ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI mở ỐNG mật CHỦ lấy sỏi KHÔNG dẫn lưu ĐƯỜNG mật TRONG điều TRỊ BỆNH lý sỏi ỐNG mật CHỦ tại BỆNH VIỆN bưu điện

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIPHẠM TRƯỜNG GIANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỎI ỐNG MẬT CHỦ TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TRƯỜNG GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ

ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM TRƯỜNG GIANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI MỞ

ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI KHÔNG DẪN LƯU ĐƯỜNG MẬT

TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ SỎI ỐNG MẬT CHỦ

TẠI BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN

Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

HÀ NỘI - 2018

1 BN : Bệnh nhân

2 LS : Lâm sàng

3 NC : Nghiên cứu

4 OMC : Ống mật chủ

5 PTNS : Phẫu thuật nội soi

6 PTV : Phẫu thuật viên

7 SA : Siêu âm

8 VN : Việt nam

9 XN : Xét nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu đường mật 3

1.1.1 Đường mật trong gan 3

1.1.2 Đường mật ngoài gan 4

1.1.3 Mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật 6

1.2 Chẩn đoán sỏi ống mật chủ 7

1.2.1 Lâm sàng 8

1.2.2 Cận lâm sàng 8

1.2.3 Chẩn đoán trong mổ 10

1.3 Điều trị ngoại khoa sỏi ống mật chủ 10

1.3.1 Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi 11

1.3.2 Lấy sỏi đường mật bằng phương pháp can thiệp qua da 12

1.3.3 Lấy sỏi đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng 13

1.3.4 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật 13

1.3.5 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ tại Việt Nam 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng NC 19

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 19

2.2 Địa điểm và thời gian NC 19

2.3 Phương pháp NC 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 19

2.3.2 Các biến số nghiên cứu 20

2.4 Thu thập và xử lý số liệu: 24

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bưu điện: 25

3.1.1 Đặc điểm mắc bệnh theo tuổi 25

3.1.4 Kích thước sỏi 26

3.1.5 Số lượng sỏi 26

3.1.6 Kích thước OMC theo kết quả CT 27

3.1.7 Đánh giá sức khỏe theo ASA 27

3.2 Kết quả phẫu thuật 27

3.2.1 Thời gian phẫu thuật 27

3.2.2 Biến chứng trong phẫu thuật 28

3.2.3 Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở 28

3.2.4 Thời gian có nhu động ruột trở lại 28

3.2.5 Thời gian rút dẫn lưu dưới gan 29

3.2.6 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 29

3.2.7 Kết quả phẫu thuật sớm 30

3.2.8 Kết quả lâu dài 30

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bưu Điện 31

4.2 Kết quả phẫu thuật lấy sỏi ông mật chủ qua nội soi không dân lưu đường mật 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm mắc bệnh theo tuổi 25

Bảng 3.2: Kích thước sỏi 26

Bảng 3.3: Số lượng sỏi 26

Bảng 3.4: Kích thước OMC 27

Bảng 3.5 Điểm ASA 27

Bảng 3.6 Thời gian phẫu thuật. 27

Bảng 3.7 Biến chứng trong phẫu thuật 28

Bảng 3.8 Tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở 28

Bảng 3.9 Thời gian có nhu động ruột trở lại 28

Bảng 10 Thời gian rút dẫn lưu 29

Bảng 3.11 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 29

Bảng 3.13 Kết quả lâu dài 30

Biểu đồ 3.1 Đặc điển mắc bệnh theo giới 25 Biểu đồ 3.2 Tiền sử có phẫu thuật ổ bụng 26 Biểu đồ 3.3 Kết quả sớm 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là bệnh lý ngoại khoa khá phổ biến tại Việt Nam, cácbiến chứng của bệnh khá nặng nề và phổ biến đứng thứ hai trong cấp cứu tiêuhóa sau viêm ruột thừa cấp[20] Bệnh liên quan nhiều đến nhiễm trùng và kýsinh trùng đường mật đặc biệt là giun đũa, sỏi ống mật chủ thường được hìnhthành tại chỗ hoặc di chuyển từ xuống từ đường mật trong gan Thành phầnchủ yếu của sỏi là bilirubin với nhân là xác giun và các tế bào biểu mô bong

ra trong quá trình viêm nhiễm[10] Ở các nước phương tây, sỏi ống mật chủ ítgặp hơn và chủ yếu là di chuyển xuống từ túi mật với thành phần chủ yếu làcholesterol liên quan chủ yếu tới bệnh lý rối loạn chuyển hóa Ở nước ta,trong những năm gần đây, tuy đã có những thay đổi trong mô hình bệnh tật do

sự phát triển kinh tế và vệ sinh môi trường, vệ sinh an toàn thực phẩm nhưng

về cơ bản thì bệnh sỏi ống mật chủ vẫn tập trung chủ yếu ở khu vực nôngthôn với những người nông dân có thu nhập trung bình và thấp[10]

