTL đó là khi bệnh nhân có điểm triệuchứng IPSS từ 20 - 35 điểm và điểm chất lượng cuộc sống vừa và nặng (QoL

từ 4 - 6 điểm) không đáp ứng với điều trị nội khoa

 Bệnh nhân không muốn tiếp tục điều trị nội khoa

 Bệnh nhân TSLTTTL có biến chứng (bí đái tái diễn, đái máu tái diễn,nhiễm trùng tiết niệu tái diễn, sỏi bàng quang, ảnh hưởng chức năng thận,bàng quang chống đối)

 Bí đái hoàn toàn không hồi phụ sau khi rút ống thông niệu đạo.

 Suy thận do TSLTTTL đã điều trị ổn định

Chống chỉ định:

Nhiễm khuẩn niệu, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, suy thận cấp, suythận mạn do nhiễm khuẩn ngược dòng

Hẹp niệu đạo trước và sau (tương đối)

Túi thừa BQ lớn, sỏi lớn BQ

Cao huyết áp chưa kiểm soát được bằng thuốc

Suy tim mất bù, nhồi máu cơ tim cấp hoặc cũ chưa ổn định, đái đườngchưa kiểm soát được bằng thuốc

Lao phổi chưa điều trị ổn định, bệnh phổi mạn, chức năng hô hấp kém

Rối loạn đông máu chưa kiểm soát được

Nhiều bệnh phối hợp có nguy cơ phẫu thuật cao

Bệnh lý khớp háng không dạng được chân

Các kỹ thuật cắt nội soi TSLTTTL [36],[26],[47]:

 Kỹ thuật Barnes:

Cắt lần lượt từng thùy, thường áp dụng với u nhỏ (dưới 20g)

 Kỹ thuật cắt theo Nesbit:

- Bắt đầu cắt ở mép trước u từ cổ bàng quang tới giới hạn trước ụ núi

- Từ vị trí 12h xuống hai thùy bên và kết thúc ở nền và thùy giữa Cắtphần còn lại ở đỉnh tuyến và xung quanh cơ thắt ngoài

 Kỹ thuật cắt theo Williams Reuter Fair:

- Cắt mở đường từ phía nền TTL hoặc ở thùy giữa, từ điểm 6 giờ tớitrước ụ núi, mở rộng ra hai bên ở 4 giờ và 8 giờ, cho phép nước ra vào dễdàng Cắt tiếp hai thùy bên từ 4 giờ đến 12 giờ và từ 8 giờ đến 12 giờ hoặctheo vòng tròn từ 4 giờ đến 12 giờ đến tiếp 8 giờ

- Cắt vùng mỏm tuyến tiền liệt

- Cắt mép trước

- Cắt và sửa sang phần còn sót lại quanh cơ thắt ngoài.

Kỹ thuật cắt theo J.P Blandy

- Cắt ở điểm 6 giờ từ cổ bàng quang tới ụ núi, mở rộng sang hai bên ởđiểm 5 giờ và 7 giờ, và cầm máu Badenoch ở 5 giờ và 7 giờ

- Cắt tiếp từ điểm 12 giờ xuống hai thùy bên

- Cắt tỉa vùng còn lại ở đỉnh tuyến và quanh cơ thắt ngoài

Kỹ thuật khác:

- Xẻ cổ BQ – TTL: Dùng que xẻ, xẻ một đường từ cổ BQ ở điểm 6 giờtới trước ụ núi xẻ cho đến vỏ bao hoặc hai đường theo hình chữ V, theo hướnghai lỗ niệu quản trái và phải tới trước ụ núi Áp dụng khi u nhỏ dưới 30g không

to thùy giữa, bệnh nhân còn trẻ cần giữ chức năng sinh dục Phương pháp này ítgây sang chấn, đơn giản, phục hồi tiểu tiện nhanh [37], [56]

1.6.3.3 Kết quả của phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt nội soi

Là một phẫu thuật vơi mục đích chính trả lại chức năng tiểu tiện bìnhthường cho bệnh nhân, tính hiệu quả cao của phẫu thuật chủ yếu dựa vào sựcải thiện của các chỉ số: IPSS, QoL, phẫu thuật cắt nội soi TSLTTTL có tỷ lệthành công của phẫu thuật đạt trên 90% Sự cải thiện triệu chứng sau mổ là rấtsớm và duy trì tốt trong 2 năm đạt 91%

