NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNGVÀ một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tới độ NẶNG của VIÊM PHỔI điển HÌNH và VIÊM PHỔI KHÔNG điển HÌNH ở TRẺ EM

VŨ THỊ TÂMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: ĐỀ

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNGVÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOACẤP II

HÀ NỘI – 2017

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH VÀ VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm 3

1.2 Phân loại viêm phổi trẻ em 3

1.3 Dịch tễ viêm phổi trẻ em 3

1.4 Căn nguyên gây viêm phổi 5

1.4.1 Căn nguyên viêm phổi do vi khuẩn điển hình 6

1.4.2 Nhóm vi khuẩn không điển hình 9

1.5 Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi 10

1.6 Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em 10

1.6.1 Lâm sàng viêm phổi trẻ em 10

1.6.2 Cận lâm sàng 11

1.7 Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình 11

1.7.1 Nguyên nhân 12

1.7.2 Chẩn đoán 12

1.8 Phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình 13

1.9 Nghiên cứu viêm phổi điển hình, viêm phổi không điển hình và các yếu tố liên quan với mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em 15

1.9.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 15

1.9.2 Tại Việt Nam 15

1.9.3 Nghiên cứu viêm phổi trẻ em nặng và các yếu tố liên quan 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bênh nhân vào nhóm nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu 20

2.2.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 21

phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhân 22

2.3.2 Yếu tố dịch tễ học lâm sàng 22

2.3.3 Tiền sử 22

2.3.4 Các chỉ số lâm sàng 23

2.3.5 Cách thức thu thập số liệu cận lâm sàng 25

2.3.6 Thu thập các chỉ số liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi không điển hình và viêm phổi không điển hình 29

2.4 Phương tiện nghiên cứu 29

2.5 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 30

2.6 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 31

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 31

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 32

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng các đối tượng nghiên cứu 34

3.4 Khảo sát tương quan giữa triệu chứng lâm sàng(LS) và cận lâm sàng (CLS) của VPĐH & VPKĐH 34

3.5 Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng tới độ nặng của viêm phổi 35

3.6 Phân tích các yếu tố liên quan tới viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình nặng qua phân tích đa biến 39

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ mới mắc VPCĐ hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực trên

thế giới 4

Bảng 1.2: Nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất 4

Bảng 1.3 Nước có số trẻ tử vong do viêm phổi cao nhất 5

Bảng 3.1: Tỷ lệ các loại viêm phổi 31

Bảng 3.2: Đặc điểm tuổi của các đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.3: đặc điểm giới của các đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.4: đặc điểm mắc bệnh theo mùa 32

Bảng 3.5: Đặc điểm, so sánh triệu chứng cơ năng khi nhập viện 32

Bảng 3.6: Đặc điểm và so sánh triệu chứng thực thể giữa các nhóm 33

Bảng 3.7: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng ngoài phổi 33

Bảng 3.8 Đặc điểm cận lâm sàng của viêm phổi không điển hình, viêm phổi điển hình 34

Bảng 3.9: Tương quan triệu chứng LS và CLS của nhóm VPĐH 34

Bảng 3.10: Tương quan triệu chứng LS và CLS của nhóm VPKĐH 35

Bảng 3.11: Tương quan giữa triệu chứng LS và CLS với mức độ nặng của viêm phổi 35

Bảng 3.12: Liên quan tuổi, giới với mức độ nặng của viêm phổi 35

Bảng 3.13: Liên quan bệnh lý nền, tiền sử sản khoa, nuôi dưỡng với viêm phổi nặng 36

Bảng 3.14: Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với độ nặng của viêm phổi 36 Bảng 3.15: Liên quan giữa cận lâm sàng và mức độ nặng của viêm phổi 37

Bảng 3.16: Liên quan giữa nồng độ Ig và mức độ nặng của viêm phổi 37

Bảng 3.17: Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học với mức độ nặng của viêm phổi không điển hình 38

Bảng 3.18: Liên quan giữa đặc điểm vi khuẩn học với mức độ nặng của viêm phổi điển hình 38

Bảng 3.19: Yếu tố liên quan qua phân tích đa biến 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5tuổi Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 2 triệu trẻ em

tử vong vì viêm phổi mỗi năm trên toàn thế giới, khoảng 20% tử vong của trẻ

em dưới 5 tuổi có nguyên nhân do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, trong

đó 90% do viêm phổi [1]

