GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của các THÔNG số CHỨC NĂNG THẤT PHẢI (TAPSE, EE’) ở BỆNH NHÂN NHỒI máu cơ TIM cấp đã CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA tại VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam vềchức năng thất phải chỉ số TAPSE, E/E’ ở bệnh nhân sau NMCT cấp đã can thiệp ĐMV...6 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...7 2.1.

TRẦN THỊ HƯƠNG

GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG CñA C¸C TH¤NG Sè CHøC N¡NG THÊT PH¶I (TAPSE, E/E ’) ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U C¥ TIM CÊP §· CAN THIÖP

§éNG M¹CH VµNH QUA DA T¹I VIÖN TIM M¹CH VIÖT NAM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ HƯƠNG

GI¸ TRÞ TI£N L¦îNG CñA C¸C TH¤NG Sè CHøC N¡NG THÊT PH¶I (TAPSE, E/E ’) ë BÖNH NH¢N NHåI M¸U C¥ TIM CÊP §· CAN THIÖP

§éNG M¹CH VµNH QUA DA T¹I VIÖN TIM M¹CH VIÖT NAM

Chuyên ngành: Nội Tim mạch

Mã số: 60.72.01.40

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến 2.TS Khổng Nam Hương

HÀ NỘI – 2018 MỤC LỤC

1.1 Tổng quan về NMCT cấp 3

1.1.1 Tình hình bệnh động mạch vành trên thế giới và tại Việt Nam 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành 4

1.1.3 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh 5

Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài [1] 5

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim 5

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng của NMCT cấp 5

1.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp và các biến cố tim mạch chính, tử vong sau NMCT 5

1.2.1 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp 5

1.2.2 Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính sau NMCT cấp 6

1.3 Chức năng thất phải trên siêu âm 6

1.3.1 Giải phẫu thất phải 6

1.3.2 Các thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm 6

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam vềchức năng thất phải (chỉ số TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân sau NMCT cấp đã can thiệp ĐMV 6

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7

2.1 Đối tượng nghiên cứu 7

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 7

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 7

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 8

2.3 Phương pháp nghiên cứu 8

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 8

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 9

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 13

2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng 16

2.7 Sai số và cách khống chế 19

2.7.1 Sai số ngẫu nhiên: 19

2.7.2 Sai số hệ thống: 19

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 20

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 21

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 21

3.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 21

3.1.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 22

3.2 Kết cục tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 23

3.3 Các biến cố trong thời gian theo dõi 24

3.4 So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có và nhóm không có biến cố 25

3.5 So sánh chỉ số TAPSE và E/E’ giữa các nhóm 26

3.6 Mối liên quan giữa TAPSE và E/E’ với các thông số siêu âm tim khác 28

3.7 Mối liên quan giữa TAPSE và E/E’ với động mạch vành thủ phạm 29

3.8 Tương quan giữa TAPSE và E/E’ với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 30

3.9 Giá trị dự đoán của TAPSE và E/E’ ở BN NMCT cấp 30

3.10 Phân tích hồi quy COX giữa một số yếu tố tiên lượng NMCT cấp với biến cố tim mạch 31

3.10.1 Phân tích hồi quy COX giữa TAPSE và một số yếu tố tiên lượng NMCT cấp với biến cố tim mạch 31

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 33

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Phân độ khó thở theo NYHA 17

Bảng 2.2: Phân mức độ hở van hai lá 18

Bảng 3.1 : Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu 21

Bảng 3.2: Xét nghiệm máu lúc nhập viện 22

Bảng 3.3: Kết quả siêu âm tim 22

Bảng 3.4 So sánh một số đặc điểm giữa nhóm có và nhóm không có biến cố lâm sàng tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 25

Bảng 3.5: So sánh chỉ số TAPSE giữa các nhóm 26

Bảng 3.6 So sánh chỉ số E/E’ giữa các nhóm 27

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa TAPSE và các thông số siêu âm tim khác 28