Điều trị phẫu thuật sỏi đường mật chính được thực hiện từ những nămđầu thế kỷ XX với phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi đặt dẫn lưuKehr đến nay vẫn được xem là phương pháp điều trị sỏi đường mật chính kinhđiển và vẫn còn được sử dụng ở rất nhiều trung tâm Tuy vậy, đây là phươngpháp có nhiều hạn chế như tỷ lê sót sỏi cao, tái phát cao, đau nhiều sau mổ, gâyviêm dính nhiều làm biến đổi giải phẫu vùng cuống gan[10], [11]

Từ những năm 1990, nhiều nước trên thế giới bắt đầu ứng dụng phẫuthuật nội soi trong phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ có dẫn lưu Kehr mang lạinhiều kết quả to lớn, tuy nhiên, những hạn chế do việc đặt dẫn lưu Kerh vẫnchưa được loại bỏ như rối loạn nước điện giải do mất dịch mật, rò mật kéo

dài, viêm phúc mạc mật sau rút Kerh, hẹp đường mật muộn…[23], [26] Ởnước ta phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr được áp dụng

từ những năm 2000 và đã đạt được những kết quả rất đáng khích lệ [12], [14]

Nhằm tránh những phiền phức và biến chứng do ống Kerh gây ra,cùng với sự trợ giúp của các phương tiện kỹ thuật cao như: nội soi đường mậtống mềm, siêu âm trong mổ, chụp đường mật trong mổ, tán sỏi điện thủy lực,tán sỏi Laser… nhiều tác giả trên thế giới đã chủ trương phẫu thuật nội soi mởống mật chủ lấy sỏi và khâu kín ngay ống mật chủ sau khi lấy sạch sỏi đườngmật đã làm thay đổi đáng kể kết quả điều trị sỏi ống mật chủ và hạn chế sótsỏi [26],[32],[37], [38]

Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi khôngdẫn lưu đường mật đã được nhiều bệnh viện trong nước áp dụng với quy trình

kỹ thuật khác nhau và cũng chưa có nhiều báo cáo kết quả điều trị củaphương pháp này Tại bệnh viện Bưu Điện, phẫu thuật nội soi mở ống mậtchủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật đã được áp dụng thường quy cho bệnhnhân từ năm 2010, tuy nhiên đến nay vẫn chưa có những nghiên cứu để đánhgiá kết quả của phương pháp này Nhằm đánh giá một cách có hệ thống về giátrị của phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ không dẫn lưu đường mật chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bưu Điện” nhằm 2 mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân sỏi ống mật chủ được phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật tại bệnh viện Bưu Điện

2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật trong điều trị bệnh lý sỏi ống mật chủ tại bệnh viện Bưu Điện

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu đường mật

1.1.1 Đường mật trong gan

Đường mật trong gan bắt đầu từ các vi quản mật, đây là hệ thống ống vithể không có thành riêng mà giới hạn bởi khoảng giữa các tế bào gan Mật đượcsản suất ra từ các tế bào gan đổ vào các vi quản mật rồi tiếp tục được dẫn ra cáctiểu quản mật ở ngoại vi các tiểu thùy gan Tiểu quản mật là đường mật nhỏ nhất

có thành riêng là một lớp biểu mô đường mật tiếp nối với các tiểu quản mật làcác ống gian tiểu thùy ở khoảng cửa rồi tập trung tạo các ống hạ phân thùy rồiphân thùy và cuối cùng thành ống gan phải và trái[3], [19], [21]

1.1.1.1 Đường mật trong gan phải.

 Ống phân thùy trước: được tạo thành từ ống hạ phân thùy 5 và ống hạphân thùy 8 Ống hạ phân thùy 5 thường có 2-3 nhánh chạy từ trước ra sau lêntrên, ống hạ phân thùy 8 thường có 2 nhánh chạy xuống dưới ra trước, cácnhánh này khi hợp nhất tạo ra ống phân thùy trước

 Ống phân thùy sau: được tạo thành từ ống hạ phân thùy 6 và 7, ốngphân thùy sau thường chạy vòng lên trên, ra sau và sang trái ống phân thùytrước sau đó mới hợp nhất với ống phân thùy trước tạo thành ống gan phải

 Ống gan phải: thường dài khoảng 1cm, tạo thành do việc hợp nhấtống gan phân thùy trước và sau, một số trường hợp không có ống gan phải vìống phân thùy trước và sau đổ trực tiếp vào ống gan chung

1.1.1.2 Đường mật trong gan trái.

 Ống hạ phân thùy 2: đi từ sau ra trước, từ trái sang phải

 Ống hạ phân thùy 3: khởi phát từ giữa bờ trước phân thùy bên đi từtrái sang phải, từ trước ra sau tới sau trong nghách Rex rồi hợp với ống hạphân thùy 2 tạo ra ống gan trái.

