Nghiên cứu ứng dụng thang điểm gap iss trong đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện quân y 175

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN TÂN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN CHẤN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN TÂN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA II

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP & ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU CHỐNG ĐỘC

Mã số: 62 72 31 01

Giáo viên hướng dẫn: TS.BS PHẠM VĂN ĐÔNG

Họ và tên học viên: BS NGUYỄN VĂN TÂN

Cơ quan công tác: BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 6 năm 2017

Người cam đoan

NGUYỄN VĂN TÂN

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Gánh nặng chấn thương 4

1.2 Mô hình lượng giá độ nặng chấn thương 5

1.3 Các thang điểm đo độ nặng chấn thương 13

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Vấn đề y đức 33

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 34

3.2 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN TỬ VONG CỦA CÁC THANG ĐIỂM 40

3.3 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CẦN CAN THIỆP PHẪU THUẬT CỦA CÁC THANG ĐIỂM 45

3.4 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN NHẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CỦA CÁC THANG ĐIỂM 49

3.5 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỬ VONG 55

CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 57

4.1 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA THANG ĐIỂM ISS 57

4.2 GIÁ TRỊ TIÊN ĐOÁN CỦA THANG ĐIỂM GAP 63

4.3 HẠN CHẾ TRONG ÁP DỤNG CÁC THANG ĐIỂM VÀO THỰC

HÀNH LÂM SÀNG 70

4.4 DIỄN GIẢI KHẢ NĂNG DỰ ĐOÁN CỦA MỘT THANG ĐIỂM 71

KẾT LUẬN 72

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 74

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHÂN ĐỘ TỔN THƯƠNG CÁC CƠ QUAN THEO AIS PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

Từ viết tắt Diễn giải

TRISS Trauma-Injury-Severity-Score

MGAP Mechamism- Glasgow-Age-SystolicArterial Pressure

GAP Glasgow-Age-SystolicArterial Pressure

T-RTS Triage-Revised Trauma Score

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1.Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ chế 7

Bảng 1-2 Phân loại thang điểm chấn thương theo ứng dụng 8

Bảng 1-3 Thang điểm Glasgow 14

Bảng 1-4 Mức điểm AIS 16

Bảng 1-5 Thang điểm ISS 17

Bảng 1-6 Một ví dụ cách tính điểm ISS 19

Bảng 1-7 Bảng giá trị mã biến của thang RTS [20] 20

Bảng 1-8 Bảng giá trị hệ số b trong thang điểm TRISS [18] 22

Bảng 1-9 Cách tính điểm thang MGAP và thang GAP 25

Bảng 1-10 Giá trị c thống kê khả năng dự đoán tử vong của thang điểm RTS, T-RTS, TRISS, MGAP và GAP trong dân số kiểm định [36] 26

Bảng 2-11 Định nghĩa biến số nghiên cứu 31

Bảng 3-12 Mức độ nặng của chấn thương 36

Bảng 3-13 Tỉ lệ các can thiệp điều trị ở bệnh nhân chấn thương 37

Bảng 3-14 Kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương 38

Bảng 3-15 Tóm tắt các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 38

Bảng 3-16 Tỷ lệ tử vong theo phân nhóm nguy cơ dựa trên ISS 40

Bảng 3-17 Giá trị các điểm cắt trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS 41

Bảng 3-18 Tỷ lệ tử vong theo phân nhóm nguy cơ theo GAP 42

Bảng 3-19 Giá trị các điểm cắt trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm GAP 43

Bảng 3-20 Giá trị các điểm cắt trong tiên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS 46

Bảng 3-21 Giá trị các điểm cắt trong tiên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnhnhân chấn thương của thang điểm GAP 48Bảng 3-22 Giá trị các điểm cắt trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ởbệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS 50Bảng 3-23 Giá trị các điểm cắt trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ởbệnh nhân chấn thương của thang điểm GAP 52Bảng 3-24 Bảng tóm tắt giá trị thang điểm ISS và GAP trong tiên đoán nhập khoaHồi sức tích cực và tử vong bệnh nhân chấn thương 54Bảng 3-25 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tử vong của bệnh nhân chấnthương 55Bảng 4-26 Giá trị dự đoán tử vong trong bệnh viện của thang điểm ISS trong cácnghiên cứu 59Bảng 4-27 Khả năng phân tầng nguy cơ tử vong của thang điểm GAP 67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1-1 Diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong bệnh nhân chấn

thương nặng bằng thang điểm MGAP, so sánh với RTS, T-RTS và TRISS [58] 24

Biểu đồ 3-2 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu 34

Biểu đồ 3-3 Phân bố theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3-4 Nguyên nhân chấn thương 35

Biểu đồ 3-5 Cơ quan chấn thương 36

Biểu đồ 3-6 Thời gian nằm viện 37

Biểu đồ 3-7 Đường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS 40

Biểu đồ 3-8 Đường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm GAP 42

Biểu đồ 3-9 Đường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS và GAP 44

Biểu đồ 3-10 Đường cong ROC trong tiên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS 45

Biểu đồ 3-11 Đường cong ROC trong tiên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm GAP 47

Biểu đồ 3-12 Đường cong ROC trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS 49

Biểu đồ 3-13 Đường cong ROC trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm GAP 51

Biểu đồ 3-14 Đường cong ROC trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh nhân chấn thương của thang điểm ISS và GAP 53

Biểu đồ 3-15 Tỉ lệ tử vong theo từng phân nhóm bệnh nhân 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương là gánh nặng của y tế, xã hội và kinh tế trên thế giới Đây làmột loại bệnh dịch đang bị bỏ quên tại các nước đang phát triển, là nguyên nhâncủa gần 5 triệu cái chết mỗi năm, gần với tổng số ca chết vì HIV/AIDS, sốt rét vàlao cộng lại Theo báo cáo Gánh nặng bệnh tật toàn cầu của Tổ Chức Y Tế ThếGiới (WHO), ước tính rằng chấn thương chiếm hơn 15% vấn đề sức khỏe trên thếgiới vào năm 1990 và dự báo con số này sẽ tăng thêm 20% vào năm 2020 Hơn90% các trường hợp tử vong do chấn thương xảy ra ở các nước thu nhập trungbình-thấp, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 15 cho đến 44 tuổi, vốn là độ tuổi lao độngchính của xã hội, trụ cột kinh tế cho gia đình [57] Trong năm 2013, trên thế giới có9,73 triệu người bị chấn thương cần đến trợ giúp y tế, và 4,8 triệu người chết vìchấn thương [31]

Trong xử trí cấp cứu và hồi sức bệnh nhân chấn thương, cần một sự đồng bộtrong đánh giá và theo dõi diễn tiến bệnh giữa các nhân viên y tế, giữa các lầnkhám khác nhau, tránh tạo sự mơ hồ dẫn đến phân loại bệnh không chính xác vàtheo dõi không chặt chẽ Trong nghiên cứu về chấn thương, để có thể so sánh hiệuquả của các phương pháp hồi sức khác nhau, hoặc để đánh giá chất lượng chăm sóc

y tế giữa các trung tâm y tế khác nhau, cần phải có một thước đo chính xác mức độnặng của chấn thương trong dân số nghiên cứu [50]

Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow (GCS) ra đời năm 1971 là một bướcngoặt trong đánh giá và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não GCS đã loại bỏđược những từ ngữ mô tả tri giác mơ hồ trước đó và đưa đến sự thống nhất trongchẩn đoán và điều trị bệnh nhân tổn thương nội sọ [66] Thang GCS đã đứng vữngqua hơn 40 năm, và trong thời gian đó đã có nhiều thang điểm chấn thương ra đờinhư RTS, ISS, TRISS tất cả đều nhằm mục đích giúp bác sĩ lâm sàng phân loại

cụ hỗ trợ đắc lực cho nghiên cứu trong lĩnh vực chấn thương khi đồng bộ hóa và sosánh kết quả hồi sức trên những dân số khác nhau hoặc với những phác đồ khácnhau [45] Năm 2010, thang điểm MGAP ra đời và tiếp theo đó là GAP, đã đượcchào đón và ứng dụng nhanh chóng khi thay thế những thang điểm chấn thươngphức tạp trước đó bằng những biến số đơn giản, tính toán nhanh, giúp xử trí bệnhtại hiện trường hoặc tại khoa Cấp cứu [36],[58]

Trước khi đưa vào sử dụng một thang điểm, để tăng độ nhạy, độ đặc hiệu củathang điểm đó, cần phải kiểm định trên dân số mục tiêu, tìm ra điểm cắt riêng chomỗi dân số [72] Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về việc áp dụng các thangđiểm này trong đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương ở các trungtâm lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, Việt Đức, và các bệnh viện khác[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9] Tuy nhiên tại bệnh viện Quân y 175 chưa cónghiên cứu về việc áp dụng các thang điểm chấn thương vào phân loại độ nặng vàtiên lượng tử vong Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu ứng dụng thang điểm ISS, GAP trong đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện Quân y 175” với các mục

tiêu bao gồm:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định khả năng dự đoán tử vong của thang điểm ISS và GAP trên

bệnh nhân chấn thương So sánh giá trị dự đoán tử vong của thangđiểm ISS và GAP

2 Xác định khả năng dự đoán nhập khoa Hồi sức tích cực của thang

điểm ISS và GAP trên bệnh nhân chấn thương So sánh giá trị dự đoánnhập khoa Hồi sức tích cực của thang điểm ISS và GAP

sẽ tăng thêm 20% vào năm 2020 Hơn 90% các trường hợp tử vong do chấn thươngxảy ra ở các nước thu nhập trung bình-thấp, tập trung chủ yếu ở độ tuổi 15 cho đến

44 tuổi, vốn là độ tuổi lao động chính của xã hội, trụ cột kinh tế cho gia đình [57]

Do vậy, chấn thương ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của cá nhân đồng thờitác hại nặng đến kinh tế và là gánh nặng xã hội của quốc gia

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chấn thương và tử vong liên quan đếnchấn thương chủ yếu, chiếm ¼ tất cả tử vong do chấn thương Trên thế giới, ướctính có 1,3 triệu người chết vì tai nạn giao thông mỗi năm và khoảng 78,2 triệungười bị thương Tổ chức thế giới ước đoán con số này sẽ tăng 65% trong 20 nămtới Tác động này sẽ nặng nề hơn ở các nước đang phát triển, vì các quốc gia nàychiếm hơn 90% tử vong do tai nạn giao thông [44] Đấy cũng là nguyên nhân chínhgây tàn tật, giảm chất lượng cuộc sống Theo báo cáo của cục an toàn giao thôngquốc gia, trong năm 2016, tại Việt Nam có gần 9000 người chết vì tai nạn giaothông

Khoảng 60% tổn thất từ số năm sống bị ảnh hưởng bởi khuyết tật

giới ở độ tuổi dưới 45 [44] Như vậy, bên cạnh các biện pháp hạn chế chấn thương,việc cấp cứu, hồi sức và chăm sóc triệt để bệnh nhân chấn thương cần phải đượcchú trọng và nâng cao, nhằm giảm thiểu thương tổn, biến chứng, giúp đưa bệnhnhân chấn thương có thể quay trở lại cuộc sống và đóng góp cho xã hội Cung cấpchăm sóc y tế hiệu quả và đúng lúc, bao gồm nhận định phân loại bệnh nhân để đưabệnh nhân đến trung tâm y tế đúng với mức cần thiết Phân loại bệnh nhân chấnthương đúng sẽ giúp tiếp cận chấn thương một cách hệ thống và thiết lập quy trình

xử lý phù hợp [11]

1.2 Mô hình lượng giá độ nặng chấn thương

Đo lường và phân nhóm độ nặng của chấn thương là cần thiết để hồi sứcchấn thương hiệu quả và là công cụ hỗ trợ cho nghiên cứu Đứng trước nhữngtrường hợp cấp cứu hàng loạt, thảm họa hoặc cấp cứu chiến trường, việc nắm rõ sốlượng, bản chất, mức độ của từng ca chấn thương sẽ quyết định đến hồi sức hiệuquả, chuẩn xác và tận dụng nguồn nhân lực tối đa

Một số thang điểm chấn thương đã được dùng để lượng giá độ nặng chấnthương Khi tổn thương đã được mô tả và xếp loại, kết quả có thể dùng để phânloại, phân bố nguồn nhân lực, nghiên cứu và kiểm chứng chất lượng chăm sóc sứckhỏe Trong nhiều trường hợp thang điểm là thước đo chung, đưa ra một chuẩnkhái niệm chung về mức thương tổn giúp trao đổi, diễn đạt chính xác những trườnghợp chấn thương phức tạp

1.2.1 Định nghĩa

Thuật ngữ “thang điểm chấn thương” bao gồm 2 vai trò khác biệt nhưngkhông tách rời nhau: (1) mô tả tổn thương và (2) cho điểm độ nặng tổn thương[71] Trong 30 năm qua, những thang điểm chấn thương đã ngày càng cải tiếnnhằm hoàn thiện hai mục tiêu trên Một thang điểm lý tưởng khi bảo đảm được tínhchính xác, mức tin tưởng và độ lập lại tốt, độ phân tầng cao và dễ thực hiện, thống

Việc mô tả tổn thương đòi hỏi một dải dữ liệu rộng gồm tất cả các tổnthương có thể xảy ra: trong thang AIS-90 bao gồm hơn 1300 những tổn thương cơquan khác nhau, trong hệ thống định danh ICD-9CM có hơn 2000 tổn thương được

mô tả [55] Tuy vậy, dự đoán kết cục một bệnh nhân chấn thương không thể chỉdựa đơn thuần vào tổn thương giải phẫu Ví dụ, một bệnh nhân chấn thương gan sẽnguy kịch nếu có tổn thương chảy máy nặng và tụt huyết áp kéo dài, nhưng sẽ ítnguy kịch hơn nếu chảy máu được kiểm soát sớm, thời gian giảm tưới máu môngắn Như vậy mức độ nặng của chấn thương phải dựa trên tổn thương giải phẫu và

