MỐI LIÊN QUAN GIỮA mức độ THIẾU máu với TÌNH TRẠNG SUY THẬN cấp DO THUỐC cản QUANG ở BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM từ 082018 đến 082019

Một trong các biếnchứng hay gặp sau can thiệp động mạch vành làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng thờigian và chi phí nằm viện đó là bệnh thận do thuốc cản quang 10.. Bệnh thường sảy ra trên n

TRẦN VĂN TRUNG

MèI LI£N QUAN GI÷A MøC §é THIÕU M¸U VíI

T×NH TR¹NG SUY THËN CÊP DO THUèC C¶N QUANG ë BÖNH NH¢N SAU CAN THIÖP §éNG M¹CH VµNH QUA DA T¹I VIÖN TIM M¹CH VIÖT NAM Tõ 08/2018 §ÕN 08/2019

Chuyên ngành : Tim mạch

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Mạnh Hùng

HÀ NỘI – 2018CHỮ VIẾT TẮT

LDL-C……… Cholesterol trọng lượng phân tử thấp

Low Density Lipoprotein – CholesterolLM……… Thân chung động mạch vành trái

MLCT……… Mức lọc cầu thận

NMCT……… Nhồi máu cơ tim

NYHA……… Đánh giá mức độ suy tim theo Hội tim mạch

New York(New York Heart Association)RCA……… Động mạch vành phải

TBMMN……… Tai biến mạch máu não

TCQ……… Thuốc cản quang

TIMI……… Đánh giá mức độ dòng chảy trong lòng động

mạch vành(Thromdolysis in acute Myocardial Infaction)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý bài tiết nước tiểu 3

1.1.1 Cấu trúc – chức năng của thận 3

1.2 Sơ lược về suy thận cấp 7

1.2.1 Định nghĩa 7

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 8

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 11

1.3 Sinh lý thiếu máu 12

1.3.1 Hình thái và số lượng hồng cầu 12

1.3.2 Chức năng của hồng cầu 12

1.3.3 Cấu trúc phân tử hemoglobin 13

1.3.4 Thiếu máu 14

1.4 Thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc cản quang 14

1.4.1 Thuốc cản quang 14

1.4.2 Bệnh thận do thuốc cản quang 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu: 24

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 24

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 27

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

4.1 Dự kiến bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 38

4.2 Dự kiến bàn luận về tỉ lệ thiếu máu sau can thiệp ở đối tượng nghiên cứu 38

4.3 Dự kiến bàn luận về tỉ lệ mắc bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ở đối tượng nghiên cứu 38

4.4 Dự kiến bàn luận về ảnh hưởng của mức độ thiếu máu đến chức năng thận sau can thiệp động mạch vành 38

4.5 Dự kiến bàn luận về ảnh hưởng của một số yếu tố đến chức năng thận sau can thiệp động mạch vành 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KHUYẾN/KIẾN NGHỊ 39

DỰ TRÙ KINH PHÍ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Cấu trúc và đặc tính hóa học của các nhóm TCQ 15Bảng 1.3 Một số yếu tố nguy cơ đối với BTDTCQ 20Bảng 1.4 Bảng tính điểm nguy cơ tiên lượng mắc BTDTCQ sau can thiếp ĐMV 23Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31Bảng 3.2 Một số đặc điểm về tiền sử của đối tượng nghiên cứu 32Bảng 3.3 Một số đặc điểm lâm sàng khác của đối tượng nghiên cứu 32Bảng 3.4 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo thể tích thuốc cản quang được

dung trong can thiệp 33Bảng 3.5 Kết quả về chức năng thận trước và sau can thiệp 34Bảng 3.6 Kết quả về mức độ thiếu máu trước và sau can thiệp 35Bảng 3.7 Phân tích ảnh hưởng của thiếu máu đến chức năng thận sau can

thiệp của 2 nhóm nghiên cứu 35Bảng 3.8 Phân tích ảnh hưởng của thiếu máu đến các biến chứng trong viện 36Bảng 3.9 Phân tích các biến chứng trong viện ở 2 nhóm sau can thiệp 36Bảng 3.10 Phân tích ảnh hưởng của các yếu tố đến chức năng thận của 2

nhóm sau can thiệp 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới 1.Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thề giới năm 2012 ước tính có khoảng 56triệu người chết trên toàn thế giới, trong đó có đến 17,5 triệu người chết vềbệnh tim mạch (chiếm 32,3% tử vong chung), trong số này có 7,4 triệu ngườichết vì bệnh lý mạch vành (chiếm 13,2% tử vong chung) 1, 9

Tại Việt Nam theo thống kê của Viện Tim Mạch Việt Nam trong 10năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca nhồi máu cơ tim vào viện Nhưng chỉ trong

5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca nhồi máu cơ tim vào viện Gần đây hơntheo Nguyễn Viết Tuân thấy có 3.662 bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhập ViệnTim Mạch Việt Nam trong 5 năm (từ 2003 đến 2007) 9

Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi máu cơ tim cấp là bệnh lý nặng

nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất 1, 10 Điều trị NMCT cấp đã đạt đượcnhiều tiến bộ trong thời gian gần đây Có ba phương pháp điều trị tái tưới máu

cơ tim đó là dùng thuốc tiêu sợi huyết, nong và đặt stent động mạch vành qua

da, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành 2, 3 Trong đó, chụp và đặt stentđộng mạch vành qua da (PCI) là biện pháp chẩn đoán và điều trị hàng đầu vì

nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ phạm gây NMCT cũng nhưcho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch bị tắc, tái tưới máu cơ tim

và phục hồi cơ tim bị tổn thương 9, 10

Chụp và đặt stent động mạch vành qua da là một phương pháp canthiệp xâm lấn phải dùng thuốc cản quang để thấy rõ tổn thương và dẫn đườngcho can thiệp Hiệu quả của phương pháp không những làm tái thông động mạchvành bị hẹp tắc mà còn phải hạn chế được các biến chứng trong và sau thủ thuật,nhanh chóng đưa người bệnh trở về cuộc sống bình thường Một trong các biếnchứng hay gặp sau can thiệp động mạch vành làm tăng tỉ lệ tử vong, tăng thờigian và chi phí nằm viện đó là bệnh thận do thuốc cản quang 10

Bệnh thận do thuốc cản quang là tình trạng suy giảm nhanh chóng chứcnăng thận sau tiêm thuốc cản quang 10, 15, 16 Bệnh hay gặp đặc biệttrên những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ nhưng hiện tại còn ít được chú

ý Theo thống kê tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 1 triệu bệnh nhân được tiêm

thuốc cản quang, trong đó có đến 150.000 bệnh nhân mắc bệnh thận do thuốccản quang và có đến 0,5 – 2 % các trường hợp này tiến triển thành suy thậncấp phải chạy thận nhân tạo 18 Bệnh thận do thuốc cản quang làm tăng thờigian nằm viện nói chung lên đến 17 ngày, tăng chi phí cho các dịch vụ y tế tới

148 triệu USD mỗi năm, làm tăng 38% tử vong trong viện và 81% tử vongsau 2 năm 24 Bệnh thường sảy ra trên những bệnh nhân có nhiều yếu tốnguy cơ như rối loạn huyết động, đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy tim,tuổi cao, tình trạng mất máu…Cùng với việc phải sử dụng thuốc chống đông,thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trong bệnh lý động mạch vành cấp, tiền sử bệnh

lý đường tiêu hóa, vị trí chọc mạch trong can thiệp …mà tình trạng mất máutrong và sau can thiệp tương đối phổ biến Đây là một trong những yếu tố làmtrầm trọng hơn tình trạng suy thận cấp do thuốc cản quang Việc xác địnhđược các yếu tố nguy cơ đặc biệt là những yếu tố có thể dự phòng được để dựphòng mắc bệnh thận do thuốc cản quang là rất cần thiết

Trong thực hành lâm sàng, tình trạng mất máu trong và sau can thiệpđộng mạch vành tương đối phổ biến (đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thươngđộng mạch vành phức tạp) và có liên quan đến suy thận cấp do thuốc cản quang.Tuy nhiên vấn đề này ít được quan tâm đúng mức Hiện chưa có một nghiên cứunào ở nước ta khảo sát một cách chi tiết đầy đủ về mối liên quan này

Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Mối liên quan giữa mức độ thiếu

máu với tình trạng suy thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 08/2018 đến 08/2019” nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân trước và sau can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 08/2018 đến 08/2019.

2 Mối liên quan giữa mức độ thiếu máu với tình trạng suy thận cấp do thuốc cản quang ở bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 08/2018 đến 08/2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý bài tiết nước tiểu 6, 8.

1.1.1 Cấu trúc – chức năng của thận.

1.1.1.1 Đơn vị thận (Nephron)

Ở người bình thường có 2 quả thận nằm sau khoang phúc mạc, trong hốthắt lưng Mỗi thận có khoảng 1 triệu đơn vị chức năng của thận là nephron.Mỗi nephron gồm cầu thận và các ống thận

Người ta chia nephron thành 2 loại:

- Nephron vỏ: có cầu thận nằm ở ngoài vỏ thận, có quai Henle ngắn và

cắm vào phần ngoài của tủy thận Khoảng 85% số Nephron là loại này

- Nephron cận tủy: có cầu thận nằm ở nơi phần vỏ tiếp giáp với phần tủy

thận, có quai henle dài và cắm sâu vào vùng tủy thận Các nephron nàyrất quan trọng đối với việc cô đặc nước tiểu nhờ hệ thống nhân nồng độngược dòng

1.1.1.2.Lọc ở cầu thận.

- Màng lọc ở cầu thận.

Dịch từ trong lòng mạch đi vào trong bọc Bowman phải qua màng lọcgồm 3 lớp: (1) Lớp tế bào nội mô mao mạch, trên tế bào này có những lỗthủng có đường kính 160Å, (2) Màng đáy là một mạng lưới collagen vàproteoglycan có các lỗ nhỏ đường kính 110Å tích điện âm, (3) lớp tế bào biểu

mô (lá trong) của bao Bowman là một lớp tế bào biểu mô có chân, giữa cáctua nhỏ có các khe nhỏ có đường kính khoảng 70-75Å Màng lọc là một màng

có tính thấm chọn lọc rất cao Những chất có đường kính < 70Å (trọng lượngphân tử # 15.000 dalton) đi qua được màng, những chất có đường kính và cótrọng lượng phân tử lớn hơn 80.000 dalton như globulin không đi qua đượcmàng Các phân tử kích thước trung gian mà mang điện tích âm như albuminkhó đi qua màng hơn là các phân tử không mang điện tích dương

- Áp xuất lọc.

