NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG THEO căn NGUYÊN VI KHUẨN gây VIÊM PHỔI ở TRẺ EM dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH

ĐẶNG THỊ THÙY DƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THEO CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI THÁI BÌNH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà

ĐẶNG THỊ THÙY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THEO CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI

THÁI BÌNH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2017

ĐẶNG THỊ THÙY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG THEO CĂN NGUYÊN VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI

THÁI BÌNHChuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Nguyễn Thị Yến

2 TS Phí Đức Long

Hà Nội - 2017

BC Bạch cầu

BVNTB Bệnh viện Nhi Thái Bình

CRP C- reactive protein

H influenza Haemophilus influenzae

K pneumonia Klebsiella pneumonia

KS Kháng sinh

M catarrhalis Moraxella catarrhalis

M pneumonia Mycoplasma pneumonia

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

RLLN Rút lõm lồng ngực

S mitis Streptococcus mitis

S Pneumoniae Streptococcus pneumoniae

S.aureus Staphylococcus aureus

SDD Suy dinh dưỡng

SHH Suy hô hấp

UNICEF United Nations Children's Fund

(Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc)

VK Vi khuẩn

VP Viêm phổi

WHO World Health Organzation (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp 3

1.1.1 Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu 3

1.3 Định nghĩa VP trẻ em 7

1.4 Viêm phổi trẻ em do vi khuẩn 7

1.4.1 Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em [12]: 7

1.4.2 Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em 8

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của VP do VK 11

1.4.4 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn 13

1.4.5 Điều trị VP 14

1.5 Một số nghiên cứu gần đây về VP do VK và tính đề kháng KS 15

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 15

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 19

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện 20

2.3 Thông số nghiên cứu 21

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ chung 21

2.3.2 VK và tính kháng KS 22

2.3.3 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn gây VP 22

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá 22

2.4.1 Lâm sàng 22

2.5.1 Thu thập số liệu 24

2.5.2 Xử lý số liệu 24

2.6 Đạo đức nghiên cứu 24

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm chung 26

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

3.2 VK và tính kháng KS 27

3.2.1 Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn gây bệnh 27

3.2.2 Phân bố các chủng VK gây bệnh 27

3.2.3 KS đồ của các VK gây bệnh thường gặp 28

3.3 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên VK gây VP 31

3.3.1 VK gây bệnh theo nhóm tuổi 31

3.3.2 VK gây bệnh theo giới 31

3.3.3 Tỷ lệ VK theo tiền sử dùng KS trước vào viện 32

3.3.4 Triệu chứng cơ năng và toàn thân theo VK gây bệnh thường gặp 32

3.3.5 Triệu chứng thực thể theo VK gây bệnh thường gặp 33

3.3.6 Tổn thương Xquang theo VK gây bệnh thường gặp 33

3.3.7 Tình trạng viêm theo VK gây bệnh 34

3.3.8 Mức độ viêm phổi theo VK gây bệnh 34

3.3.9 Liên quan giữa VK gây bệnh và thời gian nằm viện 34

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36

Y

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.2 Phân bố các chủng VK gây bệnh 27

Bảng 3.3 KS đồ của VK Streptococcus pneumonia 28

Bảng 3.4 KS đồ của VK Streptococcus mitis 28

Bảng 3.5 KS đồ của VK Staphylococcus aureus 29

Bảng 3.6 KS đồ của VK Haemophilus influenza 29

Bảng 3.7 KS đồ của VK Moraxella catarrhalis 30

Bảng 3.8 KS đồ của VK Klebsiella pneumonia 30

Bảng 3.9 VK gây bệnh theo nhóm tuổi 31

Bảng 3.10 Vi khuẩn theo giới 31

Bảng 3.11 Tỷ lệ VK theo tiền sử dùng KS trước vào viện 32

Bảng 3.12 Triệu chứng cơ năng và toàn thân theo VK gây bệnh thường… 32

Bảng 3.13 Triệu chứng thực thể theo VK gây bệnh thường gặp 33

Bảng 3.14 Tổn thương Xquang theo VK gây bệnh thường gặp 33

Bảng 3.15 Tình trạng viêm theo VK gây bệnh 34

Bảng 3.16 Mức độ viêm phổi theo VK gây bệnh 34

Bảng 3.17 Liên quan giữa VK gây bệnh và thời gian nằm viện 34

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ dương tính của vi khuẩn gây bệnh 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi (VP) là bệnh lý thường gặp ở trẻ em Đặc biệt là trẻ nhỏ.Bệnh có tỷ lệ mắc và là nguyên nhân tử vong hàng đầu cho trẻ em ở Việt Namcũng như trên toàn thế giới Theo số liệu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO),năm 2015 có 922.000 trẻ tử vong do VP Tức là, cứ 35 giây lại có một trẻ tửvong [1]

Ở Việt Nam, theo thống kê của UNICEF năm 2012 mặc dù tỷ lệ tửvong ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 trẻ trên 1000 ca đẻ sống năm