Ở các nước đang phát triển chỉ số mới mắc của viêm phổi ở trẻ dưới 5tuổi là 0.29 đợt bệnh/trẻ/năm Tại Việt Nam hàng năm vẫn có 4000 trẻ dưới 5tuổi tử vong do viêm phổi [1], [2]

Viêm phổi có thể do nhiều căn nguyên gây nên bao gồm cả virus, vikhuẩn, ký sinh trùng song việc xác định căn nguyên gây viêm phổi khôngphải là dễ dàng khi kỹ thuật chẩn đoán bằng sinh học phân tử còn giới hạn ởmột số trung tâm xét nghiệm Các kỹ thuật xét nghiệm trước đây mới chỉ đápứng được một phần yêu cầu điều trị, các thầy thuốc thường lựa chọn khángsinh theo kinh nghiệm

Thực tế lâm sàng để giúp íchviệc điều trị, các bác sĩ thường phân biệthai thể viêm phổi dựa trên căn nguyên gây bệnh là viêm phổi điển hình(VPĐH) và viêm phổi không điển hình (VPKĐH)

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựavào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thíchhợp Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy

vi khuẩn và làm kháng sinh đồ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Việc chờ kết quảxét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợpviêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trịviêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tìnhtrạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng khángsinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp

Vì vậy, định hướng sớm tác nhân gây viêm phổi dựa trên những đặcđiểm lâm sàng và cận lâm sàng thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở

đó, các thầy thuốc lâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để địnhhướng lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh

Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi điểnhình và không điển hình cũng như mối tương quan của các chỉ số đó với mức

độ nặng nhẹ của bệnh có ý nghĩa thiết thực, giúp chẩn đoán sớm, định hướngđiều trị và tiên lượng bệnh kịp thời

Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với các mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng của viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm

Viêm phổi là hiện tượng viêm trong nhu mô phổi bao gồm viêm phếnang, tiểu phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phếquản tận làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ dẫn đến suy hôhấp và tử vong (WHO) [1]

1.2.Phân loại viêm phổi trẻ em [2]

- Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: đây là phân loại theo chương trìnhnhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), được áp dụng cho các tuyến y tế cơ sở, theo

đó chia ra: bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và không viêm phổi

- Dựa vào căn nguyên gây bệnh chia ra viêm phổi do Streptococcuspneumoniae (phế cầu), Haemophilus influenzae (HI); viêm phổi do vi khuẩnkhông điển hình (đại diện là M pneumoniaee); viêm phổi do virut ví dụRespiratory Synticyal Virus (RSV) Đây là cách phân loại phổ biến và có ýnghĩa trong điều trị

- Dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu người ta chia ra viêm phế quảnphổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ

1.3.Dịch tễ viêm phổi trẻ em

Theo tổ chức Ytế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tửvong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân Ở các nước đangphát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợtbệnh/trẻ/năm.Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổichết vì viêm phổi [1], [2]

Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đedọa tính mạng cần phải nhập viện Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là

không được bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cânnặng khi sinh thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [3], [4] [5]

Bảng 1.1 Tỷ lệ mới mắc VPCĐ hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực

trên thế giới (WHO) [1], [5]

Bảng 1.2: Nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất

Các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nước pháttriển Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứnghàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan Việt Nam đứng thứ 9 [2], [5]

Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống Như vậy hàng năm có khoảng 1, 8 triệu trẻ tử vong

do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơsinh viêm phổi tử vong hàng năm) [5]

Bảng 1.3.Nước có số trẻ tử vong do viêm phổi cao nhất

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhânhàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyênnhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [3], [4]

1.4 Căn nguyên gây viêm phổi

Viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật khác.Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phếcầu), Haemophilus influenzae (HI) và Respiratory Synticyal Virus (RSV) Ở

trẻ lớn thường gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là M.

pneumoniae [1], [3], [6].

