Nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Ngày nay với sự phát triển của béo phì và đái tháo đườngĐTĐ type 2 đã dẫn đến sự gia tăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ type 2 mà không được chẩn đoán trước khi mang th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của đái tháo đường

và đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây Đây là bệnh rối loạnchuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ Bệnh thường diễn biến âm thầm dovậy người bệnh khó phát hiện, tuy nhiên, nếu không được kiểm soát tốt sẽ gâyrất nhiều hậu quả và biến chứng phức tạp cho cả mẹ và thai nhi

Có nhiều bằng chứng chỉ ra mối liên hệ giữa ĐTĐTK với tăng tỷ lệ cácbiến cố chu sinh ở mẹ và thai nhi như tiền sản giật, sảy thai, thai chết lưu, thai

to gây đẻ khó, ngạt sơ sinh…… [1] Trẻ sơ sinh của những bà mẹ bị ĐTĐTK

có nguy cơ cao bị hạ đường máu, vàng da và nguy cơ bị béo phì, đái tháođường týp 2 [2] Khoảng 30-50% phụ nữ mắc ĐTĐTK sẽ tiếp tục mắcĐTĐTK trong lần mang thai tiếp theo, và có nguy cơ mắc đái tháo đường týp

2 thực sự về sau [3] So với phụ nữ da trắng, phụ nữ vùng Đông Nam Á cónguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn 7,6 lần [4] Việt Nam là nước nằm trong vùng

có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao Tỷ lệ ĐTĐTK ở nước ta dao động từ 3,6 - 39%,thay đổi tuỳ theo vùng miền

Trong những năm gần đây đã có 1 số nghiên cứu về ĐTĐTK: Nhưnghiên cứu năm 2004 của tác giả Ngô Kim Phụng tại quận 4 Thành phố HồChí Minh có tỷ lệ ĐTĐTK là 3,9 [5] Năm 2012, nghiên cứu của Nguyễn LêHương tại bệnh viện Phụ sản trung ương ghi nhận tỷ lệ ĐTĐTK là 11,4% [6].Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vân năm 2012 tại bệnh viện bạchmai cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK là 39% [7], nghiên cứu năm 2015 tại bệnh việnPhụ sản Hải Phòng của tác giả Nguyễn Thị Mai Phương có tỷ lệ ĐTĐTK là37,4% [8] Thông qua kết quả của các nghiên cứu trên đây ta có thể dễ dàngnhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK đang ngày càng gia tăng nhanh chóng Tuy nhiênhiện nay vấn đề sàng lọc ĐTĐTK chưa được tiến hành rộng rãi trên cả nước

mà chỉ tập trung ở các thành phố lớn

Thái Nguyên là một tỉnh ở đông bắc Việt Nam, với dân số trên 1,2 triệungười Trên địa bàn tỉnh tập trung nhiều khu công nghiệp với số lượng côngnhân nằm trong nhóm dẫn đầu cả nước Do đó số lượng phụ nữ trong độ tuổisinh đẻ cũng rất đông Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoa Ngần

và Nguyễn Kim Lương tại bệnh viện A Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK

là 9,4% [9] Đây là nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán được thống nhấttại hội thảo quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ (1998) Tiêu chuẩn chẩnđoán này chủ yếu dựa trên ngưỡng đường huyết có khả năng gây ra nguy cơcho người mẹ mà ít tính đến nguy cơ cho thai nhi Do đó ngày nay nhiềunước, trong đó có Việt Nam đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán mới theokhuyến cáo của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA) 2012 để hạn chế nguy

cơ cho cả mẹ và thai Mặt khác, trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, cho đến nayĐTĐTK vẫn chưa được quan tâm đúng mực, vẫn còn rất nhiều thai phụkhông được sàng lọc ĐTĐTK

Vì vậy, chúng tôi tiến hành: “Nghiên cứu sàng lọc đái tháo đường thai

kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Trong nhiều năm trước đây, ĐTĐTK đã được định nghĩa là tình trạng rốiloạn dung nạp Glucose máu ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyếtkhởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [10]

Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rốiloạn dung nạp glucose từ trước( nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ratrong quá trình mang thai Mặt khác nó cũng không đề cập đến tình trạngglucose máu của thai phụ sau sinh [11]

Ngày nay với sự phát triển của béo phì và đái tháo đường(ĐTĐ) type 2

đã dẫn đến sự gia tăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ type

2 mà không được chẩn đoán trước khi mang thai Do đó từ năm 2016 ADA đãđưa ra định nghĩa mới về ĐTĐTK: là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong tam cánguyệt hai hoặc ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ type 1 hoặctype 2 [12] Theo như định nghĩa mới này của ADA, tất cả những thai phụđược chẩn đoán ĐTĐ trong tam cá nguyệt thứ nhất được coi là ĐTĐ thực sự

1.2 Sinh lý chuyển hoá carbohydrat ở phụ nữ có thai

- Tăng tiết insulin và giảm nhạy cảm với insulin: Trong tam cá nguyệtthứ nhất của thai kỳ, dung nạp glucose bình thường hoặc được cải thiện mộtchút, độ nhạy cảm của các mô ngoại vi với insulin và sản xuất glucose cơ bản

ở gan là bình thường [13] Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốtthời gian mang thai cùng với các hormon như HPL (Human PlacentaLactogen), progesterone, cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan,

cơ vân Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đếngan giảm nhạy cảm với insulin Vào giai đoạn mang thai, độ nhạy với insulincủa các mô giảm dần, có thể lên đến 60% vào cuối tam cá nguyệt 3 [14]

- Tăng sản xuất glucose trong gan: Giai đoạn đầu của thai kỳ, hàm lượng

glucose và insulin trong máu không có sự khác biệt đáng kể so với ở phụ nữkhông có thai.Tuy nhiên, vào tam cá nguyệt thứ ba, nồng độ glucose thấp hơn10-15mg/dL và insulin gần như gấp đôi so với phụ nữ không có thai Nồng độglucose sau ăn được tăng lên đáng kể và có đỉnh kéo dài [13] Sản xuấtglucose nội sinh tại gan tăng 16-30% để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng củathai nhi Sản xuất glucose tăng lên với trọng lượng cơ thể người mẹ, do đó sảnlượng glucose trên mỗi kg trọng lượng cơ thể không thay đổi Sản xuấtglucose nội sinh bị ảnh hưởng mạnh bởi nồng độ insulintăng cao trong suốtthai kỳ, trái ngược với sự giảm nhạy cảm với insulin ở ngoại vi [15]

