KẾT QUẢ điều TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH BẰNG PHẪU THUẬT VI PHẪU ĐƯỜNG bẹn bìu THẮT TĨNH MẠCH TINH tại BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC VŨ DUY TÂN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH BẰNG PHẪU THUẬT VI PHẪU ĐƯỜNG BẸN BÌU THẮT TĨNH MẠCH TINH TẠI B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ DUY TÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH BẰNG PHẪU THUẬT VI PHẪU ĐƯỜNG BẸN BÌU THẮT TĨNH MẠCH TINH TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

THÁI NGUYÊN - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ DUY TÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH BẰNG PHẪU THUẬT VI PHẪU ĐƯỜNG BẸN BÌU THẮT TĨNH MẠCH TINH TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

Chuyên ngành: Ngoại Tiết niệu

Mã số:

Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN - 2018

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ có hiệu quả của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án.

Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu khoa học của mình

Ngày tháng 12 năm

2018

VŨ DUY TÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các sốliệu, kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nào khác

Tác giả đề tài

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN III LỜI CAM ĐOAN IV CÁC CHỮ VIẾT TẮT V MỤC LỤC VI DANH MỤC CÁC BẢNG VIII DANH MỤC CÁC HÌNH IX

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh 5

1.2 Bệnh học giãn tĩnh mạch tinh 10

1.3 Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4 Nội dung nghiên cứu 28

2.4.1 Đặc điểm chung 28

2.4.2 Đặc điểm lâm sàng: 29

2.4.3 Chẩn đoán 31

2.4.4 Chỉ định phẫu thuật kết quả 31

2.4.5 Điều trị, theo dõi sau mổ 35

2.4.6 Phương pháp xử lý số liệu 36

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu37 3.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 46

3.3 Tỷ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật 50

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 53

4.2 Bàn luận về chỉ định điều trị phẫu thuật 53

4.3 Bàn luận về phương pháp phẫu thuật 53

4.4 Bàn luận về kết quả điều trị 53

4.5 Bàn luận về tỉ lệ có thai sau phẫu thuật 53

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp 38

Bảng 3.3 Số năm vô sinh 39

Bảng 3.4 Phân loại vô sinh 39

Bảng 3.5 Phân độ GTMT trên lâm sàng 40

Bảng 3.6 Phân bố vị trí GTMT 40

Bảng 3.7 Phân loại thể tích tinh hoàn Phải 41

Bảng 3.8 Thể tích tinh hoàn trái 41

Bảng 3 9 Phân loại kết quả xét nghiệm FSH trước mổ 42

Bảng 3.10 Phân loại kết quả xét nghiệm LH trước mổ 42

Bảng 3 11 Phân loại kết quả xét nghiệm Testosteron trước mổ 43

Bảng 3.12 Nồng độ prolactin trước mổ 43

Bảng 3.13 Đường kính tĩnh mạch tinh 44

Bảng 3 14 Phân loại mật độ tinh trùng trước mổ 44

Bảng 3 15 Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới 45

Bảng 3 16 Tỷ lệ hình dạng bình thường trước phẫu thuật 45

Bảng 3.17 Tỷ lệ tinh trùng sống trước phẫu thuật 45

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện 46

Bảng 3.19 Mật độ tinh trùng trung bình các thời điểm 46

Bảng 3.20 So sánh mật độ tinh trùng các thời điểm 47

Bảng 3.21 Tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình các thời điểm 47

Bảng 3.22 So sánh tỷ lệ tinh trùng di động tiến tới trung bình các thời điểm 48

Bảng 3.23 Tỉ lệ tinh trùng sống trung bình các thời điểm 48

Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ tinh trùng sống các thời điểm 49