1990 xuống còn 23 trên 1000 ca năm 2010 Tuy nhiên, VP vẫn là nguyênnhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong chung dưới 5tuổi [2] và chiếm 75% tử vong do các bệnh về hô hấp [3] Như vậy đây vẫn làthách thức lớn đối với các nhà lâm sàng nhi khoa

Căn nguyên VP ở trẻ em rất đa dạng và phong phú, bao gồm: virus, vikhuẩn (VK), nấm, ký sinh trùng, tác nhân hóa học hay dị ứng miễn dịch…Hiện nay ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về căn nguyên VK gây VP ở trẻ

em Tuy nhiên các căn nguyên có thể thay đổi theo thời gian, địa dư [4], [5],[6],[7]

Hiện nay việc sử dụng thuốc kháng sinh (KS) rộng rãi và không đúng

đã dẫn đến tình trạng kháng KS ngày một tăng cao làm xuất hiện nhiều VKkháng thuốc, siêu kháng thuốc với mức độ và tốc độ báo động Gánh nặng dokháng thuốc ngày càng tăng do chi phí điều trị tăng, ngày điều trị kéo dài, ảnhhưởng đến sức khỏe người bệnh, cộng đồng, sự phát triển chung của xã hội

Và trong tương lai con người có thể phải đối mặt với không có thuốc để điềutrị hiệu quả các bệnh truyền nhiễm nếu không có các biện pháp can thiệp phùhợp [8]

Bệnh viện Nhi Thái Bình là một bệnh viện tuyến tỉnh có nhiệm vụkhám và điều trị chuyên khoa nhi trong toàn tỉnh và vùng lân cận Đối tượngđến khám và điều trị tại Bệnh viện là trẻ em dưới 16 tuổi trong đó, trẻ emdưới 6 tuổi (đối tượng được khám chữa bệnh miễn phí theo quy định của Nhànước) chiếm khoảng trên 90% tổng số bệnh nhi Số bệnh nhân bị viêm phổiđiều trị nội trú tại Bệnh viện năm 2012 là 2.993 trẻ em, chiếm tỷ lệ 18,75% sốbệnh nhân điều trị nội trú Trước đây, việc điều trị VP chủ yếu dựa vào kinhnghiệm hoặc bệnh phẩm phải gửi đi nơi khác để tìm VK Từ cuối năm 2016bệnh viện Nhi Thái Bình được bệnh viện Nhi Trung Ương chuyển giao kỹthuật nuôi cấy định danh VK gây VP, làm KS đồ Từ đó đến nay, chưa cónghiên cứu nào về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi Do đó,

chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng

theo căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện Nhi Thái Bình” với mục tiêu:

1 Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi và

mức độ đề kháng kháng sinh tại khoa sơ sinh và khoa hô hấp bệnh viện Nhi Thái Bình.

2 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên vi

khuẩn.

Từ kết quả thu được có kiến nghị với bệnh viện để góp phần nâng caohiệu quả điều trị và sử dụng thuốc phù hợp trong điều trị VP trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm bộ máy hô hấp

1.1.1 Sự phát triển của hệ hô hấp giai đoạn trước và sau sinh

Sự phát triển và trưởng thành của phổi tuân theo “ 3 luật phát triển” củaReid:

- Cây phế quản được phát triển đầy đủ vào lúc 16 tuần thai

- Phế nang phát triển sau sinh, tăng về số lượng đến 8 tuổi, sau đó tăng

về kích thước cho đến khi thành ngực ngừng phát triển ở tuổi trưởng thành

- Các mạch máu nuôi dưỡng các đường dẫn khí phát triển song song với

sự phát triển của các đường thở và các động mạch túi nang phát triển songsong với sự phát triển các phế nang [9]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu

Bộ máy hô hấp bao gồm các đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản,khí quản, phế quản đến phế nang và màng phổi.

a Mũi: Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn, nhỏ; lỗ mũi và ống mũi

hẹp làm cho sự hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc Niêm mạcmũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô lông rung hình trụgiàu các mạch máu và bạch huyết khả năng sát trùng của niêm dịch còn kémnên trẻ dễ bị viêm nhiễm mũi họng

b Họng – hầu: Họng trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hướng thẳng

đứng, hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn Vòng Waldayer phát triển từ 4 -6 tuổicho đến dậy thì Từ 2 tuổi trở đi, amydal khẩu cái mới phát triển Khi các tổchức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp vì trẻ phải thởbằng miệng

c Thanh khí phế quản: Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối

hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, niêm mạcnhiềumạch máu Do đó, khi trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh,khí, phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết, biến dạng

d Phổi: Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Ở trẻ sơ sinh trọng lượng phổi là

50-60 gam, 6 tháng tuổi tăng gấp 3 lần, 12 tuổi tăng gấp 10 lần và người lớntăng gấp 20 lần Thể tích phổi trẻ sơ sinh là 65 – 67 ml, đến 12 tuổi tăng gấp