1.4.1 Căn nguyên viêm phổi do vi khuẩn điển hình

- S.pneumoniae (phế cầu)

Phế cầu là nguyên nhân vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻdưới 5 tuổi, là cầu khuẩn gram dương có vỏ Phế cầu có hơn 90 type huyếtthanh Hiện nay thế giới đã có vacxin đa giá tiêm phòng phế cầu S.pneumoniae là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi mắc pahir tại cộng đồng ởtrẻ em [4], [6], [7] Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước chừng mỗi năm có khoảng1,1 triệu trường hợp trẻ dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi do phế cầu [1][5]

Tỷ lệ viêm phổi do S pneumoniae ở khu vực châu Á nhìn chung thấphơn so với ở châu Âu, 13,3% so với 25,9% [3], [7], [8] Ở châu Á, tỷ lệ nàycũng khác nhau tùy thuộc từng quốc gia: ở Nhật là 20%, khoảng 10-15%trong các nghiên cứu khác và chỉ khoảng 5% ở Malaysia và Singapore [5],[6] Đặc biệt, phế cầu cũng là căn nguyên thường gặp nhất gây biến chứngviêm phổi bội nhiễm ở các bệnh nhân sau nhiễm vi rút đường hô hấp [6], [7]

- H influenza (HI)

HIlà căn nguyên đứng hàng thứ hai gây VPMPTCĐ Vi khuẩn này có

thể gây viêm phổi nặng ở cả trẻ em và người lớn [2], [4], [6], [10]

Haemophylus influenzae là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không

vỏ.Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f HI type b

là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em

Tại khu vực châu Á, tỷ lệ nhiễm H influenzae caonhất ở Philippin

(19%), tiếp theo là Nhật Bản (10%), và Trung Quốc (9%) Tỷ lệ thấp nhất ởHàn Quốc (1%) [5], [8], [12], [14]

- Moraxella Catarrhalis

Trước đây M catarrhalis không được chú ý vì không chứng minh được

vai trò gây bệnh của nó Nay nhờ tiến bộ của phương pháp phân lập vi khuẩnnhư miễn dịch học và sinh học phân tử khả năng gây bệnh của

M.catarrhalisđã được khẳng định.

M.catarrhalis có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội

độc tố của nó Vi khuẩn không có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzym

ngoại sinh Điều này tương tự với các vi khuẩn Haemophilus Cơ chế gây bệnh của M catarrhalis là khả năng bám đính, xâm nhập và làm tổn thương

lớp tế bào biểu mô bề mặt đường thở (Marquette và cộng sự 1998)

Điều kiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm

miễn địch, sử đụng corticoid dài ngày Hình ảnh tổn thương trên X-quang làcác đám mờ xen lẫn các bóng khí ở nhu mô phổi Biến chứng bệnh VPQP do

M catarrhalis có thể là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn phế quản gây khí phế

thũng hay nhiễm khuẩn máu

- Enterobacteriaceae

Các vi khuẩn ruột Gram âm là nguyên nhân quan trọng của viêm phổimắc phải Bệnh viện Chúng có thể gây viêm phổi cộng đồng ở những ngườimắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính Vi khuẩn hay

gặp là Klebssiella, Escherichia coli, Enterobacter, Proteus và Serratia.

Những vi khuẩn này thường gặp ở đường ruột người khoẻ mạnh Những vikhuẩn gây bệnh thường phát triển ở khoang miệng Chúng là những tác nhângây bệnh cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm

Tất cả những vi khuẩn nói trên đều có thể gây viêm phổi hoại tử với hìnhảnh phá hủy, tạo thành những ổ áp xe Hình ảnh rãnh liên thùy bị cong xuống

kiểu thấu kính lồi gợi ý căn nguyên là Klebsiella pneumoniae.

Hình ảnh Xquang điển hình là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng

xuống giống như "cánh cung".

- Pseudomonas earuginosa

P.aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiều loại sắc tố,

trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh P.aeruginosa có thể

phân lập được từ đất, nước, cây cỏ và động vật, đặc biệt, chúng tồn tại ở các

dụng cụ ẩm và trong các thiết bị ẩm ở bệnh viện như máy nội soi, máy rửa

dụng cụ nội soi, trong thức ăn nuôi dưỡng qua đường ruột P aeruginosa có

thể tồn tại nhưng không gây bệnh ở người Đây là loại vi khuẩn Gram âm gâynhiễm khuẩn bệnh viện cũng như viêm phổi bệnh viện hay gặp nhất Đốitượng bị nhiễm thường là những người bị tổn thương niêm mạc, da, đặtcatheter tĩnh mạch hoặc đường tiết niệu, giảm bạch cầu đa nhân trung tính,dùng thuốc ức chế miễn dịch, bệnh xơ kén, đái tháo đường

Cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất trong viêm phổi do trực khuẩn mủxanh là vi khuẩn được gắn vào niêm mạc đường hô hấp nhờ các cấu trúc sợi.Lớp vỏ nhầy của vi khuẩn giúp chúng cố định ở khu vực bị viêm Vi khuẩnsản sinh ra các chất có tác dụng bảo vệ chúng thoát khỏi sự tiêu diệt của đạithực bào và bổ thể.Các enzym nội bào và độc tố của vi khuẩn giúp tăng cườngkhả năng xâm nhập của chúng và làm giảm sức đề kháng của cơ thể

Xquang lồng ngực thấy hình ảnh phế quản-phế viêm (nốt mờ lan tỏahai bên) hoặc có những vùng tăng sáng, hay có tràn dịch màng phổi, nhưng ítgặp mủ màng phổi

- Bordetella pertussis

B.pertussis gây bệnh ho gà, kích thước nhỏ (0,2-0,5 x 0,5 -2,0cm), là cầukhuẩn Gram âm, đứng riêng rẽ hoặc thành từng cặp, ái khí, chúng tạo ra nhiềuđộc tố như yếu tố gây ngưng kết hồng cầu, độc tố adelatxyclase, độc tố hoại

tử biểu mô, độc tố gây ho, độc tố tế bào với khí quản, chất gây tan máu A.Dịch B.pertussis có chu kỳ 3-4 năm một lần Những năm gần đây bệnh

có xu hướng tăng lên nhưng không liên quan tới giảm số lượng trẻ được bảo

vệ bằng vaccin chống ho gà Bệnh chủ yếu lây từ người bệnh sang người lànhqua đường hô hấp

- Legionella pneumophyla

L.pneumophyla là vi khuẩn Gram âm, hay gặp ở môi trường, trong nước(có thể cả trong nước máy của Bệnh viện) Chúng có thể gây viêm phổi ở

cộng đồng cũng như ở Bệnh viện Bệnh lây theo đường hô hấp Môi trườngthuận lợi là nơi có hệ thống điều hoà nhiệt độ (khách sạn ) Bệnh có thể diễnbiến thành dịch.

Xquang lồng ngực: thường gặp nhất là hình ảnh viêm phổi dạng ổ tròn,tổn thương có thể một thuỳ hoặc đa thuỳ, một bên phổi hoặc cả hai bên, rấthiếm khi có hang, có thể gặp tràn dịch màng phổi

1.4.2 Nhóm vi khuẩn không điển hình

C pneumoniae, M pneumoniae, L pneumophila, C Psittacivà Coxiella burnetii là các vi khuẩn không điển hình Chúng có đặc điểm chung là cấu

trúc vách không hoàn chỉnh, khó nuôi cấy và phân lập được theo các quy trình

vi sinh thông thường

Tỷ lệ VPMPTCĐ do vi khuẩn không điển hình dao động từ 18-41% ở

Mỹ, 22-29% ở châu Âu và 26 - 29% ở châu Á [4], [5], [11], [12] Tại ViệtNam, nghiên cứu mới đây của Phạm Thu Hiền tại bệnh viện nhi Trung Ươngcho tỉ lệ viêm phổi không điển hình là 29% [7]

C pneumoniae và M pneumoniae thường gây viêm phổi nhẹ ở người trẻ

tuổi, tuy nhiên có thể gây viêm phổi nặng và ở người già trên 70 tuổi Mộtnghiên cứu được thực hiện tại 12 cơ sở y tế của châu Á cho thấy, 16,7% nhiễm

C pneumoniae và 3,6% nhiễm M pneumoniae phải điều trị tại Khoa Điều trị

tích cực Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn không điển hình cũng khác nhau giữakhu điều trị nội trú, điều trị tích cực và điều trị ngoại trú [9], [11], [17]

M pneumoniae: là vi khuẩn nội bào không có vỏ, nguyên nhân hàng đầu

gây viêm phổi không điển hình, có thể tới 50% trong các nguyên nhân ở trẻtrên 5 tuổi Vi khuẩn này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phávách như betalactam, aminosid Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm

macrolid, tetracycline và quinolone.M.pneumoniaee,Chlamydia pneumoniae,

Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila ngày càng được phát hiện nhiều

hơn trong viêm phổi trẻ em [7], [11]

1.5 Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn thường gặp theo lứa tuổi

Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột,Listerriamonocytogent,Chlamydia trachomatis [3]

Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm

1/3trong số các nguyên nhân), tụ cầu [4]

Trẻ ≥ 5 tuổi: M pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân) [7]

1.6 Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em [2]

Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) ởtrẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng

1.6.1 Lâm sàng viêm phổi trẻ em

Viêm phổi: Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực vào ở thì hít vào)

+ Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran

ẩm, ran phế quản, ran nổ )

Viêm phổi nặng: Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm

phổikèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

+ Co giật

+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng)

+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%

+ Trẻ < 2 tháng tuổi

1.6.2 Cận lâm sàng

- X-quang phổi

Tại các cơ sở có máy chụp X-quang, xét nghiệm là bằng chứng kháchquan chẩn đoán viêm phổi Tuy nhiên, trong 2-3 ngày đầu của bệnh X-quangphổi có thể bình thường

Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu môphổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi Viêm phổi do vi khuẩn, đặcbiệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánhphếquản chứa khí

Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường

đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màngphổi, áp xe phổi, xẹp phổi…

- Xét nghiệm công thức máu và CRP

Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRPmáu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn

Số lượng bạch cầu máu ngoại vi, CRP có thể bình thường hoặc tăngnhẹ nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình

- Xét nghiệm vi sinh

Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

1.7 Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

Năm 1938 Reiman đưa ra thuật ngữ viêm phổi không điển hình(atypical pneumonia) với tác nhân là Mycoplasma Xu hướng viêm phổikhông điển hình ngày một gia tăng Tỷ lệ viêm phổi không điển hình từ 15-29% các trường hợp viêm phổi Lứa tuổi hay gặp là 2 đến 10 tuổi, trong đótuổi tiền học đường chiếm 75-80% Tỷ lệ người lành mang vi khuẩn khôngđiển hình chiếm 30-35% [7], [13], [16]

+ Sốt cao, sốt liên tục > 39 - 40oC hay gặp.

+ Ho nhiều, thành cơn hoặc ho khan lúc đầu sau có đờm khi ở giaiđoạn xuất tiết trong lòng đường thở

+ Khàn tiếng khi ho nhiều

+ Trẻ lớn có thể kèm đau ngực

+ Triệu chứng cơ năng và toàn thân thường rầm rộ, nặng nề

+ Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn Thăm khám thu được ít biểuhiện rõ ràng như ran ở phổi hay triệu chứng khác

+ Một đặc điểm lâm sàng gợi ý viêm phổi không điển hình là thường

có kết hợp tổn thương ngoài phổi như: tổn thương màng phổi, tổn thương gan,lách hay cơ tim v.v

+ Xét nghiệm vi sinh: có giá trị chẩn đoán xác định căn nguyên vikhuẩn Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trực tiếp hay phương pháp PCR,realtime PCR tìm đoạn gen vi khuẩn không điển hình từ các bệnh phẩm dịchtiết hô hấp.

+ Xquang: hình ảnh tổn thương phổi trên phim chủ yếu là tổn thương ởnhu mô, lan tỏa, hình lưới, mờ không đều, rải rác toàn bộ 2 phế trường kiểuhìnhảnh tổn thương tổ chức kẽ Đôi khi có hình ảnh tổn thương đám mờ đậmtập trung kiểu hoại tử Một số trường hợp có tràn dịch màng phổi một hoặchai bên kèm theo, tuy lượng dịch không nhiều

Chẩn đoán xác định

+ Lứa tuổi, yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa,

huyết học, Xquang có giá trị gợi ý chẩn đoán viêm phổi không điển hình

+ Chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào xét nghiệm vi sinh phân

lập được vi khuẩn hay tìm được bằng chứng đoạn ADN của vi khuẩn

1.8 Phân biệt viêm phổi điển hình và không điển hình

Trên lâm sàng thường gặp hai dạng viêm phổi là viêm phổi điển hình

và không điển hình Việc phân biệt dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng sẽ giúpích trong việc chẩn đoán và điều trị về sau

Viêm phổi điển

Vi khuẩn không điển hình không có vách tế bào, do

đó kháng sinh nhóm lactam không có tác dụng

beta-mà thay bằng nhóm Macrolides, Quinolone,…

Khởi

Giống vi khuẩn lao, các vi khuẩn không điển hình trong đó có Mycoplasma sinh sản chậm và cho thời gian ủ bệnh kéo dài.

tăng

Tiến triển chậm với các triệu chứng không đặc hiệu, thường sốt không cao, nhức đầu, uể oải, đau cơ, đau họng, tiêu chảy, … Thường ho khan