Nước tiểu trong bọc Bowman có thành phần các chất hòa tan giống nhưcủa huyết tương, trừ các chất hòa tan có phân tử lượng lớn Nước tiểu đầuđược hình thành nhờ quá trình lọc huyết tương ở tiểu cầu thận Quá trình lọc

là quá trình thụ động, phụ thuộc vào sự chệnh lệch giữa các áp suất:

+ Các áp suất trong mạch máu:

Áp suất thủy tĩnh (PH) có tác dụng đẩy nước và các chất hòa tan ra khỏimạch Bình thường, PH là 60mmHg ở đầu vào

Áp suất keo của huyết tương (PK) có tác dụng giữ các chất hòa tan vànước PK là 28mmHg (ở đầu vào) và 34mmHg (ở đầu ra), trung bình là34mmHg

+ Các áp suất trong bọc Bowman:

Áp suất keo của bọc (PKB) có tác dụng kéo nước vào bọc

Áp suất thủy tĩnh của bọc (PB) có tác dụng cản nước và các chất hòa tan

đi vào bọc Bình thường PKB bằng 0, PB bằng 18mmHg

Như vậy, quá trình lọc phụ thuộc vào sự chênh lệch giữa các yếu tố cótác dụng đẩy nước ra khỏi mạch máu (PH), yếu tố kéo nước vào bọc Bowman(PKB) và các yếu tố giữ nước lại lòng mạch (Pk), yếu tố cản nước vào bọcBowman (PB) Sự chênh lệch áp suất này tạo thành áp suất lọc (PL)

PL = PH – (PK + PB)Thay các giá trị cụ thể trên vào công thức ta có:

PL = 60 – (32 + 18) = 60 – 50 = 10 mmHg

Như vậy để lọc được thì PL = 10mmHg, nếu PL ‹ 10mmHg thì gây thiểuniệu, nếu PL = 0 thì vô niệu

1.1.1.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lọc.

Mọi nguyên nhân dẫn đến thay đổi áp suất lọc sẽ dẫn đến làm thay đổilượng nước tiểu đầu

- Lưu lượng máu thận: Lưu lượng máu tới thận tăng làm tăng áp suấtmao mạch cầu thận do đó làm tăng phân số lọc Nếu lưu lượng máu quathận bình thường thì có khoảng 20% huyết tương được lọc khiến chonồng độ protein huyết tương trong tiểu động mạch đi tăng và cản trở sựlọc Lượng máu qua thận tăng sẽ bù trừ cho lượng huyết tương đượclọc nên nồng độ protein và áp suất keo không thay đổi mấy Như vậy,ngay cả khi áp suất mao mạch cầu thận không đổi thì lưu lượng máuqua thận tăng làm lưu lượng lọc tăng Lưu lượng máu thận phụ thuộchuyết áp động mạch vòng đại tuần hoàn, có nghĩa là phụ thuộc thể tíchmáu toàn thân, vào hoạt động của tim Nếu mất máu hoặc suy tuầnhoàn, huyết áp toàn thân thấp, thì huyết áp động mạch thận cũng thấplàm áp suất lọc thận giảm, thận lọc ít (thiểu niệu) hoặc vô niệu nếu ápsuất lọc bằng 0 Ngược lại huyết áp tăng cao thì lượng nước tiểu cũngtăng (lợi tiểu do huyết áp)

- Áp suất keo của huyết tương: Áp suất keo của huyết tương giảm làm ápsuất lọc tăng Nồng độ protein trong máu giảm quá thấp gây phù (phùdinh dưỡng)

- Ảnh hưởng của co tiểu động mạch đến: co tiểu động mạch đến làmgiảm lượng máu đến thận và làm giảm áp suất trong mao mạch cầuthận nên làm giảm lưu lượng lọc Giãn tiểu động mạch đến gây tácdụng ngược lại

- Ảnh hưởng của co tiểu động mạch đi: co tiểu động mạch đi gây cản trởmáu ra khỏi mao mạch nên làm tăng áp suất mao mạch cầu thận Nếu

co nhẹ thì làm tăng áp suất lọc Nếu co mạnh, huyết tương bị giữ lạimột thời gian dài trong cầu thận do vậy huyết tương được lọc nhiều vàkhông được bù nên áp suất keo tăng, kết quả là lưu lượng lọc giảm mạc

dù áp suất trong mao mạch thận vẫn cao

Kết quả của quá trình lọc ở cầu thận: Dịch lọc từ huyết tương vào trongbọc Bowman được gọi là nước tiểu đầu Trong nước tiểu đầu không có cácchất có phân tử lượng trên 80.000 dalton, không có các thành phần hữu hìnhcủa máu Dịch lọc đẳng trương so với huyết tương và có pH bằng pH củahuyết tương Các protein phân tử lượng thấp có thể đi qua màng lọc, nhưngrất ít chỉ bằng 1/240 lượng protein huyết tương Do có sự chênh lệch về nồng

độ protein giữa huyết tương và dịch lọc (chênh lệc điện tích âm) nên trongdịch lọc sẽ có nồng độ ion clo và bicacbonat cao hơn 5% so với huyết tương

đẻ giữ cân bằng về mặt điện tích (cân bằng Donnan) Các thàng phần hòa tankhác trong huyết tương và dich lọc có nồng độ ngang nhau Bình thườnglượng dịch lọc trong một ngày trung bình khoảng 170 – 180 lít

1.2 Sơ lược về suy thận cấp 8.

1.2.1 Định nghĩa.

Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dàitrong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận ứ đọng các sảnphẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyểnhóa không nitơ (điện giải, kiềm toan) Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ

và thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toanchuyển hóa, tang kali máu, thừa dịch trong cơ thể Suy thận cấp nặng đồngthời với nguyên nhân của nó có thể dẫn đến suy đa cơ quan như rối loạn đôngmáu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động

Suy thận cấp được đặt ra khi:

- Tốc độ ra tăng creatinin huyết thanh > 42,5 µmol/l trong vòng 24 đến

48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân <221µmol/l hoặc:

- Tốc độ ra tăng creatinin huyết thanh > 20% trong vòng 24 đến 48 giờ

so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân >221µmol/l

Bảng 1.1 Chẩn đoán tổn thương thận cấp và suy thận cấp theo phân độ

RIFLE

GFR: mức lọc cầu thận; RRT: điều trị thay thế thận

(theo ADQI 2003 và theo KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012

1.2.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh.

1.2.2.1 Suy thận cấp trước thận.

- Giảm thể tích tuần hoàn

+ Mất máu: chấn thương, chảy máu tiêu hoá, hoặc chảy máu khác + Mất dịch trong lòng mạch: bỏng, viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, tắcruột, hạ albumin máu, hội chứng thận hư, xơ gan, ỉa chảy, nôn, hút dịch tiêuhoá Tiêu cơ vân cấp

+ Mất qua thận: đái đường toan xeton, tăng áp lực thẩm thấu máu như(sử dụng manitol, tăng natri máu), hoặc giảm kali máu, giảm canxi máu

+ Mất qua da: mất mồ hôi, bỏng nặng, vận động nặng kéo dài (chạymarathon hay làm việc nặng trong môi trường nhiệt độ cao), rối loạn điều hoàthân nhiệt (hội chứng tăng thân nhiệt ác tính ), say nắng say nóng…

+ Giảm thể tích tuần hoàn liên quan đến giảm cung lượng tim : nhồi máu

cơ tim, sốc tim, tràn dịch màng tim có ép tim, nhồi máu phổi, loạn nhịp tim

+ Do prostaglandin hoặc ức chế men chuyển

+ Hội chứng gan thận: có giãn mạch hệ thống dẫn đến tụt huyết áp,thiểu niệu do co thắt mạch thận cùng với rối loạn chức năng gan nặng Cơ chếbệnh sinh chưa rõ

1.2.2.2 Suy thận cấp tại thận

- Ống thận: phổ biến nhất gây suy thận cấp

+ Thiếu máu: do tình trạng suy thận trước thận nặng và kéo dài

+ Do thuốc: thuốc kháng sinh (aminoglycoside, cephalosporin,amphotericinB), thuốc cản quang có iode, kim loại nặng, hoá chất điều trị(cisplatin)

+ Suy thận cấp thứ phát sau nhiễm khuẩn nặng, điều trị muộn: giảmdòng máu tới thận gây tổn thương thiếu máu, mất khả năng tự điều hoà mạchthận và co mạch thận

+ Tắc ống thận do sản phẩm phân huỷ từ tế bào: hemoglobulin vàmyoglobulin niệu (tiêu cơ vân, tan máu, tổn thương cơ do nhiệt), myeloma,các tinh thể muối oxalate, urat

+ Mang thai: sản giật, chảy máu tử cung

- Viêm thận kẽ

+ Nhiễm trùng: vi khuẩn (streptococcus, pneumococcus), virút (EBV,

CMV, HIV), nấm,Mycoplasma

+ Thâm nhiễm: lymphoma, sarcoidosis

+ Kháng sinh: penicilin, rifampicin, vancomycin, quinolone,cephalosporin , acyclovir, ethambutol

+ Lợi tiểu: thiazide, furosemide

+ Các thuốc khác: thuốc chống viêm giảm đau không steroide, ức chếmen chuyển, allopurinol

- Nguyên nhân do cầu thận: bệnh mạch máu và màng đáy cầu thận + Bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận: hội chứng Goodpasture + Bệnh lý mạch máu: viêm mạch Wegener, viêm mạch, tăng huyết áp

ác tính

+ Do thuốc: cyclosporin, amphotericin B, cisplatin

+ Hội chứng tan máu tăng ure máu (HUS), hội chứng tan máu giảmtiểu cầu (TTP)

+ Tắc niệu quản: sỏi niệu quản, do chèn ép từ ngoài vào ví dụ u sauphúc mạc, u tử cung, u xơ tiền liệt tuyến, u niệu đạo, bàng quang, buộc nhầmniệu quản trong mổ đẻ

+ Tắc niệu đạo: co thắt niệu đạo, bệnh lý tuyến tiền liệt, khối u bàng quang

1.2.2.4.Cơ chế bệnh sinh.