 Ống hạ phân thùy 4: còn gọi là ống phân thùy giữa, thường đổ vàoống gan trái ở sau hợp lưu của ống hạ phân thùy 2 và 3

 Ống gan trái: Được tạo thành bởi sự hợp nhất của các ống hạ phânthùy 2, 3 và 4 ống gan trái chạy ngang phía dưới gan trái sát phía dưới hạphân thùy 4, trên trước tĩnh mạch của trái, bắt chéo phía trước tĩnh mạch củatrái rồi hợp với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật ngay trước tĩnh mạchcủa phải rồi tạo nên ống gan chung

1.1.1.3 Đường mật phân thùy đuôi

Thường có 2-3 nhánh ống mật của phân thùy đuôi đi từ sau ra trước đổvào đoạn cuối của ống gan phải hoặc trái hoặc cả 2

1.1.2 Đường mật ngoài gan.

1.1.2.1 Ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung.

Ống gan phải và trái sau khi đi ra ngoài nhu mô gan thì hợp nhất vớinhau tạo nên ống gan chung, phần ngoài gan của ống gan phải thường ngắncòn ống gan trái thường dài hơn Ngã 3 đường mật nằm ở bên phải rốn gan,phía trước của ngã 3 tĩnh mạch cửa phải và trái và đoạn đầu tĩnh mạch cửaphải Ngã ba đường mật thường nằm ngoài gan tuy nhiên một số trường hợp

có thể gặp ngã 3 đường mật nằm trong nhu mô gan, Ống gan chung đi xuốngtrong cuống gan, dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ hơi chếch sang trái thường dài2-4 cm, đường kính khoảng 5mm, bắt chéo phía trước động mạch gan phải.Khi tới gần bờ trên tá tràng ống gan chung hợp với ống túi mật tạo nên ốngmật chủ Một số trường hợp ống túi mật đổ vào ống gan phải hoặc ngã 3đường mật có thể coi như không có ống gan chung [19], [21]

1.1.2.2 Túi mật.

Nằm trong hố túi mật, có hình quả lê, dài khoảng 8cm, chỗ rộng nhất3cm, có 3 phần:

- Đáy túi mật: nằm trong khuyết túi mật của bờ dưới gan

- Thân túi mật: chạy chếch lên trên và sang trái

- Cổ túi mật: phình ra ở giữa thành 1 bể con, hai đầu cổ túi hẹp, đầutrên gấp vào thân đầu dưới gấp vào ống túi mật

- Ống túi mật: ở dưới cổ túi mật, dẫn mật từ túi đến ống mật chủ, dài3cm, đường kính 3mm, niêm mạc ống túi mật có các nếp xoắn hình xoắn ốc

- Động mạch túi mật thường bắt nguồn từ động mạch gan phải chạysang phải bắt chéo phía trước hoặc sau ống gan chung

1.1.2.3 Ống mật chủ.

Ống mật chủ dài khoảng 6 cm hoặc hơn tùy thuộc vào vị trí đổ vào củaống túi mật, đường kính khoảng 6mm, chỗ rộng nhất là đoạn sau tá tràng, chỗhẹp nhất là ở bóng Vater[3], [21]

Ống mật chủ chạy xuống dưới sang phải ra trước trong cuống gan ở bờ

tự do của mạc nối nhỏ bên phải của động mạch gan phía trước của tĩnh mạchcửa đi ra sau tá tràng, đầu tụy rồi hợp với ống Wirsung đổ vào đoạn 2 tá tràng

ở nhú tá lớn sau khi qua bóng Vater [3], [21]

Hình 1.1 Đường mật ngoài gan

1 Đáy túi mật 4 Ống gan phải 7 Ống túi mật 10 Bóng Vater

2 Thân túi mật 5 Ống gan trái 8 Ống mật chủ

3 Cổ túi mật 6 Ống gan chung 9 Ống tuỵ chính

Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:

Đoạn sau tá tràng: OMC đoạn này chạy chếch sang phải xa dần tĩnhmạch cửa và động mạch gan, chạy bên phải của động mạch vị tá tràng khi tới

bờ trên tụy OMC nằm giữa động mạch tá tụy phải trên ở phía trước và tĩnhmạch tá tụy ở phía sau

Đoạn sau tụy: ống mật chủ tiếp tục đi xuống dưới ngay phía sau đầutụy và tạo một rãnh ở đầu tụy, phía trước OMC bị che phủ bởi nhu mô đầutụy, phía sau OMC và đầu tụy bị che phủ bởi mạc dính Treitz, sau mạc này làtĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới

Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào thành khúc 2 tá tràng ở chỗnối 2/3 trên và 1/3 dưới theo một đường chéo dài khoảng 1 cm rồi hợp nhấtvới ống tụy chính tạo ra bóng Vater(85%) , bóng Vater đẩy lồi niêm mạc vàolòng tá tràng tạo nên một núm gọi là nhú tá lớn Khoảng 13% các trường hợp

đổ riêng rẽ Ở đoạn OMC và ống tụy đổ vào tá tràng có một phức hợp cơvòng dày gọi là cơ Oddi [3], [19]

1.1.3 Mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật.

1.1.3.1 Mạch máu của đường mật.

Đường mật được cấp máu bởi hệ mạch rất phong phú, đường mật ngoàigan được chia làm 3 khu vực được cấp máu bởi các hệ mạch khác nhau [3], [21]