- Tăng cường sử dụng carbohydrate : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai

phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếch

tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Do thai liên tục hấp thu

glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướngthấp Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 giờ tươngđương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24-36 giờ Glucose qua rau thai nhờ

cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình này không tiêu thụ năng lượng, chỉ phụthuộc vào nhóm GLUT (Glucose 6 transporter) vận chuyển glucose Tại rauthai, GLUT1 chịu trách nhiệm chính vận chuyển glucose, có mặt ở nguyênbào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ sở Khi có thai, sự có mặt của chấtvận chuyển glucose tại nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần Acid amin vàalanin cũng là cơ chất tạo glucose, đi qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủđộng Acid amin và alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm Tăng thểtích dịch làm pha loãng glucose cũng góp phần làm giảm glucose máu mẹ

Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai

0.55-1 mmol/l Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải

mỡ, tăng thể ceton máu Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai một phần.Khi ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng Thai (gan, não…)

có thể sử dụng ceton để tạo năng lượng, điều này có thể gây ảnh hưởng xấulên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này Do vậy cần chú ý đếntình trạng tăng ceton máu ở mẹ Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khácnhau giữa trạng thái đói và no Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ởngoại vi, tổng lượng glucose được sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi chođồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói

và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ

Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose

vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyểncarbonhydrat tiêu hoá được cho bào thai Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thểngười mẹ [16]

1.3 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của di truyền và miễn

dịch người ta nhận thấy ĐTĐTK được phát triển dựa trên ba loại rối loạn chứcnăng chung: Hiện tượng kháng insulin, các yếu tố miễn dịch và di truyền

1.3.1 Hiện tượng kháng Insulin ở phụ nữ có thai

Cơ và xương là vị trí chính của xử lý glucose toàn thân, trong thời kỳmang thai các tế bào này trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ.Mang thai bình thường được đặc trưng bởi sự giảm 50% lượng sử dụngglucose qua trung gian insulin ở người và tăng 200 - 250% trong bài tiết insulin

để duy trì đường huyết ở mẹ [17] Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ(thấpnhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảmnhanh sau đẻ Ở các bệnh nhân ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lýcủa thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước mang thai

Một số nhà nghiên cứu đã đề cập đến sự bất thường trong mối liên kếtgiữa Insulin và các receptor của nó hoặc có sự biến đổi đằng sau phức hợpInsulin- receptor Khi liên kết với các thụ thể, insulin kích thích sự phosphorylhóa tyrosine của tiểu đơn vị β của thụ thể trên ít nhất 6 phần tyrosine còn lại.Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp hơn

so với các thai phụ bình thường Trong khi đó, số lượng các thụ thể củainsulin(IR) và sự liên kết giữa các thụ thể không có sự thay đổi [18]

Nhau thai sản xuất ra human chorionic somatomammotropin(HSC haycòn gọi là human placental lactogen: HPL), cortisol, estrogen và progesterone.HSC kích thích bài tiết insulin ở thai nhi và ức chế sự hấp thu glucose ngoại vi

ở người mẹ.Nồng độ Progesteron, Estrogen, hPL, Cortisol do rau thai và cơthể thai nhi tiết ra song song với đường cong phát triển của thai Nồng độ cáchormon này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làmtăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin và tăng tạo ceton Do đó,ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sảnxuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng Insulin [19] Gần đây người tanhận thấy hormon hPGH (human placental growth hormone) cũng có liênquan tới kháng insulin trong thai kỳ Hormon này khác với hormon tăngtrưởng của tuyến yên ở 13 acid amin hPGH tăng 6-8 lần trong thời kỳ mangthai và thay thế hormon tăng trưởng của tuyến yên trong tuần hoàn của mẹ từtuần thứ 20 trở đi hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêm trọng Bằngchứng gần đây đã chỉ ra rằng một hiệu ứng quan trọng của hPGH là tăng sựbiểu hiện tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol (PI) 3-kinase trong cơxương Nghiên cứu ở các phụ nữ có thai và không có thai cho thấy sự gia tăngtiểu đơn vị p85α của PI 3-kinase đóng vai trò cạnh tranh để hình thành một dịphân PI 3-kinase với tiểu đơn vị p110, do đó ức chế hoạt động PI 3-kinase vàngăn chặn tín hiệu glucose ở ngoại vi [20]

1.3.2 Các yếu tố miễn dịch trong ĐTĐTK

Trong thời gian mang thai, adiponectin đã được chứng minh là có ảnhhưởng đến khả năng dung nạp glucose thông qua cơ chế cản trở sự điều tiếtinsulin và tín hiệu thụ thể insulin Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu cho thấymức adiponectin<2.25 µg/mL trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai làmtăng nguy cơ phát triển ĐTĐTK [21]

Yếu tố hoại tử khối u(TNF-α) cản trở tín hiệu thụ thể insulin, gây rốiloạn chức năng tế bào, có ảnh hưởng lớn hơn trong tăng đường huyết Một sốnghiên cứu cho thấy thai phụ có ĐTĐTK có nồng độ TNF-α cao hơn đáng kể

so với thai phụ bình thường Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại khôngcho kết quả tương tự như vậy

Interleukin-6(IL-6) đã được tìm thấy cao hơn ở thai phụ có ĐTĐTK Mộtthử nghiệm cắt ngang cho thấy IL-6 có thể được sử dụng độc lập để dự đoán sựphát triển của ĐTĐTKkhi được đánh giá trong tam cá nguyệt đầu tiên [22].Leptin là một hormone protein có liên quan với thành phần chính củachất béo dự trữ, được báo cáo là tăng lên ở thai phụ có ĐTĐTK Một số môhình tiên đoán đề xuất rằng khi nồng độ leptin tăng 10ng/mL thì sẽ tăng 20%rủi ro đối với ĐTĐTK [23]

Nhìn chung các rối loạn tự cân bằng miễn dịch là yếu tố mới lạ có vai trògây tranh cãi trong sinh bệnh học của GDM Một số nghiên cứu đã chứng minhmức độ tăng lên, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo mức độ không thayđổi hoặc thậm chí giảm Việc thiếu các thử nghiệm tiềm năng có kiểm soát đanghạn chế thêm các kết luận về vai trò của chúng đối với ĐTĐTK