Theo Debres B (1994), không có sự khác biệt rõ ràng về kết quả giữaphẫu thuật mở bóc u với phẫu thuật cắt nội soi, qua theo dõi và đánh giá ở 631bệnh nhân được cắt nội soi với thời gian theo dõi trong 2 năm Trong khi đóphẫu thuật nội soi có tính ưu việt vượt trội so với phẫu thuật mở như rút ngắnngày nằm điều trị sau mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, tránh được biến chứng nhiễmtrùng và rò vết mổ

1.5.3.4 Tai biến – biến chứng

Cắt nội soi TSLTTTL là một phẫu thuật phức tạp Các tai biến và biếnchứng còn gặp với tỷ lệ nhất định Các biến chứng hay gặp là: chảy máu, nhiễmkhuẩn, hội chứng nội soi, hẹp niệu đạo, xuất tinh ngược dòng [36],[48],[49].

Do lỗi của phẫu thuật viên: Cắt quá sâu làm thủng vỏ, tổn thương cácxoang tĩnh mạch, kỹ thuật cầm máu chưa tốt

Tai biến

 Chảy máu trong mổ: Là biến chứng quan trọng, đáng sợ nhất của các

phẫu thuật viên khi phẫu thuật nội soi TSLTTTL, biến chứng này gặp 1 - 8% tùythuộc từng tác giả [50],[51]

Chảy máu có thể xảy ra trong mổ và sau mổ do nhiều nguyên nhân khácnhau như: Bệnh nhân có các bệnh lý phối hợp, viêm tuyến tiền liệt, TSLTTTLquá to, tăng huyết áp, do bí đái phải đặt sonde lâu ngày gây nhiễm khuẩn niệu…Những loại chảy máu thường gặp:

- Chảy máu động mạch: Thường ở vị trí 5 và 7 giờ hoặc 11 và 13 giờ

là nơi động mạch tới cấp máu cho TTL, máu thường phun mạnh, đỏ tươi, cầmmáu thường dễ dàng bằng que cắt hoặc bằng quả cầu Để cầm máu hiệu quảnhát cắt phải dài, phẳng, kết thúc vùng cắt nào phải cầm máu kỹ trước khichuyển sang vùng cắt khác Khi kết thúc cuộc mổ rửa bàng quang phải hồngnhạt Có những trường hợp chảy máu lớn không cầm được máu, ảnh hưởngđến huyết động phải chuyển mổ mở

- Chảy máu tính mạch: Nếu chảy máu ở tĩnh mạch nhỏ thì việc cầm máu

tương đối đơn giản, nếu là xoang tĩnh mạch thì cầm máu tương đối khó khăn,lòng mạch mở rộng tạo điều kiện cho hội chứng nội soi Xử trí đặt sonde foley 3chạc 20 Ch, bơm bóng 50ml cột nơ kéo liên tục trong 10 – 15 phút

 Thủng vỏ tuyến tiền liệt: Xảy ra trong 2% các trường hợp, nếu nghi

ngờ có thủng, phải cố gắng kết thúc cuộc mổ càng sớm càng tốt nhưng phảicầm máu kỹ Nếu không cầm máu tốt, việc xử trí sau mổ sẽ rất khó khăn khi

chảy máu đồng thời với thủng Xử trí trong trường hợp này là đặt sonde cókích thước lớn 18 – 20 Ch lưu trong niệu đạo, 90% các trường hợp qua khỏi

mà không phải mổ[41]

ứng vùng hạ vị Cân bằng (Bilan) nước vào ra không bằng nhau, trường hợpcắt nhìn mờ do chảy máu, có thể nhìn thấy lỗ thủng BQ, có thể thấy lớp mỡmàu vàng quanh BQ, chảy máu không rõ tia, không cầm máu được

Nếu nghi ngờ có tổn thương các tạng trong ổ bụng thì chuyển mổ mở, để

xử lý u, cầm máu, kiểm tra và xử lý các tổn thương khác nếu có

Hội chứng nội soi: Bản chất hay cơ chế của hội chứng nội soi cho đến

nay còn nhiều bàn cãi và có nhiều quan điểm chưa rõ ràng, nhưng đa số cáctác giả đều chấp nhận là do một số lượng lớn dịch rửa trong và sau mổ đượchấp thụ vào cơ thể (bao gồm hấp thu vào tổ chức lân cận và hệ thống tuầnhoàn) từ đó gây tăng thể tích máu lưu hành, loãng máu, vỡ hồng cầu

thục vào thùy giữa Bệnh nhân có thùy giữa to, cản trở động tác đưa máy vàobàng quang

