Khảo sát sự biến đổi và giá trị tiên lượng của chỉ số sức căng dọc toàn bộ thất trái ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da

Hơn 3 thập kỷ qua, những tiến bộ trong điềutrị tái thông mạch vành giúp cải thiện chức năng thất trái, đảo ngược tái cấutrúc, giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy tim do bệnh động mạ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay, bệnh động mạch vành vẫn là nguyên nhân gây tử vonghàng đầu trên toàn thế giới [1] Tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm dầntrong một thập kỷ gần đây ở các nước phương Tây nhờ những nỗ lực và tiến

bộ không ngừng trong việc kiểm soát và điều trị bệnh, mặc dù vậy, 1/3 số ca

tử vong ở những người trên 35 tuổi là do bệnh ĐMV [2],[3],[4] Theo bản cậpnhật thống kê bệnh tim mạch và đột quị năm 2016 của Hiệp hội Tim mạchHoa kỳ có 15,5 triệu người ≥ 20 tuổi ở Mỹ bị bệnh ĐMV, tỷ lệ mắc tăng cùngvới tuổi ở cả nam và nữ và ước tính cứ mỗi 42 giây có một người Mỹ bị nhồimáu cơ tim [5] Ở các nước đang phát triển, bệnh động mạch vành có xuhướng ảnh hưởng đến những người ở độ tuổi trẻ hơn, vì thế gây những ảnhhưởng tiêu cực đến sự phát triển kinh tế, xã hội [6]

Bệnh ĐMV có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, bao gồm cả hội chứngvành cấp (Acute Coronary Syndrom) và bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính(Stable Ischemic Heart Disease - SIHD) Nhiều bệnh nhân sau giai đoạn cấpchuyển sang giai đoạn mạn tính Với các bệnh nhân SIHD, điều trị nội khoa lànền tảng Bên cạnh đó điều trị tái thông ĐMV bằng phẫu thuật bắc cầu nốichủ vành hoặc can thiệp ĐMV qua da (PCI) cũng rất quan trọng Tuy nhiênkhác với hội chứng vành cấp, khi các lợi ích của việc điều trị tái thông ĐMV

đã rõ ràng thì lợi ích của chỉ định tái thông ĐMV ở các bệnh nhân SIHD cònnhiều bàn cãi PCI thực sự đem lại lợi ích cho những nhóm đối tượng nàotrong những bệnh nhân SIHD? Hơn 3 thập kỷ qua, những tiến bộ trong điềutrị tái thông mạch vành giúp cải thiện chức năng thất trái, đảo ngược tái cấutrúc, giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy tim do bệnh động mạch vành

có vùng cơ tim bị thiêú máu nhưng còn sống (cơ tim đông miên) [7],[8]

Chức năng thất trái là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng nhất

ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ Nhóm bệnh nhân bệnh tim thiếu máucục bộ bị suy chức năng tâm thu thất trái có tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn nhóm

có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn với tỷ lệ sống còn giảm dần tương ứngvới mức độ nặng của suy chức năng thất trái [7] Gần đây, trong lĩnh vực siêu

âm tim, xuất hiện kỹ thuật mới: speckle tracking echocardiography (STE) haycòn gọi siêu âm đánh dấu mô STE được cho là nhạy hơn so với các phươngpháp siêu âm truyền thống trong việc phát hiện sớm rối loạn chức năng thấttrái STE cho phép đánh giá chức năng từng vùng cũng như chức năng timtoàn bộ thông qua sức căng cơ tim (strain) theo cả 3 chiều trong không gian:trục dọc, trục ngắn và chiều hướng tâm Siêu âm đánh dấu mô ưu điểm hơnsiêu âm Doppler mô do không phụ thuộc vào góc tạo thành giữa chùm tia siêu

âm và hướng vận động của vùng cơ tim khảo sát Siêu âm đánh dấu mô tươngđối dễ thực hiện, có thể tiến hành offline, chỉ cần có hình ảnh 2D rõ nét vàphần mềm chuyên biệt phục vụ việc phân tích sức căng cơ tim Các hệ thốngmáy siêu âm tim mới đều có phần mềm cho phép đánh giá sức căng dọc toàn

bộ thất trái (Global Longitudinal Strain – GLS) Chỉ số GLS cũng đã đượcđưa vào hướng dẫn của Hiệp hội siêu âm tim Hoa kỳ từ năm 2015 như mộtchỉ số để đánh giá chức năng tâm thu thất trái [9] Một số nghiên cứu gần đâycho thấy giá trị của chỉ số GLS trong việc tiên lượng các biến cố tim mạch ởbệnh nhân bị suy tim hoặc sau nhồi máu cơ tim cấp