Cấp máu cho đoạn rốn gan: là mạng mạch rất phong phú có nguồn gốc

từ các mạch phụ cận nối thông với mạng mạch trên tá tràng

Cấp máu cho đoạn trên tá tràng: là các nhánh mạch đến từ động mạchsau tá tràng, nhánh phải động mạch gan, động mạch túi mật, động mạch vị tátràng và động mạch sau tĩnh mạch cửa

Cấp máu cho đoạn sau tụy: nhiều nhánh mạch xuất phát từ động mạch

vị tá tràng tạo thành đám rối ở thành ống mật chủ

Tĩnh mạch đường mật tương ứng với hệ động mạch dẫn máu vào hệtĩnh mạch 3 và 6 giờ chạy dọc theo bờ đường mật, tĩnh mạch túi mật cũng đổvào hệ này

1.1.3.2 Thần kinh của đường mật.

Thần kinh chi phối đường mật là các nhánh giao cảm và phó giao cảmtách từ thần kinh X, chúng chạy dọc theo động mạch gan và các nhánh củađộng mạch gan, khi kích thích hệ giao cảm làm dãn và kích thích phó giaocảm gây co thắt túi mật

1.1.3.3 Bạch huyết của đường mật

Bạch huyết của gan, đường mật và túi mật được dẫn lưu theo 3 chuỗihạch nằm trong dây chằng gan tá tràng đổ về các hạch thân tạng

1.2 Chẩn đoán sỏi ống mật chủ:

Sỏi ống mật chủ là một bệnh thường gặp ở nước ta, chiếm 80-85 % sỏiđường mật Sỏi OMC ở VN thành phần chủ yếu là sắc tố mật, nhân là xáchoặc trứng giun đũa Yếu tố giun lên đường mật và nhiễm trùng đóng vai tròquan trọng trong cơ chế hình thành sỏi [10] Ngày nay mô hình bệnh tật đã cónhiều thay đổi do hiểu biết về vệ sinh an toàn thực phẩm cũng như thay đổichế độ dinh dưỡng ngày càng có nhiều bệnh sỏi ống mật chủ có nguồn gốc từtúi mật di chuyển xuống [10]

- Sỏi thường mềm, màu đen, nhiều viên Sỏi hay nằm ở đoạn sau tá tụy

nhiên trong thực tế không phải bao giờ cũng vậy, một số trường hợp có thểchỉ có đau dưới sườn phải kèm sốt hoặc đôi khi không có triệu chứng gì màphát hiện sỏi tình cờ qua siêu âm.

Toàn thân: sỏi OMC khi chưa gây tắc mật hay chưa có biến chứng thìtình trạng toàn thân gần như bình thường Trong các đợt diễn biến cấp tínhnhư tắc mật hay nhiễm trùng đường mật thì tình trạng toàn thân thay đổi tùytheo mức độ biến chứng: sốt, mệt mỏi chán ăn, gày sút, khi biến chứng nặng

có thể gặp tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc

Thực thể: khám thấy đau vùng dưới sườn phải có thể có phản ứngthành bụng, có thể thấy túi mật to

1.2.2 Cận lâm sàng.

Xét nghiệm: khi chưa có biến chứng các xét nghiệm ít thay đổi Khi

có tắc mật hoặc nhiễm trùng đường mật có thể thấy biểu hiện nhiễm trùngnhư số lượng bạch cầu tăng, CRP tăng, biểu hiện tắc mật như bilirubin máutăng chủ yếu là bilirubin kết hợp, men gan tăng, phosphatase kiềm tăng, cósắc tố mật và muối mật trong nước tiểu

Siêu âm gan mật trước mổ: là phương tiện chẩn đoán được hầu hết cáctrường hợp sỏi mật với giá thành rẻ, rất phổ biến, độ an toàn cao, có thể thựchiện được cho mọi bệnh nhân kể cả khi mạch huyết áp không ổn định, tỷ lệchẩn đoán đúng của siêu âm trong sỏi đường mật từ 68% đến 98% Siêu âmgiúp xác định vị trí sỏi, kích thước và số lượng sỏi, tình trạng đường mật, tìnhtrạng túi mật, tuy nhiên siêu âm cũng có những hạn chế như khó khảo sátđường mật ở người béo và khi bụng chường hơi, đánh giá số lượng sỏi khôngchính xác, khó phân biệt được sỏi khi có hơi trong đường mật và nó phụ thuộcvào kinh nghiệm của người làm siêu âm [10]

Chụp cắt lớp vi tính gan mật: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệnđại không gây sang chấn, có thể thấy hình ảnh đường mật và sỏi rõ ràng vàkhách quan hơn siêu âm với độ nhạy 50% đến 90%, độ chính xác 65% dến90%, một số trường hợp không thấy được sỏi trên phim vì độ Housfield củasỏi gần bằng dịch mật [22].