Tổn thương niệu đạo: Khi nong niệu đạo trước khi đặt máy, đầu que

nong Benique thục vào thành sau niệu đạo, gây tổn thương thủng niệu đạosát ụ núi

Tổn thương ụ núi: Do thùy bên to che lấp ụ núi, khi cắt thùy bên gây

tổn thương ụ núi

quang do nghiền sỏi bằng kìm cơ học, phẫu thuật viên nâng thân kìm kẹp sỏilên quá mức để răng của kìm kẹp sỏi gây tổn thương niêm mạc bàng quangphía sau Sau mổ lưu sonde tiểu lâu hơn các trường hợp khác

Biến chứng

 Chảy máu sau mổ:

- Chảy máu ngay sau mổ, thường do quá trình vận chuyển bệnh nhânkhông nhẹ nhàng làm xê dịch cọ sát bóng foley vào diện cắt mới cầm máu

Ngừng rửa liên tục trên đường vận chuyển bệnh nhân từ phòng mổ vềbuồng bệnh làm cho xuất hiện máu cục trong bàng quang gây kích thích bàngquang co bóp càng gây chảy máu, ngoài ra còn có thể do cao huyết áp sau mổhoặc vỡ bóng foley [50]

- Chảy máu thứ phát sau mổ: Thường xảy ra vào tuần thứ hai sau mổkhi bệnh nhân đã ra viện Lúc này bệnh nhân quay trở lại trong tình trạng bíđái, có máu cục trong bàng quang Do vậy cần đặt lại sonde tiểu bơm rửa lấymáu cục, thậm chí có trường hợp phải đặt lại máy soi để lấy máu cục

- Mesbut W.K giải thích cơ chế chảy máu thứ phát là do bong các mảnghoại tử tại diện cắt [12]

Trong cắt nội soi một số tác giả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩnkhá cao: Nguyễn Bửu Triều và cộng sự 13,6%[8]; Bollack 13,9 %; Mathew32% Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, đa số các tác giả đều khuyến cáo không nênphẫu thuật ngay ở những bệnh nhân bí đái cấp mà nên chọc dẫn lưu BQ trên

mu trước và cắt nội soi sau 3 tuần kết hợp dùng kháng sinh hợp lý, thủ thuậtnày còn làm giảm chảy máu trong mổ Nhưng nếu dẫn lưu BQ trên xương muquá lâu sẽ làm cho dung tích BQ nhỏ lại, nguy cơ nhiễm khuẩn tăng và làmảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Hẹp cổ BQ: Do sự xơ hóa tổ chức sau mổ, vì vậy không nên lạm dụng

đốt cầm máu nhiều ở xung quanh cổ BQ

đạo, đặc biệt niệu đạo hành, gốc dương vật

 Rối loạn chức năng sinh dục: Biểu hiện phóng tinh ngược dòng, số

lượng tinh trùng giảm, ngoài ra một số tác giả còn thấy có hiện tượng bất lực

và suy giảm tình dục sau mổ [49]

Đái rỉ: Biểu hiện sau rút ống sonde tiểu, nước tiểu tự rỉ ra liên tục,

nhưng vẫn đái ngắt quãng

Trên thực hành lâm sàng đái rỉ được phân ra 3 mức độ: đái rỉ do gắngsức, đái rỉ do cơn co thắt BQ và đái rỉ do tổn thương cơ thắt ngoài Trong đóthực sự là biến chứng khi có tổn thương cơ thắt ngoài gây đái rỉ Đái rỉ sau cắtnội soi có thể cầm tạm thời sau mổ, nhưng sẽ trở thành vĩnh viễn khi các triệuchứng trên còn tồn tại sau mổ 3 tháng

1.6 Các phương pháp điều trị sỏi bàng quang.

1.6.1 Điều trị nội khoa

Từ thời xa xưa các thầy thuốc hy vọng vào các thuốc làm tan sỏi BQ gọi

là Lythiotriptique dùng thuốc hoặc bơm trực tiếp vào BQ Năm 1873Thompson đã dùng dung môi điều trị sỏi BQ Subugs dùng Renacidin làm tansỏi Canci – photphat, dung dịch axit Acetic 0,25% - 0,5% ngăn ngừa được sỏistruvit canci Dung môi có thể được đưa qua ống sonde niệu đạo hoặc dẫn lưubàng quang trên xương mu

Cuối thế kỷ XIX với sự phát triển của khoa học, đã đi sâu vào phân tíchthành phần hóa học của sỏi BQ và biết nguyên nhân sinh bệnh của sỏi thì điềutrị nội khoa mới có cơ sở khoa học và đạt kết quả tốt, trong điều trị nội khoangười ta chú ý đến chế độ ăn, uống, các loai nước suối, các cách kiểm hóanước tiểu, đông y, kết hợp thể dục liệu pháp, điều trị chống nhiễm khuẩn [29],[42],[29]