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa E/E’ và các thông số siêu âm tim khác 28

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa TAPSE với động mạch vành thủ phạm 29

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa E/E’ với động mạch vành thủ phạm 29 Bảng 3.11 Tương quan giữa TAPSE với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 30 Bảng 3.12 Tương quan giữa E/E’ với một số yếu tố khác ở BN NMCT cấp 30

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nhánh động mạch vành thủ phạm 23Biểu đồ 3.2 Kết cục tại thời điểm kết thúc nghiên cứu 23Biểu đồ 3.3: Các biến cố lâm sàng cộng dồn khi theo dõi dọc theo thời gian 24Biểu đồ 3.4 Đường cong Kaplan-Meier biểu thị tỉ lệ xuất hiện biến cố theo

thời gian ở nhóm TAPSE ≥ 15mm và <15mm 30Biểu đồ 3.5 Đường cong Kaplan-Meier biểu thị tỉ lệ xuất hiện biễn cố theo

thời gian ở nhóm E/E’ ≤6 và >6 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết của tế bào cơ tim do thiếumáu cơ tim cục bộ kéo dài [1] Nhồi máu cơ tim là một cấp cứu nội khoa rấtthường gặp trên lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây tử vonghàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu Hàng năm tại Mỹ có khoảng gần 1 triệungười nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp và khoảng 200.000 đến 300.000người tử vong vì nhồi máu cơ tim cấp Ở Việt Nam, trong những năm gầnđây, số bệnh bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có xu hướng tăng nhanh và nhồimáu cơ tim đang trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng

Với sự phát triển của khoa học và công nghệ, nền y học đã có nhiềutiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp Tuy nhiên, NMCT cấp vẫn làbệnh có tiên lượng nặng, có nhiều biến chứng nguy hiểm và tỉ lệ tử vongcao.Theo thống kê của tổng hội y dược Việt Nam năm 2001, tỉ lệ tử vong donguyên nhân bệnh tim mạch nói chung là 7.7%, trong đó 1.02% chết vìNMCT cấp [2]

Các bệnh nhân sống sót sau NMCT cấp vẫn có nguy cơ cao xuất hiệncác biến cố tim mạch như tử vong, nhồi máu cơ tim tái phát và suy tim Theonghiên cứu của Tangri và cộng sự, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau NMCT cấptrong năm đầu là 20.5%, tỉ lệ xuất hiện biến cố sau 2 năm là 10.2%, trong đó

có 5.5% bệnh nhân tử vong [3]

Tiên lượng bệnh nhân sau NMCT cấp được xác định bởi sự tương táccủa một số lượng lớn các yếu tố như: tuổi, các yếu tố nguy cơ tim mạch, sốcơn đau ngực trong vòng 24h, độ Killip, HA tâm thu, mức tăng men tim, nhịptim… Bên cạnh tầm quan trọng của các thông số lâm sàng, một số nghiên cứu

đã mô tả việc sử dụng siêu âm tim 2D để xác định tỉ lệ xuất hiện các biến cố ởbệnh nhân NMCT cấp [4] Các nghiên cứu này cho thấy sự có mặt của rối

loạn chức năng thất trái trên siêu âm 2D ngay sau NMCT là một trong nhữngthông số tiên lượng quan trọng nhất [5] Do đó, việc đánh giá chức năng thấttrái không xâm lấn đã trở thành cần thiết cho phân tầng nguy cơ ở bệnh nhânsau NMCT cấp.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đã can thiệp động mạch vành qua da thìđầu, mức độ rối loạn chức năng thất trái thường là nhẹ Trong khi đó, mối liênquan giữa chức năng thất phải và sự xuất hiện các biến cố tim mạch ít có.Trên thế giới, nghiên cứu của Antoni và cộng sự năm 2010 trên 621 bệnhnhân NMCT cấp được can thiệp động mạch vành qua da cho ta thấy mối liênquan giữa chức năng thất phải và các biến cố tim mạch chính gồm: tử vong,NMCT tái phát và suy tim

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào cho thấy có mối liên quan giữachức năng thất phải và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân NMCT cấp đã đượccan thiệp động mạch vành qua da Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến

hành đề tài: “Giá trị tiên lượng của các thông số chức năng thất phải

(TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Việt Nam” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát các thông số chức năng thất phải (TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch vành qua da.