Cộng hưởng từ gan mật: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có nhiều

ưu thế so với các phương pháp khác vì là phương pháp không xâm hại, khôngcần dùng thuốc cản quang mà lại cho hình ảnh rất rõ nét, độ chính xác cao, cóthể dựng hình cây đường mật dễ dàng và rõ nét Có rất nhiều nghiên cứu chothấy đây là lựa chọn hàng đầu trong đánh giá bệnh lý tắc mật và bệnh lý sỏiđường mật do có những ưu điểm như: Xác định rõ mức độ chít hẹp đườngmật và vị trí của sỏi, thấy được cấu trúc, giớ hạn, kích thước và số lượng sỏitrong đường mật, tạo được hình ảnh trong không gian 3 chiều của cây đườngmật, đánh giá tốt các cấu trúc gan, tụy và các tạng lân cận [20], [22]

Chụp đường mật qua da: là phương pháp được đề xuất từ năm 1937bởi Huard và Đỗ Xuân Hợp, đây là kỹ thuật dễ thực hiện và có kết quả tốt khiđường mật dãn với tỷ lệ thành công 60% đến 90%, tuy nhiên nó cũng cónhiều biến chứng như chảy máu, rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc nênchỉ được thực hiện ở những cơ sở ngoại khoa có điều kiện theo dõi tốt [17]

Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi dạ dày tá tràng: được thựchiện từ năm 1970 bởi Oi ( Nhật Bản), qua soi dạ dày, tác giả đưa một catheternhỏ qua Vater vào đường mật và qua đó bơm thuốc cản quang để chụp hìnhđường mật Đây là phương pháp rất tốt trong chẩn đoán bệnh sỏi đường mật

và có thể lấy được những sỏi nhỏ trong OMC, tỷ lệ thành công từ 90% đến94%, tuy nhiên phương pháp này cũng có biến chứng là nhiễm trùng đườngmật và viêm tụy cấp với tỷ lệ 1% đến 5% [6], [8] Ngày nay phương pháp này

ít được sử dụng để chẩn đoán sỏi mật vì khó thực hiện và có nhiều phươngtiện khác thay thế dễ thực hiện hơn và độ chính xác cao hơn.

1.2.3 Chẩn đoán trong mổ.

Chụp đường mật trong mổ: được thực hiện từ năm 1932 bởi Mirizzi

và sau này được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật sỏi mật, có thể chụp trướckhi mở OMC hoặc chụp sau mổ để đánh giá tình trạng sót sỏi, có thể thựchiện khi phẫu thuật mở cũng như khi phẫu thuật nội soi [7]

Siêu âm trong mổ: khả năng phát hiện sỏi cao hơn chụp đường mật vìkhi chụp thuốc có thể không vào hết được các nhánh đường mật, độ chính xáccủa siêu âm trong mổ từ 98% đến 100% [9]

Nội soi đường mật trong mổ: được Baker thực hiện lần đầu năm 1923bằng ống soi khí quản, năm 1965 D Shore sử dụng ống soi mềm để soiđường mật, đây là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán và điều trị bệnh sỏiđường mật, nhờ ống soi mềm, phẫu thuật viên có thể quan sát được đườngmật tới tận các ống gan hạ phân thùy giúp phẫu thuật viên lấy được hết sỏi, tỷ

lệ sạch sỏi nhờ có soi đường mật là khoảng 95% [7] Qua soi đường mật cóthể phát hiện các thương tổn khác như chít hẹp đường mật, ung thư đườngmật [27]

1.3 Điều trị ngoại khoa sỏi ống mật chủ.

Ngoại khoa là phương pháp cơ bản trong điều trị bệnh lý sỏi đườngmật, mục đích của phẫu thuật là lấy được sỏi mật một cách tối đa, đảm bảolưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh tái phát sỏi, cho đến nay đã

có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều trị sỏi mật, có thểchia thành 4 nhóm kỹ thuật như sau:

1.3.1 Phẫu thuật mở bụng, mở ống mật chủ lấy sỏi.

Là phương pháp kinh điển, là lựa chọn hàng đầu và gần như là duy nhấttrong điều trị sỏi đường mật trong những năm trước đây Kỹ thuật bao gồm

mở OMC lấy sỏi có hoặc không cắt túi mật sau đó đặt dẫn lưu Kerh Từ năm

1890, Luwg Courvoisier đã tiến hành phẫu thuật này lần đầu đến nay, cùngvới sự ra đời của máy siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, phẫuthuật này đã được hoàn thiện, phát triển và phổ biến rộng rãi giúp cứu sốngđược rất nhiều người bệnh trên khắp thế giới Nguyên tắc đặt dẫn lưu chữ Tsau mở ống mật chủ được Kerh đưa ra từ năm 1901 nhằm mục đích giảm ápđường mật và để chụp đường mật kiểm tra sau mổ tuy nhiên đã có nhiều báocáo ghi nhận các biến chứng do ống Kerh như: rối loạn nước điện giải, viêmđường mật, rò mật kéo dài, hẹp đường mật muộn, viêm phúc mạc mật sau rútkerh…[4], [10], [18] Việc tiềm ẩn những biến chứng do đặt dẫn lưu kerh nênnhiều tác giả đã thực hiện khâu kín ngay OMC không cần dẫn lưu kerh, cácnghiên cứu so sánh sau đó cho thấy tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nàynhư giảm thời gian nằm viện, giảm thời gian phẫu thuật, không tăng tỷ lệ ròmật hoặc viêm phúc mạc mật [11], [22]

