NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG THANG điểm PRECISE DAPT TRONG dự đoán BIẾN cố TIM MẠCH ở BỆNH NHÂN được CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

Nguy cơ huyết khối trong stent, biến cố tim mạch, nguy cơ chảy máu nặng và trung bình GUSTO giữa việc dùng DAPT trên 12 tháng và dùng Aspirin đơn thuần ở nhóm điểm DAPT... H

NGUYỄN THỊ THANH

NGHI£N CøU øNG DôNG THANG §IÓM PRECISE-DAPT TRONG Dù §O¸N BIÕN Cè TIM M¹CH ë BÖNH NH¢N §¦îC CAN THIÖP §éNG M¹CH VµNH T¹I VIÖN TIM M¹CH VIÖT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHI£N CøU øNG DôNG THANG §IÓM PRECISE-DAPT TRONG Dù §O¸N BIÕN Cè TIM M¹CH ë BÖNH NH¢N §¦îC CAN THIÖP §éNG M¹CH VµNH T¹I VIÖN TIM M¹CH VIÖT NAM

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp cao học tim mạch, tôi xin chânthành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tim mạch, Bangiám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Tim mạch đã giúp đỡ và tạomọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

mạch Được tiếp xúc với các thầy, được tham dự những buổi giao ban, bình bệnhán với các Thầy, tôi không những học được chuyên môn, tích lũy kinh nghiệm

mà còn giúp tôi biết làm như thế nào để trở thành một bác sỹ vừa vững vàng vềchuyên môn và yêu thương bệnh nhân như thân nhân của mình… Các Thầy làtấm gương để tôi tự động viên mình phải luôn cố gắng học tập không ngừngnâng cao kiến thức

Tôi xin được trân trọng cảm ơn GS TS Đỗ Doãn Lợi –Nguyên chủ

nhiệm Bộ môn Tim mạch- Trường đại học Y Hà Nội; Nguyên viện trưởngViện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai – người thầy luôn tạo mọi điều kiện,khuyến khích, động viên tôi cũng như các thế hệ bác sỹ tim mạch phải luônnỗ lực học tập và hoàn thiện bản thân

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.

Phạm Mạnh Hùng - Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch - Trường đại học Y Hà

Nội: Viện trưởng Viện Tim Mach Việt Nam - Người đã hướng dẫn và dạy dỗtôi trong suốt những năm theo học tại Viện Tim mạch

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.

Nguyễn Ngọc Quang - Giáo vụ Bộ môn Tim mạch - Trường đại học Y Hà

Nội: Trưởng khoa C7 - Viện Tim Mach Việt Nam Người thầy đã trực tiếphướng dẫn tôi làm luận văn này, dạy dỗ tôi trong suốt những năm theo học tạiViện Tim mạch Người đã luôn đòi hỏi ở mỗi chúng tôi cách làm việc nghiêmtúc, hết mình với bệnh nhân, đã thúc đẩy chúng tôi trên con đường nghiên cứukhoa học

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Thu Hương, PGS TS

Trương Thanh Hương, PGS.TS Phạm Thị Hồng Thi, PGS TS Nguyễn

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS Phạm Minh Tuấn, ThS Phạm Nhật

Minh ThS Lê Xuân Thận, Ths Đinh Huỳnh Linh,Ths Bùi Vĩnh Hà,

những người thầy, người anh, chị đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong thờigian học cao học cũng như hoàn thành luận văn

Tôi xin được cám ơn tất cả các cô, chú, anh, chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý

và nhân viên của Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong suốt 2 năm học cao học và hoàn thành luận văn này.Tôi muốn chân thành cảm ơn 500 bệnh nhân trong nghiên cứu và tất cảnhững bệnh nhân tôi đã điều trị trong thời gian học cao học Họ luôn là nhữngngười thầy lớn, là động lực thúc đẩy tôi không ngừng học tập, nghiên cứu

Cuối cùng, tôi muốn bày tỏ tình yêu và sự biết ơn với gia đình, bạn bè

và tập thể lớp Cao học Tim mạch 25 đã luôn ở bên động viên, chia sẻ và tạo

mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Nguyễn Thị Thanh

Tôi là Nguyễn Thị Thanh, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Nguyễn Thị Thanh

BMI : Chỉ số khối cơ thể

CABC : Cầu nối chủ vành

CĐTNKOĐ : Cơn đau thắt ngực không ổn định

DAPT : Thuốc chống ngưng tập tiểu cấu kép

ĐNOĐ : Đau thắt ngực ổn định

ĐTĐ : Đái tháo đường

EF: : Phân suất tống máu thất trái

ESC : Hội Tim Mạch Châu Âu

GRACE : Thang điểm tiên lượng tử vong trong hội chứng vành cấp

MACE : Biến cố tim mạch chính

MLCT : Mức lọc cầu thận

MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dẫy

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NSTEMI : Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

PCI : Can thiệp mạch vành qua da

PD : Thang điểm PRECISE-DAPT

SA : Đau thắt ngực ổn định

SAT : Siêu âm tim

STEMI : Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

TBMN : Tai biến mạch não

THA : tăng huyết áp

TIMI : Thang điểm chảy máu trong hội chứng vành cấp

TMCTCB : Thiếu máu cơ tim cục bộ

UA : Cơn đau thắt ngực không ổn định

YTNC : Yếu tố nguy cơ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Ở Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 3

1.2 Bệnh động mạch vành 4

1.2.1 Hội chứng động mạch vành cấp 4

1.2.3 Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng vành cấp 7

1.2.2 Bệnh động mạch vành ổn định 9

1.3 Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính, chảy máu sau PCI 10

1.4 Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT sau PCI 12

1.4.1 Lịch sử 12

1.4.2 Guiline hướng dẫn dùng DAPT 12

1.5 Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT 14

1.5.1 Thang điểm chảy máu CRUSADE 14

1.5.2 Thang điểm DAPT trong dự đoán bệnh nhân HCVC sau đặt stent ĐMV có lợi ích từ việc sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng gồm các yếu tố sau 16

1.5.3 Thang điểm PRECISE-DAPT 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 25

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.2.4 Các bước tiến hành 25

2.4 Đạo đức nghiên cứu 30

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 32

3.1.1 Đặc điểm chung 32

3.1.2 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo 33

3.1.3 Chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện 34

3.1.4 Cận lâm sàng 35

3.1.5 Một số thông tin can thiệp và điều trị 36

3.1.6 Các biến cố tim mạch, chảy máu theo dõi sau 12 tháng 37

3.2 Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng tử vong, MACE, chảy máu cộng dồn 12 tháng 39