Bảng 3.25 Tỷ lệ hình dạng bình thường tinh trùng các thời điểm 49

Bảng 3.26 So sánh tỉ lệ tinh trùng bình thường trung bình các thời điểm 50

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh [3] 6

Hình 1.2 Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn 7

Hình 1.3 Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [3] 7

Hình 1.4 Hệ thống van tĩnh mạch tinh [3] 9

Hình 1 5 Các nhánh động mạch tinh hoàn [3] 10

Hình 1 6 Các dạng tĩnh mạch tinh phải và trái [21] 11

Hình 1.7 Hệ thống thông nối tĩnh mạch [3] 12

Hình 1 8 Van tĩnh mạch tinh bất thường [3] 12

Hình 1.9 Giãn tĩnh mạch tinh độ III trái 17

Hình 1.10 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doppler màu 19

Hình 1 11 Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn 21

Hình 1.12 Tĩnh mạch tĩnh giãn ở vùng bìu [1] 25

Hình 2 1 Thước đo tinh hoànhoàn Prader 29

Hình 2.2 Bộ dung cụ vi phẫu thuật 33

Hình 2.3 Bộc lộ thừng tinh vùng bẹn 34

Hình 2.4 Bộc lộ và thắt các tĩnh mạch tinh giãn 34

Hình 2 5 Bộc lộ các tĩnh mạch tinh vùng bìu 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng giãn một cách bất thường của đámrối tĩnh mạch tinh nằm trong bìu, thương do sự trào ngược máu từ tĩnh mạchthân ở bên trái và tĩnh mạch chủ ở bên phải về tĩnh mạch tinh trong Tỉ lệgiãn TMT trong dân số nói chung khoảng 15%, tỉ lệ này tăng lên 40% ởquần thể nam giới vô sinh tiên phát và khoảng 81% ở các trường hợp vô sinhthứ phát Đối với các trường hợp vô sinh thứ phát Đối với thanh thiếu niên,mặc dù tỉ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 15% nhưng bệnh rất hiế ở trẻ trai tuổidậy thì [1]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, giãn tĩnh mạch tinh xảy ra ở 11,7% namgiới có tinh dịch đồ bình thường và ở 25,4% nam giới có tinh dịch đồ bấtthường [2],[ 3] Hơn 80% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh không bị hiếm muộnnhưng 35- 40% nam giới bị hiếm muộn nguyên phát bị giãn tĩnh mạch tinh và69-81% nam giới bị hiếm muộn thứ phát bị giãn tĩnh mạch tinh [4] Điều nàychứng tỏ giãn tĩnh mạch tinh là một nguyên nhân phổ biến gây vụ sinh Gần50% những người bị vô sinh nam có tinh dịch đồ bất thường Giãn tĩnh mạchtinh là một nguyên nhân hay gặp nhất dẫn đến bất thường tinh dịch đồ [5]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra việc điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phẫuthuật là có lợi, cải thiện chất lượng tinh trùng và tăng tỉ lệ có thai Các phươngpháp phẫu thuật gồm phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh giãn cao (Phương phápPalomo, palomo cải tiến, Ivanissevich, phương pháp nội soi sau phúc mạcthắt TMT) và phương pháp thắt tĩnh mạch tinh giãn thấp (Phương phápSchoysman, phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu) Ngoài ra, phươngpháp gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da cũng được áp dụng [2],[6],[10] Điềutrị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh là phương pháp có hiệu

quả cao, ít biến chứng [9] Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch

đồ trong 60-80% bệnh nhân vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh [5]

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMTnhư các phương pháp điều trị giãn TMT cũng như vai trò của việc điều trịgiãn TMT đối với chức năng sinh sản của nam giới được đăng tải trên cáctạp chí chuyên ngành trong nước Đã có nhiều báo cáo về kết quả phẫu thuậtthắt TMT như Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thanh Liêm, VũNguyễn Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành,

Đối với phương pháp vi phẫu điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng(2010) tổng kết kinh nghiệm điều trị cho 21 bệnh nhi tại BV Bình Dân thấy đây

là phương pháp có nhiều ưu điểm như: thắt hết được các nhánh TMT giãn vàhạn chế tối đa sự tái phát cũng như không làm tổn thương động mạch tinh [2].Bên cạnh đó có nghiên cứu của Nguyễn Hoài Bắc (2011) cũng báo cáo hiệuquả của thắt TMT vi phẫu đối với các thông số tinh dịch đồ và testosteron [3],Hoàng Long (2011) đã so sánh kết quả của hai phương pháp vi phẫu và phẫuthuật nội soi ngoài phúc mạc điều trị giãn TMT [4]

Các nghiên cứu này đã nêu lên được các kinh nghiệm bước đầu trongviệc đánh giá kết quả phẫu thuật thông qua các biến số nghiên cứu như tỉ lệthành công, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ các biến chứng, thời gian phẫu thuật và thờigian nằm viện làm cơ sở đánh giá kết quả của phẫu thuật đối với chức năngsinh sản của nam giới

Vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn đã được tiến hành ở bệnh viện Trungương Thái Nguyên Tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả sauphẫu thuật, do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kếtquả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp phẫu thuật thắt tĩnh mạchtinh vi phẫu đường bẹn bìu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Vì vậy, nhằm góp phần tổng kết, đánh giá để đưa ra những chẩn đoán

và hướng xử trí kịp thời đối với bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh Chúng tôi tiến

hành đề tài “Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp phẫu

thuật thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu đường bẹn bìu tại Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình thái lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh

2 Đánh giá kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng phương pháp thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu đường bẹn – bìu.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Giãn tĩnh mạch tinh là sự giãn và xoắn các tĩnh mạch của đám rối hình dâyleo của thừng tinh được phát hiện ở khoảng 15% nam giới trưởng thành [1] và gặp

ở 35% nam giới vô sinh nguyên phát và 75% nam giới bị vô sinh thứ phát [10]

Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến từ rất lâu trong y văn thế giới.Trường hợp lâm sàng đầu tiên được ghi nhận vào thế kỷ XVI Ambroise Pare(1500- 1590), một trong những bác sỹ phẫu thuật danh tiếng thời kỳ PhụcHưng là người đầu tiên mô tả giãn tĩnh mạch tinh là tình trạng bất thường củadòng máu Đến thế kỷ XIX, Barfield, một phẫu thuật viên người Anh là ngườiđầu tiên đề xuất mối quan hệ giữa vô sinh và giãn tĩnh mạch tinh ở nam giới.Các tác giả trên được xem như những mốc đánh dấu cơ bản trong chẩn đoán

và điều trị giãn tĩnh mạch tinh [9]

Năm 2004, Evers JL, Collins JA dựa trên các dữ liệu nghiên cứu củathư viện Cochrane thực hiện một nghiên cứu meta-analysis 6 nghiên cứu từ1966-2000 đã công bố rằng hiệu quả điều trị GTMT bằng phẫu thuật hoặc làmthuyên tắc tĩnh mạch ở bệnh nhân vô sinh nam là không đủ bằng chứng vềviệc cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên Nghiên cứu này sau đó đã bị phản biện bởi

nó bao gồm cả những nghiên cứu mà bệnh nhân nam có xét nghiệm tinh dịch

đồ bình thường và cả những bệnh nhân nam GTMT cận lâm sàng Sau đótrong những nghiên cứu cập nhật của họ năm 2008, 2009 thì lại không đề cậpđến những thay đổi trong xét nghiệm tinh dịch đồ của những bệnh nhân sauphẫu thuật GTMT ( một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị

vô sinh) [6] Năm 2008, ASRM và AUA trong hướng dẫn của mình đã đưa rakhuyến cáo rằng phẫu thuật GTMT nên được cân nhắc điều trị ở nhữngbệnh nhân nam giới vô sinh GTMT sờ thấy trên lâm sàng và có bất thường

tinh dịch đồ, vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc có các nguyên nhân cóthể điều trị được [4] Năm 2012 EAU đưa ra hướng dẫn chỉ những trườnghợp GTMT sờ thấy trên lâm sàng, giảm mật độ tinh trùng, thời gian vô sinh ítnhất 2 năm, và vợ không có nguyên nhân vô sinh hoặc các nguyên nhân vôsinh có thể điều trị được nên được cân nhắc phẫu thuật GTMT.

Giãn tĩnh mạch tinh được biết đến như là nguyên nhân hay gặp nhấtgây vô sinh ở nam giới và có thể phẫu thuật được, nhưng cơ chế chính xáccủa giãn tĩnh mạch tinh làm suy giảm chức năng sinh tinh ra sao vẫn còn làvấn đề đang được tranh luận

1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh

1.1.1 Nguyên uỷ và đường đi [3]

Tĩnh mạch tinh nguyên uỷ xuất phát từ tinh hoàn và nhận các nhánh từmào tinh, hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch hình dây leo(pampiniform plexus) Đám rối này đi trong thừng tinh phía trước ống dẫntinh Khi đến dưới lỗ bẹn nông, chúng hợp với nhau để tạo nên 3 hay 4nhánh tĩnh mạch Những nhánh này chạy trong ống bẹn và vào ổ bụng qua lỗbẹn sâu, phía sau phúc mạc Lúc này chúng tập chung lại để hình thành nênhai tĩnh mạch nằm hai bên động mạch tinh trong(internal spermatich artery) vàchạy dọc theo cơ đái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duynhất để đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn và đổ vào tĩnhmạch thận ở bên trái một góc vuông Tĩnh mạch tinh trái có rất nhiều van, chạyngay sau đại tràng vì vậy nó luôn luôn có xu hướng bị đè ép khi đại tràng đầy

Hình 1.1 Giải phẫu tĩnh mạch tinh [3]

1.1.2 Phân nhánh

Tĩnh mạch tinh hoàn có 3 nhánh chính [3]:

Tĩnh mạch tinh trong: dẫn máu từ tinh hoàn trái về tĩnh mạch thận bên trái và dẫn máu từ tinh hoàn phải về tĩnh mạch chủ dưới bên phải

Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong

Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu về tĩnh mạch thượng vị dưới

Các tĩnh mạch này thông nối với nhau tạo thành đám rối tĩnh mạch hìnhdây leo Ngoài ra hệ tĩnh mạch của hai bên tinh hoàn cũng nối thông với nhauqua các tĩnh mạch sinh dục ngoài, tĩnh mạch cơ bìu, chính sự tiếp nối này gâynên giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt

Hình 1.2 Sơ đồ thông nối tĩnh mạch hai bên tinh hoàn

Hình 1.3 Sơ đồ hệ tĩnh mạch tinh trái [3]

1.1.2. Các hình dạng của tĩnh mạch tinh

 Các hình thể của tĩnh mạch tinh trái

Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 4 hìnhthể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái :

Loại I: tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có các nhánh bên, chỉ chia đôi

ở sâu trong tiểu khung (62.7%)

Loại II: tĩnh mạch tinh có ít nhất hai lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có cácnhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúcmạc bên (4,7%)

Loại III: là biến thể của loại I, tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ở đầugần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên (5,4%)

Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạcđược nối với nhau bởi các nhánh bên không có van Trong đó thân chính củatĩnh mạch không có van hoặc có van không nguyên vẹn loại IV A (8,3%) haythân chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn loại IVB (18,9%)

 Các hình thể của tĩnh mạch tinh phải

Năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 hình thểgiải phẫu của tĩnh mạch tinh bên phải

Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất.Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

và có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại Ia tương tự nhưloại II nhưng có một nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnhmạch tinh

Loại III: tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hai nhánhnày có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt

Loại IV: tĩnh mạch chia thành hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạchthận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVa: tĩnh mạch đổvào tĩnh mạch thận phải

1.1.3. Mô học tĩnh mạch tinh [3]

Tĩnh mạch tinh là tĩnh mạch cỡ trung bình Cấu tạo mô học gồm 3 lớp:

áo trong, áo giữa, áo ngoài Trong lòng tĩnh mạch tinh có các van tĩnh mạch.Van tĩnh mạch nằm trong lòng tĩnh mạch tinh có chức năng làm cho dòngmáu chỉ chảy theo chiều trở về tim

Hình 1.4 Hệ thống van tĩnh mạch tinh [3]

Động mạch tinh và thành phần liên quan

Hai động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dướinguyên uỷ của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III

Ở vùng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh cùng các thành phầnkhác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu Ở cực trên và bờ sau tinh hoàn,động mạch tinh hoàn chia thành hai nhánh chạy trên mặt ngoài và mặt trongtinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng vào tinh hoàn và phân nhánh cấp máu chotinh hoàn Động mạch tinh hoàn còn cho các nhánh mào tinh và các nhánhniệu quản

1: Động mạch tinh hoàn2: Động mạch

ống dẫn tinh 3:

Động mạch tinhngoài 4: Động mạch bìu sau5: Động mạch bìu trước

Gần 90% giãn tĩnh mạch tinh là bên trái Sự hình thành tĩnh mạch tinh

giãn bắt nguồn từ 3 nguyên nhân:

 Đặc điểm giải phẫu tĩnh mạch tinh trong bên trái

Tĩnh mạch tinh trong bên phải ngắn và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới với một góc nhọn, trong khi đó tĩnh mạch tinh trong bên trái dài hơn bên phải và

đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận Hơn nữa áp lực tĩnh mạch thận trái tăng cao cũng là yếu tố thuận lợni gây trào ngược Một số tác giả khi nghiên cứu áp lực trong tĩnh mạch thận trái ở người bị giãn tĩnh mạch tinh thấy cao hơn ở người bình thường Nguyên nhân có thể là do hiện tượng

“kẹp” (“nutcracker”) phía trên (tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy giữa động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước), hiệu ứng “nutcracker ”phía bên dưới được mô tả bởi Coolseat (sự ép lên tĩnh

mạch chậu chung trái của động mạch chậu chung trái, gây ra cháy máu ngược dòng về phía tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch ống dẫn tinh )[5]

Hình 1 6 Các dạng tĩnh mạch tinh phải và trái [21]

 Có nhiều thông nối tĩnh mạch.

Hệ thống tĩnh mạch tại tinh hoàn có sự liên kết với nhau rất phức tạp, cáctĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài, tĩnh mạch bìu, tĩnh mạch ống dẫntinh từng bên có sự thông nối với nhau, và thông nối với hệ thống tĩnh mạchbên đối diện, đây cũng là nguyên nhân gây nên tình trạng giãn tĩnh mạch tinhtái phát sau phẫu thuật [2]

Hình 1.7 Hệ thống thông nối tĩnh mạch [3]

 Sự không hoàn thiện của các van tĩnh mạch tinh trong.

Hình 1 8 Van tĩnh mạch tinh bất thường [3]

Nguyên nhân giãn tĩnh mạch tinh được cho là phức tạp và kết hợp nhiềuyếu tố Cũng có quan điểm cho rằng giãn tĩnh mạch tinh có thể là một cơ chế

tự miễn của cơ thể để bảo vệ tinh hoàn bệnh lý hơn là một bệnh lý tự phát gâyảnh hưởng lên tinh hoàn bình thường [2]

1.2.2. Những thay đổi sinh lý và giải phẫu bệnh lý trong giãn tĩnh mạch tinh

a) Thể tích tinh hoàn

Thể tích tinh hoàn được đo bằng dụng cụ đo tinh hoàn của Prader và haibên chênh được quy ra mililit Người bình thường kích thước tinh hoàn lệchkhông quá 2 mililit