10 lần Tổng số phế nang ở trẻ sơ sinh là 30.000.000, đến 8 tuổi tăng gấp 10lần, ở nguời lớn là 600 – 700 triệu Phổi trẻ em có khả năng co bóp lớn và táihấp thu các chất dịch trong phế nang nhanh chóng Tuy nhiên do có ít tổ chứcđàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang và thành mao mạch, các cơ quancủa lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ

bị xẹp phổi, khí phế thũng…

e Màng phổi: màng phổi trẻ em rất mỏng, dễ bị dãn khi hít vào sâu

hoặc khi tràn dịch, tràn khí màng phổi Khoang màng phổi của trẻ dễ bị thay

đổi là do lá thành của màng phổi dính vào lồng ngực không chắc Sự tíchdịch, khí trong màng phổi dễ gây hiên tượng chuyển dịch các cơ quan trongtrung thất trung thất lại được bao bọc bởi tổ chức xốp và lỏng lẻo nên dễ gâyrối loạn tuần hoàn trầm trọng [9].

1.1.3 Đặc điếm sinh lý

Từ tuần thứ 4 của phổi, bộ máy hô hấp đã bắt đầu hình thành Đến ngàysinh, phổi mới bắt đầu hoạt động

a Nhịp thở: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối

loạn do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành Trẻ thở lúc nhanh,lúc chậm, lúc nông, lúc sâu Tần số thở giảm dần theo tuổi

b Kiểu thở: Kiểu thở của trẻ em thay đổi theo tuổi và giới Trẻ sơ sinh

và bú mẹ chủ yếu là thở bụng Trẻ 2 tuổi thở hỗn hợp ngực bụng Trẻ 10 tuổi:trẻ trai chủ yếu thở bụng, trẻ gái chủ yếu thở ngực

c Quá trình trao đổi khí ở phổi và điều hòa hô hấp: Quá trình này ở trẻ

em mạnh hơn người lớn Tỷ lệ khí oxy trong khí phế nang ở trẻ em cao hơnngười lớn, trong khí tỷ lệ khí cacbonic lại thấp hơn Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,

vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên trẻ dễ bị rối loạnnhịp thở [9]

Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý đã mô tả ở trên nên trẻ em, đặcbiệt trẻ nhỏ dễ bị mắc bệnh VP và bệnh thường nặng

1.2 Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp

- Hàng rào niêm mạc:

+ Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang.Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sựtiết nhày liên tục Tại thanh quản có phản xạ đóng mở của thanh môn theonhịp thở Phản xạ ho giúp tống dị vật ra khỏi đường thở

+ Niêm mạc khí quản là biểu mô trụ có lông chuyển Có khoảng

250-270 lông mao ở mỗi tế bào Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số

1000 lần/phút theo chiều hướng từ trong ra ngoài và từ dưới lên trên về phíahầu họng Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc10nm/phút Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ trên 5µmkhông lọt được vào phế nang

- Hệ thống thực bào và hàng rào miễn dịch

+ Lớp tế bào biểu mô nằm trên màng đáy thành phế nang gồm hai loạityp I và typ II Phế bào typ I tạo sunfactan, phế bào typ II chứa đựngfibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào

+ Lòng phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đạithực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vàoquá trình viêm

+ Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào phế nang lập tức sẽ bị tiêu diệt bởi

hệ thống đại thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác Các đạithực bào thông tin về kháng nguyên lạ cho tế bào T, chúng giải phóng ra cáccytokine thúc đẩy quá trình viêm

+ Lympho T sau khi nhân diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa và biệt hóalympho B thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu Sản phẩm khángthể được chuyển tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên

Các tế bào miễn dịch nằm rải rác ở các nơi trong phổi Khả năng huyđộng và phối hợp còn chậm chạp, quá trình đề kháng nhiễm trùng của trẻ cònyếu [11].

Tóm lại: Hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng

quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quantrọng nhất là chức năng tự bảo vệ Tuy nhiên, sự chưa hoàn thiện của hệthống phòng vệ trên là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp

1.3 Định nghĩa VP trẻ em

- Theo hình thái tổn thương VP được chia làm 3 loại :

+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phếquản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêmrải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây SHH và

tử vong [3]

+ VP thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùyphổi X-quang có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi

+ VP kẽ

- Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành [12]:

+ VP cộng đồng: là VP ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nhập viện.+ VP bệnh viện: là các trường hợp VP xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ

1.4 Viêm phổi trẻ em do vi khuẩn

1.4.1 Cơ cấu chung của các loài VK gây VP trẻ em [12]:

Nguyên nhân VP do VK thường gặp theo lứa tuổi

- Trẻ sơ sinh: liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerriamonocytogent, Chlamydia trachomatis

- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: phế cầu, H.influenza, M pneumonia (sau 3tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu…

- Trẻ ≥ 5 tuổi: M pneumonia (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân),phế cầu, tụ cầu…

1.4.2 Các chủng VK chủ yếu gây VP ở trẻ em

1.4.2.1 Nhóm VK Gram dương

- Streptococcus pneumoniae: Năm 1883 Talamon phân lập được S.

