nghiên cứu ứng dụng thang điếm gap iss trong đánh giá múc độ nặng và tiên lượng tủ vong bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện quân y 175

HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH LƯẶN ẤN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA H NGHIÊN CỦXJ ỦNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỦ VONG BỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH

LƯẶN ẤN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA H

NGHIÊN CỦXJ ỦNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CÚU CHỐNG DỘC

Mã SỐ: 62 72 31 01

TS.BS PHẠM VĂN DÔNG

BS NGUYÊN VÀN TÂN BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

Giáo vicn hướng đẫn:

Họ và tôn học viên:

Cơ quan công tác:

TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi

Các số liệu, kết quá nêu trong luận án lả trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

TP HỒ Chí Minh, ngày 20 tháng 6 năm 2017

Người cam đoan

NGUYỀN VĂN TÂN

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC CHỪ VIẾT TẤT

DANH MỤC CÁC BÁNG

DANH MỤC CÁC BIÊU DÒ

DẶT VẮN DỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

CHƯƠNG I TỎNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Gánh nặng chấn thương 4

1.2 Mô hình lượng giá độ nặng chấn thương 5

1.3 Cá c thang điểm đo độ nặng chấn thương 13

CHƯƠNG II DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúll 29

2.1 Dối lượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Vấn đề y đức 33

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU 34

3.1 DẠC DIỀM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CƯU 34

3.2 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOẢN TỬ VONG CỦA CẢC THANG DIÈM 40

3.3 GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CẦN CAN THIỆP PHẦU THUẬT CỦA CÁC THANG DIÊM 45

3.4 GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN NHẬP KHOA HỎI sửc TÍCH cực CỦA CÁC THANG DIÊM 49

3.5 CÁC YÉU TỔ LIÊN QUAN TỬ VONG 55

CHƯƠNG IV BÀN LUẶN 57

4.1 GI Á TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM 1SS 57

4.2 GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM GAP 63

4.3 HẠN CHẾ TRONG ÁP DỤNG CÁC THANG DIÊM VÀO THỰC HÀNH LÂM SÀNG 70

4.4 DIÊN GIẢI KHÁ NÀNG Dự DOÁN CỦA MỘT THANG DIÊM 71

KẾT LUẬN 72

HẠN CHẾ CÙA NGHIÊN cứu 74

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHÀN Dộ TÔN THƯƠNG CÁC cơ QUAN THEO AIS

PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÀT

TRISS Trauma- Injury-Severity-Score

MGAP Mcchamism- Glasgow-Age-SystolicAricrial Pressure

GAP Glasgow-Age-SystolicArlcrial Pressure

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bàng 1-1.Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ chế 7

Bàng 1-2 Phân loại (hang điểm chấn thương theo ứng dụng 8

Bàng 1-3 Thang điểm Glasgow 14

Bảng 1-4 Mức diem AIS 16

Bảng 1 -5 Thang điểm 1SS 17

Bàng 1-6 Một ví dụ cách tính diem 1SS 19

Bàng 1-7 Bâng giá trị mã biến của thang RTS 1201 20

Bâng 1-8 Bàng giá trị hệ số b trong thang diem TR1SS 1181 22

Bâng 1-9 Cách tính điểm thang MGAP và thang GAP 25

Bâng 1-10 Giá tộ c thống kê khà năng dự đoán lừ vong cùa thang diem RTS, T- RTS, TR1SS, MGAP và GAP trong dân số kiểm định 1361 26

Bâng 2-11 Định nghĩa biến số nghiên cứu 31

Bâng 3-12 Mức độ nặng cũa chấn thương 36

Bâng 3-13 Ti lệ các can thiệp điều trị ở bệnh nhân chấn thương 37

Bâng 3-14 Kct quả điều trị bệnh nhân chấn thương 38

Bàng 3-15 Tóm lắt các đặc diem chung cũa dân số nghiên cứu 38

Bàng 3-16 Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy cơ dựa trên 1SS 40

Bàng 3-17 Giá trị các điểm cất Irong liên đoán từ vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem ISS 41

Bàng 3-18 Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy cơ theo GAP 42

Bàng 3-19 Giá trị các điểm cắt trong tiên doán lừ vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem GAP 43

Bàng 3-20 Giá trị các diem cắt trong liên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm ISS 46

Bảng 3-21 Giá trị các đicm cắt trong liên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh

nhân chấn thương cùa thang điểm GAP 48Bâng 3-22 Giá trị các điểm cắt trong liên đoán cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnhnhân chấn thương của thang điềm ISS 50Bâng 3-23 Giá trị cốc điểm cắt trong liên đoán cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnhnhân chấn thương của thang điềm GAP 52Bâng 3-24 Bàng tóm tất giá trị thang điểm 1SS và GAP trong liên đoán nhập khoa Hồisức tích cực và tử vong bộnh nhân chấn thương 54Bàng 3-25 Phân lích đơn biến các you tố lien quan lữ vong cùa bênh nhân chấn thương 55Bàng 4-26 Giá trị dự đoán từ vong trong bệnh viện cùa thang diem 1SS trong các nghiêncứu 59Bàng 4-27 Khà năng phân tầng nguy cơ từ vong cùa thang điểm GAP 67

DANH MỤC CÁC BIÉU ĐÔ

Biểu đồ 1-1 Điện tích dưói đường cong trong dự đoán từ vong bệnh nhân chấn thương nặng bàng thang diem MGAP, so sánh với RTS, T-RTS và TR1SS [581 24 Biẻu đồ 3-2

Phân bố tuồi của dân số nghiên cứu 34

Biều đồ 3-3 Phân bố theo nhóm tuổi 35

Biẻu đồ 3-4 Nguyên nhân chấn thương 35

Biều đồ 3-5 Cơ quan chấn thương 36

Biẻu đồ 3-6 Thời gian nằm viện 37

Biều đồ 3-7 Dường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS 40

Biồu đồ 3-8 Dường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP 42

Biểu đồ 3-9 Dường cong ROC trong liên đoán lử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS và GAP 44

Biểu đồ 3-10 Dường cong ROC trong liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS 45

Biểu đồ 3-11 Dường cong ROC Irong liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl ở bệnh nhân chấn thương cùa thang điểm GAP 47

Biểu đồ 3-12 Dường cong ROC Irong lien đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS 49

Biểu đồ 3-13 Dường cong ROC Irong ticn đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương cùa thang đicm GAP 51

Biểu đồ 3-14 Dường cong ROC trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương cùa thang diem 1SS và GAP 53

Biều đồ 3-15 Ti lệ lừ vong theo lừng phân nhóm bệnh nhân 56

ĐẠT VÂN ĐẺ

Chấn thương là gánh nặng của y te, xả hội và kinh tế trên the giới Đây là một loạibệnh dịch đang bị bò quên tại các nước đang phái triển, là nguyên nhân cùa gần 5 triệu cáichết mỗi năm, gần với tổng sổ ca chết vì H1V/A1ĐS, sốt rét và lao cộng lại Theo báo cáoGánh nặng bệnh lật toàn cầu cùa Tổ Chức Y Te Thế Giới (WHO), ước lính rằng chấnthương chiếm hơn 15% vấn đẻ sức khỏe trên the giới vào năm 1990 và dự báo con sổ này

sẽ láng them 20% vào năm 2020 Hơn 90% các trường hợp từ vong do chấn thương xây ra

ở các nước thu nhập trưng bình-thấp, lập trung chũ yếu ở độ tuổi 15 cho đốn 44 tuổi, vốn

là độ tuổi lao động chính cùa xã hội, irụ cột kinh te cho gia đình |57| Trong năm 2013, trênthế giới có 9,73 triệu người bị chấn thương cần đen trợ giúp y te, và 4,8 triệu người chết vìchấn thương |311