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

1.2.3.1.Lâm sàng: điển hình tiến triển qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn 1: 24 giờ đầu, mệt, buồn nôn, nôn, khó thở, đau ngực, nướctiểu ít dần, vô niệu Triệu chứng của nguyên nhân gây ra suy thận cấpnhư ngộ độc, nhiễm khuẩn, mất nước Điều trị kịp thời và đúng có thểtránh tiến triển sang giai đoạn 2

- Giai đoạn 2: toàn phát với các triệu chứng nặng và các biến chứng cóthể tử vong

+ Kéo dài 1-6 tuần, trung bình sau 7-14 ngày người bệnh sẽ có nướctiểu trở lại

+ Thiểu, vô niệu, phù Tuỳ theo thể bệnh mà vô thiểu niệu xuất hiệnrất nhanh, đồng thời có triệu chứng thừa dịch như phù phổi, suy tim ứ huyết

+ Urê, creatinin máu tăng nhanh Các triệu chứng của tăng ure máunhư chảy máu nội tạng, viêm màng ngoài tim, biểu hiện rối loạn não

+ Rối loạn điện giải, tăng kali máu gây ra các rối loạn nhịp tim nhưsóng T cao, QT ngắn, ngoại tâm thu thất, rung thất, xoắn đỉnh

+ Toan chuyển hoá: pH, HCO3 máu giảm, có khoảng trống anion.Người bệnh thở sâu, giãn mạch, tụt huyết áp

- Giai đoạn 3: đái trở lại, trung bình 5-7 ngày

+ Có lại nước tiểu 200-300ml/24giờ, lượng nước tiểu tăng dần4-5lít/24giờ

+ Các nguy cơ: mất nước do đái nhiều, vẫn tăng urê, kali máu, rối loạnđiện giải

- Giai đoạn 4: hồi phục, tuỳ theo nguyên nhân ( 2-6 tuần), trung bìnhkhoảng 4 tuần

1.3 Sinh lý thiếu máu 7.

1.3.1 Hình thái và số lượng hồng cầu.

- Hồng cầu là những tế bào có hình dạng và cấu trúc đặc biệt Chúng lànhững tế bào không có nhân và các bào quan Có thể coi hồng cầu như nhữngtúi nhỏ chứa hemoglobin và một mạng lưới lỏng lẻo các chất xơ và proteintạo thành khung xương của tế bào Khung xương này gắn vào mặt trong màng

tế bào làm cho hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, có đường kính trung bìnhkhoảng 7,5 mm, chiều dày là 1 mm ở trung tâm và 2 mm ở ngoại vi

- Hình đĩa lõm hai mặt làm tăng diện tích tiếp xúc của màng hồng cầulên khoảng 30% so với hồng cầu hình cầu và tạo điều kiện thuận lợi cho chứcnăng vận chuyển khí của chúng Hình đĩa lõm hai mặt cũng làm cho hồng cầutrở nên mềm dẻo: Chúng có thể uốn cong, xoắn lại, gập lại khi đi qua các maomạch rất nhỏ Sau đó chúng trở lại hình dạng ban đầu

- Trong một số bệnh, hồng cầu có hình dáng bất thường như hồng cầuhình cầu, hồng cầu hình liềm Các tế bào này bị phá huỷ nhanh gây thiếu máu

- Số lượng hồng cầu bình thường trong máu ngoại vi:

Nam giới: 5,05 ± 0,38 T/l (x1012 tế bào/lít)

Nữ giới: 4,66 ± 0,36 T/l (x1012 tế bào/lít)

1.3.2 Chức năng của hồng cầu.

- Thành phần chủ yếu của hồng cầu là hemoglobin (Hb), là một phân tửprotein có sắc tố Hem làm cho hồng cầu có màu đỏ Mỗi hồng cầu chứakhoảng 200 đến 300 triệu phân tử Hb, chiếm 1/3 khối lượng hồng cầu Hb cókhả năng kết hợp và phân ly với oxy và CO2, do đó chúng đóng vai trò vậnchuyển các khí này.

- Khi máu đến phổi, Hb gắn với oxy để trở thành oxyhemoglobin(HbO2) và máu có màu đỏ tươi Khoảng 98% oxy được máu vận chuyển dướidạng oxyhemoglobin

- Mỗi phân tử Hb có thể gắn với 4 phân tử oxy 1g Hb gắn với 1,34 mloxy Nồng độ Hb trong máu vào khoảng 15 gam/100ml máu Như vậy khảnăng vận chuyển oxy tối đa của máu là khoảng 20 ml oxy/100ml

- Khi máu đi qua các mô, một số oxy phân ly khỏi Hb tạo thành Hb khử,máu trở nên đỏ sẫm Oxy được cung cấp cho các mô và các phân tử Hb sẽ gắnvới CO2 là sản phẩm của hô hấp tế bào để thành carbaminohemoglobin(HbCO2) Ở phổi carbaminohemoglobin phân ly, CO2 được giải phóng ra ngoàiqua động tác hô hấp