Thể tích tinh hoàn bị giảm xuống trong các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạchtinh, mức độ giãn tĩnh mạch tinh càng nặng thì thể tích tinh hoàn càng giảm.Kass nghiên cứu trên 20 bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh độ II và độIII đều thấy kích thước tinh hoàn nhỏ hơn bình thường, tuy nhiên kíchthuớc tinh hoàn đã tăng lên đáng kể ở 16 bệnh nhân sau khi được phẫuthuật Tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch tinh ở mức độ trung bình và nặng sẽlàm giảm thể tích tinh hoàn và phẫu thuật sớm có thể làm cho thể tích tinhhoàn không bị giảm đi [2]

b) Giải phẫu bệnh học tinh hoàn

Các thương tổn của tinh hoàn bao gồm giảm quá trình sinh tinh, ngừngtrưởng thành ở giai đoạn tinh tử và tinh bào, các ống sinh tinh dày lên nhưngđường kính giảm xuống Thiếu oxy trong giãn tĩnh mạch tinh có thể đưa đếnsuy thoái các cơ da bìu từ đó ảnh hưởng đến cơ chế điều hoà nhiệt của da bìu,

và gây ra sự biến đổi các nguyên bào sợi - cơ thành nguyên bào sợi, đưa tới

xơ hoá quanh ống sinh tinh

Một số tác giả cho rằng tổn thương tế bào Leydig và Sertoli quan trọnghơn là thương tổn hệ thống ống dẫn tinh Mc Faden và Mehan nhận thấy trong

số bệnh nhân vô sinh do giãn tĩnh mạch tinh, nếu tế bào Leydig cũng bị phùthũng thì tỉ lệ có con sau phẫu thuật chỉ là 5%, trong khi đó nếu tế bào Leydig

bị teo thì tỉ lệ này là 40% [2]

Giãn tĩnh mạch tinh cũng có sự liên quan với tăng nồng độ các chất oxihoá và giảm dự trữ oxi ở trong tế bào sinh tinh, tăng tổn thương DNA và tác

động xấu đến quá trình sinh tinh [4] Đứt gãy DNA có sự liên quan với làmgiảm tỉ lệ thụ thai cũng như làm giảm tỉ lệ thành công khi dung các biện pháp

hỗ trợ sinh sản như IUI, IVF, ICSI [8] Cũng có một vài nghiên cứu thấy rằngmức độ đứt gãy DNA là như nhau ở những bệnh nhân vô sinh có hoặc không

có giãn tĩnh mạch tinh [4] Tuy nhiên một vài những nghiên cứu gần đây đãchứng minh được lợi ích của phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh trong việc cảithiện chất lượng DNA của tinh trùng Trong một nghiên cứu tiến cứu 25 bệnhnhân nam vô sinh đã được vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh giãn, Zini và cộng sự[5] đã báo cáo có sự cải thiện rõ sau phẫu thuật tỉ lệ phần trăm tổn thươngDNA và tỉ lệ cao DNA không bị tổn thương và các nhiễm sắc thể không bịđứt gãy Các kết quả tương tự cũng được báo cáo bởi các tác giả khác[27, 29, 30] la Vignera và cộng sự [27] cũng đã báo cáo sự giảm các chất làmchết tinh trùng trong nhóm 30 bệnh nhân được phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh,được nghĩ đến cũng làm tăng chất lượng tinh trùng

c) Tinh dịch đồ

Tinh dịch đồ có nhiều thay đổi bất thường ở các bệnh nhân giãn tĩnhmạch tinh Macleod nhận thấy tinh dịch đồ của các bệnh nhân bị giãn tĩnhmạch tinh có các đặc điểm sau: tinh trùng di động kém, số lượng tinh trùngchưa trưởng thành tăng, hình thái của tinh trùng chuyển dịch từ dạng ovansang hình thon hoặc không có hình

Nhiều tác giả nhận thấy rằng tinh dịch đồ có chiều hướng thay đổi xấu dầnnếu bệnh nhân không được điều trị Ngược lại tinh dịch đồ thay đổi chiều hướngtốt lên sau khi bệnh nhân được phẫu thuật bao gồm mức độ đậm đặc của tinhdịch, khả năng di động của tinh trùng, và tỉ lệ tinh trùng bình thường [10]

d) Thay đổi nội tiết

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có những thay đổi bất thường của một sốnội tiết tố ở các bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh Những số liệu nghiên cứutrên người và trên động vật đã công bố trước đây đều khẳng định có sự ảnh

hưởng của giãn tĩnh mạch tinh lên chức năng của tế bào Leydig So sánh nồng

độ testosteron ở nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh và nam giới không bị giãntĩnh mạch tinh ở cùng độ tuổi thấy nồng độ testosterone thấp hơn rõ ràng ởnhóm bị giãn tĩnh mạch tinh, và có sự tăng lên có ý nghĩa thống kê sau phẫuthuật thắt tĩnh mạch tinh [2]

Giả thiết tăng prostaglandin E và F hoặc catecholamin trong tĩnh mạchtinh đã được báo cáo nhưng không có giả thiết nào trong số này được đa sốchấp nhận [10]