Ít đau ngực hay ho

đờm

Tổn thương trong viêm phổi không điển hình là tổn thương ở mô kẽ, mang tính chất lan tỏa nên triệu chứng thực thể thường không rõ (cơ năng thì rầm

rộ nhưng thực thể thì không có gì) Đối với viêm phổi tiến triển chậm cần đặt ra chẩn đoán phân biệt với lao phổi, nhiều khi triệu chứng của chúng không phân biệt được trên lâm

Cận Bạch cầu thường Bạch cầu tăng nhẹ 20% trường hợp nhiễm

Viêm phổi điển

đám mờ đồng nhất

của viêm phổi thùy,

thâm nhiễm lan tỏa

trong phế quản phế

viêm

hay bình thường X-Quang thấy hình ảnh tổn thương mô

kẽ, các đám mờ đậm

độ không đồng nhất (patchy consodilation)

Mycoplasma có bạch cầu tăng, số khác thì bình thường Việc nhuộm Gram sẽ không cho kết quả do thiếu hụt vách tế bào, nuôi cấy thường cho kết quả muộn do sự sinh sản chậm của chúng.

1.9.Nghiên cứu viêm phổi điển hình, viêm phổi không điển hình và các yếu tố liên quan với mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em

1.9.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, ban đầu những nghiên cứu nhiễm trùng M pneumoniae,

C pneumoniae, L pneumophila tập trung trên đối tượng người lớn Các tácgiả thấy rằng nhiễm trùng do M pneumoniae, C pneumoniae có thể xuất hiện

ở cả đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới

Các nghiên cứu về dịch tễ học huyết thanh của viêm phổi do M.pneumoniae, C pneumoniae ở trẻ em được lồng trong nghiên cứu quần thểdân cư rộng lớn và trong thời gian dài cho thấy tỷ lệ mắc cao được thấy ở lứatuổi học sinh 5 – 15 tuổi.Nhiễm M pneumoniae chiếm từ 15 - 20% tổng sốcác trường hợp viêm phổi mắc phải ở cộng đồng; Nhiễm C Pneumoniae bắtđầu tăng ở tuổi đi học đạt đến 30 - 40% ở tuổi thanh niên [13]

Các tác giả John S Bradley, Lind đã có những công trình theo dõi, tổngkết trên qui mô lớn trong vòng 10 tới 50 năm, đem lại cái nhìn tổng quát vềđặc điểm dịch tễ cũng như đặc điểm lâm sàng của bệnh trong những thập niêncuối của thế kỉ XX [20], [26]

1.9.2 Tại Việt Nam

Nhìn chung, các nghiên cứu mới chỉ quan tâm đến tần suất mắc bệnh

và một số đặc điểm lâm sàng viêm phổi do M pneumonia ở nhóm trẻ nhậpviện tại một số tỉnh thành của Việt Nam Kỹ thuật sinh học phân tử PCR mớiđược triển khai ở một số trung tâm, bệnh viện lớn chuyên sâu [7] Trên thếgiới, xét nghiệm Multiplex - PCR được đánh giá là nhạy cảm, hữu ích, giá rẻ,

và giúp chẩn đoán nhanh chóng bệnh nhân viêm phổi nhưng chưa được ápdụng nhiều tại Việt Nam Nước ta chưa có đầy đủ số liệu dịch tễ như tỷ lệmắc bệnh hàng năm, sự thay đổi type của M pneumoniae và C pneumoniaehay sự xuất hiện của chủng M pneumoniae và C pneumoniae khángMacrolide như các quốc gia phát triển khác

1.9.3 Nghiên cứu viêm phổi trẻ em nặng và các yếu tố liên quan

Một số nghiên cứu của các tác giả Đào Minh Tuấn và Cs [3], [10],Phạm Thu Hiền và Cs [4], [7] cho thấy có những yếu tố nguy cơ liên quanđến viêm phổi nặng là bao gồm

 Liên quan với căn nguyên vi khuẩn gây bệnh

- Viêm phổi điển hình nặng: thường gây ra do các vi khuẩn Gram âm K.