Trong xừ tri cấp cứu và hồi sức bệnh nhân chấn thương, cần một sự đồng bộ trongđánh giá và theo dõi diễn liến bệnh giữa cảc nhân viên y te, giừa các lần khám khác nhau,tránh tạo sự mơ hồ dần đến phân loại bệnh không chính xác và theo dối không chặt chõ.Trong nghiên cứu về chấn thương, để có thể so sánh hiệu quà cùa các phương phảp hồi sứckhác nhau, hoặc để đánh giá chất lượng chăm sóc y te giữa các irung lâm y tế khác nhau,cẩn phải có một ihước đo chính xác mức độ nặng của chấn thương trong dân số nghiên cứu

|50|

Thang điểm đánh giá hôn me Glasgow (GCS) ra đời năm 1971 là một bước ngoặltrong đánh giá và theo dôi bệnh nhân chấn thương sọ não GCS đã loại bỏ được những từngừ mô tà tri giác mơ hồ trước đó và đưa đen sự thống nhấi trong chẩn đoán và điều trịbệnh nhân tổn thương nội sọ 166] Thang GCS đã đứng vừng qua hơn 40 năm, và irongihời gian đó đả có nhiều thang điểm chấn thương ra đời như RTS, ISS, 'TR1SS lấi cả đềunhàm mục đích giúp bác sì lâm sàng phân loại đúng, điều trị đúng và theo dõi đúng bệnhnhân chấn thương Ngoài ra, đây lả công cụ hỗ trợ đắc lực cho nghiên cứu trong lĩnh vựcchấn thương khi đồng bộ hóa và so sánh kếl quả hồi sức trcn những dân số khác nhau hoặc

với những phác đồ khác nhau |45| Năm 2010, thang điểm MGAP ra đời và tiếp theo đó làGAP, đã được chào đón và ứng dụng nhanh chóng khi thay the những thang điểm chấnthương phức tạp trước đó bàng những biến sổ đơn giản, lính toán nhanh, giúp xử trí bệnhtại hiện trưởng hoặc tại khoa cấp cứu 1361,158 |.

Trước khi đưa vào sử dựng một thang điểm, để tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của thangđiếm đó, cần phải kiếm định trên dân số mục tiêu, tìm ra điểm cắt riêng chí) mồi dân số

1721 Ở Việt Nam, đẫ có một số nghiên cứu về việc áp dụng các thang diem này trongđảnh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương ở các ưung lâm lớn như bệnh việnChợ Rầy, Việt Đức, và các bệnh viện khác 11|,|2|,|3|,|4|,|5|,|6|,|7|,|8|,|9| Tuy nhiên tại bệnhviện Quân y 175 chưa có nghiên cứu ve việc áp dụng các thang điểm chấn thương vàophân loại độ nặng và lien lượng tử vong Xuất phát lừ những lý đo trên, chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm ISS, GAP trong đánh giá độ nặng và

tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thưomg tại bệnh viện Quân y 175" với các mục

liêu bao gồm:

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

•

1 Xác định khả năng dự đoán tử vong của thang điểm ISS và GAP trên bộnh

nhân chấn thương So sánh giá trị dự đoán từ vong cùa thang điểm 1SS vàGAP

2 Xác định khả năng dự đoán nhập khoa Hồi sức lích cực cùa thang điểm ISS

và GAP trên bênh nhân chấn ihưo-ng So sánh giá trị dự đoán nhập khoa Hồisức tích cực của thang diem ISS và GAP

CHƯƠNG I.

TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Gánh nặng chẩn thương

Vào năm 2013, trên thế giới có 9,73 triệu người bị chấn thương cẩn đen trợ giúp y tế,

và 4,8 triệu người chết vì chấn thương |311 Chấn thương lả một loại bệnh dịch đang bị bóquên lại các nước đang phát triền, là nguyên nhân cùa gần 5 triệu cái chết mỗi năm, gần vớitống số ca chết vì H1V/A1DS, sốt rét và lao cộng lại Theo WHO báo cáo Gánh nặng bệnhlật loàn cầu ước lính rằng chấn thương chiếm hơn 15% vấn đề sức khỏe trên thế giới vàonăm 1990 và dự báo con số này sê lăng them 20% vào năm 2020 Hơn 90% các trường hợp

từ vong do chấn thương xãy ra ở các nước thu nhập trung bình-thấp, lập trung chũ yếu ở độtuổi 15 cho đến 44 tuồi, vốn là độ tuổi lao động chính cùa xă hội, trụ cột kinh tế cho gia đình

|57| Do vậy, chấn thương ảnh hưởng đen chất lượng cuộc sống cùa cá nhân đồng thời tác hạinặng đen kinh tế và là gánh nặng xã hội cũa quốc gia

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chấn thương và từ vong liên quan đến chấn thươngchù yếu, chiếm *4 tất cả tữ vong do chấn thương Trcn thế giới, ước tính có 1,3 triệu ngườichết vì tai nạn giao thông mỗi năm và khoảng 78,2 triệu người bị thương Tổ chức the giớiước đoán con số này sỗ tăng 65% trong 20 năm tới Tác động này sẽ nặng nề hơn ở các nướcđang phát triển, vì các quốc gia này chiếm hơn 90% từ vong do tai nạn giao thông |44| Đấycùng là nguyên nhân chính gây tàn lật, giảm chất lượng cuộc sổng Theo báo cáo cùa cục antoàn giao thông quốc gia, trong năm 2016, tại Việt Nam có gần 9000 người chết vì tai nạngiao thông

Khoảng 60% lốn thất lừ sổ năm sống bị ảnh hưởng bởi khuyết tật (disability- adjustedlife ycars-DALYs) là do các tai nạn đường phố, 73% trong số đó là nam giói ờ độ tuổi dưới

45 |44| Như vậy, bên cạnh các biện pháp hạn che chấn thương, việc cấp cứu, hồi sức vàchăm sóc triệt đổ bênh nhân chấn thương cần phải được chú trọng và nâng cao, nhẳm giảm

thiểu thương tổn, biến chứng, giúp đưa bệnh nhân chấn thương có thế quay trở lại cuộc sống

và đóng góp cho xả hội Cung cấp chăm sóc y tế hiệu quả và đúng lúc, bao gồm nhận địnhphân loại bệnh nhân đề đưa bệnh nhân đen trung tâm y tế đúng với mức cần thiết Phân loạibệnh nhân chấn thương đúng sõ giúp tiếp cận chấn thương một cách hệ thống và thiết lậpquy trình xử lý phù hợp 1111

1.2 Mô hình lượng giá độ nặng chấn thương

Đo lường và phân nhóm độ nặng của chấn thương là cần thiết để hồi sức chấn thươnghiệu quả và là công cụ hồ trợ cho nghiên cứu Đứng trước những trường hợp cấp cứu hàngloạt, thâm họa hoặc cấp cứu chiến trường, việc nắm rỏ số lượng, bàn chất, mức độ của lừng

ca chấn thương sê quyết định đen hồi sức hiệu quà, chuẩn xác và lận dụng nguồn nhân lựctối đa

Một sổ thang điểm chấn thương đã được dùng để lượng giá độ nặng chấn thương Khitổn thương đà được mô lả và xếp loại, kết quà có the dùng để phân loại, phân bố nguồn nhânlực, nghiên cứu và kiểm chứng chất lượng chăm sóc sức khóe Trong nhiều trường họp ihangđiểm là thước đo chung, đưa ra một chuẩn khái niệm chung về mức thương tổn giúp trao đổi,diễn đại chính xác những trường hợp chấn thương phức tạp

1.2.1 Định nghĩa

Thuật ngừ “thang điểm chấn ihương” bao gồm 2 vai trò khác biệt nhưng không táchrời nhau: (1) mô tả tổn thương và (2) cho điểm độ nặng tổn thương |711 Trong 30 năm qua,nhừng thang điểm chấn thương đã ngày càng cải tiến nhằm hoàn thiện hai mục tiêu trên Mộtthang điểm lý tưởng khi bảo đảm được tính chính xác, mức tin tướng và độ lập lại tốt, độphân tầng cao và dễ thực hiện, thống nhất giừa những người đánh giá khác nhau