Ưu điểm của kỹ thuật này là khá an toàn, dễ thực hiện, không cần cáctrang thiết bị đắt tiền và có thể kết hợp thêm các phẫu thuật khác trong cùngcuộc mổ khi cần thiết như nối mật ruột, cắt gan khi có chỉ định Chính vìnhững ưu điểm trên nên kỹ thuật này hiện nay còn khá phổ biến ở nhữngnước nghèo Tuy nhiên đây là kỹ thuật xâm hại nên hậu phẫu nặng nề và cònnhiều biến chứng, tỷ lệ sót sỏi, biến chứng sau mổ cao, tỷ lệ tử vong cao Gâyviêm dính nhiều vùng dưới gan nên những lần mổ sau rất khó khăn và nhiềubiến chứng hơn [4], [10]

1.3.2 Lấy sỏi đường mật bằng phương pháp can thiệp qua da.

Đây là những phương pháp điều trị ít xâm hại, có hiệu quả cao, giúpgiải quyết tốt cho những trường hợp sót sỏi, sỏi tái phát đặc biệt là sỏi đườngmật trong gan tuy nhiên nó cung có những nhược điểm như phải thực hiệnnhiều lần, khó khăn khi sỏi kích thước lớn và phải chờ 2-3 tuần sau cuộc phẫuthuật mới có thể tiến hành thủ thuật [1].

1.3.2.1 Lấy sỏi đường mật xuyên gan qua da.

Thường được chỉ định cho các trường hợp sỏi đường mật trong gan đơnthuần mà OMC không dãn, sỏi trong gan tái phát hoặc sỏi sót mà không lấyđược qua đường hầm Kerh

Kỹ thuật : đặt một catheter qua da xuyên gan vào đường mật để tạođường hầm sau đó dùng ống soi mềm đường mật đưa qua đường hầm vàođường mật để lấy sỏi

Kỹ thuật này được thực hiện lần đầu năm 1981 bởi Nimura ở Nhật Bảnvới tỷ lệ sạch sỏi khoảng 70%, sau này với sự hỗ trợ của máy tán sỏi thủyđiện lực và sau nữa là máy tán sỏi laser thì tỷ lệ sạch sỏi tăng lên 80%-100%

Tỷ lệ biến chứng 9%-22% hay gặp là tụ dịch trong gan, tụ dịch dưới hoành,viêm tụy cấp [1], [2], [31]

1.3.2.2 Lấy sỏi qua đường hầm Kerh.

Được thực hiện lần đầu bởi Yamakawa T năm 1974 tại Nhật bản, kỹthuật này thường được chỉ định trong các trường hợp sót sỏi sau mổ Sau mổkhoảng 3 - 5 tuần, đường hầm Kerh đã vững chắc, người ta rút Kerh và đưamáy soi mềm đường mật đưa qua đường hầm Kerh vào đường mật để lấy sỏi,thường sỏi sót được lấy ra ngoài bằng rọ, có thể sử dụng máy tán sỏi khi sỏi

có kích thước lớn kết quả rất tốt, tỷ lệ sạch sỏi là 75%-94%, biến chứng 18% thường gặp là viêm đường mật, viêm tụy cấp, viêm phúc mạc [18], [34]

0-1.3.2.3 Lấy sỏi qua miệng nối mật-ruột-da.

Thủ thuật này có thể được thực hiện sau phẫu thuật nối mật ruột dakhoảng 2 tuần, qua đầu ruột đặt dưới da dùng máy soi mềm đường mật đưaqua quai ruột, qua miệng nối mật ruột vào đường mật để lấy sỏi Kết quả khátốt, tỷ lệ sạch sỏi đạt khoảng 82% [4]

1.3.3 Lấy sỏi đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng.

Được thông báo lần đầu vào năm 1974 bởi Kawai và Classen, các tácgiả sử dụng hệ thống soi dạ dày tá tràng với kính soi nhìn bên để cắt cơ vòngOddi và lấy sỏi OMC ngược dòng Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại,khá an toàn, có thể thực hiện được trên những bệnh nhân già yếu, nguy cơphẫu thuật cao, có thể thực hiện được nhiều lần và không gặp trở ngại doviêm dính từ những lần mổ trước Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành côngkhá cao 81%-100% trong đó 17%-35% sạch sỏi sau 2-5 lần soi, tỷ lệ biếnchứng 4%-30%, các biến chứng thường gặp là viêm tụy cấp, viêm đường mậtcấp, chảy máu, thủng tá tràng, tỷ lệ tử vong 0,5%-1,7% [6],[23], [33] Tuynhiên, phương pháp này cũng có những nhược điểm như làm thay đổi sinh lýcủa đường mật và tăng tỷ lệ nhiễm trùng đường mật do cắt cơ vòng Oddi do

đó đa số các tác giả đều tán thành chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơphẫu thuật cao, có chống chỉ định phẫu thuật, kích thước sỏi nhỏ, số lượng sỏi

ít, vị trí sỏi ở ống mật chủ hoặc ống gan chung

1.3.4 Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật.