- Hb cũng đóng vai trò như một hệ đệm góp phần điều hoà cân bằngacid - base của cơ thể Khả năng đệm của hồng cầu bằng khoảng 70% khảnăng đệm của máu toàn phần

1.3.3 Cấu trúc phân tử hemoglobin.

- Mỗi phân tử Hb gồm một phân tử globin (gồm 4 chuỗi polypeptid) và

4 nhân hem (hình 7.3) Sự tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồngcầu đến giai đoan hồng cầu lưới

- Quá trình tổng hợp Hb diễn ra theo những bước sau:

- 2 succinyl CoA + 2 glycin -> pyrrol

- 4 pyrrol -> protoporphyrin IX

- protoporphyrin IX + Fe -> hem

- 1 hem + 1 chuỗi polypeptid -> chuỗi hemoglobin

- 4 chuỗi hemoglobin -> hemoglobin

Phần globin của Hb gồm 4 chuỗi polypeptid giống nhau thành từngcặp, ký hiệu bằng chữ Hy Lạp là α, β, γ, δ Hb của người trưởng thành làHbA, của bào thai là HbF

Hemoglobin của người trưởng thành bình thường có tỷ lệ như sau:

- 96% HbA thuộc type A1 - gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β

- 2% HbA thuộc type A2 - gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi δ

- 2% Hb là HbF gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi γ

1.3.4 Thiếu máu.

1.4 Thuốc cản quang và bệnh thận do thuốc cản quang 10, 13, 14.

1.4.1 Thuốc cản quang.

1.4.1.1.Ba thế hệ thuốc cản quang

Có 3 thế hệ TCQ được phân chia dựa trên ALTT như sau:

- TCQ thế hệ thứ nhất hay TCQ có ALTT cao: như Diatrizoate là thuốcion hóa có ALTT cao hơn 1500 mOsmol/kg nước (1500 – 2000 mOsmol/kgnước) Đây là đặc tính gây đau và nóng cho BN khi tiêm

- TCQ thế hệ thứ hai hay TCQ có ALTT thấp như Iohexol, Iopromide

là những TCQ không ion hóa và có ALTT thấp ( 600 – 1000 mOsmol/kgnước) nhưng có độ nhớt cao Những thuốc này ít gây đau và nóng cho BN khitiêm và đang được dùng nhiều nhất

- TCQ thế hệ thứ ba hay TCQ có ALTT đẳng trương hay còn gọi làđẳng thẩm thấu như thuốc Iodixanol, Iotrolan Những TCQ này có ALTT 290mOsmol/kg nước và có độ nhớt cao Thế hệ thuốc này ít gây lợi niệu thẩm

thấu, ít gây thiếu oxy tủy thận, giảm mất thể tích, giảm hoạt tính các chấttrung gian hoạt mạch Nhóm thuốc này cũng ít ảnh hưởng đến huyết động họccủa thận, ít gây đau và nóng cho BN.

1.4.1.2.Cấu trúc và đắc tính hóa học của thuốc cản quang.

TCQ được chia thành 4 nhóm như sau:

Bảng 1.2 Cấu trúc và đặc tính hóa học của các nhóm TCQ

Cấu trúc và đặc tính hóa học TCQ ion hóa TCQ không ion hóaĐơn phân tử

(Một vòng

Benzen)

ALTT(mOsmol/kg nước)

Cao (1500 - 1800) Thấp (600- 1000)

Độ nhớt ở 370C Trung bình (14cPs) Thấp – trung bình

(10-20 cPs)Thuốc Diatrizoate

Meglumin(Renografin, Conray, Hypaque…)

Iopamidol (Omnipaque)Iopamidol (Isovue)Iobitridol (Xenetix)Iopromide (Ultravist)Nhị phân tử

(Hai vòng

Benzen)

ALTT(mOsmol/kg nước)

Thấp (600) Đẳng trương (290)

Độ nhớt ở 370C Thấp (7,5 mPa.s) Cao (26 cPs)Thuốc Ioxaglate (Hexabrix) Iodixanol

(Visipaque)

Trước những năm 60, các TCQ được dùng thuốc nhóm ion hóa đơnphân tử với cấu trúc gồm 1 nhóm carboxyl gắn vào carbon thứ nhất của vòngđơn benzene chứa 3 Iod Đây là cấu trúc cơ bản củ các loại TCQ

Độ thẩm thấu của TCQ đước đánh giá bởi tỷ lệ giữa số phân tử Iod và

số phân tử hòa tan trong dung dịch thuốc Tỷ lệ này càng cao thì thuốc càngcản quang tốt Phân chia các nhóm TCQ theo tỷ lệ này như sau:

- TCQ có tỷ lệ 1,5:1 là thuốc đơn phân tử, ion hóa, ALTT cao

- TCQ có tỷ lệ 3:1 là thuốc đơn phân tử hay nhị phân ion hóa, ALTT thấp

- TCQ có tỷ lệ 6:1 là thuốc không ion hóa nhị phân , ALTT đẳng trương.TCQ có ALTT thấp do cấu trúc nhị phân nghĩa là gắn hai phân tử củaTCQ (cấu trúc đơn phân tử) bằng liên kết ở chuỗi bên nên làm tăng kíchthước phân tử TCQ và làm giảm ALTT

Thuốc không ion hóa thường được sử dụng nhất Những thuốc này nếu

có ALTT thấp thì ít có tác dụng phụ và ít ảnh hưởng lên tim mạch cũng như ítảnh hưởng đến chức năng thận

TCQ không ion hóa có tác dụng chống đông máu kém hơn loại ion hóa

và hoàn toàn không có tác dụng lên sự hình thành cục máu đông Những TCQkhông ion hóa chứa một vòng benzen thường có nồng độ iod cao hơn loạikhông ion hóa có hai vòng benzen nên có ưu điểm là dễ bơm thuốc hơn khidùng ống thông nhỏ đồng thời cũng cho hình ảnh rõ hơn

TCQ có ALTT thấp và đẳng trương ít có tác dụng phụ trên thận hơnloại có ALTT cao đặc biệt là ở BN có bệnh thận đái tháo đường Với BN cónhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và thận thì nên lựa chọn loại TCQ không ionhóa có ALTT thấp hoặc đẳng trương

Sau khi tiêm thì 99% TCQ được thải qua thân, thời gian bán thải bìnhthường là 2 giờ và 98 % thuốc được thải hoàn toàn trong 24 giờ

1.4.2 Bệnh thận do thuốc cản quang.

Hơn 50 năm qua, từ khi TCQ được dùng ngày càng nhiều trong chẩnđoán cũng như điều trị can thiệp, BTDTCQ cũng được phát hiện và là vấn đềngày càng được quan tâm Đây là một trong hai nguyên nhân thường gặp

chiếm 12% - 27% gây ra suy thận cấp trong viện ở BN tim mạch (sau dùngTCQ và sau phẫu thuật tim hở) và là nguyên nhân suy thận mắc phải trongviện thường gặp nhất BTDTCQ làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí,làm nặng thêm bệnh nền cũng như tăng nguy cơ tử vong.

1.4.2.1.Định nghĩa.

BTDTCQ là tình trạng suy giảm chức năng thận xảy ra trong vòng 48giờ sau khi tiêm TCQ Chẩn đoán BTDTCQ khi nồng độ creatinin máu tăngtrên 25% hoặc tăng trên 44,2µmol/l (0,5 mg/dl) so với trước khi tiêm TCQ màkhông có nguyên nhân khác gây suy thận

Sau tiêm TCQ, nồng độ creatinin máu tăng cao điển hình sau 24 – 48giờ và trở về bình thường sau 7 -10 ngày; có khi bệnh diễn tiến đến suy thậncấp nặng và suy thận mạn đòi hỏi phải lọc thận

1.4.2.2.Sinh lý bệnh

Cơ chế chính xác của BTDTCQ chưa được hiểu đầy đủ Có 3 giả thuyếtgiải thích cơ chế gây bệnh như sau: co mạch trong thận gây thiếu oxy tủy thận;độc trực tiếp lên tế bào ống thận của TCQ; sự hình thành gốc oxy tự do

- Rối loạn huyết động thận gây thiếu máu thận:

Sau khi tiêm TCQ trực tiếp vào động mạch, dòng máu đến thận sẽ thayđổi theo 2 pha: lúc đầu là sự tăng dòng chảy tiếp sau đó là sự giảm khoảng30% dòng chảy so với trước tiêm Sự giảm dòng chảy này chỉ thoáng qua vàkéo dài vài phút Sau dùng TCQ, có sự thay đổi quá trinh tổng hợp nitricoxide gây co thắt mạch và giảm tưới máu thận, rối loạn vi tuần hoàn thận.TCQ cũng làm tăng dòng chảy nhanh của canxi ngoại bào vào trong tế bàoống thận gây co mạch thận kéo dài Phần tiểu thể thận nằm ở tủy thận gồm cảquai Henle là nơi tiêu thụ oxy nhiều nhất giúp tái hấp thu natri Dòng máu vào

lớp ngoài của tủy thận bị ảnh hưởng trước tiên Máu đến tủy thận giảm làmtăng nhu cầu oxy nên làm tăng áp lực thủy tĩnh quang mạch máu, độ nhớt củathuốc cao, thay đổi hoạt tính của các chất trung gian hoạt mạch Tăng hoạttính của thuốc gây co mạch thận vasopressin, angiotensin II, dopamine-1,endothelin và adenosine; giảm hoạt tính các chất giãn mạch thận nitric oxideand prostaglandins Cơ chế gây bệnh chính của TCQ có lẽ do ALTT cao gâygiảm dòng máu đến thận Tăng ALTT của thuốc và tăng sự kết tập hồng cầulàm tăng độ nhớt của máu nên giảm khả năng vận chuyển oxy gây rối loạnchức năng nội mô tế bào ống thận Nhiều nghiên cứu cho thấy những TCQ cóALTT thấp ít gây rối loạn huyết động học thận Sự giảm kháng lực mạch máuthận ở vùng vỏ thận nhiều hơn tủy thận nên gây ra hiện tượng “trộm máu” ởtủy thận Giãn mạch thận làm tăng MLCT và tăng vận chuyển Natri đến ốngthận nên làm tăng nhu cầu oxy của tế bào ống thận Tủy thận rất dễ bị tổnthương là 20mmHg Những thuốc gây giảm giãn mạch tủy thận như khángviêm không steroide làm xấu hơn BTDTCQ.

- Gây độc tế bào ống thận:

TCQ gây độc trực tiếp lên tế bào ống thận gồm không bào hóa tế bàobiểu mô ống thận, viêm gian bào và hoải tử tế bào ống thận Nhiều nghiêncứu chứng minh giảm p-aminohippurate có nguồn gốc từ thận liên quan đến

sự giảm quá trình vận chuyển ion của tế bào ống lượn gần nằm ở phần vỏthận và liên quan với nhiễm độc tế bào ống thận không chịu ảnh hưởng củathay đổi huyết động Nồng độ p-aminohippurate giảm sau khi tiêm TCQ,chứng tỏ tác động gây độc tế bào của TCQ

Ảnh hưởng của ALTT của TCQ đến chức năng thận

ALTT của TCQ đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bện của BTDTCQ.Nhiều nghiên cứu cho thấy TCQ có ALTT cao gây thay đổi huyết động ở thận

và có tác dụng gây độc trực tiếp lên tế bào biểu mô thận nhiều hơn TCQ có

ALTT thấp So với TCQ, những dung dịch không cản quang có độ thẩm thấu

có độ thẩm thấu cao như muối, manitol cũng gây co thắt mạch thận làm giảmdòng máu đến thận, giảm MLCT nhưng tác dụng này its hơn so với TCQ.Những tác dụng không đặc hiệu của ALTT cao như gây hoạt hóa cơ chếfeedback cầu thận - ống thận, sự gia tăng áp lực thủy tĩnh ở ống thận sẽ làmgiảm vi tuần hoàn trong thận và giảm MLCT Thực nghiệm cho thấy nhữngmảnh vỡ tế bào biểu mô thận tăng lên khi tế bào phơi nhiễm với TCQ cóALTT cao và mức độ vỡ tế bào tỷ lệ với ALTT của thuốc

Như vậy, tác dụng gây độc trực tiếp lên tế bào ống thận của TCQ làkhông liên quan với thiếu oxy máu mà liên quan với ALTT của thuốc Tuynhiên, so với TCQ có ALTT cào và TCQ có ALTT thấp thì bất thường chứcnăng thận cũng giảm như đối với TCQ có ALTT trương Nguyên nhân là do

độ nhớt của TCQ gây tổn thương tế bào ống lượn gần, tăng vón hồng cầu vàlàm chậm dòng máu vi tuần hoàn thận do đó gây giảm chức năng thận

- Tăng sinh gốc oxy tự do:

Cơ chế sinh bệnh thứ 3 là sự tăng gốc oxy tự do (hình thành trong môitrường acid của ống thận) hay sự giảm hoạt tính của men chống oxy hóa xảy

ra sau tiêm TCQ Gốc oxy tự do là những nguyên tử hay phân tử oxy chứanhững điện tử không ghép cặp Ở nồng độ cao, gốc oxy tự do gây độc đối vớitất cả các thành phần của tế bào, gây sang chấn về mặt oxy và tổn thươngprotein ALTT và độ nhớt của thuốc sẽ gây ra tình trạng thiếu oxy ở tủy thận

và làm tăng sinh gốc tự do thông qua sang chấn oxy sau thiếu máu (post –ischemic oxidative stress) Mặt khác, sang chấn về ALTT cao sau bơm thuốccũng khởi kích thích tạo gốc oxy tự do

Yếu tố liên quan người bệnh

Yếu tố liên quan đến TCQ

và thủ thuật

Suy thậnĐái tháo đường đặc biệt là có bệnh thận kèm theo

Tụt huyết áp

Cung lượng tim thấp, mất nước - dịch

Suy tim NYHA III hoặc IVTuổi caoNMCTDúng thuốc gây độc thận…

Dùng TCQ nhiều lần trong vòng 72 giờ

Dùng lượng lớn TCQ hoặc nhiều loại trong 1 lần can thiệp

TCQ có độ thẩm thấu cao.TCQ có độ nhớt cao

TCQ có tính ion hóa caoDùng bóng bơm trong động mạch chủ

Thủ thuật cấp cứuHiệu quả tái tưới máu chậm

Có một số yếu tố nguy cơ tiên lượng mắc BTDTCQ [30], [36], [68],được chia 2 nhóm gồm những yếu tố liên quan với BN và những yếu tố liênquan TCQ và thủ thuật

- Yêu tố liên quan người bệnh:

Quan trọng nhất là có suy thận trước đó và đái tháo đường đặc biệt là ởnhững BN có bệnh thận do đái tháo đường Hơn 1/3 BN có nồng độ creatininmáu trên 177 miclomol/lít có nguy cơ mắc BTDTCQ Với MLCT > 60ml/phút thì nguy cơ mắc BTDTCQ thấp nhất nhưng với MLCT < 30 ml/ phút