1.3.3 Di truyền trong ĐTĐTK

Phụ nữ có thai bị ĐTĐTK có thể có rối loạn chức năng tế bào beta tiềm

ẩn do đột biến/ các biến thể hiếm gặp trong gen liên quan đến bệnh ĐTĐ pháttriển sớm của trẻ (MODY) Việc kiểm tra gen MODY sẽ cho thấy những phụ

nữ bị mắc bệnh di truyền mà trước đây không nhận ra với dạng ĐTĐ liênquan đến gen để quản lý lâm sàng, sàng lọc gia đình và tư vấn di truyền.MODY được cho là chiếm < 10 % số trường hợp mắc bệnh ĐTĐTK và chođến nay đã có khoảng 20 gen khác nhau khi bị đột biến gây ra ĐTĐ [24].Ngày nay cùng với sự phát triển của y học trong giải trình tự gen, ngày càng

có nhiều nghiên cứu đề cập đến ảnh hưởng của các gen đối với sự phát triểnĐTĐTK Các nghiên cứu này giúp mở ra hướng dự báo sớm ĐTĐ trongtương lai

1.4 Các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK

1.4.1 Tuổi của mẹ

Theo ACOG, tuổi mẹ≥25 là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK Tuổi mẹ càngcao thì nguy cơ ĐTĐTK càng tăng Tuổi của mẹ≥35 là yếu tố nguy cơ caocủa ĐTĐTK [25] Nghiên cứu của tác giả Mazorio và cộng sự cho thấy tuổicủa mẹ là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh ĐTĐTK, nguy cơ tăng 2,1%với tuổi của mẹ từ 40-44 tuổi [26]

1.4.2 Tiền sử gia đình

Đây là một trong những yếu tố nguy cơ được sự đồng thuận cao giữa cácnhà khoa học trên thế giới Nghiên cứu của tác giả Telejko và cộng sự chothấy tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính của ĐTĐTK(OR 2,285; 95% CI 1,7-2,9) [27]

1.4.3 Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, ĐTĐTK

Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose và ĐTĐTK trong lầnmang thai trước đều bị ĐTĐTK Đây là yếu tố nguy cơ cao được hầu hết hiệphội sản phụ khoa và ĐTĐ trên thế giới công nhận [28]

1.4.4 Tiền sử đẻ con to

Thai to là khi trọng lượng thai ≥4000g hoặc trên đường bách phân vị thứ

90 Thai to là hậu quả của ĐTĐTK, tuy nhiên cũng là yếu tố nguy cơ của

ĐTĐTK cho lần mang thai sau [29]

1.4.5 Tiền sử sản khoa nặng nề

Thai chết lưu (đặc biệt là thai chết lưu ở tuổi thai lớn) không rõ nguyênnhân, tiền sử sảy thai liên tiếp( ≥2 lần liên tiếp), tiền sản giật và sản giật, đẻnon không rõ nguyên nhân, sinh con dị dạng vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là hậuquả của ĐTĐTK Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự cho thấyphụ nữ mang thai bị ĐTĐTK có tỷ lệ thai lưu cao hơn (tỷ lệ chênh 17,1; 95%

CI 4,5-65,5) [30] Theo tác giả Nguyễn Hoa Ngần, thai phụ có tiền sử sản

khoa bất thường: thai chết lưu, đẻ non làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc ĐTĐTK sovới nhóm không có tiền sử sản khoa bất thường (27,3% so với 7,4%; 83,3%

so với 5,0%) [9].

1.4.6 Glucose niệu dương tính

Khi nồng độ Glucose trong máu tăng cao, vượt quá ngưỡng lọc của cầuthận dẫn đến xuất hiện glucose trong nước tiểu, xét nghiệm glucose niệudương tính Theo nghiên cứu năm 2014 của tác giả Nguyễn Khoa Diệu Vânthì glucose niệu dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐTK (OR =

8,311,95% CI 3,096 - 22,31) [7].

1.4.7 Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

Đây là một trong số các yếu tố nguy cơ chính được ADA khuyến cáo đểsàng lọc ĐTĐTK Người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin,

dễ mắc ĐTĐ Theo nghiên cứu năm 2015 tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòngcủa tác giả Nguyễn Thị Mai Phương: thai phụ có BMI trước khi mang thaicàng cao thì khả năng mắc ĐTĐTK càng lớn (p= 0,001) [8]

1.4.8 Hội chứng buồng trứng đa nang

Nghiên cứu năm của tác giả Yanglu Li và cộng sự tại Trung Quốc chothấy phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có nguy cơ mắc ĐTĐTK caohơn 1,66 lần so với bình thường(95% CI 1,34-2,07) [31]

1.5 Hậu quả của ĐTĐTK

1.5.1 Đối với mẹ

* Tăng huyết áp thai kỳ

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp (THA) hơn các thai phụ bìnhthường, theo Hong Ju và cộng sự là 17,9% so với 11,8% ở nhóm khôngĐTĐTK [32] Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấyphụ nữ bị ĐTĐTK có nguy cơ tăng huyết áp cao hơn 1,85 lần so với bìnhthường (95% CI 1.59-2.16) [33] Có nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm THA,như sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin Kháng insulin có tác độnglên hệ thần kinh giao cảm, insulin máu tăng kích thích giải phóng nor-epinephrine làm tăng tần số tim và huyết áp tâm thu

* Tiền sản giật và sản giật

Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp(THA), proteinniệu, phù [34] Phụ nữ có ĐTĐTK có nguy cơ phát triển thành tiền sản giậtcao hơn phụ nữ bình thường Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Yogev vàcộng sự cho thấy tỷ lệ tiền sản giật tăng lên cùng với mức tăng đường huyếtcủa thai phụ [35]

* Đa ối

Nghiên cứu năm 2015 của tác giả Srichumchit và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa

ối không kèm theo bất thường thai cao hơn ở nhóm thai phụ có ĐTĐTK [36]

Cơ chế của đa ối trong các bệnh nhân ĐTĐTK chưa rõ, có thể tăng dotăng đường huyết khiến thai đái nhiều Đường trong nước tiểu thai tăng làmtăng áp lực thẩm thấu kéo nước vào buồng ối gây đa ối Trong ĐTĐTKthường là đa ối mạn tính, đây cũng là nguyên nhân làm tăng nguy cơ đẻ non[34] Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự tại Iran cho thấyĐTĐTK làm tăng nguy cơ đa ối (OR 15,5; 95% CI 4,8-50,5) [30]