Pneumoniae từ đờm và dịch chọc hút phổi và máu của những bệnh nhân VPcấplà 1 loại cầu khuẩn thường đứng thành đôi hình mắt kính hay hình ngọnnến, nên còn được gọi là song cầu, bắt màu Gram dương, có vỏ và không diđộng Vỏ polysaccharide là cơ sở duy nhất cho sự phân loại và là yếu tố độclực duy nhất được biết Có 90 týp huyết thanh phế cầu khuẩn (pneumococci)

đã được nhận biết Phế cầu týp 23 gây bệnh phổ biến nhất Vỏ của phế cầu làyếu tố độc lực quan trọng và có tính quyết định trong bệnh sinh Vỏ ức chế sựthực bào, tạo điều kiện cho VK tồn tại, nhân lên trong tổ chức vật chủ và sinhbệnh Vỏ kích thích tạo kháng thể đặc hiệu loài, có tính bảo vệ vật chủ thôngqua việc tăng khả năng thực bào, giết VK ngay ở trong tế bào bởi các BC đanhân Phế cầu khuẩn phát triển tốt trong các môi trường lỏng và trên các môitrường thạch Tryptocasein soya có bổ xung 5% máu (cừu, ngựa, thỏ) đã lấyhết tơ huyết [13]

Phế cầu là nguyên nhân VK phổ biến gây VP cộng đồng ở trẻ em Phếcầu có trong dịch tiết mũi, họng của người bệnh Người khỏe mạnh cũng cóthể mang phế cầu ở đường hô hấp trên Hiện nay tỷ lệ nhập viện của VP dophế cầu đã giảm do có vắc xin phòng bệnh và phế cầu hiện còn nhạy cảm vớiAmoxicillin/clavulanic acid [6]

Bệnh thường khởi phát đột ngột với dấu hiệu sốt cao, ho, đau ngựcthường thấy ở trẻ lớn Trẻ nhỏ thường khởi phát ban viêm long đường hô hấptrên nhẹ rồi đột ngột sốt, kích thích, khó thở và có thể tím Khám thấy có hộichứng đông đặc, các ran phế quản, ran ẩm Xquang phổi có thể thấy các vùngđông đặc Mờ một thùy phổi ít gặp ở trẻ nhỏ Có thể có phản ứng màng phổi[3], [14].

- Staphylococcus aureus: có dạng cầu khuẩn gram dương,không có vỏ, không có nha bào, thường khu trú trên da và các hốc tựnhiên ở người Sự nguy hiểm của S.aureus là khả năng sinh nhiều loạiđộc tố Tổn thương mô bệnh học là các đám hoại tử chảy máu, tạothành ổ áp xe Các ổ áp xe nằm rải rác khắp các nơi trong nhu mô phổi,

cơ thể, tiến triển xen kẽ, dai dẳng [7] Lâm sàng trẻ có biểu hiện nhiễmtrùng, nhiếm độc, ho, khó thở, gõ phổi đục từng vùng, hội chứng tràndịch, tràn khí màng phổi, rối loạn tiêu hóa, chướng bụng, có thể có biểuhiện của nhiễm trùng da do tụ cầu đang tiến triển hoặc trước đó khoảng

10 ngày Xquang phổi có các nốt mờ tập trung, bóng hơi tụ cầu, tràndịch, tràn khí màng phổi [3]

- Streptococcus mitis: Là VK Gram dương, thuộc nhóm liên cầu α có khảnăng tiết chất mitilysin gây tán huyết, bình thường S mitis khu trú lượng lớntrong miệng, họng khi có điều kiện gây nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt làgây viêm amydan cấp, gây viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hay các nhiễmkhuẩn hô hấp cộng đồng S mitis chưa đề kháng với Penicillin, nhưng đôi khithất bại điều trị với Penicillin do VK được các VK tụ cầu tiết men beta-lactamase cùng tồn tại trong họng [3]

1.4.2.2 Nhóm VK Gram âm

- Haemophilus influenzae: là một loại cầu trực khuẩn Gram âm thuộc tộc Haemophilus, được phát hiện lần đầu trong bệnh phẩm đờm của một bệnh

nhân VP ở vụ dịch cúm năm 1882 bởi Robert Pfeifer Tên VK là sự kết hợp

của đặc tính phát triển cần các yếu tố có ở máu (Haemophilus: ưa máu) và có mối liên quan lịch sử với cúm (influenzae) của VK về hình thể H Influenza có

kích thước khoảng l-1.5µm, có vỏ mang tính kháng nguyên tạo ra được khángthể đặc hiệu với 6 typ huyết thanh từ a đến f Trong đó 95% chủng gây bệnh