đi kèm với dự trữ sinh lý của bệnh nhân, thời gian kiểm soát được thương tổn vàđáp ứng của bệnh nhân với hồi sức [22] Mặt khác, mức phân loại của thương tổn

sẽ khác nhau tùy theo loại kết cục muốn khảo sát Ví dụ, vết thương rách độngmạch chủ sẽ là mức nghiêm trọng nếu kết cục quan tâm là tử vong, nhưng sẽ làmức thấp nếu thước đo là độ tàn tật về sau Dự trữ sinh lý của bệnh nhân, khả năngchịu đựng nhiều tổn thương khác nhau giữa từng bệnh nhân, chi phối bởi các yếu tốnhư tuổi, các bệnh lý nội khoa có trước, và cũng có thể tùy trên cơ địa gen nhạycảm [38] Do đó, một thang điểm dự đoán tốt cần hội đủ những yếu tố nêu trên Tácgiả Osler đã nêu một khái niệm tóm tắt những thành phần dự đoán kết cục ở bệnhnhân chấn thương như sau [34]:

Dự hậu = Tổn thương giải phẫu + tổn thương sinh lý + dự trữ nền

1.2.2 Phân loại những hệ thống thang điểm chấn thương thường dùng [71].

Những thang điểm chấn thương hiện nay có thể chia thành những nhóm khácnhau dựa trên:

1 Tiêu chí dùng để lập nên chính thang điểm đó: tổn thương giải phẫu, chỉ sốsinh lý hoặc kết hợp tổn thương giải phẫu với đáp ứng sinh lý của bệnh nhân

a) Trong dự đoán kết cục: ISS, NISS, TRISS

b) Trong mô tả mức độ của chấn thương Glasgow Coma Scale (GCS), TTS,AIS, thang điểm tổn thương cơ quan

c) Theo dõi tiến triển lâm sàng như thang điểm APACHE

Bảng 1-1.Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ chế

Sinh lý Acute Trauma Index Milholland và cs

Aspects of Automotive Safety

Bảng 1-2 Phân loại thang điểm chấn thương theo ứng dụng

Mô tả tổn thương

toàn cơ thể

of Automotive Safety

AI (Anatomical Index) Champion và cs

AP (Anatomical Profile) Champion và csISS

Mô tả tổn thương

theo vùng

Organ injury scaling I-IVchỉnh sửa tổn thương cáctạng trong ổ bụng và chậu

Moore và cs

Penatrating AbdominalTrauma Index (PATI)

Champion và cs

1.2.3 Vai trò của thang điểm chấn thương

Giữa các bệnh viện hoặc các trung tâm chấn thương, cũng như giữa các phác

đồ điều trị, thường có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong và tàn tật Điều này có thể là

do sự khác nhau giữa chất lượng chăm sóc và quản lý, cũng có thể do khác biệttrong độ nặng của các ca chấn thương vào viện và/hoặc đặc điểm các dân số nghiêncứu Để có thể so sánh chất lượng chăm sóc giữa các trung tâm khác nhau, hoặc đểkiểm chứng những nghiên cứu với dân số nghiên cứu khác nhau, cần phải có mộtcông cụ phân tầng tổn thương có thể dùng trên mọi dân số [19] Những đặc tính cần

có của một thang điểm: tính chính xác, độ tin cậy cao và độ chuyên biệt cao Khi đãthỏa những yêu cầu này, hệ thống tính điểm có thể dùng vào những mục đích sau[49]:

 Dự đoán được kết cục chấn thương (dự đoán tử vong luôn là yếu tố cốt lõitrong các thang điểm, ngoài ra còn có những kết cục khác như tàn tật);

 So sánh giữa hai phương pháp điều trị;

 Công cụ phân loại bệnh trước và trong viện;

 Công cụ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc, tránh những tử vong vốn tránhđược;

Hệ thống tính điểm chấn thương cho mỗi mức độ nặng chấn thương ứng với mộtcon số, từ đó giúp các nhà lâm sàng có một tiếng nói chung trong nhận định, tiếpcận bệnh và có khái niệm chung trong nghiên cứu Ngoài ra, các thang điểm dựđoán là một công cụ hỗ trợ cho quyết định lâm sàng, nhất là trong tình huống chấnthương hàng loạt ở nơi có nguồn nhân lực hạn chế Trong những tình huống đó, cầnmột cách phân bố nguồn nhân lực hiệu quả để có thể đưa những bệnh nhân cầnthiết đến nơi có khả năng cấp cứu phù hợp [11]

1.2.4 Phương thức xây dựng thang điểm

Một mô hình sẽ được xây dựng để thiết lập một thang điểm dùng để dự đoánhoặc tương quan với một kết cục quan tâm, ví dụ như tử vong Các mô hình thôngqua thang điểm có thể dùng so sánh các nhóm bệnh nhân và xác định ngưỡng từ đó

để phân loại bệnh nhân [32] Mặc dù mỗi thang điểm tự nó có thể dùng như một

mô hình dự đoán, chấn thương có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và vùng giảiphẫu, biến chứng sinh lý phụ thuộc thời gian và điều trị, một thang điểm duy nhấtthường không mô tả đủ mọi tổn thương cũng như đáp ứng của bệnh nhân với chấnthương Các mô hình có thể được xây dựng từ hồi quy tuyến tính, Baye hoặcHybrid, được thiết kế từ những dân số nghiên cứu quy mô lớn như dữ liệu chấnthương trung tâm của quốc gia [56] Tuy nhiên, những mô hình dự đoán tự chúngkhông quyết định được kết cục của từng cá nhân Các thang điểm cho khả năng xảy

ra kết cục nào đó ở một bệnh nhân Những mô hình khả năng cần phải qua các phépthống kê để ra một mô hình dự đoán hoàn chỉnh [16]

Mọi mô hình nguy cơ đều cần phải được lượng giá cho khả năng phân tầng(discrimination) và khả năng định chuẩn (calibration) Khả năng phân tầng là khảnăng một mô hình phân các cá nhân ra những nhóm kết cục khác nhau, như tử vong

và sống sót Khả năng phân tầng tốt sẽ là 1 cho tất cả những bệnh nhân tử vong và

0 cho những ca sống Khả năng định chuẩn của một thang điểm cho biết mức chính

mô hình có khả năng định chuẩn cao sẽ cho cùng một khả năng tử vong cho bất kỳnhóm nào với tỷ lệ tử vong quan sát Mức tương thích được dùng như một phép đokhả năng phân tầng Mỗi cặp sống sót/không sống sót được gán 1 điểm khi mànhóm sống có khả năng sống cao hơn đáng kể so với nhóm không-sống-sót; là 0.5nếu khả năng sống-chết là tương đương; và là 0 nếu không-sống-sót có khả năngcao hơn tuyệt đối Tính tương thích là tổng các giá trị này chia cho tổng số cặpsống/không-sống Một mô hình có khả năng định chuẩn tốt nếu có mức tương thích

là 1

Dữ liệu có thể được kiểm mức tương thích thông qua phép kiểm, các phươngthức thống kê hoặc bằng kỹ thuật bootstrapping Dữ liệu có thể so sánh để kiểm độchuẩn xác bằng đường cong định chuẩn và phép thống kê Hosmer-Lemshow Phépkiểm này dựa trên so sánh kết cục quan sát và kết cục ước đoán của bệnh nhân,phân nhóm theo tử vong ước đoán hoặc thập phân vị Kết quả thống kê có phânphối chi bình phương với độ tự do thấp hơn tổng số nhóm 2 đơn vị Giá trị H-Lcàng thấp thì mức tương hợp càng cao [30]