Pneumoniae, P.aeruginosa và thường kháng kháng sinh cao [3]

Viêm phổi không điển hình nặng: Hầu hết các viêm phổi do M.Pneumoniae đều đáp ứng với liệu pháp kháng sinh thích hợp Ít khi có diễn

tiến nặng, chỉ 3- 4% số người nhiễm M pneumoniae bị viêm phổi nặng, suy

hô hấp cấp, đe dọa tính mạng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tửvong chung thấp

- Tình trạng đồng nhiễm

Nhiều nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều ghi nhận tình trạngđồng nhiễm được coi là yếu tố làm tăng nặng trong viêm phổi mắc phải cộngđồng [7], [8], [12], [15]

Những nghiên cứu lâm sàng trên người lớn đã thấy rằng ngày càng giatăng tình trạng đồng nhiễm trong viêm phổi mắc phải cộng đồng Tình trạng

đồng nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae với vi khuẩn và virus khác không phải hiếm gặp [20], [24] Tỷ lệ đồng nhiễm giữa M pneumoniae và C.

pneumoniae được thông báo khoảng 20% [7]

Một nghiên cứu trên 493 bệnh nhân viêm phổi, tác giả đã ghi nhận cácbiến chứng: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, sốc nhiễm trùng, giảm oxy máuđòi hỏi phải thở máy, tử vong gặp ở những bệnh nhân với viêm phổi do tácnhân đồng nhiễm (39,3%) cao hơn so với (18,6%) những bệnh nhân viêmphổi do một tác nhân (OR = 2,84; 95% CI 1,24- 6,54, p = 0,02) [25]

- Mắc các bệnh kèm theo

Nhiều nghiên cứu thấy rằng: mắc các bệnh kèm theo: hen bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, các bệnh ác tính, tim mạch, tiểu đường, suygiảm miễn dịch làyếu tố làm tăng tình trạng nặng của bệnh [3], [7], [10]

- Điều trị đặc hiệu muộn:

- Biểu hiện ngoài phổi: Nhiều báo cáo ca bệnh hay loạt bệnh viêm phổi

không điển hình có biểu hiện ngoài phổi nặng như: biểu hiện thần kinh, huyếttán, bệnh tim, viêm đa khớp, tổn thương da, rối loạn điện giải, suy đa tạng

có liên quan đến tình trạng nặng, thậm chí tử vong

- Các yếu tố khác: Liên quan đến tình trạng nặng của viêm phổi không

điển hình như: mối liên hệ giữa tải lượng vi khuẩn và mức độ nghiêm trọnglâm sàng đã được chứng minh, tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn M.pneumoniae với macrolide; tình trạng lâm sàng như: tăng bạch cầu, tổn thươngphổi 2 bên, tràn dịch màng phổi, tăng nồng độ LDH, ALT, AST, và giảmprotid máu [12] Ngoài ra, nghiên cứu các yếu tố giúp tiên lượng nặng trongviêm phổi do L pneumophila, theoHon Kl [21]: suy hô hấp, thở máy, hạ natrimáu < 136 mEq/ l, PaCO2/FiO2<130 Urê máu> 30 mg/dl, Albumin máu giảm

 Như vậy, trên thế giới và ở Việt Namcó một số nghiên cứu riêng lẻ về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình

do M pneumoniae và C Pneumoniae Tuy nhiên chưa thấy có nghiên cứu nào được thực hiện đồng thời trên hai nhóm viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình, chưa có các phân tích so sánh tìm hiểu sự khác biệt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như nghiên cứu đầy đủ các yếu tố ảnh hưởng tới mức độ nặng của hai nhóm viêm phổi.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi gây ra do các vi khuẩn khácnhau bao gồm nhóm vi khuẩn gây viêm phổi điển hình (VPĐH) và nhóm các

vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình (VPKĐH), có tuổi từ 2 tháng đến 15tuổi, nằm viện điều trị tại Khoa Hô hấp Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng1/8/2017 đến 31/7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

Các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi dựa theo tiêu chuẩn viêm phổicủa WHO năm 2016 [1] và Bộ Y Tế năm 2014 [2]

 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút với trẻ trên 5 tuổi

- Ngoài ra kết hợp thêm những gợi ý chẩn đoán khi

+ Nghe phổi: ran ẩm ran nổ, ran ngáy, ran rít, hội chứng đông đặc vàhội chứng ba giảm ở phổi

+ X-quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi: rải rác hai bên, tậptrung từng thùy, phân thùy, thâm nhiễm mô kẽ hoặc hình ảnh hỗn hợp [7], [16]

 Chẩn đoán viêm phổi không điển hình

+ Bệnh nhân được xác định là viêm phổi (xem mục 1.1.1)

+ Trong bệnh phẩm dịch hô hấp hoặc mẫu huyết thanh kép có phát hiện ít

nhất dấu ấn của một trong ba loài vi khuẩn sau: M pneumoniae, C pneumoniae

và L pneumophila

 Chẩn đoán viêm phổi điển hình

+ Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO vàBYT (mục 1.1.1)