2 Khảo sát các biến cố tim mạch chính và tử vong trong 3 đến 6 tháng đầu của các thông số chức năng thất phải (TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đã can thiệp động mạch vành qua da.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

do bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ cao nhất với 46% ở nam giới và 38% ở nữgiới, sau đó là bệnh mạch não với tỉ lệ tương ứng là 34% ở nam giới và 37% ở

nữ giới [7]

Mặc dù tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành ở các nước phương Tây có xuhướng giảm trong những thập niên gần đây nhưng nó vẫn là nguyên nhân của1/3 số ca tử vong trên 35 tuổi và được dự đoán là sẽ tiếp tục gia tăng ở các

nước đang phát triển [8] Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì (AHA) gần đây đã báo

cáo có khoảng 15,5 triệu người Mỹ từ 20 tuổi trở lên có bệnh mạch vành với

tỉ lệ hiện mắc tăng theo tuổi ở cả nam giới và nữ giới [6], [8], trong đó tỉ lệhiện mắc chung của nhồi máu cơ tim (NMCT) ở Mỹ là khoảng 2.8% ở người

từ 20 tuổi trở lên [6], và ước tính cứ mỗi 42 giây sẽ có 1 người Mỹ bị NMCT

[6], [8] Tại các nước đang phát triển ở châu Á, theo báo cáo của Tổ chức y tếthế giới (WHO 2004) thì tỉ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một sốkhu vực là:

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Theo thống kê của Bộ y tế năm 2005, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của cácbệnh tim mạch ở nước ta là 6.77% và 20.68% [13] “Đối với các nước đangphát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có xu hướng giatăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch”[5].Theo các nghiên cứu tại Viện tim mạch Việt Nam, tỉ lệ bệnh động mạch vànhtrong các bệnh nhân điều trị nội trú có sự gia tăng nhanh chóng: 3% năm 1991(Gs Trần Đỗ Trinh và cộng sự), 6.05% năm 1996 (Gs Phạm Gia Khải), 9.5%năm 1999 [14], 11.2% năm 2003 và lên đến 24% năm 2007 [5] Đồng thời tỉ

lệ bệnh nhân nhập viện và tỉ lệ tử vong do NMCT cấp cũng tăng lên rất

nhanh.

Như vậy, ở Việt Nam, NMCT có xu hướng gia tăng nhanh trong nhữngnăm gần đây và là một vấn đề sức khỏe rất được quan tâm

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành

Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành bao gồm: tuổi, giới, rối loạnlipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường và hội chứng rối loạn chuyển hóa, hút

thuốc lá… Trong đó, ngoài các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được (tuổi,

giới) thì có nhiều yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được (hút thuốc lá, tăng huyết

áp, đái tháo đường…) Đây là các yếu tố có liên quan đến sự phát triển của xơvữa động mạch và nguy cơ của NMCT nên có ý nghĩa trong phân tầng nguy cơ

và định hướng chẩn đoán cho bệnh nhân đau ngực vào cấp cứu

1.1.3 Định nghĩa, cơ chế bệnh sinh

Nhồi máu cơ tim được định nghĩa là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu

cục bộ cơ tim kéo dài [1].