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được Phillip Mouret thực hiện lần đầunăm 1987 tại Pháp sau đó kỹ thuật này nhanh chóng lan rộng ra các cơ sởphẫu thuật khác và được phát triển mạnh mẽ, rất nhiều bệnh nhân được pháthiện có sỏi OMC trong mổ qua chụp đường mật trong mổ và vấn đề xử lý sỏi

OMC này như thế nào? Một số tác giả chuyển mổ mở để lấy sỏi OMC, sốkhác lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng, một số chủ trương lấy sỏi OMCqua ống túi mật và đã đạt được những kết quả rất tốt [32].

Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi qua nội soi thực hiện lần đầu tại Brisbane –Autralia sau đó được phát triển ra nhiều nước khác thay thế dần phương pháp

mổ mở kinh điển Phương pháp này có những ưu điểm của phương pháp mổkinh điển nhưng lại ít xâm hại đồng thời nó tôn trọng giải phẫu đường mậtnên tránh được nhiễm trùng đường mật ngược dòng như phương pháp nội soican thiệp Tùy theo vị trí, kích thước của sỏi, kích thước của OMC, của ốngtúi mật có thể lấy sỏi qua ống túi mật hay qua đường mở ống mật chủ

Lấy sỏi ống mật chủ qua ống túi mật

Hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng chỉ nên lấy sỏi qua ống túi mậttrong những trường hợp số lượng sỏi ít, kích thước sỏi nhỏ, vị trí sỏi ở phầnthấp OMC, kích thước ống túi mật đủ lớn để lấy sỏi, vị trí đổ của ống túi mật

ở phía bên Tùy theo từng nghiên cứu các tác giả đưa ra các chỉ định cụ thể,theo Berthou(2007) thì chỉ lấy sỏi qua ống túi mật khi sỏi < 7mm, số lượngsỏi <6 viên, ống túi mật >3mm, sỏi nằm dưới chỗ đổ của ống túi mật, đườngkính OMC < 5mm [38] Shojaiefard thì cho rằng chỉ nên lấy sỏi qua ống túimật khi có một sỏi hay nhiều sỏi nhưng kích thước < 6mm, không có sỏitrong gan, đường kính OMC < 6mm đường kính ống túi mật >4mm và ống túimật đổ vào phía bên[23]

Các tác giả cũng thống nhất về mặt kỹ thuật theo các bước: chụp Xquang đường mật trước hoặc trong mổ, bộc lộ ống túi mật, mở ống túi mật,nong ống túi mật , lấy sỏi qua ống túi mật bằng rọ hoặc bơm rửa làm trôi sỏixuống tá tràng có thể kèm theo nong Oddi hoặc cắt cơ thắt nếu các phươngpháp khác thất bại

Ưu điểm vượt trội của phương pháp này là không cần dẫn lưu đườngmật và dẫn lưu dưới gan nên hạn chế được viêm dính và thời gian nằm việnngắn giảm chi phí điều trị.

Kết quả của phương pháp này nhìn chung khá tốt với tỷ lệ thành công

từ 75% - 98%, tỷ lệ biến chứng 4%-10%, tỷ lệ tử vong 0%-1% Các biếnchứng thường gặp là viêm tụy cấp, viêm đường mật [23], [26], [38]

Lấy sỏi qua đường mở ống mật chủ

Chỉ định mở ống mật chủ cần dựa vào vị trí, số lượng sỏi và kích thướcống mật chủ Phần lớn các tác giả đều cho rằng chỉ nên sử dụng kỹ thuật nàykhi số lượng sỏi >5 viên, kích thước sỏi > 6 mm, đường kính ống mật chủ > 6

mm, vị trí sỏi trên chỗ đổ của ống túi mật [26], [29], [32]

Kỹ thuật mở ống mật chủ lấy sỏi cũng đã được hầu hết các tác giảthống nhất gồm các bước: bộc lộ cuống gan, bộc lộ OMC, mở dọc OMC đủdài để lấy sỏi, lấy sỏi bằng rọ, kẹp Mirizzi, bóng Fogarty hoặc đẩy sỏi xuống

tá tràng qua Oddi, lập lại lưu thông đường mật sau khi đánh giá hết sỏi, có thểkhâu kín ngay hay sau đặt dẫn lưu đường mật

Kết quả của phương pháp này cũng rất tốt, tỷ lệ thành công 85% 100%, tỷ lệ biến chứng 4% -17%, tỷ lệ tử vong 0% -2% Nghiên cứu củaBerthou tỷ lệ thành công là 97%, tỷ lệ biến chứng là 10,45%, tỷ lệ tử vong là1% Nghiên cứu của Fanning.N.F cho tỷ lệ thành công là 86%, không có biếnchứng, không có tử vong [26], [29]