* Nguy cơ mổ lấy thai

Đây là nguy cơ chiểm tỷ lệ cao nhất ở bệnh nhân ĐTĐTK, do nhiều yếu

tố khác nhau, phần lớn do thai to Thai có trọng lượng lớn khi sinh, thường có

sự tập trung mỡ vào phần ngực, vai và do đó hay gây ra ngôi bất thường Mặtkhác thai to là yếu tố gây đẻ khó, khi kết hợp với yếu tố khác sẽ dẫn đến chỉđịnh mổ lấy thai [37] Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự tại Irancho thấy các thai phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ mổ lấy thai cao hơn các thai phụbình thường [30]

* Nguy cơ rối loạn dung nạp glucose về sau

Mặc dù sự dung nạp Glucose trở về bình thường ngay sau sinh ở hầu hếtphụ nữ ĐTĐTK nhưng có bằng chứng cho thấy có sự phát triển nguy cơ củabệnh ĐTĐ hoặc tình trạng giảm dung nạp đường máu sau này Nghiên cứuvào năm 2018 của tác giả Daly và cộng sự cho thấy phụ nữ bị ĐTĐTK cónguy cơ phát triển thành ĐTĐ type 2 cao gấp 21 lần bình thường (95% CI18.31-26.34) [33] ADA khuyến cáo phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳnên được khám sàng lọc suốt đời để phát triển bệnh tiểu đường hoặc tiền tiểuđường ít nhất 3 năm một lần [38]

1.5.2 Đối với con

Hậu quả của ĐTĐTK đối với thai nhi là thai to, sinh non và rối loạn chuyểnhoá sau sinh

Nghiên cứu năm 2015 của tác giả Srichumchit và cộng sự cho thấy tỷ lệthai to ở nhóm thai phụ có ĐTĐTK cao hơn 1,48 lần(95% CI 1,28-1,71) so với

nhóm thai phụ bình thường [36] Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự

tại Iran cho thấy ĐTĐTK làm tăng tỷ lệ thai to (OR 3,2; 95% CI 1,2-8,6) [30].Thai to ở bà mẹ ĐTĐTK là một biến chứng thường gặp, gây nhiều nguy

cơ trong cuộc đẻ như tăng tỷ lệ mổ đẻ, cắt rộng hoặc rách tầng sinh môn, ngạt

sơ sinh… [39]Điều trị kiểm soát đường huyết tốt làm giảm đáng kể tỷ lệ thai

to Do vậy, cần tư vấn cho thai phụ ĐTĐTK tuân thủ chặt chẽ chế độ ăn vàluyện tập, theo dõi đường huyết thường xuyên và định kỳ kiểm tra siêu âmhàng tháng đánh giá sự phát triển cân nặng của thai để đảm bảo kết quả thainghén tốt nhất

* Dị tật bẩm sinh

Sinh lý bệnh của các dị tật bẩm sinh gây ra bởi bệnh tiểu đường ở người

mẹ rất phức tạp, tuy nhiên, rõ ràng liên quan đến nồng độ glucose của mẹ Cơchế này không được hiểu hoàn toàn, nhưng các nghiên cứu trên động vật đãcho thấy nó có liên quan đến giảm sự phát triển của tế bào và tăng quá trìnhgây chết tế bào do tình trạng căng thẳng trong oxy hóa Sự thay đổi lớn thứhai được thấy trong các mô hình động vật của ĐTĐTK là sự thay đổi biểuhiện gen gây ra lệch lạc từ quá trình phát triển bình thường Người ta nhậnthấy sự gia tăng đáng kể tỷ lệ dị tật thai nhi trên những bà mẹ có ĐTĐ phụthuộc insulin [40]

ĐTĐ có thể ảnh hưởng đến hầu như bất kỳ cơ quan nào Tuy nhiên, hầuhết các khuyết tật bẩm sinh liên quan đến bệnh tiểu đường xảy ra trong hệthống tim mạch, thần kinh trung ương và cơ xương [41]

* Sinh non:

Theo Jane Hirst và cộng sự (năm 2012), trẻ sinh ra ở những thai phụ cóĐTĐTK có nhiều khả năng bị sinh non hơn (14,02%) so với những thai phụbình thường (6,55%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [42]

* Các rối loạn chuyển hoá sau sinh

Hạ đường máu, hạ canxi máu, đa hồng cầu, tăng Bilirubin máu, đều làhậu quả của tình trạng tăng Insulin bào thai

Ngoài các rối loạn chuyển hoá ngay sau sinh, những đứa trẻ được sinh rabởi các bà mẹ ĐTĐTK cũng đối mặt với các nguy cơ rối loạn chuyển hoá saunày cao hơn những đứa trẻ được sinh ra bởi các bà mẹ bình thường [43]

Một nghiên cứu đoàn hệ ở đức về béo phì đã cho thấy, với độ tuổi trung bình

là 5,8 tuổi nhóm trẻ có mẹ mắc ĐTĐTK có nguy cơ bị béo phì cao hơn nhóm trẻđược sinh ra bởi các bà mẹ khoẻ mạnh (OR=1,64; 95%; CI 1,16 - 2,33) [44]

1.6.1 Chiến lược một bước

Năm 1998, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai kỳQuốc tế (IADPSG - International Association of Diabetes and Pregnancy StudyGroups) đã đưa ra tiêu chí sàng lọc ĐTĐTK 1 bước bằng NPDN với 75gglucose Tiêu chuẩn này được đưa ra hội nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tạiHoa Kỳ và được WHO đề nghị đưa vào sàng lọc từ năm 1999 [45]

Bảng 1.1 Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG 1998

Đường máu lúc đói

phụ khi tuổi thai 24 -28 tuần bằng sử dụng nghiệm pháp dung nạp(NPDN) với100g glucose NPDN được thực hiện sau khi thai phụ nhịn ăn ít nhất 8h vàđược lấy máu 4 lần: sau nhịn đói, sau uống đường 1h, sau uống đường 2h vàsau uống đường 3h ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơnhoặc bằng ngưỡng cho phép [46].