3.3 Thang điểm PRECISE-DAPPT 42

3.3.1 Đặc điểm chung của thang điểm PRECISE-DAPT 42

3.3.2 MACE, tử vong chung, chảy máu cộng dồn sau 12 tháng PCI ở các nhóm điểm PD 44

3.3.3 Giá trị dự báo biến cố của thang điểm PD 47

3.4 So sánh giá trị dự báo biến cố của 3 thang điểm PD, DAPT, CRUSADE 49

3.4.1 Đặc điểm chung của thang điểm DAPT, CRUSADE 49

3.4.2 Giá trị dự báo biến cố chảy máu cộng dồn sau 12 tháng PCI của 3 thang điểm 50

3.4.3 Giá trị dự báo MACE cộng dồn sau 12 tháng PCI của 3 thang điểm 52

3.4.4 Giá trị dự báo biến cố tử vong chung cộng dồn 12 tháng sau PCI của 3 thang điểm 54

3.4.5 So sánh giá trị dự báo biến cố của 3 thang điểm ở bệnh nhân có HCVC và CĐTNOĐ 55

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân nghiên cứu 58 4.1.1 Đặc điểm chung 58

theo thời gian 62

4.3.1 Đặc điểm biến cố tử vong chung 62

4.3.2 Đặc điểm Biến cố tim mạch chính 63

4.3.3 Biến cố chảy máu 64

4.3.4 Biến cố suy tim 65

4.4 Thang điểm PRECISE-DAPT 65

4.4.1 Đặc điểm chung của thang điểm PD 65

4.4.2 Biến cố cộng dồn sau 12 tháng ở các nhóm điểm PD 66

4.4.3 Giá trị dự báo biến cố MACE, tử vong chung, chảy máu của PD .66 4.5 So sánh giá trị dự báo mace, tử vong chung, chảy máu của 3 thang điểm: PD, DAPT, CRUSADE 69

4.5.1 So sánh giá trị dự báo chảy máu của 3 thang điểm 69

4.5.2 So sánh giá trị dự báo MACE của 3 thang điểm 70

4.5.3 So sánh giá trị dự báo tử vong chung của 3 thang điểm 70

4.5.4 So sánh tính ứng dụng vào thực tế lâm sàng 71

4.6 Hạn chế nghiên cứu 72

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các yếu tố dự đoán nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành

theo thang điểm CRUSADE 14

Bảng 1.2 Các yếu tố tính điểm trong thang điểm DAPT 16

Bảng 1.3 Phân tích đa biến cho dự báo nguy cơ chảy máu lớn hoặc nhỏ và tắc mạch ngoài bệnh viện, nghiên cứu được phân tầng với lựa chọn lùi chọn mức α=0.1 20

Bảng 1.4 Phân loại mức độ chảy máu theo TIMI 21

Bảng 1.5 Khả năng phân loại của thang điểm PD và PARIS về chảy máu ngoài bệnh viện của tứ phân vị chảy máu 22

Bảng 1.6 Thang điểm PD và DAPT cân nhắc thời gian dùng DAPT sau can thiệp mạch vành theo ESC 2017 23

Bảng 3.1 Phân nhóm BMI 33

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 35

Bảng 3.3 Một số thông tin can thiệp, điều trị 36

Bảng 3.4 Các biến cố tại các thời điểm theo dõi sau 12 tháng 37

Bảng 3.5 Hồi quy logictics đa biến các yếu tố tiên lượng tử vong cộng dồn 12 tháng 39

Bảng 3.6 Hồi quy logictics đa biến COX các yếu tố tiên lượng biến cố chính cộng dồn 12 tháng 40

Bảng 3.7 Hồi quy logictics đa biến các yếu tố tiên lượng chảy máu cộng dồn 12 tháng 41

Bảng 3.8 Phân bố nhóm điểm precise-dapt 42

Bảng 3.9 So sánh điểm PD trên 5 yếu tố tạo thang điểm PD 43

Bảng 3.10 Biến cố cộng dồn theo 4 nhóm điểm PD sau 12 tháng 44

Bảng 3.11 Biến cố cộng dồn giữa 2 nhóm PD sau 12 tháng 45

Bảng 3.12 So sánh MACE, tử vong chung, chảy máu cộng dồn 12 tháng sau PCI ở 2 nhóm điểm PD trên bệnh nhân HCVC, CĐTNOĐ 47

Bảng 3.13 Giá trị dự báo biến cố của thang điểm PD 47

Bảng 3.15 So sánh giá trị dự báo chảy máu của 3 thang điểm tại các thời

điểm theo dõi 51Bảng 3.16 Giá trị dự đoán MACE cộng dồn sau 12 tháng PCI của 3 thang điểm53Bảng 3.17 So sánh giá trị dự báo MACE của 3 thang điểm tại các thời điểm

theo dõi 53Bảng 3.18 Giá trị dự đoán biến cố tử vong chung cộng dồn 12 tháng sau

PCI của 3 thang điểm 54Bảng 3.19 So sánh giá trị dự báo tử vong chung cộng dồn sau 12 tháng PCI

của 3 thang điểm tại các thời điểm theo dõi 55Bảng 4.1 So sánh yếu tố nguy cơ tim mạch với các nghiên cứu khác trên

thế giới 59Bảng 4.2 So sánh một số đặc tính ứng dụng của 3 thang điểm 71

Biểu đồ 1.1 Nguy cơ huyết khối trong stent, biến cố tim mạch, nguy cơ chảy

máu nặng và trung bình GUSTO giữa việc dùng DAPT trên 12

tháng và dùng Aspirin đơn thuần ở nhóm điểm DAPT ≥ 2 17

Biểu đồ 1.2 Nguy cơ huyết khối trong stent, biến cố tim mạch, nguy cơ chảy máu nặng và trung bình GUSTO giữa việc dùng DAPT trên 12 tháng và dùng Aspirin đơn thuần ở nhóm điểm DAPT <2 18

Biểu đồ 1.3 PD cho áp dụng đường cong nguy cơ liên quan đến huyết khối-chảy máu lớn và nhỏ 21

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 32

Biểu đồ 3.3 Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm theo 33

Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viên 34

Biểu đồ 3.5 Tổn thương động mạch vành của bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.6 Đường Kaplan-meier biểu diễn biến cố tim mạch, chảy máu cộng dồn sau 12 tháng 38

Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm PD 42

Biểu đồ 3.8 Đường Kaplan-Meier thể hiện biến cố ở 4 nhóm PD 46

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC về dự báo biến cố của thang điểm PD 48

Biểu đồ 3.10 Đường cong ROC biểu diễn giá trị dự báo chảy máu ở bệnh nhân HCVC và CĐTNOĐ 49

Biểu đổ 3.11 Mô phỏng phân bố thang điểm DAPT 49

Biểu đồ 3.12 Phân bố điểm crusade 50

Biểu đồ 3.13 Đường cong ROC về tiên lượng chảy máu cộng dồn sau 12 tháng PCI của 3 thang điểm 50

Biểu đồ 3.15 Đường cong ROC về MACE cộng dồn sau 12 tháng PCI của

3 thang điểm 52Biểu đồ 3.16 Đường cong ROC về tử vong chung cộng dồn sau 12 tháng

PCI của 3 thang điểm 54Biểu đồ 3.17 Đường cong ROC về MACE ở bệnh nhân HCVC và CĐTNOĐ .55Biểu đồ 3.18 Đường cong ROC về chảy máu ở HCVC và CĐTNOĐ 56Biểu đồ 3.19 Đường cong ROC về tử vong chung ở HCVC và CĐTNOĐ 57Biểu đồ 4.1 Mối liên quan giữa thang điểm PD và tuổi 68

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) bao gồm bệnh tim thiếu máu cục bộ mạntính (đau thắt ngực ổn định) và hội chứng mạch vành cấp Hội chứng mạchvành cấp gồm có đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim cấp không cóđoạn ST chênh lên và nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên [1],[2]