Một thang điểm chấn thương có thể có nhiều ứng dụng, do đó cần phải chọnthước đo, chỉ số, mô hình chấn thương phù hợp với mục đích ứng dụng Do vậy,nếu cần phân loại bệnh tại hiện trường, ưu tiên một thước đo tương đối đơn giản.Khi cần kiểm soát các nhóm chéo và khi so sánh những kết cục ở những thời điểmkhác nhau hoặc ở những trung tâm khác nhau, cần dùng đến những công cụ khoahọc, chi tiết hơn Việc áp dụng sai một thang điểm đơn giản cho một nhiệm vụphức tạp sẽ gây phân cực sai và dẫn đến thiếu tính khoa học [59]

Một điều quan trọng để hoàn chỉnh thang điểm dự đoán đó là mô hình tạonên phải được kiểm chứng trên một dân số bên ngoài, bởi vì phần lớn các mô hìnhxây dựng trong một dân số nhất định thường cho thấy khả năng phân tầng và tínhchuẩn xác cao do sử dụng chính dữ liệu từ dân số đó [11] Nhưng những mô hình

ngoài, chủ yếu vì những khác biệt giữa quốc gia/ vùng dẫn đến những khác biệt vềthành phần dân số chấn thương Khi kiểm định một mô hình trên những dân sốkhác nhau cần phải xác định đúng kết cục như mục đích của thiết kế ban đầu

Mặc dù ngày càng nhiều kho dữ liệu chấn thương và các mô hình dự đoán,khả năng tiên lượng của những mô hình này vẫn ít khi dùng cho từng cá nhân trongbối cảnh lâm sàng Thứ nhất vì khi dùng bất kỳ thang điểm tiên lượng nào trênbệnh nhân có thể dẫn đến rút lui điều trị sớm và không thích hợp nếu chỉ dựa trênmức khả năng được tính toán Thứ hai, mục đích ban đầu của những mô hình này là

để chuẩn hóa giữa các trung tâm chấn thương và cho nghiên cứu chứ không để dựđoán từng cá nhân riêng rẽ [21]

1.2.5 Lịch sử các thang điểm

Việc phân loại chấn thương đã được biết đến từ khi bắt đầu có chiến tranh.Trên một cuộn giấy từ thời Ai Cập cổ đã có mô tả phân nhóm những người lính bịthương thành 3 nhóm: (i) có thể điều trị được hiệu quả; (ii) không thể điều trị đượchiệu quả; (iii) tử vong ngay lập tức [71] Phân độ nặng chấn thương một cách hệthống bắt đầu từ những năm 1950 bằng nghiên cứu của De Haven trên những tainạn máy bay [50] Số lượng chấn thương gia tăng theo mức cơ giới hóa phươngtiện giao thông cũng như công nghệ sản xuất, một nhóm các nhà lâm sàng vànghiên cứu đã cùng nhau phát triển môt hệ thống mô tả tổn thương, kết quả là công

bố thang điểm Abbreviated Injury Scale (AIS) lần đầu tiên năm 1971 [29] Thangđiểm này lúc đầu bao gồm chỉ 73 tổn thương chính, nhưng bao gồm định giá đượcđồng thuận về mức độ nặng cho mỗi tổn thương, từ 1 (nhẹ) cho đến 6 (tử vong).Chỉ có chấn thương kín mới được xét đến trong thang điểm AIS đầu tiên Về sau,thang điểm AIS được chỉnh sửa 6 lần, cho đến lần cuối là thang điểm AIS-90 Mộtkhuyết điểm của thang AIS là nó chỉ mô tả những tổn thương cơ quan riêng rẽ chứkhông cho tổng hợp các tổn thương cho ra một điểm thống nhất cho cá nhân chấn

Baker và cs đã giải quyết hạn chế này vào năm 1974 bằng cách xây dựngthang điểm ISS (Injury Severity Score) dựa trên AIS [14] Thang điểm chấnthương ISS đã là tiêu chuẩn lượng giá chấn thương trong suốt nhiều năm Năm

1980, Champion và cs giới thiệu thang điểm Anatomic Index (AI), dựa trên từvựng mô tả những tổn thương giải phẫu [13]

Diển tiến sinh lý theo sau chấn thương là một quá trình động và ảnh hưởngsâu sắc đến kết cục của bệnh nhân chấn thương [61],[63] Để tăng khả năng dựđoán kết cục, các thang điểm cần phải đưa vào các dữ kiện sinh lý, điều này đưađến hình thành thang điểm Trauma Injury Severity Score (TRISS) [18] Để cảithiện mức dự đoán hơn nữa, Champion và cs đại diện cho Hiệp hội các Bác sĩ phẫuthuật Hoa Kỳ đã công bố thang điểm A Severity Characterisation Of Trauma(ASCOT), thang điểm đo lường kết cục tổng hợp từ điểm tổn thương AIS, tuổi vàcác chỉ số sinh lý vào một tổng điểm duy nhất [17] Thang điểm này ban đầu tuynhiều hứa hẹn nhưng lại không được sử dụng phổ biến do yêu cầu tính toán phứctạp Đồng tác giả, Osler và Rutledge vào năm 1996 đã giới thiệu thang điểm Phânloại quốc tế bệnh lý dựa trên ISS - International Classification of Diseases basedInjury Severity Score (ICISS), nhằm giải quyết những thiếu sót của ISS [43] Vàonăm 1997, Baker, tác giả của thang ISS, sau khi nhận thấy những hạn chế của thangđiểm ICISS, đã cùng Osler và Long đưa ra thang điểm mới - New Injury SeverityScore (NISS) Thang điểm mới này đã chứng tỏ hữu ích trong việc tiên đoán suy đatạng sau chấn thương Tác giả Alwest và cs đã đưa ra thang điểm HarborviewAssessment of Risk of Mortality (HARM) năm 2001, cũng dựa trên hệ thống phânloại ICD-9CM

1.3 Các thang điểm đo độ nặng chấn thương

1.3.1 Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) [65]