Cơ chế tổn thương tinh hoàn do tăng nhiệt độ vùng bìu có lẽ được nhiềungười chấp nhận nhất Yamaguchi đo nhiệt độ tinh hoàn ở những người đànông bị vô sinh có giãn tĩnh mạch tinh thấy nhiệt độ tinh hoàn bên tĩnh mạchtinh giãn ở những người này cao hơn có ý nghĩa so với nhiệt độ bìu của nhữngbệnh nhân vô sinh nhưng không có giãn tĩnh mạch tinh Kass khi đo nhiệt độbìu của những bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh cũng thấy nhiệt độ tăng cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm chứng và tăng nhiệt độ có liên quan với giảm thể tíchtinh hoàn nhưng nhiệt độ đã trở lại bình thường sau khi phẫu thuật tĩnh mạchtinh giãn Tăng nhiệt độ đã làm tăng hoạt độ của phosphorylase, làm giảm dựtrữ glycogen do hoạt động chuyển hoá tăng Tăng chuyển hoá có thể là cơ chếkhởi đầu của quá trình làm thương tổn tinh hoàn do giãn tĩnh mạch tinh

1.3. Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh nên phải được hỏi kỹ tiền sử y khoa vàsinh sản chi tiết, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ít nhất là hai mẫu tinhdịch đồ Thăm khám lâm sàng là một phần rất quan trọng để chẩn đoán, vàphải được thực hiện cả tư thế nằm và tư thế đứng Việc khám tốt nhất là thựchiện trong điều kiện bệnh nhân thả lỏng hoàn toàn và bìu ấm

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng

Những người bị giãn tĩnh mạch tinh thường có cảm giác khó chịu, căngtức tinh hoàn Đôi khi họ có cảm giác nóng ở bìu hoặc một tình tràng khó

chịu mơ hồ ở bìu Tình trạng khó chịu hoặc đau tức vùng bìu thường thuyêngiảm khi nằm hoặc khi nghỉ ngơi ngược lại thường gia tăng khi ngồi lâu, đứnglâu hay hoạt động gắng sức trong thời gian dài [5].

Bệnh nhân tự nhìn thấy hay sờ thấy búi tĩnh mạch giãn như búi giun nằmtrong bìu khi đứng

Bệnh nhân từ sờ thấy tinh hoàn một bên nhỏ hơn bên đối diện và lo lắng

Nghiệm pháp Valsalva: bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng bảo bệnh nhânrặn để làm tăng áp lực trong ổ bụng hoặc ép vào vùng bẹn bìu bằng lòng bàntay sẽ thấy búi tĩnh mạch quanh tinh hoàn giãn tăng rộng hơn so với bìnhthường Khi làm siêu âm Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva sẽ phát hiệndòng phụt ngược [2]

Các cơ quan khác trong bìu và tiền liệt tuyến cũng phải thăm khám cẩnthận nhằm loại trừ các nguyên nhân vô sinh khác Xác định kích thước và mật

độ tinh hoàn để sơ bộ đánh giá mức độ tổn hại của tinh hoàn do giãn tĩnhmạch tinh gây ra và tiên lượng khả năng hồi phục của tinh hoàn sau phẫuthuật giãn tĩnh mạch tinh

Hình 1.9 Giãn tĩnh mạch tinh độ III trái

Thăm khám bụng: mặc dù ít xảy ra nhưng nếu một bệnh nhân đột ngộtxuất hiện giãn tĩnh mạch tinh lớn bên phải và không xẹp ở tư thế nằm cầnphải thăm dò xem có u thận hay u sau phúc mạc kèm theo không Tình trạnghuyết khối tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chu sinh từ các u này có thể lànguyên nhân gây ra tình trạng ứ máu ở tĩnh mạch tinh

1.3.2. Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng

Theo Dubin và Amelar đưa ra tại hội nghị quốc tế năm 1970 tại Dublin:

Độ 1: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp

Độ 0: Giãn tĩnh mạch tinh chưa có biểu hiện lâm sàng: không phát hiệnđược khi thăm khám chỉ phát hiện được khi làm các thăm dò cận lâm sàngnhư siêu âm…

Độ 1: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy hoặc nhìn thấy khi làm nghiệm pháp

Valsalva Độ 2: Giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy nhưng không nhìn thấy khi đứngthẳng mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva

Độ 3: Giãn tĩnh mạch tinh nhìn thấy hiện rõ ở da bìu khi đứng thẳng

1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng

 Siêu âm Doppler mầu

Siêu âm Doppler màu có thể xác định chẩn đoán và có khả năng pháthiện giãn tĩnh mạch tinh không sờ thấy hay chưa có biểu hiện lâm sàng Hiệnnay siêu âm Doppler màu là phương thức chính xác nhất giúp chẩn đoán vàtheo dõi bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh độ 0, 1:

Bình thường tĩnh mạch tinh của đám rối tĩnh mạch tinh có đường kínhkhoảng 2mm

Gọi là giãn tĩnh mạch tinh khi có ít nhất 1 tĩnh mạch trong đám rối tĩnhmạch có đường kính lớn hơn 3mm, có hồi lưu khiến phình to hơn sau khibệnh nhân đứng dậy hoặc cho làm nghiệm pháp Valsalva [10]