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ/ nhồi máu cơ tim

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng của NMCT cấp

1.1.5.1 Dấu hiệu trên điện tâm đồ của NMCT cấp

1.1.5.2 Các dấu ấn sinh học trong máu người bệnh

1.1.5.3 Siêu âm tim

1.1.5.4 Chụp động mạch vành qua đường ống thông

1.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp và các biến cố tim mạch chính, tử vong sau NMCT

1.2.1 Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp

1.2.1.1 Các yếu tố lâm sàng

Tuổi

Giới

Đái tháo đường

Phân độ Killip: phân độ Killip được áp dụng từ năm 1967 dựa vào sự xuấthiện của các triệu chứng trên lâm sàng gợi ý suy chức năng thất trái

Độ Killip Triệu chứng Tỷ lệ tử vong trong vòng 30

ngày (%)

II Suy tim (tiếng T3, ran ẩm <1/2

Nhịp tim nhanh > 90 chu kì/phút: thường gặp ở những bệnh nhân có

diện nhồi máu lớn hoặc nhồi máu thành trước, suy giảm chức năng thất trái.

1.2.1.2 Các yếu tố cận lâm sàng

Xét nghiệm máu

- Mức tăng pro-BNP

- Mức tăng Troponin T: nồng độ troponin > 0.1ng/dl được chứng minh

có tương quan với tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày và 1 năm ở

BN NMCT cấp

- Số lượng bạch cầu trong máu khi nhập viện > 15G/l

Điện tâm đồ: định khu NMCT trên ĐTĐ

Siêu âm đánh giá chức năng thất trái: BN có suy chức năng thất trái trênsiêu âm tim (EF < 30%) có tỉ lệ tử vong cao hơn ở tháng thứ 6 theo dõi

1.2.2 Các nghiên cứu về biến cố tim mạch chính sau NMCT cấp

1.2.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

1.2.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

1.3 Chức năng thất phải trên siêu âm

1.3.1 Giải phẫu thất phải

1.3.2 Các thông số đánh giá chức năng thất phải trên siêu âm.

1.3.2.1 Phân suất co ngắn đường ra thất phải (RVOT-SF)

1.3.2.2 Phân suất thay đổi diện tích thất phải (RVFAC)

1.3.2.3 Vận tốc di chuyển vòng van ba lá thì tâm thu (S’) trên siêu âm

Doppler mô

1.3.2.4 Chỉ số TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion – Biên độ

di động vòng van ba lá thì tâm thu)

1.3.2.5 Chỉ số E/E’

1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam vềchức năng thất phải (chỉ

số TAPSE, E/E’) ở bệnh nhân sau NMCT cấp đã can thiệp ĐMV

-Trên thế giới

-Tại Việt Nam

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là tất cả các bệnh nhân được chẩnđoán NMCT cấp lần đầu, được can thiệp động mạch vành qua da tại ViệnTim mạch Việt Nam từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 1 năm 2019 thỏa mãntiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân vào viện được chẩn đoán xác định nhồi máu cơtim cấp Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo định nghĩa toàn cầulần thứ 3 về NMCT năm 2012 [9]

- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện trong vòng24h đầu

- Bệnh nhân được chụp và can thiệp động mạch vành qua da thì đầu(can thiệp động mạch vành cấp cứu nếu thời gian từ khi khởi phát đau thắtngực tới khi bệnh nhân được can thiệp ĐMV trong vòng 12h hoặc từ 12h đến24h nếu bệnh nhân vẫn có biểu hiện đau thắt ngực hoặc vẫn có bằng chứngcủa thiếu máu cục bộ cơ tim)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân tiền sử NMCT, đặt stent động mạch vành

- Bệnh nhân đã bắc cầu nối chủ vành

- Bệnh nhân tim bẩm sinh, bệnh thực thể của van ba lá qua siêu âm timsàng lọc

- Bệnh nhân NMCT cấp không do xơ vữa: Phình tách động mạch chủ,hẹp hai lá – rung nhĩ

- Bệnh nhân COPD hoặc bệnh nhân có chất lượng hình ảnh siêu âmquá mờ

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 1 năm 2019tại Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang, cótheo dõi dọc theo thời gian

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang:

n = Z2

(1-α/2) p(1-p)

d2Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu cần có

Z: là trị số của phân số chuẩn

α: mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05

p: dự kiến tỷ lệ có tử vong và biến cố tim mạch ở bệnh nhân nhồi máu

cơ tim cấp đã được can thiệp động mạch vành Theo nghiên cứu của Antoni

và cộng sự năm 2010, tỉ lệ xuất hiện biến cố và tử vong là 14%

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán NMCT cấp.