Tại Việt Nam, nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim được phát hiện muộn,ngoài giai đoạn cấp, do đó tỷ lệ bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục

bộ mạn tính cao Kỹ thuật can thiệp ĐMV qua da cũng ngày càng phát triển

và được triển khai ở nhiều trung tâm tim mạch trên cả nước Những bệnhnhân SIHD sau khi điều trị bằng PCI cần được theo dõi để đánh giá hiệu quảđiều trị cũng như phát hiện kịp thời các biến cố tim mạch, vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài: “Khảo sát sự biến đổi và giá trị tiên lượng của chỉ số sức

căng dọc toàn bộ thất trái ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát sự biến đổi sức căng dọc toàn bộ thất trái (GLS) bằng siêu âm tim đánh dấu mô ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính trước và sau can thiệp động mạch vành qua da.

2. Tìm hiểu mối tương quan giữa sức căng dọc thất trái và mức độ tổn thương động mạch vành ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính có giảm sức căng dọc toàn bộ thất trái.

3. Nghiên cứu giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch của chỉ số sức căng dọc toàn bộ thất trái ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính sau can thiệp động mạch vành qua da.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TÍNH

1.1.1 Các thuật ngữ và khái niệm

Thuật ngữ "đau thắt ngực" được mô tả đầu tiên bởi William Heberden(1710-1801) từ hơn 250 năm nay Sau đó, dựa trên giải phẫu bệnh, EdwardJenner (1749-1823) là người đầu tiên nghi ngờ có mối liên quan giữa tổnthương động mạch vành với biểu hiện đau thắt ngực Cho đến nay, bệnh độngmạch vành là bệnh lý thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng giatăng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Bệnh ĐMV là nguyênnhân hàng đầu gây tử vong do tim mạch tại nhiều quốc gia, tại Mỹ, cứ trong 5

B nh ĐMV ệ

B nh ĐMV m n tính ệ ạ Không tri u ch ng ệ ứ Đau ng c đi n hình ự ể Đau ng c không đi n hình ự ể

H i ch ng vành c p ộ ứ ấ Đau ng c không n đ nh ự ổ ị NMCT có ST chênh lên NMCT không ST chênh lên

Hình 1.1 Các biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV

ĐMV: động mạch vành, NMCT: nhồi máu cơ tim.

1.1.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh động mạch vành mạn tính (SIHD)

A Triệu chứng cơ năng

Các bệnh nhân đau ngực nghi ngờ do bệnh lý ĐMV cần được khai tháctiền sử, hỏi về triệu chứng và đánh giá các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV

Cơn đau thắt ngực điển hình:

• Vị trí: thường sau xương ức và là một vùng chứ không phải một điểm, đau có

thể lan lên cổ, cai, tay, hàm, thượng vị , sau lưng Hay gặp là lan lên vai tráirồi lan xuống mặt trong cánh tay có khi xuống tận các ngón tay 4,5

• Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức, xúc động mạnh, gặp

lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp cơn đau xuấthiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh

• Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: đau cảm giác như thắt nghẹt, rát,

bị đè nặng trước ngực Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồnnôn, vã mồ hôi

• Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không

quá 30 phút Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau dogắng sức Những cơn đau kéo dài chưa đến 1 phút thì nên tìm nguyên nhânkhác ngoài tim

Với cơn đau thắt ngực ổn định thì thời gian đau thường ngắn, xảy ra khigắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates, trong khi cơn đau thắt ngực

không ổn định xuất hiện nhiều và thời gian kéo dài hơn, xảy ra cả khi bệnhnhân nghỉ ngơi, ít đáp ứng với Nitrates.

Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo hiệp hội Tim mạchCanada (CCS) là cách phân loại đơn giản, thực tế hay được sử dụng nhất(Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Phân loại mức độ đau thắt ngực ổn định theo CCS

Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >

1 tầng gác thông thường bằng cầuthang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà

thường đều gây đau thắt ngực

Đau thắt ngực xuất hiện khi làm việcnhẹ, khi gắng sức nhẹ

B Khám lâm sàng:

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng giúp phát hiện các yếu tốnguy cơ, các ảnh hưởng đến tim và giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyênnhân gây đau ngực khác

Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMV có thể khám thấy là: Tăng huyết

áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh độngmạch ngoại vi

Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4, tiếng ran ở phổi.Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân khácgây đau thắt ngực như: hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại, tách thành ĐMC,viêm màng ngoài tim, viêm khớp ức sườn

ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênhxuống, T âm) Tuy nhiên ngay cả khi ĐTĐ bình thường cũng không loại trừđược chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ.

B Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng đối với bệnh tim

thiếu máu cục bộ giúp chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị

NPGS làm rõ hơn tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ bằng cách làm tăngnhu cầu oxy của cơ tim (gắng sức thể lực hoặc dùng thuốc làm tăng co bóp cơtim, tăng nhịp tim) hoặc làm giãn ĐMV (dùng thuốc làm giãn ĐMV nhưadenosin, dipyridamol) Quá trình gắng sức được theo dõi liên tục bằngphương tiện nào đó như điện tâm đồ gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức Cónhiều phương pháp gắng sức với độ nhạy, độ đặc hiệu trong việc chẩn đoánbệnh tim thiếu máu cục bộ khác nhau: điện tâm đồ gắng sức, siêu âm timgắng sức, chụp cộng hưởng từ tim đánh giá tưới máu khi gắng sức, phươngpháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim

C Siêu âm tim thường quy: tìm rối loạn vận động vùng (nếu có), giúp

đánh giá chức năng tim và phát hiện các bệnh kèm theo (van tim, màng tim,

cơ tim )

D Holter điện tâm đồ: có thể phát hiện các thời điểm xuất hiện thiếu

máu cục bộ cơ tim trong ngày, rất có ý nghĩa ở bệnh nhân bị co thắt ĐMV(hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không cóđau thắt ngực) Có thể phát hiện các rối loạn nhịp tim

E Chụp động mạch vành:

Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV haykhông, mức độ hẹp, vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV

Chỉ định chụp ĐMV: đây là thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên

việc chỉ định cần cân nhắc lợi ích thật sự cho bệnh nhân Hội Tim mạch Hoa

Kỳ (AHA) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) có khuyến cáo về chỉđịnh chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành (Bảng)

Bảng 1.2 Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC

Nhóm I Có chỉ định thống nhất

Không khống chế được triệu chứng với điều trị nội khoa tối ưu

Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS

Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa

Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn

Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thường

Nhóm II: Thường có chỉ định nhưng cần cân nhắc

• Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộtrên NPGS hoặc có tiền sử NMCT

• Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS

Nhóm III: Thường không có chỉ định

• Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không

có rối loạn chức năng thất trái và không có nguy cơ cao trên NPGS

duy trì bằng điều trị nội khoa Trong trường hợp điều trị nội khoa thất bạihoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụpĐMV và can thiệp kịp thời.

A Điều trị nội khoa

Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

• Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và NMCT tới 33% (SAPAT) Liều dùng từ

75 - 325 mg/ngày

• Clopidogrel: viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ, liều 75mg/ngày

Trường hợp có đặt Stent ĐMV thì cần dùng phối hợp 2 loạit thuốc này ítnhất 2 ngày trước can thiệp và kéo dài vài tháng sau can thiệp tuỳ thuộc loại Stent.Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: chỉ có dạng tiêm, được chứng minh làcải thiện tốt tỷ lệ và ít biến chứng ở bệnh nhân được nong ĐMV hoặc đặt Stent

Điều chỉnh rối loạn lipid máu: Được chứng minh có khả năng phòng

ngừa cả tiên phát và thứ phát bệnh ĐMV

Các dẫn xuất Nitrates: làm giãn mạch, làm giảm tiền gánh và một phầnhậu gánh thất trái, làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim Có thể làm tăng dòngmáu của ĐMV do làm giảm áp lực cuốc tâm trương của thất trái và làm giãnĐMV Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu Tácdụng phụ: đau đầu, chóng mặtm hạ huyết áp Cần thận trọng khi uống cùngvới các thuốc giãn mạch khác Chống chỉ định dùng cùng Sildenafil

Chú ý thường có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo dài, do đócần dùng ngắt quãng

Các thuốc chẹn Bêta giao cảm:

Chẹn β1 giảm nhịp tim và nhu cầu oxy của cơ tim, nó cũng làm giảm sứccăng lên thành thất trái nên làm tăng dòng máu từ thượng tâm mạc tưới đếnnội tâm mạc Riêng các thuốc chẹn β2 giao cảm có thể gây co mạch vành nênkhông dùng ở bệnh nhân có co thắt ĐMV

Thuốc chẹn β giao cảm được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong vàNMCT ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định

B Can thiệp ĐMV qua da (PCI)

So sánh với điều trị bằng thuốc, một số thử nghiệm cho thấy PCI làmgiảm triệu chứng và giảm tử vong đáng kể (Các thử nghiệm ACME, MASS,RITA - 2) So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Ở những bệnh nhân tổnthương 1 ĐMV, PCI có lợi ích vượt trội Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tổnthương nhiều thân ĐMV, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật, nhưngmột số nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả tương tự CABG (Thử nghiệmBARI) Riêng ở những bệnh nhân có kèm tiểu đường thì CABG tỏ ra ưu thếhơn Tuy nhiên hiệu quả của can thiệp mạch vành (PCI) so với điều trị nộikhoa tối ưu (OMT) trong việc giảm tử vong và biến cố tim mạch ở bệnh timthiếu máu cục bộ ổn định (SIHD) vẫn còn gây tranh cãi Nghiên cứu