Bệnh ĐMV là bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầutại các nước phát triển trên thế giới Tại Mỹ, có khoảng 14 triệu người đã mắcbệnh ĐMV và biến chứng của nó [3] Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 1,400,000bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCT không STchênh lên, trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người, trong đó NMCT cókhoảng một nửa các trường hợp [4] Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do bệnhĐMV ngày càng tăng cao, theo thống kê của viện tim mạch việt nam năm

1991 tỷ lệ này là 3%, năm 1999 là 9,5% đến 2007 là 24% [5], [6], [7] Ngoàiảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh ĐMV là gánh nặng lớncho nền kinh tế cho toàn xã hội

Hiện nay liệu pháp chống tiểu cầu kép với aspirin phối hợp một thuốc ứcchế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) được xem là thuốcđiều trị nền tảng trong điều trị bệnh nhân sau can thiệp mạch vành (PCI) Liệupháp chống tiểu cầu kép (DAPT) được khuyến cáo dùng ít nhất 1 năm sau hộichứng mạch vành cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân đã được PCI [8]

Một biến chứng phổ biến nhất sau PCI có dùng thuốc DAPT là chảymáu, tỷ lệ mắc tăng lên cùng với sự ra đời các thuốc ức chế tiểu cầu mạnhhơn và kéo dài [9] Biến chứng chảy máu đó liên quan việc giảm tỷ lệ sốngcòn, giảm chất lượng cuộc sống và làm tăng chi phí y tế [10] [11] Việc dựbáo nguy cơ chảy máu trong và ngoài bệnh viện và nguy cơ huyết khối ởnhững bệnh nhân này ngay từ thời điểm bắt đầu điều trị DAPT còn rất hạnchế và khoảng thời gian tối ưu của DAPT là một lĩnh vực nghiên cứu và tranhluận tích cực với các hướng dẫn cho phép các bác sỹ lâm sàng linh hoạt trong

việc điều trị dựa trên nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu Tuy nhiênkhông có một công cụ chuẩn hóa nào hỗ trợ giúp trong quyết định đó, xuấtphát từ vấn đề đó một nghiên cứu hợp tác PRECISE-DAPT của FrancescoCosta, MD (Bệnh viện Đại học Bern, Thụy sỹ) và các đồng nghiệp công bốngày 11/3/2017 trên Lancet: tổng cộng có 14963 bệnh nhân điều trị bằngDAPT sau khi đặt stent ĐMV từ 8 thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở 14quốc gia trên thế giới, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độc lập đã đềxuất một điểm số rủi ro mới cho dự đoán nguy cơ ngắn hạn/dài hạn tắc mạch-xuất huyết ngoài bệnh viện ở bệnh nhân PCI và sau đó điều trị DAPT bằng:tuổi, độ thanh thải creatinin, bạch cầu, hemoglobin (lúc ban đầu) và tiền sửchảy máu trước đó (chiếm điểm số cao nhất) [12] Theo khuyến cáo ESC 2017dùng thang điểm PRECISE-DAPT (PD) cân nhắc thời gian dùng DAPT chobệnh nhân PCI dưới 1 năm [12].

Thang điểm PD có liên quan tới các biến cố chảy máu và thiếu máutrong và ngoài bệnh viện, những biến cố tim mạch chính, tử vong ở bệnh nhânđược đặt stent ĐMV sau 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng và so với thang điểmCRUSADE, DAPT có ưu điểm gì ? Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nàonhằm khảo sát thang điểm PD trên bệnh nhân được PCI có dùng DAPT Với

mong muốn tìm hiểu thang điểm PD trên bệnh nhân được đặt stent ĐMV qua

da và dùng DAPT,Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng

dụng thang điểm PRECISE- DAPT trong dự đoán biến cố tim mạch ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát thang điểm PRECISE-DAPT trên bệnh nhân được đặt stent ĐMV tại Viện Tim Mạch Việt Nam.

2 So sánh giá trị thang điểm PRECISE-DAPT với thang điểm CRUSADE, DAPT trong dự đoán một số biến cố tim mạch ở bệnh nhân được đặt stent ĐMV sau 12 tháng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành trên thế giới và Ở Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như điều trị, bệnh ĐMVvẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi môhình bệnh tật Bệnh động mạch vành đang là căn nguyên tử vong lớn nhất vàcũng là nguyên nhân chính của gánh nặng bệnh tật tại các nước đang pháttriển Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới năm 2001, bệnh mạch vành làcăn nguyên gây tử vong cho 7,3 triệu người và 58 triệu số năm sống điềuchỉnh theo mức độ tàn phế (DALY) trên toàn thế giới [3] Tỷ lệ mắc bệnhĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ có 8530 người Hàng năm, tại Mỹ có khoảng1,400,000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định và NMCTkhông ST chênh lên, và trên thế giới có khoảng 2- 2,5 triệu người Trong đóNMCT có khoảng một nửa các trường hợp [4] Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMVđứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu Năm 2002, ở Mỹcứ 5 trường hợp tử vong thì có một trường hợp bệnh ĐMV [2]

1.1.2 Ở Việt Nam

Theo thống kê của Phạm Việt Tuân, Nguyễn Lân Việt tỷ lệ các bệnhtim thiếu máu cục bộ điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam cókhuynh hướng tăng lên rõ rệt trong những năm gần đây (năm 1994: 3.42%,11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong tổng số bệnh nhân nhập viện timmạch trong năm 2007) [13] Năm 2012 thì bệnh tim thiếu máu cục bộ đứngthứ 2 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hang đầu ở Việt Nam Tỷ lệ tử vong

do nguyên nhân tim mạch nói chung hiện là 33%, đứng đầu trong tử vong dotất cả các nguyên nhân [14]

Ở Việt Nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợpNMCT Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và công sự tỷ lệ NMCT so với tổng sốbệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53% Trong đó tỷ lệ tửvong là 27,4% [15].

Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam [16]:

+ Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện

+ Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện.Thống kê số liệu tại Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 10/1999 đến tháng10/2002 cho kết quả có 132 bệnh nhân NMCT vào viện điều trị với hơn mộtnửa (56,28%) số bệnh nhân ở nhóm tuổi 61-80; tỷ lệ bệnh nhân nam nhiềuhơn nữ Trong thống kê này cũng phát hiện số bệnh nhân NMCT tăng hàngnăm với 30 bệnh nhân năm 2000; 46 bệnh nhân năm 2001 và 56 bệnh nhânnăm 2002; tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân NMCT chiếm tương đốicao với 18,18% [17]

1.2 Bệnh động mạch vành

1.2.1 Hội chứng động mạch vành cấp

Vữa xơ động mạch là một bệnh mạn tính với những đợt tiến triển cấptính mà khi đó, có thể có những biểu hiện lâm sàng, điện học và sinh hóa khácnhau (cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp vớisóng Q xuyên thành, NMCT cấp không có sóng Q hay NMCT dưới nội tâmmạc…) Những biểu hiện này hiện nay được gọi dưới một tên chung là HộiChứngVành Cấp (HCVC) vì chúng đều có chung một cơ sở sinh lý bệnh học:sự nứt hoặc vỡ của các mảng vữa xơ trên thành ĐMV (ĐMV), gây hẹp hoặctắc lòng mạch và sự hình thành cục máu đông làm hẹp, tắc lòng mạch nhiềuhơn nữa [18], [19]

a Hội chứng động mạch vành cấp với ST không chênh lên

* Đau thắt ngực không ổn định

- Lâm sàng: Cơn đau thắt ngực không ổn định có thể hiện diện dưới cácdạng thức khác nhau: Cơn đau thắt ngực xuất hiện mới đây (4-8 tuần); cơnđau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc thời gian củacác cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat); cơn đau thắt ngực kéo dàilúc nghỉ ngơi (> 15-20 phút) nhưng đáp ứng với các dẫn xuất nitrat (nếukhông thì có thể đó là nhồi máu cơ tim không có sóng Q)

- Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thay đổi

- Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng (cơ tim không hoại tử)

* Nhồi máu cơ tim cấp với ST không chênh lên

- Lâm sàng: đau thắt ngực hoặc đau ngực không giải thích được nguyênnhân, nôn, buồn nôn, khó thở, mệt mỏi, xỉu hoặc ngất…

- Điện tâm đồ (ĐTĐ): ST chênh xuống hoặc sóng T âm

- Tăng troponin I hoặc T, tăng CK toàn phần trên 2 lần so với bìnhthường và CK-MB tăng trên 6%

b Hội chứng động mạch vành cấp với ST chênh lên

Do tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh chính của ĐMV Can thiệp tái tướimáu cơ tim (bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong và đặt stent ĐMV) nên tiếnhành càng sớm càng tốt

Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứvề hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơtim cơ tim (TMCTCB) cấp Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽxác định chẩn đoán NMCT Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểmsinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiactroponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trêndựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: Triệuchứng cơ năng của thiếu máu cơ tim, thường cơn đau thắt ngực điển hình,

biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mớiphát hiện, xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ, bằng chứng về sự mới mấthình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng, xác định có huyếtkhối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi [20].

Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCTCB và có dấu thiếu máu cụcbộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ratrước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉđiểm sinh học tăng

NMCT do PCI được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bìnhthường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn

>20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm Ngoài ra, cần phải cómột trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ TMCTCB hoặc (ii) dấuthiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phùhợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mớimất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện

NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạchvành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCTCB kèm theo tăng hoặc giảm chấtchỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị củagiới hạn trên

NMCT do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sựtăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnhnhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên.Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặcblốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy

có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứnghình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạnvận động vùng [20]

1.2.2 Thái độ xử trí và chiến lược điều trị hội chứng vành cấp

1.2.2.1 Hội chứng vành cấp với ST không chênh lên

* Đánh giá nguy cơ của người bệnh

Ngay khi chẩn đoán xác định hay nghi ngờ HCVC, cần đánh giá ngaydiễn biến trước mắt có thể xảy ra đối với người bệnh: tử vong, NMCT hoặcthiếu máu cơ tim dai dẳng, tái phát… để đưa ra thái độ xử trí và chiến lượcđiều trị phù hợp Có thể phân loại:

 Bệnh nhân nguy cơ rất cao: Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:Huyết động không ổn định: phù phổi do thiếu máu cơ tim, tụt HA; rối loạnnhịp; đau ngực kéo dài (>20 phút) + biến đổi ĐTĐ, có biến chứng cơ học,đoạn ST chênh lên tạm thời, thiếu máu cơ tim tái diễn dai dẳng (đau thắt ngựcxuất hiện nhiều lần hoặc biến đổi động học của đoạn ST) trong khi điều trị

 Bệnh nhân nguy cơ cao: Tăng hoặc giảm men tim phù hợp với nhồimáu cơ tim, biến đổi đoạn ST, T trên điện tâm đồ có triệu chứng hoặc thầmlặng, điểm GRACE trên 140

 Bệnh nhân nguy cơ trung bình: Đái tháo đường, suy thận (mức lọc cầuthận dưới 60 ml/phút /1.73 m2), chức năng tâm thu thất trái dưới 40 % hoặcsuy tim sung huyết, đau ngực sơm sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân đặt stentĐMV trước đó, bệnh nhân được bắc cầu chủ vành trước đó, điêm GRACEtrên 109 nhưng nhỏ hơn 140

 Bệnh nhân nguy cơ thấp: Không có những dấu hiệu của các nguy cơ đãnói trên điều trị bằng các thuốc chống thiếu máu cơ tim: Các dẫn chất Nitrat;thuốc chẹn bê ta giao cảm nếu không có chống chỉ định; các thuốc chốngngưng tập tiểu cầu: Aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12, các thuốc ức chếthụ thể Glycoprotein IIb/IIIa; các thuốc chống đông, các thuốc ức chế giántiếp quá trình đông máu: Fondaparinus,heparin trọng lượng phân tử thấp,heparin, các thuốc ức chế thrombin trực tiếp (Bivalirudin)

- Điều trị tái tưới máu động mạch vành theo phân tầng nguy cơ

+ Với bệnh nhân nguy cơ rất cao: can thiệp động mạch vành cấp cứutrong vòng 2 giờ đầu tiên

+ Với bệnh nhân nguy cơ cao: can thiệp ĐMV trong vòng 24 giờ đầu + Với bệnh nhân nguy cơ trung bình: can thiệp ĐMV trong vòng 72 giờ+ Với bênh nhân nguy cơ thấp: PCI trong vòng 72 giờ hoặc đánh giá thêmcác test không xâm nhập như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim gắng sức

- Với những trường hợp không thể PCI do tổn thương nặng ĐMV, hộichẩn với bác sĩ phẫu thuật xét bắc cầu nối chủ vành [18]

1.2.2.2 Hội chứng động mạch vành cấp có ST chênh lên

* Tái tưới máu cơ tim

- Chụp ĐMV và can thiệp cho tất cả bệnh nhân HCVC với ST chênh lênđược nhập viện trước 12 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực (can thiệp thì đầu)

- Khởi phát triệu chứng trong vòng 12h-24h giờ, nhưng vẫn còn đaungực trái, suy tim trái cấp, huyết động khôngổn định, xuất hiện các rối loạnnhịp nguy hiểm chỉ định mức độ mạnh

- Khởi phát triệu chứng trong vòng 24-48 giờ nhưng triệu chứng nhưngkhông có đau ngực trái, suy tim trái cấp, huyết động không ổn định, xuất hiệncác rối loạn nhịp nguy hiểm chỉ định can thiệp thì đầu mức độ trung bình

* Điều trị chống hình thành huyết khối:

Phối hợp Aspirin250 mg (uống), Prasugrel hoặc Ticagrelor ưu tiên,clopidogrel (PLAVIX) 600 mg (uống) nếu không có sẵn prasugrel hoặcTicagrelor, heparine phân tử lượng thấp (LOVENOX 1 mg/kg tiêm dưới da 2lần/ngày) ngay khi có chẩn đoán xác định

1.2.3 Bệnh động mạch vành ổn định

1.2.3.1.Chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn đinh

Theo hương dẫn của hội tim mạch Châu âu năm 2013 về chẩn đoán vàđiều trị bệnh mạch vành ổn định [21]

Bảng 1.1 Xác định hoặc loại trừ TMCTCB theo tiến trình chẩn đoán

·Khả năng bệnh trướctest < 15% (ESC-2013)

ĐTĐ và

siêu âm

tim khi

nghỉ

ĐTĐ: sóng Q hoại tử điển hình (rộng

≥ 40msec) hoặc ST chênh xuốngngang hay chúc xuống ≥ 0.5mm ở ≥ 2đạo trình liên tiếp theo phân khu MV(loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất,bloc nhánh)

SAT: vô động hoặc loạn động gợi ý có

NMCT cũ (đặc biệt khi bề dày thànhthất < 6mm), giảm động theo phânkhu mạch vành (không phải lan tỏatất cả các thành) và càng có ý nghĩa

Ngay cả khi bình thườngcũng không thể loại trừbệnh

chẩn đoán TMCTCB nếu vùng giảmđộng thuộc phần mỏm hoặc khi vắngmặt các bệnh lý van tim nặng (hẹpvan động mạch chủ nặng, hở van 2 lá

hoặc van động mạch chủ nặng)

·SAT gắng sức: ghi nhận rối loạn vậnđộng vùng mới hoặc xấu đi vậnđộng vùng trước đó hoặc có thay đổichức năng thất trái toàn bộ trong vàngay sau gắng sức

·MSCT mạch vành: chứng tỏ có hẹp

≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh MV

Cho kết quả âm tínhTốt hơn nên sử dụngnhững test có độ nhạyhoặc giá trị tiên đoán âmcao (như MSCT mạchvành,

1.2.3.2 Điều trị bệnh mạch vành ổn định

Theo khuyến cao của hội tim mạch châu Âu năm 2013

a Điều trị nội khoa

 Thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu: Aspirin

 Tối ưu hóa statin

 Thuốc giảm đau ngực: chẹn beta, nitrat, chẹn kênh canci…

 Chế độ ăn uống tập luyện

b Can thiệp động mạch vành qua da, hoặc bắc cầu nối chủ vành

1.3 Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính, chảy máu sau PCI

Nghiên cứu HELICON quan sát 108315 bệnh nhân nhập viện vì NMCTcấp tại Thụy Điển trong thời gian 1/7/2006-30/6/2011 có 97254 bệnh nhânchiếm (90%) sống sót 1 tuần sau xuất viện, tỷ lệ tử vong là 10% trong giai đoạnsớm của NMCT cấp (trong thời gian nằm viện và một tuần sau khi xuất viện).Không ghi nhận biến cố tim mạch nặng nào qua 1 năm theo dõi là 76687 bệnhnhân chiếm (71%), có 20,5% số bệnh nhân trong 1 năm theo dõi xuất hiện biến

cố tim mạch chính (MACE gồm: tái NMCT không tử vong,đột quỵ không tửvong,và tử vong do nguyên nhân tim mạch) như vậy có khoảng ¾ số bệnh nhânđạt ổn định sau NMCT sau một năm mà không bị biến cố tim mạch chính nào và

có khoảng ¼ số bệnh nhân sẽ bị MACE 1 năm [22]

Nghiên cứu PEGASUS-TIMI 54, đánh giá MACE trong 3 năm theo dõicác bệnh nhân sau NMCT cấp được điều trị bằng Ticargelor so với giả dượccho thấy tỷ lệ xuất hiện MACE ở nhóm giả dược: 9,04%, nhóm dùngTicagrelor 90mg: 7,85%, nhóm dùng Ticagrelor 60 mg: 7,78%.[23]

Nghiên cứu ADAPT-DES bao gồm 8582 bệnh nhânxuất viện sau canthiệp động mạch vành qua da thì tỉ lệ chảy máu là 6.2% theo dõi dọc sau 300ngày, phần lớn là chảy máu tiêu hóa Chảy máu sau xuất viện tăng tỉ lệ tửvong do mọi nguyên nhân (13% so với 3.2% với p<0.001), tức lá tỉ lệ tử vongtăng 5.03 lần của nhóm chảy máu so với nhóm không chảy máu khi theo dõidọc theo 2 năm với p<0.0001 [11]

Nguyễn Ngọc Quang nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả thuốcTicagrelo ở 330 bệnh nhân HCVC được PCI trong 30 ngày sau can thiệp, kếtquả cho thấy lệ xuất huyết nặng, nhẹ trong viên, sau 30 ngày lần lượt là5,3%, 15,8% (ticagrelo) sovới 6,2%, 11,3%(clopidogrel) (p>0,05) Tỷ lệMACE, tử vong trong 30 ngày đâu 5,3%, 5,8% và 2,6%, 4,5%, ở nhóm dungticagrelo so clopidogrel (p>0,05) [24]

Nguyễn Quốc Thái nghiên cứu hiệu quả can thiệp động mạch vành củastent phủ thuốc trong điều trị NMCT cấp, thực hiện trên 216 bệnh nhân bịNMCT cấp theo dõi trong thời gian 4 năm ở hai nhóm PCI bằng stent phủthuốc và nhóm bằng stent kim loại trần Kết quả cho thấy MACE bao gồm (tửvong, tái NMCT, tái can thiệp ĐMV thủ phạm, đột quỵ), sau 30 ngày ở nhómđặt stent phủ thuốc là 2%, nhóm đặt stent kim loại trần là 4,3% Theo dõitrong một năm tỷ lệ MACE ở nhóm đặt stent phủ thuốc là 10,6%, ở nhóm đặtstent trần là 21,5% [25]

1.4 Lich sử, vai trò, hướng dẫn dùng DAPT sau PCI

1.4.1 Lịch sử

Trước kỷ nguyên can thiệp ĐMV vai trò hòn đá tảng của NMCT cấp có

ST chênh lên được chứng minh thông qua thử nghiệm ISIS-2 (the secondInternational Study of Infarct Survival) công bố vào năm 1988 [26] Khái niệmliệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu kép lần đầu tiên được biết đến năm 2001sau thử nghiệm CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent RecurrentEvents) chứng minh sự kết hợp giữa 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu làaspirin và clopidogrel trên đối tượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp dùngkéo dài tới 12 tháng mang lại lợi ích lâm sàng tốt hơn hẳn so với aspirin đơnthuần, tuy nhiên nguy cơ chảy máu lớn ở những bệnh nhân dung DAPT kéo dàicao hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân chỉ dùng aspirin đơnthuần [27] Theo thời gian sự ra đời của những thuốc chống ngưng tập tiểu cầuđối kháng thụ thể receptor P2Y12 thế hệ mới được chứng minh mang lại hiệuquả lâm sàng thậm chí vượt trội hơn clopidogrel như Prasugrel thong qua thửnghiệm TRITON-TIMI 38 và Ticagrelor thông qua thử nghiệm PLATO, tuynhiên đi song với lợi ích là giảm nguy cở thiếu máu cục bộ cơ tim thì chúng taphải đối mặt với nguy cơ chảy máu lớn cao hơn [27],[28]

Vậy dùng DAPT trong thời gian bao lâu để giảm được nguy cở chảymáu? Mốc 12 tháng được lấy từ thử nghiệm CURE, thời gian dùng liệu phápDAPT tới 12 tháng sau đó được chấp thuận, khuyến cáo và là mốc điều trịtrong các thử nghiệm đánh giá hiệu quả giảm các biến cố thiếu máu cơ timcủa các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mới loại đối kháng receptor P2Y12[28],[29]

1.4.2 Guiline hướng dẫn dùng DAPT

Theo ESC guidelines 2015 thì thời gian sử dụng DAPT ít nhất là 1 nămsau đặt stent ĐMV Sử dụng DAPT trên 1 năm so với dùng aspirin đơn thuần

làm giảm các biến cố thiếu máu nhưng làm tăng các biến cố xuất huyết, chínhvì không làm giảm tỉ lệ tử vong chung do mọi nguyên nhân [30].

Hội tim mạch Hoa Kỳ và trưởng môn Tim Mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)năm 2016 đã đưa ra một khuyến cáo riêng về thời gian sử dụng DAPT chobệnh nhân HCVC được PCI bằng stent thường hoặc stent phủ thuốc, thuốc ứcchế Y2P12 được chỉ định dùng ít nhất 12 tháng (khuyến cáo I, mức độ bằngchứng B-R) Trong đó, Ticagrelor được khuyến cáo thích hợp hơn clopidogreltrong điều trị duy trì (khuyến cáo IIa, mức độ bằng chứng B-R) Bệnh nhânHCVC được PCI và dung nạp với DAPT không có biến cố chảy máu vàkhông có nguy cơ chảy máu có thể sử dụng DAPT kéo dài hơn 12 tháng(khuyến cáo IIb, mức độ bằng chứng A) Bệnh nhân HCVC được PCI bằngstent phủ thuốc và có nguy cơ chảy máu (dùng thuốc chống đông đườnguống), có nguy cơ chảy máu cao (phẫu thuật chảy máu nội sọ) hoặc chảy máutiến triển, thuốc ức chế P2Y12 có thể dừng sau 6 tháng (khuyến cáo IIb, mứcđộ bằng chứng C) [31]

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Châu Âu (ESC guidelines 2017)thì những bệnh nhân HCVC, thời gian dùng DAPT mặc định là 12 tháng, bấtkể chiến lược tái tưới máu (điều trị nội khoa, PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu nốichủ vành), sáu tháng điều trị với DAPTnên được xen xét ơ rnhững bệnh nhân

có nguy cơ chảy máu cao (điểm PD≥25), điều trị kéo dài hơn 12 tháng có thểđược xem xét ở các bệnh nhân HCVC dung nạp với DAPT mà không có biếnchứng chảy máu Bất kể loại stent kim loại nào được sử dụng, thời gian vớiliệu pháp DAPT ở những bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định điều trị bằngPCI nên từ 1-6 tháng tùy thuộc vào nguy cơ chảy máu Thời gian điều trị bằngDAPT kéo dài hơn có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếumáu cục bộ cao hơn nguy cơ chảy máu Clopidogrel được khuyến cáo như làthuốc ức chế P2Y12 mặc định ở những bệnh động mạch vành ổn định điều trịPCI, bệnh nhân dùng thuốc kháng đông đường uống, và bệnh nhân HCVC có

chống chỉ định dùng ticagrelor hoặc prasugrel Ticagrelo hoặc prasugrel đượckhuyến cáo cho bệnh nhân HCVC trừ khi có chống chỉ định dặc hiệu vớithuốc Quyết định về thời điểm bắt đầu dùng thuốc ức chế P1Y12 phụ thuộcvào cả loại thuốc được sử dụng và bệnh cụ thể (bệnh mạch vành ổn định hayHCVC) [32].

1.5 Một số thang điểm dự báo nguy cơ huyết khối, chảy máu trong thời gian dùng DAPT sau đặt stent ĐMV và thang điểm PRICISE-DAPT

1.5.1 Thang điểm chảy máu CRUSADE: phân tầng, đánh giá nguy cơ chảy

máu nặng trong bệnh viện với bệnh nhân bị NMCT không ST chênh,ĐNKOĐ đăng trên tạp chí Circulation 2009 nhằm lượng hóa nguy cơ chảymáu trên bệnh nhân HCVC để có chiến lược điều trị và phòng ngừa [33].Theo khuyến cáo 2011 của hội tim mạch châu âu (ESC 2011) về tiên lượng xuấthuyết trong HCVC nên sử dung thang điểm Crusade để đánh giá nguy xuấthuyết nặng xảy ra trong bệnh viện [34]

Bảng 1.1 Các yếu tố dự đoán nguy cơ xuất huyết sau can thiệp mạch vành

theo thang điểm CRUSADE

Hematocrit (%)

< 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9

≥ 40

9 7 3 2 0

71-80 81-90

0 1 3

91-100 101-110 111-120

≥ 121

6 8 10 11

Nữ

0 8 Dấu hiệu của suy tim Không

Có

0 7 Bệnh động mạch ngoai vi

hoặc TBMN

Không Có

0 6

Có

0 6

Huyết áp tâm thu

(mm Hg)

≤ 90 91-100 101-120 121-180 181-200

≥ 201

10 8 5 1 3 5

Tiêu chuẩn phân tầng nguy cơ xuất huyết theo thang điểm Crusade

 ≤ 20 điểm: Nguy cơ xuất huyết rất thấp

 21- 30 điểm: Nguy cơ xuất huyết thấp

 31- 40 điểm: Nguy cơ xuất huyết trung bình

 41- 50 điểm: Nguy cơ xuất huyết cao

 >50 điểm: Nguy cơ xuất huyết rất cao

Từ thang điểm CRUSADE, có thể dựa vào biểu đồ sau để phân tầngnguy cơ chảy máu theo biểu đồ sau:

* Phân loại bệnh nhân xuất huyết

- Xuất huyết nặng (tiêu chuẩn của thang điểm Crusade) bao gồm các tiêu chuẩn:

+ Xuất huyết nội sọ (hoặc xuất huyết não)

+ Xuất huyết sau phúc mạc

+ Hct giảm > 12% so với lúc nhập viện

+ Truyền khối hồng cầu với hct ≥ 28% hoặc truyền khối hồng cầu vớihct < 28% kèm theo chảy máu chứng kiến.

- Xuất huyết nhẹ: Những biến chứng xuất huyết ngoài tiêu chuẩn của

thang điểm Crusade như xuất huyết dưới da, xuất huyết tiết niệu, xuất huyếtniêm mạc mũi và chân răng, xuất huyết tiêu hóa… không phải truyền máu vàkhông gây ra tử vong cho bệnh nhân (nghiên cứu STEEPLE) [35]

- Tử vong do xuất huyết: Là xuất huyết trực tiếp gây ra tử vong cho

bệnh nhân [35]

1.5.2 Thang điểm DAPT trong dự đoán bệnh nhân HCVC sau đặt stent ĐMV có lợi ích từ việc sử dụng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu kép kéo dài trên 12 tháng gồm các yếu tố sau

Bảng 1.2: Các yếu tố tính điểm trong thang điểm DAPT

Suy tim sung huyết hoặc chức năng thất trái <30% 2

Tổng điểm: từ -2 đến 10

Theo nghiên cứu “phát triển và hiệu lực của vai trò tiên lượng lợi ích vànguy cơ DAPT trên 1 năm sau PCI “được đăng trên tạp chí JAMA tháng 3năm 2016 thì những bệnh nhân có điểm DAPT từ 2 trở lên khi dùng DAPT trên

12 tháng sẽ giảm được các biến cố thiếu máu cơ tim nhưng đông thời cũngkhông làm tăng có ý nghĩa các biến cố chảy máu so với aspirin đơn thuần

Biểu đồ 1.1: Nguy cơ huyết khối trong stent, biến cố tim mạch, nguy cơ chảy máu nặng và trung bình GUSTO giữa việc dùng DAPT trên 12 tháng

và dùng Aspirin đơn thuần ở nhóm điểm DAPT ≥ 2.[30]

Với những bệnh nhân có thang điểm DAPT trên 2 được dùng DAPT trên

12 tháng so với nhóm dùng aspirin đơn thuần

Phân độ chảy máu

theo GUSTO

Chảy máu nặng hoặc

đe dọa tính mạng

Chảy máu trung bình

Chảy máu nhẹ

Tiêu chuẩn Chảy máu nội sọ hoặc

chảy máu có rối loạnhuyết động phải canthiệp

Chảy máu cần phảitruyền máu nhưngkhông gây rối loạnhuyết động

Chảy máu không phải là chảy máu nặng hoặc trung bình

Biểu đồ 1.2: Nguy cơ huyết khối trong stent, biến cố tim mạch, nguy cơ chảy máu nặng và trung bình GUSTO giữa việc dùng DAPT trên 12 tháng

và dùng Aspirin đơn thuần ở nhóm điểm DAPT <2[30]

Với các bệnh nhân có thang điểm DAPT dưới 2 khi dùng thuốc khángngưng tập tiêu cầu kép trên 12 tháng sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ chảymáu nặng và trung bình nhưng không làm giảm đáng kể nguy cơ thiếu máu

cơ tim bao gồm NMCT và huyết khổi trong stent so với sử dụng aspirinđơn thuần [36]

1.5.3 Thang điểm PRECISE-DAPT

Dự báo nguy cơ ngắn (3-6 tháng)/ dài hạn (12-24 tháng) tắc mạch-chảymáu ở bệnh nhân sau đặt stent có dùng DAPT –không có chỉ định dùng thuốcchống đông đường uống được đề xuất từ nghiên cứu hợp tác PRECISE-DAPTcủa Francesco Costa, MD (Bệnh viện Đại học Bern, Thụy sỹ) và các đồngnghiệp công bố ngày 11/3/2017 trên Lancet: tổng cộng có 14963 bệnh nhân

điều trị bằng DAPT (88% clopidogrel, còn lại là prasugrel, ticagrelor, không

có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống) sau khi đặt stent ĐMV từ 8thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở 14 quốc gia trên thế giới, các thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên, độc lập đã đề xuất một điểm số rủi ro mới cho dự đoánnguy cơ ngắn hạn/dài hạn tắc mạch-xuất huyết ngoài bệnh viện ở bệnh nhânbệnh ĐMV được đặt stent và sau đó điều trị DAPT bằng: tuổi, độ thanh thảicreatinin, bạch cầu, hemoglobin (lúc ban đầu) và tiền sử chảy máu trước đó(chiếm điểm số cao nhất) cho kết quả điểm PD theo tứ phân vị chảy máu nhưsau: điểm ≤ 10: nguy cơ chảy máu rất thấp; điểm số: 11-17 nguy cơ chảy máuthấp; điểm số: 18-24 nguy cơ chảy máu vừa 3 nhóm có điểm < 25 không ởmức chảy máu cao có thể kéo dài DAPT>12 tháng; điểm số: ≥ 25 nguy cơchảy máu cao (có thể rút ngắn DAPT<12 tháng) [12]

Các nhà nghiên cứu đã tìm kiếm các yếu tố dự báo về số lần chảy máulớn hoặc nhỏ ở bệnh viện xảy ra ít nhất 7 ngày sau khi làm thủ thuật ban đầu

Tỷ lệ chảy máu TIMI lớn hoặc nhỏ ở bệnh viện xảy ra 7 ngày đến 1 năm saukhi thủ thuật ban đầu là 12.5 trên 1000 bệnh nhân và có liên quan mật thiếtvới năm biến số trong điểm số

Nguy cơ:

- Chảy máu tự phát sau: HR 4.14 (95% CI 1.22-14.02)

- Tuổi: HR1.34 (95% CI 1.11-1.48) mỗi lần tăng 10 năm

- Số lượng bạch cầu: HR 1.06 (95% CI 0.99-1.13) lần tăng 103 tế bào/µL

- Độ thanh thải creatinine: HR 0.09 (95% CI 0.82-0.99) mỗi lần tăng 10 ml/phút

- Hàm lượng HB ban đầu: HR 0.67 (95% CI0.53-0.84) mỗi lần tăng 1g/dl

Bảng 1.3: Phân tích đa biến cho dự báo nguy cơ chảy máu lớn hoặc nhỏ và tắc mạch ngoài bệnh viện, nghiên cứu được phân tầng với lựa chọn lùi

chọn mức α=0.1[12]

` Vì vậy điểm PD là một điểm số rủi ro đơn giản, cung cấp một công cụchuẩn hóa cho dự đoán nguy cơ huyết khối và chảy máu trong bệnh viện vàngoài bệnh viện trong suốt DAPT Những bệnh nhân có điểm PD ≥25 dùngDAPT kéo dài không liên quan đến thiếu máu cục bộ nhưng tăng nguy cơchảy máu, một điều trị kéo dài hơn ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu khôngcao giảm điểm kết thúc thiếu máu cục bộ [12]

Biểu đồ 1.3: PD cho áp dụng đường cong nguy cơ liên quan đến huyết

khối-chảy máu lớn và nhỏ [12]

Biểu đồ thể hiện phân bố điểm PD: cột xanh lá cây (điểm: <10) có nguy

cơ chảy máu rất thấp, cột màu xanh nước biển (điểm 11-17) có nguy cơ chảymáu thấp, cột màu tím (điểm 18-24) có nguy cơ chảy máu trung bình, cộtmàu đỏ(≥25) có nguy cỏ chảy máu rất cao

Bảng 1.4: Phân loại mức độ chảy máu theo TIMI

Phân độ chảy

máu theo TIMI

Chảy máu nặng (lớn)

Chảy máu trung

bình

Chảy máu nhẹ (nhỏ)

Tiêu chuẩn Chảy máu nội sọ hoặc

hemoglobin giảm ≥ 5 g/dl hoặc nồng độ Hctgiảm ≥15%

Tất cả nhữngtrường hợp chảymáu khác

Chảy máu có mức giảm hemoglobin ≥ 3g/dl hoặc nồng độ Hct giảm ≥ 10%

Thang điểm PD là 1 công cụ tính đơn giản giúp các bác sỹ lâm sàng lựachọn được thời gian dùng DAPT cho bệnh nhân Bằng cách sử dụng máy tínhđiện thoại di động vào trang webcalculator-precise-daptscore.

Thang điểm PD so với các thang điểm dự báo chảy máu PARIS vàDAPT như thế nào: PD bổ sung thêm một số điểm nguy cơ trước đó đã đượcphát triển để giúp phân tầng bệnh nhân Costa và cộng sự viết “khác với phântích của chúng tôi, nghiên cứu PARIS không cung cấp một thuật toán ra quyếtđịnh để quyết định thời gian DAPT Đối với việc dự đoán nguy cơ chảy máu,điểm số của chúng tôi cuối cùng đã chứng minh ít nhất là tốt như PARIS, thểhiện sự phân biệt và phân loại được cải thiện, trong khi chỉ số c là số nhưngkhông phải lúc nào cũng cao hơn”

Bảng 1.5: Khả năng phân loại của thang điểm PD và PARIS về chảy máu

ngoài bệnh viện của tứ phân vị chảy máu[12]

Đối với điểm DAPT, bởi vì nó không thể hiện được sử dụng để thiết lậpthời gian điều trị thích hợp trước 1 năm, nó được bổ sung cho các điểm PDtheo Valgimigli [37]

Theo khuyến cáo Hội tim mạch Châu Âu 2017 dùng thang điểm PD đểcân nhắc dùng DAPT dưới 1 năm, nếu PD≥25 nguy cơ chảy máu cao nên rút

ngắn thời gian điều trị DAPT 3-6 tháng, dùng DAPT cân nhắc lợi ích nguy cơhuyết khối và chảy máu đẻ ra quyết định dùng DAPT kéo dài hay dừng lại,nếu DAPT≥2 nguy cơ huyết khối nhiều hơn chảy máu mức IIB [32].

Bảng 1.6: Thang điểm PD và DAPT cân nhắc thời gian dùng DAPT

sau can thiệp mạch vành theo ESC 2017

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV và can thiệp đặtstent ĐMV qua da tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ ngày 02/12/2016 đến18/08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhânc

- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV bao gồm NMCT ST chênhlên, NMCT không ST chênh lên, Đau ngực không ổn định và đau ngực ổnđịnh, theo tiêu chuẩn của theo ACC/AHA/ 2002 [38]

- Bệnh nhân can thiệp ĐMV thành công

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh lý van tim thực tổn nặng

- Bệnh nhân bệnh lý nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, xuấthuyết nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường …

- Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống

- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng DAPT

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu có theo dõi dọc: sử dụng dữ liệu hồicứu (dựa trên bệnh án và kết quả theo dõi sau 3 tháng can thiệp trên 400 bệnhnhân của bác sỹ nội trú Nguyễn Bá Ninh [39]) và lấy thêm 100 bệnh nhân rồitiếp tục theo dõi bệnh nhân cho đủ 12 tháng sau can thiệp

2.2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Viện Tim mạch Việt Nam

Thời gian: Từ 02/12/ 2016 - 12/ 08/ 2018

n : Cỡ mẫu tối thiểu

p : 0.038 (là tỷ lệ chảy máu theo dõi 1 năm ở bệnh nhân sau can thiệpstent mạch vành và dùng DAPT trong nghiên cứu ADAPT-DES [11]

d : Sai số cho phép lấy d = p/2 =0,019 (vì p = 0,038 <0,1)

n = 389 bệnh nhân ước tính thêm 20% bỏ cuộc dự kiến cỡ mẫu nghiêncứu là 470 bệnh nhân

Cách lấy mẫu: lấy ngẫu nhiên 2 bệnh nhân đầu tiên được chẩn đoánbệnh ĐMV và can thiệp ĐMV qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam trong mỗingày, nếu bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ hoặckhông đồng ý tham gia nghiên cứu thì lấy tới bệnh nhân tiếp theo

2.2.4 Các bước tiến hành

Bước 1: Những bệnh nhân nhập viện được can thiệp ĐMV sau khi đáp

ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiêncứu Thông tin về lâm sàng, xét nghiệm, diễn biến trong quá trình điều trị tạiviện sẽ được thu thập từ hồ sơ bệnh án Những bệnh nhân hồ sơ bệnh ánkhông đầy đủ các thông tin cần thiết cũng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

Bước 2: Sau khi thu thập thông tin từ bệnh án, tính thang điểm PD,

DAPT, CRUSADE bằng cách sử dụng trang webcalculator-precise-daptscore,DAPT score, CRUSADE Score For Bleeding Rrisk Calculator cài sẵn trênmáy tính hoặc điện thoại di động.

Bước 3: Gọi điện thoại phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân

về các biến cố tim mạch chính gồm: Tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ vàtái NMCT không tử vong Các biến cố khác: Tái nhập viện Tình hình tuânthủ điều trị và khám lại (theo bộ câu hỏi phỏng vấn) tại các mốc thời gian 1tháng, 6 tháng, 12 tháng sau can thiệp

2.2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính

2.2.5.1 Các biến số về đặc điểm chung

- Tuổi: tính theo năm dương dịch; giới: nam hay nữ, cân nặng (kg); chiều

cao (m); BMI Phân loại thừa cân và béo phì ở người trưởng thành châu Á dựa

trên chỉ BMI WHO 2000: Gầy: < 18,5, Bình thường: 18,5-22,9, thừa cân: 24,9, béo phì độ 1: 25-29,9, béo phì độ 2: ≥ 30

23-2.2.5.2 Tiền sử và các yếu tố nguy cơ

- ĐTĐ theo khuyến cáo của hội nội tiết học hoa kỳ và của ESC về chẩnđoán và điều trị ĐTĐ

- Nhồi máu não hoặc tai biến mạch não thoáng quá

- Hút thuốc Bệnh nhân được chia 3 nhóm sau: Hiện hút thuốc lá:chia 3nhóm sau: có hút >1 điếu/ngày trong ít nhất 1 năm; đã bỏ thuốc lá: có hút >1điếu/ ngày trong ít nhất 1 năm nhưng đã bỏ ít nhất 1 năm; không hút thuốc:Hầu như chưa bao giờ hút thuốc lá >1 điếu/ngày

- PCI trước đó: có biên bản can thiệp

- NMCT trước đó: bằng chứng trên ĐTĐ, siêu âm tim có giảm vậnđộng vùng

- CABG trước đó: biên bản mổ, sử dựng cầu nối là động mạch ngựctrong (LIMA), hay sử dụng cầu nối là tĩnh mạch hiển lớn (SAPHIA)

- Bệnh thận mạn theo phân loại của KDIGO 2012

- Bệnh động mạch ngoại vi: tiêu chuẩn theo ESC guidelines 2014 vềbệnh động mạch chi dưới

- Tiền sử rối loại mỡ máu theo tiêu chuẩn của ESC 2016

- Suy tim trước đó: EF ?%

- Chảy máu tự phát trước đó.

2.2.5.3 Khám lâm sàng

- Suy tim cấp: lúc nhập viện

- Đau ngực: cơn đau ngực điển hình, cơn đau không điển hình

- HATT: lúc nhập viện

- Nhịp tim: lúc nhập viện

(140 - tuổi) x Cân nặng cơ thể (kg)MLCT(ml/ph)= - 0,814 x Creatinin huyết thanh (mmol/l)

(Nữ giới nhân với 0,85)

- Điện tâm đồ: biến đổi ST, T, các rối loạn nhịp tim khác

- Siêu âm tim: EF (phân số tống máu thất trái) đo bằng phương phápSimpson:

+ Chức năng tâm thu thất trái bình thường: EF > 60%

+ Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50% < EF  60%