Như vậy điều trị nội khoa sỏi BQ bằng thốc tan sỏi rất ít hiệu quả và cónhiều tác dụng phụ như kiềm hóa nước tiểu, dễ nhiễm khuẩn niệu, các biệnpháo điều trị nội khoa trên không hiệu quả rõ ràng và ngày nay điều trị nộikhoa chỉ dung để điều trị những sỏi nhỏ bằng cách tống sỏi ra ngoài niệu đạo,điều trị triệu chứng và điều trị dự phòng sỏi tái phát

Chỉ định: sỏi nhỏ < 7mm

1.6.2 Điều trị phẫu thuật

Từ thế kỷ XVIII đến đầu thế kỷ XX cùng với các ngành khoa học, y học

đã phát triển, từ gây mê hồi sức đến phẫu thuật, cùng với các phát minh, cảitiến máy móc y học đã tạo điều kiện cho việc phẫu thuật lấy sỏi bàng quangngày càng hoàn thiện hơn [52]

1.6.2.1 Mở bàng quang lấy sỏi.

Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, việc điều trị sỏi bàng quang trởnên đơn giản và hiệu quả hơn, phẫu thuật mở bàng quang chỉ còn được ápdụng cho những trường hợp sỏi to ≥ 3cm, có nhiễm khuẩn, mổ còn giải quyếtnguyên nhân gây ra sỏi như: hẹp niệu đạo, túi thừa bàng quang, TSLTTTL.Hiện nay, phương pháp này có chỉ định hạn chế vì có sự ra đời của cácphương pháp điều trị sỏi bàng quang ít xâm lấn

1.6.2.2 Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL).

Năm 1974 phương pháp này được nghiên cứu thực hiện tại Đại họcMunich (Đức) và đến năm 1980 hãng Dornier sản xuất ra chiếc máy đầu tiên

áp dụng trên người Từ đó đến nay, nhiều hãng ở các nước trên thế giới như

Mỹ, Pháp, Isarel, Thụy Điển, Trung Quốc … đã tiếp tục phát triển nhiều loạimáy tán sỏi ngoài cơ thể

Máy tán sỏi ngoài cơ thể chủ yếu tán sỏi thận và niệu quản Một số tácgiả áp dụng tán sỏi BQ ngoài cơ thể nhưng kết quả còn hạn chế do sỏi dichuyển nhiều trong một thể tích BQ là môi trường nước Trước khi tán sỏi,bệnh nhân cần nhịn tiểu để bàng quang có nhiều nước tiểu, sỏi nằm trong môitrường nước nên khi tán sỏi dễ tan thành nhiều mảnh nhỏ Khi tán sỏi tư thếbệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng để xương chậu không che khuất sỏi [.Tuy nhiên khi tiến hành tán sỏi bàng quang bằng ESWL, tư thế BN nằmnghiêng cộng với trong lòng BQ nhiều nước khiến việc định vị sỏi trở nênkhó khăn Kết quả làm vỡ sỏi thấp, giá thành cao, do vậy ít được sử dụng tánsỏi ngoài cơ thể để điều trị sỏi BQ [29]

Tai biến hay gặp của ESWL:

Tổn thương niêm mạc bàng quang, tuyến tiền liệt gây đái máu Tổnthương tạng rỗng, tạng sinh dục, tổn thương xương

Nhiễm khuẩn niệu, sỏi kẹt niệu đạo

1.6.2.3 Tán sỏi bàng quang qua da trên xương mu.

Là phương pháp điều trị sỏi bàng quang ít sang chấn, ngày càng đượcnhiều người lựa chọn Nguyên tắc giống như lấy sỏi thận qua da

Kỹ thuật

- Bệnh nhân được tê tủy sống, bệnh nhân nằm ngửa

- Đặt sonde foley 14 Ch vào niệu đạo, bơm vào bàng quang 200ml nướcmuối sinh lý, rạch da đường trắng giữa dưới rốn dài 1cm, cách bờ trên xương

- Đặt sonde BQ qua da bằng foley 18 Ch, đặt sonde niệu đạo để theo dõidịch rửa nếu cần [9]

 Phương pháp này chống chỉ định trong một số trường hợp như:

1.6.2.4 Phương pháp nội soi qua niệu đạo tán sỏi bàng quang:

Tán sỏi bàng quang bằng sóng thủy điện lực (electro hydraulic

lythotripsy EHL):