COURAGE 2007 (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization andAggressive Drug Evaluation) cho thấy rằng PCI không làm giảm nguy cơ tửvong, nhồi máu cơ tim hoặc các biến cố tim mạch chính so với điều trị nộikhoa tối ưu Đây là một nghiên cứu đột phá thách thức thực tiễn hiện tại, chứađựng những hệ quả lâm sàng to lớn và tạo ra nhiều ý kiến trái chiều

Một số nghiên cứu cho thấy PCI cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân cóbằng chứng thiếu máu cơ tim trên các test không xâm nhập Một phân tíchgộp do Gada H và cộng sự tiến hành đã tìm cách để làm sáng tỏ xem liệu PCI

có cải thiện tử vong so với OMT ở bệnh nhân có các bằng chứng khách quancủa thiếu máu cục bộ (đánh giá bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh khôngxâm lấn) Nhóm nghiên cứu đã thực hiện một tổng quan hệ thống và phân tíchgộp các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) so sánh PCI với OMT ởnhững bệnh nhân SIHD Để duy trì mức độ đặc hiệu cao đối với thiếu máucục bộ, các nghiên cứu chỉ được đưa ra nếu thiếu máu cục bộ được xác định

trên cơ sở test gắng sức bằng hình ảnh hoặc phân xuất dự trữ vành bất thường.Kết quả chính là tử vong do mọi nguyên nhân Nghiên cứu đã xác định được

3 RCTs (Ảnh hưởng của Can thiệp động mạch vành ở động mạch sau khi nhồimáu cơ tim II, dự trữ dòng chảy mạch vành so với chụp mạch trong đánh giátổn thương nhiều nhánh ĐMV 2, một dưới nhóm của thử nghiệmCOURAGE) và tổng số 1,557 bệnh nhân theo dõi cho trung bình 3,0 năm.Khi so sánh với OMT trong nhóm bệnh nhân có bằng chứng thiếu máu cục

bộ, PCI có tỷ lệ tử vong thấp hơn (tỷ số nguy cơ 0.52, khoảng tin cậy 95%0.30 đến 0.92, p = 0.02) nghiên cứu này cung cấp cái nhìn sâu sắc trong việcquản lý một quần thể SIHD có nguy cơ cao đang là trọng tâm của Nghiên cứuQuốc tế về Hiệu quả Y tế so sánh giữa điều trị nội khoa với các biện phápđiều trị xâm lấn

Các phương pháp trong điều trị can thiệp ĐMV bao gồm: nong ĐMVbằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng, khoanmảng xơ vữa Sự lựa chọn các phương pháp này tuỳ thuộc vào tổn thương khichụp ĐMV, trình độ, kinh nghiệm thấy thuốc cũng như khả năng trang thiết bị.Khi chụp ĐMV thấy tổn thương khu trú, không phải ở thân chung, không phảibệnh 3 thân ĐMV, chức năng thất trái còn tốt thì nên ưu tiên cho PCI

Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp ĐMV phải dùng phối hợpcác thuốc điều trị nội khoa tốt, đặc biệt thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đểngăn ngừa biến chứng huyết khối tắc mạch vành cấp Nếu có đặt Stent thì nêndùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel kéo dài đến 3 tháng đối với Stentthường, kéo dài ít nhất 1 năm đối với Stent phủ thuốc, sau đó Aspirin dùngkéo dài mãi

C Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành

Chỉ định: Bệnh nhiều thân ĐMV, tổn thương thân chung, tổn thương

phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt

Hình 1.2 Nguyên lý của kỹ thuật siêu âm Speckle tracking Các đốm xám của hình ảnh 2D được đánh dấu, theo dõi sự dịch chuyển từ khung hình này sang khung hình khác từ đó tính toán được biến dạng cơ tim theo các

không phụ thuộc vào góc, hơn nữa còn có thể phân tích sự biến dạng cơ timtheo 3 chiều: chiều dọc, chiều ngang và chiều hướng tâm STE có khả năngtrở thành thường quy trong việc đánh giá chức năng tim.

Hình 1.3 Các thành phần biến dạng khác nhau của mô cơ tim có thể đo

đạc được bằng siêu âm Speckle – tracking

1.2.2 Các thông số đánh giá biến dạng cơ tim

Hình 1.4 Sự biến dạng cơ tim.