Đây là phương pháp có thể xử lý tốt mọi trường hợp, không phụ thuộcvào vị trí, kích thước và số lượng của sỏi đường mật cũng như kích thước vàhình thái của ống túi mật, giảm nguy cơ sót sỏi Tuy nhiên phẫu thuật này chỉthực hiện được khi OMC dãn và PTV phải thành thạo kỹ thuật khâu buộc

Chỉ định đặt dẫn lưu đường mật hay khâu kín ống mật chủ

Trong thời kỳ đầu khi mới phát triển kỹ thuật này, đa số các tác giả lựachọn đặt dẫn lưu Kerh sau khi lấy sỏi ống mật chủ như Berci 1994, Thompson

2002, Rojas-Ortega 2003…[25], [33] Sau đó những biến chứng và hạn chếcủa việc đặt Kerh cũng như những ưu điểm vượt trội của việc khâu kín ốngmật chủ thì đầu cũng đã được các tác giả thông báo: Thompson 2002, Petelin

2003, Berthou 2007….[26], [32], [33] Các tác giả đều thấy rằng việc khâukín OMC thì đầu đã đem đến những kết quả tích cực như thời gian phẫu thuậtngắn, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ biến chứng giảm hơn so với nhóm có đặtKerh Một số tác giả còn nhận thấy kỹ thuật này có thể thực hiện được trêncác bệnh nhân có viêm túi mật, viêm đường mật, viêm tụy cấp, có thể thựchiện được trong điều kiện cấp cứu mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng và tỷ

lệ tử vong [24], [28] Những lợi ích to lớn của kỹ thuật này cùng với sự pháttriển lan rộng của PTNS làm cho kỹ thuật này càng được chấp nhận và pháttriển rộng rãi và các tác giả cũng cho rằng có thể khâu kín OMC khi đảm bảolấy hết sỏi, đường mật không viêm và Oddi thông tốt

1.3.5 Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ tại Việt Nam.

Tại Việt Nam, PTNS lấy sỏi ống mật chủ thực hiện lần đầu tại bệnhviện Chợ Rẫy năm 1998 với hệ thống van nâng thành bụng Sau đó nhiềutrung tâm ngoại khoa lớn đã ứng dụng thành công kỹ thuật này trong điều trịbệnh lý sỏi OMC và mang lại nhiều kết quả rất khả quan [12]

Năm 2006, Nguyễn Hoàng Bắc báo cáo kết quả PTNS điều trị sỏiđường mật chính cho 173 trường hợp cho thấy tỷ lệ lấy sỏi qua ống túi mật là5,3%, tỷ lệ thành công 97,69%, tỷ lệ biến chứng 4,2%, không có tử vong vàkết luận PTNS mở ống mật chủ lấy sỏi an toàn và hiệu quả [13] Trong cùngnăm tác giả cũng có báo cáo kết quả khâu kín thì đầu trong phẫu thuật điều trịsỏi đường mật chính qua ngả nội soi ổ bụng với những kết quả rất đáng ghinhận [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Đức năm 2006 ở 111 bệnh nhân PTNS

mở OMC dẫn lưu Kerh tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ thành công là95,6%, tỷ lệ biến chứng 3,6%, thời gian nằm viện trung bình 8,5 ngày, không

có tử vong sau mổ [15] Đến nay tại nhiều trung tâm phẫu thuật lớn ở Hà nội

và TP Hồ Chí Minh đã tiến hành nghiên cứu và áp dụng PTNS mở OMC lấysỏi không dẫn lưu đường mật và đã công bố những kết quả rất đáng khích lệ,tuy nhiên mỗi trung tâm được trang bị máy móc khác nhau, cách thức tiếnhành khác nhau, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khác nhau nên kết quả điều trịcũng khác nhau

Tại bệnh viện Bưu điện, PTNS mở OMC lấy sỏi điều trị bệnh lý sỏiOMC đã được ứng dụng thành công từ năm 2000, giai đoạn đầu(2000-2010)chủ yếu là đặt Kerh sau lấy sỏi với những kết quả khá tốt: tỷ lệ thành công86,7%, tỷ lệ biến chứng 16,8%, thời gian nằm viện trung bình 9,48 ngày[16].Giai đoạn từ năm 2010 đến nay chúng tôi tiến hành khâu kín ngay OMC saulấy sỏi với sự trợ giúp của ống soi mềm đường mật cho tất cả các bệnh nhânsỏi OMC không kèm theo sỏi đường mật trong gan có chỉ định phẫu thuật vớimột cách thức mổ thống nhất và được thực hiện bởi một nhóm phẫu thuậtviên, các bước tiến hành như sau

Chuẩn bị BN trước mổ.

Bệnh nhân được dùng kháng sinh điều trị trước nếu có nhiễm trùng,Vitamin K, nhịn ăn một ngày trước mổ, vệ sinh vùng mổ

Kỹ thuật mổ.

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản

Tư thế BN: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao , nghiêng trái, chân dạng.PTV chính và phụ một ( Cầm camera ) đứng bện trái BN, PTV chínhđứng về phía đầu BN, phụ thứ hai đứng bên phải BN