Bảng 1.2 Chẩn đoán ĐTĐTK theo ADA 2009

Bảng 1.3 Chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG 2010 và ADA 2011

Chiến lược một bước này được dự đoán làm tăng đáng kể tỷ lệ mắcĐTĐTK (từ 5-6% đến 15-20%), chủ yếu là vì chỉ có một giá trị bất thường

(không phải là hai như trước đây) đã đủ để chẩn đoán [48] Tỷ lệ ĐTĐTK

tăng cao sẽ tác động đáng kể đến chi phí và nguồn lực dành cho chăm sóc y

tế Tuy nhiên , năm 2011 ADA khuyến cáo sử dụng các tiêu chí chẩn đoánnày với mục đích tối ưu hóa kết cục thai kỳ

Năm 2016, bằng việc thay đổi định nghĩa ĐTĐTK, ADA đã đưa rakhuyến cáo cần sàng lọc ĐTĐTK cho tất cả các thai phụ trong tam cá nguyệthai và tam cá nguyệt ba, quan trọng là ở tuổi thai từ 24-28 tuần Đối với cácthai phụ có nguy cơ cao, cần được loại trừ ĐTĐ thực sự trong lần khám thai đầutiên ở tam cá nguyệt thứ nhất dựa trên các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho ĐTĐtype 1 và type 2 (xét nghiệm đường máu lúc đói, OGTT hoặc Hba1c) [12]

1.6.2 Chiến lược hai bước

Năm 2013, viện Y tế quốc gia(NIH-National institutes of health) đã triệutập một hội nghị phát triển đồng thuận để xem xét các tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐTK [12]

Bước một: sử dụng NPDN 50g glucose, không cần nhịn đói(GLT –glucose load test), lấy máu sau 1h Glucose máu ≥130mg/dL(≥7,2mmol/l),được coi là dương tính và được tham gia sàng lọc bước tiếp theo

Bước hai: Đối với những người sàng lọc dương tính thì sử dụng OGTT100g, lấy máu 04 lần, chẩn đoán là ĐTĐTK khi có ít nhất 2 giá trị lớn hơnhoặc bằng ngưỡng chẩn đoán

Bảng 1.4 Chẩn đoán ĐTĐTK bằng OGTT 100g

Thời điểm lấy máu Carpenter -Coustan NDDG*

Lúc đói 95mg/dL(5,3mmol/L) 105mg/dL(5,8mmol/L)Sau 1h 180mg/dL(10mmol/L) 190mg/dL(10,6mmol/L)Sau 2h 155mg/dL(8,6mmol/L) 165mg/dL(9,2mmol/L)Sau 3h 140mg/dL(7,8mmol/L) 145mg/dL(8,0mmol/L)

*(NDDG-National diabetes data group: nhóm dữ liệu quốc gia về ĐTĐ)

Các yếu tố chính do các thành viên của NIH nêu trong quá trình ra quyếtđịnh của họ là thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng thể hiện lợi ích của chiến

lược một bước và những hậu quả tiêu cực tiềm tàng của việc xác định mộtnhóm phụ nữ lớn có ĐTĐTK bao gồm việc can thiệp và chi phí cho chăm sócsức khỏe Hơn nữa, sàng lọc với GLT 50g không đòi hỏi nhịn ăn và do đó dễthực hiện hơn cho nhiều phụ nữ Trường đại học sản phụ khoa Hoa Kỳ(ACOG-American college of obstetricians and gynecologists) khuyến cáothực hành chiến lược tiếp cận hai bước nhưng gần đây đã lưu ý chỉ cần mộtgiá trị cao hơn hoặc bằng ngưỡng chẩn đoán thay vì hai giá trị như trước đây

1.6.3 Vai trò của HbA1c (Hemoglobulin A1C) đối với chẩn đoán ĐTĐTK

Glucose kết hợp với hemoglobin (Hb) liên tục và gần như không hồiphục trong suốt đời sống của hồng cầu Khi nồng độ glucose máu tăng caohơn mức bình thường trong thời gian đủ dài, glucose sẽ phản ứng với Hb màkhông cần sự xúc tác của enzym Phản ứng xẩy ra trong hồng cầu, glucose sẽphản ứng với Hb tạo thành hemoglobin bị glycosyl hóa Trong hồng cầu có 3loại Hb: HbA1 chiếm 97- 99%, HbA2 chiếm 1- 3%, HbF ở bào thai khi sinh

ra chỉ còn vết HbA1 có 3 nhóm HbA1a, HbA1b và HbA1c trong đó HbA1cchiếm 80% Định lượng phần HbA1c bị glycosyl hóa, gọi tắt là HbA1c, tính

ra đơn vị % để biểu thị hemoglobin bị glycosyl hóa Nồng độ HbA1c sẽtương quan thuận với nồng độ glucose huyết tương trung bình trong vòng 6đến 12 tuần trước đó Vì vậy bằng cách định lượng HbA1c có thể nhận địnhđược nồng độ glucose máu trung bình trong vòng 2-4 tháng trước đó

Nhiều tác giả quốc tế đã đề cập vai trò của HbA1c trong chẩn đoánĐTĐ, trong đó có ĐTĐTK Từ năm 2010 đến nay, trong các khuyến cáo củaHiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đều sử dụng HbA1c là một trong các tiêu

chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, RLDN glucose [43] Gần đây, đã có 1 số nghiên cứu

đánh giá vai trò của HbA1c trong dự đoán nguy cơ mắc bệnh tiểu đường Mộtphân tích tổng quan có hệ thống của Zhang và cộng sự, từ 16 nghiên cứu đoàn

hệ trên 44,203 bệnh nhân (thời gian theo dõi trung bình 5,6 năm) cho thấy:những người có HbA1c trong khoảng 5,5 – 6,0%(37 – 42 mmol/mol), có

nguy cơ tăng đáng kể bệnh tiểu đường(sau 5 năm, tỷ lệ tăng từ 9% đến 25%).Với HbA1c trong khoảng 6,0 – 6,5% (42 – 48mmol/mol), nguy cơ phát triểnthành bệnh tiểu đường trong khoảng 25 – 50% và có nguy cơ tương đối cao

hơn 20 lần so với tỷ lệ HbA1c là 5% (31mmol/mol) [49] HbA1c có một số

ưu điểm hơn so với NPDN, bao gồm: thuận tiện hơn(không cần nhịn ăn), ổnđịnh hơn về mặt phân tích và ít nhiễu loạn hàng ngày do căng thẳng và bệnhtật Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là độ nhạy thấp hơn củaHbA1c tại điểm cắt được chỉ định, chi phí lớn, giới hạn bình thường thay đổitheo chủng tộc, tuổi và mức độ thiếu máu HbA1c là một biện pháp gián tiếp

về mức đường huyết trung bình và cân nhắc các yếu tố có thể ảnh hưởng.Mang thai là quá trình có tăng hồng cầu (đặc biệt trong tam cá nguyệt hai vàba), dẫn đến chỉ số HbA1c cũng thay đổi, do đó ADA khuyến cáo không sử

dụng HbA1c trong chẩn đoán ĐTĐTK [38].