+ Trong bệnh phẩm dịch hô hấp có phát hiện ít nhất một loại vi khuẩn

không thuộc ba loại vi khuẩn điển hình M pneumoniae, C pneumoniavà

L pneumophila

 Chẩn đoán viêm phổi nặng: đạt các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi do vi khuẩn (mục 1.1.1)

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi ở thể nặng, xác định theo đúng

“tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng” của Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Nhikhoa Mỹ [20]

+Viêm phổi: Thở nhanh so với tuổi [2]

+Viêm phổi nặng khi có một dấu hiệu chính trở lên [2], [21]:

o Cần thông khí nhân tạo

Rối loạn ý thức Tỷ lệ PaO2/FiO2< 250

Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)

2.1.2 Tiêu chuẩn lọai trừ

- Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, coi như mộtnhiễmkhuẩn bệnh viện (vào bệnh viện điều trị bệnh khác, sau 48 giờ vào việnmắc viêm phổi)

- Trẻ đang điều trị bằng corticoid

- Trẻ nhiễm HIV/AIDS

- Trẻ nhiễm lao hoặc nghi ngờ nhiễm lao

- Các trường hợp viêm phổi đồng nhiễm

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có kết hợp phân tích nhằm tìm hiểu sự khácbiệt vềđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm viêm phổi do các vi khuẩnđiển hình và nhóm viêm phổi do các vi khuẩn không điển hình; đồng thời xácđịnh một số yếu tố liên quan tới tình trạng nặng của mỗi nhóm viêm phổi

Với từng ca bệnh, sau khi được chẩn đoán xác định là viêm phổi, ngoàicác xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản (sinh hóa, huyết học, XQ phổi…) tất cảcác bệnh nhân đều được lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh tìm nguyên nhângây bệnh

Kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng, các đối tượng nghiên cứu đượcchia vào hai nhóm là viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình

2.2.2 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện bằng cách lấy toàn bộ số đối tượng bệnh nhi đượcchẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn, đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu;nằm viện điều trị tại khoa hô hấp bệnh Viện Nhi Trung Ương trong giai đoạn

từ 1/8/2017 đến 31/7/2018

Bệnh nhi viêm phổi do vi khuẩn

Khám lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng Cấy dịch tỵ hầu, dịch phế quản PCR, IgM (M pneumoniae, C

pneumoniae, L pneumophila)

Mục tiêu 2: Nghiên cứu mô tả kết hợp phân tích xác định yếu tố ảnh hưởng tới mức độ nặng của viêm phổi do vi khuẩn điển hình và vi khuẩn không điển hình

Viêm phổi do vi khuẩn điển hình Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình

Mục tiêu 1:Nghiên cứu mô tả, so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPĐH & VPKĐH; tìm hiểu mối tương quan giữa đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngvới mức độ nặng của mỗi nhóm viêm phổi

2.2.3 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.3 Các thông số nghiên cứu

2.3.1 Thu thập số liệu mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng: thông qua

phỏng vấn bệnh nhân hoặc cha mẹ bệnh nhân

+ Trẻ 5 tới 10 tuổi: từ tròn 5 tuổi đến 9 tuổi 11 tháng 29 ngày

+ Trẻ ≥ 10 tuổi đến tròn 15 tuổi: từ tròn 10 tuổi đến tròn 15 tuổi

2.3.2 Yếu tố dịch tễ học lâm sàng

- Địa dư: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi

- Phân bố theo mùa bao gồm: mùa xuân (tháng 2-4), mùa hè (tháng 5 -7),

mùa thu (tháng 8- 10), mùa đông (11-12)

- Học vấn của bố, mẹ: tiểu học: từ hết lớp 5 trở xuống, THCS: từ hết lớp

9 trở xuống, THPT: từ hết lớp 12 trở xuống, trên THPT: từ trung cấp, đại học

và sau đại học

- Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do buôn bán

- Môi trường sống (đi học, ở nhà, tiếp xúc khói thuốc lá, nguồn nước ăn

và sinh hoạt, số con trong gia đình, diện tích nhà ở, dùng điều hòa)

2.3.3 Tiền sử

- Tiền sử sản khoa: can thiệp sản khoa (đẻ thường, mổ đẻ, dùng kẹp lấythai); đẻ non tháng (dưới 37 tuần thai); đủ tháng (37- dưới 42 tuần thai); đẻ