Nghiên cứu của Sir Graham Teasdale và Brian Jennet đăng trên Lancet năm

Trước đó, đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não dùng những từ mô tả mơ hồ vàgây nhầm lẫn, không thống nhất giữa các bác sĩ, và giữa bác sĩ với điều dưỡng Hậuquả là phát hiện trễ tiến triển nặng hơn của bệnh, dẫn đến những tử vong có thểtránh được Thang điểm Glasgow giúp tránh được những chẩn đoán như “hôn mê”,

“lơ mơ” dẫn đến thiếu chính xác trong đánh giá đáp ứng của bệnh nhân Tronglần công bố đầu tiên thang điểm Glasgow, mức đáp ứng của bệnh nhân được quyđịnh bằng mở mắt tốt nhất, đáp ứng lời nói và vận động, tuy vậy vẫn cho phép mô

tả thay đổi hình thái bằng danh định theo thời gian, hỗ trợ đắc lực cho việc theo dõidiễn tiến bệnh Về sau, các danh định được chuyển thành thang đo bằng cách đánhđiểm, và 2 mức độ tăng trương lực duỗi khác nhau được phân biệt: gồng mất vỏ vàduỗi mất não, từ đó hình thành thang điểm Glasgow cuối cùng [67]

Bảng 1-3 Thang điểm Glasgow

Tổng Điểm GCS = E + V + M

Điểm Glasgow bằng 3 tương ứng với không đáp ứng ở mọi mặt và 15 điểmtương ứng với đáp ứng thần kinh đầy đủ Cho đến nay, nghiên cứu kiểm chứng tínhphân tầng chính xác của thang điểm Glasgow là thử nghiệm CRASH đầu tiên, thựchiện từ năm 1998 đến 2002 [66] Nghiên cứu này vốn nhằm xác định hiệu quả của

Theo nghiên cứu này, điểm Glasgow tương quan chặt với tử vong 14 ngày Ngoài

ra, tỷ lệ hồi phục ở thời điểm 3 và 6 tháng sau chấn thương cũng tương quan tuyếntính với điểm Glasgow, 10% bệnh nhân Glasgow 4 điểm có hồi phục tốt so với70% ở nhóm có Glasgow 14 điểm

1.3.2 Thang điểm AIS (Abbreviated Injury Scale) [23]

Thang điểm này được xây dựng bởi hiệp hội AAAM của Hoa Kỳ(Association for the Advancement of Automotive Medicine), là thang cơ bản chonhững thang điểm chấn thương khác, trong đó có ISS Thang điểm này được chỉnhsửa 7 lần kể từ lần đầu công bố vào năm 1971 cho đến lần gần nhất là 2008 ThangAIS-71 chỉ quan tâm đến chấn thương kín; AIS-85 bắt đầu đưa vào chấn thươngxuyên thấu [23] và đến AIS-90 đã mô tả hơn 1300 tổn thương riêng rẽ [55]

Thang điểm AIS bao gồm hơn 2000 chẩn đoán, trong đó từng tổn thươngđược đánh điểm từ 1 đến 6, trong đó 1 điểm tương ứng với tổn thương nhẹ, 5 điểm

là tổn thương nguy kịch và 6 điểm là tổn thương không thể cứu vãn, không thểsống sót được

Thang AIS đơn thuần là cách mô tả tổn thương và tự nó không được dùng đểcung cấp thông tin nào về dự hậu Mỗi tổn thương theo vùng của cơ thể được đánh

điểm (Phụ lục 1).

Hạn chế của Thang điểm AIS:

 Có sự khác nhau về mức độ tổn thương ở những cơ chế chấn thương khácnhau, như vết thương xuyên thấu, hạ thân nhiệt, phỏng, điện giật và tổnthương phỏng hô hấp

 Tuy cùng trong một vùng cơ thể, sự khác biệt giữa các ứng chỉ là một hệthống tính điểm, thang điểm AIS không thể dùng để tiên lượng kết cục,chỉ khi được dùng chung với các công cụ khác

 Mức điểm tổn thương 5 và 6 thể hiện khả năng tổn thương đe dọa đếntính mạng bệnh nhân và vốn không cung cấp thước đo cụ thể độ nặng tổnthương cấu trúc

 AIS-90 mô tả 13 loại gãy xương đùi khác nhau, nhưng lại không phânbiệt gãy hở hay gãy phức tạp Điều này quan trọng khi xét đến dự hậu vềchức năng hơn là trong tiên lượng sống còn [50]

 Thang điểm AIS có cách cho điểm từ đồng thuận chứ không phải thiết lậpchỉ số từ một nghiên cứu nào, do đó có thể xảy ra sai lầm quan sát, giữa 2người đánh giá và giữa 2 lần đánh giá khác nhau

1.3.3 Thang điểm ISS (Injury Severity Score) [13],[14]

Dựa trên thang điểm AIS, Baker và cs vào năm 1974 đã xây dựng lên mộtthang điểm dự đoán kết cục cho bệnh nhân đa chấn thương Thang điểm ISS, vớisáu vùng giải phẫu, gồm: đầu, cổ, mặt, ngực, bụng và khung chậu, chi Mỗi vùngđược đánh điểm AIS từ 1 (tổn thương ít) đến 6 (có khả năng tử vong) Mỗi vùngchỉ được lấy một thương tổn có điểm AIS cao nhất, và chỉ có 3 vùng được đưa vàotính điểm Điểm ISS chính là tổng bình phương điểm của 3 vùng được chọn Khi cómột tổn thương vùng có điểm AIS bằng 6, tổng điểm ISS sẽ là 75 và không cầntính điểm những vùng cơ thể còn lại

Bảng 1-5 Thang điểm ISS

và cộtsống cổ

Các cấutrúc

xương,cảm giác

và vậnđộngvùng mặt

Bao gồmcác tạngbên

trong, cơhoành,khungsườn vàcột sốngthắt lưng

Gồm cáctạng bêntrong vàcột sốngthắt lưng

Bao gồmkhungchậu

Tất cả tổnthương

da, cơnhư dập,rách, lóc,phỏng

Hạn chế của thang điểm ISS:

Có hơn 2000 tổn thương được mô tả và cho điểm AIS [55] Vì thang ISS chỉtính 3 vùng khác nhau có tổn thương cao điểm nhất, và chỉ cho phép lấy ở mộtvùng một tổn thương duy nhất, hạn chế nhiều nhất là khi gặp vết thương xuyênthấu Vì những tổn thương nặng sẽ bị che mất bởi một tổn thương trong cùng khuvực giải phẫu, và do vậy ảnh hưởng của chúng lên bệnh nhân bị bỏ qua Hơn nữa,điểm ISS cũng sẽ không đánh giá đầy đủ nếu các tổn thương phân bố rải rác hơn làchỉ tập trung vào 3 vùng giải phẫu Do vậy, độ nặng tổn thương giải phẫu chungcủa bệnh nhân thường bị đánh giá không đúng mức, nhất là trong trường hợp vếtthương xuyên thấu, ví dụ: đạn bắn vào ổ bụng [16]