1.6.4 Sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTK tại Việt Nam

Năm 2016, bộ Y tế Việt Nam đã đưa ra khuyến cáo về sàng lọc và chẩnđoán ĐTĐTK như sau [50]:

- Sàng lọc:

+ Đối với người không có YTNC: thai 24 tuần cần làm NPDN Nếuchẩn đoán ĐTĐTK cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khámđịnh kỳ

+ Đối với người có YTNC trong 3 tháng đầu cần xét nghiệm đườnghuyết, Hba1c và làm nghiệm pháp tăng đường huyết Xét nghiệm lại lần 2 vào

3 tháng giữa và lần 3 vào 3 tháng cuối của thai kỳ Nếu NPDN dương tính cầnkhám chuyên khoa nội kết hợp thăm khám định kỳ

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo hướng dẫn của ADA 2011 VÀ IADPSG 2010, chẩn đoán ĐTĐTK

khi có 1 trong 3 giá trị đường huyết bằng hoặc vượt ngưỡng (bảng 1.3).

1.7 Theo dõi và điều trị ĐTĐTK

1.7.1 Mục tiêu đường huyết

Các bệnh nhân ĐTĐTK phải được kiểm soát đường huyết tích cực và antoàn trong một khoảng hẹp, để đảm bảo an toàn cho cả sản phụ và thai nhi.Tốt nhất là nên tự theo dõi đường huyết 4 - 6 lần một ngày (ít nhất một lần khiđói và một lần sau ăn 2 giờ)

Đường huyết lúc đói <5,3mmol/l, đường huyết 1 giờ sau ăn <7,8mmol/l

và 2 giờ sau ăn <6,7 mmol/l [51]

1.7.2 Thay đổi lối sống

Việc điều trị ban đầu cho các bệnh nhân ĐTĐTK liên quan đến thay đổichế độ ăn uống và hoạt động Tập thể dục thường xuyên và một chế độ ănuống lành mạnh tạo điều kiện kiểm soát cân nặng và cải thiện độ nhạy cảmInsulin Tập thể dục và giảm cân làm giảm hoạt động hệ giao cảm, tăng cườnghoạt động hệ đối giao cảm như nhịp tim lúc nghỉ ngơi, do đó làm cho huyết

áp thấp hơn.Phụ nữ có thai thường được khuyên sử dụng hoạt động thể dục ítnhất 30 phút với cường độ nhẹ đến trung bình, 5-7 lần / tuần

Một nghiên cứu được tiến hành ở Trung Quốc nhằm đánh giá ảnh hưởngcủa việc tập thể dục thường xuyên bắt đầu trong giai đoạn mang thai sớm ởnhững phụ nữ thừa cân, béo phì cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK giảm đáng kể ở nhómphụ nữ tập thể dục thường xuyên Mặt khác, khi tiến hành nghiệm phápOGTT 75g glucose thì nồng độ glucose máu tại các thời điểm 0h, 1h, 2h ởnhóm phụ nữ tập thể dục thường xuyên cũng có xu hướng thấp hơn nhómkhông tập thể dục thường xuyên [52]

Một nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2014 đã chứng minh rằng ở những phụ nữ

ĐTĐTK, việc sử dụng chế độ ăn ít đường có liên quan đến việc sử dụnginsulin ít hơn và giảm cân so với khẩu phần đối chứng, không có bất kỳ tácdụng phụ nào được phát hiện Các bằng chứng hiện tại cho thấy khẩu phần ăn

ít đường nên được là lựa chọn đầu tay khi tiếp cận điều trị cho bệnh nhânĐTĐTK [53]

1.7.3 Điều trị bằng thuốc

* Thuốc uống hạ đường huyết: Sulfamid hạ đường huyết, nhóm

biguanide, nhóm ức chế men αGlucosidase, nhóm Meglitimide, nhómThiazolidinediones [51]

là 0,3 đơn vị/ kg cân nặng/ngày, chia tiêm dưới da 2 - 4 lần mỗi ngày, vàotrước bữa ăn và trước lúc đi ngủ [51]

1.8 Các nghiên cứu về ĐTĐTK trong và ngoài nước

Sự thiếu thống nhất trong chiến lược tầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũngnhư sự không đồng nhất của các quần thể nghiên cứu phần nào lý giải lý dotại sao ước tính tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới rất khác nhau Tuy nhiên, nhìnchung trong những năm gần đây ĐTĐTK có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới

Bảng 1.5 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả (các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau)

Tác giả Quốc gia/vùng

Tỷ lệ ĐTĐTK (%)

Bảng 1.6 Tỷ lệ ĐTĐTK theo các tác giả Việt Nam

(%)

Nguyễn Hoa Ngần [9] 2010 Bệnh viện A

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên hội đủcác tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2017 –07/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Một thai trong buồng tử cung;

- Tuổi thai từ 12 – 28 tuần;

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không có tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ có một trong số các tiêu chuẩn sau:

- Đã được chẩn đoán đái tháo đường type 1 hoặc type 2 (từ trước khi cóthai hoặc trong quý 1 của thai kỳ);

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose: cường giáp,suy giáp, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Conn, bệnh lýgan, suy thận…;

- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucose:Corticoide, Salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm Thiazide…;

- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi…;

- Các thai phụ không đồng ý tham gia vào nghiên cứu;

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Khám bệnh và khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu,Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Thời gian: từ tháng 08/2017 – 07/2018

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu mô tả cắt ngang và tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu được tính theo công thức

Trong đó:

• n = cỡ mẫu nghiên cứu cần thiết tối thiểu

• α = mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96

• p = 0,178 (tỷ lệ ĐTĐTK theo nghiên cứu HAPO [57])

• q = 1 - p

• d = sai số mong đợi, chọn d = 3%

Do đó:

• n = (1,96)² x 0,178 x 0,822/ (0,03)² = 624

2.3.3 Các bước tiến hành sàng lọc và chẩn đoán

* Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám bệnh, làm xétnghiệm và làm bệnh án theo mẫu Hỏi kỹ bệnh nhân về:

- Ngày đầu kỳ kinh cuối cùng, dự kiến sinh theo siêu âm trong 3 thángđầu để tính tuổi thai

- Tiền sử sản khoa của bản thân thai phụ: số lần mang thai, số lần đẻ con,

số con còn sống, cân nặng con trong các lần đẻ trước

- Tiền sử sản khoa bất thường: tiền sản giật, thai lưu, đẻ non, sảy thai,nạo thai, sinh con dị dật, chết chu sinh (phụ lục 1)

- Tiền sử bệnh của bản thân thai phụ: đái tháo đường, rối loạn dungnạp Glucose hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ trong lầnmang thai trước

- Tiền sử gia đình: đái tháo đường thế hệ thứ nhất

- Khám lâm sàng: đo chiều cao thai phụ (cm), hỏi cân nặng trước khi mangthai (kg), tính BMI và phân loại đối tượng thừa cân, béo phì (phụ lục 2)

- Xem kết quả xét nghiệm nước tiểu 10 thông số của thai phụ để đánh giátình trạng Glucose niệu.