- Hỏi bệnh: hỏi tiền sử, bệnh sử, đặc điểm tính chất đau ngực, các yếu

tố khởi phát, yếu tố làm giảm và yếu tố làm tăng đau ngực, các triệu chứngkèm theo đau ngực, các yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch vành

- Khám lâm sàng, đo và theo dõi các chỉ số sinh tồn

- Điện tâm đồ được làm tại viện và nhận định kết quả trong vòng 10phút kể từ khi BN vào viện

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu cần thiết, các dấu ấn sinhhọc của nhồi máu cơ tim như CK, CK-MB, Troponin T

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp và can thiệp động mạch vành qua da

- Địa điểm thực hiện: phòng can thiệp mạch Viện Tim mạch Việt Bệnh viện Bạch Mai

Nam Kỹ thuật chụp và can thiệp ĐMV được thực hiện bởi các chuyên giacủa Viện Tim mạch bằng sử dụng máy chụp mạch số hóa xóa nền Digitexα2400 của hãng Shimadzu của Nhật Bản

Bước 2: Siêu âm tim

- Địa điểm thực hiện là phòng siêu âm tim của Viện Tim mạch Việt Nam.Máy siêu âm Vivid S5 có các chức năng thăm dò kiểu TM, siêu âm haibình diện (2D), siêu âm Doppler xung, siêu âm Doppler liên tục, Doppler màu

và Doppler mô cơ tim

- Kĩ thuật được thực hiện bởi các bác sỹ chuyên siêu âm tim mạch

- Bệnh nhân được giải thích mục đích trước khi siêu âm và sự phối hợpcủa bệnh nhân trong quá trình làm siêu âm tim

- Bệnh nhân được mắc điện tâm đồ trong quá trình làm siêu âm

- Bệnh nhân nằm nghiêng trái trong trạng thái nghỉ ngơi thoải mái Cácthông số siêu âm được đo đạc và ghi lại vào băng video

- Siêu âm tim được thực hiện trong vòng 48h sau khi bệnh nhân nhập viện

Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái, ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm, con

trỏ đặt ở vị trí vòng van ba lá, và đo biên độ di động của vòng van ba lá trongthời kì tâm thu, có ghi điện tim đồng thời cùng lúc đo.

Hình 2.1: Cách đo TAPSE

- Đo vận tốc tối đa sóng E (cm/s):

Ở mặt cắt bốn buồng từ mỏm có màu với Doppler xung thẳng hàng tối

ưu với dòng máu Cổng Doppler xung giữa 2 đầu lá van ba lá Sử dụng mứclọc tín hiệu thành thấp (100 - 200 MHz), và độ thu thập tín hiệu thấp Phổsóng tối ưu không nên có spike

- Đo vận tốc sóng E’ trên Doppler mô (cm):

Cũng ở mặt bốn hai buồng từ mỏm, cổng Doppler xung ở thành bên thấtphải hoặc vách liên thất (lấy E/E’ trung bình) Sử dụng hệ thống siêu âm thiếtlập độ thành và độ thu thập tín hiệu thấp nhất Dạng phổ sóng tối ưu nên rõnét và không có spike hoặc có bóng

- E/E’ van ba lá = Vận tốc sóng E van ba lá/ vận tốc sóng E’ vòng van ba lá.

Bước 3: Phân tầng nguy cơ

Đối tượng nghiên cứu được phân tầng thành 2 nhóm theo chức năngthất phải

TAPSE:

- TAPSE <15mm: có rối loạn chức năng tâm thu thất phải

- TAPSE ≥ 15mm: không có rối loạn chức năng tâm thu thất phải [7]

E/E’:

- E/E’ > 6: có rối loạn chức năng tâm trương thất phải

- E/E’ ≤ 6: không có rối loạn chức năng tâm trương thất phải

Bước 4: Theo dõi dọc trong từ 3 đến 6 tháng.