Ngoài ra, thang điểm ISS không tính đến những biến số sinh lý, và cho điểmbằng nhau ở mỗi vùng giải phẫu, làm bỏ lỡ mất hai tổn thương nặng trong cùngmột vùng cho một tổn thương ít nặng hơn ở một vùng giải phẫu khác như vậy hạnchế khả năng dự đoán tử vong ngắn hạn [60]

Một nghiên cứu trên 2292 bệnh nhân của Rowell và cs thực hiện nhằm kiểmtra sự thay đổi khả năng dự đoán của điểm ISS và AIS theo cơ chế chấn thương[52] Các tác giả ghi nhận có khác biệt lớn có ý nghĩa trong tỷ lệ tử vong giữa bệnhnhân chấn thương kín và chấn thương xuyên thấu ở cùng mức điểm ISS từ 25 đến

40 điểm (23,6 vs 36,1%, p = 0,022) Ở cùng mức điểm ISS này, tỷ lệ tử vong caohơn ở những bệnh nhân có vết thương đầu xuyên thấu (75% so với 37% trong chấnthương kín)

Từ năm 1986, tiêu chí đánh giá đa chấn thương hoặc chấn thương nặng vớingưỡng điểm ISS là 16 hoặc hơn đã được nhiều tác giả công nhận, và nhóm bệnhnhân này cần phải được hồi sức chấn thương tại trung tâm chấn thương chuyên biệt[48]

Bảng 1-6 Một ví dụ cách tính điểm ISSVùng Mô tả tổn thương AIS Bình phương của 3 điểm

sọ [35] Trong nghiên cứu của Champion và cs năm 1989, tác giả bỏ những thông

số này, kết quả tăng độ chính xác của thang điểm, từ đó phát triển ra hai thang cảitiến: một cho phân loại bệnh nhân (T-RTS: Triage-RTS) và một để đánh giá dự hậu

và theo dõi độ nặng chấn thương (RTS) [20] Từ kho dữ liệu chấn thương lớn củavùng Bắc Mỹ, bằng phép hồi quy đa biến, các tác giả đã rút ra những biến số cókhả năng dự đoán kết cục mạnh nhất và độc lập nhất Thang RTS được tạo ra với 3thông số sinh lý: HATT, nhịp thở và điểm Glasgow, với mỗi biến số có giá trị từ 0đến 4 (Bảng 1-7)

Bảng 1-7 Bảng giá trị mã biến của thang RTS [20]

Điểm Glasgow

HATT (mmHg)

dự đoán kết cục, thang điểm RTS vẫn gồm những biến số đó nhưng mỗi biến số sẽ

có một mức mã hóa khác nhau, đây chính là thang điểm RTS hay là RTS mã hóa.Tổng điểm dao động từ 0 đến 12, theo công thức:

Điểm RTS = 0.9368*GCS + 0.7326*HATT + 0.2908*Nhịp thở

Mức điểm RTS < 4 là ngưỡng nhận diện bệnh nhân cần điều trị ở trung tâmchấn thương Mức mã hóa ở điểm Glasgow cao hơn các biến số khác để bù trừ chonhững trường hợp chấn thương sọ não nặng nhưng lại chưa làm rối loạn các thông

số sinh lý Vì các tính phức tạp, thang điểm RTS ít được dùng trong lâm sàng, màdùng chủ yếu trong nghiên cứu, như để kiểm chứng chất lượng hay như một điểmmốc để tham khảo [39] Thang điểm này cũng là cơ sở của thang điểm Trauma andInjury Severity Score (TRISS) and A Severity Characterization of Trauma(ASCOT) [18]

Hạn chế của thang điểm TS va RTS:

Độ nhạy của thang T-RTS rất thấp (54%) nhưng độ đặc hiệu tương đối(84%), cho thấy cần phải sử dụng chung với các công cụ đánh giá khác [72] Vì cóbiến số là điểm Glasgow, những bệnh nhân được đặt nội khí quản hay thở máy cóthể được đánh giá không chính xác Tương tự, những bệnh nhân bị rối loạn tri giácdưới ảnh hưởng của rượu hay chất kích thích cũng rất khó cho điểm [67] Một hạnchế khác của thang RTS, đó là theo quá trình hồi sức, các chỉ số sinh lý sẽ thay đổinhanh chóng, do đó một bệnh nhân được hồi sức tốt và kịp thời có thể ít điểm hơn

dù họ bị thương rất nặng Thời gian kéo dài của những rối loạn sinh lý có ảnhhưởng nặng đến kết cục, nhưng thang điểm RTS hay những thang cấu tạo từ RTSđều không xét đến điều này

1.3.5 Thang điểm TRISS (Trauma and Injury Severity Score) [18]

Đến những năm 1980, các nhà hồi sức chấn thương nhận thấy, ngoài mức độnặng của chấn thương, đáp ứng sinh lý của bệnh nhân, tuổi và cơ chế chấn thươngcũng góp phần tiên lượng bệnh [27],[41] Tác giả Champion và cs nhận thấy cầnphải bổ sung thêm các chỉ số sinh lý của bệnh nhân bên cạnh mô tả giải phẫu tổnthương Tác giả đã xây dựng mô hình dự đoán dựa trên dữ liệu từ MTOS (MajorTrauma Outcome Study), nhằm ước tính khả năng sống còn với giá trị từ 0 đến 1.Thang điểm TRISS được xây dựng cho thấy khả năng dự đoán sống còn cao hơncác thang điểm khác trước đó TRISS tính khả năng sống của bệnh nhân(Probability of survival- Ps) từ thang điểm ISS và RTS theo công thức:

Với giá trị e là 2.718 và giá trị b tùy thuộc vào cơ chế chấn thương là kín hayxuyên thấu, với công thức:

b = b0 + b1(RTS) + b2(ISS) + b3(Tuổi > 55)

Các hệ số b được rút từ phân tích hồi quy Walker-Duncan với dữ liệu từ kho

dữ liệu chấn thương MTOS

Bảng 1-8 Bảng giá trị hệ số b trong thang điểm TRISS [18]

Cơ chế chấn

thương

b0 (hằngđịnh)

b1 (điểm chấnthương)

Hạn chế: Tử vong là kết cục dự đoán duy nhất, quá trình thu thập thông tin

phức tạp, các hệ số cần phải được cập nhật thường xuyên theo khả năng hồi sứctừng trung tâm [25] và vì được thiết lập dựa trên ISS và RTS, thang điểm TRISSchịu chung những hạn chế của 2 thang điểm này Những khuyết điểm của thangISS cũng gặp lại trong TRISS, nhất là không thể tính điểm nhiều tổn thương nặngtrong cùng một vùng giải phẫu [54] Thang điểm TRISS cũng không tính đến cácbệnh lý trước đó của bệnh nhân (tim mạch, hô hấp hoặc xơ gan) Giống như RTS,bệnh nhân đã được đặt nội khí quản sẽ không tính được TRISS vì tần số hô hấp vàđáp ứng lời nói không thu thập được [42] Việc tính toán cần nhiều hệ số, khôngthể thực hiện trong môi trường cấp cứu hay ngoại viện, do vậy ưu thế trong hồi sứchoặc nghiên cứu