Việc mô tả tốn thương đòi hỏi một dải dữ liệu rộng gồm tát cả các tổn thương có thổxảy ra: trơng thang A1S-90 bao gồm hơn 1300 những tồn thương cơ quan khác nhau, trong

hộ thống định danh ICD-9CM có hơn 2000 tốn thương được mô tà |55| Tuy vậy, dự đoánkết cục một bệnh nhân chấn thương không the chỉ dựa đơn thuần vào lổn thương giải phẫu

Ví dụ, một bộnh nhân chấn thương gan sẽ nguy kịch nếu có tồn thương chảy máy nặng và lụt

huyết áp keo dài, nhưng sê ít nguy kịch him nếu chảy máu được kiểm soát sớm, thời giangiám lưới máu mô ngắn Như vậy mức độ nặng cũa chấn thương phái dựa trên tốn thươnggiải phẫu và đi kèm với dự trữ sinh lý cùa bệnh nhân, thời gian kiểm soát được thương tốn

và đáp ứng cùa bệnh nhân với hồi sức |22| Mặt khác, mức phân loại cùa thương tổn sê khácnhau tùy theo loại kết cục muốn khảo sát Ví dụ, vet thương rách động mạch chù sê là mứcnghiêm trọng nếu kết cục quan tâm là từ vong, nhưng sê là mức thấp nếu thước đo là độ tàntật ve sau Dự trữ sinh lý cùa bệnh nhân, khả năng chịu đựng nhiều tổn thương khác nhaugiữa từng bệnh nhân, chi phối bời các yếu tố như tuổi, các bệnh lý nội khoa có trước, vàcùng có thể tùy trên cơ địa gcn nhạy cảm |38| Do đó, một thang điểm dự đoán tốt cần hội đủnhừng yếu tố nêu trên Tác giả Osler đà nêu một khái niệm tóm tất những thành phần dựđoán kết cục ở bệnh nhân chấn thương như sau |34|:

Dự hậu = Tổn thương giải phẫu + tổn thương sinh lý + dự trử nền

1.2.2 Phân loại những hệ thống thang điểm chấn thương thường dùng [71].

Những thang điểm chấn thương hiện nay có thể chia thành những nhóm khác nhaudựa trên:

1 Tiêu chí dùng đé lập nên chính thang diem đó: tổn thương giãi phẫu, chi số sinh lýhoặc két hợp lổn thương giải phẫu với đáp ứng sinh lý cùa bệnh nhân

2 Khà năng ứng dựng cúa thang điểm:

a) Trong dự đoán kết cục: 1SS, NISS TRISS

b) Trong mô lả mức độ của chấn thương Glasgow Coma Scale (GCS), TTS, AIS, thangđiểm tồn thương cơ quan

c) Theo dõi tiến triển lâm sàng như thang điểm APACHE

Bảng 1-1 Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ che

Phân loại theo Tên thang điểm Tác giả

Sinh lý Acute Trauma Index Milholland và cs

Giải phẫu AIS Committee on Medical

Aspects of Automotive Safely

Bàng 1-2 Phân loại thang điểm chấn thương theo ứng dụng

ứng dụng Tên thang điểm Tác giải

Mô tả tồn thương

toàn cơ thể

Automotive Safely

Al (Anatomical Index) Champion và cs

AP (Anatomical Profile) Champion và cs1SS

Mô tả tồn thương

theo vùng

Organ injury scaling 1-1V chinhsửa tổn thương các tạng trong ổbụng và chậu

Moore và cs

Pcnatrating AbdominalTrauma Index (PAT1)

Mangled Extremity Scale Gregory và cs

Tại hiện trường và

Tại bệnh viện Coded RTS Champion và cs

Acute trauma Index Millholland và cs

Dự đoán kết cục - tử

vong

TRISSASCOT (A severity Champion và cs

Trauma)

1.23 Vai trò cùa thang điểm chấn thương

Giữa các bệnh viện hoặc các trung tâm chấn thương, cũng như giữa các phác đồ điềutrị, thường có sự khác nhau về tỳ lệ lừ vong và tàn tật Điều này có the là do sự khác nhaugiữa chất lượng chăm sóc và quán lý, cùng có thể do khác biệt trong độ nặng cùa các ca chấnthương vào viện và/hoặc đặc điểm các dân số nghiên cứu De có the so sánh chất lượngchăm sóc giữa các trung lâm khác nhau, hoặc để kiểm chứng những nghiên cứu với dân sốnghiên cứu khác nhau, cẩn phái có một công cụ phân tầng lổn thương có thể dùng trên mọidân số 119| Nhừng đặc tính cần có của một thang điểm: lính chính xác, độ tin cậy cao và độchuyên biệt cao Khi đả thỏa những yêu cẩu này, hệ thống tính điểm có thể dùng vào nhùngmục đích sau 149]:

• Dự đoán được kết cục chấn thương (dự đoán tử vong luôn là yếu lố cốt lỏi trong cácthang điểm, ngoài ra còn có những kết cục khác như tàn tật);

• So sánh giừa hai phương pháp điểu trị;

• Công cụ phân loại bệnh trước và trong viện;

• Công cụ giúp cài thiện chất lượng chăm sóc, tránh nhừng từ vong vốn tránh được;

• Công cụ giúp nghiên cứu chấn thương

Hệ thống lính điểm chấn thương cho mồi mức độ nặng chấn thương ứng với một con số, lừ

đó giúp các nhà lâm sàng có một tiếng nói chung trong nhận định, tiếp cận bệnh và có kháiniệm chung trong nghiên cứu Ngoài ra, các thang điểm dự đoán là một công cụ hỗ irự choquyết định lâm sàng, nhất là trong tình huống chấn thương hàng loạt ở nơi có nguồn nhânlực hạn chế Trong nhưng tình huống đó, cần một cách phân bố nguồn nhân lực hiệu quà đẻ

có thể đưa những bệnh nhân cần thiết đen nơi có khà năng cấp cứu phù hợp 1111

1.2.4 Phirơng thức xây dựng thang điềm

MỘI mô hình sẽ được xây dựng đẻ thiết lập mội ihang điểm dùng để dự đoán hoặctương quan với một kết cực quan tâm, ví dụ như lừ vong Các mô hình thông qua thang điểm

có thể dùng so sánh các nhóm bệnh nhân và xác định ngưỡng từ đó đổ phân loại bệnh nhân |32| Mặc dù mỗi thang điểm lự nó có thề dùng như một mô hình dự đoán, chấn thương có ihcảnh hưởng đen nhiều cơ quan và vùng giải phẫu, biến chúng sinh lý phụ thuộc thời gian vàđiều trị, một thang điểm duy nhấl thường không mô lả đủ mọi tổn thương củng như đáp ứngcủa bộnh nhân với chấn thương Các mô hình có thổ được xây dựng từ hồi quy tuyến lính,Bayc hoặc Hybrid, được thiết kế lừ những dân số nghiên cứu quy mô lớn như dừ liệu chấnthương trung lâm của quốc gia |56| Tuy nhiên, những mô hình dự đoán lự chúng khôngquyết định được kẻt cục của lừng cá nhân Các thang điểm cho khà năng xày ra kết cục nào

đỏ ờ một bệnh nhân Những mô hình khả năng cần phải qua các phóp thống kê để ra một môhình dự đoán hoàn chỉnh 116|

Mọi mô hình nguy cơ đều cần phải được lượng giá cho khả năng phân tầng(discrimination) và khả năng định chuẩn (calibration) Khả nàng phân tầng là khã năng một

mô hình phân các cá nhân ra những nhóm kết cục khác nhau, như lừ vong và sống sót Khảnãng phân tầng tốt sẽ là 1 cho tất cà những bệnh nhân tứ vong và 0 cho những ca sống Khảnăng định chuẩn cùa một thang điểm cho biết mức chính xác mô hình dự đoán khả năng tửvong cho cùng một khoáng giá trị như nhau MỘI mô hình có khà năng định chuẩn cao sêcho cùng một khả năng tử vong cho bất kỳ nhóm nào với tỳ lệ tứ vong quan sát Mức tươngthích được dùng như một phép đo khả năng phân tầng Mồi cặp sống sót/không sống sót