Năm 1960 Jukin chế tạo ra máy Urat dùng để tán sỏi bàng quang

Nguyên lý: Phóng điện giữa hai điện cực trong môi trường chất lỏngkhông dẫn diện trong bàng quang để tạo nên sóng điện thủy lực có tác dụngphá vỡ sỏi [53],[38]

Ưu điểm của phương pháp:

- Dễ thao tác, kể cả các trường hợp niệu đạo nhỏ 19 – 21 Ch, dung tíchbàng quang bé khoảng 50ml

- Tán được cả sỏi to kích thước 4 -5 cm

- Khi dung ống soi thẳng có thể lắp ngay máy hút sỏi vào máy soi để hútsỏi vụn

Nhược điểm: Không tán được sỏi quá rắn, hay gây tổn thương niêm mạc

BQ, dễ gây hỏng ống soi nên khi tán đầu tán phải cách đầu ống soi > 1cm

Có nhiều tác giả đã áp dụng phương pháo tán sỏi bàng quang bằng điệnthủy lực như: P Rouvalis (1970), Ivacevic (1971), A Angeloff (1972), I.M.Eaton và cộng sự (1972), B Ostoich (1974) …

Ở Việt Nam: Nguyễn Bửu Triều, Nguyễn Bá Phiên, Nguyễn Văn Dậu(1974 – 1978), Vũ Đình Cầu (1980), Đỗ Phú Đông (1980) đã thực hiệnnghiên cứu điều trị sỏi bàng quang

- Đặt đầu tán EHL Urat, tán nhỏ sỏi

- Hút sỏi ra hoặc bệnh nhân tự đái ra

Chỉ định: sỏi kích thước tới 4-5 cm

 Nghiền sỏi cơ học (optical mechanical cystolithotripsy – OMC)

Năm 1818, Civial (Paris) là người đầu tiên dùng phương pháp bóp nátsỏi bằng kìm (bóp mù), không nhìn thấy sỏi, bằng sự va chạm tinh tế của sỏi

vào dụng cụ Năm 1832, Henreleloup, Thompson, Bigelow sáng tạo ra dụng

cụ nghiền sỏi gọi tên là Litholable Đây là phương pháp nghiền sỏi cổ điểnđầu tiên đặt nền móng cho nghiền sỏi nội soi sau này Năm 1866, Clover(London) chế tạo ra dụng cụ hút sỏi sau khi nghiền và năm 1878, Bigelow cảitiến dụng cụ này gọi là phương pháp nghiền sỏi Litholapasy [16]

Phương tiện nghiền sỏi cơ học được chế tạo và cải tiến liên tục, nó đãđược ứng dụng rộng rãi, giúp hạ thấp tỷ lệ mổ mở lấy sỏi BQ

Năm 1978, Nitze chế tạo ra dụng cụ soi bàng quang bằng ánh sáng lạnh,dụng cụ nghiền sỏi được lắp thêm một bộ phận quang học để có thể nhìn thấysỏi trực tiếp và nghiền sỏi dễ dàng hơn Đây là bước ngoặt lớn trong ngànhnội soi nói chung và nghiền sỏi nội soi bàng quang nói riêng Giúp phẫu thuậtviên nhìn thấy sỏi và kiểm tra kết quả ngay sau khi nghiền, nếu còn nhữngmảnh to thì nghiền hết cho sỏi nhỏ vụn, sau đó đươc hút ra ngoài hoặc tự đái

ra ngoài Với những phát minh và cải tiến của nội soi, phương pháp nghiềnsỏi cơ học trở thành phương pháp phổ biến đối với sỏi bàng quang đạt hiệuquả cao, ít sang chấn, kinh tế mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Hiện naytrên thế giới phương pháp này vẫn đang được sử dụng nhưng phạm vi bị thuhẹp dần và nhường chỗ cho nội soi sử dụng năng lượng laser và siêu âm Tuynhiên ở Việt Nam, đây là phương pháp thịnh hành nhất trong các phươngpháp nội soi tán sỏi bàng quang vì hiệu quả và rẻ tiền

- Ưu điểm:

Dụng cụ kẹp sỏi bền, dễ vảo quản

Tán được cả sỏi tương đối to và rắn

Giá thành rẻ

Thời gian phẫu thuật ngắn

- Nhược điểm:

Niệu đạo phải rộng, thường phải nong niệu đạo đến cỡ 28Fr-30Fr

Độ mở của kìm kẹp nhỏ nên chỉ tán được sỏi có đường kính ≤3cm