là typ b [15] Tổn thương mô bệnh học của VP do H Influenzae thường có

tính chất lan tỏa không khu trú thành từng thùy hay phân thùy [16] Hình ảnh

tế bào biểu mô hư hoại hàng loạt, tổ chức kẽ xung huyết, thâm nhiễm rất nhiều

tế bào viêm như BC đa nhân, lympho bào.Biểu hiện lâm sàng VP do

H.influenzae rất đa dạng H Influenzae hay gây VP ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là

những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt hay suy giảm miễn dịch Hình ảnh tổn

thương VP do H Influenzae trên Xquang là các đám, nốt mờ lan tỏa khắp 2

phổi Hiếm khi gặp hình ảnh VP thùy

Nuôi cấy khó, chỉ trên môi trường có sẵn các yếu tố chứa sắt Là VKhiếu khí, mọc tốt hơn khi có CO2 lúc mới phân lập Tốt nhất trên môi trườngchocolat, không gây tan máu

- Moraxella catarrhalis: Được Morax phát hiện đầu tiên vào năm 1896, là

VK có hình thái song cầu khuẩn gram âm, gây bệnh nhờ nội độc tố VKkhông có khả năng sinh ngoại độc tố và các enzyme ngoại sinh [15] Điềukiện thuận lợi để M catarrhalis gây bệnh là tình trạng suy giảm miễn dịch, sửdụng corticoid dài ngày Hình ảnh trên Xquang là các đám mờ xen lẫn cácbóng khí ở nhu mô phổi biến chứng là tràn dịch màng phổi, tắc nghẽn gâykhí phế thũng hay nhiễm khuẩn máu

- Klebsiella pneumoniae: là VK Gram âm có vỏ, bền vững trong vật

chủ [15] Lâm sàng: bệnh thường khởi phát cấp tính và gây phá huỷ nặngnhu mô phổi Triệu chứng thường gặp là rét run, sốt cao, ho khạc đờm, đau

ngực Đờm giống “mứt nho đặc (currant jelly)” Hình ảnh Xquang điển hình

là đông đặc cả thuỳ với rãnh liên thuỳ vồng xuống giống như "cánh cung".

Biến chứng hay gặp là áp xe phổi, mủ màng phổi Tỷ lệ tử vong cao, có thểtới 20-50%

- Pseudomonas aeruginosa: là trực khuẩn Gram âm, di động, tạo nhiềuloại sắc tố, trong đó có pyocianin làm cho khuẩn lạc có màu xanh Nội độc tốnằm ở vách tế bào, có vai trò quan trọng trong các trường hợp sốc nhiễmkhuẩn VP do P.aeruginosa thường xảy ra ở những người bị suy giảm cơ chếbảo vệ đường thở P aeruginosa rất ít khi gây VP ở cộng đồng, nếu có thườngxảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh phổi mạn tính hoặc những bệnh nặng khác.Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thường là các ổ áp xe nhỏ, rải rác khắpphổi Một số trường hợp nặng có tổn thương màng phổi kèm theo Bệnh cảnhthường rất nặng nề Bên cạnh tình trạng nhiễm khuẩn phổi là triệu chứngnhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân [7]

1.4.3 Cơ chế bệnh sinh của VP do VK

Đường vào gây VP bao gồm: Đường hô hấp, đường máu, đường kếcận Trong đó chủ yếu là qua đường hô hấp Quá trình gây bệnh VP của VKphải trải qua 4 giai đoạn như sau:

- Nhiễm khuẩn: Ở người, VP có thể do hít VK gây bệnh hoặc do các

VK cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống Bất kỳ VK nào muốn gây bệnh ởphổi, trước tiên phải tránh được bẫy của màng nhày để không bị đẩy ra ngoàinhờ chuyển động có hướng của các rung mao hoặc nhờ phản xạ ho và hắt hơi.Nếu như tồn tại chúng sẽ lắng đọng ở các phế nang

- Bám dính vào bề mặt tế bào niêm mạc đường hô hấp: Các VK gây

bệnh VP đều có cấu trúc đặc biệt, có lông (pili) hoặc các tua (fimbriae)- bản chất

là glycoprotein, cho phép VK bám dính vào bề mặt tế bào Tuy nhiên, các VKkhông dễ dàng bám dính khi lớp tế bào biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịchnhày phế nang có chứa một số enzym thuỷ phân và IgAs

- Xâm nhập: xâm nhập vào mô là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các VK

gây bệnh VP Sau khi đó bám dính, các VK có thể bị thực bào hoặc bị diệtnhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgAs, lactoferin, lysozyme,interferon, 1 - antitrypsin và bổ thể có tác dụng phân giải một số thành phầncủa vách tế bào hoặc một số enzym của VK Đại thực bào phế nang, tế bàodiệt NK (natural kill) và lympho TC (cytotoxic cell) cũng đóng vai trò quantrọng chống lại VK gây bệnh Nếu như các VK chống lại được hiện tượngthực bào, không bị phân giải, chúng sẽ nhân lên với số lượng đủ lớn, xâmnhập vào nhu mô phổi và gây bệnh VK xâm nhập là do chúng có khả năngtiết ra một số độc tố và enzym

- Sinh độc tố: có 2 loại: nội độc tố và ngoại độc tố.

 Ngoại độc tố: Một số VK Gram dương và Gram âm có khả năng sinhngoại độc tố như Staphylococci, Streptococci, E.coli, Đặc tính quan trọngcủa ngoại độc tố là chúng được tiết ra môi trường xung quanh chứ không gắnvào vách tế bào như nội độc tố.Bản chất ngoại độc tố là polipeptid được mãhoá bởi gen nằm trên plasmid Các polipeptid này có 2 chuỗi (domans): mộtchuỗi gắn vào màng tế bào còn chuỗi kia vào trong tế bào và phát huy tácdụng độc tế bào Trừ ngoại độc tố của VK bạch hầu có tác dụng gây độc các

tế bào đường thở, còn các ngoại độc tố khác không có tác dụng này Do vậy,gây bệnh bằng ngoại độc tố không phải là cơ chế gây bệnh chủ yếu của các

VK đường hô hấp

 Nội độc tố: Nội độc tố là những thành phần của vách tế bào VKGram âm và chỉ những chủng VK Gram âm mới có nội độc tố, mà bản chất làlipopoly saccharid (LPS) Các gen mã hoá cho quá trình tổng hợp LPS nằmtrên nhiễm sắc thể hoặc cú thể trên plasmid hoặc trên ADN bacteriophage Nộiđộc tố không trực tiếp gây độc tế bào của tổ chức mà thông qua các cytokin nhưinterleukin - 1, TNF (tumor necrosis factor) do đại thực bào được hoạt hoá bởiLPS sản sinh ra, TNF phát huy toàn bộ tác dụng độc của nội độc tố.

Như vậy khả năng gây bệnh ở phổi của VK phụ thuộc vào số lượng VKxâm nhập, các yếu tố độc lực của chúng và một yếu tố rất quan trọng đó làđáp ứng miễn dịch chống nhiễm khuẩn của cơ thể

1.4.4 Chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn

1.4.4.1 Triệu chứng lâm sàng

* Triệu chứng toàn thân

Hội chứng nhiễm trùng: Sốt nhẹ hoặc sốt cao, có thể rét run Đôi khi cóthể gặp tình trạng hạ thân nhiệt đối với những trẻ bị bệnh quá nặng như: trẻ sơsinh, trẻ suy dinh dưỡng nặng [3]

- Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt.

1.4.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học: BC máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân

trung tính) thường tăng cao khi VP do VK, bình thường nếu do virus hoặc VKkhông điển hình [12] Nghiên cứu về sự khác nhau giữa VP do căn nguyên

VK và virus, Vikki (2002), Don M và cs (2009) cùng có nhận xét: tỷ lệ cácbệnh nhi có số lượng BC và tốc độ máu lắng tăng không khác nhau giữa hainhóm bệnh nhi VP do VK và do virus [18], [19]

* Xét nghiệm sinh hóa:

- CRP (C Reactive Protein): CRP bản chất là protein miễn dịch có vaitrò quan trọng trong giai đoạn cấp thuộc hệ thống đáp ứng miễn dịch khôngđặc hiệu

CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tilet và Francis trongmột nghiên cứu phản ứng huyết thanh bệnh nhân với VK phế cầu Trong giaiđoạn cấp của nhiễm phế cầu, huyết thanh của người bệnh bị kết tủa bởi mộtphần của Polysaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Vì vậy, người ta gọi proteinnày là C-Reactive Protein (CRP), bình thường CRP < 6 mg/l

CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quá trình viêm, nồng độ đỉnhđạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hết viêm, mức độ tăng củaCRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trên lâm sàng Hiện nay xétnghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trình viêm nhiễm, nó gópphần định hướng khi cần quyết định có sử dụng KS hay không [19], [20]

* X-quang phổi: có các đám mờ nhỏ không đều, rải rác hai phổi, chủ

yếu tập trung ở rốn phổi, cạnh tim, có thể tập trung ở một thùy hoặc phânthùy phổi Có thể có các biến chứng như ứ khí phổi, xẹp phổi, tràn dịch, trànkhí màng phổi… [3] Hình ảnh tổn thương trên Xquang vẫn còn tồn tại vài

tuần sau khi mất hết các triệu chứng lâm sàng Ngược lại, bệnh cảnh lâm sàngrất nặng nề nhưng trên Xquang không phản ánh tương xứng.