được gán 1 điểm khi mà nhóm sống có khả năng sống cao hơn đáng kc so với nhóm sống-sól; là 0.5 nếu khà năng sổng-chết là tương đương; và là 0 nếu không-sống-sót có khànăng cao hơn tuyệt đối 'rinh tương thích là tổng các giá trị này chia cho tổng số cặpsống/không-sống Một mô hình có khà năng định chuẩn tốt nếu có mức lương thích là 1.

không-Đử lieu có the được kiềm mức tương thích thông qua phêp kiểm, các phương thứcthống kê hoặc bằng kỹ thuật bootstrapping Đừ liệu có the so sánh để kiếm độ chuẩn xấcbằng đường cong định chuẩn và phép thống kc Hosmer-Lemshow Phép kiểm này dựa trên

so sánh kết cục quan sát và kết cục ưóe đoán cùa bệnh nhân, phân nhóm theo lừ vong ướeđoán hoặc thập phân vị Kct quà thống kê có phân phối chi bỉnh phương vói độ tự do thấphơn tống số nhóm 2 đơn vị Giá trị H-L càng thấp thì mức tương hợp càng cao |30|

Một thang điềm chấn thương có the có nhiều ứng dụng, do đó cần phải chọn thước

đo, chi số, mô hình chấn thương phù hợp với mục đích ứng dụng Đo vậy, nếu cẩn phân loạibệnh tại hiện trường, tru liên một thước đo tương đối đon giàn Khi cần kiểm soát các nhómchéo và khi so sánh những kết cục ở những thời điểm khác nhau hoặc ở những trung tâmkhác nhau, cẩn dùng đen những công cụ khoa học, chi tiết hơn Việc áp dụng sai một thangđiểm đon giàn cho một nhiệm vụ phức tạp SỖ gây phân cực sai và dẫn đen thiếu lính khoahọc |59|

Một điều quan trọng để hoàn chinh thang điểm dự đoán đó là mô hình tạo nên phảiđược kiểm chứng trên một dân số bên ngoài, bời vì phần lớn các mô hình xây dựng trongmột dân số nhất định thường cho thấy khả năng phân tầng và tính chuẩn xác cao do sừ dụngchính dừ liệu lừ dân số đó 1111 Nhưng những mô hình đó có the giám khả năng dự đoán rấtnhiều ngay khi được kiểm trên một dân số bên ngoài, chủ yếu vì những khác biệt giừa quốcgia/ vùng dẫn đen những khác biệt về thành phần dân số chấn thương Khi kiểm định một

mô hình trên những dân số khác nhau cần phái xác định đúng kct cục như mục đích cùa thiết

kế ban đầu

Mặc dù ngày càng nhiều kho dử liệu chấn thương và các mô hình dự đoán, khá năngtiên lượng cùa những mô hình này vẫn ít khi dùng cho từng cá nhân trong bối cảnh lâm sàng

Thứ nhất vì khi dùng bất kỳ thang điểm tiên lượng nào trên bệnh nhân có the dẫn đen rút luiđiều trị sớm và không thích họp nếu chi dựa trên mức khả năng được lính toán Thứ hai, mụcđích ban đầu của những mô hình này là để chuẩn hóa giữa các trung tâm chấn thương và chonghiên cứu chứ không đẻ dự đoán lừng cá nhân riêng rẽ |211.

1.2.5 Lịch sử các thang điểm

Việc phân loại chấn thương đả được biết đến lừ khi bắt đầu có chiến tranh Trên mộtcuộn giấy lừ thời Ai Cập cổ đã có mô là phân nhóm nhừng người lính bị thương thành 3nhóm: (i) có thể điều trị được hiệu quả; (ii) không thể điều trị được hiệu quả; (iii) lử vongngay lập lức |71| Phân độ nặng chấn thương một cách hệ thống bắt đầu lừ nhừng năm 1950bằng nghiên cứu cùa De Haven trên nhửng lai nạn máy bay |50| số lượng chấn thương giatảng theo mức cơ giới hóa phương tiện giao thông cùng như công nghệ sân xuất, một nhómcác nhà lâm sàng và nghiên cứu đả cùng nhau phát triển môt hệ thống mô tả tổn thương, kctquả là công bố thang diem Abbreviated Injury Seale (AIS) lần đầu liên năm 1971 |29J.Thang điểm này lúc đầu bao gồm chi 73 tổn thương chính, nhưng bao gồm định giá đượcđồng thuận về mức độ nặng cho mỗi tồn thương, từ 1 (nhẹ) cho đến 6 (lữ vong) Chi có chấnthương kín mới được xét đến trong thang điểm AIS đầu liên Ve sau, thang diem A1S đượcchỉnh sửa 6 lẩn, cho đen lần cuối là thang điểm AIS-90 Một khuyết điểm cũa thang A1S là

nó chi mô tả nhùng lổn thương cơ quan riêng rê chứ không cho tổng hợp các lổn thương cho

ra một diem thống nhất cho cá nhân chấn thương 119|

Baker và OS đã giãi quyết hạn che này vào năm 1974 băng cách xây dựng thang diem1SS (Injury Severity Score) dựa trên AIS 114| Thang điềm chấn thương 1SS đã là liêuchuẩn lượng giá chấn thương trong suốt nhiều năm Năm 1980, Champion và cs giới thiệuthang diem Anatomic Index (Al), dựa trên từ vựng mô tả nhùng tốn thương giãi phẫu 113|

Điển lien sinh lý theo sau chấn thương là một quá trình động và ảnh hưởng sâu sắcđen kết cục cùa bệnh nhân chấn thương |611,|63| Đe tăng khá năng dự đoán kết cục, cácthang diểm cần phải đưa vào các dữ kiện sinh lý, điều nảy đưa đen hình thành thang diemTrauma Injury Severity Score (TRISS) |18| De cải thiện mức dự đoán hơn nữa, Champion

và cs đại diện cho Hiệp hội các Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ đã công bố thang điềm A SeverityCharacterisation Of Trauma (ASCOT), thang diem đo lường kcl cục tống hợp từ điểm tổnthương AIS, tuổi và các chi số sinh lý vào một tổng điềm duy nhất 117| Thang điểm này banđầu tuy nhiều hứa hẹn nhưng lại không dược sử dụng phổ biến do yêu cầu lính toán phứctạp Đồng lác giả, Osier và Rutledge vào năm 1996 đã giới thiệu thang điểm Phân loại quốc

tế bệnh lý dựa trên ISS - International Classification of Diseases based Injury Severity Score(1CISS), nhằm giãi quyết nhừng thiếu sót của ISS |43| Vào năm 1997, Baker, tác già củathang ISS, sau khi nhận thấy những hạn chế cùa ihang diem 1C1SS, dả cùng Osler và Longđưa ra thang diem mới - New Injury Severity Score (N1SS) Thang diem min này đã chứng

tỏ hữu ích trong việc tiên đoán suy đa tạng sau chấn thương Tác già Alwcst và cs đã đưa rathang điểm Harborview Assessment of Risk of Mortality (HARM) năm 2001, cùng dựa trên

hệ thống phân loại 1CD-9CM

13 Các thang điểm đo độ nặng chấn thương

13.1 Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) [65]

Nghiên cứu của Sir Graham Teasdale và Brian Jennet đăng Iren Lancet năm 1974 đảđánh dấu một bước ngoặl trong lượng giá tổn thương bang thang đo cụ thể