- Xem kết quả siêu âm mới nhất của thai phụ để đánh giá tình cân nặngthai và tình trạng nước ối

* Các YTNC của ĐTĐTK bao gồm:

- Glucose niệu (+)

- Thừa cân, béo phì

- Hội chứng buồng trứng đa nang

* Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng chiến lược sàng lọc mộtbước với các tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA 2011 theo khuyến cáo của bộ Y

tế Thai phụ có từ 1 trong số các YTNC trở lên sẽ được sàng lọc ĐTĐTKbằng NPDN glucose 75gr trong lần khám thai đầu tiên của tam cá nguyệt thứ2( tuổi thai từ 12 đến dưới 24 tuần) Các thai phụ còn lại sẽ được làm NPDNglucose 75gr khi thai từ 24 – 28 tuần:

Sơ đồ 2.1 Sàng lọc đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên

Cụ thể:

Chuẩn bị thai phụ:

- Thai phụ nhịn đói 8 - 12 giờ

- Không dùng bất cứ thức ăn và thức uống gì, không hút thuốc lá, khôngvận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp

Ngay lần khám thai đầu tiên

trong quý II của thai kỳ

Âm tính

Dương tính Dương tính

Chẩn đoán ĐTĐTK

Chẩn

đoán

Âm tính

NPDN với 75g Glucose

Không ĐTĐTK

- Xét nghiệm Glucose máu 1 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máutĩnh mạch.

- Xét nghiệm Glucose máu 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp với 2 ml máutĩnh mạch

 Trong thời gian làm nghiệm pháp, thai phụ được theo dõi và quản lýtại chỗ cho đến khi nghiệm pháp kết thúc Thai phụ không được ăn hoặc uốngbất kỳ các loại thức ăn hoặc thức uống gì trừ nước sôi để nguội hoặc nướcsuối Trong quá trình tiến hành, thai phụ được ngồi nghỉ, không đi lại nhiềuhay đi lên xuống cầu thang, không xem ti vi, không đọc báo cũng như khônghút thuốc

* Các kết quả hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm được ghiđầy đủ vào từng mẫu bệnh án nghiên cứu và thông báo kết quả xét nghiệm,chẩn đoán bệnh cho thai phụ tham gia nghiên cứu Nếu được chẩn đoán là đáitháo đường thai kỳ thì thai phụ sẽ được hướng dẫn đến gặp bác sỹ chuyênkhoa nội tiết để được theo dõi và điều trị bệnh

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK: Chẩn đoán ĐTĐTK khi có bất kỳ giátrị đường huyết nào ≥ ngưỡng chẩn đoán

Ngưỡng chẩn đoán (theo ADA 2011) Thời điểm lấy máu Đường máu mg/

dl

Đường máu mmol/l

2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập số liệu

- Bơm kim tiêm

- 75g Glucose (đã được đóng gói)

- Nước đun sôi để nguội, cốc chia vạch 250ml

- Thiết bị đo: máy sinh hóa tự động Olympus AU 480 được chuẩn hóa

- Biến số định tính được trình bày theo tần suất và tỷ lệ phần trăm So

sánh sự khác biệt của phân bố biến số định tính được thực hiện bằng phépkiểm Chi- square Nếu giả định của phép kiểm chi bình phương không đạt(khi có trên 20% các ô có giá trị mong đợi nhỏ hơn 5) thì phép kiểm địnhFisher’s sẽ được sử dụng

- Giá trị p ≤ 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏinghiên cứu bất cứ lúc nào

- Nghiên cứu có phản hồi kết quả cho người tham gia

- Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm và chia sẻvới bệnh nhân

- Động viên và tư vấn cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân, hướng dẫncách thăm khám chuyên khoa và theo dõi bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian tiến hành nghiên cứu (từ tháng 08/2017 – 07/2018),chúng tôi đã lựa chọn được 630 thai phụ đến khám, quản lý thai nghén và làmnghiệm pháp dung nạp Glucose máu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyênphù hợp với các tiêu chuẩn nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của thai phụ

3.1.1 Tuổi của thai phụ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ Nhận xét:

- Độ tuổi trung bình của thai phụ là 26,8 ± 4,7 tuổi

- Nhóm thai phụ từ 25 - 29 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 38,7% (244/630)

- Nhóm thai phụ trên 35 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất 6,8% (43/630)

3.1.2 Đặc điểm địa dư của thai phụ

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm địa dư của thai phụ Nhận xét: Số lượng thai phụ từ vùng nông thôn đến khám cao hơn so với từ

3.1.3 Trình độ học vấn của thai phụ

Biểu đồ 3.3 Trình độ học vấn của thai phụ Nhận xét:

- Có 48,4% thai phụ có trình độ trung cấp, cao đẳng

- Không có thai phụ nào có trình độ văn hóa từ trung học cơ sở trở xuống

3.1.4 Nghề nghiệp của thai phụ

Biểu đồ 3.4 Nghề nghiệp của thai phụ Nhận xét:

- Nhóm thai phụ có nghề nghiệp là công nhân chiếm phần lớn (47,5%)

- Nhóm thai phụ là nông dân chiếm tỷ lệ thấp nhất (1,6%)

3.1.5 Tỷ lệ đẻ con so, con rạ của thai phụ

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đẻ con so, con rạ của thai phụ Nhận xét:

- Nhóm thai phụ mang thai con so có tỷ lệ cao nhất 40,5% (255/630)

- Nhóm thai phụ có thai lần 3 trở lên có tỷ lệ thấp nhất 21,4%

(135/630)