Hình 1.10 Hình ảnh giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm doppler màu

Tĩnh mạch tinh có đường kính lớn hơn 4mm thì phát hiện được trên lâm sàng

Ngoài ra, kỹ thuật siêu âm Doppler màu có tính chuyên biệt và chính xác cao nhằm loại trừ xoắn tinh hoàn

 Xét nghiệm tinh dịch đồ

Trong những trường hợp vô sinh, nhằm đánh giá ảnh hưởng của giãn tĩnhmạch tinh đối với chức năng tinh hoàn Phải làm ít nhất 2 xét nghiệm tinh dịch đồ.Các bất thường có thể gặp trong xét nghiệm tinh dịch đồ: giảm mật độ tinhtrùng, giảm khả năng di động cua tinh trùng, tăng tỉ lệ tinh trùng có hình dạng bấtthường Nam giới bị giãn tĩnh mạch tinh: 90% các mẫu tinh dịch có tình trạnggiảm di động tinh trùng và 65% có mật độ tinh trùng nhỏ hơn 20 x106/ml [2]

 Xét nghiệm nội tiết tố

Bao gồm nồng độ FSH, LH, testosteron trong máu Nhiều nghiên cứu đãghi nhận sự giảm nồng độ testosterone trong các trường hợp vô sinh nam dogiãn tĩnh mạch tinh.FSH được xem như chất phản ánh sự sinh tinh và ảnh

hưởng bởi cơ chế feed-back từ hoạt động của tế bào Sertoli Khi nồng độ FSHtăng thì khả năng sinh tinh của tinh hoàn giảm [2].

 Siêu âm bụng hoặc CT-scaner ổ bụng khi nghi ngờ giãn tĩnh mạch tinh là thứ phát do khối u sau phúc mạc.

1.4. Các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh

1.4.1. Điều trị thuốc

Hiệu quả điều trị không cao thường dùng các thuốc như là các chấtchống oxi hóa, các kháng viêm nonsteroid, vitamin E

1.4.2. Điều trị can thiệp

Chỉ đinh điều trị can thiệp

Một bệnh nhân vô sinh với giãn tĩnh mạch tinh nên được cân nhắc chỉđịnh can thiệp giãn tĩnh mạch tinh nếu thoả mãn tất cả 4 điều kiện sau đây:

 Một cặp vợ chồng bị vô sinh

 Người vợ bình thường hoặc có khả năng điều trị nguyên nhân vô sinh

 Giãn tĩnh mạch tinh có thể sờ thấy trên lâm sàng, hoặc nếu nghi ngờ, giãn tĩnh mạch tinh được chứng minh qua siêu âm

 Người chồng có bất thường tinh dịch đồ (report on Varicocele and infertility, 2004) [2, 14, 35]

Nam giới với giãn tĩnh mạch tinh và bất thường tinh dịch đồ, có nguy cơ

vô sinh trong tương lai cũng có thể cân nhắc để điều trị giãn tĩnh mạch tinh.Thành công của điều trị giãn tĩnh mạch tinh phụ thuộc một phần vàophân độ trước phẫu thuật Giãn tĩnh mạch tinh lớn thường kèm theo sự suygiảm chất lượng tinh trùng Phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh lớn sẽ cải thiện rõchất lượng tinh trùng hơn những trường hợp giãn tĩnh mạch tinh nhỏ

Gồm 2 nhóm phương pháp can thiệp: can thiệp nội mạch làm tắc tĩnhmạch tinh giãn xuôi dòng hay ngược dòng, điều trị phẫu thuật giãn tĩnh mạchtinh qua mổ mở có sử dụng kính vi phẫu hoặc nội soi

1.5.2.1 Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn xuôi dòng hay ngược dòng [1]

Đây là phương pháp dùng thuốc cản quang để xác định cấu trúc giải phẫu

và thấy được hình ảnh trào ngược dưới sự quan sát màn hình tăng sáng, sau đóbơm chất hay thuốc gây xơ hoá (Sodium morrhuate, N-butyl cyanoacrylate,polidocanol…) làm tắc các tĩnh mạch tinh giãn Đa số các tác giả đều bơmthuốc gây xơ hoá vì rẻ tiền, gần đây một số các tác giả dùng vòng xoắn haybong bóng gây tắc mạch nhưng chi phí còn khá cao

Hình 1 11 Can thiệp nội mạch làm tắc tĩnh mạch tinh giãn

1.6.2.2. Điều trị phẫu thuật

 Các phương pháp mổ mở

 Mổ đường bẹn:

Kỹ thuật của Schoysman: đây là đường mổ đường bẹn, rất nông, kỹ thuậtđơn giản, phù hợp để buộc thắt các tĩnh mạch tinh và thừng tinh mà khôngđộng đến tĩnh mạch ống dẫn tinh

Mô tả kỹ thuật mổ [9]