Trước đó, đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não dùng những lừ mô tả mơ hồ và gây nhầmlẫn, không thống nhất giữa các bác sì, và giữa bác sĩ với điều dưỡng Hậu quà là phát hiệntrồ liến triển nặng hơn cùa bệnh, dẫn đến những từ vong có the tránh được Thang diemGlasgow giúp tránh được những chẩn đoán như “hôn me”, “lơ mơ” dẫn đen thiếu chínhxác trong đánh giá đáp ứng của bệnh nhân Trong lần công bố đầu tiên thang diem Glasgow,mức đáp ứng cùa bệnh nhân được quy định bằng mở mắt lốt nhất, đáp ứng lời nói và vậndộng, tuy vậy vẫn cho phóp mô tá thay dối hình thái bằng danh định theo thời gian, hồ trợđắc lực cho việc theo dõi diễn tiến bệnh, về sau, các danh định được chuyển thành thang đobằng cách đánh điểm, và 2 mức độ lăng trương lực duỗi khác nhau được phân biệt: gồng mất

vò và duỗi mất não, từ đó hỉnh thành thang diem Glasgow cuối cùng 1671

Bảng 1-3 Thang điềm Glasgow

Điềm Cử động mắt Lòi nói Vận động

Tổng Điểm GCS = E + V + M

Diem Glasgow bằng 3 tương ứng với không đáp ứng ở mọi mặt và 15 điềm tương ứng vớiđáp ứng thần kinh đẩy đũ Cho đến nay, nghiên cứu kiềm chứng lính phân tầng chính xáccùa thang điếm Glasgow là thử nghiệm CRASH đầu lien, thực hiện từ năm 1998 đen 2002

1661 Nghiên cứu này vốn nhẳm xác định hiệu quà cùa việc điều trị corticoid trên bệnh nhânchấn thương sọ nảo, với 10000 bệnh nhân

Theo nghiên cứu này, diem Glasgow tương quan ehặi với tử vong 14 ngày Ngoài ra, tỷ lệhồi phục ờ thời điềm 3 và 6 tháng sau chấn thương cùng tương quan tuyến tính với điểmGlasgow, 10% bệnh nhân Glasgow 4 điềm có hồi phục tốt so vói 70% ờ nhóm có Glasgow

14 điểm

1.3.2 Thang điểm AIS (Abbreviated Injury Scale) [231

Thang điểm này được xây dựng bời hiệp hội AAAM cùa Hoa Kỳ (Association for theAdvancement of Automotive Medicine), là thang cơ bán cho những thang diem chấn thươngkhác, trong đó có ISS Thang điểm này được chinh sừa 7 lần kể từ lần đầu công bố vào năm

1971 cho đến lần gần nhất là 2008 'Thang 71 chi quan tâm đến chấn thương kín;

A1S-85 bắt dầu đưa vào chấn thương xuyên thấu 1231 và den AIS-90 đã mô tã hơn 1300 lốnthương riêng rõ |55|.

Thang diem A1S bao gồm hơn 2000 chần đoán, trong đó từng tồn thương được đánhđiểm từ 1 đen 6, trong đó 1 diem tương ứng với lổn thương nhẹ, 5 diem là lổn thương nguykịch và 6 diem là lổn thương không thể cứu vãn, không thể sống sót được

Thang A1S dơn thuần là cách mô tã tổn thương và tự nó không dược dùng để cung

cấp thông tin nào về dự hậu Mồi lổn thương theo vùng cùa cơ the được đánh diem (Phụ lục

Hạn chế của Thang điềm Alg:

- Có sự khác nhau vô mức độ Lổn thương ớ những cơ chế chấn thương khác nhau,như vet thương xuyên thấu, hạ thân nhiệt, phóng, điện giật và lổn thương phỏng

hô hấp

- Tuy cùng trong một vùng cơ the, sự khác biệt giữa các ứng chi là một hệ thốngtính điểm, thang diem A1S không the dùng đe tiên lượng kết cục, chi khi đượcdùng chung với các công cụ khác

- Mức điểm tốn thương 5 và 6 thể hiện khả năng tồn thương đe dọa đen tính mạngbệnh nhân và vốn không cung cấp thước đo cụ thể độ nặng lốn thương cấu ưúc

- A1S-90 mô là 13 loại gãy xương đùi khác nhau, nhưng lại không phân biệt gãy hờhay gãy phức tạp Điều này quan trọng khi xót đen dự hậu về chức năng horn làtrong lien lượng sống còn 150].

- Thang diem A1S có cách cho diem từ đồng thuận chứ không phải thiết lập chi số

từ một nghiên cứu nào, do đó có the xảy ra sai lầm quan sát, giừa 2 người đánh giá

và giữa 2 lẩn đánh giá khác nhau

1.3.3 Thang điểm ISS (Injury Severity'Score) [13],[14]

Dựa trên thang điềm AiS, Baker và cs vào năm 1974 đă xây dựng lên một thangđiểm dự đoán kết cục cho bệnh nhân đa chấn thương Thang diem 1SS, với sáu vùng giảiphẫu, gồm: đầu, cổ, mặt, ngực, bụng và khung chậu, chi Mồi vùng được đánh diem A1S lừ

1 (tổn thương ít) đen 6 (có khả năng từ vong) Mồi vùng chi được lấy một thương tốn cóđiểm A1S cao nhất, và chi có 3 vùng được đưa vào tính điểm Điểm 1SS chính là tổng bìnhphương điểm cùa 3 vùng được chọn Khi có một lổn thương vùng có diem A1S bằng 6, tổngđiểm 1SS sõ là 75 và không cần tính điểm nhũng vùng cơ thể còn lại

Bao gồm các tạng bentrong, cư hoành, khung sườn

và cột sống thắt lưng

Gồm các tạng bên ưong và cột sổng thắt lưng

Bao gồm khung chậu

Tất cả tổn thương da,

cơ như dập, rách, lóc, phóng

Trung bình

Nặng

Nghiêm

trọng

Nguy kịch

Không sổng

được

Hạn chế của thang điểm ISS:

Có him 2000 tổn thương được mô tả và cho điểm AIS |551 Vì thang ISS chi tính 3vùng khác nhau có tồn thương cao điềm nhất, và chí cho phép lấy ở một vùng một tổnthương duy nhất, hạn chế nhiều nhất là khi gặp vết thương xuyên thấu Vì nhùng tổn thươngnặng sỗ bị che mất bởi một tổn thương trong cùng khu vực giái phầu, và do vậy ãnh hườngcủa chúng lên bệnh nhân bị bỏ qua Hơn nữa, diem 1SS cùng sỏ không đánh giá đầy đủ nếucác tốn thương phân bố rãi rác hơn là chi tập trưng vào 3 vùng giải phẫu Do vậy, độ nặnglổn thương giãi phẫu chung cùa bệnh nhân thường bị đánh giá không đúng mức, nhất làtrong trường hợp vet thương xuyên thấu, ví dụ: đạn băn vào ổ bụng 116|

Ngoài ra, thang điểm ISS không tính đen những biến số sinh lý, và cho điếm bằngnhau ở mồi vùng giải phẫu, làm bỏ 1& mất hai tốn thương nặng trong cùng một vùng chomột tốn thương ít nặng hon ở một vùng giải phẫu khác như vậy hạn chế khà năng dự đoán từvong ngắn hạn |60|

Một nghiên cứu trên 2292 bệnh nhân cùa Rowell và cs thực hiện nhăm kiểm tra sựthay đổi khả năng dự đoán eũa điềm ISS và A1S theo cơ che chấn thương |52| Các tác giãghi nhận có khác biệt lớn có ý nghĩa trong tỳ lệ lử vong giữa bệnh nhân chấn thương kín vàchấn thương xuyên thấu ở cùng mức diem 1SS từ 25 đến 40 điểm (23,6 vs 36,1%, p =0,022) Ở cùng mức diem ISS này, lý lệ từ vong cao hem ớ những bệnh nhân có vết thươngđầu xuyên thấu (75% so với 37% ương chấn thương kín)

Từ năm 1986, tiêu chí đánh giá đa chấn thương hoặc chấn thương nặng với ngư&ngđiểm ISS là 16 hoặc hem đã được nhiều tác già công nhận, và nhóm bệnh nhân này cần pháiđược hồi sức chấn thương tại trung lâm chấn thương chuyên biệt 1481