Sức căng (strain) = thay đổi chiều dài sợi cơ tim so với chiều dài banđầu.Tốc độ căng (strain rate) = chênh lệch về vận tốc giữa 2 điểm cơ timtương quan với khoảng cách giữa chúng L0: chiều dài lúc đầu khi cơ tim giãn,

L: là chiều dài khi cơ tim co lại tại thời điểm cuối tâm thu v1:vận tốc tại điểm

1, v2: là vận tốc tại điểm 2, d: khoảng cách giữa hai điểm 1 và 2

Sức căng cơ tim (strain) là sự thay đổi chiều dài sợi cơ tim so với chiều

dài ban đầu Sức căng cơ tim ký hiệu ε được tính bằng công thức:

ε = (L – L 0) /L 0

Trong đó: L0 là chiều dài lúc đầu khi cơ tim giãn, L là chiều dài khi cơ tim co lại tại thời điểm cuối tâm thu,

Sức căng được biểu thị dưới dạng phần trăm (%)

Sức căng cơ tim mang giá trị âm khi cơ tim co ngắn lại hoặc mỏng đi, vàngược lại mang giá trị dương nếu cơ tim dài ra hoặc dày lên

Tốc độ căng (strain rate – SR) là sự chênh lệch về vận tốc giữa 2 điểm

cơ tim tương quan với khoảng cách giữa chúng SR biểu thị sự biến dạng cơtim theo thời gian, đơn vị biểu thị tốc độ căng là 1/s Tốc độ căng được tínhbằng công thức:

SR = (v1 – v2)/dTrong đó: v1 là vận tốc tại điểm 1, v2 là vận tốc tại điểm 2, d là khoảngcách giữa hai điểm 1 và 2

1.2.3 Sự biến dạng cơ tim theo 3 chiều trong không gian: chiều dọc, chiều hướng tâm và chiều chu vi

A Sức căng dọc (longitudinal strain)

Biểu thị sự co giãn cơ tim theo hướng từ đáy tới mỏm tim Trong thì tâmthu, các sợi cơ tim co ngắn lại cùng với sự dịch chuyển từ đáy tới mỏm tim,

do đó sức căng dọc có giá trị âm và đường đồ thị biểu diễn biến dạng trục dàithì tâm thu nằm dưới trục ngang Từ các mặt cắt 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng từmỏm có thể phân tích sức căng theo chiều dài của 17 vùng cơ tim, từ đó chophép đánh giá sức căng trục dài của toàn bộ thất trái (global longitudinalstrain), đây là thông số rất có giá trị để đánh giá chức năng toàn bộ thất trái

B Sức căng hướng tâm (radial strain)

Biểu thị khả năng co giãn của cơ tim theo hướng từ ngoại vi vào trungtâm của buồng thất trái tức là độ dày lên hay mỏng đi của cơ thất trái Thời kỳtâm thu, thành thất trái dày lên do đó sức căng ngang có giá trị dương vàđường đồ thị biểu diễn nằm phía trên trục ngang Sức căng ngang được đánhgiá bằng siêu âm đánh dấu mô từ mặt cắt trục ngắn ngang qua phần đáy vàphần mỏm thất trái

C Sức căng chu vi (circumferencial strain)

Biểu thị sự co ngắn của sợi cơ tim theo chiều chu vi quan sát được ở mặtcắt trục ngắn Trong thì tâm thu, các sợi cơ tim co ngắn lại nên sức căng chu

vi có giá trị âm và đường cong biểu diễn nằm phía dưới trục ngang Cũnggiống như sức căng trục dài, ta cũng có sức căng chu vi của toàn bộ tâm thất(global circumferencial strain)

Hình 1.5 Sự biến dạng cơ tim theo 3 chiều trong không gian: chiều dọc,

chiều hướng tâm và chiều chu vi

1.2.4 Vận động xoắn và tháo xoắn của tâm thất trái

Trên thực tế, các sợi cơ tim ở các vùng, các lớp khác nhau được sắp xếpmột cách phức tạp và tinh tế theo nhiều hướng khác nhau Sự sắp xếp này cóvai trò quan trọng giúp tâm thất thực hiện chức năng co bóp Trong thì tâm

thu, vùng mỏm thất xoay ngược chiều kim đồng hồ, trong khi phần đáy thấttrái xoay theo chiều kim đồng hồ (nhìn từ mỏm), vận động của cơ thất trái lúcnày giống như khi ta vắt một chiếc khăn mặt tạo lực co bóp và tống máu.Trong thì tâm trương, các sợi cơ tim tháo xoắn, vùng mỏm xoay theo chiềukim đồng hồ tạo lực hút chủ động giúp đổ đầy tâm trương

Về mặt toán học, vận động của cơ tim được biểu diễn bởi các thông số:

sự xoay, sự xoắn và tốc độ tháo xoắn Sự xoắn thất trái được tạo ra bởi sựxoay theo chiều ngược nhau của cơ tim từ đáy tới mỏm trong thời kỳ tâm thu

và là một thành phần quan trọng đóng góp vào chức năng co bóp của tâm thấttrái Việc lượng giá vận động xoắn của thất trái có thể thực hiện được nhờ siêu

âm đánh dấu mô bằng cách phân tích vận động xoay ngược chiều nhau củavùng đáy và vùng mỏm thất trái, từ đó tính toán được giá trị khác biệt của vậnđộng xoay giữa vùng đáy và vùng mỏm thất trái

1.2.5 Kỹ thuật thu và phân tích hình ảnh siêu âm đánh dấu mô

A Kỹ thuật thu hình

Hiện nay, việc phân tích hình ảnh siêu âm đánh dấu mô vẫn được tiếnhành offline với các hình ảnh siêu âm 2D quy ước được ghi lại trong khi bệnhnhân nín thở và ghi đồng thời với hình ảnh điện tâm đồ Cần phải chú ý để thuđược hình ảnh của các mặt cắt chuẩn từ mỏm và trục ngắn, sử dụng các mốcgiải phẫu làm chỉ điểm và làm rõ nét đường viền nội mạc Cài đặt tốc độ ghihình 40-70 hình/giây, tốc độ này cho phép vừa thu được hình ảnh với độ phângiải tốt vừa cho phép làm rõ và phân tích các điểm cơ tim được đánh dấu quacác khung hình Việc phân tích siêu âm đánh dấu mô được khuyến cáo bắt đầuvới mặt cắt 3 buồng từ mỏm để chọn khung hình tương ứng với thời điểmđóng van động mạch chủ, đây cũng là thời điểm tham chiếu được dùng đểphân tích ở các mặt cắt khác về sau Mặt cắt 2 buồng và 4 buồng từ mỏmđược dùng để đánh giá sức căng cơ tim trục dài, kể cả phân tích sức căng tối

đa tâm nhĩ theo chiều dài Mặt cắt trục ngắn được dùng để phân tích sức căngtrục ngắn, sức căng chu vi và sự xoay Mặt cắt trục ngắn vùng đáy thất trái

tương ứng với mặt cắt trục ngắn cạnh ức ngang qua bờ van hai lá Mặt cắt trụcngắn vùng mỏm tương ứng với mặt cắt trục ngắn cạnh ức ngang qua 2 cột cơvan hai lá

B Phân tích offline

Hình 1.6 Các bước phân tích sức căng dọc bằng siêu âm STE

A Đường viền nội mạc thất trái được thực hiện ở cuối tâm thu, phần mềm tự động đánh dấu vùng phân tích (ROI) bao gồm toàn bộ chiều dày thành thất B Phần mềm tự động xem xét và chấp thuận chất lượng hình ảnh từng phân đoạn nếu đủ tiêu chuẩn để thực hiện phân tích C Kết quả biểu đồ sức căng dọc, các đường cong biểu diễn sức căng dọc được mã hoá màu theo từng phân đoạn, đường chấm trắng thể hiện sức căng dọc trung bình, bản đồ màu góc dưới bên trái biểu thị

cường độ sức căng dọc của từng phân đoạn theo thời gian.

Từ các hình ảnh siêu âm 2D thu được, phần mềm siêu âm đánh dấu môchuyên biệt cho phép phân tích offline một cách bán tự động các vùng mô cơtim được đánh dấu Hiện nay các hãng máy siêu âm lớn đều cho ra phần mềmsiêu âm đánh dấu mô: AFI, EchoPAC của GE healthcare, 2D Wall Motion

Tracking c a Toshiba; TMQ, QLab c a Philips; 2D Tissue Tracking c aủ ủ ủAloka…

Hình 5 mô tả ccác bước phân tích sức căng dọc bằng siêu âm STE.Đường viền nội mạc cơ tim tương ứng với các đoạn cơ tim khác nhau ở cácmặt cắt từ mỏm tim và mặt cắt trục ngắn có thể được điều chỉnh bằng tay vớicon trỏ và các điểm có thể điều chỉnh di chuyển trên màn hình Đường viềnngoại mạc sau đó được vẽ tự động bởi phần mềm, như thế ta đã có vùng cơtim được đánh dấu Sau khi điều chỉnh về độ rộng cũng như hình dạng củavùng cơ tim được đánh dấu theo các mặt cắt quy ước, phần mềm sẽ tự độngchia vùng cơ tim khảo sát thành 6 đoạn và kết quả phân tích vận động củatừng đoạn được phần mềm xử lý Các đoạn cơ tim có chất lượng hình ảnhkhông đạt tiêu chuẩn sẽ bị phần mềm tự động loại bỏ khi phân tích Sau cùng,

từ những vùng cơ tim với chất lượng hình ảnh đã được tối ưu hoá, phần mềm

sẽ tự động vẽ đường đồ thị biểu diễn sức căng của từng đoạn cơ tim, từ đócho phép ra thông số biểu diễn sức căng tối đa, thời gian đạt tới sức căng tối

đa của từng đoạn cơ tim cũng như của toàn bộ các vùng cơ tim thất trái Với các mặt cắt trục dọc từ mỏm, phần mềm tự động đưa ra biểu đồ hìnhbánh với các con số biểu thị sức căng của 17 vùng cơ tim, từ đó cho phép dễdàng phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu hay sự mất đồng bộ giữa các vùng

1.2.6 Áp dụng lâm sàng

Vai trò quan trọng nhất của STE là đưa ra các thông số định lượng chứcnăng tâm thu thất trái, có khả năng phát hiện những thay đổi tinh tế trongchức năng cơ tim Trong các thông số biến dạng cơ tim thì GLS có vẻ thíchhợp nhất cho mục tiêu này GLS có độ nhạy với những thay đổi sớm của cơtim hơn các thông số biến dạng khác

Cả sức căng và phân số tống máu (EF) đều đánh giá chức năng tâm thu,tuy nhiên có sự khác biệt căn bản giữa hai thông số: trong khi sức căng tínhtoán sức co cơ tim thì phân số tống máu biểu thị chức năng bơm của tim.Trong nhiều trường hợp, sức co giảm nhưng nhờ cơ chế bù trừ (ví dụ như giãn

thất trái) vẫn đảm bảo thể tích nhát bóp bình thường Do đó STE rất thích hợp

để đánh giá chức năng tâm thu từng vùng cũng như toàn bộ thất trái ở cáctrường hợp suy tim có phân số tống máu bình thường,

Các lớp cơ tim dưới nội mạc phụ trách sức căng dọc trong khi lớp giữa

và lớp cơ tim dưới ngoại mạc chủ yếu ảnh hưởng đến sức căng chu vi, hướngtâm và vận động xoắn Phần lớn các bênhh lý tim mạch ảnh hưởng lên lớp cơdưới nội tâm mạc, do vậy sức căng dọc bị thay đổi đầu tiên Sức căng chu vi

và hướng tâm còn bảo tồn thậm chí còn tăng lên để bù trừ lại sự giảm sứccăng dọc Khi tổn thương cơ tim lan rộng và xuyên thành, sức căng chu vi vàhướng tâm sẽ giảm Tuy nhiên, một số bệnh lý tim mạch, tổn thương cơ timxuất hiện bắt đầu từ lớp ngoài cùng như viêm màng ngoài tim co thắt, sứccăng chu vi và hướng tâm thay đổi trước

Các ứng dụng của STE trong thực hành lâm sàng

A Phát hiện sớm suy chức năng cơ tim

Khi phân số tống máu thất trái (LVEF) giảm tức là đã ở giai đoạn muộnhơn của những tổn thương cơ tim thực sự đã xuất hiện từ trước Việc pháthiện sớm sớm suy chức năng cơ tim ngay từ giai đoạn tiền lâm sàng đem lạilợi ích trong chẩn đoán sớm và quyết định điều trị bệnh nhân Ví dụ, GLSgiảm mặc dù LVEF bảo tồn ở bệnh nhân ung thư dùng hoá trị có thể cần phảingừng điều trị hoá chất Tương tự, bằng chứng sớm của tổn thương cơ tim ởbệnh nhân hẹp van ĐMC hoặc hở van hai lá nặng giúp chọn lựa thời gian tiếnhành phẫu thuật tối ưu Sự giảm GLS còn chứng tỏ những ảnh hưởng trên cơtim của các bệnh lý như tiểu đường, béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ,bệnh hệ thống như amyloidosis, bệnh Fabry STE cũng giúp phân biệt bệnh

cơ tim phì đại với cơ tim của vận động viên

B Ước tính nhanh LVEF

STE có tiềm năng làm cho ước tính LVEF đơn giản và nhanh chóng hơn

Ít nhất một nhà cung cấp đã cho ra phần mềm ước tính nhanh LVEF từ GLS

C Theo dõi đáp ứng điều trị

GLS có thể được sử dụng như một thông số định lượng giúp theo dõi sựcải thiện chức năng co bóp của thất trái trong nhiều trường hợp như sau điềutrị tái đồng bộ cơ tim, sau liệu pháp tế bào gốc, dùng thuốc

D Vai trò trong hội chứng vành cấp

GLS giúp xác định kích thước vùng nhồi máu, dự đoán ĐMV thủ phạm,tiên lượng sau tái tưới máu, và mức độ tái cấu trúc thất trái dài hạn

E Là một phương pháp để đánh giá tưới máu và sống còn cơ tim

Sức căng trục dọc phối hợp với siêu âm Dobutamine cải thiện tính chínhxác trong việc đánh giá thiếu máu cơ tim và sống còn cơ tim Tuy nhiên, docác vấn đề liên quan đến chất lượng hình ảnh nên tính chính xác của sức căngdọc chủ yếu đối với vùng thành trước (vùng tưới máu của ĐM liên thất trước)hơn là với tổn thương của vùng thành sau

Sức căng dọc khi nghỉ cũng có giá trị dự báo đối với khả năng sống còncủa cơ tim Ngoài ra, sự giảm sức căng chu vi cũng chỉ ra tình trạng khôngcòn sống của cơ tim hay là tình trạng nhồi máu xuyên thành

F Vai trò trong điều trị tái đồng bộ cơ tim

Sức căng hướng tâm là thông số đáng tin cậy phản ánh mất đồng bộtrong thất giúp theo dõi đáp ứng sau điều trị tái đồng bộ cơ tim

Thời gian đạt đỉnh sức căng hướng tâm giúp xác định vị trí của hoạtđộng sau cùng giúp hướng dẫn vịt trí đặt điện cực thất trái

G Đánh giá chức năng tâm trương

Tốc độ căng đầu tâm trương, tốc độ xoắn và thời gian đạt tốc độ xoắn tốidda được sử dụng để đánh giá chứng năng tâm trương

H Đánh giá chức năng thất phải

Tương tự như đối với thất trái, sức căng dọc có thể đo ở thành tự do thấtphải và là thông số đáng tin cậy đánh giá chức năng thất phải trong nhiềubệnh cảnh như tăng áp lực ĐMP, bệnh cơ tim thất phải, bệnh tim bẩm sinh

I Đánh giá chức năng nhĩ trái

STE là một kỹ thuật không phụ thuộc góc cho phép đo sức căng nhĩ tráiđược sử dụng cho các chỉ định lâm sàng tương tự đo thể tích nhĩ trái

1.2.7 Hạn chế của siêu âm đánh dấu mô

Chất lượng hình ảnh: Mặc dù STE cho kết quả tương đối tin cậy, nhưngkết quả này chỉ có được khi hình ảnh siêu âm thu được đảm bảo yêu cầu.Nhiều nghiên cứu thấy rằng ngay cả ở những người trẻ bình thường, vẫn có6% tổng số vùng thất trái cần thăm dò không thể phân tích được do vấn đềhình ảnh

1.2.8 Những vấn đề của tương lai

Siêu âm đánh dấu mô thực hiện nhanh chóng với kỹ thuật tương đối đơngiản cho kết quả có độ tin cậy cao, vì vậy trong tương lai có thể trở thành kỹthuật được áp dụng thường quy để đánh giá chức năng tim Tuy nhiên cần cóthêm các nghiên cứu để xác định giá trị bình thường của các thông số biếndạng cơ tim đánh giá bằng STE, cũng như các giá trị điểm cắt tương ứng vớicác kết cục lâm sàng để có thể đưa ra các quyết định lâm sàng dựa trên STEkhi STE được sử dụng một cách thường quy Cũng cần xây dựng một tiêuchuẩn chung, thống nhất giữa các hệ thống phần mềm STE của các hãng khácnhau để xây dựng một hệ thống chung với các thông số STE chuẩn có thểđược sử dụng khi đưa vào các khuyến cáo thực hành lâm sàng khi STE trởthành 1 siêu âm thường quy

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là các bệnh nhân bị bệnh động mạch vành mạn tính vào điều trị tại ViệnTim mạch Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai được can thiệp ĐMV qua da,trong thời gian từ tháng 09/2017 đến tháng 09/2019 Các bệnh nhân được lấytheo trình tự thời gian không phân biệt tuổi, giới

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh độngmạch vành mạn tính:

Bệnh nhân được chụp ĐMV qua da khẳng định hẹp có ý nghĩa độngmạch vành tức là hẹp ≥ 50% thân chung ĐMV trái và/hoặc ≥ 70% ít nhất mộttrong ba nhánh chính ĐMV và

Xét nghiệm nồng độ Troponin Ths trong máu không tăng hoặc khôngtăng động học (> 20%) trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện

Bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

• Bệnh nhân hội chứng vành cấp bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp có hoặc không

có ST chênh lên, bệnh nhân có bối cảnh lâm sàng của đau ngực không ổnđịnh

• Bệnh nhân mắc các bệnh tim cấu trúc khác gây ảnh hưởng đến sức căng cơ tim:bệnh van tim nặng, hẹp đường ra thất trái, hẹp ĐRTP, tim bẩm sinh

• Bệnh nội khoa mạn tính nặng (suy thận mạn tính giai đoạn III, IV, V, ung thư,thiếu máu mạn tính)

• Bệnh nội khoa cấp tính nặng (sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp cấp)

• Chất lượng hình ảnh siêu âm 2D xấu không đủ tiêu chuẩn để phân tích sứccăng cơ tim