* Xét nghiệm VK

Từ bệnh phẩm dịch tiết của đường hô hấp như dịch tỵ hầu tiến hànhnuôi cấy phân lập các vi sinh vật gây bệnh trực tiếp, có vai trò rất lớn trongchẩn đoán và điều trị VP do VK Một số VK yếm khí, Mycoplasma,Chlamydia, nấm không thể nuôi cấy bằng phương pháp thông thường được

- Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

- Điều trị các biến chứng (nếu có)

1.4.5.3 Các điều trị hỗ trợ khác

Trẻ bị VP nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạn điệngiải do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh vì vậy việc bồi phụ nước và điệngiải cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ

Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ cho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảonăng lượng, duy trì thân nhiệt, các chức năng sống và điều trị các biến chứngkhác nếu có

1.5 Một số nghiên cứu gần đây về VP do VK và tính đề kháng KS.

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Có sự khác biệt rõ rệt về các chủng loại VK và tính nhạy cảm KS của

VK ở từng quốc gia trên thế giới và trong khu vực [21] VK thay đổi theo thờigian và thay đổi đáng kể theo tỷ lệ tiêm phòng vaccine hiện có như vaccinphòng H.influenzae loại b, S pneumonia Từ đó có những định hướng dùng

KS theo kinh nghiệm cho các nhà lâm sàng [22]

Nghiên cứu của Serena Caggiano và Cs năm 2015 trên trẻ bị VP dưới

12 tuổi ở Tanzania cho thấy VK gây VP chủ yếu là S pneumonia (52%), H.influenza (27%), S aureus (17%) [23]

Nghiên cứu căn nguyên VP cộng đồng trẻ dưới 5 tuổi ở Ấn Độ (2016)của Anusmita Das và cs thấy tỷ lệ S.pneumoniae (24%), H.influenzae(21,4%), K.pneumoniae (18%), S.aureus (11%) [24]

Nghiên cứu của Chen Y(2014) và cộng sự cho thấy căn nguyên VP là

S.pneumoniae (6,8%), H.influenzae (11,5%), K pneumoniae (19,3%) [25].

Nghiên cứu của AyekoP trên trẻ em VP từ 2-59 tháng (2006), VK gây

VP chủ yếu là S.pneumoniae (41%), H.influenzae (34%), S.aureus (5%) [26]

Nghiên cứu của Bicc và cộng sự, trong số trẻ em dưới 5 tuổi ởNairobi(Kenya) (2002) thấy căn nguyên VP là S.pneumoniae (26%), S.aureus (3%),

K.pneumoniae (1%) [27].

Phân lập M catarrhalis từ dịch tỵ hầu của 1082 trẻ nhiễm trùng hô hấp

cấp ở Trung Quốc năm 2016, thấy tỷ lệ nhiễm là 7,12%, tất cả các chủngMoraxella catarrhalis sinh ra β-lactamase và nhạy cảm với amoxycillin-clavulanate Các chủng này có tỷ lệ nhạy cảm cao đối với cephalosporin thế

hệ thứ ba và thứ tư và sulfamethoxazole-trimethoprim, nhưng hầu hết cácchủng đều kháng ampicillin, cefuroxime, và erythromycin [28]

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2013 theo Đào Minh Tuấn vàcộng sự nghiên cứu VP ở trẻ từ 1 tháng- 15 tuổi,VK hay gặp nhất là

S.pneumoniae (32,5%), thứ hai là H.influenzae (22,17%), thứ ba là E.coli

(7,5%) Phế cầu nhạy cảm với Vancomycin cao (100%), Ofloxacin (96,2%),kháng nhóm Macrolid với tỷ lệ cao (với Azithromycin là 97,7%, vớiErythromycin là 97,7% Phế cầu kháng với Oxacillin (100%), Penicillin G(64,2%) Phế cầu bắt đầu kháng với Cephalosporin thế hệ 3 (>20%).H.influenzae còn nhạy cảm cao với Azithromycin 92,6%, nhóm Carbapenem,Ciprofloxacin, Piperacillin Tazobactam H influenza kháng với các KS nhómCephalosporin thế hệ 1, 2, 3, 4 khá cao (<44%), nhóm Ampicillin (71,1%) [29]

Năm 2011, nghiên cứu trên 460 trẻ VP từ 1 tháng đến 5 tuổi Đào MinhTuấn và cs cho thấy S pneumonia và H influenza là hai loại VK gây bệnhthường gặp nhất chiếm 31,3 và 25,4% Hai loại này đề kháng KS ở nhómPenicilin là rất cao: S pneumonia kháng 78,2% với Penicillin, tỷ lệ kháng củaH.influenzae với Augmentin là 100% Hai loại VK này còn nhạy với KS thế

hệ 3 Ceftriaxon và Cefotaxim Phế cầu đã có tỷ lệ kháng cao với nhóm KSmạnh như Imipenem [7].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Yến và cs cho thấy H influenzae là cănnguyên hàng đầu gây VP ở trẻ dưới 5 tuổi H influenzae có tỷ lệ kháng rấtcao với KS thông thường để điều trị VP M catarrhalis có tỷ lệ kháng cao với

KS clarithromycin, gentamicin và chloramphenicol H influenzae và M.catarrhalis còn nhạy cảm rất cao (> 85%) với các KS mạnh như ciprofloxacin,fosfomycin, imipenem và vancomycin [5]

Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện tại Việt Nam 2010-2011 củaPhạm Hùng Vân và cs cho thấy S.pneumonia và H.influenzae là hai tác nhânchính gây nhiễm trùng đường hô hấp cấp S pneumoniae đề kháng cao vớimacrolid (>95%); cotrimoxazol(91%), tetracyclin (78.6%), chloramphenicol(67.9%), cefuroxim (71.4%), và cefaclor (87.6%) VK nhạy cảm cao vớivancomycin (100%), ofloxacin (95.2%) và amoxicillin/clavulanic acid (99.7%)

H influezae đề kháng cao với cotrimoxazol (82.5%), tetracyclin (92.5%), vàchloramphenicol (78%) H influenzae ghi nhận còn nhạy cảm cao vớiceftriaxon (99.5%) và amoxicillin/clavulanic acid (99.5%)

Nghiên cứu của Lê Xuân Ngọc tại khoa tự nguyện C bệnh viện NhiTrung Ương cho thấy kết quả VK gặp hàng đầu theo thứ tự hay gặp là:

S.pneumonia, H.influenzae, M catarrhalis và S Aureus S.pneumoniae kháng

gần 100% đối với các KS nhóm Macrolide, 84,4% kháng Co-trimoxazol CácCephalosphorin thế hệ 3 chỉ nhạy cảm khoảng 40- 45% Vancomycin và nhómQuinolone còn nhạy cảm gần 100%, nhưng Imipenem chỉ còn nhạy cảm26,7% Ampicillin, Co-trimoxazol và các Cephalosporin đã bị H.influenza

kháng rất cao H.influenza còn nhạy cảm cao với Carbapenem, Quinolone,

Azithromycin và Amoxicillin/clavulanic Acid [30]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Bàng trong 100 bệnh nhi VP (2009) cho

thấy kết quả xét nghiệm VK tỷ lệ dương tính là S.pneumoniae (58,8%), H influenza (29,4%), P aeruginosa (5,9%), M pneumonia (5,9%) [31].

Nghiên cứu của Hồ Sỹ Công trẻ bị VP ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Nhi

bệnh viện Bạch Mai năm 2011 cho thấy H.influenza (45,6%), S Pneumoniae

(41,3%), M.catarrhalis (8,7%), S aureus (5,4%) [4].

Nghiên cứu của Đặng Đức Anh ở trẻ em VP dưới 5 tuổi nhập viện tại Hải

Phòng (2008) tỷ lệ S Pneumoniae (21%), H.influenzae(7,3%), M.catarrhalis

(13,3%) [32]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trẻ dưới 5 tuổi được chẩn đoán là VP với các mức độ khác nhau vàođiều trị tại khoa hô hấp và khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Thái Bình từ mồng 1tháng 7 năm 2017 đến 30 tháng 6 năm 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Tuổi: dưới 5 tuổi

* Bệnh nhi được chẩn đoán VP và VP nặng theo hướng dẫn của Bộ Y

+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

+ Khám thấy phổi bất thường: giảm thông khí hoặc có tiếng bất thường(ran ẩm, ran phế quản, ran nổ)

- VP nặng: Trẻ VP kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Dấu hiệu nặng toàn thân:

Bỏ bú hoặc không uống được

Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Co giật

+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở rên hoặc RLLN rất nặng

+ Tím tái hoặc SpO2 < 90%

+ Trẻ < 2 tháng tuổi

* Bệnh phẩm nghiên cứu căn nguyên VK là dịch tỵ hầu được lấy vào ngàyđầu tiên nhập viện

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Trẻ bị VP thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu ,các bệnhnặng mạn tính về tim, thận, máu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế: mô tả tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện

Tất cả bệnh nhân nhập viện đủ tiêu chuẩn chọn bệnh trong thời giannghiên cứu, đều được chọn vào lô nghiên cứu

Mô hình nghiên cứu

2.3 Thông số nghiên cứu

- Giới: nam và nữ.

2.3.2 VK và tính kháng KS

- Tỷ lệ dương tính của VK gây bệnh

- Phân bố các chủng VK gây bệnh

- KS đồ của các VK gây bệnh thường gặp

2.3.3 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo căn nguyên vi khuẩn gây VP.

- VK gây bệnh theo nhóm tuổi

- VK gây bệnh theo giới

- Tỷ lệ VK theo tiền sử dùng KS trước vào viện

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân theo VK gây bệnh thường gặp

- Triệu chứng thực thể theo VK gây bệnh thường gặp

- Tổn thương Xquang theo VK gây bệnh thường gặp

- Tình trạng viêm theo VK gây bệnh

- Mức độ VP theo VK gây bệnh

- Liên quan giữa VK gây bệnh và thời gian nằm viện

2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

2.4.1 Lâm sàng

 Cách tính tuổi: theo WHO [33]

1 tháng tuổi: tròn 30 ngày đến 59 ngày tuổi

2 tháng tuổi: tròn 60 ngày đến 89 ngày tuổi