Bảng 1-6 Một ví dụ cách tính điểm 1SS

Vùng MÔ tà lổn thương AỈS Bình phương của 3 đicm cao

1.3.4 Thang điểm TS (Trauma Score) và RTS (Revised Trauma Score) [20]

Thang diem Trauma Score bao gồm đánh giá tuần hoàn với huyết áp lâm thu(HATT) và đổ đầy mao mạch; hệ hô hấp bằng nhịp thở và hệ thần kinh trung ưưng với diemGlasgow Tuy nhiên, mức đổ đầy mao mạch là chỉ số khó đánh giá và đã ghi nhận khi dùngnhùng chỉ số này, thang TS đánh giá thấp mức độ lổn thương nội sọ |35| Trong nghiên cứucùa Champion và cs năm 1989, tác giả bò những ihông sổ này, kết quả lăng độ chính xác củalhang đicm, từ đó phái triển ra hai thang cãi liến: một cho phân loại bệnh nhân (T-RTS:Triagc-RTS) và một để đánh giá dự hậu và theo dõi độ nặng chấn thương (RTS) 1201 Từkho dừ liệu chấn thương lớn cùa vùng Bắc Mỹ, băng phép hồi quy đa biến, các lác già đà rúl

ra những biến số có khả năng dự đoán kết cục mạnh nhất và độc lập nhất Thang RTS đượctạo ra với 3 thông số sinh lý: HATT, nhịp thờ và diem Glasgow, với mổi biến số có giá trị từ

0 đen 4 (Bâng 1-7)

Bảng 1-7 Bàng giá trị mã biến của thang RTS [201

Điềm Glasgow HATT (mmHg) Nhịp thỏ- (lần/phút) Giá trị mã

Điểm RTS = 0.9368*GCS + 0.7326*HATT + 02908*Nhịp

thỏ-Mức diem RTS < 4 là ngưỡng nhận diện bệnh nhân cần điều trị ở trung tâm chấnthương Mức mả hóa ở điểm Glasgow cao hơn các biến số khác để bù trừ cho những trườnghợp chấn thương sọ não nặng nhưng lại chưa làm rối loạn các thông sổ sinh lý Vì các tínhphức tạp, thang điểm RTS ít được dùng trong lâm sàng, mà dùng chú yếu trong nghiên cứu,như để kiểm chứng chất lượng hay như một diem mốc để tham khảo |39| Thang diem nàycủng là cơ sở cùa thang điểm Trauma and Injury Severity Score (TR1SS) and A SeverityCharacterization of Trauma (ASCOT) [18]

Hạn chế của thang điểm TS va RTS:

Độ nhạy cùa thang T-RTS rất thấp (54%) nhưng độ đặc hiệu lương đối (84%), chothấy cần phải sử dụng chung với các công cụ đánh giá khác 172| Vì có biến -Số là diemGlasgow, những bệnh nhân được đặt nội khí quàn hay thở máy có the được đánh giá khôngchính xác Tương lự, những bệnh nhân bị rối loạn tri giác dưới ành hường của rượu hay chấtkích thích cùng rấl khó cho điểm |67| Một hạn chế khác của thang RTS, đó là theo quá irình

hồi sức, các chỉ số sinh lý sê thay đổi nhanh chóng, do đó một bệnh nhân được hồi sức lốt vàkịp then có the ít điểm hon dù họ bị thương rất nặng Thời gian kéo dài của những rối loạnsinh lý có ánh hường nặng đến kết cực, nhưng thang điểm RTS hay những thang cấu tạo lừRTS đều không xét đến điều này.

1.3.5 Thang điểm TRISS (Trauma and Injury Severity Score) [18]

Đen nhùng năm 1980, các nhà hồi sức chấn thương nhận thấy, ngoài mức độ nặng củachấn thương, đáp ứng sinh lý của bệnh nhân, tuồi và cơ chế chấn thương cũng góp phần liênlượng bệnh |27|,|411 Tác giả Champion và cs nhận thấy cẩn phái bổ sung thêm các chỉ sốsinh lý của bệnh nhân bên cạnh mô là giãi phẫu lổn thương Tác già đã xây dựng mô hình dựđoán dựa trên dừ liệu lừ MTOS (Major Trauma Outcome Study), nhầm ước lính khả năngsống còn với giá trị từ 0 đến 1 Thang diem TR1SS được xây dựng cho thấy khả năng dựđoán sống còn cao hơn các thang điếm khác Irước đó TR1SS lính khà năng sống cùa bệnhnhân (Probability of survival- Ps) từ thang diem 1SS và RTS theo công thức:

Bàng 1 -8 Bảng giá trị hệ số b trong thang điểm TR1SS 1181

Ca ché chấn thương bO(hằng định) bl (điềm chấn thương) b2 (1SS) b3 (tuồi)

Xuyên thấu -0.8068 0.5442 -0.1159 -2.4782

Chi số Tuồi là 0 nếu bệnh nhân dưới 55 tuổi, là 1 nếu lừ 55 tuổi Irờ lên Ncu bệnhnhân dưới 15 tuổi, hệ số chấn thương kín sỗ được dùng bất kể cơ che chấn thương ihậl sự.Diện tích dưới đường cong cùa thang TR1SS là 0,947 (95% KTC, 0,943-0,951) Thang diemTRISS nhanh chóng Lrờ thành công cụ chuẩn để đánh giá kết cục bệnh nhân chẩn thương,trên cá người lớn và tré em Khã năng dự đoán chính xác, độ phân lầng cao, ihang điểmđược dùng để lượng giá khả năng hồi sức chấn thương và so sánh chất lượng hồi sức giữacác trưng tâm chấn thương.

Hạn chế; Tử vong là kết cục dự đoán duy nhấl, quá Irình thu Ihập thông lin phức

tạp, các hệ số cần phái được cập nhật thường xuyên theo khã năng hồi sức từng trung tâm[251 và vỉ được thiết lập dựa trên ISS và RTS, thang diem TRISS chịu chung nhửng hạn chếcủa 2 thang điểm này Những khuyết điểm cùa thang 1SS cùng gặp lại trong TR1SS, nhất làkhông thể lính diem nhiều tồn thương nặng trong cùng một vùng giải phầu |54| rhang diemTR1SS cũng không tính den các bệnh lý trước đó cùa bệnh nhân (tim mạch, hô hấp hoặc xơgan) Giống như RTS, bệnh nhân đả dược đặt nội khí quàn sê không lính được TR1SS vì tần

số hô hấp và đáp ứng lời nói không thu thập được |42| Việc tính toán cần nhiều hệ số, khôngthể thực hiện trong môi trường cấp cứu hay ngoại viện, do vậy ưu thế trong hồi sức hoặcnghiên cứu

1.3.6 Thang điểm MGAP và GAP

a) Thang điểm MGAP

Trong bối cảnh cấp cứu ngoại viện, nhân viên y tế cần đánh giá nhanh chóng độ nặngchẩn thưong và nhận diện ngay những trường hợp đang nguy hiểm đen tính mạng để chuyểnđen nơi có chăm sóc y te thích hợp Phân loại những bệnh nhân này là một thách thức, vìnhững thang điểm chấn thương đã ncu đều cần thông tin tồn thương giãi phẫu rõ ràng, vốnkhông thể có ngay tại thời điểm tiếp nhận Một thang điểm đơn giàn và mang lính chức năng

sỗ giúp ra quyết định lại hiện trường hoặc tại khoa cấp cứu Thang điểm MGAP ra đời và đãđáp ứng được những yeu cầu đó, công bố bôi Sartorius và cs năm 2010, trong đó gồm 4 biến

số đơn giản: Cơ che chấn thương, điém Glasgow, tuổi và huyết áp tâm thu |58|

Nghiên cứu cũa Sartorius và cs là một nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trung tâm, trên

hệ thống cấp cứu trước viện tại Pháp Nghiên cứu được tiến hành qua hai giai đoạn: thiết lập

và kiểm định thang điểm nguy cơ Dân số thiết lập là 1360 bệnh nhân chấn thương từ 22trung tâm cấp cứu tại Pháp trong năm 2002, các biến số trước viện có liên quan đen tử vongtrong bệnh viện được phcp kiểm hồi quy đa biến phân tích, cho ra 4 biến số lạo thành thangđiểm MGAP - Mechanism, Glasgow coma scale, Age và Arterial Pressure), lức: DiemGlasgow (lừ 3-15 điểm); Cơ ché chấn thương kín (4 điểm); HATT (>120 mm Hg: 5 điểm,