1.3.6 Thang điểm MGAP và GAP

a) Thang điểm MGAP

Trong bối cảnh cấp cứu ngoại viện, nhân viên y tế cần đánh giá nhanh chóng

độ nặng chấn thương và nhận diện ngay những trường hợp đang nguy hiểm đếntính mạng để chuyển đến nơi có chăm sóc y tế thích hợp Phân loại những bệnhnhân này là một thách thức, vì những thang điểm chấn thương đã nêu đều cầnthông tin tổn thương giải phẫu rõ ràng, vốn không thể có ngay tại thời điểm tiếpnhận Một thang điểm đơn giản và mang tính chức năng sẽ giúp ra quyết định tạihiện trường hoặc tại khoa Cấp cứu Thang điểm MGAP ra đời và đã đáp ứng đượcnhững yêu cầu đó, công bố bởi Sartorius và cs năm 2010, trong đó gồm 4 biến sốđơn giản: Cơ chế chấn thương, điểm Glasgow, tuổi và huyết áp tâm thu [58]

Nghiên cứu của Sartorius và cs là một nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trungtâm, trên hệ thống cấp cứu trước viện tại Pháp Nghiên cứu được tiến hành qua haigiai đoạn: thiết lập và kiểm định thang điểm nguy cơ Dân số thiết lập là 1360 bệnhnhân chấn thương từ 22 trung tâm cấp cứu tại Pháp trong năm 2002, các biến sốtrước viện có liên quan đến tử vong trong bệnh viện được phép kiểm hồi quy đa

biến phân tích, cho ra 4 biến số tạo thành thang điểm MGAP - Mechanism, Glasgow coma scale, Age và Arterial Pressure), tức: Điểm Glasgow (từ 3–15

điểm); Cơ chế chấn thương kín (4 điểm); HATT (>120 mm Hg: 5 điểm, 60 - 120mmHg: 3 điểm); Tuổi <60 (5 điểm) Thang điểm MGAP được so sánh với cácthang điểm TRISS và RTS, T-RTS (Biểu đồ 1.1) Diện tích dưới đường cong củathang điểm MGAP là 0,90 (95% KTC, 0,88–0,92), không khác biệt có ý nghĩa vớithang điểm T-RTS (0,88; 95% KTC, 0,86–0,92; p=0,37), hay thang RTS (0,90;95% KTC, 0,88 – 0,92; p=0,37) Khả năng dự đoán của thang điểm MGAP tuy vậythấp hơn so với thang TRISS (0,94; 95% KTC, 0,92–0,95; p<0,001) Nhưng khi độnhạy được cố định và giữ ở mức > 0,95 (đảm bảo số bị phân loại sót < 0,05), thang

Biểu đồ 1-1 Diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong bệnh nhân chấn

thương nặng bằng thang điểm MGAP, so sánh với RTS, T-RTS và TRISS [58]

Tiếp theo, các tác giả kiểm định MGAP trên dân số 1003 bệnh nhân chấnthương từ năm 2003 đến năm 2005 Trong nghiên cứu kiểm định này, khả năng dựđoán tử vong trong bệnh viện của MGAP là 0,90, cao hơn RTS (0,88; 95% KTC,

Bảng 1-9 Cách tính điểm thang MGAP và thang GAP

(từ 3 đến 24 điềm)

Điểm MGAP [58] (từ 3 đến 29 điểm)

b) Thang điểm GAP [36]

Tác giả Kondo và cs sau đó nhận thấy rằng, không cần xét đến biến số cơchế chấn thương, thang điểm MGAP vẫn giữ được khả năng dự đoán cao và quantrọng hơn, lại được đơn giản hóa, có thể thực hiện ở bất kỳ hoàn cảnh nào Các tácgiả đã thực hiện nghiên cứu đa trung tâm, lấy dữ liệu từ ngân hàng dữ liệu chấnthương của Nhật Bản (Japan Trauma Data Bank-JTDB) Các biến số có giá trị dựđoán được lấy từ phép kiểm hồi quy đa biến trên dân số thiết lập là 13463 bệnhnhân chấn thương, sau đó sử dụng điểm tính từ 4 thang điểm hiện có (RTS, T-RTS,TRISS và MGAP) được chuẩn hóa bằng cách dùng mô hình hồi quy tuyến tính Từdân số thiết kế, các biến số liên quan có ý nghĩa đến tử vong được ghi nhận và đưavào thang điểm, là:

+ Điểm Glasgow (từ 3 đến 15 điểm)

+ Tuổi dưới 60 (3 điểm)

+ HATT (6 điểm nếu > 120 mmhg; 4 điểm nếu từ 60-120 mmhg)

Giá trị c thống kê của thang điểm GAP là 0,933 cho tử vong dài hạn và là 0,965cho tử vong ngắn hạn, tất cả đều tương đương hoặc tốt hơn các thang điểm khác.

Bảng 1-10 Giá trị c thống kê khả năng dự đoán tử vong của thang điểm RTS,

T-RTS, TRISS, MGAP và GAP trong dân số kiểm định [36]

Thang điểm Tử vong dài hạn Tử vong ngắn hạn

 Nguy cơ tử vong thấp, điểm GAP từ 19 đến 24: nguy cơ tử vong < 5%;

 Nhóm trung bình, điểm từ 11 đến 18, nguy cơ tử vong từ 5-50%;

 Nhóm cao với điểm GAP từ 3 đến 10 điểm, nguy cơ tử vong > 50%.Giá trị c thống kê của thang GAP trong dân số kiểm định là 0,933 cho tử vong dàihạn và là 0,965 cho tử vong ngắn hạn, đều tốt hơn hoặc tương đương với thang

MGAP, RTS và R-RTS, nhưng vẫn thấp hơn thang TRISS (Bảng.1-10) Với cách

tính đơn giản và khả năng dự đoán cao, độ nhạy cao, thang GAP dần thay thếnhững thang điểm khác trong tiếp cận và xử trí ban đầu bệnh nhân chấn thương.Tuy vậy, các thang điểm kinh điển như thang TRISS vẫn cho thấy giá trị của nótrong dự đoán tử vong và vẫn được xem là “thang đo vàng” khi so sánh giữa cácthang điểm mới với nhau

Từ đó nhiều nghiên cứu đã tiến hành kiểm định tính chính xác của thangđiểm MGAP/GAP nhiều nơi trên thế giới Trong đó, nghiên cứu lớn nhất là nghiêncứu sử dụng dân số từ kho dữ liệu chấn thương Anh (Trauma Audit and ResearchNetwork-TARN) [33] Nhằm kiểm định thang điểm này trong môi trường bệnh

chấn thương nặng trên 16 tuổi trong giai đoạn từ 2000-2010 đã được hồi cứu Xétkhả năng phân tầng, diện tích dưới đường cong ROC là 87,2% (95% KTC, 86,7-87,7) cho thang GAP và là 86,8% (95% KTC, 86,2-87,3) cho thang MGAP Khiphân bệnh nhân theo các nhóm nguy cơ, tỷ lệ tử vong ở các nhóm thấp, trung bình

và cao theo GAP lần lượt là 3,3%, 28,5% và 72,2% Tính dự đoán chính xác gầnnhư gấp đôi ở nhóm trung bình và thấp so với nghiên cứu gốc Đối với thangMGAP, các tỷ lệ này lần lượt là 2,8% ở nhóm thấp, 15,2% nhóm trung bình và58,6% ở nhóm nguy cơ cao, tính chuẩn xác tương đương so với nghiên cứu gốc

Nghiên cứu kiểm định thang điểm GAP và MGAP trên bệnh nhân đa thươngnhập khoa Cấp cứu tại Iran năm 2015 với 374 bệnh nhân, giá trị diện tích dướiđường cong trong dự đoán tử vong tại Cấp cứu và tử vong trong nằm viện là 0,93

và 0,99 cho MGAP, và là 0,80 và 0,99 cho GAP [62] Khi so sánh với các thangđiểm phức tạp và chi tiết hơn, thang điểm MGAP/GAP vẫn cho khả năng dự đoántương đương Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân chấn thương tại Indonesia, tỷ lệ

tử vong ở nhóm nguy cơ các bệnh nhân, tử vong thấp-trung bình-cao ứng theo cácthang điểm T-RTS, MGAP và GAP cho thấy tỷ lệ tương đương nhau: Nhóm nguy

cơ thấp của T-RTS, MGAP và GAP tử vong lần lượt là 5%, 1,3% và 1,4%(p=1,000), nhóm trung bình lần lượt là 39,4%, 32,15 và 36,3% (p=0,841) Trongnhóm nguy cơ cao, các tỷ lệ này là 100%, 72,2% và là 85,7% (p=0,782), cho thấykhông có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong dự đoán ở bệnh nhân chấn thương nặngtheo các thang điểm [47]

Tuy vậy, từng tác giả lại đưa ra những điểm cắt khác nhau trong dự đoán tỷ

lệ tử vong Một nghiên cứu thực hiện trên 5484 bệnh nhân chấn thương thực hiệnnăm 2015, tác giả Baghi và cộng sự đưa ra điểm cắt của mức điểm MGAP và 22điểm, theo đó tỷ lệ tử vong của các nhóm dưới 18 điểm, từ 18-22 và trên 22 điểmlần lượt là 75,2%, 9,5% và 0,1% (p<0,0001) Sử dụng điểm cắt thang MGAP ở

nhân chấn thương nặng [12] Trong từng dân số, việc kiểm định và cho ra ngưỡngcắt riêng sẽ phù hợp với nguồn lực tại chỗ, làm tăng độ nhạy, độ đặc hiệu cũng nhưdiện tích dưới đường cong của từng thang điểm [5]

Tác giả Ahun và cs năm 2014 đã thực hiện nghiên cứu nhằm kiểm định khảnăng dự đoán tử vong của thang điểm GAP trên bệnh nhân chấn thương nhập khoaCấp cứu khi so sánh đồng thời các thang điểm RTS, ISS, TRISS, MGAP và GAP.Nghiên cứu này nhận thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa giữa ISS, TRISS,MGAP và GAP trong dự đoán tử vong trong viện (p<0,0001) Tỷ lệ tử vong dựđoán ngắn hạn (trong vòng 24 giờ) và dài hạn (trong vòng 4 tuần) và diện tích dướiđường cong là 0,727 và 0,680 cho RTS, 0,863 và 0,816 cho ISS; 0,945 và 0,911 forTRISS, 0,970-0,938 cho MGAP, và 0,910-0,904 cho GAP, tất cả đều p<0,001.Trong nghiên cứu này, thang điểm GAP chứng tỏ có độ nhạy, độ đặc hiệu cao và

có ý nghĩa trong dự đoán tử vong trong Cấp cứu cũng như trong bệnh viện(p=0,0001) [10]

c) Mối liên hệ giữa mức điểm GAP và chỉ số sinh lý

Gần đây, nồng độ các interleukine, như IL-10 và IL-6, trong máu bệnh nhânchấn thương đã được ghi nhận có tương quan với độ nặng chấn thương và tử vong[28] Tác giả Astawa và cs thực hiện nghiên cứu khảo sát nồng độ IL-6 ở nhữngbệnh nhấn đa thương có gãy xương và mối liên quan giữa nó với mức điểm ISS vàGAP của bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan nghịch, mức độ trungbình và có ý nghĩa thống kê giữa điểm GAP và nồng độ IL-6 ở bệnh nhân đathương, với hệ số tương quan giữa điểm ISS và nồng độ IL-6 là 0,05 (p=0,705),trong khi hệ số này là -0,399 (p=0,002) đối với thang điểm GAP [64]

CHƯƠNG II.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Bệnh nhân tử vong hoặc ngưng hô hấp tuần hoàn trước nhập viện

 Bệnh nhân đã phẫu thuật hay truyền máu tuyến trước

 Bệnh nhân chấn thương > 24 giờ trước khi vào khoa Cấp cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

V1: hàm sai số chuẩn AUC1

V : hàm sai số chuẩn AUC

Theo nghiên cứu của Tôn Thanh Trà và cộng sự, thang điểm GAP và ISS cóAUC lần lượt là 0,778 và 0,694 trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấnthương, với tỉ lệ tử vong là 44,7%, cỡ mẫu tính dược: 201 bệnh nhân

Chúng tôi dự tính lấy mẫu liên tục thuận tiện, bệnh nhân được theo dõi trongsuốt quá trình nằm viện, tỉ lệ mất mẫu ước tính 5%, do đó cỡ mẫu khả thi lựa chọn:

n = 210 bệnh nhân

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu

 Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Quân Y 175, đươc chẩn đoánchấn thương do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động hoặc nguyênnhân khác, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứuđược đưa vào nghiên cứu

 Bệnh nhân được ghi nhận các thông số lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giáthang điểm ISS và GAP trong vòng 24 giờ đầu tại khoa cấp cứu

 Bệnh nhân được theo dõi tại khoa cấp cứu Ghi nhận các trường hợp xuấtviện hoặc tử vong

 Những bệnh nhân được nhập viện sẽ được ghi nhận kết cục nằm viện theo

hồ sơ bệnh án

2.2.4 Nơi tiến hành nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 09/2016 đến tháng 1/2017, tại khoaCấp cứu Bệnh viện Quân Y 175

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

 Bảng thu thập số liệu

 Hồ sơ bệnh án

2.2.6 Định nghĩa biến số

Bảng 2-11 Định nghĩa biến số nghiên cứu

Cơ chế chấn thương Nhị giá Kín; Xuyên

thấu

Huyết áp tâm thu Liên tục mmHg

Nhịp thở Liên tục Nhịp/phút