Bệnh nhân sau khi được phân tầng thành 2 nhóm đối tượng, tất cả đượctheo dõi những biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim:

Số liệu của BN được ghi chép theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung

Sơ đồ nghiên cứu

Khám lâm sàng, cận lâm sàng: điện tâm đồ, xét

nghiệm máu

Nhồi máu cơ tim cấp

2.5 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Nhóm biến Biến số nghiên

cứu

Định nghĩa/

phân loại

Công cụ thu thập số liệu

Đặc điểm chung

của bệnh nhân

nghiên cứu

chiều cao (m)Thời gian xuất

hiện đau ngựcđến khi nhậpviện

Bệnh ánnghiên cứu

thuốc lá > 6 tháng)

Bệnh ánnghiên cứu

(Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì năm 2010)

(Chẩn đoán và phân loại theo JNC VI)

Rối loạn chuyển hóa lipid

Có hoặc không(Chẩn đoán theo tiêu chuẩn của NCEP-ATP III cho người mắc bệnh động mạch vành)

Triệu chứng cơ

năng

không điển hình, đau ngực điển hình

Bệnh ánnghiên cứu

Chụp và can thiệp động mạch vành qua da

Siêu âm tim đo chỉ số TAPSE và E/E'

Thu thập - phân tích - xử lý số liệu

Theo dõi dọc các thời điểm nằm viện, 1 tháng, 3

Triệu chứng thực

thể

Huyết áp tâmthu/tâm trương

nghiên cứu

Kết quả xét

nghiệm máu (lấy

kết quả đầu tiên

khi bệnh nhân

nhập viện)

hóa của BV Bạch Mai

Cardiofax 6 cần của hãng Nihon Kohden, Nhật Bản

Dấu hiệu STchênh lên

Có hoặc không

máu thất trái (EF)

% (đo theo phương pháp Simpson)

Mức độ hở(Phân loại mức độ dựa vào

đo diện tích dòng phụt ngược lên nhĩ trái trên siêu

âm 2D)

Tổn thương LAD Mức độ hẹp (%)Tổn thương LCx Mức độ hẹp (%)

phân loại TIMI 1987 của Sheenan, Braunwald và cs)

Bệnh ánnghiên cứu

Chế độ dùng

thuốc trong thời

gian theo dõi

2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng

BMI (body mass index)

Phân loại thể trạng theo BMI: theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm

2000 áp dụng cho người trưởng thành khu vực châu á và tây thái bình dương

Nhẹ cân : BMI <18,5

Bình thường : 18,5 <BMI <23,5

Thừa cân : 23,5 < BMI <25

Béo phì : BMI >25

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 khi có tiền sử ĐTĐ typ 2 hoặctheo khuyến cáo của hiệp hôi ĐTĐ hoa kỳ (ADA) năm 2010 dựa vào 1 trong

2 tiêu chuẩn sau:

- HbA1c > 6,5 xét nghiệm được làm trong phòng thí nghiệm sử dụngphương pháp chuẩn

- Đường máu lúc đói > 7,0 mmol/l (đường máu lúc đói sau khi ăn ítnhất 8h)

Chẩn đoán tăng huyết áp: chẩn đoán và phân loại theo JNC VI

Tăng huyết áp tâm thu

 Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid theo tiêu chuẩn của NCEP- ATPIII (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III) chongười mắc bệnh động mạch vành như sau:

 Cholesterol ≥ 5.2 mmol/l và/ hoặc:

 Triglycerid ≥ 1.73 mmol/l và/ hoặc:

 HDL < 1.03 mmol/l và/ hoặc

 Phân loại mức độ khó thở theo NYHA (New York Heart Associatide) (Bảng 2.1):