60 - 120 mmHg: 3 điểm); Tuổi <60 (5 diem) Thang điểm MGAP được so sánh với cácthang diem TR1SS và RTS, T-RTS (Biểu đồ 1.1) Diện tích dưới đường cong cùa thangđiểm MGAP là 0,90 (95% KTC, 0,88-0,92), không khác biệt cỏ ỷ nghĩa với thang điểm T-RTS (0,88; 95% KTC, 0,86-0,92; p=(),37), hay thang RTS (0,90; 95% KTC, 0,88 - 0,92;p=(),37) Khả năng dự đoán của thang điểm MGAP tuy vậy thấp hơn so với thang TRISS(0,94; 95% KTC, 0,92-0,95; p<0,()01) Nhưng khi độ nhạy được cố định và giữ ở mức >0,95 (đàm bão số bị phân loại sót < 0,05), thang

điểm MGAP chõ thấy độ đặc hiệu và chính xác hơn thang điểm RTS và gần băng với thangTRISS.

Điềm cắt ờ mức 23 điểm cho phép tránh phân loại sót > 95% và phân loại quá mức <30% Ba nhóm bệnh nhân được chia ra dựa theo nguy cơ từ vong: thấp (23-29 điểm), trungbình (18-22 điểm) và cao (<18 điểm) Trong nghiên cứu thiết lập tỳ lệ tứ vong trong cácnhóm lần lượt là 2,8%, 15%, và 48%

Biểu đồ 1-1 Diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong bệnh nhân chấn

thương nặng bằng thang điềm MGAP, so sánh với RTS, T-RTS và TRISS [581

Tiếp theo, các tác già kiểm định MGAP trên dân số 1003 bệnh nhân chấn thương từnăm 2003 đón năm 2005 Trong nghiên cứu kiểm định này, khâ năng dự đoán tứ vong trongbệnh viện cùa MGAP là 0,90, cao hon RTS (0,88; 95% K re, 0,85-0,91; p=0,04) và T-RTS(0,88; 95% KTC, 0,85-0,91; p=0,04), nhưng vần kém hơn thang diem TRISS (0,95; 95%KTC, 0,9.3- 0,96; p<0,()01) Tuy vậy, sau khi được công bố, thang diem MGAP được hoannghênh và ứng dụng nhanh chóng vì lính đưn giàn, nhanh chóng mà vẫn cho mức dự đoántin cậy tương đương với các thang irưycn thống phức tạp hơn, như RTS

Bàng 1-9 Cách lính điểm thang MGAP và thang GAP

Diềm Diềm GAP [36] (từ 3 đến

24 điềm)

Điểm MGAP [58] (từ 3 đến 29 điểm)

HATT > 120mmHg +6 +5

Điểm Glasgow (từ 3 đến 15) điểm Glasgow điểm Glasgow

h) Thang điểm GAP [36]

Tác giả Kondo và cs sau đó nhận thấy rằng, không cần xét đến biến số cơ chế chấnthương, thang diem MGAP vẫn giữ được khả năng dự đoán cao và quan trọng hơn, lại đượcđơn gián hóa, có thố thực hiện ỡ bất kỳ hoàn cảnh nào Các tác già đã thực hiên nghiên cứu

đa trung lâm, lấy dừ liệu lừ ngân hàng dữ liệu chấn thương cúa Nhật Bản (Japan TraumaData Bank-JTDB) Các biển số có giá trị dự đoản được lấy lừ phép kiểm hồi quy đa biến trêndân số thiết lập là 13463 bệnh nhân chấn thương, sau đó sử dụng diem tính lừ 4 ihang điểmhiện có (RTS, T-RTS, TR1SS và MGAP) được chuẩn hóa bàng cách dùng mô hình hồi quyluyến tính Từ dân sổ thiết kế, cấc biến số liên quan có ỷ nghỉa đen lử vong được ghi nhận vàđưa vào thang điềm, là:

+ Diem Glasgow (từ 3 den 15 điểm)

+ Tuổi dưới 60 (3 điểm)

+ HATT (6 điểm nếu > 120 mmhg; 4 điểm nếu từ 60-120 mmhg)

Giá trị c thống kê cùa ihang điểm GAP là 0,933 cho tử vong dài hạn và là 0,965 cho lữ vongngắn hạn, lất cà đều lương đương hoặc tốt hem các lhang điểm khác

Bảng 1-10 Giá tri c thống kê khả năng dự đoán lử vong của thang diem RTS,

T-RTS, TRUSS, MGAP và GAP trong dân số kiểm định 1361

Thang điểm Tử vong đài hạn Từ vong ngắn hạn

- Nguy cơ tử vong thấp, điểm GAP từ 19 đen 24: nguy cơ lừ vong < 5%;

- Nhóm trung bình, diem từ 11 den 18, nguy cơ lữ vong lừ 5-50%;

- Nhóm cao với diem GAP lừ 3 den 10 điểm, nguy cơ lử vong > 50%

Giá trị c thống kê cùa thang GAP trong dân số kiểm định là 0,933 cho lử vong dài hạn và là0,965 cho lừ vong ngắn hạn, dều lốt him hoặc lương đương với thang MGAP, RTS và R-

RTS, nhưng vẫn ihấp him thang TRISS (Bảng.1-10) Với cách tính đem giàn và khả năng dự

đoán cao, độ nhạy cao, thang GAP dần thay the những lhang diem khác Irong tiếp cận và xữirí ban đầu bệnh nhân chấn thương Tuy vậy, các ihang điểm kinh điển như thang TRISS vầncho thấy giá trị cùa nó trong dự đoán lừ vong và vần được xem là “thang đo vàng” khi sosánh giữa các Ihang điểm mới với nhau

Từ đỏ nhiều nghiên cứu đã liến hành kiểm định tính chính xác cùa thang diemMGAP/GAP nhiều nơi Iren the giới Trong đó, nghiên cứu lớn nhất là nghiên cứu sử dụngdân số từ kho dữ liệu chấn thương Anh ( Trauma Audit and Research Nctwork-TARN) 133].Nhăm kiểm định thang diem này trong môi trưèmg bệnh viện, lấy kết cục quan tâm là lửvong trong 30 ngày, tổng cộng 79807 bệnh nhân chấn thương nặng trên 16 tuổi trong giaiđoạn từ 2000-2010 đã được hồi cứu Xét khả năng phân tầng, diện tích dưới đường congROC là 87,2% (95% KTC, 86,7- 87,7) cho thang GAP và là 86,8% (95% KTC, 86,2-87,3)cho thang MGAP Khi phân bệnh nhân theo các nhóm nguy cơ, tỳ lệ tứ vong ờ các nhómthấp, trung bình và cao theo GAP lần lượt là 3,3%, 28,5% và 72,2% Tính dự đoán chính xácgẩn như gấp đôi ở nhóm trung bình và thấp so với nghiên cứu gốc Đối với thang MGAP,

các tỷ lệ này lẩn lượt là 2,8% ờ nhóm thấp, 15,2% nhóm trung bình và 58,6% ở nhóm nguy

cơ cao, tính chuẩn xác tương đương so với nghiên cứu gốc

Nghiên cứu kiém định thang điểm GAP và MGAP trên bệnh nhân đa thương nhậpkhoa cấp cứu tại Iran năm 2015 với 374 bệnh nhân, giá trị diện tích dưới đường cong trong

dự đoán từ vong tại cấp cứu và từ vong trong nằm viện là 0,93 và 0,99 cho MGAP, và là0,80 và 0,99 cho GAP |62| Khi so sánh với các thang điểm phức lạp và chi tiết hơn, thangđiểm MGAP/GAP vần cho khả năng dự đoán tương đương Nghiên cứu thực hiện trên bệnhnhân chấn thương tại Indonesia, tỷ lệ tử vong ở nhóm nguy cơ các bệnh nhân, từ vong thấp-trung bình-cao ứng theo các thang điềm T-RTS, MGAP và GAP cho thấy tỳ lệ lương đươngnhau: Nhóm nguy cơ thấp cùa T-RTS, MGAP và GAP tứ vong lần lượt là 5%, 1,3% và 1,4%(p=l,000), nhóm trung bình lần lượt là 39,4%, 32,15 và 36,3% (p=0,841) Trong nhóm nguy

cơ cao, các tỳ lệ này là 100%, 72,2% và là 85,7% (p=0,782), cho thấy không có sự khác biệttrong tỳ lệ tử vong dự đoán ở bệnh nhân chấn thương nặng theo eác thang điểm |47|