3.1.6 Tần suất các yếu tố nguy cơ của thai phụ

Bảng 3.1 Số lượng yếu tố nguy cơ của thai phụ

Biểu đồ 3.6 Số lượng YTNC của thai phụ Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4,8% thai phụ có ≥ 3 YTNC

Bảng 3.2 Tần suất các yếu tố nguy cơ của thai phụ

Yếu tố nguy cơ Số thai phụ

Nhận xét:

Tần suất gặp thai phụ có glucose niệu (+) là cao nhất (20,5%), chỉ có0,6% thai phụ có tiền sử RLDN glucose

3.1.7 Đặc điểm BMI trước khi mang thai của thai phụ

- BMI trung bình của các thai phụ tham gia nghiên cứu là 20,47 ±1,42

- BMI thấp nhất là 16,2; cao nhất là 27,3

Biểu đồ 3.7 Tần suất thai phụ theo phân loại BMI trước khi mang thai Nhận xét:

- Phần lớn các thai phụ có BMI trước khi mang thai bình thường

- Không có thai phụ nào ở mức béo phì độ III

- Nhóm thai phụ thừa cân, béo phì chiếm tỷ lệ 3,5%

Bảng 3.3 So sánh tuổi trung bình và BMI trước khi mang thai của thai

phụ theo phân loại BMI

Nhẹ cân (< 18,5) 35 5,5 24,7 ± 4,2 17,6 ± 0,57Bình thường (18,5 - 22,9) 573 91,0 26,9 ± 4,7 20,5 ± 1,0Thừa cân, béo phì độ I

Nhận xét: BMI trước khi mang thai tăng theo tuổi của thai phụ.

3.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ

3.2.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ ĐTĐTK Nhận xét: Tỷ lệ ĐTĐTK trong nghiên cứu của chúng tôi theo tiêu chuẩn chẩn

đoán của ADA 2016 là 15,7%

3.2.2 Tỷ lệ ĐTĐTK và các đặc điểm chung của thai phụ

Tỉ lệ (%)

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

- Có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK giữa các nhóm thai phụ có nghề khácnhau (P = 0,000)

Bảng 3.6 Tỷ lệ ĐTĐTK liên quan với số lần mang thai của thai phụ

Lần mang

thai

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK và số lần mang thai của thai phụ

(P =0,000), càng nhiều lần mang thai thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK càng cao

Bảng 3.7 Tuổi thai trung bình được chẩn đoán ĐTĐTK của thai phụ

Không có YTNC 27 26,07 ± 1,517 24 28

Nhận xét:

- Tuổi thai trung bình được phát hiện ĐTĐTK là 23,27 ± 4,727

- Nhóm thai phụ có YTNC được phát hiện ĐTĐTK sớm hơn nhóm thaiphụ không có YTNC 04 tuần

Biểu đồ 3.9 Phân bố thời điểm chẩn đoán ĐTĐTK theo tuổi thai

Nhận xét:

- 79,8% thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK khi thai được 24 – 28 tuần

- Chỉ có 20,2% thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK từ 12 – 18 tuần tuổithai

3.2.3 Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm của NPDN Glucose máu

Bảng 3.8 Tỷ lệ ĐTĐTK được phát hiện tại các thời điểm của NPDN

Nhận xét:

- Xét nghiệm đường máu lúc đói chẩn đoán được 60 (60,6%) thai phụ bịĐTĐTK, sau 1h chẩn đoán thêm 37 (37,4%) thai phụ và sau 2h chẩn đoánthêm 2 (2%) thai phụ

- Nếu chỉ xét nghiệm đường máu lúc đói sẽ có 39 (39,4%) thai phụ bịĐTĐTK mà không được chẩn đoán

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ ĐTĐTK tại các thời điểm của NPDN

Nhận xét: Tỷ lệ ĐTĐTK được chẩn đoán cao nhất sau uống glucose 1h (83 –

13,2%), thấp nhất là sau uống glucose 2h (50 – 7,9%)

3.2.4 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các YTNC

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ ĐTĐTK theo YTNC Nhận xét: Thai phụ có YTNC có khả năng mắc ĐTĐTK cao hơn 4,2 lần so

với những thai phụ không có YTNC

Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lượng các YTNC Nhận xét: Thai phụ có càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ mắc ĐTĐTK càng

lớn (p = 0,000)

3.2.5 Tỷ lệ ĐTĐTK qua 2 lần làm NPDN glucose

Bảng 3.9 Tỷ lệ ĐTĐTK của nhóm thai phụ phải làm 2 lần NPDN glucose

12 - <24 tuần 24 – 28 tuầnNPDN lần 1 NPDN lần 2

Nhận xét: Số thai phụ phải làm NPDN glucose 2 lần là 210 (33,3%) Tỷ lệ

thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK sau 2 lần làm NPDN là 8,3% (52/630)

3.3 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và ĐTĐTK

3.3.1 Liên quan giữa tuổi của thai phụ và tỷ lệ ĐTĐTK

Bảng 3.10 Liên quan giữa tuổi của thai phụ và ĐTĐTK

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

3.3.2 Liên quan giữa tiền sử sản khoa và ĐTĐTK

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa và ĐTĐTK

Sinh con dị tật, chết chu sinh 9 9,1 22 4,1 0,045

Nhận xét:

- Tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có tiền sử sinh con trên 4000 gr; tiền sửsinh con dị tật, chết chu sinh và tiền sử ĐTĐTK lớn hơn so với nhóm thai phụkhông có các tiền sử trên (p< 0,05)

- Không có sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐTK giữa hai nhóm thai phụ có haykhông có các tiền sử sản khoa như thai chết lưu 3 tháng cuối; đẻ non; sảy thailiên tiếp ≥ 2 lần và tiền sản giật, sản giật (p>0,05)

3.3.3 Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và ĐTĐTK

Bảng 3.12 OR của một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến ĐTĐTK

Tiền sử gia đình ĐTĐ thế

hệ thứ nhất 71 32,4 3,045 1,75 – 5,29 0,000Tiền sử RLDN glucose 4 25 1,8 0,18 – 17,44 0,496

- Không có mối liên hệ giữa tiền sử RLDN Glucose và ĐTĐTK (p= 0,496)

Bảng 3.13 Liên quan giữa chỉ số BMI trước khi mang thai của thai phụ

Tỉ lệ (%)

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Bảng 3.15 Mối liên hệ giữa trọng lượng tăng đến hết quý 2 và ĐTĐTK ở

những thai phụ có BMI bình thường trước khi mang thai