Đường rạch da giống với đường mổ thoát vị bẹn đầu dưới của đườngrạch ở điểm giữa gai mu và khớp mu nơi mức lỗ bẹn ngoài Đường rạch daxiên lên trên và ra ngoài, theo đường phân giác của góc giữa dây cung đùi và

bờ ngoài của cơ thẳng to của bụng Chiều dài trung bình của đường rạch là

8-10 cm, càng dài nếu người bệnh càng béo

Qua lớp dưới da, cắt qua lớp mở dưới da: thường phải kẹp và đốt các mạchmáu dưới da ở vùng này, nhất là ở đầu dưới vì rất dễ gây chảy máu, tụ máu sau mổ

Rạch cân cơ chéo lớn theo tất cả chiều dài của đường rạch da, bắt đầu

từ lỗ bẹn sâu cho đến tận lỗ bẹn nông

Mở dải xơ thừng tinh, phẫu tích cuống mạch cho đến tận lỗ bẹn sâu, táchriêng các tĩnh mạch, chú ý bảo toàn động mạch tinh Thắt các tĩnh mạch tinh giãn.Khâu đóng cân cơ chéo lớn và da theo các lớp giải phẫu

Kỹ thuật mổ này chống chỉ định với những bệnh nhân có tiền sử mổthoát vị bẹn vì dễ phạm phải các thành phần của thừng tinh khi mổ lại Hơnnữa tĩnh mạch tinh tại vị trí này đã phân nhánh nên có nhiều nhánh dễ bị bỏsót khi thắt Ngoài ra tại vị trí này động mạch tinh cũng đã phân nhánh nênkhó nhận biết bằng mắt thường để tách riêng

 Mổ đường chậu sau phúc mạc [2]

Kỹ thuật của Ivannissevich: Mô tả kỹ thuật:

Rạch da ở phía trên lỗ bẹn sâu và dưới gai chậu trước trên Đường rạchdài 8-10 cm

Dùng dao điện rạch cân cơ chéo lớn và sử dụng 2 banh Farabeuf táchcác thớ cơ Chú ý tránh làm rách phúc mạc gân tổn thương các thành phầntrong ổ bụng

Tách vén phúc mạc dùng 1 van to lót gạc lớn đẩy phúc mạc vào trong

Tại khoang sau phúc mạc, tìm cơ thắt lưng chậu dọc theo bờ ngoài khối

cơ này sẽ thấy tĩnh mạch tinh giãn

Mở bao xơ thừng tinh, bóc tách tĩnh mạch tinh khỏi động mạch tinh,sau đó thắt và cắt ở ngay gần lỗ bẹn sâu

Khâu đóng kín cân cơ chéo lớn và da theo các lớp giải phẫu Bệnh nhân có thể

ra viện sau 24 - 48h sau mổ

Kỹ thuật của Palombo: [2]

Rạch da theo chiều ngang độ 5cm ở trên lỗ bẹn sâu, hơi cao hơn so với

kỹ thuật Ivanissevich

Rạch cân cơ chéo lớn, tách các thớ cơ Bóc tác đi vào khoang sau phúc mạc Thắt

và cắt các tĩnh mạch tinh ở vị trí sau phúc mạc bờ ngoài cơ thắt

lưng chậu và bảo tồn động mạch tinh Mổ đường bìu:

Phẫu thuật qua đường bìu được dùng rất sớm vào đầu thế kỷ XX nhưnghiện nay được khuyến cáo không nên dùng nữa, bởi vì rất thường làm tổnthương đến động mạch tinh dẫn đến hậu quả làm teo tinh hoàn, tổn hại đến sựsinh tinh và khả năng sinh con

 Phương pháp phẫu thuật nội soi

 Phẫu thuật nội soi trong phúc mạc hay còn gọi là nội soi ổ bụng [2]

Theo đà phát triển chung của phẫu thuật nội soi, thắt tĩnh mạch tinh giãnqua nội soi ổ bụng mới được ứng dụng trong khoảng 20 năm nay Winfield(1991), Hagood (1992), Matsuda (1992) là những tác giả đầu tiên báo cáoviệc áp dụng thành công kỹ thuật này

Nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân phải gây mê ngoài ra còn

có thể gặp phải các biến chứng tương tự như những phẫu thuật nội soi ổ bụngkhác như : tổn thương ruột, mạch máu hay các tạng trong ổ bụng, tắc mạchkhí Mặc dù tỉ lệ gặp phải rất ít nhưng đây là những biến chứng rất nặng nề

 Nội soi ổ bụng sau phúc mạc

Nguyên lý dựa vào vị trí giải phẫu của tĩnh mạch tinh đoạn thắt lưng saukhi đi ra từ lỗ bẹn trong đi dọc phía trước cơ đái chậu, ở phía trong của niệuquản bên phải đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới, bên trái đổ vào tĩnh mạchthận trái và hoàn toàn sau phúc mạc Ưu điểm so với nội soi ổ bụng qua phúcmạc là tránh được hoàn toàn việc can thiệp vào ổ bụng, hạn chế được các biến