Tuy vậy, lừng tác giả lại đưa ra những điểm cắt khác nhau trong dự đoán tỳ lệ lửvong Một nghiên cứu thực hiện trên 5484 bệnh nhân chấn thương thực hiện năm 2015, tácgià Baghi và cộng sự đưa ra điếm cát của mức diem MGAP và 22 điểm, theo đó tỷ lệ lửvong cúa các nhóm dưới 18 điếm, lừ 18-22 và trên 22 diem lần lượt là 75,2%, 9,5% và 0,1%(p<0,0001) Sử dụng điểm cắt thang MGAP ờ mức 22 điểm có độ nhạy là 93,7% và độ đặchiệu là 91,3%' trong chắn đoán bệnh nhân chấn thương nặng 112| Trong từng dân số, việckiểm định và cho ra ngưởng cắt riêng sê phù hợp với nguồn lực tại chồ, làm tăng độ nhạy, độđặc hiệu cùng nhu diện tích dưới đường cong cũa từng thang điểm 15|

Tác giã Ahun vả cs nám 2014 đã thực hiện nghiên cứu nhằm kiểm định khã năng dựđoán tứ vong cũa thang diem GAP trên bệnh nhân chấn thương nhập khoa Cấp cứu khi sosánh đồng thời các thang diem RTS, 1SS, TR1SS, MGAP và GAP Nghiên cứu này nhậnthấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa giừa 1SS, TRISS, MGAP và GAP trong dự đoán từvong trong viện (p<0,0001) Tỷ lệ tứ vong dự đoán ngấn hạn (trong vòng 24 giờ) và dài hạn(trong vòng 4 tuần) và diện lích dưới đường cong là 0,727 và 0,680 cho RTS, 0,863 và 0,816

cho ISS; 0,945 và 0,911 for TRISS, 0,970-0,938 cho MGAP, và 0,910-0,904 cho GAP, tất càđều p<0,001 Trong nghiên cứu này, thang diem GAP chứng tò có độ nhạy, độ đặc hiệu cao

và có ý nghĩa trong dự đoán tử vong trong cấp cứu cũng như trong bộnh viện (p=0,0001)|101

c) Mối liên hệ giữa mức điểm GAP và chỉ số sinh lý

Gần đây, nồng độ các interleukinc, như IL-10 và IL-6, trong máu bệnh nhân chấnihương đả được ghi nhận có lương quan với độ nặng chấn thương và tứ vong |28| Tác giảAstawa và cs thực hiện nghiên cứu khảo sát nồng độ 1L-6 ở nhùng bệnh nhấn đa thương cógảy xương và mối lien quan giữa nó với mức diem 1SS và GAP của bệnh nhân Nghiên cửuchơ thấy có mối tương quan nghịch, mức độ trung bình và có ý nghĩa thống kê giữa diemGAP và nồng độ IL-6 ở bệnh nhân đa thương, với hệ số tương quan giữa diem 1SS và nồng

độ 1L-6 là 0,05 (p=0,705), trong khi hệ số này là -0,399 (p=0,002) dối với thang điểm GAP164]

CHƯƠNG n.

ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Quân Y 175, được chẩn đoán chấn thương

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bộnh nhân <16 tuổi

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân từ vong hoặc ngưng hô hấp tuần hoàn trước nhập viện

- Bênh nhân đã phầu thuật hay truyền máu tuyến trước

- Bệnh nhân chấn thương > 24 giờ trước khi vào khoa cấp cứu

2.2 Phưoiỉg pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô là cắt ngang, lien cứu

v2: hàm sai số chuẩn AUC^

chuẩn AUC^

Theo nghiên cứu của Tôn Thanh Trà và cộng sự, thang điểm GAP và ISS có AUC lầnlượt là 0,778 và 0,694 trong tiên lượng từ vong ờ bệnh nhân sốc chấn thương, với li lộ lửvong là 44,7%, cở mầu lính dược: 201 bộnh nhân

Chứng tôi dự tính lấy mẫu liên tục thuận tiện, bệnh nhân được theo dõi trong suốt quátrình nằm viện, tí lệ mất mầu ước tính 5%, do đó cờ mẫu khả thi lựa chọn:

n = 210 bệnh nhân

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

- Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Quân Y 175, đưoc chẩn đoán chấnthương do lai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động hoặc nguyên nhân khác, không

có tiêu chuẩn loại ưừ và đồng ý tham gia nghiên cứu được đưa vào nghiên cứu

- Bệnh nhân được ghi nhận các thông sổ lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giả thangdiem ISS và GAP trong vòng 24 giờ đầu lại khoa cấp cứu

- Bệnh nhân được theo dỏi tại khoa cấp cứu Ghi nhận các trường hợp xuất việnhoặc từ vong

- Những bệnh nhân được nhập viện sè được ghi nhận kết cục nằm viện theo hồ sơbệnh án

2.2.4 Noi tiến hành nghiên cứu

Chúng lôi lien hành nghiên cứu lừ tháng 09/2016 đến tháng 1/2017, tại khoa Cấp cứuBệnh viện Quân Y 175

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Bàng thu thập số liệu

- Hồ sơ bệnh án

2.2.6 Định nghĩa biến số

Bảng 2-11 Dinh nghĩa biến số nghiên cứu

Tên biến sổ Loại biến Giá trị Ghi chú

Cơ chế chấn thương Nhị giá Kín; Xuyên thấu

Huy ết áp tâm thu Liên tục mmHg

Nhịp thờ Liên tục Nhịp/phút

Điểm Glasgow Liên tục Nhỏ nhất: 3; Lớn nhất: 15

Diềm ISS Liên tục Nhỏ nhất: 0; Lớn nhất: 75

Diềm MGAP Liên tục Nhó nhất: Lớn nhất

Rối loạn đông máu Nhị giá INR > 1.5; hoặc PLT < 50G/L;

hoặc Fibtinogcn < Ig/dL

Suy hô hấp Nhị giá Cần thở Oxy hoặc thông

khí nhân tạo NhậpICU Nhị giá

Thòi gian nằm ICƯ Liên tục Ngày

Thử máy Nhị giá

Thòi gian thỏ- máy Định lượng Ngày

Thời gian nằm viện Định lượng Ngày

Két cục trong năm Đanh định sống; Tử vong sớm; Tử

2.2.7 Triển vọng của đề tài luận văn:

- Nội dung và phạm vi cùa vấn đề nghiên cứu: khảo sát khả năng dự đoán độ nặngchấn thương, dự đoán kết cục cùa bệnh nhân chấn thương bằng thang điểm, tạotính hệ thống và đồng bộ trong tiềp cận bệnh nhân chấn thương Đo vậy nghiêncứu cùa chúng lôi có tính thực tiền và khả năng ứng dụng cao

- Nghiên cứu kỳ vọng sỏ chứng minh được các thang điểm GAP và ISS giúp tiênlượng tốt bệnh nhân chấn thương nhập khoa, giúp các Bác sĩ lâm sàng có hướngtiếp cận và điều trị tích cực, cũng như giúp cho việc phân bổ nhập viện vào cáckhoa phòng hoặc khoa Hồi sức lích cực

- Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỳ lệ phần trăm

- Biến số định lượng: irình bày dưới dạng Irung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung

vị (tứ phân vị)

• Phân tích số liệu: